Sunteți pe pagina 1din 204

GEORGETA DIACONU

EUGEN CRDEIU

DANA -TEODORA ANTON PDURARU


LAURA -MIHAELA TRANDAFIR
MARICEL BURLACU

CARMEN OLTEAN

IOANA GRIGORE

PEDIATRIE
SUPORT DE LUCRRI PRACTICE
PENTRU STUDENII
FACULTII DE MEDICIN

Editura Gr. T. Popa, U. M. F. Iai


2013

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


Pediatrie: suport de lucrri practice / Diaconu Georgeta, Crdeiu Eugen,
Anton Pduraru Dana -Teodora, .... -Iai:
Editura Gr. T. Popa, 2013
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-168-2
I. Diaconu, Georgeta
II. Crdeiu, Eugen
III. Anton Pduraru, Dana -Teodora
616-053.2(075.8)

Refereni tiinifici:
Prof. dr. Stela GOIA Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
Prof. dr. Marin BURLEA Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
Copert: Marius ATANASIU
Tehnoredactare computerizat: ing. Sorin Victor DIMOFTE

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii Gr. T. Popa" Iai. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau
mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorilor sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820

AUTORI
GEORGETA DIACONU Confereniar universitar, medic primar
Pediatrie i Neurologie pediatric, doctor n tiine medicale subcapitolele
2.2, 3.8, 3.9, 3.10.
EUGEN CRDEIU - Confereniar universitar, medic primar Pediatrie,
medic specialist Gastroenterologie pediatric, doctor n tiine medicale
cap. 1, subcapitolele 2.7, 3.20, 3.22.
DANA-TEODORA ANTON-PDURARU - ef lucrri, medic primar
Pediatrie, supraspecializare Gastroenterologie pediatric, Masterat Bazele
Nutriiei clinice, doctor n tiine medicale subcapitolele 2.1, 2.3, 2.5, 3.1,
3.2, 3.7, 3.12, 3.13, 3.15, 3.17, 3.18, 3.19, 4.8.
LAURA-MIHAELA TRANDAFIR - Asistent universitar, medic primar
Pediatrie, competen Echografie general, doctor n tiine medicale
subcapitolele 2.4, 2.6, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.11, 3.16, 4.1, 4.2, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7.
CARMEN OLTEAN Medic primar Pediatrie, supraspecializare
Diabetologie, doctor n tiine medicale subcapitolele 3.14, 3.21.
MARICEL BURLACU Medic primar Pediatrie, Supraspecializare
Gastroenterologie pediatric, doctor n tiine medicale subcapitolul 4.3.
IOANA GRIGORE - Medic primar Neurologie pediatric, doctor n
tiine medicale coautor subcapitolele 2.2, 3.8, 3.9, 3.10.

CUPRINS

CUVNT NAINTE ............................................................................................................ 7


1. FOAIA DE OBSERVAIE N PEDIATRIE .................................................................. 9
2. CUNOTINE PRACTICE PENTRU EVALUAREA DEZVOLTRII
I NGRIJIREA COPIILOR ........................................................................................ 25
2. 1. NOIUNI DE ANTROPOMETRIE ...........................................................................................25
2. 2. NOIUNI DE DEZVOLTARE NEUROMOTORIE A COPILULUI NORMAL .....................33
2. 3. TERMOMETRIZAREA I METODE DE HIPOTERMIZARE ..............................................37
2. 4. VACCINAREA ...........................................................................................................................41
2. 5. PROFILAXIA RAHITISMULUI CARENIAL........................................................................47
2. 6. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR LA COPIL ..........................................................49
2. 7. MEDICAIA N PEDIATRIE ...................................................................................................62

3. RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE, ORIENTRI


N INTERPRETAREA REZULTATELOR, TEHNICI DE LUCRU ......................... 77
3. 1. EXSUDATUL FARINGIAN .......................................................................................................77
3. 2. ABORDUL VENOS PERIFERIC ..............................................................................................78
3. 3. PUNCIA PLEURAL ..............................................................................................................81
3. 4. PARACENTEZA (PUNCIA ABDOMINAL) ........................................................................85
3. 5. SPLTURA GASTRIC .........................................................................................................89
3. 6. EXAMENUL MATERIILOR FECALE.....................................................................................90
3. 7. EXAMENUL URINII .................................................................................................................95
3. 8. EXAMENUL LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN ..................................................................99
3. 9. ELECTROENCEFALOGRAMA ............................................................................................. 106
3. 10. ELECTROMIOGRAFIA ........................................................................................................ 115
3. 11. ELECTROCARDIOGRAMA................................................................................................. 118
3. 12. PUNCIA ARTICULAR (ARTROCENTEZA) .................................................................. 127
3. 13. PUNCIA MEDULAR ......................................................................................................... 130

3. 14. TESTUL ORAL DE TOLERAN LA GLUCOZ ............................................................. 132


3. 15. SCREENING-UL NEONATAL PENTRU BOLI RARE ....................................................... 134
3. 16. INTERPRETAREA UNOR MARKERI BIOCHIMICI I HEMATOLOGICI
N PEDIATRIE ...................................................................................................................... 138
3. 17. TRANSFUZIA ......................................................................................................................... 157
3. 18. EXSANGUINOTRANSFUZIA ............................................................................................... 160
3. 19. GASTROCLIZA ..................................................................................................................... 162
3. 20. CLISMA .................................................................................................................................. 163
3. 21. INSULINOTERAPIA.............................................................................................................. 166
3. 22. RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE PEDIATRIC ............................................ 171

4. EXPLORRI APROFUNDATE ACCESIBILE MEDICULUI


PRACTICIAN PEDIATRU ......................................................................................... 179
4. 1. AEROSOLIZAREA .................................................................................................................. 179
4. 2. EXPLORAREA FUNCIONAL PULMONAR.................................................................. 182
4. 3. pH-METRIA ESOFAGIAN ................................................................................................... 187
4. 4. ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR .......................................................................... 192
4. 5. EXAMENUL ECOGRAFIC N PEDIATRIE .......................................................................... 194
4. 6. EXAMENUL RADIOLOGIC ................................................................................................... 197
4. 7. BIOPSIA INTESTINAL......................................................................................................... 199
4. 8. IONTOFOREZA CU PILOCARPIN ..................................................................................... 201

PROGRAMA ANALITIC LUCRRI PRACTICE PENTRU STUDENII


FACULTII DE MEDICIN I ASISTEN MEDICAL GENERAL ............... 203

CUVNT NAINTE
Lucrarea ,, Pediatrie suport de lucrri practice'' expune n mod unitar noiunile teoretice
i practice necesare cunoaterii principalelor metode paraclinice de investigaii utilizate n
practica medical.
Elaborarea diagnosticulului de ctre clinician ncepe de la prima examinare a bolnavului
i de la primele simptome descrise de ctre acesta, dar, pentru a-l susine, sunt necesare diferite
explorri paraclinice.
n dorina de a veni ct mai mult n sprijinul studenilor, am considerat necesar
realizarea prezentului manual, n deplin concordan cu studiul practic. n acest sens, lucrarea a
fost structurat n 36 capitole n care sunt descrise tehnicile uzuale necesare recoltrii probelor
biologice pentru testele curente hemato-biochimice, dar i unele explorri speciale din patologia
pediatric, totul fiind subordonat unui diagnostic tiinific.
Un capitol important este cel n care este descris dezvoltarea neuro-psiho-motorie a
copilului pe etape de vrst, a crei cunoatere este esenial pentru nelegerea patologiei
neurologice, care poate debuta nc din primele luni de via.
Suportul de lucrri practice actual este elaborat pe baza datelor recente din literatur, dar
i a ndelungatei experiene a autorilor, fiind n acord cu programa analitic pentru studeni.
Toate informaiile prezentate urmresc s familiarizeze studentul cu principalele
investigaii paraclinice, ce pot completa examenul clinic n vederea elaborrii unui diagnostic
corect.
Expunerea sistematic i clar, cu actualizarea tuturor temelor tratate, face ca acest
manual s fie util n activitatea didactic, precum i n practica medical curent.
Lucrarea se adreseaz att studenilor anului V Medicin General ct i studenilor de la
Asisten Medical General; de asemenea, poate fi util medicilor rezideni care doresc s-i
consolideze cunotinele de practic medical.
Realiznd acest manual, gndurile noastre de adnc recunotin se ndreapt ctre
figurile emblematice ale celor ce ne-au fost profesori i care ne-au ndrumat n formarea noastr
ca medici.
De asemenea, aducem -i pe aceast cale -mulumirile noastre conducerii Universitii de
Medicin i Farmacie ,,Gr. T. Popa Iai i tuturor celor care ne-au ajutat la publicarea acestui
manual.
Autorii

