LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Nn D dengan Resiko Bunuh Diri

di Ruang Cempaka 1 Rsud dr. Loekmono Hadi Kudus
Nama

: Kelompok v

Tanggal Pengkajian

: 5 Desember 2015 jam 15.00

I.PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama

: Nn D

Umur

: 22 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: belum bekerja

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Alamat

: Ds. G Kec. G Kab.K

Tanggal Masuk

: 4 Desember 2015 jam 11.15

No.CM

: 578221

Diagnosa Medis

:Skhizoafektif tipe Depresi

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: BP R

Umur

: 56

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Ds. G Kec. G Kab.K

Hubungan dg Klien

: Ayah

C. Alasan Masuk
Pasien sering menyendiri di kamar dan tidak mau bergaul dengan orang lain. Pasien
mengatakan hidupnya tidak berguna sehingga ingin bunuh diri saja. Menurut keluarga
pasien mencoba bunuh diri dengan masuk ke dalam sumur sehingga keluarga membawa
pasien ke RSUD dr Loekmono Hadi Kudus. Keluarga mengatakan sebelumnya pasien
sering jalan tak tentu arah.
D.Faktor Predisposisi dan Presipitasi
a. Faktor predisposisi
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah dirawat di RSJ dr.Aminogondo
Hutomo Semarang kurang lebih 6 tahun yang lalu. Anggota keluarga tidak ada yang
mengalami gangguan jiwa. Klien belum bekerja dan jarang bergaul dengan orang lain.
b. Faktor presipitasi
Klien mengatakan hidupnya tidak berguna lagi dan ingin mati saja. Klien belum bekerja
dan sehari hari jarang bergaul dengan orang lain
E.Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum : kesadaran composmentis, penampilan kurang rapi

b. Vital sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu
: 36,5 C

Nadi :80/menit
RR :20/menit

Antropometri
TB : 150 cm
BB : 57 kg
c. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : bersih tidak ada lesi,
2. Rambut : bersih, lurus warna hitam, tidak mudah rontok, kurang disisir rapi
3. Mata: : Pandangan mata kosong, kontak mata kurang saat diajak bicara oleh
perawat,
4. Hidung : Bersih, tidak terdapat secret, tidak ada espistaksis.
5. Mulut : Bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries, mukosa bibir lembab.
6. Telinga : Simetris kanan dan kiri, bersih tidak ada serumen
7. Dada
I : Simetris kanan dan kiri
Pa : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus sama kuat
Pe : Sonor
A : Vesikuler dikedua lapang paru

d. Jantung
I : Simetris kanan dan kiri
Pa : Ictus cordis teraba pada ICS KE 4-5 linea mid clavicula sinistra
Pe : pekak
A : Terdengar s1 s2 reguler
e. Abdomen
I : Simetris, tidak ada asites
A : Bising usus 12x/mnt
Pa : Tidak ada nyeri tekan
Pe : Timpani
f. Kulit : Warna Kulit sawo matang, kulit kering
g. Genetalia : Bersih tidak ada keluhan
f. Ekstremitas
Atas : Kuku tidak panjang, bersih
Bawah
: Tampak bersih, kuku tidak panjang
F. Pengkajian Psikososial
1. Genogram

Keterangan
: laki-laki
: perempuan
: pasien
: tinggal serumah
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Pasien suka dengan tubuhnya sendiri
b. Identitas diri
Klien mengetahui dirinya perempuan dan menerima keadaan sebagai
perempuan.
c. Peran
Pasien adalah seorang anak dari empat bersaudara tetapi klien belum bekerja.
klien merasa bahwa dirinya tidak berguna

d. Ideal diri
Klien ingin bisa bekerja tapi merasa tidak mampu.

e. Harga diri
Klien merasa tidak berharga lagi.klien malu terhadap dirinya sendiri dan tidak
berguna.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang paling dekat dengan pasien
Menurut klien orang yang paling dekat dengan dirinya adalah ibunya.
b. Peran serta dalam kelompok atau masyarakat
Klien tidak mengikuti kegiatan apapun dalam kelompok atau masyarakat karena
klien senang menyendiri,dan merasa tidak mampu.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Dalam berhubungan dengan orang lain klien cenderung tertutup. Keluarga
sering tidak melibatkan klien dalam pengambilan keputusan keluarga karena
klien susah diajak bicara. Klien tampak sering diam di kamarnya, tampak
murung dan jarang berkomunikasi dengan orang lain. Klien jarang berbicara
dengan klien lain.
4. Nilai, Keyakinan dan spiritual
Klien beragama Islam dan percaya adanya Tuhan tetapi selama sakit klien tidak
pernah sholat.
G. Status Mental
a. Penampilan Umum
Klien terlihat bersih tapi kurang rapi, tampak murung

