37.

Litiaza biliara
1.Litiaza veziculei biliare
Anatomie
-Caile biliare extrahepatice sunt alcatuite din cale biliara principala (canal hepatic comun prin unirea canalului hepatic drept cu
cel stang si canalul coledoc) si aparat diverticular (Vezicula biliara si canal cistic care se deschide in calea biliara principala).
-Rapoartele anatomice ale cailor biliare: proiectia fundului (peretele anterior al abdomenului la intersectia marginii dreptilor
abdominali cu artilajul coastei IX), corpul veziculei (aderent la ficat prin tesut conjunctiv lax iar cu fata libera acoperita de
peritoneu visceral, raport cu colonul transvers si primele portiuni ale duodenului), canalul hepatic comun (formeaza pediculul
hepatic impreuna cu V.porta-posterior si cu A.hepatica propie-la stanga).
-Coledocul continua canalul hepatic comun de la jonctiunea cu canalul cistic si are 4 parti: supraduodenala (intre foitele
omentului mic impreuna cu V.porta-post si A.hepatica proprie-stanga), retroduodenala (posterior de DI), retropancreatica
(coboara pe un sant sapat in parenchimul fetei posterioare a pancreasului) si intraparietala (care ridica la nivelul mucoasei
peretelui postero-medial al DII o plica longitudinala ce se termina la nivelul papilei duodenale mari, unde se deschide si canalul
Wirsung.
-Coledocul si canalul Wirsung pot conflua in exteriorul duodenului (portiune comuna mai lunga), in peretele duodenal (portiune
comuna scurta) sau pot deversa separat in duoden.
-Vascularizatia veziculei biliare este data de a.Cistica (din r.dreapta a a.hepatice proprii), care se imparte in r.anterioara si
r.posterioara.
-Vascularizatia caii biliare principala este vascularizata de complexul pericoledocian format din anastomoza unor ramuri din
aa.cistica, retroduodenala, hepatica proprie si gastroduodenala.
-Premizele procesului de litogeneza sunt create de modificarea solubilitatii unor componente ale bilei precum Ca si colesterolul,
prin cresterea concentratiei de calciu si scaderea consecutiva a capacitatii de emulsionare a lipidelor si colesterolului.
-Primul timp al aparitiei microcalculilor este dat de factorii declansatori ai precipitarii si cristalizarii colesterolului din mucusul
glicoproteic secretat de mucoasa colecistului in scopul protectiei fata de agresiunea bilei concentrate.
-In mod normal bila din colecist si cai biliare este sterila, insa obstructia acestora poate duce la colonizare cu germeni mai
frecvent bacili Gram- (E.coli, Klebsiella, dar si mai rezistenti precum Pseudomonas si Enterobacter), dar si coci Gram+ aerobi
(Enterococcus si S.viridans).
Clinic
-Manifestarile clinice ale litiazei veziculei biliare sunt Sindromul dureros si dispeptic de tip biliar: durerea epigastrica (iradiaza
in hipocondrul, scapula si umarul drept, mai frecvent colicativa, uneori surda si persistenta, declansata de alimente
colecistokinetice, ameliorata de antispastice si antialgice), manifestari insotitoare (gust amar matinal, greturi, varsaturi bilioase,
meteorism post-prandial si cefalee) iar in complicatia obstructiva a caii biliare principale-triada Charcot (febra, frisoane si icter).
-Vecula biliara poate fi palpata in obstructia neoplazica a caii biliare principale (semn Courvoisier-Terriei), sau poate fi dureroasa
(durere vie la intersectia dreptilor abdominali cu rebordul costal) in inspir profund (semn Murphy).
Paraclinic
-Explorarile paraclinice in litiaza biliara sunt: ecografia abdominala, radiografia abdominala simpla, colangiografia, scintigrafia
biliara cu Technetiu si explorari imagistice complexa (CT, IRM).
-Ecografia abdominala este esentiala, ieftina si neinvaziva, apreciaza ecogenitatea hepatica, grosimea parietala a colecistului si
existenta calculilor, (hiperecogeni, cu con de umbra posterior) insa informatiile despre calea biliara sunt mai putin precise.
-Radiografia abdominala simpla evidentiaza doar calculi radioopaci cu (carbonat de Ca, doar 10-15% din calculi), se face dg.
diferential pe imaginea de profil cu litiaza renala (localizata posterior de coloana) si se poate depista aerobilie (in fistula
biliodigestiva).