Foaia de observaie n pediatrie

1. FOAIA DE OBSERVAIE N PEDIATRIE


Conf. Dr. Eugen Crdeiu
Foaia de observaie n pediatrie, ca de altfel n toate specialitile medicale, ndeplinete
urmtoarele funcii:
- constituie cel mai important document de urmrire judicioas i riguroas medical a
pacientului reprezentnd un instrument indispensabil medicului pentru emiterea unui
diagnostic corect. Se poate afirma c ea este oglinda bolnavului.
- reprezint n acelai timp un important document de cercetare tiinific retroactiv, avnd
posibilitatea a trage numeroase concluzii privind evoluia i simptomatologia unei boli,
rezultatele sub o anumit terapie sau eficiena unei alteia. Pe baza foilor de observaii se pot
crea statistici eficiente i cu valoare mare practic privind epidemiologia, frecvena,
simptomatologia, evoluia, terapia i prognosticul bolilor, genetica, modul de transmitere a
lor, etc.
- foaia de observaie constituie i un act de contabilitate, n ea regsindu-se toate
cheltuielile de spitalizare, incluznd si valoarea actului medical. Se poate estima
retrospectiv, cel mai ieftin i eficient act medical ntr-o afeciune.
- n ultim instan foaia de observaie reprezint un act juridic, pe baza acesteia
stabilindu-se greelile de practic medical cu consecine administrative sau penale.
Deosebirea esenial fa de adult o constituie faptul c anamneza este obinut de la
aparintori la sugari i la copil prin translator nct rolul medicului pediatru de a obine date
exacte asupra bolii devine esenial. De asemenea muli prini lucreaz actual n strintate,
copiii fiind ngrijii de bunici sau rude care n unele cazuri sesizeaz mai greu simptomele sau nu
cunosc unele aspecte medicale din viaa copilului. Pentru lmurire este necesar dialogul cu
medicul de familie i cu asistenta social din localitatea, comuna sau satul respectiv.
Foaia de observaie oglindete cu fidelitate calitatea asistenei medicale acordate, fiind un
test memorativ valoros de apreciere a orientrii, experienei, competenei i gradului de
cunotin profesional a medicului din care acesta face parte.
Foaia de observaie urmrete un anumit plan, care de fapt reprezint etapele logicei,
gndirii medicale pentru elucidarea unei maladii.
Aceste etape sunt:
A. Preambul (partea introductiv)
B. Anamneza
C. Consimmntul informat asupra metodelor diagnostice i terapeutice pentru participarea aparintorilor n deplin cunotin la procesul medical.
D. Starea prezent, tehnica examinrii copilului i nscrierea datelor n foaia de observaie
E. Emiterea unui diagnostic prezumtiv (de etap) pe baza anamnezei i a examenului clinic
obiectiv
F. Explorri de analize:
- uzuale
- viznd boala n cauz
- analize pentru diagnosticul complicaiilor
9

