EUGEN CRDEIU
CARMEN OLTEAN
IOANA GRIGORE
PEDIATRIE
SUPORT DE LUCRRI PRACTICE
PENTRU STUDENII
FACULTII DE MEDICIN
Refereni tiinifici:
Prof. dr. Stela GOIA Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
Prof. dr. Marin BURLEA Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
Copert: Marius ATANASIU
Tehnoredactare computerizat: ing. Sorin Victor DIMOFTE
AUTORI
GEORGETA DIACONU Confereniar universitar, medic primar
Pediatrie i Neurologie pediatric, doctor n tiine medicale subcapitolele
2.2, 3.8, 3.9, 3.10.
EUGEN CRDEIU - Confereniar universitar, medic primar Pediatrie,
medic specialist Gastroenterologie pediatric, doctor n tiine medicale
cap. 1, subcapitolele 2.7, 3.20, 3.22.
DANA-TEODORA ANTON-PDURARU - ef lucrri, medic primar
Pediatrie, supraspecializare Gastroenterologie pediatric, Masterat Bazele
Nutriiei clinice, doctor n tiine medicale subcapitolele 2.1, 2.3, 2.5, 3.1,
3.2, 3.7, 3.12, 3.13, 3.15, 3.17, 3.18, 3.19, 4.8.
LAURA-MIHAELA TRANDAFIR - Asistent universitar, medic primar
Pediatrie, competen Echografie general, doctor n tiine medicale
subcapitolele 2.4, 2.6, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.11, 3.16, 4.1, 4.2, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7.
CARMEN OLTEAN Medic primar Pediatrie, supraspecializare
Diabetologie, doctor n tiine medicale subcapitolele 3.14, 3.21.
MARICEL BURLACU Medic primar Pediatrie, Supraspecializare
Gastroenterologie pediatric, doctor n tiine medicale subcapitolul 4.3.
IOANA GRIGORE - Medic primar Neurologie pediatric, doctor n
tiine medicale coautor subcapitolele 2.2, 3.8, 3.9, 3.10.
CUPRINS
CUVNT NAINTE
Lucrarea ,, Pediatrie suport de lucrri practice'' expune n mod unitar noiunile teoretice
i practice necesare cunoaterii principalelor metode paraclinice de investigaii utilizate n
practica medical.
Elaborarea diagnosticulului de ctre clinician ncepe de la prima examinare a bolnavului
i de la primele simptome descrise de ctre acesta, dar, pentru a-l susine, sunt necesare diferite
explorri paraclinice.
n dorina de a veni ct mai mult n sprijinul studenilor, am considerat necesar
realizarea prezentului manual, n deplin concordan cu studiul practic. n acest sens, lucrarea a
fost structurat n 36 capitole n care sunt descrise tehnicile uzuale necesare recoltrii probelor
biologice pentru testele curente hemato-biochimice, dar i unele explorri speciale din patologia
pediatric, totul fiind subordonat unui diagnostic tiinific.
Un capitol important este cel n care este descris dezvoltarea neuro-psiho-motorie a
copilului pe etape de vrst, a crei cunoatere este esenial pentru nelegerea patologiei
neurologice, care poate debuta nc din primele luni de via.
Suportul de lucrri practice actual este elaborat pe baza datelor recente din literatur, dar
i a ndelungatei experiene a autorilor, fiind n acord cu programa analitic pentru studeni.
Toate informaiile prezentate urmresc s familiarizeze studentul cu principalele
investigaii paraclinice, ce pot completa examenul clinic n vederea elaborrii unui diagnostic
corect.
Expunerea sistematic i clar, cu actualizarea tuturor temelor tratate, face ca acest
manual s fie util n activitatea didactic, precum i n practica medical curent.
Lucrarea se adreseaz att studenilor anului V Medicin General ct i studenilor de la
Asisten Medical General; de asemenea, poate fi util medicilor rezideni care doresc s-i
consolideze cunotinele de practic medical.
Realiznd acest manual, gndurile noastre de adnc recunotin se ndreapt ctre
figurile emblematice ale celor ce ne-au fost profesori i care ne-au ndrumat n formarea noastr
ca medici.
De asemenea, aducem -i pe aceast cale -mulumirile noastre conducerii Universitii de
Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa Iai i tuturor celor care ne-au ajutat la publicarea acestui
manual.
Autorii
La externarea din spital se consemneaz ziua, luna i anul externrii, numrul de zile de
spitalizare i numrul de zile de concediu medical acordate mamei.
B. Anamneza
Reprezint n practica pediatric un rol hotrtor premiselor necesare diagnosticului. n
orice situaie, aceasta trebuie luat de la aparintori chiar i la copilul mare, deoarece acesta nu
are o capacitate bun de autoobservare sau poate fi uor influenat de insistena sau intonaia
medicului examinator.
Trebuie realizat un climat de ncredere, atitudinea medicului fiind plin de calm i
nelegere, interogatoriul desfurndu-se ntr-un dialog amabil i ntr-o anumit ordine impus
de medic. ntrebrile vor fi simple, concrete i pe nelesul celui ntrebat, reinndu-se
rspunsurile semnificative. Anamneza se efectueaz n prezena copilului. Serviciul de primire s
aib organizate toate spaiile necesare unui circuit corect pentru evitarea unor intermbolnviri
sau contact cu copiii cu boli contagioase. Camera iunde se efectueaz examenul s fie curat,
luminat, linitit i bine nclzit. n cabinetul medical este bine s fie ct mai puine persoane
i ct mai puin aparatur care poate speria copilul. Medicul din serviciul de primire apreciaz
starea copilului astfel c n strile grave copilului este internat direct n UPU, unde sunt apreciate
rapid i susinute funciile lui vitale cu obiectivarea prin analize intite investigaiile anamnestice
se vor limita doar la stabilirea cadrului nosologic celelalte informaii obinndu-se dup
stabilizarea pacientului. De menionat c exist o fi ce cuprinde 13 criterii de evaluare
retrospectiv a aportunitii internrii cazurilor n regim de urgen. Aceast fi emis de UPU
se ataeaz foii de observaie. Iat cteva criterii: pierderea subit a cunotinei, puls anormal,
TA anormal, pierderea acut a vederii, sau auzului, febr persistent (febr de cel puin 3 zile cu
temperatur peste 380C), sngerare abundent, anomalie sever a electroliilor serici sau a unui
gaz n snge, anomalii ale electrocardiogramei, durere paralizant, dehiscena plgilor.
Planul de desfurare a anamnezei cuprinde urmtoarele capitole, n ordine:
a. Motivele internrii
b. Istoricul bolii actuale
c. Antecedentele personale, fiziologice i patologice ale copilului
d. Antecedentele familiale (eredo-colaterale)
e. Condiii de mediu ale copilului
a. Motivele internrii sunt reprezentatede simptomele sau acuzele cele mai ngrijortoare
relatate de copil sau aparintor i care de fapt au determinat solicitarea asistenei medicale. Se
deosebesc n motive aparente relatate de copil i aparintori i motive reale ce sunt descoperite
de medic. Vor fi reinute cele mai semnificative motive, de obicei n numar restrns, 4-5 ct mai
precis conturate, care atrag atenia asupra suferinei unui aparat sau sistem. De exemplu 38,50C,
anorexie, grea, vrsturi alimentare, scaune apoase 3-5 /zi, ne face s ne gndim la o enterit
acut.
b. Istoricul bolii actuale:
Acesta trebuie s precizeze:
- momentul i caracterul debutului bolii
11
n deplin cunotin la procesul medical educaional. Aparintorii sunt informai pe larg asupra
metodelor diagnostice i terapeutice, beneficiile i unele eventuale riscuri privind actul medical a
posibilitii de agravare sau apariia unor complicaii a bolii, a prognosticului i necesitatea unor
intervenii ce ridic riscuri. Se vor furniza informaii asupra funcionrii seciei de respectarea
normelor de igien i comportament. Se va cere permisiunea ca studenii n medicin sau cadrele
medii n formare s participe la actul medical fr a periclita pacientul.
Aparintorul poate refuza unele manevre sau investigaii, sau chiar s refuze internarea,
act medical ce implic responsabilitatea prinilor. Consimmntul informat este obligatoriu
respectnd normele deontologice practicate n toat Europa.
D. Starea prezent, tehnica examinrii copilului i nscrierea datelor n foaia de
observaie
Reprezint de fapt constatrile obiective rezultate din primul examen medical efectuat la
internarea copilului n spital. Despre condiiile de examinare s-a vorbit n capitolul Anamneza.
Splarea minilor nainte i dup fiecare examinare sau manevrarea copilului cu nclzirea lor
trebuie s devin o deprindere pentru cel ce examineaz sau se ocup de copil. Sugarul va fi
examinat complet dezbrcat iar copilului i se va respecta pudicitatea, fiind lsat n chiloi.
Examenul fizic este precedat de termometrizare, cntrire i msurarea taliei, a unor perimetre a
tensiunii arteriale (TA), pulsului, etc. Examinarea copilului se va face n prezena aparintorilor
respectndu-se pudoarea, chiar dac vrsta este mic. Consultul clinic se va face pe segmente
(obligatorii la sugari), iar datele obinute vor fi ncadrate la aparatul sau sistemul nscris n foaia
de observaie. Examenul cu spatula al cavitii bucale va fi lsat la urm fiind cel mai
traumatizant.
Prima examinare va avea loc n serviciul de primire unde medicul de triaj va nota n foaie
starea la internare, diagnosticul dirijnd pacientul n funcie de afeciune n seciile de profil
(gastroenterologie, neurologie, boli de nutriie, pneumologie, chirurgie, pediatrie general, etc.),
sau dac starea este grav ctre UPU sau ATI. Se noteaz ora examinrii i diagnosticul ce va fi
nscris n foaie. n secie copilul este preluat de medicul curant care noteaz ora sosirii unde i se
ntocmete foaia de observaie i se stabilete planul terapeutic i analizele necesare pentru
diagnostic. mpreun cu aparintorul, discut i semneaz Consimmntul informat. Dup
parcurgerea anamnezei, se trece la examenul clinic obiectiv.
Se ncepe cu examenul general. Acesta cuprinde:
1. Aspectul general
statura: longilin, mediu, brevilin
tipul constituional: atletic, normostenic, picnic, astenic
atitudini i poziii particulare n ortostatism (pentru afeciuni a membrelor
i coloanei vertebrale) n decubit lateral dorsal (fix n coco de puc,
opistotonus, pleurostatonus)
2. Faciesul
14
piston, barbotat, uiertoare, de tip Biot, Kssmaul, Cheine-Stokes etc, se vor nota i
eventualele tulburri funcionale (dispneea expiratorie, inspiratorie, tirajul cu sediul lui), precum
i unele acuze (durere, toracic, junghi, sete de aer), tuea cu caracterul ei, expectoraia etc.
Examenul fizic va urmri n continuare: aspectul i conformaia toracelui cu msurarea
diametrelor lui n expiraie i inspiraie; prezena sonoritii, a vibraiilor i a murmurului
vezicular; precum i eventualele modificri survenite, legate de diminuarea sau tergerea lor i
supraadugarea unor zgomote.
Percuia digital simpl Ia sugar va permite o mai bun apreciere a sonoritii toracice,
dup cum perceperea la auscultaie a murmurului vezicular pe un anumit teritoriu poate fi
neltoare prin transmiterea lui din zonele vecine.
Pentru examenul aparatului respirator la copil elementele topografice de reper sunt, pentru:
-regiunea anterioar liniile medio-clavicular i axilar anterioar;
-profilliniile axilare anterioar, mijlocie i posterioar;
-regiunea posterioar liniile median i scapular.
Examinarea sugarului inut n brae permite o mai bun explorare a aparatului respirator,
eventualele raluri supraadugate decelndu-se cu mai mult uurin n timpul plnsului.
Examenul aparatului cardio-vascular impune notarea n foaia de observaie a tuturor
acuzelor, manifestrilor funcionale i datelor desprinse din examenul fizic al copilului. Nu vor fi
neglijate astfel oboseala la efort, dificultile respiratorii, durerea sau jena precordial, semnalate
de ctre copiii mai mari.
Se vor consemna frecvena i caracterul pulsului n concordan cu mai multe repere
(cubital, radial, peronier, popliteu, jugular) i btile inimii, precum i valorile maxime i
minime ale tensiunii arteriale comparativ la membrele superioare i inferioare i de aceeai parte.
Se va urmri aspectul regiunii precordiale cu modificrile posibile ale cutiei toracice, n
aceast zon, precum i vizibilitatea ocului apexian i ale unor eventuale modificri
supraadugate (fremismente, choc en dme).
Percuia va permite delimitarea ariei matitii cardiace, care la sugar ridic numeroase
dificulti, iar prin ascultaie aprecieri privitoare la caracterul i ritmul zgomotelor cardiace. Vor
fi ascultate n ordine toate focarele de ascultaie.
Datele rezultate din examenul fizic trebuie corelate cu caracteristicele topogralice pe care
cordul i activitatea lui le prezint n raport cu vrsta copilului, tiut fiind faptul c inima ocup
un spaiu mai mare din cavitatea toracic, este mai la stnga i mai sus situat cu ct vrsta
copilului este mai mic.
n eventualitatea depistrii unor zgomote sau sufluri supraadugate este necesar
localizarea focarului i direciei lor de propagare, cu aprecierea tonalitii i intensitii lor n
raport cu revoluia cardiac, folosindu-se n acest scop pentru definirea intensitii lor cele 6
grade cunoscute din semiologia aparatului cardiac. Aceste zgomote supraadugate se recomand
a fi urmrite n diferite poziii i n toate focarele de ascultaie precum i n regiunile medio i
parasternal, axilar i inter-scapulo-vertebral.
Ascultaia inimii concomitent cu palparea pulsului va permite o mai bun apreciere a
eventualelor tulburri de ritm, dup cum asurzirea zgomotelor cardiace ca i frecturile
pericardice vor putea fi mai bine decelate, efectundu-se ascultaia cordului i a regiunii
precordiale n diferite poziii ale copilului.
17
Examenul aparatului digestiv i al anexelor sale ncepe prin a fi cunoscute unele aspecte
legate de: modul de alimentaie a copilului, apetitul i saietatea lui, caracterul tranzitului
intestinal i al scaunelor, ntotdeauna controlate din punct de vedere al numrului i aspectului
lor macroscopic.
Se vor nota acuzele i tulburri survenite, descriindu-se: eventualele greuri sau
regurgitaii; vrsturile n raport de frecvena, coninutul, intensitatea i momentul apariiei lor;
modificrile posibile ale scaunelor ca numr i coninut; sngerrile digestive posibile; durerile
abdominale cu particularitile lor de intensitate, durat, localizare, iradiere i n corelare cu alte
manifestri etc.
Examenul clinic va urmri n continuare aspectul abdomenului (suplu, flasc, meteorizat
etc.) n concordan cu ritmul respirator, copilul fiind n decubit dorsal i cu abdomenul relaxat.
Nu vor fi neglijate eventualele contracturi sau imobilitatea musculaturii abdominale, dup cum
vor fi observate cicatricea ombilical, culoarea i consistena tegumentelor peretelui abdominal
cu prezena sau nu a circulaiei colaterale, ca i eventualele micri peristaltice vizibile.
Prin percuie se vor delimita diferitele matiti fiziologice, precum i eventualele
modificri patologice survenite, fiind determinate totodat limitele superioar i inferioar ale
ficatului i cele eventuale ale splinei.
Palparea, efectuat cu mult suplee, blndee i cu mini nclzite, ne va ajuta n
aprecierea consistenei maselor intestinale i a limitei inferioare normale a ficatului cu
consistena lui, acest reper n condiii fiziologice fiind mai cobort dect rebordul costal la sugar
i copilul mic. Totodat prin aceast manevr vor putea fi puse n eviden unele puncte sau zone
dureroase cu sau fr participarea contracturii musculaturii abdominale. Atunci cnd splina este
percutabil i palpabil limitele ei constatate vor fi consemnate n foaia de observaie.
Percuia combinat cu palparea ne vor permite evidenierea i limitarea unor elemente
patologice legate de coninutul intra-abdominal (mase tumorale, colecii lichidiene etc.) sau al
unei patologii cu caracter de abdomen acut chirurgical.
Vor fi controlate toate punctele de herniere a maselor intestinale precum i regiunea anal
i perianal.
Examenul cavitii bucale se va efectua la sfritul examenului medical, urmrindu-se cu
atenie toate componentele acestei caviti. Examenul se ncepe prin studiul regiunii peribucale i
al buzelor, consemnndu-se prezena elementelor eventual supraadugate. Apoi se va urmri
aspectul mucoaselor gurii i limbii, al amigdalelor cu lojile i stlpii lor, luetei i fundului de gt,
cu ajutorul apstorului de limb sau al linguriei, la lumina zilei sau a unui fascicol luminos.
Examenul dentiiei se adreseaz aprecierii numrului, poziiei i calitii dinilor, cu
eventualele carii sau lipsuri posibile.
La nou-nscut i sugarul mic, cu aceast ocazie se va urmri i modul cum se desfoar
actul suptului, cercetndu-se totodat i reflexul punctelor cardinale.
Examenul aparatului uro-genital se efectueaz imediat dup cel al aparatului digestiv,
informndu-ne n prealabil de unele acuze i modalitile de desfurare a excreiei.
Datele subiective sunt legate de cele mai multe ori de tulburrile micionale, sau, la copilul
mai mare, de durerile reflectate n legiunea lojilor renale, n unele puncte ale traiectelor ureterale,
sau prepuiale la bieii cu calcul vezical.
18
Este obligatorie cunoaterea unor date funcionale privitoare la: numrul miciunilor i
caracterul lor (spontan, nedureros, controlat, n jet continuu sau ntrerupt etc.); debitul urinar;
aspectul macroscopic al urinii etc.
Vor fi apoi examinate organele genitale externe, privind integritatea i dezvoltarea lor, n
raport cu vrsta copilului. Pentru cei n perioada pubertii interogatoriul i observaiile se vor
adresa cunoaterii n completare a tuturor aspectelor i datelor legate de procesul maturizrii
sexuale.
Examenul sistemului nervos i al organelor de sim comport cunoaterea amnunit pe
de o parte a tuturor particularitilor pe care dezvoltarea motorie, psihic, intelectual i afectiv
o parcurge n diversele etape ale copilriei, iar pe de alt parte a tuturor particularitilor cu care
semiologia neuropsihic se confrunt n aceste diferite perioade.
Dei acest examen pare o problem de specialitate, pediatrul este primul care trebuie s
diferenieze i s ncadreze aspectele constatate, apelnd la serviciile specialistului
neuropsihiatru numai n caz de nevoie. Din acest punct de vedere este de reinut faptul c
aceleai manifestri ntlnite pot fi considerate normale sau patologice, n raport direct cu vrsta
copilului.
n cadrul examenului general al copilului, examenul neuropsihic urmrete unele obiective
principale, cercetate ntr-o anumit ordine, care se adreseaz recunoaterii, prin unele repere, att
dezvoltrii neuropsihice corespunztoare vrstei copilului ct i suferinei i participrii
sistemului nervos ansamblul patologiei pentru care copilul interneaz, patologia neuropsihic
propriu-zis solicitnd un examen mult mai amplu i de specialitate.
Examenul sistemului nervos i al organelor de sim vizeaz astfel aprecierea separat a
stadiului de dezvoltare a activitilor motorii i senzoriale, a celei psihice, intelectuale i afective,
precum suferinele posibile i variate ale sistemul nervos, cu patologia lui proprie i a diverselor
sale componente. Din acest punct vedere examenul sistemului nervos se difereniaz n raport cu
vrsta copilului folosindu-se tehnici, manevre i teste diferite, dup cum interpretarea lor oblig
evaluare de asemenea difereniat n raport de criteriile i reperele, orientative, caracteristice
fiecrei etape a copilriei i particulare fiecrui copil.
Solicitarea i cunoaterea din anamnez a unor date privind evoluia dezvoltrii
psihomotorii a copilului, precum i unele eventuale suferine legate de sistemul nervos, au o
deosebit importan n nlnuirea faptelor de observaie consemnate cu ocazia acestui examen.
n cadrul examenului obiectiv primele observaii se adreseaz aprecierii strii de contien
a copilului i a prezenei i interesului su fa de mediul nconjurtor. Apoi studiul urmrete
aprecierea dezvoltrii neurologice i a unor eventuale tulburri, interesnd poziia copilului,
motilitatea i tonusul muscular, reflexele osteotendinoase i cutanate, precum i activiti
senzitive, senzoriale i neurovegetative.
Tehnica examenului neurologic precum interpretarea rezultatelor obinute sunt cu totul
deosebite la copilul mai mare fa de sugar, iar la acesta fa de nou-nscut, dup cum
diferenierea nou-nscutului dismatur de prematur impune, alturi de repere morfologice,
folosirea i a criteriilor de apreciere a gradului de maturizare neurologic la natere.
Aprecierea poziiei copilului trebuie raportat direct la stadiul dezvoltrii tuturor
activitilor motorii, dup cum ea poate fi influenat i de unele manifestri patologic posibile.
Este cunoscut faptul c nou-nscutul la termen i pstreaz o poziie semiflectat asemntoare
celei din perioada intrauterin, prezentnd n acelai timp un tonus marcat de opoziie (de 90
19
pentru unghiul popliteu) i un anumit tonus muscular mai crescut. Aceste aspecte sunt cu totul
modificate la nou-nscutul cu suferin intrauterin sau la natere i la prematur. Astfel, unele
poziii particulare ale nou-nscutului, determinate de modificrile tonusului muscular prin
hipertonia lui foarte accentuat, sau, din contr, prin flasciditatea lui, de la poziia n opistotonus
i pn la aceea de ppu de crp, alturi de asocierea i a altor manifestri, sunt semne de
mare gravitate ale suferinei cerebrale. Poziia n coco de puc reprezint, de asemenea, pentru
toate vrstele, un alt semn de manifestare a suferinei meningo-cerebrale.
Studiul motilitii i al tonusului muscular intereseaz activitatea motorie de la nivelul
tuturor segmentelor corpului, referindu-se asupra motilitilor active, pasive, voluntare i reflexe.
Urmrirea i aprecierea n prima copilrie a evoluiei dezvoltrii motilitii, a tonusului
muscular i cu deosebire a celui posturo-locomotor i de opoziie sunt semnificative pentru un
examen neurologic complet.
Cercetarea gradului de maturizare neurologic la natere, dup criteriile lui Dubowitz este
necesar nou-nscuilor cu greutate mic la natere, n vederea diferenierii prematurilor de
dismaturi.
Examenul neurologic se va continua prin explorarea reflexelor osteo-articulare i cutanate.
Nou-nscutul i sugarul mic solicit evidenierea i a reflexelor i automatismelor primare,
a cror diminuare sau absen n aceast perioad i persistena celor mai multe dintre ele dup
vrsta de 4-5 luni ridic aspecte deosebite privind patologia sistemului nervos central.
Dintre reflexele i automatismele primare necesare a fi cercetate, amintim: reflexul de
agare, reflexele tonice cu variantele lor, cel al punctelor cardinale, de redresare i atitudine
static etc.
Controlul i evaluarea activitii organelor de sim se fac cu dificultate i sunt greu de
interpretat n prima perioad a copilriei.
La natere i imediat apoi, prin cercetarea reflexelor tonico-optic al lui Peiper sau cel
auditiv al lui Moro, se poate aprecia n mod indirect dac nou-nscutul vede i aude. Este de
reinut i faptul c reflexul fotomotor, cel pupilar i corneo-palpebral sunt prezente de la natere.
Controlul activitii nervilor cranieni la nou-nscut i sugarul mic se va efectua prin
urmrirea i desfurarea actului suptului, a mimicii, a micrilor i poziiei ochilor etc.
Evaluarea sensibilitii superficiale i profunde este dificil, fiind condiionat de vrsta
copilului i capacitatea lui de a putea localiza i obiectiviza intensitatea stimulilor.
Examenul neurologic se continu cu cercetarea excitabilitii neuro-musculare, mai ales
la copiii de vrsta mic, prin explorarea semnelor lui Chwosteck, Weiss, Lust, Trousseau etc,
ncheindu-se ntotdeauna prin cutarea semnelor de iritaie meningeal.
Menionm c la nou-nscut i sugarul mic, n debutul meningitelor septice adeseori aceste
semne lipsesc sau sunt foarte terse, motiv pentru care nu trebuie s ne abinem n practicarea
punciei lombare ori de cte ori prin alte semne se suspicioneaz o meningit.
Examenul sistemului nervos se adreseaz i aprecierii stadiale a dezvoltrii psihice,
intelectuale i afective a copilului, cu particularitile lui comportamentale, punndu-se mult
baz pe informaiile legate de evoluia acestor aspecte pn la internare. Prin relaiile obinute
din anamnez i examenul medical efectuat se poate realiza numai o apreciere general a
dezvoltrii psihice a copilului, care alturi de dezvoltarea motorie are o deosebit importan
pentru copilul mic i sugar n vederea stabilirii unor eventuale ntrzieri ale dezvoltrilor psihice
sau / i motorii (vezi. cap. 2. 2).
20
23
24
GREUTATEA
Cntrirea se face cu cntarul (cntar special pentru copii n cazul sugarilor) fig. nr. 1.
Pentru msurarea bustului (nlimea eznd) se ridic membrele inferioare la unghi drept
aducnd cursorul pn la nivelul ischioanelor.
Antropometrul: determinarea taliei cu antropometrul se face
n poziie ortostatic, cu clciele i coloana vertebral lipite de tija
gradat a aparatului. Se aduce cursorul tangent la vertexul copilului,
dupa care se citete talia n centrimetri.
La natere, lungimea medie este de 50 de cm (limite ntre 48
52 cm), apoi ritmul de cretere este:
- 4 cm n prima lun de via
- cte 3 cm n lunile a 2-a i a 3-a de via
- 2 cm n luna a 4-a
- cte 1 cm ncepnd din luna a 5 a i pn la sfritul primului
an de via
- n total, copilul crete cu 20 de cm n primul an
- ntre 1 i 2 ani, crete cu 10 12 cm
Fig. nr. 3 Taliometru
- dup 2 ani ritmul de cretere este de 4 5 cm/an
- la pubertate, creterea statural se accelereaz cu aproximativ 10 cm anual.