-Colangiografia reprezinta examinarea cailor biliare opacifiate cu ajutorul unei substante de contrast, introdusa prin papila
duodenala (colangiografie endoscopica retrograda) sau prin punctie transparieto-hepatica (ghidata eco sau tomografic), iar pentru
reconstructia tridimensionala a arborelui biliar se utilieaza colangiografia IRM, cu mare fiabilitate in diagnosticul exact, ata
topografic cat si etiologic.
-Scintigrafia biliara cu technetiu permite o evaluare anatomica si functionala a ficatului, cailor biliare, colecistului si duodenului.
-Explorarile imagistice complexe precum CT si IRM ofera informatii precise asupra cailor biliare, in contextul examinarii
simultane a complexului bilio-duodeno-pancreatic.
Epidemilologie litiazei veziculare
-Litiaza biliara este favorizata de: sexul feminin, rasa alba, predispozitia genetica, factori medicamentosi (contraceptive orale si
estrogeni) si de factori patologici (parazitoze digestive, DZ, ciroza si boli hemoragice).
Etiopatogenie
-Mecanismul clasic etiologic in litiaza biliare este reprezentat de alterarea echilibrului compozitiei bilei (colesterol, lecitina si
saruri biliare) care determina aparitia nucleelor de precipitare (prin trecerea bilei din starea de sol in cea de gel, cu precipitarea si
cristalizarea unor fragmente colesterinice), pe baza carora se formeaza prin depuneri concentrice in timp, microlitiaza si ulterior
litiaza biliara propriu-zisa.
-Factorul patogenic care favorizeaza derularea proceselor de litiaza este staza, prin absorbtia apei, concentrarea bilei, cresterea
numarului de celule descuamate si producerea de mucus.
-Evolutia calculilor biliari este imprevizibila, tolerati bine sau generatori de complicatii: obstructia canalului cistic (hidrops
vezicular sau, ulterior, colecistita acuta), migrarea calculilor in coledoc (icter mecanic, pancreatita acuta) si migrarea unui calcul
voluminos in duoden prin fistula bilio-digestiva (ileus biliar).
Manifestari clinice:
-Manifestarile clinice sunt: forma asimptomatica (descoperire intamplatoare eco- sau intraoperator, confundata cu durerea din
hipocondrul drept data de distensia retrograda a unghiului hepatic secundara neoplasmului sigmoidian stenozant de sigmoid),
forma oligosimptomatica (dispepsie cu meteorism postprandial, greata si cefalee, in corelatie cu exces alimentar si alimente
colecistokinetice)si forma dureroasa (colica biliara in epigastru insotita de varsaturi bilioalimentare si cefalee, diferita de durerea
ulceroasa in deosebi nocturna, la foame cu ameliorare dupa masa si reluare postprandiala).
-Explorarile paraclinice in litiaza veziculara sunt: ecografia (de electie, imagini hiperecogene cu con de umbra posterior) si Rx
abdominala simpla (relativ, numai calculi radioopaci=15%).
-Complicatiile litiazei veziculare sunt: hidropsul vezicular (hidrocolecistul), colecistita acuta si heusul biliar.
-Hidropsul vezicular apare datorita obstructiei veziculare prin calcul la nivelul infundibilului (rezulta cavitate inchisa) care
determina resorbtia pigmentilor biliari, hipersecretia de mucus si distensia vezicii, rezultand in sensibilitate in hipocondrul drept
la palpara dar fara semne de iritatie peritoneala, la ecografie se confirma diagnosticul (imagine hiperecogena la nivel infundibular
cu distensia si edemul peretilor veziculari), iar evolutia este inprevizibila (in functie de deplasarea calculului, putand aparea
suprainfectia).
-Colecistita acuta este suprainfectarea veziculei obstruate (cu ischemie progresiva si in final gangrena), cu distensie mare,
edematiere parietala, aparitia de false membrane si depozite purulente (adesea inaparente datorita localizari in patul hepatic), iar
care netratata poate da perforatie cu peritonita (localizata sau generalizata).
-Simptomatologia colecistitei acute este caracterizata de durere in hipocondru drept (creste in intensitate si durata pana la caracter
permanent, alternare cu semne de iritatie peritoneala: accentuarea durerii in inspir profund, miscari sau palpare superficiala si
aparare musculara) iar pe plan general greturi, varsaturi bilio-alimentare, febra (38-38,5) si frisoane.
-Din punct de vedere biologic, colecistita acuta este caracterizata de: leucocitoza 18-20 mii si uneori cresterea transaminazelor
(suferinta hepatica insotitoare cateva sute/virala peste 1000).