Foaia de observaie n pediatrie

- analize pentru diagnosticul bolilor asociate


- analize pentru diagnosticul diferenial.
Apelarea la consultul altor specialiti (cardiologie, neurologie, chirurgie, endocrinologie,
psihologie, etc.) n funcie de afeciune.
G. Diagnostic diferenial
H. Stabilirea diagnosticului definitiv principal i cele secundare eliminnd alte afeciuni
asemntoare prin diagnosticul diferenial
I. Stabilirea unui plan terapeutic
J. Evoluia i terapia administrat copilului zilnic ce se consemneaz n foaie i
consemnarea unor complicaii aprute i msurile terapeutice ntreprinse. Completarea foii de
temperatur zilnic, ce conine: curba termic, curba ponderal, alimentaia, diureza, tranzitul, etc.
reprezentnd oglinda bolnavului
K. Se va stabili prognosticul, eventualele complicaii posibile la distan i particularitile
cazului
L. Foaia de observaie se ncheie cu epicriza n care este rezumat boala copilului,
tratamentul primit, complicaiile i recomandri
M. ntocmirea unei scrisori metodologice adresate medicului de familie ce va cuprinde
epicriza, investigaiile fcute pacientului, recomandri (eventual reeta) i planul de
dispensarizare.
Aceste etape vor fi detaliate n continuare pe larg.
A. Preambul (partea introductiv a foii de observaie)
Completarea acestuia se va face de obicei de ctre registratorul medical odat cu admiterea
n spital a copilului.
Acesta cuprinde:
- Numrul de nregistrare cu data i ora internrii
- Date privind identitatea copilului
o nume prenume, vrst, sex
o data naterii copilului , luna, anul, ziua pe baza Certificatului de natere al
copilului, nregistrndu-se numrul i seria documentului
o domiciliul legal al copilului, jude, localitate (urban, rural, adresa exact
o greutatea la natere a copilului
o ocupaia i locul de munc a prinilor sau a aparintorilor (se
nregistreaz i numrul de telefon de contact)
o daca aparintorii sunt asigurai CNAS (numr carnet asigurare) sau nu
o tipul internrii urgen, trimitere de medic de familie, medic specialist
sau transfer interclinic. La foaia de observaie se ataeaz biletul de
trimitere ce cuprinde diagnosticul, scurt istoric a bolii i tratamentul
aplicat. n caz de transfer interclinic se ataeaz copia foii de observaie
o se noteaz grupul sanguin i Rh-ul pacientului i eventualele alergii la
medicamente, alimente, etc.
- Diagnosticul de trimitere se noteaz i el n aceast parte a foii (pe baza biletului de
trimitere). Tot n aceast parte a foii se noteaz i diagnosticul de internare fixat de ctre medicul
din serviciul de primire dup consultaia copilului (cu semntura i parafa acestuia).
10

Foaia de observaie n pediatrie

La externarea din spital se consemneaz ziua, luna i anul externrii, numrul de zile de
spitalizare i numrul de zile de concediu medical acordate mamei.
B. Anamneza
Reprezint n practica pediatric un rol hotrtor premiselor necesare diagnosticului. n
orice situaie, aceasta trebuie luat de la aparintori chiar i la copilul mare, deoarece acesta nu
are o capacitate bun de autoobservare sau poate fi uor influenat de insistena sau intonaia
medicului examinator.
Trebuie realizat un climat de ncredere, atitudinea medicului fiind plin de calm i
nelegere, interogatoriul desfurndu-se ntr-un dialog amabil i ntr-o anumit ordine impus
de medic. ntrebrile vor fi simple, concrete i pe nelesul celui ntrebat, reinndu-se
rspunsurile semnificative. Anamneza se efectueaz n prezena copilului. Serviciul de primire s
aib organizate toate spaiile necesare unui circuit corect pentru evitarea unor intermbolnviri
sau contact cu copiii cu boli contagioase. Camera iunde se efectueaz examenul s fie curat,
luminat, linitit i bine nclzit. n cabinetul medical este bine s fie ct mai puine persoane
i ct mai puin aparatur care poate speria copilul. Medicul din serviciul de primire apreciaz
starea copilului astfel c n strile grave copilului este internat direct n UPU, unde sunt apreciate
rapid i susinute funciile lui vitale cu obiectivarea prin analize intite investigaiile anamnestice
se vor limita doar la stabilirea cadrului nosologic celelalte informaii obinndu-se dup
stabilizarea pacientului. De menionat c exist o fi ce cuprinde 13 criterii de evaluare
retrospectiv a aportunitii internrii cazurilor n regim de urgen. Aceast fi emis de UPU
se ataeaz foii de observaie. Iat cteva criterii: pierderea subit a cunotinei, puls anormal,
TA anormal, pierderea acut a vederii, sau auzului, febr persistent (febr de cel puin 3 zile cu
temperatur peste 380C), sngerare abundent, anomalie sever a electroliilor serici sau a unui
gaz n snge, anomalii ale electrocardiogramei, durere paralizant, dehiscena plgilor.
Planul de desfurare a anamnezei cuprinde urmtoarele capitole, n ordine:
a. Motivele internrii
b. Istoricul bolii actuale
c. Antecedentele personale, fiziologice i patologice ale copilului
d. Antecedentele familiale (eredo-colaterale)
e. Condiii de mediu ale copilului
a. Motivele internrii sunt reprezentatede simptomele sau acuzele cele mai ngrijortoare
relatate de copil sau aparintor i care de fapt au determinat solicitarea asistenei medicale. Se
deosebesc n motive aparente relatate de copil i aparintori i motive reale ce sunt descoperite
de medic. Vor fi reinute cele mai semnificative motive, de obicei n numar restrns, 4-5 ct mai
precis conturate, care atrag atenia asupra suferinei unui aparat sau sistem. De exemplu 38,50C,
anorexie, grea, vrsturi alimentare, scaune apoase 3-5 /zi, ne face s ne gndim la o enterit
acut.
b. Istoricul bolii actuale:
Acesta trebuie s precizeze:
- momentul i caracterul debutului bolii
11