PERIMETRUL CRANIAN
Perimetrul cranian (PC) se msoar cu panglica metric fig. nr. 4.
27
Indicele de mas corporal (IMC) = G (Kg)/ T2 (cm2) -fig. nr. i fig. nr.
- este folosit la copilul mai mare de 2 ani;
- este specific pentru vrst i sex;
IMC crete rapid, atingnd valoarea maxim la vrsta de 8 luni. Apoi, descrete, atingnd
minimul la 5ani i 6 luni.
30
31
Bibliografie
1. Florescu Laura, Blnic Genoveva. Puericultur suport de lucrri practice. Ed. Gr. T.
Popa UMF Iai, 2011.
2. Hurgoiu Voichia. Puericultur. Ed. Medical Bucureti 1991: 21-37.
3. Maiorescu M, Iacob Constana, Ciurea Antoaneta. Elemente de nutriie pediatric. Ed.
Medical Bucureti 1987: 198-223.
4. IOMC Alfred Rusescu. Metodologia examinrii medicale periodice a copilului mai
mic de 4 ani. Protocoale nngrijirea copilului, vol. 2, 2001: 16-38.
5. http://abbottnutrition. com/categories/infant-and-new-mother/infant-growth-chartspediatric-growth-charts
32
2-3 luni
Examen neurologic
n poziie prono ridic brbia. n poziie supino pstrez
postura de flexie care se reduce treptat la nivelul MI, ridic
gambele pn la 3-4 cm.
RTC este puternic i de asemenea reflexul Moro.
n poziie prono se sprijin pe antebrae cu pumnii
strni; ridic capul i l rotete de ambele pri, apoi l readuce
pe linia median. La 3 luni prezint o diminuare a plnsului i
o cretere a vocalizrii. Dispar grasp reflexul palmar i reflexul
de extensie ncruciat.
4-5 luni
6 luni
33
Vrsta
(luni)
7-8 luni
9-10 luni
11-12 luni
13-15 luni
18 luni
Examen neurologic
St n poziie eznd cu siguran fr a necesita
utilizarea MS pentru sprijin. St pentru scurt timp n
ortostatism cu sprijin, apoi i flecteaz MI. i duce picioarele
n gur realiznd procesul de coordonare ochi /picior /mn
/gur. RRL se accentueaz. Reflexul Landau este puternic.
Merge n patru labe sau folosete alt tip de deplasare pe
podea. La 9 luni se deplaseaz n picioare ajutndu-se de
obiectele care-i pot oferi un sprijin corespunztor. La 10 luni
merge susinut de ambele mini. RE sunt prezente n poziie
prono, supino i n ezut. ncep s se dezvolte RE n
ortostatism.
Consolideaz locomoia n poziie n patru labe care
devine un mod mai sigur de deplasare i nceputul mersului n
poziie ridicat legat nc n parte de sprijin sau total autonom.
Reflexul Landau este nc prezent. RR a corpului este
accentuat i permite copilului s se roteasc din poziie supino
n prono, s se ridice n patru labe, n poziie eznd i n
picioare. Reaciile de extensie protectoare a MS se
perfecioneaz.
Dispare grasp reflexul piciorului care permite sprijinul
mai ntins al piciorului garantnd o baz mai sigur. St n
picioare frp sprijin, face singur civa pai, cade uor. RE n
ortostaiune sunt prezente n diverse grade. Are un impuls
puternic de micare, este continuu n activitate.
Impulsul de micare este i mai puternic dect anterior,
alearg, se urc pe scaun, urc scrile cu ajutor, introduce
adesea variaii ale micrilor. Pe msur ce sistemul nervos se
matureaz, comportamentul motor al copilului devine mai
puin automat i trece tot mai mult sub control voluntar.
Laringele, gambele, minile, picioarele i sfincterele intr
simultan sub control cortical.
fiind influenat de factori ca postura i caracteristicile obiectelor care sunt apucate (form,
mrime, greutate).
Ca nou-nscut i n primele 3 luni de via copilul i ntinde minile, dar micrile sunt
fr scop i necoordonate.
La vrsta de 3 luni ncepe s-i priveasc minile ceea ce constituie un pas important
pentru coordonarea ochi-mn.
La 4 luni copilul este n msur s-i duc minile n apropierea obrazului, s le priveasc,
prinde obiectele care i sunt plasate n mn, le duce la gur. La aceast vrst apare coordonarea
ochi-mn-gur.
La 5 luni se dezvolt micrile simetrice controlate, lovete biberonul cu mna, duce
obiectele n gur.
La vrsta de 6 luni copilul face prehensiunea palmo-cubital, transfer obiectele dintr-o
mn n alta.
La 7 luni prehensiunea se realizeaz cu mna n semi-pronaie i pens radio-palmar.
ntre 9-10 luni copilul are capacitatea nu numai de manipulare corect a obiectelor, dar i
de a le cuta ncepnd astfel cercetarea mediului nconjurtor. La aceast vrst el apuc,
manipuleaz, pune nuntru i n afar obiecte variate n cercetarea de efecte noi.
La vrsta de 11-12 luni copilul reuete s fac pensa digital, apuc cu precizie obiecte
ns are dificultate n capacitatea de a le da drumul.
ntre 13-15 luni copilul abandoneaz biberonul i ncearc s mnnce cu lingura n
manier nesigur, adesea nu reuete s introduc lingura n gur. La aceast vrst capacitatea
de a elibera obiectele este mai dezvoltat, se distreaz aruncnd jucriile din cutie, arat i ofer
jucrii persoanelor din anturaj, ajut la ntoarcerea paginilor unei cri.
De la vrsta de 18 luni cnd copilul poate sta n picioare i merge independent, minile sunt
libere. Activitatea global este predominant comparativ cu cea selectiv, totui reuete s se
dezbrace, s-i scoat pantofii, bereta i mnuile.
La 2 ani activitatea motorie global predomin, dar controlul micrilor fine i coordonarea
este mai bun. Copilul ine bine ceaca, vars dac este prea plin, o ndeprteaz cnd a
terminat. ntoarce paginile unei cri, construiete un turn din 4-6 cuburi. Imit un cerc, ns nu-l
poate ncepe singur, copiaz liniile orizontale.
Limbajul i capacitile cognitive ale copilului evolueaz n paralel cu dezvoltarea
neuromotorie. Astfel, la vrsta de 4 luni apare adevrata lalalizare constituit dintr-un ir de
silabe sau sunete repetate i care reprezint o etap important n dezvoltarea limbajului.
La 5 luni lalalizarea este mai ampl, exist un ton de conversaie ceea ce permite copilului
s controleze muchii conectai cu mecanismul limbajului.
ncepnd de la 6 luni copilul are posibilitatea de a crea ,,simbolul. O activitate simbolic
important este reprezentat de joc, care este util n a exersa abilitile sale motorii, vizuale, dar
mai ales s perfecioneze capacitatea de cunoatere i elaborare necesar unei dezvoltri mentale
armonioase.
De la vrsta de 7 luni se constat n limbaj o mare varietate n lalalizare, copilul exerseaz
continuu mai multe zile combinaii de sunete/silabe. Prin comunicarea afectiv foarte intens cu
prinii copilul este n msur s le dea un nume ,,ma-ma, ,,ta-ta.
35
La 9 luni este nc n stadiul de lalalizare, dar apar primele inflexiuni care o fac
asemntoare cu limbajul adultului. Copilul devine capabil s imite modele sonore oferite de
anturaj demonstrnd o nelegere mai bun a cuvintelor.
La 10 luni copilul este mai perceptiv fa de variaiile vizuale i sonore care l fac mai
sensibil la evenimentele din mediul ambiant. Rspunde cnd i aude numele.
La majoritatea copiilor limbajul apare nainte de mersul liber care se realizeaz ntre 11-12
luni. Dac copilul merge nainte de a fi spus primul cuvnt, vorbirea va fi ntrziat pn cnd
reuete s aib un mers sigur. Normal spun primele cuvinte ntre 9-10 luni sau mai trziu ntre
18-19 luni.
Bibliografie
1. Bertenthal BI. Developmental changes in postural control during infancy. In J van der
Kamp, A Ledebt, G Savelsbergh & E Thelen (Eds.). Advances in motor development and
learning in infancy. Amsterdam: Print Partners Ipskamp, 2001: 19-22.
2. Diaconu G. Patologie pediatric. Ed. Spiru Haret Iai, Ed. Tehnica-Info, Chiinu, 2003.
3. Piek JP. Infant motor development. Human Kinetics, 2006.
4. Shirley MM. The motor sequence. In W. Dennis (Ed.), Readings in child psychology
(2nd Ed.). Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 72-82.
5. Sattler JM. Assessment of children: Cognitive applications. San Diego: Jerome M
Sattler, 2001.
6. Volpe JJ, Neurology of the newborn. 2nd ed. , W. B. Saunders Co. , Philadelphia, 1995.
36
TERMOMETRIZAREA
Pentru msurarea temperaturii corporale se folosesc:
- termometre clasice (cu mercur, galiu, staniu, indiu): cel cu mercur prezint riscul
contaminrii cu mercur n cazul spargerii;
- termometre digitale: au avantajul de a oferi o msurare rapid i au o acuratee mai bun
fa de cele cu mercur - fig. nr. 11.
37
38
Contraindicaii
- stari grave
- debili, astenici
- boli cardiace / pulmonare cronice decompensate.
Tehnic
Patul bolnavului se acoper cu o muama de plastic pentru a feri saltelele de umezeal
peste care se ntinde un cearaf uscat, iar peste acesta cearaful umed (inmuiat n ap i stors
parial).
Bolnavul este dezbrcat complet i aezat n decubit dorsal pe cearaful umed. Se ridic
minile n sus, se nvelete trunchiul dedesubtul axilelor cu partea stng a cearafului umed. Se
ridica piciorul drept i se acoper membrul inferior stng cu partea inferioar a cearafului. Se
aeaz membrul inferior drept la loc i se acoper cu cearaf umed astfel nct ntre cele dou
membre s rmn poriune umed. Se aeaz membrele superioare de-a lungul trunchiului i se
acoper pn la gt cu partea dreapt a cearafului. Peste cearaful umed se aplic cearaful
uscat.
Pentru ca mpachetarea s fie corect, stratul umed trebuie s se lipeasc bine de corp, s
nu existe spaii de aer ntre cearaf i suprafaa corpului, iar cearaful umed s nu fie cutat
nicieri (se previn escarele).
n caz de febr mpachetarea trebuie schimbat din 5 n 5 minute. Dup terminarea
mpachetrii, bolnavul se terge cu prosoape uscate. Scderea temperaturii continu cteva
minute dupa uscare. mpachetarea rece poate fi completat cu o compres rece pe frunte.
Se pot efectua i bi hipotermizante, temperatura apei fiind cu 2C sub temperatura
corpului, cu scderea progresiv a temperaturii apei n funcie de temperatura corpului.
2. Administrarea de antitermice
Metodele chimice de combatere a febrei constau n administrarea de:
- Paracetamol 30-40 mg/kg/zi (tablete 500 mg, sirop 120 mg/5 ml, supozitoare 125mg sau
250 mg); este singurul antipiretic recomandat pentru tratamentul febrei la nou-nscui. fig. nr.
13.
- Ibuprofen 20-30 mg/kg/zi (sirop 100 mg/ml, tablete 200 /400/600 mg, supozitoare 60
/125 mg) fig. nr. 14. Doza toxic de Ibuprofen este de 100 mg/kg/zi.
Bibliografie
1. Chiappini E, Principi N, Longhi R, Tovo PA, Becherucci P, Bonsignori F i colab. Management of fever in children Summary of the Italian Pediatric Society Guidelines. Clin
Ther 2009; 31 (8):1826-1843.
2. Herzog L, Philips S. Adressing concerns about fever. Clinical Pediatrics 2011; 50
(5):383-390.
40
2. 4. VACCINAREA
Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Vaccinarea rmne o practic prevenional eficient i specific care va trebui permanent
adaptat condiiilor ecologice, epidemiologice, sociale i economice cu care se confrunt
populaia fiecrei ri, regiuni sau la nivelul ntregii lumi.
n Romania, calendarul de vaccinare cuprinde urmatoarele vaccinuri:
-
Vaccin
Hep B
BCG
DTaP-VPI-Hib,Hep B
DTaP-VP-Hib
DTaP-VPI-Hib, Hep B
DTaP-VPI-Hib, ROR
DTaP
ROR
VPI
dT
dT
Comentarii
n maternitate
simultan
simultan
simultan
simultan
campanii colare
campanii colare
campanii colare
n luna calendaristic a naterii
41
Vaccinul anti-hepatit B
Din anul 1992 a fost lansat recomandarea pentru generalizarea vaccinrii prin programele
naionale de imunizare, cu nceperea schemei din primele 24h de la natere, n cazul rilor la
care transmiterea transversal a virusului a fost demonstrat. Vaccinarea adulilor expui la
infecie ca urmare a profesiei sau comportamentului cu risc a fost adoptat att de rile
dezvoltate ct i de cele n curs de dezvoltare.
Dozare i administrare:
- Doza pediatric (pentru nou-nscui i copiii sub 15 ani) este de 0,5 ml, continnd 10g
de HBs Ag.
Vaccinarea ncepe imediat dup natere, n primele 12 ore, urmtoarele doze se
administreaz la 2 i 6 luni, concomitent cu DTP i VPOT. n prezent, pe plan naional se
utilizeaz un vaccin tetravalent DTP-Hep B, care nlocuiete cele dou vaccinuri administrate la
2 i 6 luni.
- Doza pentru aduli i copiii peste 15 ani este de 1,0 ml, continnd 20g de HBs Ag.
La aduli i copii se administreaz intramuscular n regiunea deltoidian, iar la nou-nscui
i sugari n regiunea antero-lateral a coapsei.
Efectele secundare sunt puine i tranzitorii: subfebrilitate, dureri abdominale, cefalee,
astenie, ameeal, erupii cutanate, reacii locale uoare.
Contraindicaiile se refer la reaciile anafilactice la drojdia de bere sau ali constitueni ai
vaccinului i la boli febrile acute moderate sau severe.
Forme de prezentare: Engerix B, Infanrix Hexa (VACCIN COMBINAT DTPA-HBVIPV+HIB).
Vaccinarea anti-tuberculoz (BCG)
Se apreciaz c din momentul introducerii sistematice a vaccinrii BCG n 1950 i pn n
prezent au fost imunizate peste 4 milioane de persoane, iar acoperirea vaccinal la sfritul
anului 2007 era de 89% la nivel mondial. Prin urmare, n ri din Europa i America de Nord,
unde incidena a sczut la mai puin de 25 cazuri de tuberculoz la 100. 000 de locuitori,
vaccinarea a fost ntrerupt.
n Romnia vaccinarea anti-tuberculoz se efectueaz n maternitate, n primele 2-7 zile,
dac nou-nscutul are o greutate de minim 2500g.
Becegita este rar (1-2% la sugar i copil) i reprezint complicaia vaccinrii BCG,
caracterizat prin adenit axilar stng satelit vaccinrii. n unele situaii se recomand
efectuarea examenului pneumoftiziologic i chirurgical.
Vaccinul anti-difterie, tetanos i tuse convulsiv
Difteria este una din afeciunile cilor respiratorii superioare care a fost prevenit nc din
secolul trecut (1910) prin administrarea unui preparat coninnd toxin atenuat.
Tusea convulsiv este o alt maladie respiratorie produs de Bordetella Pertussis,
semnificativ redus ca rspndire i gravitate ca urmare a vaccinrii sistematice a populaiei.
Primul vaccin viu atenuat utilizat n 1914 a fost nlocuit n 1948 de un preparat asociat DTP
celular care, datorit reaciilor adverse frecvente, preponderent benigne dar la care s-au adugat
i cele grave cum ar fi encefalita, a descurajat utilizarea la nou-nscut.
42
Vaccinul monovalent (n Romnia -Varilix) dup 1-2 doze asigur o protecie n anticorpi
specifici de bun calitate i pentru o perioad lung de timp.
Mod de administrare: ntre 9 luni i 12 ani 1 doza, administrat subcutanat, iar peste 13 ani,
2 doze administrate la un interval de 6 sptmni.
Vaccinarea anti-hepatit A se recomand ncepnd cu vrsta de 2 ani. Se administreaz
dou doze, la interval de 6-12 luni, cu rapel la fiecare 10 ani
Vaccinul anti-papillomavirus uman (HPV)
Cancerul de col uterin reprezint a doua cauz de mbolnvire i deces la femei, dup
cancerul de sn, motiv pentru care a fost permanent n atenia cercettorilor pentru stabilirea
celor mai eficiente metode de prevenie prin vaccinare. n anul 2006 vaccinul anti-HPV sub
forma a dou preparate coninnd 2 respectiv 4 tulpini de virus a fost omologat. Ambele
preparate vaccinale conin tulpinile 16 i 18 de HPV responsabile de 70% dintre cancerele de col
uterin n toate regiunile lumii.
Fr s nlocuiasc celelalte msuri de prevenie (screening-ul citologic, reducerea
factorilor de risc ne-infecioi) vaccinarea aplicat prin administrarea a trei doze succesive n
decursul a 6 luni contribuie la reducerea morbiditii i mortalitii acestui tip de cancer.
Problemele legate de vrsta optim de administrare a vaccinului (9 sau 11-13 ani),
necesitatea unei eventuale doze de rapel nu influeneaz decizia introducerii acestei strategii de
imunizare pe scar ct mai larg.
Vaccinarea antigripal, ncepnd cu vrsta de 6 luni, cuprinde o singur administrare
anualde vaccin, naintea sezonului gripal (pentru Romania n luna octombrie-noiembrie).
Vaccinarea antiherpes 1 i 2, posibil acum i in Romania, este eficace pentru cei care nu
au facut niciodat herpes sau pentru copiii ai cror prini fac frecvent infecii acute herpetice.
Contraindicaiile vaccinrii sunt reprezentate de:
- boli grave, cu sau fr febr: boli infecioase, tuberculoza evolutiv, nefropatii cronice,
boli cardiovasculare decompensate, boli neoplazice sau hemopatii maligne
- reacii anafilactice la vaccin sau la una din componentele acestuia
- imunodeficiene
- caecsia
- boli alergice severe.
Contraindicaiile temporare ale vaccinrii sunt febra, afeciunile acute (respiratorii,
digestive), tratamentul cu antibiotice, corticoterapia prelungit, administrarea anterioar de
imunoglobuline specifice.
Reacia advers post-vaccinare este considerat orice incident medical care apare n
primele patru sptmni dup administrarea vaccinului. Cele mai frecvente reacii adverse sunt:
febra peste 38C (se remite n 24-48 ore), agitaia sau plnsul incontrolabil, somnolena, anorexia,
diareea, vrsturile, reaciile locale (durere, eritem, induraie la locul injectrii).
45
Bibliografie
1. Azoici Doina -Vaccinologia: prezent i viitor, n Tratat de pediatrie, sub redacia C.
Iordache, Ed. Gr. T. Popa, 2011: 11-30.
2. Plotkin SL, Plotkin SA. -A short history of vaccination. n: Plotkin SA, Orenstein WA,
Offit PA, eds. Vaccines. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008:1-16.
3. *** Recomandri de vaccinare n pediatrie, sub redacia Marin Burlea (coordonator), Ed
Medical Amaltea, 2012.
4. Florescu Laura, Genoveva Blnic Puericultur elemente practice, Ed. Gr. T.
Popa, 2012:127-133.
5. E. Ciofu, Carmen Ciofu Esenialul n pediatrie, ed Medicala Amaltea, 2002, 53.
6. *** Data, statistics and graphics. WHO/IVB database for 193 WHO Member States.
Word Health Organization (March 2009)
46
Bibliografie
1. Burlea Marin. Rahitismul n Diaconu Georgeta. Patologie pediatric. Ed. Spiru Haret i
Ed. Tehnic-Info 2003; 470-477.
2. Ciofu E, Ciofu Carmen. Esenialul n Pediatrie Ed. Medical Amaltea, Bucureti 2002;
94-101.
3. Luca Alina Costina . Rahitismul carenial n Iordache C Tratat de Pediatrie. Editura
UMF Gr. T. Popa Iai, 2011; 114-124
4. Moraru D, Bozomitu Laura n Moraru D, Burlea M, Moraru Evelina, Crdei E,
Diaconu Georgeta. PEDIATRIE patologie digestiv, nutriional i neurologic la copil.
Editura Fundaiei Academice AXIS, Iai 2008; 132-152.
5. Popescu V, Arion C. Rahitismul Editura Medical, Bucureti 1982.
6. Schwarz S Rickets. http://emedicine. medscape. com/article/985510-overview
7. Wagner CL, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency n infants,
children, and adolescents. Pediatrics 2008;122(5):1142-1152.
8. Xiang W. Review of progresses n prevention and treatment of vitamin D deficiency
and rickets n childhood. Zhonghua Er Ke Za Zhi 2008;46(3):195-197.
48
- dac nu exist nici o contraindicaie se nlocuiete apa cu alt lichid, de preferat dulce (suc,
ceai)
- nu se folosesc alimente sau lichide preferate deoarece copilul le-ar putea refuza mai
trziu!
Tehnic
- se aeaz materialele pe o tav sau crucior pentru tratament (msu mobil)
- se verific prescripia medical: numele medicamentului, doza, modul de administrare,
calea de administrare
- se identific fiecare medicament pe care-l primete pacientul: eticheta, ambalajul
- se pun dozele ce trebuie administrate ntr-un phrel din material plastic
- se verific numrul salonului i numele pacientului
- se explic pacientului/prinilor ce medicament primete, aciunea acestuia, dac are gust
neplcut .
- se aeaz pacientul n poziie eznd dac nu este nici o contraindicaie, sau o poziie
comod n care s poat bea lichidul n funcie de starea acestuia
- se administreaz medicamentul n doz unic
- se zdrobete sau fragmenteaz tabletele pentru a fi mai uor de ingerat
- se folosete o cantitate mic de lichid pentru a coopera mai uor
- se va sta lng pacient pn cnd acesta va nghii medicamentul
- se va reveni pentru verificarea strii pacientului n maxim 1 or.
Consideraii speciale
- nu se va administra niciodat medicaie prin indicaie verbal;
- se va anuna medicul pentru orice medicaie neadministrat din diverse motive sau efecte
adverse;
- medicamentele lichide necesit atenie sporit la dozare;
- nu se va administra niciodat un medicament dintr-un flacon neetichetat;
- medicaia nu se va lsa niciodat la ndemna pacientului pe parcursul spitalizrii
(pacientul poate lua din greeal altceva sau un alt coleg le poate aranja altfel cauznd confuzii i
greeli);
- medicaia opioid trebuie supervizat de doi asisteni medicali i trebuie avut n vedere
att specificul spitalului cu privire la circuitul acestora ct i legile general valabile referitoare la
acestea.
Administrarea medicamentelor pe cale bucal, sublingual i translingual
Anumite medicamente sunt administrate bucal, sublingual sau translingual pentru a evita
transformarea sau distrugerea lor n stomac sau intestinul subire. Aceste medicamente
administrate pe aceste ci, acioneaz rapid, deoarece mucoasa oral este bogat vascularizat i
permite trecerea medicamentelor direct n circulaia sistemic.
Medicamentele administrate pe cale bucal includ nitroglicerina i metiltestosteronul.
Sublingual se administreaz isosorbiddinitratul, nitroglicerin, ergotamin. Translingual (pe
51
52
Calea rectal se recomand pentru efectele sistemice atunci cnd administrarea oral nu se
poate efectua datorit unor tulburari gastro-intestinale, cnd medicamentul este puternic iritant
pentru mucoasa gastric sau cnd este inactivat de sucurile digestive.
Administrarea medicamentelor pe cale parenteral
Injecia intradermic
Injeciile intradermice se folosesc n special pentru efectele locale (ex. testele alergenice
sau intradermoreacia la tuberculin, testarea unor medicamente cu potenial de sensibilizare a
organismului -antibiotice, anestezice). Se administreaz substane medicamentoase n cantiti
foarte mici (0,5 ml sau mai puin).
Locul indicat de administrare este partea ventral a antebraului deoarece este uor de
accesat, de observat i, de obicei, lipsit de pr.
Materiale necesare:
- medicaia prescris de medic comparat cu cea ridicat de la farmacie
- mnui
- soluie dezinfectant
- sering de 0,5-1ml, cu ac fin, cu vrful tiat scurt.
Pregtirea pacientului i a prinilor:
a) PSIHIC:
Informarea, ncurajarea pacientului
Se explic scopul injeciei, a efectelor dorite i nedorite, a orarului de administrare dac este cazul
Se obine consimmntul informat.
b) FIZIC:
Asigurarea intimitii pacientului
Se aezai pacientul n poziie eznd cu mna sprijinit pe old sau n decubit
dorsal
Se stabilete locul de administrare.
Tehnica administrrii:
- se spal minile, se folosesc mnui de unic folosin;
- se efectueaz diluia necesar i se stabilete doza corect conform procedurii standard,
acolo unde este cazul;
- se aspir soluia n sering;
- se elimin aerul din sering;
- se dezinfectai zona aleas cu alcool i se las pielea s se usuce;
- se ndeprteaz capacul de la ac prin traciune;
- se ntinde pielea din zona injeciei folosind policele minii nedominante;
- se poziioneaz seringa astfel nct acul s fie aproape paralel (tangent) cu pielea
pacientului i cu bizoul orientat n sus;
53
- se introduce acul n straturile cele mai superficiale ale pielii, aproximativ 4mm, astfel
nct vrful s fie vizibil prin piele;
- se injecteaz lent soluia mpingnd pistonul, fr s se aspire;
- se observ formarea la locul inoculrii, a unei papule albe cu diametrul de 5-6 mm;
- se extrage rapid acul fr s se maseze locul;
- se ndeprteaz mnuile de unic folosin.
Ulterior se supravegheaz atent pacientul dup testarea sensibilitii la anumite
medicamente (antibiotice, anestezice) sau alergeni. Citirea reaciei locale se face dup 20 -30 de
minute sau 48 -72 de ore (n funcie de situaie).