b. Pembicaraan
Klien bisa diajak bicara tetapi cara bicara lambat dan pelan serta jawaban pendek,
kontak mata kurang tetapi isi pembicaraan sesuai dan dapat di mengerti sesuai
tujuan. Klien jarang berbicara dengan klien lain.Klien tampak tertutup untuk
menceritakan masalahnya.
c. Aktivitas Motorik
Klien dapat melakukan semua aktifitas sehari hari seperti makan, minum ,mandi
dan lain-lain meskipun kadang harus diarahkan perawat.
d. Alam Perasaan
Klien merasa sedih karena merasa dirinya tidak berguna lagi, wajah tampak muru
e. Afek
Afek klien labil dan sering tampak sedih dan menangis Emosi klien sering tidak
terkontrol dan menangis minta pulang saja.
f. Interaksi Selama Wawancara
Klien kooperatif saat di ajak bicara, mau menjawab pertanyaan meskipun
jawabannya pendek dan kurang detail. Klien masih tampak tertutup dan belum mau
menceritakan semua masalahnya. Komunikasi belum bisa berlangsung lama karena
pasien sering menangis minta pulang. Wajah klien tampak murunh/sedih.
g. Persepsi
Persepsi panca indera klien sesuai stimulus. Klien tidak mengalami halusinasi.
h. Proses Pikir

Klien mampu menjawab pertanyaan berurutan sesuai topik tetapi harus menunggu
lama karena klien bicara lambat dan jawaban pendek.
i. Isi Pikir
Klien terobsesi untuk pergi atau mati saja karena merasa tidak berguna.
j. Tingkat kesadaran dan orientasi
Kesadaran composmentis dan orientasi tempat,orang dan waktu klien baik.
k. Memori
Ingatan jangka panjang klien masih baik sebab klien masih ingat pernah dirawat di
rumah sakit jiwa semarang beberapa tahun lalu. Ingatan jangka pendek klien masih
baik karena masih ingat nama perawat yang disebutkan.
l. Tingkat Konsentrasi
Klien mampu konsentrasi walaupun tidak bisa lama,bisa berhitung sederhana.
m. Kemampuan Penilaian
Klien mampu mengambil keputusan sederhana
n. Daya Tilik Diri
Klien menolak dirawat dan ingin pulang saja karena merasa tidak sakit.
o. Mekanisme Koping
Klien jarang mengungkapkan permasalahan kepada orang lain, klien lebih suka
menutup diri.
H. Pola Fungsional
1) Nutrisi
Klien makan nasi 3 kali sehari porsi dihabiskan, klien makan sendiri meskipun
kadang diarahkan. Minum 5 gelas sehari.
2) BAB/BAK
Klien BAK/BAB sendiri di kamar mandi.Tidak ada gangguan bAB/BAK.

3) Mandi
Klien mandi 2 kali sehari tanpa bantuan, gosok gigi sendiri.
4) Berpakaian
Klien mau berpakaian sendiri dengan rapi..
5) Istirahat/tidur
Klien tidak mengalami kesulitan tidur
6) Penggunaan Obat
Klien mau minum obat yang disediakan.
7) Pemeliharaan Kesehatan
Klien oleh keluarga di bawa ke puskesmas atau rumah sakit bila sakit
8) Aktivitas didalam dan diluar rumah
Sebelum di rumah sakit klien sering menyendiri di rumah, tidak suka bergaul dengan
oranng lain dan tidak bekerja.
J. Mekanisme koping
Klien bila ada masalah tidak pernah bercerita dengan orang lain dan cenderung menutup
diri.

K. Aspek Medis
1) Diagnosa Medis : Skhizoafektif tipe depresi
2) Terapi Yang Diberikan
Risperidon 22mg
THP
22mg
Frimania 22mg
CPZ
2100mg

ANALISA DATA

TGL/
JAM
05/12/2015
jam 15.30

DATA FOKUS

PENYEBAB

DS:
Isolasi sosial
Klien mengatakan hidupnya
tidak berguna
Klien mengatakan

ingin

mati saja
Keluarga mengatakan klien
pernah mencoba bunuh diri

MASALAH
Resiko
diri

Bunuh

05/12/15
jam16.00

DO:
Klien tampak murung
Klien sering menyendiri

Koping

individu Gangguan konsep

tidak efektif

DS:
Klien mengatakan merasa

diri: harga diri

rendah

tidak berguna
Klien merasa malu dengan
dirinya
Klien mengatakan
05/12/15
Jam 16.30

suka

tidak

mengungkapkan

masalah kepada orang lain

DO:
Harga diri rendah
Afek labil dan bicara lambat
Klien
jarang
berbicara
dengan orang lain
Klien sering menangis
DS:
Klien mengatakan tidak
mengikuti kegiatan
kelompok/masyarakat
Klien merasa tidak mampu
DO:
Klien

sering

menyendiri

dikamar
Klien tidak bergaul dengan
klien lain

POHON MASALAH

Bunuh diri

Resiko bunuh
diri

Isolasi

sosial:

menarik diri

Isolasi sosial

Harga diri rendah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko bunuh diri berhubungan dengan isolasi sosial
2. Gangguan konsep diri: Harga diri rendah berhubungan dengan koping
individu tidak efektif
3. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ JAM
5-12-2015
Jam 16.00

RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan
Rencana Tindakan

DIAGNOSIS

Resiko bunuh diri b/d Setelah dilakukan SP 1

isolasi sosial

tindakan selama 3x
pertemuan

pasien

mampu;
Mengendalikan
dorongan
diri

bunuh

Identifikasi

benda

yg

dapat

yg

dapat

membahayakan ps
Amankan

benda

membahayakan ps
Lakukan kontrak treatment
Ajarkan
bunuh diri

cara

mengendalikan

SP 2
Identifikasi aspek positif ps
Dorong

ps

berfikir

positif

terhadap dirinya
Dorong ps menghargai diri
sebagai individu yg berharga
SP 3
Identifikasi pola koping yg
biasa diterapkan ps
Identifikasi pola koping yg
konstruktif
Dorong pasien memilih pola
koping yang konstruktif
Bimbing

pasien

memasukkan

untuk

dalam

jadwal

kegiatan
SP 4
Buat rencana masa depan yang
realistis bersama pasien
Identifikasi

cara

mencapai

masa depan yang realistis

Dorong

pasien

melakukan

kegiatan meraih masa depan

yang realistis

5-12-2015

Harga diri rendah b/d Setelah dilakukan

inefektif

koping tindakan selama 3x

Jam 16.30

individu .

pertemuan

pasien SP 1

mampu:
Identifikasi kemampuan positif
Mengidentifikasi

yang dimiliki.

kemampuan aspek
positif

yang

di Nilai kemampuan saat ini

miliki.

Pilih kemampuan yg akan

Mampu

memilih

kegiatan

sesuai

kemampuan.

dilatih
Nilai kemampuan pertama yg
telah dipilih

Mampu melakukan
kegiatan

yang

sudah di latih.

Masukan jadual pasien

SP 2
Evaluasi kegiatan yg lalu
( SP 1)
Pilih kemampuan kedua yg
dapat dilakukan
Latih kemampuan yg dipilih
Masukan

kegiatan

jadual

pasien
SP 3

evaluasi kegiatan yg lalu (SP

1 dan 2 )

memilih kemampuan ketiga

yg dapat dilakukan

Isolasi sosial :
5-12-2015
Jam 16.30

menarik diri
berhubungan dengan
harga diri rendah

Setelah dilakukan
tindakan selama 3x
pertemuan
mampu:

pasien

masukan

dalam

kegiatan pasien

jadual

Membina

SP 1

hubungan saling

identifikasi penyebab

percaya

tanyakan

keuntungan

dan

kerugian

berinteraksi

dg

Menyadari
penyebab isolasi
sosial,
keuntungan

dan

dg

evaluasi sp 1
latih hubungan sosial secara
bertahap

orang lain

Melakukan
interaksi dg orang
lain

latih berkenalan

SP 2

kerugian
berinteraksi

oarang lain

secara

bertahap

masukkan

dalam

jadual

kegiatan
SP 3

Evaluasi SP 1 dan 2

Latih cara berkenalan dg dua

orang atau lebih

Masukkan

dalam

kegiatan pasien

jadual

CATATAN KEPERAWATAN
TGL/
JAM
5-122015
Jam
16.00

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

Resiko bunuh SP 1
Identifikasi benda yg
diri
b/d
dapat membahayakan
isolasi sosial
ps
Amankan benda yg
dapat membahayakan
ps
Lakukan kontrak
treatment
Ajarkan cara
mengendalikan bunuh
diri
SP 2
Identifikasi aspek
positif ps
Dorong ps berfikir
positif terhadap

EVALUASI

S : ps mengatakan blm bisa

mengendalikan bunuh
diri
O;
ps masih murung
Pssering menyendiri

TTD

dirinya
Dorong ps menghargai
diri sebagai individu
yg berharga

SP 3

Identifikasi pola
koping yg biasa
diterapkan ps
Identifikasi pola
koping yg konstruktif
Dorong pasien
memilih pola koping
yang konstruktif
Bimbing pasien untuk
memasukkan dalam
jadwal kegiatan

SP 4

Buat rencana masa

depan yang realistis
bersama pasien
Identifikasi cara
mencapai masa
depan yang realistis
Dorong pasien
melakukan kegiatan
meraih masa depan
yang realistis