Foaia de observaie n pediatrie

- momentele i succesiunea apariiei fiecruia din simptomele semnalate cu particularitile


lor, n raport cu tratamentul eventual aplicat i evoluia episodului morbid
- tratamentul dietetic i medicamentos eventual aplicat la domiciliu la nivelul diverselor
ealoane de asisten sau pe parcusul transportului precizndu-se dozele, calea, ritmul i durata
de administrare. Aceste date trebuiesc nscrise n biletul de trimitere a pacientului
- opinia familiei asupra cauzelor care ar fi putut declana apariia bolii
- investigaiile paraclinice efectuate cu rezultatele lor
- precizarea momentului infectant n cazul unor boli infecto-contagioase i contexul
epidemiologic. Istoricul bolii are o mare valoare att pentru diagnostic ct i pentru tratamentul
ce urmeaz a fi aplicat.
c. Antecedentele personale fiziologice i patologice
Antecedentele personale fiziologice cuprind:
1. Antecedentele prenatale
Ele vizeaz: evoluia normal sau patologic a sarcinii, starea de sntate a mamei pe
aceast perioad i supravegherea medical primit cu toate investigaiile efectuate (echografii,
hepatit C, B, HIV, etc.)
Cunoaterea unor factori posibili de influen asupra produsului de concepie (mbolnviri,
intoxicaii, carene, iradiaii, medicamente, etc.)
2. Antecedentele natale se refer la caracterul, durata i locul naterii cu eventualele
medicamente administrate i manevre obstetricale aplicate. Modul prezentaiei (cranian,
transvers, pelvin). Motivele pentru care s-a fcut operaie cezarian. Vrsta gestaional, scorul
APGAR la natere i datele antropometrice (greutate, talie, perimetru cranian). Aceste date au o
semnificaie deosebit pentru sugari sau copii cu suferin neuropsihice.
3. Antecedentele din perioada neonatal se refer la acomodarea extrauterin abordndu-se
totodat i evoluia strilor fiziologice nou-nscutului icter fiziologic, criza hormonal, scderea
fiziologic n greutate i realizarea curbei greutii, plaga ombilical, etc.
4. Antecedente privind dezvoltarea somatic n diversele perioade ale copilriei. Se
urmrete creterea n greutate, talie, a perimetrului cranian, toracic, abdominal, rapoarte ale
diferitelor segmente ale corpului, apariia primei dentiii i a celei permanente precum i unele
date ale dezvoltrii somatice caracteristice fiecrei etape a copilriei.
5. Antecedente legate de dezvoltarea psihomotorie. Este important s se consemneze date
cnd s-a dezvoltat bine: Tonusul musculaturii cervicale i al poziiei capului, al coloanei
vertebrale cu ctigarea poziiilor de rsucire eznd, de mers trt, biped i a mersului n
picioare, de recunoatere a propriului corp, a mediului nconjurtor i a persoanelor din jur, a
primelor manifestri de comunicare i nsuire a limbajului, etc. Sunt necesare unele informaii
privind comportamentul copilului n familie i colectivitate, randamentul colar, activitile i
ndeletnicirile practice, etc.
12