Incidente i accidente
- acul a intrat numai parial n tegument, iar lichidul se revars n afar;
- acul a traversat dermul ajungnd n hipoderm, formndu-se o tumefacie n stratul subcutan
- necrozarea tegumentului;
- tulburri trofice;
- lipotimii.
Injecia subcutanat
Administrarea medicaiei n esutul subcutan permite substanelor s ajung mult mai
repede n circulaia sangvin. Medicamentele recomandate s fie adminstrate pe cale
subcutanat, sunt soluii apoase sau suspensii n cantitate de aproximativ 0,5 -3 ml care se absorb
prin circulaia capilar. Substanele care se recomand s fie administrate subcutanat sunt
Heparina i Insulina.
Locurile recomandate pentru efectuarea injeciilor subcutanate sunt: partea exerioar a
braelor, partea exterioar a coapselor, esutul adipos al abdomenului inferior, partea superioar a
oldului, partea superioar a spatelui, partea superioar a feselor. Heparina se administreaz,
preferabil, n esutul adipos al abdomenului inferior, iar insulina, n poriunea superioar a
braelor i abdomen.
Contraindicaiile injeciilor subcutanate sunt:
- modificri ale tegumentului: inflamaie, edemaiere
- tulburrile de coagulare.
Cnd tratamentul subcutanat se administreaz timp ndelungat (ex. Insulina) se recomand
schimbarea periodic a locului de injectare pentru a evita formarea lipodistrofiilor.
Materiale necesare:
- tav medical
- seringi i ace sterile adecvate
- medicamentul de injectat
- prescripia medical
- soluii dezinfectantate (alcool)
- tampoane de vat sau comprese de tifon
- mnui de unic folosin (opional)
- recipiente pentru colectarea deeurilor.
54
56
Materiale necesare:
- tav medical;
- fiola sau flaconul cu soluia izoton sau hiperton;
- ace sterile cu bizoul ascuit dar scurt sau cateter venos periferic;
- seringi sterile cu amboul excentric, de capaciti adecvate cantitii de medicament
prescris;
- comprese sau tampoane cu alcool;
- mnui de unic folosin.
Pregtirea pacientului i a prinilor:
PSIHIC:
Informai pacientului despre procedur
Explicarea scopului injeciei, efectele dorite i nedorite
Obinerea consimmntului informat.
FIZIC:
Asigurarea intimitii pacientului
Verificarea locurile de elecie, evitnd zonele cu echimoze, cu pilozitate
accentuat sau cu infecie
Stabiilrea locului pentru injecie
Poziionai pacientul n siguran n funcie de locul ales i de starea sa; decubit
dorsal, poziie semieznd.
Tehnica injeciei intravenoase:
Sistemul venos al membrelor superioare este locul de elecie pentru acest tip de abord.
nainte de abordul propriu-zis se identific cu atenie cea mai bun ven prin examinare atent i
palpare sistemul venos superficial.
Cnd este necesar un abord venos de scurt durat (recoltarea de snge), acesta se poate
realiza cu ajutorul unui ac dup care acul este retras.
Dac este necesar un abord venos ndelungat acesta se recomand montarea unui cateter
venos periferic: canul de plastic cu mandren metalic care va fi retras dup ptrunderea n ven,
rmnnd pe loc doar canula de plastic, canul care poate fi meninut chiar i 2-3 zile n
anumite condiii. (fig. nr. 20).
Anterior efecturii injeciei cadrul medical va respecta cu strictee regulile de asepsie prin
splare corect pe mini, va prepara corect soluia de administrat i va utiliza echipament steril
corespunztor. Acul cu care se extrage soluia medicamentoas din flacon va fi schimbat n
momentul injectrii.
Copilul se aeaz n decubit dorsal i se imobilizeaz membrul superior la care se va efectua
injecia. Dup ce s-a identificat vena, se monteaz garoul dac este cazul i se dezinfecteaz zona
cu un tampon steril cu soluia dezinfectant. Garoul se aplic la nivelul unirii 1/3 inferioare a
braului cu 1/3 mijlocie. Perforarea tegumentului se face n direcia curentului sanguin, n poziie
oblic, la un unghi de 25-30 grade, iar traversarea peretelui venos d senzaia nvingerii rezistenei
elastice i acul nainteaz n gol, dup care se schimb direcia acului n direcia axului venei i se
nainteaz 1-2 cm n lumenul vasului pentru a ne asigura c substana injectat ptrunde n
ntregime n ven, iar acul nu va iei din
lumen la cea mai mic micare a bolnavului.
Se verific dac ne gsim n ven prin
extragerea unei mici cantiti de snge venos
(nchis la culoare), se desface garoul i se
injecteaz n sensul curgerii sngelui.
Administrarea medicamentului se va face lent
sau, dac este cazul, ntr-un interval de timp
determinat. La sfrit se retrage cu grij acul,
se aplic tampon steril cu soluie dezinfectant
i ulterior plasture (fig. nr. 21, 22).
Fig. nr. 21 Tehnica injeciei intravenoase
La copil cele mai uzitate locuri de
abord venos sunt membrele superioare, dar trebuie evitate venele superficiale i subiri care se
sparg cu uurin, iar riscul de apariie a celulitei este mai mare. La sugar se pot aborda venele
epicraniene.
Fig. nr. 22
Tehnica montrii cateterului venos periferic
60
Atenie!
S nu se injecteze aer deoarece exist risc de embolii gazoase care pot fi mortale!
Dup dou ncercri ratate se cere ajutorul unui coleg!
Complicaii posibile: lezarea venei prin utilizare frecvent sau tehnic incorect, ace
boante, ace mult prea mari, administrare de substane care sunt incompatibile cu manevra propriu
zis.
Incidente i accidente
- tumefierea esutului perivenos semn c suntem n afara venei, motiv pentru care se
retrage acul ise puncioneaz din nou;
- reacii locale care pot determina necroz, dureri accentuate prin revrsarea soluiei iritante
n esutul perivenos sau viteza cu care se injecteaz este prea mare;
- ameeli, senzaie de slbiciune, stare lipotimic.
Fig. nr. 23 prezint schematic tehnica injeciei intramusculare, intravenoase, subcutanate i
intradermice.
Bibliografie
1. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998, 51-53.
2. Fink MP, Abraham E, Vincent JL, Kochanek P. Textbook of Critical Care (5th ed),
Elsevier, 2006.
3. Cateterizarea venoas Caiet de demonstraii practice ATI, UMF Iuliu Haieganu
Cluj-Napoca, Catedra ATI II, ro.scribd.com/doc/27068149.
61
2. 7. MEDICAIA N PEDIATRIE
Conf. Dr. Eugen Crdeiu
Medicamentele ar trebui administrate copiilor doar atunci cnd sunt necesare i de fiecare
dat trebuie puse n balan beneficiul administrrii unui medicament i riscul/rile pe care le
implic. Acest aspect este desosebit de important cu referire la sarcin, cnd riscurile se pot
rsfrnge att asupra mamei, ct i a ftului. Copilul nu trebuie privit ca un adult n miniatur.
Medicaia la acesta va ine cont de vrst cunoscndu-se faptul c ntre doza terapeutic i cea
toxic marja este foarte mic la copil. Necunoaterea modului de administrare a medicamentelor
n funcie de vrst poate produce perturbari grave, chiar fatale.
Este important discutarea opiunilor de tratament cu copilul, cnd este posibil, i cu
aparintorul care insoete copilul. n mod deosebit, copilul i persoana care ngrijete copilul
trebuie ajutai s deosebeasc efectele secundare ale unui medicament de efectele sau
manifestrile bolii. Cnd efectele benefice ale medicaiei pot fi ntrziate, trebuie adus n atenie.
Problemele legate de aderena pacientului la tratament apar la toate vrstele. Factorii care
contribuie la o complian sczut, includ:
- dificultatea de administrare a unui medicament (ex.:imposibilitatea de a nghii
medicamentul)
- condiionarea neatractiv
- scopul neclar al prescrierii medicamentului
- lipsa de nelegere a eficienei
- efectele secundare reale sau percepute
- diferene intre medic i pacient/aparintor de nelegere a riscurilor i a severitii
efectelor secundare
- indicaii ambigue asupra administrrii medicamentului.
Medicul prescriptor, nsoitorul copilului i copilul (cnd este cazul) ar trebui s ajung la
un consens asupra rezultatelor legate de sntate dorite i asupra modului in care se va ajunge la
acestea.
O mbuntire a complianei se poate realiza prin timpul acordat de medic pentru a explica
copilului si rudelor argumentele i efectele secundare ale unui tratament. Poate fi important
ntrirea de ctre un farmacist sau alt persoan din sistemul sanitar a sfaturilor date de catre
medic. Informaii suficiente i eficiente despre managementul reaciilor secundare poate impinge
pacientul s cear sftuire, n loc s abandoneze un tratament greu de tolerat.
Simplificarea modului i programului de administrare a medicamentelor poate ajuta,
tiindu-se c administrrile frecvente scad compliana.
Administrarea unui tratament n timpul programului de coal trebuie evitat pe ct posibil.
Dac se impune, totui, tratamentul in acest interval, trebuie purtate discuii cu prinii i
persoanele responsabile de copil la coal pentru crearea cu anticipaie a condiiilor necesare,
lundu-se in calcul i ajutorul unui asistent medical colar.
Administrarea medicamentelor la copil. Copiii ar trebui implicai, pe ct posibil, n
decizia unui tratament i ncurajai s devin responsabili de adminstrarea lui corecta. Gradul de
implicare ine de vrsta copilului, capacitatea lui de nelegere i circumstanele personale.
62
Uneori un medicament sau gustul lui necesit a fi ascunse in sau mascate de mici cantiti
de mncare. Cu toate acestea i cu excepia cazurilor indicate, un medicament nu trebuie
amestecat cu cantiti mari de mncare, deoarece exist riscul ca ntreaga doz s nu fie luat, iar
copilul s dezvolte o aversiune fa de acea mncare, dac medicamentul d un gust neplacut.
Sub vrsta de 5 ani, dar, uneori, si mai tarziu, o condiionare lichid (sirop) a
medicamentului este preferat fa de tablete sau capsule. Totui, pentru o administrare
prelungit ar trebui luate n considerare tabletele i capsulele.
Pentru acurateea msurtorii i controlul administrrii unui medicament lichid trebuie
folosit o sering sau pipet dozatoare pentru administrare oral. Gustul neplcut poate fi mascat
prin utilizarea de arome sau prin adminsitrarea unui aliment sau buturi preferate imediat dup.
Trebuie inut cont de posibile interaciuni ntre medicament i alimente.
Consilierea asupra igienei orale trebuie avut n vedere la pacienii care primesc tratamente
prelungite cu medicamente ce conin zaharuri cariogene. Medicamentele fr coninut de zahr
sunt de preferat ori de cate ori este posibil.
Calea de administrare intravenoas este aleas, de obicei, cnd un medicament nu poate fi
administrat pe cale oral. Injeciile intramusculare trebuie evitate la copil, n mod deosebit la
nou-nscui i copiii mici. Cu toate acestea, calea intramuscular poate fi avantajoas pentru
administrarea unei doze unice sau cnd canularea unei vene este dificil sau foarte dureroas la
copil. Unele preparate, cum sunt vaccinurile, se administreaz doar pe cale intramuscular.
Exist i alte ci de administrare: intratraheal, intratecal, epidural, intraosoas. Ele
trebuie efectuate de personal cu antrenament adecvat acestor manevre.
Medicina complementar. Sunt disponibile tot mai multe informaii despre medicina
complementar (alternativa) i, de aceea, cnd este cazul copilul sau aparintorii trebuie
ntrebai despre utilizarea de medicamente complementare, incluznd suplimente dietetice i
tratamente locale.
Medicaia i aptitudinile. Medicul trebuie s sftuiasc copilul si aparintorul/ printele
cnd un tratament prezint potenialul de a influena abilitatea de a efectua anumite sarcini.
Aceasta este valabil mai ales n cazul medicamentelor cu efect sedativ; pacientul trebuie avertizat
c acest efect este potenat de alcool.
Accidentele. n cazul copiilor mici si a celor cu un grad sczut sau fr responsabilitate,
medicamentele nu trebuie lsate la ndemna lor, deoarece exist pericolul unei administrri
gresite, excesive sau nedorite, cu consecine nefaste asupra strii de sntate.
AZTREONAM (Azactam) antibiotic monobactamic, impotriva germenilor gramnegativi. La n. n. sub 7 zile si sub 2 000g 60mg/kg/zi divizat la 12 ore; la n. n. sub 7 zile si peste
2 000g 90mg/kg/zi divizat la 8 ore; la n. n. peste 7 zile si sub 2 000g 90mg/kg/zi divizat la 8 ore;
la n. n. peste 7 zile si peste 2 000g 120mg/kg/zi divizat la 6 ore. La n. n. adm. se face i. v. pentru
15-20min, sau i. m; la sugar si copil se adm. i. v. sau i. m. 90-120mg/kg/zi divizat la fiecare 6-8
ore.
BISEPTOL (Cotrimoxazol, Septrin, Bactrim) vezi Trimetoprin-sulfametoxazol.
FLAGYL (METRONIDAZOL) sirop cu 125 mg/5 ml; 200 mg/5 ml f. cu 5 mg/ml pentru
PEV. In infeciile cu anaerobi (infecii anaerobice pure cu Fusobacterium spp, Bacteroides
fragilis, streptococi anaerobiotici, Campylobacter foetusy Clostridium): 8-10 mg/kg/zi n PEV;
n infecii foarte severe se recomand i 20 mg/kg/zi n 3 doze I. V sau PEV. (Pentru tratamentul
oral al giardiazei vezi METRONIDAZOL)
FLUOROCHINOLONE. Clasa relativ nou de ageni antimicrobieni ce inhib aciunea
girazei ADN microbiene. Drogurile din aceast clas includ: Ciprofloxacina, Enoxacin,
Norfloxacin, Ofloxacin, etc. Multe din aceste droguri posed activitate mpotriva lui
Pseudomonas aeruginosa. In pediatrie aceste medicamente s-au folosit doar la copii cu fibroz
chistic, dar folosirea a fost limitat datorit afectrii articulare (leziuni ale cartilajului de
cretere)
FORTUM (CEFTAZIDIME). Cefalosporina dc generaia a 3-a pentru uz I. M. sau I. V
(preparate cu dizolvant diferit). Indicaie de elecie: infecii pulmonare cu Pseudomonas
aeruginosa (n fibroza chistic, n special). Pn la 2 luni: 25-60 mg/kg/zi n 2 doze divizate;
dup vrsta de 2 luni: 30-100 mg/kg/zi n 2-3 doze divizate. Vezi i Ceftazidime
GENTAMICINA (REFOBACIN ampule I. M. , I. V:; 10, 40, 80, 120 mg la 1 sau 2 ml).
Antibiotic aminoglicozid cu aciune bactericid asupra unor germeni gram-pozitivi i majoritii
germenilor gram-negativi. Este activ i pe Pseudomonas. Se adm. n sepsis la n. n, meningit,
infecii urinare severe, pneumonii la n. n. i sugari. Doza I. M. la n. n. , prematur sub vrsta de 3
zile: 6 mg/kg/zi n doze divizate la fiecare 8-12 h; la n. n. i prematur dup vrsta de 3-5 zile: 5-7
mg/kg/zi n doze divizate la fiecare 6-8 ore; adolescent: 5 mg/kg/zi n doze divizate la fiecare 6-8
ore. Pe cale I. V: n PEV, aceleai doze. I. R.: 2,5-4 mg/zi. Durata obinuit a tratamentului 7-10
zile. Topic: Refobacin pic oftalmice 5 ml/l ml; crem 1 mg/l g; pulbere 1 mg/l g. Ef. sec:
ototoxic, nefrotoxic
MOLDAMIN
(BENZATHINE
BENZYLPENICILLINE,
EXTENCILLINE,
TARDOCILLIN). Flac cu 600 000 U. I. i 1 200 000 U. I. Penicilina cu aciune prelungit. n
infecii strcptococice la copii 7-15 ani 1 200 000 U. I. la 7 zile. n RAA la copii 7-15 ani 1 200
000 U. I. la 14 zile, timp de 5 ani (cel puin)
NETILMICINA SULFAT. Aminoglicozid. La n. n.: I. M. sau LV (lent n 30-60 min), sub
vrsta de 7 zile 5 mg/kg/zi divizat la 12 h; peste vrsta de 7 zile: 7,5 mg/kg/zi divizat la 8 h; la
sugar, copil: I. M. , IV. (lent n 30-60 min): 7,5 mg/kg/zi divizat la 8 h
NITROFURANTOIN. Antibacterian cu conc. foarte eficace n urin, ineficace dac urina
este alcalin. Se ind. n infecii ale tractului urinar. Doza: 5-7 mg/kg/zi; dup 10-14 zile se reduce
doza la 2,5-5 mg/kg/zi. Este CI. la n. n. sau se reduce doza i mai mult (1,5 mg/kg/zi). Compr.
entcrosolubile coninnd 100 mg, tabl. a 50 mg i suspensie 25 mg/5 ml. Sinonim: Furadantin
OFLOXACIN: Cp. a 200 mg; este chinolon indicat n infeciile acute sau cronice ale
tractului respirator inferior, infecii ale pielii i esutului moale, oase, articulaii, ITU, infecii
genitale, intestinale. Se CI -la pacienii cu epilepsie sau leziuni preexistente ale SNC
65
ANTIMICOTICE
FLUCONAZOLE (DIFLUCAN). tabl. , injectabil. Antifungic. Folosire limitat n
pediatrie. Pentru tratamentul infeciilor fungice la copil. Se d P. O. , I. V 3-6 mg/kg/zi la fiecare
12-24 h
KETOCONAZOLE (NIZORAL). Antimicotic. Micoze sistemice, candidoza cutaneomucoas cr. sever, micoze gastrointestinale severe rezistente, infecii dermatofitice rezistente.
Adult. 200-400 mg/zi; copil: 3 mg/kg/zi. Tabl. de 200 mg, suspensie cu 100 mg/5 ml. Crem 20
mg/l g
NIDOFLOR coninnd Nistatin, Neomicin, Triamcinolon acetonid. Aciune topic
antimicotic, antimicrobian, antiinflamatorie i antipruriginoas. Se aplic de 2-3 ori/zi ntr-un
strat subire pe zona cutanat lezat
STAMICIN (NYSTATIN, MYCOSTATIN). Drj. cu 500 000 U. I. pulbere suspendabil
(Nistatin) coninnd 80 mg sau 400 000 U. I. /g n flac de 6 g. Antifungic activ n infeciile cu
Candida albicans: candidioze orale, gastrointcstinale i cutanate. La n. n. sub 2 000 g P. O. 200
000-400 000 U. I. /24 h, divizat la 4-6 h; la n. n. peste 2 000 g, sugar P. O.: 400 000-800 000 U.
L/ 24 h, divizat Ia 4-6 h; la copil P. O.: 800 000-2 000 000 U. L/24 h, divizat la 4-6 h; adult: 8-12
drj. sau 4-6 mii. U. L/24 h n 3-4 doze divizate
ANTIPARAZITARE
ALBENDAZOL (Zentel) antihelmintic ce se indic in parazitoze: oxiuriaza, ascaridioza,
anchilostomiaza, trichocefaloza 400mg (sau 2 x 200mg) in priz unic. In anguiloza, teniaza: 2 x
200mg intr-o priz unic zilnic, timp de 3 zile. In oxiuriaz se poate adm. si 100mg zilnic timp
de 7 zile.
DECARIS (LEVAMIZOL). Antihelmintic, imunostimulator i imunoreglator; doza: 2,5
mg/kg sau 1/2 compr. la copii sub 10 kg; 1 compr. la 10-20 kg; 1 compr. la 20-30 kg; 2 compr. la
30-40 kg, n priz unic p. o. Ca imunostimulator nespecific: 1-2 mg/kg/doz de 2 ori/spt. timp
de 4-6 luni
FURAZOLIDON (FUROXONE). Compr. cu 100 mg i 25 mg i suspensie pentru uz
pediatric cu 0,5 g/100 g. Antiseptic intestinal cu aciune antibacterian i antiparazitar (n
special n giardiaz la sugar): 5-6 mg/kg/zi n 4 prize P. O.
MEBENDAZOL (VERMOX). Antihelmintic. Se ind. n ascaridiaz, teniaz, oxiuriaz,
trichiuriaz. Se adm. 100 mg, doz unic sau de 2 ori/zi 2 zile (eventual 3 zile). Este CI. sub
vrsta de 2 ani
METRONIDAZOL (FLAGYL). Compr. orale cu 250 mg i sol. perfuzabile tip A i B,
coninnd 500 mg metronidazol (5 mg/ml). Agent antibacterian sintetic folosit n infeciile cu
anacrobi (Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus). Activ i n tratamentul amibiazei,
giardiozei, trihomoniazei. In amibiaza la copil P. O.: 35-50 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 h. In
infeciile anaerobiotice IV. , dup cum urmeaz: la n. n. sub 2 000 g 15 mg/kg/zi divizat la
fiecare 12 h, n. n. peste 2 000 g i sub 7 zile 15 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 h; n. n. peste 2 000 g
i peste 7 zile 30 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 h. n giardioz la copil P. O.: 15 mg/kg/zi divizat la
fiecare 8 h. Pentru trichomonas vaginalis la copil P. O.: 15 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 h timp
de 7 zile. Terapie topic -aplicaii locale dc 2 ori pe zi pe aria afectat. Poate fi adm. i ca supp.
vaginale
NEMATOCTON (PIPERAZINE). Compr. cu 300 mg piperazin adipat, sirop cu
piperazin hidrat 20 g/100 ml. Antihelmintic: oxiuriaz, ascaridiaz. Doza: 50-75 mg/kg/zi pn
68
la max. 2-3 g n 3-4 prize P. O. n ascaridiaza: 75-100 mg/kg/zi timp de 3 zile. Oxiuriaza: 50
mg/kg/zi timp de 7 zile. Sau: echivalentul pentru piperazin hidrat 50-75 mg/kg/zi la copilul
pn la vrsta de 2 ani; 750 mg/zi la vrsta de 2-4 ani; 1,5-2 g/zi la 5-12 ani i 2 g/zi la copilul
peste 12 ani i adult, n adm. de 7 zile
PIRVINIU PAMOAT (PYRVINIUMEMBONAT, VERMIGAL, POVAN, VANQUIN,
MOLEVAC drj. 50 mg, suspensie cu 50 mg/5 ml). Antihelmintic. n oxiuriaz: 5 mg/kg/doz
unic, P. O. sau 50 mg (o linguri sau 1 drj.) pentru 10 kg
ANTIINFLAMATOARE STEROIDIENE
HIDROCORTIZON. Compr. Glucocorticosteroid cu aciune sistemic blnd": 10
mg/kg/zi P. O. n doze divizate, la 4-6 h, ca doz standard
HIDROCORTIZON ACETAT. F. de 1 ml cu 25 mg. Glucocorticoid cu aciune
antiinflamatorie local, intra-sau periarticular, n artrite cr.
HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT (SOLUCORTEF). Glucocorticoid cu aciune
antiinflamatorie relativ rapid, decongestiv, antihipotensoare, bronhodilatatoare, medicaie de
urgen n colaps, stri infecioase severe, afectarea unor organe vitale. Doze: 10 mg/kg IV, ca
doz standard (doze mult mai mari n stri de oc) f. de 5 ml cu 25 mg sau 100 mg
MEDROL. Compr. a 4 i 16 mg. Corticosteroid, cu efect antiinflamator, antialergic,
antireumatic. Doza: 0,5-1 mg/kg/zi n 2 prize. Are mai puine efecte secundare dect Prednisonul
METILPREDNISOLON inj. F. a 20 mg/ml; 40 mg/ml; 80 mg/ml; utilizat ca antiinflamator
sau imunosupresiv; doza 0,5-1,7 mg/kg/zi sau 5-25 mg/m2/zi, divizat la 6-12 ore. I. M. , I. V.;
puls terapie 30 mg/kg la 4-12 orc sau 1 g/zi, 3 zile; n status astmaticus 1 mg/kg la 6 orE.
NEOPREOL. Ung. coninnd Prednisolon 0,25 g, Neomicin sulfat 0,5 g i untur de pete
40 g la 100 g ung. Topic local. Antibacterian, antiinflamator, antipruriginos.
PREDNISON (PREDNISONE, CORTANCYL). Compr. a 5 mg i I mg. DECORTIN tabl.
a 5 mg i 50 mg; RECTODELT supp. a 5 mg, 10 mg, 30 mg i 100 mg. Glucocorticosteroid de
uz comun. Este antiinflamator, antialergic, antireumatic, antitoxic, antileucemic. Se adm. 1,5-2
mg/kg/24 h n 3-4 prize P. O. sau 40 mg/m2/24 h n 3-4 prize P. O. , ca doz de atac i 0,25-0,5
mg/kg/24 h ca doz de ntreinere. Ef. sec.: pirozis, epigastralgii, agravarea ulcerului gastric,
hiperglicemie, insomnie, agitaie, tulburri psihotice, creterea catabolismului protetic,
osteoporoz
BRONHODILATATOARE
ADRENALINA (Epinefrina) este catecolamina alfa, beta agonista. Este
bronhodilatatoare, se indica in astm bronsic, soc anafilactic. Doza 0. 01-0. 025mg/kg/doza (doza
max. la copil 0. 5mg). S. C. , in PEV: 0. 1mcg/kg/min. Sol. 1:10 000 in doza de 0. 1ml/kg
intratraheal sau i. v.
ALBUTEROL (Salbutamol, Ventolin, Sultanol Volmac, loftan, Proventil)
bronhodilatator. Antagonist al receptorilor beta-adrenergic, cu efect preferential pe receptorii
beta2-adrenergici. Se adm. dupa varsta de 3 ani: 0. 1-0. 2mg/kg/24h in 3-4 prize p. o. (compr. a 2
si 4mg). In aerosoli 0. 01-0. 03ml/kg din sol. cu 5mg/ml (de 1-4 ori in 24h, cu pauze de 4-6 ore
intre ele).