-Ileusul biliar apare la varstnici cu colecistita cronica in care este inflamat atat colecistul cat si duodenul, uneori cu fistule intre
cele doua (cu posibiliate de ocluzie unghi DD-jejunal sau valva ileocecala, cu imagini hidroaerice, calcul si aerobilie) iar
tratamentul consta in laparotomie de urgenta (enterotomie la nivelul ocluziei cu enterorafie; nu se recomanda apordarea fistulei).

-Tratamentul litiazei veziculare este chirurgical, laparoscopic (standart de aur, limitat de procesului aderential dens pericolecisticplastron, proces inflamator extins sau afectiuni cardiopulmonare severe), este de urgenta in colecistita acuta, insotit de
antibioterapie adjuvanta.
-In starile foarte grave de sanatate se recomanda colecistendeza (extractie calculi) si colecistostomia (drenaj extern al colecistului
pe o sonda), deoarece interventia este mai limitata si mai scurta.
-Sd.postcolecistectomie apare datorita: existentei unei patologii non-biliare (nediagnosticata anterior, precum neoplasm de colon),
unei patologii biliare concomitente necunoscuta (episoade de angiocolita prin litiaza caii principale) sau datorita
erorii/inperfectiunii tehnicii chirurgicale.
2.Litiaza caii biliare principale
-Litiaza caii biliare principale are o incidenta de 10-12% la puratori de litiaza veziculara, poate fi migrata (direct sau prin fistula
bilio-biliara/colecisto-coledociana) sau autohtona, iar frecventa depinde de varsta (5% sub 50 ani, spre 50% peste 50 ani).
-Litiaza CBP migrata (90%) prezinta calculi fermi, rotunzi/fatetati, uneori postcolecistectomie (restanti) pot autohtoniza (cresc)
iar daca nu sunt evacuati in DD pot determina sd.coledocian frust (obstructia lumenului CBP) sau ileus vaterian litiazic si ulterior
icter mecanic.
-Litiaza CBP autohtone apare secundara tranzitilui bilioduodenal defectuos: stenoza coledociana inalta postoperatorie, stricturi
inflamatorii ale CBP, pancreatita cefalica compresiva, dilatatia chistica coledociana, stenoze odiene sau prezenta diverticulilor
interpusi/juxtapusi de ''fereastra duodenala''.
-Calculii din litiaza CBP autohtona sunt friabili, neluciosi, pamantii, mari, aglomerati de obicei in portiunea suprastenotica
coledociana, o forma aparte fiind calculii intrahepatici (parazitoze/maladia Caroli).
-Manifestarile clinice ale litiazei CBP sunt reprezentate de: sd.coledocian (colica biliara si icter) si se prezinta sub doua forme
anatomo-clinice: manifesta (sd.coledocian major) si disimulata (sd.coledocian minor).
-Sd.coledocian major este reprezentat de triada Charcot: colica coledociana (durere paroxistica violenta in epigastru cu iradiere in
hipocondrul stang sau transfixiant spre coloana lombara, este calmata de varsaturi si perfuzie litica), febra (tip septic, 38,5-39,
precedata de frisoane, in primele 6 ore de la debutul colicii in angiocolita supurata asociata ci oligurie si semne de IRen) si icter
(a doua zi dp colica, tegumente si mucoase, urina hipercroma, scaune acolice, bradicardie si prurit).
-Diferenta dintre malignitatea CBP si litiaza consta in: absenta frisoanelor si a febrei in malignitate, pruritul care preceda icterul
(progresiv si neremisiv) si aparitia tardiva a durerii.
-Litiaza diminuata (sd.coledocian minor) se caracterizeaza prin subicter scleral, subfebrilitate si uneori sd.dispeptic (ingestie
dificila, alternanta diaree cu constipatie, astenie fizica si scadere ponderala).
-Stabilirea tipului de icter se face: prin examen de laborator (prehepatic, hepatic sau posthepatic), prin imagistica (natura
mecanica a icterului) si intraoperator.
-Explorarile paraclinice in litiaza CBP sunt: birirubina totala (predomina cea directa 2/3), colesterolemie peste 250 mg/dl,
fosfataza alcalina peste 70 U.I, transaminazele serice moderat crescute (200-300 U.I->citoliza), gammaGT peste 100 U.I,
hipoprotrombinemie, pigmenti+saruri biliare in urine cu absenta urobilinogenului.
-Etiologia icterului mecanic se stabileste prin: ecografia abdominala transparietala (relativ imprecisa, dilatarea cailor biliare,
calculi peste 3-4mm, aspect cefalopancreas, metastaze hepatice), colangio-pancreato-grafia endoscopica retrograda (precisa,
potential terapeutic sar invazivitate cu morbiditate 6%: hemoragii, reactii pancreatice, perforatii retroDD), ecoendoscopia
(Sensibilitate si specificitate 95%), CT (sensibilitate 90%, nu evidentiaza calculi cu continut scazut in Ca) si colangiografia cu
rezonanta magnetica (reconstruieste arborele biliar, acuratete mare).