AMBROXOL in boli acute si cronice ale cilor respiratorii, bronsita asmatiform.
MIOFILIN (AMINOPHYLLINE, EUPHYLLIN, CARENA). Compr. a 100 mg, f. de 2 ml
i 10 ml coninnd 48 mg i respectiv 240 mg. Efect bronhodilatator, vasodilatator, diuretic,
69
stimulent miocardic, excitant slab al SNC, antispastic. Astm bronic. I. V. (bolus n 20 min) 5-6
mg/kg iniial (doza intermediar de ncercare), se poate repeta dup 6 h; 9 mg/kg/zi n sol. salin
izoton (doza de ntreinere). n PEV: 3-5 mg/kg LV. (bolus), apoi 0,9-1,4 mg/kg/doz. I. M.: 23,5 mg/kg/doz (adult: 0,25 g). P. O.: 2-5 mg/kg/doz, repetndu-se pn Ia o doz zilnic de 810 mg/kg/zi (adult: 0,25 mg/doz). Irect.: 6 mg/kg (adult: 0,5 g) n 3 prize (nu se repet la mai
puin de 6 h). Precauii la copii mici. Nivel terapeutic n snge al Miofilinei: 10-20 mcg/ml. Ef.
sec: nelinite, insomnii, cefalee, palpitaii, vom, hematemez, tremor, convulsii, colaps;
injectarea rapid IV poate da palpitaii, aritmii severe, convulsii, colaps
SALBUTAMOL (VENTOLIN, SULTAN OL, VOLMAC tabl. retard de 4 i 8 mg,
LOFTAN).
Salbutamolul acioneaz prin stimularea enzimei adenilciclaz determinnd creterea
AMPc cu rol important n inducerea bronhodilataiei. Datele din literatur arat c sugarii n
primele luni de via nu reacioneaz la Salbutamol (receptorii beta 2 nu sunt bine dezvoltai la
aceast vrst). Studiile arat c vor deveni reactivi dup vrsta de 6-12 luni. Administrarea
acestuia nainte de 6 luni este lipsit de rspuns terapeutic n majoritatea cazurilor i poate
determina o serie de complicaii: tremor, agitaie (aciune direct asupra muchilor scheletici este
strns corelat cu doza administrat) sau tahicardie prin stimularea receptorilor beta 1 cardiaci.
Doza este de 0,10-0,20 mg/kg/24 h, n 3-4 prize P. O. (compr. de 2 i 4 mg); n aerosol o
doz de inhalare =1 mg substan activ de 1-4 ori/24 h, cu pauze dc 4-6 h ntre ele. Sinonime:
Sultanol, Broncho-inhalant, Broncho spray
TEOFILINA. Bronhodilatator: 10 mg/kg/zi P. O. , n 2-3 doze divizate. n
bronhoconstricia acut (status asmaticus) se poate adm. I. V. o doz de ncrcare rapid dc 7,5
mg/kg/doz, viznd un nivel seric dc 15 mcg/ml, dup care se continu cu adm. orale care s
asigure un nivel de 10 mcg/ml (nivelul de peste 20 mcg/ml este toxic). n apneca neonatal:
prematur sub 36 spt. dc gestaie 1-2 mg/kg/zi divizat la fiecare 8-12 h, iar la n. n. la termen 2-4
mg/kg/zi, divizat la fiecare 8-12 h (sau 5-6 mg/kg/doz de ncrcare i 1 mg la 8 h pn la 3,5
mg la 12h, ca doz dc ntreinere). Vezi i MIOFILIN.
TERBUTALINE SULFAT (BRETHINE, BRYCANIL tabl. , injectabil). Bronhodilatator
beta-adrenergic. Doza P. O.: 0,10-0,15 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 h, beta-2 selectivitatea este
redus odat cu creterea dozei; S. C.: 0,005 mg/kg/doz, repetat dup 20 min la nevoie, doar o
singur dat
MUCOLITICE
ACETILCISTEINA agent mucolitic; detoxifiant in intoxicatia cu acetaminofen. Admin:
inhalatii 0,4-1g (3-5 ml) sol. 20% la 6-8 ore sau 6-10 ml sol. 10% la 6-8 ore; instilatii 1-2 ml din
sol. 10% sau 20% la fiecare 1-4 ore. PO: 200mg/zi pana la 2 ani, 200mg x2/zi la 2-6 ani. In
supradozaj cu acetaminofen se adm. PO: 140 mg/kg/prima doza, urmata de 70 mg/kg/doza la
fiecare 4 ore, pe o perioada de 72 ore.
BROFIMEN (Bromhexine, Bisolvon) fluidificant al secretiilor bronsice, mucolitic,
expectorant. Bronsita acut si cr. , bronhopneumopatii cr. obstructive, bronsiectazie. Copii mai
mari de 2 ani: 10-20pic. x 3/zi p. o. sau 2 x 1ml/zi aerosoli; 2-6 ani: 3 x 13-15pic/zi p. o. sau 1-2
x 1-2ml/zi aerosoli; peste 6 ani: 3 x 1-2compr. /zi sau 3 x 2-4ml/zi p. o. , sau 2 x 2 ml/zi in
aerosoli.
70
DECONGESTIONANTE NAZALE
BIXTONIM decongestionant al mucoasei nazale, antiinflamator si slab antiseptc. Rinite
seroase, rinite alergice, sinuzite. La copii de 2-3 ori/zi, nu mai mult de 3-4 zile (pic. in nas).
RINOFUG (NAPHAZOLINE, PRIVIN). Sol. apoas pentru uz extern coninnd
nafazolin 0,1%. Vasoconstrictor i decongestionant nazal (simpatomimetic). Doza: 1-2 (3) pic.
de 2-3 ori/zi n fiecare nar; la copii este recomandat rediluarea 1:1. Se ind. n: rinite, corize,
sinuzite, obstrucie nazal de diferite cauze.
VIBROCIL i VIBROCIL c N -spray i gel nazale: rinite, sinuzite.
ANTIALERGICE
LORATIDIN (LISINO tabl. a 10 mg). Tratament simptomatic n b. alergice
PERITOL (CIPROHEPTADIN). Antagonist al histaminei i serotoninei, stimuleaz
apetitul. La copii 3-7 ani: 1/2 compr. de 2 ori/zi P. O.; la copii 7-8 ani: 1 compr. de 2-3 ori/zi P.
O. Vezi i CIPROHEPTADIN
ZYRTEC (CETIRIZIN). Tabl. cu 10 mg. Antialergic, antagonist al receptorilor H1. Se adm.
n tratamentul de fond al manifestrilor alergice: rinita i conjunctivita alergic, rinita alergic cr.
, urticaria alergic. Tratamentul este individualizat. La copii mai mari de 12 ani i aduli: I
compr. /zi n priz unic. Produsul se adm. cu puin ap la masa de sear. Dac medicamentul
nu este bine suportat se va adm. cte 1/2 compr. dimineaa i scara. Se CI. consumul de alcool n
cursul tratamentului.
ANTIEPILEPTICE SI ANTICONVULSIVANTE
ACID VALPROIC (Depakine) se indica in epilepsia petit mal ca medicament de
electie si in alte tipuri de epilepsie. Poate da disfunctie hepatic fatal, de aceea nu se adm. sub
varsta de 2 ani. Se incepe cu doze de 10mg/kgc/zi. Se creste cu 5-10mg/kgc/saptaman,
ajungandu-se la doza uzual de 30-40mg/kgc/zi.
DIAZEPAM (VALIUM, SEDUXEN). Compr. coninnd 2 mg i 10 mg, f. cu 2 ml/10 mg
VALIUM supp. cu 10 mg, Diazepam rectal cu 5 mg/2,5 ml i 10 mg/2,5 ml. Tranchilizant
benzodiazepinic, anticonvulsivant, miorelaxant, parasimpatolitic slab. In status epilepticus la n.
n. , sugar, copil IV. lent: 0,1-0,5 mg/kg/doz, se poate repeta la 3-5 min. interval. Se poate adm.
i I. M. profund dac IV. nu este posibil, dar eficacitatea este mai diminuat. Pentru tratamentul
simptomatic al anxietii, sedare, relaxare muscular la sugar, copil: P. O. 0,1-0,3 mg/kg/zi
divizat la 4-8 h, dozajul va fi ajustat n funcie de rspuns. Ef. adv: somnolen, oboseal,
ameeli, slbiciune muscular, uscciunea gurii, deprimare respiratorie la adm. IV. rapid
FENOBARBITAL (PHENOBARBITAL, PHENAEMAL, LUMINAL, GARDENAL,
LEPINAL, SEVENAL). Compr. de 100 mg i 15 mg; f. cu 200 mg/2 ml i 40 mg/2 ml (pentru
copii) pentru uz I. M. Anticonvulsivant (antiepileptic), hipnotic, sedativ. In status epilepticus:
15-20 mg/kg LM. sau I. V. Hipnotic: 3-6 mg/kg/doz P. O. n epilepsia grand mal" ca doz de
ntreinere: 3-5 mg/kg/zi P. O. n 2 doze divizate. Sedativ: P. O. 3-30 luni: 20-50 mg/zi; 30 luni15 ani: 50-150 mg/zi repartizat n 2-3 prize sau p. o. , i. m. , i. r. .: 2 mg/kg/zi divizat n 3-4
prize. Ef. adv.: oboseal, somnolen, diminuarea performanelor, rareori agitaie, confuzie,
erupii cutanate alergice
FENOBARBITAL SODIC. I. M. (sau IV. dac preparatul permite): 8-10 mg de 1-2 ori/zi
ca doz de ncrcare pentru aciune anticonvulsivant; P. O.: 5 mg/kg/zi n 2 doze divizate pentru
terapia de ntreinere n epilepsie sau alte forme de convulsii recurente i 1-3-5 mg/kg ca doz
71
unic sedativa. Acioneaz mai rapid ca Fenobarbitalul. Nivel terapeutic util n status epilepticus
i epilepsie grand mal": 20-40 mcg/ml
LORAZEPAM. Benzodiazepin cu efecte antianxioase i sedative. Experiena folosirii la
copil este limitat. Pentru tratamentul statusului epileptic la sugar, copil I. V. (push" lent
controlat): 0,05 mg/kg/doz, ce poate fi repetat la fiecare 15-20 min pentru max. 2 doze; poate
fi adm. i I. M. dac adm. I. V nu este posibil (eficacitatea va fi diminuat). Sinonim: ATIVAN
NITRAZEPAM (MOGADON). Compr. cu 2,5 mg. Sedativ, hipnotic i miorelaxant benzodiazepinic (efect dup 1/2-1 h, cu durat de 6-8 h). La copil 1 compr. seara la culcare (sau 1-4
mg/24 h n doz unic seara P. O.); adolescent, adult: 2-4 compr. seara la culcare
ANTIACIDE
GAVISCON. Antiacid. Reflux gastro-esofagian. Se adm. la o or dup fiecare mas i la
culcare, cnd se recomand asocierea cu Cimetidina 175 mg/m2/doz
MAALOX PLUS. Antacid cu hidroxid de aluminiu, hidroxid de magneziu. Capacitatea
neutralizant a ac. 2,7 mEq/ml. Sinonim: SIMETHICON
OMEPRAZOL (LOSEC, ULTOP, OMERAN). Tabl. a 10, 20, 40 mg. Inhibitor al pompei
protonice, inhibnd eliberarea H+ n lumenul gastric. La adult, doza: 20 mg/zi (doz unic) sau
20-40 mg/zi n 2 prize timp de 4-6-8 spt. La copil doza: 0,7-3,3 mg/kg/zi n 1-2 doze
RANITIDINE (RANITIDINE HYDROCHLORIDE, ZANTAC). Antagonist al
receptorilor H2, inhibnd secreia gastric acid. Se ind. n: tratamentul ulcerului gastric i
duodenal, combaterea simptomclor datorate refluxului gastroesofagian, profilaxia ulcerului de
stres. Este compatibil cu tratamentul concomitent cu alte antiacide, sau alte modaliti
terapeutice. Doza la n. n. , sugar, copil: IV: 1-3 mg/kg/zi divizat la fiecare 6-12 h; P. O.: 2-6
mg/kg/zi, divizat la fiecare 8-12 h
SUCRALFAT (ULCOGANT, ARDOPSIN, CARAFATE, VENTER). Este o sare de
aluminiu cu sucroz; realizeaz cu proteinele craterului ulceros un complex zaharozo-sulfat, ca o
pelicul fin, mpiedicnd ptrunderea HC1. Se ind. n ulcer gastric i duodenal, hipofosfatemie
la pacienii cu uremie, dac se impune scderea fosfatemiei. Se adm. n 4 prize, cu 1/2 h naintea
meselor, i seara la culcare, timp de 5-6 spt. Nu are efecte sistemice, uneori poate induce
constipaie, reduce absorbia tetraciclinci. Doza adult: 4 x lg (compr. a 1g)
ANTIEMETICE, ANTIVOMITIVE
DOMPERIDONE (MOTILIUM). Compr. 10 mg, suspensie buvabil 1 mg/l ml.
Antiemetic. Doza: 1,25 ml/5 kg
METOCLOPRAMID (REGLAN tabl., sirop, injectabil). Compr. a 10 mg, sol. pentru copii
coninnd 1 mg/3 pic, supp. cu 20 mg i f. cu 10 mg/2 ml. Efect antiemetic, intensific
peristaltismul i mrete lumenul tubului digestiv. Se ind. n reflux gastro-esofagian i vrsturi
de alte cauze. Pentru reflux gastroesofagian sau dismotilitatc gastrointestinal P. O. 0,1
mg/kg/doz adm. de 4 ori/zi. Pentru prevenirea emezei induse de chimioterapie: 2-3 mg/kg/doz
adm. nainte i dup drogul chimioterapie. Sau la sugar: 0,5 mg/kg/zi n 3 prize; copil 1/2 din
doza adultului; adult: 1/2-1 compr. sau 15-30 pic. (5-10 mg) de 3 ori/zi, nainte de mese
MOTILIUM (DOMPERIDON). Compr. a 10 mg, sol. (1 ml =10 mg). Antiemetic, se ind.
i n tulburri ale motilitii gastrointestinale (reflux gastro-esofagian). La copii cu G. ntre 20-30
kg: 1/2 compr. de 2 ori/zi; peste 30 kg: 1 compr. de 2 ori/zi. Doza max. pentru o dat este 0,4
mg/kg. Nu se adm. sub vrsta de 1 an
72
GLUTAMAT FEROS. Fiole de 5 ml i 10 ml, sol. buvabil coninnd glutamat feros 100
mg i PIRIDOXIN (PYRIDOXIN, VIT B6, BENADON drj. a 40 mg i f. a 100 mg), compr. a
250 mg, f. a 2 ml coninnd 50 mg, respectiv 250 mg piridoxin la f. de 5 ml. Se ind. n
deficiena de Vit. B Doza: copii pn la 2 XA ani: 50-100 mg/zi, 2 ]/2-15 ani: 100-150 mg/zi;
aduli: 250-1 000 mg/zi
RETINOL. (VIT. A, A-MULSIN FORTE 1 ml emulsic=3 000 LE.; OPHTOSAN pic.
oftalmice, AROVIT, VITADRAL, VOGAN, RETINOL ACETAT drj. 10 000 U. I =3 mg i f. a
1 ml-300 000 U. I.). (Vezi VIT. A)
GLUCONAT DE CALCIU. Fiole de 5 ml i 10 ml (cu 0,50 i respectiv 1 g gluconat de
calciu). Antialergic i normalizant al permeabilitii capilare. 3 luni-1 an: 3-5 ml numai P. O.; 16 ani: 3-5 ml I. M. , IV; 6-15 ani: 5-10 ml I. M. , I. V.
GLUCONOLACTAT DE CALCIU I MAGNEZIU. Fiole de 2 ml 5% (8 mg calciu ionic
i 4 mg magneziu ionic pe fiola). Se folosete pentru corectarea hipocalcemiilor i
hipomagnezemiilor de diferite cauze i cu efect antialergic Dozele se stabilesc n funcie de
vrst i determinrile de laborator (calcemie i magnezemie). Doza: 1-2 f. /zi I. M. 7-10 zile
VITAMINA A. Drj. cu 10 000 U. I. , f. de 1 ml cu 300 000 U. I. i sol. uleioas, flac. cu 30
000 U. I. Ia 1 ml. Doze: la sugari: 2 000-10 000 U. I. /24 h; la copii: 5 000-30 000 U. L/24 h P.
O. , sau 100 000 U. I. I. M. la 1-4 spt.
VITAMINA A+D Drj. cu 3 000 U. I. vit. A i 1 000 U. I. vit. D,; caps. gelatinoase moi cu
vit. A 2 000 U. I. i vit. D2 550 U. L; f. dc 3 ml buvabile cu 350 000 U. I. vit. A i 300 000 U. I.
vit. D2; sol. uleioas buvabil cu 300 000 U. I. vit. A i 15 000 U. I. vit. D2 la 1 ml sau la 30 pic.
(flac. cu 5 mi). Doza: 5-20 pic/24 h
VITAMINA B12. F. de 1 ml cu 50 mcg ciancobalamin i 1 000 mcg ciancobalamin.
Doza: 1-10 gamma (mcg)/24 h I. M. sau S. C.
VITAMINA C. Compr. cu 200 mg ac. ascorbic, compr. efervescente cu 500 mg, f. de 5 ml
cu 500 mg. Doza: 0,05-0,30 g/24 h P. O. , I. M. , IV
VITAMINA D. (VIGANTOL). F. de 1 ml i 2 ml n sol. apoas coninnd 200 000 i
respectiv 600 000 U. I. colecalciferol. Doze: profilaxia rahitismului 400-1 000 U. I. /24 h P. O.;
tratamentul rahitismului 400 000-600 000 U. I. P. O. sau I. M.
VITAMINA E. Caps. gelatinoase coninnd alfatocoferol acetat 100 mg i f. de 1 ml
coninnd 30 mg i 300 mg. Doze: 15-30 mg de 2 ori/spt. P. O. sau I. M.
Bibliografie
1. BNF for children -BMJ Publishing Group Ltd, Royal Pharmaceutical Society of Great
Britain, RCPCH Publications Ltd, UK, 2005
2. Gomela T. L. , Cunningham M. D. , Eyal F. G. , Zenk K. E. -Neonatology: Management
procedures. On-call problems, Diseases an drugs, 4th ed. , 75-96, Appleton&Lange, Stamford
Connecticut, U. S. A. , 1999
3. Memomed, ed. 16 si 17, Editura Minesan i Editura Universitar, Bucureti, 2010-2011
4. Mungiu O. S. Farmacologie Esenial, Editura Dan, Iai, 2007
5. Muntean Ioan (sub redacia) -Vademecum de Pediatrie, Editura Medical, Bucureti,
2007
6. www. bnfc. org
76
- flutura (19G cel mai mare, 27G cel mai mic) sau canule
(16-24G), dimensiuni adecvate taliei fig. nr. 22 i tabel nr. 4.
- sering 5-10ml cu / fr ser fiziologic heparinat, pentru
verificare sau prelevare de snge
- truse de perfuzie
- soluii perfuzabile
- leucoplast
- atele pentru imobilizare
- anestezice locale -patch EMLA (Lidocain 2,5% +
Prilocain 2,5%)
Talia (cm)
Canul iv (G)
Flutura (G)
138-155
16-20
19-21
Pregtirea bolnavului
Medicul i asistenta vor explica gestul copilului contient.
Se va aplica un patch; la sugar, se poate aplica unguent cu Nitroglicerin 4% timp de 2
minute. Se efectueaz staza, care nu trebuie s fie prelungit (maximum 3-5 minute), nici prea
dur (compresiunea venoas trebuie s fie inferioar presiunii arteriale).
Dezinfecia tegumentului se efectueaz cu alcool iodat sau Betadin. Mna sau piciorul
care urmeaz s fie puncionate se fixeaz cu ajutorul unei alte persoane.
Puncionarea venoas
Se fixeaz tegumentul cu mna nedominant (mna dominant este mna care ine
fluturaul).
Se puncioneaz vena caiva mm in aval, acul formnd cu tegumentul un unghi de
aproximativ 30 grade, se traverseaz tegumentul i esutul celular subcutanat, apoi acul
avanseaz cu blndee; apariia sangelui implic avansarea fluturaului urmat de retragerea
mandrenului (prin retragerea iniial a mandrenului exist riscul dizlocrii fluturaului din
plastic); se verific poziia fluturaului prin ataarea seringii cu ser fiziologic sau refluarea
sngelui.
Se ataeaz trusa de perfuzie la flutura, se fixeaz cu leucoplastul pregtit in prealabil i se
imobilizeaz pe atel. n absena pefuziei, fluturaul va fi heparinat cu 0,1-0,3 ml (100 UI
heparin/ml, adic 0,2 ml heparin sodic din concentraia de 5000 UI/ml se dizolv cu 9,8 ml
ser fiziologic).
Puncia venelor epicraniene impune:
- decubit dorsal al sugarului
- fixarea capului de ctre o alt persoan
- alegerea venei
- se cateterizeaz vena n direcia circulaiei sngelui
- fixare cu leucoplast.
79
80
3. 3. PUNCIA PLEURAL
Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Puncia pleural se realizeaz n scop diagnostic (precizarea existenei unui revrsat
lichidian sau a aerului n cavitatea pleural, precizarea tipului revrsatului pleural) sau terapeutic
(introducerea unor medicamente n cavitatea pleural, instituirea unui pneumotorax terapeutic).
Semnele clinice devin vizibile atunci cnd cantitatea de lichid pleural este de peste 500ml
i sunt reprezentate de:
- limitarea micrilor toracelui cu respiraia sunt reduse pe partea afectat
- matitate la percuie
- absena ralurilor la ascultaia plmnului
- radiologic:deviereatraheeila o cantitate mare de lichid.
Semnele clinice tardive sunt: devierea traheei, deplasarea mediastinului de partea
contralateral, detres respiratorie profund, colaps circulator, jugulare destinse, cianoz
marcat.
Contraindicaiile punciei pleurale:
- infecii (erizipel, abces, etc.) ale peretelui toracic la locul punciei
- sindroame hemoragice grave
- stare general alterat
- ventilaia mecanic
- suspiciune de chist hidatic.
Materiale necesare: mnui sterile, dezinfectant, seringi de 10 ml i 20 ml, trocar de
puncie, xilin 1%, eprubete. Locul de puncie este ales dup un examen clinic atent i cu
ajutorul radiografiilor toracice de fa i de profil, n zona de matitate cea mai clar.
Tehnica punciei pleurale
La copil puncia pleural se practic n sala de operaie sub sedare uoar. Alegerea locului
de puncionare prin percuie n plin matitate, eventual prin control ecografic, frecvent pe linia
axilar posterioar n spaiul intercostal VI, VII. Pacientul va fi aezat n poziie eznd sau n
decubit lateral de partea sntoas (dac nu se
poate ridica). Se efectueaz anestezia de
infiltraie, iar apoi se neap pe marginea
superioar a coastei inferioare ce delimiteaz
spaiul. Se monteaz seringa la canula de puncie,
se neap n baionet sub aspiraie, iar dac
este nevoie se vor ataa tuburi de dren sau se vor
folosi ace de alte dimensiuni fig. nr. 27. Se
preleveaz eantioane de lichid pentru examenul
Fig. nr. 27. Trusa pentru puncia pleural
clinic, citologic, bacteriologic. Se retrage rapid
acul i se badijoneaz cu alcool-fig. nr. 28.
81
IV. Examenul bacteriologic: cercetarea germenilor banali sau bacilul Koch prin examen
direct pe lam, nsmnare pe medii de cultur sau inoculare la animale.
Bibliografie
1. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998, 79.
2. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului, 1974, ed-III-a, 412.
3. www. stud-ped. ro
84
Tehnic
Paracenteza se realizeaz n sala de tratamente. Limitele lichidului de ascit se
localizeaz prin percutia abdomenului sau prin explorare ecografic. Locul de elecie al punciei
abdominale este n fosa iliac stng, la unirea 1/3 medii cu cea mijlocie a liniei ce unete
ombilicul cu spina iliac anterioar superioar stng (fig. nr. 29) sau pe linia ombilico-pubian,
la mijlocul ei.
Executia punciei:
- se aeaz pacientul n decubit dorsal sau n
decubit lateral stang pe pat, peste cearsaful mpturit n
lung, cu flancul stng la marginea patului i trunchiul
uor ridicat.
- se dezinfecteaz locul punciei,
- se efectueaz anestezia local cu Xilin, se
protejeaz locul punciei cu cmpul steril,
- se execut incizia sau direct puncia cu trocarul,
Fig. nr. 29 Identificarea locului de
se scoate mandrinul i se recolteaza in eprubete lichidul
efectuare a paracentezei
de ascit (fig. nr. 30),
Riscuri
- asociate tehnicii propriu-zise (iatrogene) -lezarea diverselor organe care se pot afla pe
traiectul acului de paracenteza
- asociate patologiei de baz -dac este o ascita de cauz neoplazic, iar lichidul contine
celule canceroase, exist posibilitatea nsmnrilor la distan a acestor celule, prin intermediul
acului.
Complicaii
- febra
- durere abdominal intens
- nroirea zonei i umflarea concomitent a abdomenului
- hematurie
- hemoragie local
- supuraii i diverse scurgeri locale
Complicatia cea mai grav rmne perforarea unui viscer abdominal (ficat, splin) sau a
unor organe cavitare.
Alte complicaii posibile:
- hemoragie intraperitoneal (ca urmare a lezarii venelor ombilicale)
- edem scrotal
- hematom de perete abdominal
- contaminarea lichidului de ascit
- hipotensiune arterial (cnd se extrag mai mult de 1500 ml de lichid, foarte rapid);
exist situaii dramatice cnd se poate ajunge chiar n oc;iar pacienii vor primi n acest caz
fluide perfuzabile i medicamente care vor readuce tensiunea arteriala la valori normale,
afectarea funciei renale.
Rezultate
Este important si util examinarea macroscopic a lichidului extras care poate fi
hemoragic, tulbure, purulent, gelatinos sau limpede si transparent, aspectul corespunzand
anumitor patologii.
Lichidul de ascit este analizat n mod normal n vederea determinrii celularitii,
biochimiei, albuminei, proteinelor.
Teste speciale sunt cele care determin pH-ul, amilaza, lipaza, glucoza, trigliceridele,
acidul hialuronic, antigenul carcinoembrionar, precum i cele care urmresc evidenierea
tuberculozei.
Lichidul este n general clasificat ca fiind transudat sau exudat:
- transudatul conine o cantitate mic de proteine i LDH si caracterizeaz cirozele
hepatice, insuficiena cardiac congestiv, sindromul nefrotic.
- exsudatul are continut proteic ridicat, LDH crescut si apare n special n ascitele
tuberculoase, mixedem, pancreatite, vasculite i peritonite bacteriene spontane.
Proba este considerat ca fiind normal dac nu exist semne de infecie, celule
canceroase i dac valorile celorlali parametric nu sunt modificate.
n cazul n care se deceleaz modificri, iar contextul clinic o impune, se vor realiza
determinari suplimentare pentru stabilirea diagnosticului de certitudine, astfel:
87
88
3. 5. SPLTURA GASTRIC
Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Spltura gastric este o metod de decontaminare gastric care se realizeaz n special n
serviciile de urgen pediatric.
Indicaiile splturii gastrice:
- intoxicaii alimentare sau cu substane toxice
- pregtirea preoperatorie n interveniile n urgen
- pregtirea pentru examen gastroscopic
- staz gastric nsoit de procese fermentative
nainte de a practica spltura gastric trebuie s se in cont de: gradul de toxicitate al
agentului ingerat, tipul toxicului, timpul scurs de la ingestie, doza ingerat, semnele clinice,
istoricul pacientului.
Spltura gastric este eficient chiar i mai trziu dac ne aflm n una din urmtoarele
situaii:
- dac n momentul ingestiei toxicului stomacul era plin
- dac s-au administrat pn la venirea medicului cantiti mari de lapte sau derivai sau
medicamente - pansamente gastrice sau intestinale
- dac au fost ingerate droguri care sunt reexcretate n stomac sau lent absorbite: compui
antideprimani triciclici, metilsalicilai, barbiturice, digitalice
- dac au fost ingerate medicamente anticolinergice care inhib motilitatea i ntrzie
golirea stomacului.
Tehnica splturii gastrice
Se folosete un tub de lavaj de 24-28 French cu un diametru variind ntre 7. 8-9. 3 mm
pentru a nu fi obstruat de fragmentele alimentare. Se aeaz pacientul n poziie Trendelenburg,
n decubit lateral stng. Se msoar distana de la rdcina nasului pn la vrful sternului +10
cm. Se utilizeaz un lubrifiant pentru alunecarea cu mai mult uurin a tubului. Se aspir
coninut gastric nainte de a ncepe manevrele propriu-zise, apoi se spal cu ser fiziologic 0,9%
5-10 ml/kg/spltur sau cu soluies alin izoton diluat cu ap, soluie slab de bicarbonat de
sodium, soluie de permanganat de potasiu 1:5000 n ap.
Manevra se repet pn cnd lichidul va devein clar. Dac exist antidot specific cum ar fi
acetilcisteina se va instila i acesta, dac nu la final se adaug carbine activat.
ntotdeauna se examineaz coninutul lichidului de spltur gastric (resturi de tablete,
poriuni din plante) i se trimite o prob pentru examen toxicologic.
Contraindicaiile splturii gastrice: copii n com, convulsiile, ingestia de substane
coorozive, hidrocarburi sau alte substane.
Principalele complicaii sunt: aspiraia, bradicardia, hipoxia, hipercapnia, leziunea
mecanic, tulburrile echilibrului acido-bazic.
Bibilografie
1. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului, 1974, ed-III-a, 124-130.
2. www. stud-ped. ro
89
Condiiile asociate cu absena leucocitelor n scaun sunt: infeciile virale, holera, infeciile
cu bacterii enterotoxigene (Staphylococcus, Clostridium), giardioza.
Limite i interferene -leucocitele pot fi absente n scaun ntr-un procent de 10-15% din
cazurile de infecie cu bacterii enteroinvazive. Pe de alt parte, prezena leucocitelor n fecale
este asociat i cu afeciuni non-infecioase (ex. boli inflamatorii ale intestinului subtire).
Testele de generaia a II-a urmresc dozarea chimic a unor componente fecale:
1. Steatoreea cantitativ prin metoda van de Kamer este o metod de bilan care const
n dozarea chimic a grsimilor neutre i acizilor grai n materiile fecale recoltate zilnic, timp de
3-5 zile, dup administrarea cu 3-5 zile nainte i pe tot parcursul probei a unui regim cu aport
adecvat de grsimi (25-30 g/zi pn la vrsta de 1 an, 35 g/zi ntre 1-3 ani i 40 g/zi peste vrsta
de 3 ani).
Coeficientul de absorbie (CA) a lipidelor se calculeaz dup formula: CA = [(GIGE)/GE] *100 (CA coeficient de absorbie, GI grsimi ingerate, GE grsimi eliminate).
Valoarea coeficientului de absorbie a lipidelor variaz cu vrsta: sub 50% la nou-nscut,
85% la sugarul pn la 3 luni i peste 90-93% dup vrsta de 9-11 luni.
Se consider patologic o eliminare de grsimi mai mare 15% din grsimile ingerate la
sugarul sub vrsta de 6 luni, peste 10% ntre 6-12 luni i peste 5% dup vrsta de 1an.
Principalele cauze ale steatoreei sunt: prematuritatea, insuficiena pancreasului exocrin,
insuficiena biliar, absena congenital a betalipoproteinelor, boala celiac, enteropatiile
exudative. De asemenea, capacitatea de absorbie a lipidelor administrate variaz cu tipul
lipidelor oferite sugarului n diet (lipidele animale sunt mai puin absorbite dect cele vegetale,
iar lipidele din laptele de mam sunt cel mai bine absorbite).
2. Determinarea pH-ului scaunelor se realizeaz cu ajutorul bandeletelor de hrtiereactiv. Valoarea normal variaz ntre 6,2 i 7,4. Valorile sczute se asociaz cu intolerana la
hidrocarbonate i valorile crescute cu putrefacia intestinal.
3. Determinarea excreiei de acid lactic i acid acetic. Valoarea normal a acidului
lactic n scaun este sub 100 mg la 100 g materii fecale i crete n intolerana la dizaharide.
Excreia de acid acetic, butiric i formic este sub 150 mg/24ore n condiii normale i crete n
intolerana la dizaharide.
4. Determinarea substanelor reductoare se realizeaz prin metoda Clinitest sau
utiliznd metoda cromatografiei unidimensionale pe hrtie (Durand-1961) .
5. Determinarea azotului fecal nu permite diferenierea ntre maldigestie i
malabsorbie i nici ntre sursa exo-i endogen a acestuia. Determinarea prin metoda Kjeldahl,
evalueaz maldigestia proteinelor. Valoarea normal a azotului fecal variaz ntre 0,30 1,30
g/24ore
6. Evidenierea sngelui fecal se realizeaz prin metode variate: Gregersen, Mayer,
Adler, Weber.
III. Testele de generaia a III-a utilizeaz substane radioactive i evideniaz n primul
rnd pierderile proteice intestinale, mai puin a grsimilor.
Testul de ncrcare dubl cu trigliceride i acid gras are o eficien de 95% n
discriminarea dintre maldigestie i malabsorbie.
Steatocritul reprezint un test rapid, simplu i reproductibil, utilizat n principal la copii
i este un test pentru malabsorbia lipidelor. Testul const n introducerea unei mici cantiti de
scaun omogenizat ntr-un tub capilar, care este astupat i centrifugat. Examinarea vertical a
91
capilarului relev dou sau trei straturi: un strat bazal solid (S), unul intermediar lichid i uneori
cel de al treilea format din grsimi (G). Rezultatul se calculeaz n procente ale stratului de
grsime, raportat la ntreaga cantitate de sediment.
Determinarea enzimelor fecale
n practic se utilizeaz dozarea activitii chimotripsinei fecale, deoarece singura ei
surs este pancreasul, iar relativa stabilitate a enzimei n cursul pasajului intestinal face ca
determinarea cantitativ a chimotripsinei fecale s devin un bun indicator al funciei
pancreatice. Se poate determina activitatea chimotripsinei ntr-o prob dat instantaneu sau se
poate calcula debitul fecal al enzimei/24 ore.
Valoarea normal pentru nou-nscutul cu vrsta mai mare de 8 zile de via este de 580
g/gram scaun, cu variaii ntre 345-888g.
Avantajul testului rezid din faptul c nu este influenat de absorbia intestinal sau de
funcia hepatic sau renal. n prezent se tinde s se generalizeze determinarea concentraiei i
debitului elastazei, cu semnificaie diagnostic superioar.
2. Examenele bacteriologice i parazitologice permit identificarea unor germeni
patogeni sau a paraziilor.
Coprocultura sau examenul bacteriologic al materiilor fecale, este deosebit de util n
enterocolitele acute la copil. Pentru a obine un rezultat concludent, recoltarea n coprocultorul
steril se face din scaunul proaspt emis i nainte de orice tratament antiinfecios sau
bacteriostatic.
n situaia izolrii unui agent patogen, coprocultura este urmat de testarea sensibilitii
acestuia la antibiotice (antibiograma).
Recoltarea materiilor fecale se face fie dup defecare spontan, fie dup administrarea
unor purgative sau clisme. Este foarte important ca materiile fecale trimise pentru analize de
laborator s nu fie amestecate cu urin, bariu (dup examen radiologic), cu grsime (dup
supozitoare sau purgative) sau cu ap (dup clism). De aceea, dac este posibil se va trimite
laboratorului scaunul eliminat spontan, proaspt sau la cel mult 4 ore dup eliminare. n situaia
n care scaunul este recoltat la domiciliu trebuie pstrat la rece pn se nsmneaz.
Materiile fecale se recolteaz n vase speciale (recoltoare) reprezentate de tuburi de
plastic prevzute cu dop de care este fixat o linguri care servete la recoltarea i introducerea
materiilor fecale n recipient. Vasele n care se recolteaz materiil fecale pentru coprocultur
conin un gel. Prelevarea se face din materiile fecale cu spatula coprocultorului viznd poriunile
lichide i ndeosebi cele mucoase i/sau sanguinolente atunci cnd ele exist. Cnd acestea
lipsesc se recolteaz boluri fecale din 3 locuri diferite.
Cantitatea de scaun recoltat este de 5-10g.
Greelile mai frecvente de recoltare a materiilor fecale pentru examene bacteriologice
sunt: folosirea aceleeai olie nesterilizate la mai muli bolnavi, trimiterea probelor la laborator
cu ntrziere.
nsmnarea produsului recoltat trebuie s se fac imediat deoarece numeroi
germeni se distrug prin aciunea antagonist a florei de asociaie.
Izolarea patogenilor se face pe medii de cultur adecvate fiecruia dintre agenii
patogeni. n prima zi se nsmneaz o plac cu mediu selectiv i un tub cu mediu de
92
mbogire. n a 2-a zi se replic din mediul de mbogire pe mediul selectiv, cu incubare peste
noapte la 37C. n a 3-a zi, se face identificarea antigenic i biochimic a tulpinilor.
Izolarea bacteriilor aerobe
Se nsmneaz proba pe dou medii de cultur, unul slab selectiv (Mac Conkey) i unul
moderat selectiv (Hektoen) i se incubeaz 24 h la 35-37C, urmrindu-se culturile la 24 i 48 h
pentru apariia coloniilor caracteristice. Pentru genul Vibrio, mediul selectiv recomandat este
BSA (agar sruri biliare), iar pentru levuri -mediul Sabouraud cu Cloramfenicol. Pentru a crete
ansele de izolare, proba este subcultivat pe medii de mbogire ce favorizeaz multiplicarea
patogenilor (e. g. , bulion selenit acid de sodiu pentru Salmonella spp. , ap peptonat alcalin
sau bulion cu taurocolat i pepton la pH=8,0-9,0 pentru Vibrio de unde, dup incubare, se pot
efectua frotiuri i culturi din partea superioar a mediului). Se incubeaz 24 h la 35-37C, apoi se
fac treceri pe mediile de cultur. Coloniile caracteristice fiecrui gen vor fi repicate n vederea
indentificarii la nivel de specie i aglutinarii cu seruri specifice.
Izolarea levurilor
Microscopia -pe frotiuri colorate Gram se urmarete prezena levurilor n cantitate mare i
predominana fa de flora bacterian fecaloid diminuat. n vederea stabilirii etiologiei
micotice a sindromului diareic se realizeaz cultivarea pe mediul Sabouraud cu Cloramfenicol,
cu urmrire la 4872 h. De asemenea, efectueaz examenul cantitativ al levurilor, respectiv
determinarea numrului de uniti formatoare de colonii micotice per g sau ml de materii fecale,
semnificativ cantitativ fiind un numr >109UFC/g sau ml materii fecale.
Examenul coproparazitologic permite detectarea unor parazii cu localizare intestinal, n
limitele impuse de ciclul biologic al fiecrui parazit.
Indicaii:
- Identificarea protozoarelor: Giardia lamblia, Trichomonas intestinalis, Entamoeba
spp. , Blastocystis hominis
- Identificarea helminilor:
Nematode: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis,
Strongyloides stercoralis
Trematode: Fasciola hepatica
Cestode: Taenia spp. , Hymenolepis nana, Diphyllobotrium latum.
Recoltarea probei:
Anterior recoltrii probei, pacientul va evita:
- examenul radiologic gastrointestinal baritat, administrarea de laxative;
- administrarea anumitor medicamente: bismut, uleiuri minerale, Tetraciclina,
antidiareice, antiamoebiene, antiacide.
Materiale necesare: recipient de recoltare de unic folosin pentru fecale, bine nchis cu
capac, fr substane conservante.
Se reolteaz materii fecale din orice moment al zilei, de mrimea unei alune, din 3 locuri
diferite ale bolului fecal.
Pentru identificarea oxiurilor se recomand recoltate prin tehnica Graham (cu ajutorul
celofanului adeziv) care permite identificarea oulelor. Examinarea unei singure probe are
sensibilitate 50%, a trei probe 90%, iar a cinci probe-100%.
Transportul probei la laborator: examinarea prompt a scaunului este important pentru
scaunele lichide sau moi care ar putea conine trofozoiti de protozoare; scaunele formate, care
93
pot contine chiti de protozoare, oua sau larve de helmini pot ramne cteva ore la temperatura
camerei sau pn a doua zi la frigider la 2-8C.
Tehnica de examinare: examen macroscopic i examen microscopic direct (ntre lam i
lamel).
Valoare de referin absena elementelor parazitare intestinale.
Testele imunologice
Pentru identificarea rotavirusurilor se utilizeaz microscopia cu imunofluorescen sau
testul ELISA (kit Rotazim).
Antigenul Helicobacter pylori n scaun este uor de practicat independent de vrst i
reprezint o alternativ la testul repirator cu uree, determinarea anticorpilor anti_Helicobater
Pylori.
Detectarea antigenului Giardia-specific se realizeaz prin ELISA, iar testul se execut din
materii fecale proaspt emise. Dac acest lucru nu este posibil proba va fi pstrat la 2-8C.
Bibliografie
1. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998, 45.
2. urcanu L. , Simedrea I. Bolile digestive la copil, Editura Medical, Bucureti, 1988
3. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului, 1974, ed-III-a, 412.
4. Frances Fischbach. Stool Studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests.
Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 ed. 2009; 302-303.
5. Laborator Synevo. Referinele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref
TypeCatalog.
6. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide.
Giardia lamblia by EIA and Ova and Parasites Examination. www. labcorp. com. 2003. Ref
Type: Internet Communication.
94
3. 7. EXAMENUL URINII
ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
1. SUMARUL DE URIN
Sumarul de urin este una dintre analizele uzuale i reprezint analiza fizic, chimic i
microscopic a unei probe de urin.
Este folosit ca metod de screening i diagnostic deoarece permite detectarea i
msurarea unor compui care se elimin n mod normal sau patologic n urin.
Metode de colectare a urinii
Colectarea urinii se face n orice moment al zilei. Colectarea urinii se face din jetul mijlociu,
primul jet de urin servind pentru splarea uretrei de celule i microbi cu care ar putea fi contaminat.
Recoltarea urinii dup cateterizare se face numai n situaii speciale (com, obnubilare).
Pentru a evita interpretrile fals-pozitive unele tratamente medicamentoase (fenitoin,
riboflavin, clorochin, rifampicin, ibuprofen, sulfasalazin) trebuie ntrerupte naintea
recoltrii urinii.
Examenul fizic al urinii
a. analiza macroscopic: n mod normal urina este transparent i de culoare glbuie.
Aspectul tulbure se datorete prezenei de snge, puroi, germeni sau de elemente
cristaline precipitate n funcie de pH si temperatur.
Modificrile de culoare aduc unele informaii utile pentru diagnostic:
- galben-portocaliu, galben-verzui: datorat fie pigmenilor biliari (n ictere), fie unor
medicamente (vitamine de grup B, Eritromicin).
- brun-negru: n melanoame, alcaptonurie.
- rou-roz: cnd conine snge, hemoglobin, porfirin sau datorit unor medicamente
(antipirin) sau unor alimente (sfecl, varz roie, bomboane colorate sau derivai de anilin).
- verzui: cnd urina a fost lsat mai mult timp la aer (prin oxidare) sau la bolnavii tratai
cu albastru de metilen per os.
Urina are un discret miros caracteristic, care prin fermentaie devine amoniacal.
Modificri patologice:
- miros de aceton: n diabet zaharat;
- miros de hidrogen sulfurat: cnd conine cristale de cistin.
Cantitatea de urin emis n 24 ore depinde de ingestia de lichide, de pierderile de ap prin
transpiraie i de functionalitatea aparatului urinar-tabel nr. 5.
Tabel nr. 5 Valori normale ale diurezei
Vrsta
Diureza
0-30 zile
30-60 ml
1-3 ani
500-600 ml
3-5 ani
600-700 ml
5-8 ani
650-1000 ml
8-14 ani
800-1400 ml
Peste 14 ani
1000-1600 ml
95
Valori anormale:
- cantitatea de urin peste 2500 ml/24h definete poliuria.
- cantitatea de urin sczut sub 500 ml/24h constituie oliguria.
n mod normal, cantitatea de urin eliberat ziua este mai mare dect cea din timpul
nopii. Inversarea acestui raport se numete nicturie.
b. pH-ul urinar variaz n funcie de echilibrul acido-bazic al organismului ntre 4,5-8.
c. densitatea urinar normal = 1005-1030.
d. cantitatea normal de proteine urinare nu trebuie s depeasc 150 mg/zi sau 10
mg/ml.
e. glicozuria normal nu trebuie s depeasc 130 mg/zi.
f. corpii cetonici n urin sunt abseni n mod normal.
g. examenul sedimentului urinar:
La examenul microscopic se pot gsi sruri minerale, amorfe sau cristalizate, celule
epiteliale, leucocite, hematii, cilindri sau bacterii.
g1. elemente organice:
- celulele epiteliale pot proveni din rinichi, din cile urinare sau organele genitale;
- leucocitele se gsesc in urin n inflamaii ale aparatului uro-genital;
- hematiile apar in urin n afeciuni renale i n hemoragiile cilor urinare determinate de
procesele tumorale sau leziuni provocate de calculi;
- celulele Sternheimer Malbin sunt caracateristice pielonefritei;
- prezena bacteriilor denot o infecie general sau a cilor urinare;
- cilindrii sunt formai din elemente morfologice din tubii uriniferi care s-au conglomerat
prin coagularea unei substane albuminoide sau mucoase secretate local;
- cilindrii hialini sunt formai numai din substane albuminoide coagulate i reflect o stare
de iritaie renal;
- cilindrii granuloi provin din leucocite, globule roii i celule tubulare dezintegrate i
reflect o nefropatie grav, nefrit sau nefroz;
- cilindrii epiteliali sunt formai din celule epiteliale ale tubilor uriniferi i reflect
inflamaia acut a parenchimului renal;
- cilindrii hematici sunt formai din globule roii conglomerate i apar n urin n procesele
hemoragice ale rinichilor, glomerulonefrit acut i confirm originea renal a hematuriei.
Determinarea cantitativ a elementelor morfologice din urin se realizeaz prin metoda
ADDIS. Cu aceast metod se poate determina eliminarea pe minut a hematiilor, leucocitelor,
cilindrilor.
Eliminarea elementelor morfologice din urin are semnificaie patologic cand:
- numrul hematiilor/minut depete 2000.
- numrul leucocitelor/minut depete 4000.
g2. elemente anorganice: sunt reprezentate de sruri care intr n mod normal n
componena urinii.
Normal, sedimentul cristalin i amorf variaz n funcie de pH astfel:
- pH acid: urat de sodiu, acid uric, oxalat de calciu;
- pH alcalin: carbonat de calciu, fosfat amoniaco-magnezian, fosfat calcic, fosfat de
magneziu;
Patologic, apar: cristale de leucin, tirozin, colesterol, bilirubin.
96
Indicaii
- la pacienii care prezint dureri abdominale sau lombare;
- la pacieni cu disurie, polakiurie sau hematurie;
- afeciuni renale: infecie urinar, sindrom nefrotic, insificien renal, boal polichistic
renal, tumori renale;
- hipertensiune arterial;
- diabet zaharat;
- vasculite.
2. UROCULTURA
Permite examenul bacteriologic al urinii pentru depistarea bacilului Koch, bacilului tific,
colibacilului sau a altor germeni prin nsmnri pe medii de cultur.
Tehnic
Se prefer prima urin de diminea (urina a stagnat n cursul nopii n vezica urinar).
a. toaleta local corect a regiunii genitale: se spal cu ap i spun, apoi se toarn o
cantitate abundent de ser fiziologic sau ap distilat sterile i cldue, apoi se usuc prin
tamponare cu comprese de tifon sterile (atenie la dezinfecia zonelor vecine, de ex. labiile mari
la fetie);
b. Metode de recoltare a urinii
-la copilul mare: recoltarease face din mijlocul jetului urinar (ca la adult) ntr-un recipient
steril;
-la nou-nscui, sugari i copii mici (1-3 ani): plasarea unui dispozitiv de recoltare steril
(pung colectoare din plastic); dispozitivul se fixeaz printr-o band de leucoplast fig. nr. 31. n
imposibilitatea recoltrii corecte i n cazul necesitii unui diagnostic de urgen puncie
suprapubian sau cateterism vezical cu sonda Nelaton steril.
97
Urina nu se pstreaz mai mult de 1-2 ore la +4C (preferabil nsmanarea rapid pe
medii de cultura cu incubare la termostat).
Interpretarea rezultatelor
- urocultur pozitiv: peste 100. 000 bacterii/ml
- urocultur negativ: sub 10. 000 bacterii/ml
- zon discutabil: 10. 000-100. 000 bacterii/ml (se va repeta).
Se consider c o bacteriurie sub 100. 000 germeni/ml poate avea semnificaii patologice
n:
- infecii urinare ,,decapitate (recoltarea urinii dupa iniierea antibio-sau chimioterapiei);
- prezentarea unor simptome clinice sugestive (febr, disurie, polakiurie, dureri lombare);
- bacteriurie acut intermitent;
- prezena unui microorganism dificil de cultivat pe medii obinuite;
- posibilitatea inactivrii bacteriene la recoltare (utilizarea de soluii antiseptice pentru
toaleta local);
- urin diluat (diurez abundent);
- izolarea in cursul unei recidive a infeciei urinare a unui agent microbian identic cu cel
iniial.
Pentru diagnosticul infeciei urinare sunt necesare 3 uroculturi pozitive.
Criterii de diagnostic a infeciei urinare:
- obligatoriu: bacteriurie peste 100. 000 germeni/ml.
- neobligatoriu (dar obinuit) leucociturie:
peste 25 leucocite/mm3 la fetie.
peste 50 leucocite/mm3 la biei.
Testarea sensibilitii germenilor la antibiotice se face prin antibiogram.
Bibliografie
1. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului. Ed. Medical Bucureti 1978: 397-399.
2. www. analize medicale. com
98
100
acidului ascorbic, acidului folic i inositolului sunt de 3-5 ori mai crescute dect n plasm, iar
concentaia de vitamin B12 este de 20 de ori mai sczut n LCR dect n ser.
Caracteristici patologice ale LCR
Identificarea aspectelor patologice ale LCR la copil depinde de valorile normale care la
vrsta pediatric sunt influenate de divei factori. Numeroase laboratoare utilizeaz la copil
valorile de referin existente la adult, dei exist studii care au demonstrat c la populaia
pediatric numrul de elemente din LCR i proteinorahia considerate normale variaz cu vrsta.
Aspectul clar al LCR poate fi prezent n meningita viral, meningita TBC sau alte
neuroviroze. Dup 24 de ore n meningita TBC se formeaz un vl de fibrin din care se poate
izola bacilul Koch.
Aspectul sanguinolent al LCR poate fi secundar unei erori de tehnic sau indic o
hemoragie intracranian (hemoragie subarahnoidian, hemoragie cerebral) sau rahidian. Cele
dou cauze pot fi difereniate prin recoltarea LCR-ului n 3 tuburi succesiv numerotate, iar dac
s-a realizat o nepare accidental a unui vas sanguin n timpul punciei lombare LCR-ul va fi
clar i numrul hematiilor va fi sczut n al 3-lea tub. n cazul hemoragiei subarahnoidiene LCRul este hemoragic indiferent de numrul tubului de recolat, proteinorahia i formula citologic
este identic n toate cele 3 tuburi, LCR-ul nu coaguleaz, iar dup centrifugare exist o rat
identic de pigment sanguin n toate cele 3 tuburi. n general LCR-ul devide sanguinolent dac
conine peste 500 hematii/mmc.