-Diagnosticul pozitiv al litiazei CBP se stabileste prin elementele triadei Charcot sugerate de testele biochimice si explorarile
imagistice si confirmate intraoperatorie (inspectie, palpare, explorare radiologica si instrumentala a hepaticului comun si a
coledocului).
-Diagnosticul diferential exclude: hepatita acuta (prodrom pseudo-gripal sau dispeptic, urmat de icter, fara durere, hepatomegalie,
citoliza accentuata, bilirubinemir crescuta), ampulomul vaterian (icter, febra si dureri moderate dupa icter, cu remisiune episodica
prin necrozare partiala; dg.prin endoscopie digestiva superioara si ecoendoscopie), icterul din neoplasmul cefalopancreatic

(intens, similar tumorilor de coledoc inferior, apiretic si indolor s.COURVOISIER-TERRIER) si chistul hidatic pepatic
(fenomene colicative intense, debut brusc, febra, frison, alterarea starii generale si icter fluctuant).
-Complicatiile litiazei CBP sunt: icterul mecanic (bilirubinemie totala pana la 20mg/dl, fluctuant sau persistent in ileus vaterian;
in timp suferinta hepatica), angiocolita (infectie, hematogena sau ascendent-canalara din intestin), ciroza biliara secundara (in
litiaza si angiocolita cronice recurente si tardive) si pancreatita acuta (refluxul biliar in canalul Wirsung din obstructia ampulei
sau din spasmul oddian secundar microcalculilor).
-Angiocolita reprezinta infectia cailor biliare secundara stazei, produsa pe cale hematogena sau ascendent-canalara din intestin, se
manifesta acut sau cronic, cea mai grava forma fiind angiocolita ictero-uremigena supurata Caroli, la care se adauga colangita
(inflamatia canalelor biliare) si pericolangita (inflamatia structurilor peribiliare), cu necroza hepatocitara periportala (ciroza
biliara in angiocolita cronica).
-Angiocolita se manifesta clinic prin pentada Reynolds: durere colicativa, febra (39-40 si frisoane), icter, hipotensiune (tendinta
la colaps si obnubilare) si insuficienta hepato-renala (oligurie, sd.hemoragipar, coma hepatica).
-Tratamentul chirurgical al litiazei CBP poate fi prin tehnici minim-invazive (litiaza simpla) sau prin metode chirurgicale clasice.
-Tehnicile minim-invazive sunt reprezentate de: endoscopie terapeutica, radiologia interventionala si chirurgia laparoscopica.
-Endoscopia terapeutica consta in dezobstructia prin colangiopancreatografia endoscopica retrograda urmata de sfincterotomie
oddiana si indepartarea calculilor prin sonda Dormia/Fogarty.
-Radiologia interventionala este utilizata in contraindicatia chirurgicala/esuarea tehnicii endoscopice din stenoze esogastroDD
sau coledociane distale si utilizeaza punctia transparietohepatica, abordarea canalului hepatic dilatat, explorarea radiologica prin
substanta de contrast si litoextractie.
-Chirurgia laparoscopica consta in colecistectomie, urmata de colangiografie si ulterior dezobstructie transcistica sau directa.
-Tehnicile clasice de dezobstructie a CBP, sunt indicate in esecul dezobstructiei minim invazive sau in litiaza complexa (calculi
>2cm, panlitiaza-impietruire, litiaza intrahepatica, megacolon aton, dilatatie chistica coledociana, stricturi ale CBP si recidive
litiazice multiple) si are doua obiective: dezobstructie biliara si restabilirea tranzitului biliar.
-Timpii operatori in chirurgia deschisa a litiazei CBP sunt: laparatomie de diagnostic, explorarea vizuaza si palpatorie a CBP,
explorarea colangiografica intraoperatorie si dezobstructia CBP.
-Desobstructia CBP se poate realiza prin trei cai: dezobstructia transcistica (in canalul cistic larg, fara indepartarea calculilor
voluminosi), sfincterotomia oddiana clasica (asocierea coledotomiei si duodenotomie la nivelul D2) sau prin coledocotomia
(sectionarea peretelui anterior coledocian si indepartarea calculilor).
-Drenajul in litiaza CBP se face prin drenaj extern (litiaza simpla) sau interna (anastomoza bilio-digestiva in litiaza complicata).
-LIPSESTE DRENAJ.