LCR-ul xantocromic are o nuan glbuie care apare din cauza eliberrii oxihemoglobinei
i poate fi markerul unei hemoragii cerebrale sau subarahnoidiene care s-a produs cu 2-12 ore
nainte de efectuarea punciei lombare. De asemenea, n toate hiperproteinorahiile importante (
2000 mg/l) LCR-ul poate fi xantocromic. n cadrul unei afectri hepatice sau a unui sindrom
hemolitic bilirubina nu apare n LCR dect dac nivelul su plasmatic depete 100mg/l.
Aspectul tulbure al LCR poate indica o meningit bacterian dac este purulent, LCR
opac poate fi secundar unei pleiocitoze importante (> 4000 elemente/mm) sau se poate datora
administrrii intrarahidiene de substane de contrast uleioase.
Creterea presiunii LCR > 200 mmc H2O poate avea diferite cauze:
- hipersecreie de LCR datorate unui papilom de plex coroid
- obstrucia cilor de circulaie a LCR cu apariia secundar a hidrocefaliei
- proces expansiv intracerebral (tumor, abces, hematom)
- intoxicaii cu diferite substane (glucocorticoizi, parathormon, tetraciclin)
- infecii cerebrale
- edem cerebral
- afeciuni sistemice (hipertensiune arterial, insuficien cardic)
- accidente vasculare (hemoragie intracranian, tromboz venoas).
Examenul cito-bacteriologic al LCR
Indicaia cea mai frecvent pentru efectuarea punciei lombare este evidenierea unei
infecii a SNC. Meningita este diagnosticat pe baza datelor clinice i de laborator, cele mai
importante fiind numrul de leucocite din LCR i examenul bacteriologic.
Examenul cito-bacteriologic al LCR evideniaz n mod fiziologic 2-3 celule/mmc.
Creterea moderat a elementelor > 5 elemente/mmc este ntlnit n lues, tabes i scleroz
102
Reaciile Pandy, Nonne-Appelt i Weichbrodt pun n eviden globulinele din LCR, fiind
pozitive n situaiile patologice caracterizate prin creterea albuminei totale.
Electroforeza proteinelor poate evidenia hipergamaglobulinorahie, n special a
imunoglobulinelor IgG n scleroza multipl i panencefalita sclerozant subacut i a
imunoglobulinelor IgA i IgM n afeciunile inflamatorii ale sistemului nervos central.
Dozarea clorurilor n LCR poate evidenia valori sczute n unele cazuri de meningit,
cum ar fi n meningita tuberculoas.
Concentraia de glucoz din LCR depinde de concentraia de glucoz seric de aceea n
interpretarea valorilor glicorahiei trebuie s se aib n vedere glicemia. Astfel, la un pacient
hipoglicemic o glicorahie sczut poate fi normal, iar n alte cazuri hiperglicemia poate fi
nsoit de hiperglicorahie, mascnd valorile reale ale concentraiei de glucoz n LCR care pot fi
sczute. Valoarea normal a glicorahiei este reprezentat de 50-60% din valoarea glicemiei.
Hiperglicorahia este ntlnit n encefalite, status epileptic, com diabetic, tumori ale
sistemului nervos central.
Hipoglicorahia este caracteristic meningitei tuberculoase, unor meningite bacteriene
(meningococic, pneumococic), micozelor SNC, hemoragiei meningiene, hipoglicemiei
sistemice datorate hiperinsulinismului.
Monitorizarea glicorahiei dup iniierea tratamentului n meningit este important,
deoarece dac tratamentul este eficient valorile glicorahiei se normalizeaz n scurt timp.
Concentraia de lactat n LCR este independent de concentraia seric. Nivelul de lactat
n LCR poate crete n hemoragiile subarahnoidiene, meningita bacterian, hipoxia cerebral,
status epileptic i erori nnscute de metabolism. Unii autori consider c valoarea lactatului n
LCR este un indicator mai sensibil al meningitelor bacteriene dect glicorahia sau proteinorahia
i spre deosebire de glicorahie nu se normalizeaz la scurt timp de la iniierea tratamentului
adecvat. De asemenea, s-a observat c nivelul de lactat n LCR pote fi crescut nainte de apariia
pleiocitozei n meningitele bacteriene.
Unii autori consider c nivelul de lactat n LCR poate fi un indicator al evoluiei clinice
ulterioare a nou-nscuilor care au avut hipoxie perinatal, dar utilitatea lui este limitat de
imposibilitatea de a stabili caracterul reversibil sau ireversibil al leziunilor cerebrale.
Valori sczute ale lactatului n LCR asociate cu hipoglicorahie se ntlnesc n deficitul de
glucose transporter 1 (GLUT1), o afeciune metabolic genetic care este cauzat de afectarea
transportului de glucoz la nivel cerebral.
Bibliografie
1. Biou D, Benoist JF, Xuan Huong CN et al. Cerebrospinal fluid protein concentrations
in children: age-related values in patients without disorders of the central nervous system.
Clinical Chemistry, 2000, 46:3:399-403.
2. Bruna J, Gonzalez L, Miro J et al. Leptomeningeal carcinomatosis: prognostic
implications of clinical and cerebrospinal fluid features. Cancer, 2009, 115:381-389.
3. Leen WG, Kleepper J, Verbeek MM et al. Glucose transporter-1 deficiency syndrome:
the expanding clinical and genetic spectrum of a treatable disorder. Brain, 2010, 133:655-670.
4. Leen WG, Willemsen MA, Wevers RA, Verbeek MM. Cerebrospinal fluid glucose and
lactate: age-specific reference values and implications for clinical practice. PloS ONE, 2012,
7(8):1-8.
104
5. Shah SS, Ebberson J, Kestenbaum LA, Hodinka RL, Zorc JJ. Age-specific reference
values for cerebrospinal fluid protein concentration in neonates and young infants. J Hosp Med,
2011, 6:22-27.
6. Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. How do I perform a lumbar puncture and
analyze the results to diagnose bacterial meningitis? JAMA, 2006, 296:2012-2022.
7. Willemsen MA, Verrips A, Verbeek MM et al. Hypolycorrhachia: a simple clue,
simply missed. Ann Neurol, 2001, 49:685-686.
8. Wong M, Schlaggar BL, Buller RS et al. Cerebrospinal fluid protein concentration in
pediatric patients: defining clinically relevant reference values. Arch Pediatr Adolesc Med, 2000,
154:827-831.
105
3. 9. ELECTROENCEFALOGRAMA
Conf. dr. Georgeta Diaconu, dr. Ioana Grigore
Electroencefalograma (EEG), utilizat pentru prima dat n 1924 de ctre Hans Berger,
face parte din explorrile obligatorii ale copilului suspectat de crize epileptice, avnd n vedere
c epilepsia implic un diagnostic electroclinic.
nregistrarea activitii EEG trebuie s respecte o serie de principii ce au fost elaborate n
1980 de American EEG Society. Pentru evaluarea adecvat a activitii electrice a tuturor ariilor
cerebrale accesibile metoda utilizat este 10-20 International System of Electrod Placement
elaborat n 1958. n general se utilizeaz 21 de electrozi care sunt plasai la intervale de 10-20%
din distanele dintre reperele anatomice specifice. Prin convenie electrozii numerotai cu numere
impare corespund emisferului stng, iar cei cu numere pare emisferului drept. Majoritatea
laboratoarelor utilizeaz electroencefalografe cu 16-24 canale de nregistrare simultan a
activitii electrice. Montajele utilizate pot fi monopolare sau bipolare. n timpul nregistrrii, a
crei durat este de 30-60 minute, se va urmri simetria traseului i dac este necesar se va
recontrola simetria distribuiei electrozilor la nivelul scalpului.
Electroencefalograma se realiz n stare de veghe n condiii de repaos sau n somn
fiziologic. Electroencefalograma nu se realizeaz n somn indus de barbiturice sau
benzodiazepine deoarece acestea modific aspectul traseului care astfel i pierde din valoarea
diagnostic. De asemenea, trebuie precizat c la copiii diagnosticai cu epilepsie care deja se afl
n tratament antiepileptic acesta nu se va ntrerupe pentru realizarea electroencefalogramei.
nregistrarea poligrafic, fundamental pentru o mai bun ncadrare a diferitelor forme
de epilepsie, const n evaluarea concomitent a activitii EEG cu diveri parametri. n funcie
de vrsta pacientului i simptomatologia clinic sunt monitorizate diverse funcii, cele mai
importante fiind EKG, EMG, respiraia toracic i nazal, motilitatea ocular. Aceast metod
permite corelarea modificrilor EEG cu simptomatologia clinic; de asemenea poligrafia poate
deosebi dac un eveniment paroxistic este sau nu de natur epileptic.
EEG ofer informaii preioase ce pot susine diagnosticul clinic (identificarea tipului de
criz i a sindromului epileptic), permite stabilirea prognosticului, alegerea medicaiei specifice
i controlul eficienei terapeutice. n interpretarea traseului EEG trebuie s se aib n vedere
vrsta pacientului, semiologia crizelor, rspunsul la medicaia antiepileptic.
n practica cotidian pe o EEG ,,de rutin se va evalua:
1. caracteristicile activitii de fond;
2. prezena anomaliilor paroxistice sau asimetria;
3. rspunsul la metodele de activare.
1. Caracteristicile activitii de fond variaz n funcie de vrst. Frecvenele EEG pot fi
de tip beta > 13 Hz, alfa = 8-13 Hz, theta = 4-7 Hz, delta < 4 Hz. Amplitudinea este n general
invers proporional cu frecvena. Ritmul de fond reprezint ritmul predominant cnd pacientul
este relaxat cu ochii nchii i la copil este dependent de vrst. Astfel, sub vrsta de 12 luni
traseul EEG este dominat de activitate lent, delta la care spre vrsta de 1 an se asociaz ritm
teta. n primii doi ani de via ritmul theta i ritmurile centrale sunt mai bine exprimate, dar
106
undele delta sunt nc importante cantitativ. Ulterior dup vrsta de 3 ani ritmul theta este mai
important dect delta i apare ritm alfa. ntre 5-10 ani apare ritm alfa bine conturat la nchiderea
ochilor i persist unde delta i theta asimetrice n derivaiile posterioare. Dup vrsta de 11 ani
ritmul de fond este alfa, dar poate persista un ritm theta difuz.
La copil o alterare a activitii de fond asociat cu anumite anomalii EEG paroxistice poate
s orienteze ctre un sindrom epileptic particular sau ctre o boal specific (boli dismetabolice
sau degenerative ale SNC) n care criza reprezint un simptom de debut.
2. Prezena sau absena anomaliilor EEG paroxistice nu permite confirmarea sau
excluderea diagnosticului de epilepsie. ntr-adevr anomalii EEG focale se regsesc adesea la
bolnavii cu paralizie cerebral sau cu tulburri vizuale, fr ca acetia s fi prezentat crize epileptice.
Anomaliile EEG generalizate n stare de veghe sau la adormire se ntlnesc frecvent la
copii, la rudele pacienilor epileptici sau la subiecii fr crize; aceeai situaie este valabil i
pentru fotosensibilitate. Pe de alt parte, ntr-un procent relevant de epilepsii traseul EEG chiar i
n condiii de nregistrare repetat n timp este normal i de asemenea i n timpul probelor de
activare i somn spontan.
O descriere i interpretare corect a anomaliilor EEG paroxistice este fundamental pentru
identificarea diferitelor sindroame epileptice ale copilului. ntr-adevr aspecte EEG similare
corespund uneori unor entiti diferite nu att din punct de vedere nosografic, ct mai ales din
punct de vedere etiologic i prognostic. De exemplu, ntr-un context clinic de crize tip absen o
descrcare de vrf-und difuz generalizat poate fi expresia EEG a unei epilepsii generalizate
idiopatice cu prognostic favorabil, a unei leziuni la nivelul lobilor frontali adesea rezistent la
tratament sau a unei epilepsii focale care mai ales la copil, prezint un fenomen de generalizare
secundar. n aceste 3 situaii pe lng asemnri importante exist totui diferene morfologice,
topografice, de expresivitate electroclinic care evaluate oportun i corelate cu simptomatologia
clinic orienteaz diagnosticul, terapia i eventual necesitatea unor investigaii ulterioare. Unele
sindroame epileptice au modificri EEG caracteristice care pot susine diagnosticul de epilepsie
tabelul nr. 8, fig. nr. 42,43 i 44.
Tabelul nr. 8 Modificri EEG caracteristice unor sindroame epileptice.
Tipul epilepsiei
EEG intercritic
EEG critic
Sindromul Ohtahara ,,suppression burst (bufee de
i alte encefalopatii
activitate paroxistic complex,
epileptice cu debut
separate de perioade de atenuare
precoce
marcat a activitii electrice)
hipsaritmie clasic (dezorganizarea
descrcri de UL generalizat de
ritmului de fond care este nlocuit
amplitudine nalt predominent
de UL polimorfe din banda theta,
frontal urmat de o diminuare
dar mai ales delta, de amplitudine
accentuat de voltaj/UL sau
mare cu topografie variabil,
VUL generalizat de
Sindromul West
asincron n cele dou emisfere)sau amplitudine nalt fr o
variante (fig. nr. 1)
diminuare ulterioar de voltaj.
107
Tipul epilepsiei
Sindromul
Lennox-Gastaut
EEG intercritic
descrcri difuze, sincrone i
simetrice de CVU de 1,5-2,5 c/sec
n paroxisme ,,pseudoritmice
EEG critic
variaz n funcie de tipul de
crize
108
Fig. nr. 34 EEG intercritic: descrcri de complexe vrf-und lent n derivaiile temporooccipitale stngi. la un copil de 11 ani cu crize pariale motorii.
Fig. nr. 35 EEG critic: descrcri generalizate de CVU 3c/sec. cu debut i sfrit brusc la un
copil de 10 ani cu crize tip absen.
3. Metodele de activare pot fi de rutin (deschiderea/nchiderea ochilor) sau de provocare
(somnul i privarea de somn, metode specifice de precipitare a crizelor (jocuri video),
ntreruperea medicaiei antiepileptice. Metodele de provocare ale crizelor electroclinice sunt
folosite n principal n formele de epilepsie farmacorezistent pentru diagnosticul topografic al
focarului epileptogen n vederea interveniei chirurgicale.
Hiperventilaia susinut timp de 3-5 minute este eficace n evocarea anomaliilor EEG
i a crizelor, n special n epilepsiile generalizate. n 1926, Foerste a fost primul care a raportat c
hiperpneea (HPN) poate provoca apariia crizelor. Eficacitatea hiperpneei n determinarea
activitii epileptiforme critice i intercritice este maxim n epilepsia absen a copilului,
deoarece induce apariia crizelor nsoite de complexe vrf-und.
Ocazional HPN poate precipita crize pariale, n special de tip psihomotor, n circa 40% din
cazuri.
109
110
Aceste date sunt utile n formularea strategiilor pentru investigarea EEG n epilepsie. EEG
n stare de veghe i n somn arat activitate epileptic la peste 80% din copiii cu epilepsie. Odat
cu repetarea nregistrrilor n timpul somnului sau n stare de veghe numrul pacienilor se
apropie de 92%.
Privarea de somn este utilizat att pentru facilitarea crizelor ct i ca metod de
inducere a somnului fiziologic. Tehnica const n nregistrare EEG n veghe i apoi n somn dup
circa 24 de ore de privare se somn. Aceast metod permite nregistrarea crizelor grand mal de
trezire i a crizelor de absen mioclonic. Somnul fiziologic dup o perioad de privare de somn
favorizeaz apariia crizelor tonice.
Interpretarea modificrilor intercritice trebuie fcut cu mult discernmnt deoarece
vrfurile, undele ascuite i complexele vrf-und au fost evideniate la unii pacieni fr
epilepsie. Diferite vrfuri sau modificri episodice tranzitorii pot s apar la persoanele normale
i pot fi interpretate greit. Cel mai frecvent sunt interpretate eronat vrfurile pozitive de 6-14 c/s
i descrcrile ritmice de amplitudine mare care spre deosebire de activitatea epileptic sunt
electropozitive. Aceste modificri pot s apar la adolesceni i aduli tineri n timpul somnului
uor i nu sunt asociate cu epilepsia.
Alte fenomene nonepileptice interpretate n mod eronat ca epilepsie, includ modificrile
epileptice benigne tranzitorii de somn (vrfuri scurte ascuite), descrcrile ritmice mediotemporale i activitatea lent bifrontal evideniat la copilul normal n timpul hiperventilaiei.
Aceste interpretri eronate conduc la confuzie n ceea ce privete sensibilitatea, specificitatea i
utilitatea EEG (tabel nr. 9 i nr. 10).
Electroencefalograma la persoanele cu epilepsie arat numeroase variaii spontane, iar
modificrile interictale pot fi prezente la o nregistrare i absente la alta.
Tabel nr. 9 Concepii greite privind EEG n epilepsie.
Nu este adevrat c:
EEG interictal poate:
-demonstra diagnosticul de epilepsie
-exclude epilepsia
EEG ictal arat aproape ntotdeauna:
-activitate epileptiform
-orice alte schimbri
anomaliile EEG arat severitatea manifestat prin:
-frecvena crizelor
-rspunsul terapeutic la MAE
-prognostic
Datele din literatur susin c numai o treime din pacienii cu epilepsie prezint modificri
EEG interictale n stare de veghe, 1/6 nu prezint niciodat descrcri interictale, iar la
aproximativ jumtate din cazuri aspectul EEG variaz (Binnie, 1994).
111
114
3. 10. ELECTROMIOGRAFIA
Conf. dr. Georgeta Diaconu, dr. Ioana Grigore
Electromiografia (EMG) este o metod important de explorare paraclinic util n
afeciunile neuromusculare care este dificil de executat i interpretat la copil mai ales n primul
an de via. Electromiografia este util n diagnosticul afeciunilor neuromusculare, identificarea
muchilor pentru efectuarea biopsiei, stabilirea indicaiei de examen imagistic i aprecierea
prognosticului.
Examenul electromiografic este util n diagnosticul
- mononeuropatiilor,
- radiculopatiilor,
- plexopatiilor brahiale sau lombosacrate,
- afeciunilor cornului anterior a mduvei spinrii,
- neuropatiilor difuze,
- miopatiilor,
- distrofiilor musculare,
- bolilor jonciunii neuromusculare.
Electromiografia nu aduce informaii utile n diagnosticul
- bolilor SNC,
- sclerozei multiple,
- durerilor articulare,
- traumatismelor n zona lombar sau cervicale.
Electromiografia se realizeaz numai dup consultul clinic neurologic i se efectueaz
numai la indicaia medicului neurolog.
Electromiografia reprezint o metod electrofiziologic care nregistreaz biocurenii de
aciune muscular cu ajutorul electrozilor de suprafa sau a acelor-electrod.
Electromiografia cu ac folosete ace-electrod care sunt implantai n profunzimea masei
musculare. Avantajele acestei metode este c sunt accesibili examinrii un numr mare de
muchi (chiar i cei situai profund) care pot fi testai n diferite combinaii n funcie de tabloul
clinic i permite nregistrarea activitii unui singur muchi. Dezavantajele sunt reprezentate de
faptul c necesit personal medical calificat, repoziionarea acului n acelai loc este aproape
imposibil, aria detectat poate s nu fie reprezentativ pentru tot muchiul.
Avantajele EMG cu electrozi de suprafa sunt reprezentate de uurina n aplicare a
electrozilor, metoda este rapid, iar disconfortul pacientului este minim. Dezavantajele sunt
reprezentate de examinarea numai a muchilor situai superficial, prezint limitri n
nregistrarea n dinamic a activitii musculare, nu exist o plasare standardizat a electrozilor.
Semnalul nregistrat la EMG poate fi influenat de mai muli factori:
-factori cauzali care afecteaz direct semnalul i care pot fi extrinseci (structura electrozilor
i plasarea lor) sau extrinseci (fiziologici, anatomici, biochimici)
-factori intermediari reprezentai de fenomene fizice i fiziologice care sunt influenate de
unul sau mai muli factori cauzali.
Normal, n repaus complet muchiul este lipsit de activitate electric. Toate activitile
musculare voluntare se realizeaz prin intermediul neuronului motor periferic i a fibrelor
115
ulterior descrete. Salvele miotonice au un ritm regulat i o frecven care variaz ntre 40-100
Hz. Contracia voluntar sau percuia muchiului determin apariia salvei miotonice.
Salva pseudo-miotonic se caracterizeaz prin poteniale polifazice complexe,
repetitive, cu frecven uniform cuprins ntre 3-40 Hz, amplitudine de 50-500V i durat de
maxim 50 msec. Patologiile neuromusculare n care pe traseul EMG sunt ntlnite aceste salve
repetitive complexe sunt distrofiile musculare progresive, dermato i polimiozitele, neuropatiile
periferice i foarte rar n mixedem.
Rspunsul de tip ,,decremenial la stimularea repetitiv a nervului este caracteristic
miasteniei. Iniial traseul EMG este normal cu poteniale de unitate motorie, dar care n urma
contraciei musculare repetate scade n amplitudine. Administrarea unei fiole de prostigmin
determin normalizarea traseului.
Bibliografie:
1. Ratie M, Jossiphov J, Nevo Y. Electromyography (EMG) accuracy compared to
muscle biopsy in childhood. J Child Neurol. 2007; 22(7): 803-8.
2. Jabiecki CK. Electromyography in infants and children. J Child Neurol. 1986;1(4):297318.
3. Emeryk-Szajewska B. electromyographic pattern in Duchenne and Becker muscular
dystrophy. Part I. Electromyographic pattern in subsequent stages of muscular lesion in
Duchenne muscular disease. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2008; 48(6-8):265-77.
4. Kroezka S, Steczkowska M, Kaciski M. Usefulness of electromyography in
diagnostics of the neuromuscular diseases. Przeql Lek. 2009;66(11):913-9.
5. Cherian A, Baheti NN, Iype T. Electrophysiological study in neuromuscular junction
disorders. Ann Indian Acad Neurol. 2013; 16(1):34-41.
117
3. 11. ELECTROCARDIOGRAMA
Asist. univ. dr. Trandafir Laura Mihaela
Electrocardiografia (EKG) reprezint nscrierea grafic a diferenelor de potenial
generate n timpul activitii electrice cardiace. Este o metod non-invaziv care se poate
combina cu ecocardiografia pentru evaluarea activitii cardiace la copil.
Efectuarea EKG permite determinarea frecvenei cardiac (FC), evaluarea funciei de
conducere cardiac, determinarea aritmiilor cardiace, tulburrilor de conducere, leziunilor
peretelui cardiac, dar nu aduce informaii despre funcia de pomp a inimii.
Indicaiile EKG la copil sunt: malformaiile congenitale de cord, cardiomiopatiile,
aritmiile cardiace, pericardita, tetania, traumatismul toracic, sincopa, intoxicaiile.
Din punct de vedere tehnic efectuarea EKG presupune existena unui electrocardiograf,
electrozi, fire de legatur.
Plasarea electrozilor:
pentru derivaiile standard (DI, II, III, aVR, aVL, aVF): braul drept rou (R), braul
stng galben (L), piciorul stng verde (F)
pentru derivaiile precordiale: V1-V6, electrodul explorator este poziionat dup cum
urmeaz:
-V1 -spaiul IV intercostal drept parasternal
-V2 -spaiul IV intercostal stng parasternal
-V3 -la jumtatea distanei dintre V2 i V4
-V4 -spaiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular (apexul)
-V5 -spaiul V intercostal stng, pe linia axilar anterioar
-V6 -spaiul V intercostal pe linia axilar mijlocie (fig. nr. 36).
120
124
128
Volum (ml)
sub 3,5
peste 3,5
peste 3,5
peste 3,5
peste 3,5
Vscozitate
crescut
crescut
sczut
mixt
sczut
Claritate
clar
clar
tulbure
opac
mixt
Culoare
incolor
galben
galben
mixt
rou
Globule albe/mm3
sub 150
sub 3000
peste 3000
peste 50000
similar nivelului sanguin
Bibliografie
1. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului, ediia a -IV-a, vol. II, Editura Medical
Bucureti 1978: 103-105.
2. http://www. i-medic. ro/analize/artrocenteza-punctia-articulara
129
130
131
132
Diabet zaharat
jeun
la 2 ore
Tolerana sczuta la glucoza
jeun
la 2 ore
Modificarea glicemiei bazale
jeun
la 2 ore
Normal
jeun
la 2 ore
Plasma
Snge venos
Snge capilar
126 mg%
200 mg%
110 mg%
200 mg%
Bibliografie
1. Micle Ioana. Diabetologie pediatric- teorie i practica, Editura Marineasa, Timisoara,
2000
133
2. Recoltarea probelor
2. 1 Ce se recolteaz?
Se recolteaz cte dou picturi de snge de la fiecare nou-nscut (1 pictura pentru PKU
i 1 pictura pentru HTC).
2. 2 De la cine se recolteaz?
Se recolteaz de la toi nou-nscuii din maternitate.
2. 3 Cnd se recolteaz ?
- la nou-nscuii normoponderali i hrnii cu lapte: n a 3-5a zi de via (n general, n
ziua externrii din maternitate sau n ziua premergtoare externrii). Dac se externeaz a 2-a zi
de la natere, se recolteaz n aceast zi.
- la prematuri, subponderali sau nou-nscuti hrnii iniial cu soluii glucozate i
electrolitice, fr proteine (aminoacizi), se recolteaz n a 3-5 a zi de la introducerea
alimentaiei lactate.
2. 4 Cum se recolteaz ?
Se recolteaz prin neparea cu un ac sau o lanet de unic folosin a tegumentelor de pe
clci (la nivelul ariilor laterale ale feei plantare) fig. nr. 50.
Suprafaa de pe care se recolteaz se cur cu alcool, urmnd s se fac recoltarea abia
dupa ce suprafata s-a uscat. neparea nu trebuie s fie mai adnc de 2 mm, deoarece se poate
produce lezarea osului.
2. 5 Pe ce se recolteaz ?
Se recolteaz pe hrtie de filtru special fig. nr. 49.
134
135
136
137
Valori crescute:
Insuficien renal
Gut
Hiperuricemie asimptomatic
Leucemii
Sindroame mieloproliferative cronice
Mielom multiplu
Limfoame
Anemie hemolitic
Anemie pernicioas
Intoxicaii: barbiturice, alcool metilic, amoniac, monoxid de carbon.
Valori sczute:
Administrarea unor medicamente: ACTH, corticoizi, alopurinol
Boala Wilson
Sindrom Fanconi
Acromegalie
Boala celiac (cretere uoar)
Unele neoplasme (exemplu: boala Hodgkin)
Acid lactic: 2-20 mg/dL
138
Albumina:
0-1 ani-2. 0-4. 0 g/dL, 1 an-adult: 3. 5-5. 5 g/dL
Valori crescute:
Indicator de deshidratare sever
Valori sczute:
Malnutriie
Necesar crescut: hipertiroidism
Administrri excesive de soluii perfuzabile
Diabet psihogen/intoxicaie cu ap
Sindrom de malabsorbie.
Amoniac:
nou-nscut: 90-150 mcg/dL, copii: 40-120 mcg/dL
Valori crescute:
Necroza hepatic sever
Ciroz n stadiul terminal
Coma hepatic
Sindrom Reye
Hiperamoniemia tranzitorie a nou-nscutului (de etiologie necunoscut; poate fi fatal n
primele 48 ore)
Defecte in ciclul ureei
Chimioterapia n doze mari
Terapia cu acid valproic
Mielom multiplu
Hemoragii digestive
Infecii de tract urinar cu distensie i staz
Alimentaie parenteral total
Medicamente: acetazolamid, asparaginaz, acid etacrinic, acid valproic, furosemid,
rini schimbtoare de ioni, izoniazid, tiazide.
Valori sczute:
Deficit de activitate a ornitil-aminotransferazei
Medicamente: cefotaxim, lactobacillus acidophilus, levodopa, inhibitori MAO,
neomicina, tetraciclina.
Amilaza:
nou-nscut: 0-60 units/L, copil i adult: 30-110 units/L
Valori crescute:
Afeciuni pancreatice: pancreatit acuta, pancreatita indusa medicamentos, obstructia
ductului pancreatic, traumatism pancreatic
Afectiuni ale tractului biliar: obstructia cailor biliare principale, colecistita acuta
Alterarea permeabiliotatii tractului gastro-intestinal:boala intestinala ischemica, ruptura
esofagiana,ulcer perforat sau penetrant
Ingestia acuta de alcool sau intoxicatie alcoolica
Afectiuni ale glandelor salivare: parotidita epidemica, infectie cu character supurativ
Tumori metastatice cu secretie ectopica de amilaza
Rupture de anevrism aertic
Apendicita acuta
Traumatisme cerebrale
Arsuri si soc traumatic
Valori sczute:
Pancreatita acut fulminant
139
Pancreatita cronic
Fibroza chistic severa
Pancreatectomie
Leziuni hepatice severe.
ASTRUP
Snge
pH
pCO2 (mm Hg)
pO2 (mm Hg)
HCO3 (mEq/L)
Saturaie O2 (%)
140
Arterial
7. 35-7. 45
35-45
70-100
19-25
90-95
Capilar
7. 35-7. 45
35-45
60-80
19-25
90-95
Venos
7. 32-7. 42
38-52
24-48
19-25
40-70
Bilirubina total
nou-nscut: 2. 0-10. 0 mg/dL, 1 lun-adult:0-1. 5 mg/dL
Valori crescute:
Hemoliza necomplicat
Icter hepatocelular
Obstrucie biliara extrahepatic
Hepatita viral
Hepatita alcoolic
Incidente transfuzionale
Incompatibilitatea de Rh la nou-nascuti
Bilirubina conjugat, direct:
nou-nscut: <1. 5 mg/dL, 1 lun -adult: 0-0. 5 mg/dL
Valori sczute:
Sindromul Dubin Johnson (icter cronic ideopatic)
Sindromul Rotor
Colestaza indusa de medicamente
Icter postoperator
Hepatita
Ciroza
Obstrucie extrahepatic
Obstrucie biliar
Hepatita
Sepsis
Nutriie parenteral total
Bilirubina neconjugat, indirect: 0. 6-10. 5 mg/dL
Valori crescute:
Anemie hemolitic
Icter datorat produciei crescute de pigment ca urmare a infarctelor tisulare: infarcte
pulmonare, colecii sanguine n esuturi, dup cateterisme, ruptur de anevrisme aortice.
Valori crescute:
Adenomul i hiperplazia glandelor suprarenale
Insuficiena renal acut i cronic
Posttransplant renal
Osteomalacie
Malabsorbie
Cancer osos metastatic
Cancer de plmni, sn, tiroid, rinichi, ficat, pancreas
Mielom multiplu
Tuberculoza
Sarcoidoza
Reacii adverse la medicamente
Osteoporoza acut
Boala Paget
Hipercalcemia familial hipocalciuric
Porfiria
Hipercalcemia idiopatic a sugarului
Valori sczute:
Pseudohipocalcemia
Hipoparatiroidism chirurgical
Postiradiere
Idiopatic
Sindromul DiGeorge
Pseudohipoparatiroidism
Malabsorbtie de calciu si vitamina D din sprue, boala celiac, disfuncii pancreatice
Icter obstructive
Insuficienta renala cronica cu uremie si hiperfosfatemie
Sindrom Fanconi
Acidoza tubulara renala
Pancreatita acuta cu plaje intinse de necroza grasoasa
141
Valori crescute:
Acidoza
Efort fizic
Valori sczute:
Postprandial
Tetania latent i manifest
Osteomalacia
CO2 total: 23-33 mEq/L
Tabel nr. 16 Clor
Vrsta
Valori (mmol/l)
Premature
97-122
1 zi-4 saptamani
95-116
1-12 luni
93-112
Copii >1 an
96-111
142
Valori crescute:
Deshidratare
Hiperventilatie cronic cu acidoz respiratorie
Acidoza metabolic cu diaree prelungit
Hiperparatiroidism
Acidoza tubular renal
Diabet insipid
Intoxicaie cu salicilai
Administrarea de clorur de amoniu
Traumatism cranio-cerebral cu afectare hipotalamic
Ureterosigmoidostomie
Valori sczute:
Intoxicaie cu ap
Vrsturi incoercibile
Aspiratie gastric cu alcaloz hipocloremic hipopotasemic
Diuretice
Hiperaldosteronism
Sindrom Cushing
Tumori productoare de ACTH
Sindrom Bartter
Arsuri
Insuficiena cardiac congestiv
Sindromul secreiei inadecvate de ADH
Boala Addison
Nefrite cu pierdere de sare
Alcaloza metabolic
Porfirie acut intermitent
Colesterol
nou-nscut: 45-170 mg/dL
0-1 ani: 65-175 mg/dL
1-20 ani: 120-230 mg/dL
Tabel nr. 17
Optim
Borderline crescut
Crescut
170 mg/dl
170-199 mg/dl
200 mg/dl
Valori crescute:
Hiperlipoproteinemie tip IIb, III, V
Hipercolesterolemia familial de tip IIa
Obstrucie biliar: colestaz, ciroz biliar
Boli pancreatice
Neoplasm pancreatic i prostatic
Hipotiroidism
Diabet zaharat
Alcoholism
Glicogenoza
Dieta bogat n grsimi i cholesterol
Obezitate
Valori sczute:
Hipolipoproteinemie
Boala Tangier
Leziuni hepatocelulare severe
Hipertiroidism
Boli mieloproliferative
Steatoree cu malabsorbtie
143
Malnutriie
Anemie cronic
Arsuri severe
Infecii, inflamaii
Retard mental
Tabel nr. 18 Creatinina
Varsta
Valori (mg/dl)
0-3 ani
< 0,4
4-9 ani
< 0,5
10-11 ani
< 0,6
12-13 ani
< 0,7
14-15 ani
< 0,8
Valori crescute:
Afeciuni renale acute sau cronice de cauz glomerular sau tubulo-interstiial
Obstrucii ale tractului urinar
Scderea perfuziei renale
Insuficien cardiac congestiv
oc
Deshidratare
Afeciuni musculare: miastenia gravis, distrofii muscular, poliomielita
Rabdomioliza
Hipertiroidism
Gigantism
Acromegalie
Valori sczute:
Scderea masei musculare
Carene proteice n diet
Afeciuni hepatice severe
Creatinfosfokinaza
Sugari: 20-200 uniti/L
Copii: 10-90 uniti/L
144
Cupru seric
< 4 luni: 8. 9-46 g/dL
4-6 luni: 25-108 g/dL
7-12 luni: 51-133 g/dL
1-5 ani: 83-152 g/dL
6-9 ani: 83-133 g/dL
10-13 ani: 83-121 g/dL
14-19 ani: F: 70-159 g/dL
B: 64-114 g/dL.
Valori crescute: intoxicatie cu cupru, hepatita cronic, afeciuni cronice. .
Valori sczute: boala Wilson.
Tabel nr. 19 Fibrinogen
Vrsta
Valori de referin (mg/dL)
0-1 an
160-390
2-10 ani
140-360
11-18 ani
160-390
>18 ani
200-400
Valori crescute:
Infecii
Sindrom nefrotic
Traumatisme
Arsuri
Intervenii chirurgicale
Radioterapie
Mielom multiplu
Valori sczute:
CID
Cancere metastatice
Leucemie acut promielocitar
Afeciuni hepatice: hepatita cronic, ciroza hepatic, intoxicatii cu ciuperci
Terapia trombolitica: streptokinaza i urokinaza
145
Vrsta
< 1 luna
Barbati
32-112
Femei
29-127
1-12 luni
27-109
25-126
1-3 ani
29-91
25-101
4-6 ani
25-115
28-93
7-9 ani
27-96
30-104
10-12 ani
28-112
32-104
13-15 ani
26-110
30-109
16-18 ani
27-138
33-102
>18 ani
59-158
37-145
Valori crescute:
Talasemia
Anemii sideroblastice
Anemii hemolitice
Hemocromatoza idiopatica
Intoxicatia acuta cu fier
Necroza hepatica severa
Eritropoieza insuficienta cu distructie crescuta a precursorilor eritroizi medulari
146
Valori sczute:
Anemia feripriv
Dieta deficitar
Absorbie scazut de fier
Aclorhidrie
Gastrectomie
Boala celiac
Pierdere cronic de sange
Nevoi crescute de fier: infecii cronice, boli renale
Sindrom nefrotic
Remisiune dupa anemia pernicioas
Valori crescute:
Rahitismul carenial
Hiperparatiroidism
Boala Paget
Malabsorbie sever
Hepatita neonatal
Ciroza biliara primitiv
Hepatita viral
Mononucleoza infecioas
Ciroza hepatic
Infecia cu citomegalovirus
Obstrucia mecanic a cailor biliare extrahepatice
Litiaza coledocian
Sarcoidoza
Tuberculoza
Amiliodoza
Metastaze osoase
Tumori osoase
Osteomalacie
n evoluia fracturilor multiple
Carcinoame hepatice primare sau metastatice
Afeciuni ulcerative ale tractului gastrointestinal.
Valori sczute:
Hipotiroidism congenital
Malnutriie
Deficit de zinc
Deficit de magneziu
Hipofosfataza familial
147
Fosfor:
nou-nscut:4. 2-9. 0 mg/dL
6 sptmni-19 luni: 3. 8-6. 7 mg/dL
19 luni-3 ani: 2. 9-5. 9 mg/dL
3-15 ani: 3. 6-5. 6 mg/dL
>15 ani: 2. 5-5. 0 mg/dL
Glicemie
Nou-nscut: 30-90 mg/dL
0-2 ani: 60-105 mg/dL
>2 ani: 70-110 mg/dL
Imunoglobulina A: 0,9-3,2 g/dl
Imunoglobulina D: 0-0,08 g/l
Imunoglobulina E: <0,00025 g/l
Imunoglobulina G: 8-15 g/l
Imunoglobulina M:0,45-1,5 g/l
Lactic dehidrogenaz
Nou-nscut: 290-501 units/L
1 luna-2 ani: 110-144 units/L
>16 ani: 60-170 uniti/L
Lipaza: 20-140 uniti/L
Lipide: 6-8 g%
Magneziu: 1. 5-2. 5 mEq/L
Osmolaritate ser: 275-296 mOsm/kg
Osmolaritate urin: 50-1400 mOsm/kg
Potasiu
nou-nscut: 4. 5-7. 2 mEq/L
1-3 luni: 4. 0-6. 2 mEq/L
3 luni-1 an: 3. 7-5. 6 mEq/L
1-16 ani: 3. 5-5. 0 mEq/L
Proteine totale
0-2 ani: 4. 2-7. 4 g/dL
>2 ani: 6. 0-8. 0 g/dL
Electroforeza proteinelor:
Globuline: 20-35 g/l
Alfa1: 2-4 g/l
Alfa2: 5-9 g/l
Beta: 6-11 g/l
Gamma:7-17 g/l
Plumb: <10 mcg/dL
148
Trigliceride
Sugari:0-171 mg/dL
Copii: 20-130 mg/dL
Tabel nr. 22 TGO (transaminaza glutamic oxaloacetic)
Vrsta
Valori (U/L)
0-6 luni
<77
7-12 luni
<82
1-3 ani
<48
4-6 ani
<36
7-12 ani
<47
F: 13-17 ani
<25
B:13-17 ani
<29
F:>17 ani
<32
B:>17 ani
<38
Valori crescute:
Hepatita viral
Hepatopatii
Hepatita toxic (medicamentoas)
Stari septice
Intoxicatii cu tetraclorura de carbon
Traumatisme hepatice
Metastaze hepatice
Rabdomioliza
Valori sczute:
Azotemie
Dializa renal cronic
Malnutriie
Consum de alcool.
Tabel nr. 23 TGP (transaminaza glutamic piruvic)
Vrsta/sex
Valori (U/L)
0-6 luni
<56
7-12 luni
<54
1-3 ani
<33
4-6 ani
<29
7-12ani
<39
F: 13-17 ani
<25
M: 13-17 ani
<24
F:>17 ani
<31
M:>17 ani
<41
149
Valori crescute:
Hepatite virale
Hepatita neonatal
Monolucleoza infectioas
Steatoza hepatic
Stri septice
Icter obstructiv
Metastaze hepatice
Ciroza hepatic
Hepatite medicamentoase
Arsuri severe
Leucemie limfoblastica acuta
Valori sczute:
Infecii urinare
Neoplazii
Malnutriie
Consumul de alcool
Sodiu: 136-145 mEq/L
T4 (tiroxina)
1-7 zile: 10. 1-20. 9 mcg/dL
8-14 zile: 9. 8-16. 6 mcg/dL
1 luna-1 an: 5. 5-16. 0 mcg/dL
>1 an: 4. 0-12. 0 mcg/dL
T3 (triiodotironina)
Nou-nscut: 100-470 ng/dL
1-5 ani: 100-260 ng/dL
5-10 ani: 90-240 ng/dL
10 ani-adult 70-210 ng/dL
T3 (captare): 35%-45%
TSH (hormonul stimulant al tiroidei)
Cordon ombilical:3-22 micro uniti international/mL
1-3 zile: <40 micro uniti internationale/mL
3-7 zile:<25 micro uniti internationale/mL
>7 zile: 0-10 micro unitiinternationale/mL
Parathormon: 15-65 pg/mL
Valori crescute: hiperparatiroidism primar, hiperparatiroidism secundar, sindrom
Zollinger-Ellison, formele ereditar de rahitism dependent de vitamina D, leziuni ale maduvei
spinarii.
150
Hipotiroidism/ hipertiroidism
Anemie acut
Valori sczute:
Hiperglicemia
Hiperlipoproteinemia
Policitemia
Hiperleucocitoz
Caexia
Medicamente: aspirina, aur, ciclofosfamida, glucocorticoizi,
metotrexat, antiinflamator nesteroidian, tamoxifen, trimetoprim.
Tabel nr. 19 Constante hematologice
152
Hemoglobina
Valori crescute:
Eritrocitoza/policitemie
Convieuirea la altitudine
Efort fizic intens
Medicamente:gentamicina, methyldopa
Valori sczute:
Anemie fiziologica a nou-nascutului
Premature
Hematocritul:
Valori crescute:
Eritrocitoza/policitemie
Soc
Aport insuficient de lichide
Copii mici
Poliurie
Valori sczute:
Anemie
Creterea volumului plasmatic
Excesul de antibiotice
Eritrocite:
hidroxiclorochina,
Valori crescute:
Eritrocitoza absolut/policitemie
Policitemia Vera
Policitemia primar familial
Eritrocitoza fiziologic/hipoxic
Eritrocitoza de altitudine
Cord pulmonar cronic
Hipertensiune pulmonar primar
Hipoventilaia alveolara primar
Sindrom Pickwick
Apneea de somn
Carcinoma renal
Rinichi polichistic
Rinichi n potcoav
Hidronefroza
Stenoza de artera renal
Tumori cerebrale vasculare
Leiomiom
Sindrom Cushing
Hiperaldosteronism primar
Medicamente: androgeni, abuz de eritropoietina
Policitemie idiopatica
Stress
Medicamente:corticoterapia,
glucocorticoizii,
pilocarpina, mycophenolatul.
Valori sczute:
Anemie feripriv sever
Talasemie
Insuficien medular
Hemoragie
Hemoliza
Insuficiena renal
Neoplasme
Leucemie
eritropoietina,
hidroclorotiazida,
154
Valori crescute:
Reacii alergice
Astm bronic
Eczema
Infecii parazitare
Valori sczute:
Infecii bacteriene acute
Medicamente
Bazofile
Valori crescute:
Leucemii
Inflamaii
Alergii
Anemie hemolitic cronic.
Valori sczute:
Reacii alergice acute
Astm bronic
Stress
Hipertiroidie.
Limfocite
Valori crescute:
Infectii bacteriene/virale
Hepatita
Iradiere
Leucemii, limfoame
Malnutriie.
Valori sczute:
Reactie transfuzional
Septicemie
Leucemii
Stadiul final al infeciei HIV
Monocite
Valori crescute:
Boli inflamatorii cronice
Infecii virale/parazitare
Ciroza hepatic
Boli de colagen
Valori sczute:
155
Administrare de Prednison.
Trombocite
Valori cescute:
Policitemia vera
Neoplasme
Poliartrita reumatoida
Traumatisme
Anemie hemolitica
Tuberculoza
Valori sczute:
Intoxicatie medicamentoas
Afeciuni medulare
Reacii imune
Hipersplenism
Transfuzii extensive
Valoarea normal difer n funcie de tehnica folosit.
Bibliografie
1. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998, 45.
2. www. synevo. ro
3. www. analize medicale. com
156
3. 17. TRANSFUZIA
ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Definiie
Transfuzia reprezint introducerea de snge, plasm sau hematii n sistemul circulator al
bolnavului.
Indicaii
- restabilirea masei sanguine i asigurarea numrului de hematii necesare pentru
transportul oxigenului n caz de hemoragii, anemii, stri de oc;
- stimularea hematopoezei;
- aportul de substane nutritive;
- stimularea reaciilor metabolice ale organismului;
- stimularea reaciilor antitoxice i antiinfectioase;
- depuraia organismului prin inlocuirea sngelui ncrcat cu substane toxice cu snge
proaspt.
Tipuri de transfuzii
- direct: printr-un sistem de tuburi sngele este trecut direct din vena donatorului n
sistemul vascular al receptorului.
- indirect (cu snge conservat): sngele recoltat de la donatori este pstrat un timp i apoi
administrat receptorului. nainte de administrare, sngele pentru transfuzie va fi controlat. Se vor
cerceta:
a) integritatea flaconului: flaconul trebuie s fie intact, ermetic nchis, fr fisuri;
b) corespondena datelor: datele de pe etichet i tabloul de control anexat trebuie s
corespund;
c) dac sngele nu i-a pierdut valabilitatea;
d) aspectul macroscopic al sngelui din flacon. Normal, sngele pstrat cteva ore la
frigider se sedimenteaz n 3 straturi:
- stratul inferior mai vscos i de culoare roie-nchis cuprinde masa eritrocitar;
- stratul al II-lea mai albicios cuprinde leucocite i trombocite;
- stratul al III-lea limpede, omogen, galben-verzui este reprezentat de plasm.
d) compatibilitatea de grup ntre sngele din flacon i sngele primitorului.
Tipurile de grupe de snge sunt denumite dup antigenii prezeni n membrana hematiilortabel nr. 24
Tipul sanguin
A
B
AB
0
Pot primi de la
A,0
B,0
A,B,AB,0
0
157
159
3. 18. EXSANGUINOTRANSFUZIA
ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Definiie
Exsanguinotransfuzia reprezint nlocuirea celei mai mari pri a sngelui sau a
globulelor roii unui bolnav cu snge i globule roii de la donator.
Indicaii
Principalele indicaii ale exsanguinotransfuziei sunt:
-boala hemolitic a nou-nascutului;
- anemiile grave;
- intoxicatiile grave (oxid de carbon, toxice methemoglobinizante, clorat de potasiu,
barbiturice, unele toxiinfectii alimentare).
- drepanocitoza.
Tehnica exsanguinotransfuziei
1. Pregtirea sngelui
Sngele trebuie s fie ntotdeauna strict izogrup n sistemul O,A, B i izoRh, cu excepia
bolii hemolitice a nou-nscutului, unde trebuie s fie ntotdeauna Rh-negativ. Introducerea unei
cantiti de snge egale cu aceea a bolnavului nlocuiete 65% din sngele bolnavului,
transfuzarea cantitii duble nlocuiete 85%, iar cantitatea tripl nlocuiete 95% din sngele
primitorului. Cantitatea de snge necesar trebuie s fie pregtit i verificat de la nceputul
transfuziei. nclzirea se face n timpul administrrii. Sngele nu poate avea o vechime mai mare
de 2 -4 zile.
2. Pregtirea instrumentelor i a materialelor
Se pregtesc urmtoarele:
- flacoane de snge;
- trusa complet de transfuzie de snge.
- trusa de sngerare. Se va utiliza dac nu se poate aborda o vena superficial destul de
groas pentru sngerare.
- trus pentru descoperirea chirurgical a venelor;
- materiale accesorii: muama, cmpuri sterile, material pentru dezinfecie local;
- instrumente i materiale necesare pentru prim-ajutor n caz de complicaii transfuzionale
i posttransfuzionale. Instrumentele se pregatesc pe o mas acoperit cu un cmp steril.
3. Pregtirea bolnavului
Exsanguinotransfuzia se efectueaz n sala de tratamente. Bolnavul se pregtete prin
administrare de barbiturice. Dup instalarea efectului acestora, bolnavul este aezat ct mai
comod n decubit dorsal, cu trunchiul uor ridicat, braele libere i unul din membrele inferioare
n abducie i rotaie extern cu genunchiul semiflectat. `
4. Tehnic
Exsanguinotransfuzia este practicat n mod manual la nou-nscut: un cateter este
introdus n vena ombilical pentru a permite alternativ punciile sanguine la copil i injectrile de
snge sau de globule roii de la donator.
160
Contraindicaii
- hipocalcemie, hiperpotasemie, hipoglicemie, acidoz, trombopenie, septicemie,
hipotermie, embolie.
Bibliografie
1. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului ediia a IV-a, vol. II, Ed. Medical Bucureti,
1978: 316-320.
2. www. copilul. ro.
161
3. 19. GASTROCLIZA
ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Definiie
Gastrocliza (perfuzia endogastric, gavajul) reprezint o metod de alimentaie artificial
prin sond naso-gastric.
Indicaii
- administrarea lichidelor in: rehidratarea dup diaree, vrsturi, stricturi esofagiene i ale
cardiei, tulburri de deglutiie.
- n deshidratri uoare i medii.
Contraindicaii
- meteorism abdominal;
- colaps;
- vrsturi incoercibile.
Avantaje
- asigur alimentaia n ritm constant;
- asigur sterilitatea soluiilor administrate.
Complicaii i accidente
- apnee sau /i bradicardie
- reflex vagal prin iritaia cu sond
- cale fals: introducerea sondei n trahee
- leziuni ale aripilor nazale sau ale nrilor
- perforaia esofagului sau faringelui
- hipoxie
- aspiraia pulmonar
- distensie abdominal
- enterocolit ulceronecrotic
Tehnic
- poziie procliv i decubit lateral drept al copilului.
- se msoar distana de la tragus la nas i de la ureche la apendicele xifoid;
- se introduce pe nas sonda Nelaton i se fixeaz la nivelul buzei superioare cu leucoplast;
- prin captul liber se introduce cu seringa gradat n ritm foarte lent soluia de administrat
(cantitatea se stabilete pentru fiecare bolnav n parte);
- dup administrare sonda se spal trecnd prin ea puin ceai sau Gesol, dup care se
ndeprteaz.
Bibliografie
1. Lupea I. Neonatologie. Ed. Dacia Cluj Napoca 1994: 93-95.
2. . Ghid de alimentaie enteral la nou-nscutul prematur. http://www. cred.
ro/cd_capitalisation/FILEADMIN/USER_UPLOAD/BILDER/SCIH_CD/RONEONAT/GUIDELINES/G
HID_DE_ALIMENTATIE_PRIN_GAVAJ_. PDF
3. www. stud-ped. ro
162
3. 20. CLISMA
Conf. dr. Eugen Crdeiu
Definiie
Clisma este o form special a tubajului, prin care se introduc diferite lichide n intestinul
gros (prin anus, n rect i colon).
Scopul unei clisme poate fi de evacuare sau terapeutic. n primul caz se urmrete
evacuarea coninutului intestinului gros, pregtirea pacientului pentru examinri, intervenii
chirurgicale. n al doilea caz se urmrete introducerea de medicamente n intestinul gros i
uneori alimentarea sau hidratarea pacientului. Adugat la volumul scaunului, lichidul introdus
exercita presiune asupra sfincterului anal i a musculaturii intestinale, stimulnd peristaltismul i
reflexele de defecaie.
Pregatirea unei clisme presupune pe de o parte folosirea unor materiale medicale, iar pe
de alt parte pregatirea fizic i psihic a pacientului. Materialele necesare sunt: de protecie
(paravan, musama, alez), materiale sterile (canul rectal, casolet cu comprese, par de
cauciuc), nesterile (mnui, stativ pentru irigator, irigator i tub de cauciuc adaptate pentru vrsta
copilului, tavi renal, ap cald la 35-37 grade Celsius 250ml pentru adolesceni, 150ml
pentru copii, 50-60ml pentru sugari, sare 1 linguri la un litru de ap, ulei 4 linguri la un litru
de ap sau glicerin 40g la 500ml ap, spun 1 linguri la un litru ap), medicamente
conform recomandrii medicale i substana lubrefiant (vaselin).
Pregatirea psihic a pacientului const n ntiinarea i explicarea tehnicii, ct i
respectarea pudorii persoanei.
Pregatirea fizic se realizeaz prin izolarea patului cu un paravan i protejarea lui cu
muamaua i aleza. Pacientul se aeaz n funcie de starea lui general, fie n decubit dorsal cu
membrele inferioare uor flectate, decubit lateral stng cu membrul inferior stng ntins i
dreptul flectat sau n poziie genupectoral. Bazinetul se aeaz sub regiunea sacral.
CLISMA EVACUATORIE. Poate fi simpl, nalt, prin sifonaj, uleioas sau purgativ.
Pentru clisma evacuatorie simpl se fixeaz canula la tubul irigatorului i se nchide
robinetul. Dup verificarea temperaturii apei/soluiei medicamentoase se umple irigatorul, se
evacueaz aerul i prima coloan de ap, se lubrefiaz canula cu o compres de tifon, se fixeaz
irigatorul pe stativ. Asistenta se spal pe mini i se dezinfecteaz, folosind apoi mnui
nesterile; cu mna stng ndeprteaz fesele pacientului, cu mna dreapt introduce cu blndee
canula prin anus n rect, folosind o micare de lateraltate. Dup ce vrful canulei a trecut prin
sfincter, se ridic extremitatea extern i se ndreapt vrful n axa ampulei rectale. Se introduce
canula 10-12cm, se deschide robinetul sau pensa i se regleaz viteza de scurgere a apei prin
163
ridicarea irigatorului la aproximativ 50cm deasupra planului patului. Unui copil mai mare i se
poate explica c ar putea simi ca i cum ar vrea sa mearg la toaleta, n timp ce soluia este
introdus. Dac se ntmpl aa, copilul este rugat s respire adnc i s expire pe gur pentru a
scpa de senzaie, s-i relaxeze musculatura abdominal i s rein soluia timp de 10-15
minute. Se nchide robinetul i se ndeprteaz canula. Pacientul este adus n poziie de decubit
lateral drept, apoi decubit dorsal. Materiile fecale se capteaz la pat sau la toalet.
La sugari i copiii mici clisma evacuatorie se face cu para de cauciuc cu vrf efilat (pn
la 6 luni se va utiliza o par cu capacitatea de 50-60ml, de la 6 luni-1an capacitatea ei va fi de
100ml).
Pentru clisma evacuatorie nalt se procedeaz la fel ca la clisma evacuatorie simpl, cu
deosebirea c se folosete o canul flexibil la 30-40cm n colon, irigatoul este ridicat la 1,5m
pentru a crete presiunea apei, iar temperatura apei va fi mai sczut.
Clisma prin sifonaj se practic pentru ndeprtarea mucozitilor, puroiului, exudatelor
sau toxinelor microbiene de pe suprafaa mucoaselor. Este utilizat n parezele i ocluzia
intestinal. Se folosete o canul rectal de 35-40cm lungime i diametrul de 1,5cm, din cauciuc
semirigid i prevzut cu orificii largi. Se adapteaz la tubul irigatorului o plnie de 1,5 litri. Se
umple plnia cu ap cald la 35 grade Celsius, se deschide robinetul sau pensa lsnd s ias
aerul. Se lubrefiaz canula i se introduce pn n colonul sigmoid. Se ridic plnia la nlimea
de 1m i se d drumul apei. nainte ca aceasta s se goleasc, se coboar sub nivelul colonului,
apa rentorcndu-se n plnie. Se golete plnia ntr-un recipient. Se repet operaia de 5-6 ori
pn cnd prin tub se evacueaz ap curat.
Clisma uleioas folosete uleiuri vegetale nclzite la 38 grade Celsius n baie de ap. Se
introduc la presiune joas aproximativ 200ml de ulei in 15-20min. Se menine n rect 6-12 ore.
Este indicat n constipaii cronice i fecaloame.
Clisma purgativ evacueaz colonul prin aciune purgativ. Se utilizeaz soluie
concentrat de sulfat de Mg (250ml ap cu 2 linguri de sulfat de Mg), care prin mecanism
osmotic produce o transudaie de lichid din pereii intestinali n lumen, formnd un scaun lichid
abundent.
CLISMA TERAPEUTIC. Este folosit pentru obinerea unei aciuni locale asupra
mucoasei, atunci cnd calea oral nu este practicabil, sau cnd se dorete ocolirea cii portale.
Se pot administra medicamente care se absorb prin mucoasa rectal sau cele cu efect local.
Medicaia folosit se pstreaz la temperatura camerei, ferit de razele soarelui i umezeal.
Se pot efectua microclisme sau clisme pictur cu pictur. Pentru microclisme substana
medicamentoas se dizolv n 10-15ml ser fiziologic sau soluie izoton de glucoz i se
introduce cu ajutorul unei seringi adaptate la canula rectal. Prin clisma pictur cu pictur se
pot introduce n organism 1-2litri soluie medicamentoas ntr-un interval de timp de 24h.
CLISMA BARITAT. Este utilizat pentru examenul radiologic al colonului pe cale
rectal (irigografie).
Deoarece irigografia are ca scop vizualizarea modificrilor anatomice ale colonului,
aceast examinare necesit o foarte bun pregtire n prealabil a pacientului, adic evacuarea
complet a colonului de materii fecale i umplerea cu substant de contrast (sulfat de bariu).
164
165
3. 21. INSULINOTERAPIA
Dr. Carmen Oltean
Tratamentul diabetului zaharat tip I este complex, presupunnd utilizarea concomitent a
unui ansamblu de mijloace terapeutice.
Mijloacele terapeutice sunt:
1. insulinoterapia
2. alimentaia
3. exerciiul fizic
4. educatia
5. autocontrolul glicemiei i glicozuriei.
Insulinoterapia
Toi pacienii diagnosticati cu DZ tip 1 vor efectua tratament cu insulin zilnic, toat
viaa, aceasta fiind o condiie esenial pentru supravieuire.
Insulina a fost descoperit de savantul romn Nicolae Paulescu n 1921 (denumit
pancreina) i utilizata terapeutic pentru prima dat n 1922 la un copil de 14 ani de ctre Collip,
Banting, MacLeod i Best (premiul Nobel).
Insulina reprezint principalul hormon hipoglicemiant al organismului. Insulinosecreia
fiziologic prezint dou etape:
- secreia bazal (30-40%), independent de aportul alimentar, cu rol n glicoreglarea
hepatic; menine glicemia bazal ntre 80-120 mg%, avnd un nivel minim de 10 mU/ml.
- secreia prandial (60-70%) coincide cu alimentaia i asigur preluarea glucozei
postprandiale de ctre celulele hepatice i periferice pentru a fi utilizat ca surs de energie;
prezint un nivel de 75-100 mU/ml
Tratamentul cu insulin ncearc s copieze secreia fiziologic de insulin.
Din punct de vedere structural deosebim dou categorii de insulin:
- insuline umane cu structur identic cu insulina uman, obinute prin tehnologie de
ADN recombinant, cu imunogenicitate sczut;
- analogi de insulin apropiate structural de insulina uman, obinuti prin inginerie
genetic.
Clasificarea insulinelor dup durata de aciune:
1. insuline prandiale (R): aciune rapid, se utilizeaz naintea meselor principale
(inlocuiesc secreia prandial a pancreasului)
insuline rapide: se administreaz cu 15-20 minute nainte de mas
analogi de insulin rapid: se pot administra imediat nainte de mas sau postprandial
la cei cu apetit capricios, dependent de glucidele ingerate
2. insuline bazale (I): aciune intermediar sau prelungit, nlocuiesc secreia bazal de
insulin a pancreasului
insuline bazale cu aciune prelungit: utilizate n schema bazal-bolus terapie sau n
schema bicotidian de insulin
analogi de insulin cu aciune prelungit.
3. insuline premixate: amestecuri gata preparate de insulin rapid sau analogi de
insulin rapid cu insulin prelungit sau analog de insulin prelungit, n diferite concentraii;
166
sunt utile cnd aderena la tratament este sczuta, dar nu ofer flexibilitate n cazul unui aport
alimentar variabil.
4. insulina inhalat: aciune rapid, dar neaprobat nc la copil tabel nr. 25.
Tabel nr. 25 Preparate de insulin existente n Romnia (dup V. erban, 2007).
Profil de aciune
Produs
Compoziie
Debut
(minute)
Efect
maxim
(ore)
Durat
(ore)
Mod de
prezentare
Tratament intensiv
Tratament convenional
4 -5
2 -3
60 70%
30 40%
30 40%
60 70%
Insulinei dupa alimentaie
Alimentaie dup insulin
Flexibilitate relativ n orarul Respectarea sever a orarului
i coninutul meselor
i coninutului meselor
Fig. nr. 52 Locuri de administrare a insulinei: distana dintre 2 injecii trebuie s fie de
minimum 1,5 2 cm.
n fig. nr. 53 sunt prezentate diferite tipuri de dispozitive de administrare a insulinei.
170
determin depresia suplimentar a centrului respirator), sau manevre ce produc stimulare vagal
(gavaj), puncie lombar, etc.
Resuscitarea cardio-respiratorie bazal pediatric (RCRB)
ABC-ul resuscitrii cardio-respiratorie constituie o formul mnemotehnic care reprezint
primele trei litere ale alfabetului reprezentnd de fapt succesiunea manevrelor de resuscitare.
Astfel A (Airway)= ci respiratorii, B (Breathing)= respiraie, C (Circulation)= circulaie.
Elementele principale ale reanimrii cardio-pulmonare la copil sunt evideniate n fig. nr.
54.
Fig. nr. 54 Algoritmul resuscitrii bazale pediatrice (Pediatric Basic Life Support,
Circulation, 2005: 112: IV-156-IV-166)
172
Fig. nr. 55 Tahicardia algoritm (Pediatric Advanced Life Support, Circulation, 2005:
112: IV-167-IV-187)
174
Fig. nr. 56 Bradicardia algoritm (Pediatric Advanced Life Support, Circulation, 2005: 112: IV167-IV-187)
Defibrilarea va fi efectuat imediat, cnd cordul se afl n fibrilaie ventricular. Se
folosete un defibrilator pediatric i se plaseaz un electrod la nivelul apexului iar cellalt la
nivelul membrului sternal.
175
177
178
nainte de utilizarea spray-ului este necesar instruirea pacientului cu ajutorul unui spray
de tip placebo pentru coordonarea micarii de apsare pe spray n acelai timp cu inspiraia.
181
182
i pacient este extrem de important pentru obinerea unor rezultate ct mai apropiate de realitate.
Anterior efecturii spirometriei unii copii sunt nvai s sufle n lumnri sau ntr-o moric de
vnt.
Spirometria se realizeaz cu post alimentar anterior, fr consum de buturi
carbogazoase, medicamente sau expunere la fum de igar. De asemenea, copilul trebuie s fie
mbrcat ct mai comod posibil. Poziia copilului n timpul testului: n ortostatism sau pe scaun
drept. n mod current copilul este rugat s inspire adnc cu buzele de jur mprejurul piesei bucale
i apoi s expire ct se poate de tare i de repede pentru o perioad ct de lung de timp. Testul
se poate repeta pentru a fi siguri de acurateea rezultatelor.
Contraindicaiile spirometriei: durere precordial, chirurgie abdominal sau ocular recent
sau o boal cardiac sever.
Curba flux-volum expiratorie se nregistreaz n mod obinuit cu ajutorul
pneumotahografului cu integrator de volum. Pe aceast curb se pot dermina: PEF (poate fi
msurat i cu ajutorul peak flow meter), debitul expirator maxim instantaneu la 50% CV, debitul
expirator maxim instantaneu la 25% CV. Debitele expiratorii medii i instantanee maxime
msurate pe curba flx-volum sunt teste cu sensibilitae crescut, evideniind sindromul obstructiv
distal nainte ca ali parametri (ex. VEMS) s fie modificai.
Determinarea rezistenei la flux n cile aeriene (Raw) se realizeaz prin metoda
pletismografic i este definit ca rezistena opus de cile aeriene la trecerea curentului de aer.
Msurarea pletismografic a Raw face parte din probele funcionale pulmonare necesare pentru
stabilirea existenei sindromului obstructiv n patologia pulmonar cronic la copil i evaluarea
eficacitii tratamentului.
Interpretarea corect a rezultatelor unei explorri funcionale respiratorii necesit
cunoaterea circumstanele efecturii testelor: tratamentul de fond, cnd a primit tratament fa
de momentul efecturii probelor, perioada de timp ct a fost ntrerupt tratamentul, starea
copilului n ultimele zile, dac pacientul a prezentat recent un episod infecios sau a suferit recent
o manevr chirurgical.
Dac testul are scopul de a aprecia starea respiratorie sub tratament de fond, terapia trebuie
continuat n ziua examinrii. Din contr, tratamentul adjuvant (2-mimetice cu aciunerapid)
nu trebuie administrat cu 4 ore naintea efecturii probei.
n cazul urmririi unui copil astmatic, msurarea funciei respiratorii trebuie efectuat la 36 luni de la iniierea tratamentului i dup modificarea terapiei.
2. Testele pentru msurarea transferului gazos prin membrana alveolo-capilar
apreciaz transportul gazos la nivelul plmnului.
a. Msurarea gazelor sanguine pe cale transcutanat sau prin prelevarea de snge din
capilarele arteriolizate.
b. Determinarea saturaiei n oxigen prin oximetrie.
Pulsoximetria la copil
Prin pulsoximetrie se msoar saturaia n oxigen a sngelui. Pulsoximetru are la baz
principiul trecerii spectrului infrarou prin patul capilar i citirea de ctre un senzor.
184
La copilul mic bronhodilatatorul este de obicei inhalat ntr-o camer de inhalare, ceea ce
garanteaz c medicamentul este luat corect. O reversibilitate complet a unei tulburri
ventilatorii obstructive sub 2-mimetice permite afirmarea diagnosticului de astm bronic. Dac
tulburarea obstructiv nu se amelioreaz dup 2-mimetice cu aciune rapid, este necesar
reluarea msurtorilor dup o nebulizare de 2-mimetice.
n lipsa rspunsului semnificativ este indicat a se efectua un test cu corticoizi nainte de a afirma
non-reversibilitatea tulburrii obstructive.
Dac testul are scopul de a aprecia starea respiratorie sub tratament de fond, terapia trebuie
continuat n ziua examinrii. Din contr, tratamentul adjuvant (2-mimetice cu aciune rapid)
nu trebuie administrat cu 4 ore naintea efecturii probei.
n cazul urmririi unui copil astmatic, msurarea funciei respiratorii trebuie efectuat la 3-6 luni
de la iniierea tratamentului i dup modificarea terapiei.
Bibliografie
1. Nistor N, Nistor Andreea Monica. Explorarea paraclinic a aparatului respirator la
copil, n Tratat de Pediatrie, sub redacia C. Iordache, Ed. Gr. T. Popa, 2011, 162-30.
2. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998, 533-535.
3. Ciofu E. , Ciofu Carmen. Esenialul n pediatrie. Ediia a 2-a, Ed. Medical Amaltea,
Bucureti, 2002.
186
4. 3. pH-METRIA ESOFAGIAN
Dr. Maricel Burlacu
Pn n anul 2001, n Spitalul Sfnta Maria din Iai, metoda de baz n validarea
refluxului gastro-esofagian (RGE) a fost metoda radiologic, mbuntit pe de o parte prin
utilizarea unei aparaturi performante, dar i prin tehnica sifonajului utiliznd soluii radioopace
hidrosolubile de tip Gastromiro cu asocierea de metode de provocare de tip compresiune
abdominal sau prin plasarea bolnavului n poziii care s favorizeze refluxul Trendelenburg.
Metoda complementar de diagnostic a RGE const n esofagoscopie n vederea
evidenierii esofagitei peptice, sau chiar a reflurii coninutului stomacal prin cardia.
Exista i metoda scintigrafica, dar se consider a fi prea invaziv.
Din anul 2000, s-a trecut la investigarea cu specificitate maxima a RGE prin pH-metrie
esofagiana, la copii cu simptome sugestive pentru boal tabel nr. 28:
Tabel nr. 28 Simptomatologia clinic sugestiv pentru reflux
Nr. crt.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Copii 3 18 ani
Dureri abdominale recurente
Arsuri retrosternale
Vrsturi recurente
Disfagie
Tuse cronic sau astm bronic
Sforit nocturn
Disfonie cronic
Otite repetate
Pregtirea pacientului
naintea determinrii, pacientul nu va ingera alimente solide sau lichide pentru o perioad
de cel puin 6 ore, pentru a se prentmpina astfel pe de o parte riscul de vrstur i aspiraie la
intubare, iar pe de alt parte pentru a nu fi tamponat de ctre alimente aciditatea gastric.
Antiacidele vor fi stopate cu 24 de ore nainte, iar inhibitorii de pomp protonic de tip
Omeprazol se vor opri cu 7 zile nainte. Toate medicamentele care ar putea influena secreia sau
motilitatea gastric vor fi stopate cu 48 de ore nainte.
Explicarea procedurii se va face concomitent cu pregtirea psihologic a bolnavului, i
are ca scop obinerea unei cooperri depline, creterea confortului psihic al pacientului i
obinerea consimmntului informat.
Introducerea sondei se face preferabil cu anestezie local, prin utilizarea unui spray cu
Xilocain 1% pentru anestezia mucoasei nazale.
Sunt parcurse urmtoarele etape importante:
- pacientul st eznd sau va fi inut n aceast poziie de ctre mam;
- se va cateteriza narina mai puin obstruat;
- se introduce sonda de pH-metrie pe cale endonazal pn n esofagul inferior la
188
189
191
192
193
3. Pancreas
o Tumori
o Pseudochiste
o Steatoza
4. Vase abdominale i hepatice
o Hipertensiune portal
o Anevrisme
o Deplasare prin mase tumorale
o Invazie prin tumori
196
4. 6. EXAMENUL RADIOLOGIC
Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Examenul radiologic reprezint o etap important n stabilirirea diagnosticului la copil.
Se efectueaz nc din prima zi de via, cu sau fr substan de contrast. Imobilizarea sugarului
i a copilului mic necesit tehnici speciale, pentru a se evita iradierea personalului medical i a
pacientului nsui.
Indicaiile radiografiei toracice la copil sunt: suspiciunea de pneumonie, aspiraie, alte
afeciuni acute sau cornice ale plmnilor, suspiciunea de procese tumorale toracice.
Radiografia cardio-pulmonar permite aprecierea volumului cardiac, silueta
cardiomediastinal i caracterul circulaiei pulmonare.
Radiografia cardio-toracic nu se indic drept examen de rutin la copilul spitalizat i nici
la copilul febril. Se recomand n caz de febr de etiologie neprecizat.
Computer tomografia sau RMN-ul toracic este indicat n suspiciunea de tumori, cu
anumite limite n broniectazii, dar nu poate nlocui bronhoscopia.
Radiografia abdominal pe gol furnizeaz informaii necesare stabilirii diagnosticului
n: stenoza duodenal congenital, ileus meconial, ileus dinamic i mecanic, pneumo-peritoneu,
corp strin radioopac n lumenul digestiv, etc.
Examenul radiologic cu substan de contrast aduce informaii importante n toate
leziunile obstructive ale tubului digestiv la nou-nscut:
stenoza hipertrofic de pilor, stenoza duodenal, stenoza
intestinal, viciile de rotaie (fig. nr. 72). Ca substan de
contrast se folosesc n continuare soluiile baritate, care
sunt mai fiziologice dect cele iodate. De asemenea,
examenul radiologic cu sau fr substan de contrast se
dovedete de nenlocuit n diagnosticul herniei
diafragmatice.
Pentru diagnosticarea tulburarilor de deglutiie, a
malformaiilor esofagiene sau n caz de comunicri
anormale aero-digestive (fistula eso-traheal) se folosesc
metodele cineradiografice, urmrirea ulterioar a casetei
video protejnd sugarul de iradiere excesiv n timpul
examinarii.
Spre deosebire de pediatria clasic, n prezent se
consider c refluxul gastro-esofagian nu este bine
obiectivat radiologic, rolul tranzitului baritat fiind luat de
pH-metria esofagian (fig. nr. 73).
Fig. nr. 72 Atrezie esofagiana
Ulcerul gastro-duodenal evideniat prin nia pe
la nou nscut aspect
seriografie necesit obligatoriu confirmare endoscopic.
radiologic
n invaginaia intestinal examenul radiologic cu
substan de contrast rmne n continuare extrem de valoros att pentru stabilirea sediului
obstruciei intestinale ct i n scop terapeutic.
197
Fig. nr. 73 Reflux gastroesofagian n 1/3 medie a esofagului aspect radiologic, examen cu
substan de contrast
n investigarea colonului, examenul radiologic este de nenlocuit n diagnosticarea
megacolonului congenital din boala Hirschprung aspectul patognomonic este de ngustarea
lumenului rectal i sigmoidian extrem de mult, continuat de o dilatare brusc i enorm a
segmentului supraiacent la nivelul marginii sacrului.
Investigarea imagistic a aparatului urinar cuprinde, n afar de ecografie care este de
prim intenie, urmtoarele investigaii:
- uretrocistografia retograd micional permite evaluarea mrimii i formei vezicii urinare,
identificarea refluxului vezico-ureteral, vizualizarea anomaliilor uretrale la biei. Indicaiile
uretrocistografiei retograde micionale sunt: suspiciunea de valv de uretr posterioar, dilataii
ureterale, infecii urinare la bieii sub 1 an.
- urografia intravenoas (UIV) necesit injectarea i. v. a substanei de contrast, urmat de
realizarea de radiografii secveniale ale rinichilor i vezicii urinare. Indicaiile UIV sunt:
obiectivarea morfologiei calicelor, ureterelor, litiaza renal, malformaii (ex. duplicaii
complexe).
- scintigrafia cu DMSA (acid dimercapto-succinic) pentru identificarea cicatricilor renale, a
parenchimului renal funcional nedetectat la ecografie, evaluarea separat a funciei fiecrui
rinichi.
- computer tomografia este esenial n aprecierea dimensiunilor tumorilor renale, a
explorrii spaiului retroperitoneal, a hematomului de psoas.
Bibliografie
1. E. Crdei, Laura Trandafir. Investigatiile imagistice ale aparatului digestiv n Tratat de
pediatrie, sub redacia C. Iordache, Ed. Gr. T. popa, 2011, pg. 485-488.
2. E. Ciofu, Carmen Ciofu Esenialul n pediatrie, ed Medicala Amaltea, 2002, 331-335,
396.
198
4. 7. BIOPSIA INTESTINAL
Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Definiie
Biopsia intestinal reprezint singura metod de evideniere a leziunilor de atrofie
vilozitar, hipertrofie a criptelor la nivelul mucoasei intestinale rspunztoare de apariia
sindromului de malabsorbie.
Biopsia intestinal se efectueaz att n scop diagnostic pentru precizarea substratului
lezional al afeciunii intestinale, ct i pentru monitorizarea restaurrii morfologiei mucoasei
intestinale dup instituirea unor msuri terapeutice corespunztoare
Contraindicaii: hipertrofiaamigdalian gr. III, malormaiacilor aeriene superioare,
tulburri de coagulare. .
Tipurile de sonde de biopsie care se folosesc la copil sunt Storz, Watson i Crosby (fig.
nr. 74).
c
Fig. nr. 74 Sonde de biopsie: a. Storz. b. Crosby. c. Watson
Biopsia intestinal se efectueaz n condiii de spitalizare, dimineaa, dup un post
alimentar de 12 ore (se pot administra micicantiti de ap la cerere, iar sugarii pot primi prnzul
de la ora 22, i, uneori, de la ora 2). La copiii cu malnutriie sever (gradul II-III), cu potenial
crescut de deshidratare prin post, se administreaz soluii hidroelectrolitice pe cale intravenoas,
pe perioada postului. Pregtirea pacientului anterior efecturii biopsiei intestinale presupune
efectuarea anamnezei minuioase, examen clinic i biologic atent cu investigarea coagulrii,
199
200
4. 8. IONTOFOREZA CU PILOCARPIN
ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Definiie
Iontoforeza reprezint metoda gold-standard pentru stabilirea diagnosticului de fibroz
chistic de pancreas (mucoviscidoz).
Indicaii
Urmtoarele elemente de alarm impun efectuarea iontoforezei:
-MANIFESTRI SINO-PULMONARE: tuse cronic, wheezing recurent, pneumopatii
recidivante, hiperinflaie precoce i persistent, atelectazie cu caracter fugace i recidivant la
nou-nscut, infecii respiratorii repetate i trenante, polipoz nazal, sinuzite recidivante.
-MANIFESTRI DIGESTIVE: ileus meconial, icter colestatic neonatal, diaree cronic
cu steatoree, prolaps rectal recidivant, vrsturi inexplicabile, sindrom dureros abdominal
recurent, pancreatit recurent, ciroz i hipertensiune portal.
-ALTELE: istoric familial de fibroz chistic, frai decedai ca nou-nscui / sugari, fr
diagnostic, staionare ponderal sau cretere lent, sindrom de pierdere de sare, edeme
(hipoproteinemie), calcificri scrotale, pubertate ntrziat, hipocratism digital.
Se efectueaz cu ajutorul sistemului Nanoduct (particularitate: posibilitatea efecturii
testului nc din perioada de nou-nscut) fig. nr. 76.
Metod
n momentul efecturii testului bolnavul nu trebuie s prezinte febr, deshidratare, edeme
periferice, leziuni tegumentare la locul stimulrii i nu trebuie s fie n tratament sistemic cu
corticosteroizi.
- se examineaza concentratia electroliilor din transpiraie prin msurarea conductivitii
electrice.
- pilocarpina este introdus n pielea pacientului folosind curent electric controlat.
201
202
204