Foaia de observaie n pediatrie

6. Antecedentele privind alimentaia copilului. Sunt foarte importante pentru vrsta de


sugar, urmrindu-se modul de alimentaie (natural, mixt sau artificial), ritmul, cantitile i
preparatele folosite, vrsta la care s-a nceput diversificarea, preparatele folosite i modul de
introducere, vrsta la care s-a fcut nrcarea. Pentru celelalte vrste se vor urmri modul de
alimentaie, preferinele sau aversiunile copilului pentru unele alimente, se va consemna i
obiceiurile alimentare din familie sau supunerea copilului la posturi din convingeri religioare.
7. Imunizrile efectuate: se vor consemna toate vaccinrile, revaccinrile i rapelurile
efectuate cu data i dozele efectuate (se va consulta carnetul de sntate a copilului) consemnnduse i eventualele servicii primite precum i testrile biologice efectuate. Se va consemna profilaxia
rahitismului, a anemiei, precizndu-se modul i cantitatea de vitamina D primit, asocierea cu un
preparat de calciu i vrsta cnd s-a ntrerupt administrarea de vitamina D.
Antecedentele personale patologice:
Se vor consemna n ordinea apariiei i duratei lor toate mbolnvirile survenite i
tratamentele aplicate. De asemeni, malformaiile i bolile ereditare. n cazul bolilor cronice se va
urmri i se va face o foaie detaliat a spitalizrilor, analizelor efectuate i a tratamentului aplicat
precum i evoluia acestora.
Se vor consemna bolile infecto-contagioase i eventualele intervenii chirurgicale. De
asemeni, se vor nota handicapurile i dizabilitile pe care le prezint copilul.
d. Antecedentele familiale (eredo-colaterale)
Ele reprezint o pondere nsemnat n conturarea ntregului ansamblu de dezvoltare a
copilului. Se va consemna vrsta prinilor, frailor i a surorilor, starea de sntate a acestora i
a celorlali membri din familie precum i decesele nregistrate n familie i cauza lor. Se vor
analiza bolile genetice, metabolice, neuro-psihice sau handicapuri auditive, vizuale, cu potenial
de transmisie genetic. Existena tuberculozei, sifilisului, sau a infectiei HIV. Pentru mama se va
consemna vrsta acesteia la natere, numrul de sarcini, nateri sau avorturi. Se va insista pentru
a obine informaii asupra studiilor prinilor, ocupaia acestora, legitimitatea csniciei, consumul
de toxice (alcool, droguri, fumat), precum i climatul afectiv i ambiana din mediul familial.
e. Condiii de mediu i via a copilului
Referinele necesare vizeaz: mediul de provenien a copilului (urban, rural), nivelul
cultural, material i educativ-sanitar al familiei, condiiile de locuin, salubritatea acestuia,
dotarea tehnico-sanitar i aglomerarea ei cu precdere asupra camerei copilului.
Se va consemna dac copilul frecventeaz o colectivitate, condiiile igieno-sanitare a
unitii respective. Sunt necesare i date asupra persoanei care de fapt ngrijete copilul.
ntocmirea undei anamneze ntr-o anumit ordine se justific din nsi necesitatea unei jalonri
ordonate a gndirii medicale.
C. Consimmntul informat asupra metodelor diagnostice i terapeutice pentru
participarea aparintorilor n deplin cunotin la procesul medical.
Ajuni pe secie prinii sau aparintorii mpreun cu medicul curant semneaz de comun
acord Consimmntul informat asupra metodelor diagnostice i terapeutice pentru participarea
13

Foaia de observaie n pediatrie

n deplin cunotin la procesul medical educaional. Aparintorii sunt informai pe larg asupra
metodelor diagnostice i terapeutice, beneficiile i unele eventuale riscuri privind actul medical a
posibilitii de agravare sau apariia unor complicaii a bolii, a prognosticului i necesitatea unor
intervenii ce ridic riscuri. Se vor furniza informaii asupra funcionrii seciei de respectarea
normelor de igien i comportament. Se va cere permisiunea ca studenii n medicin sau cadrele
medii n formare s participe la actul medical fr a periclita pacientul.
Aparintorul poate refuza unele manevre sau investigaii, sau chiar s refuze internarea,
act medical ce implic responsabilitatea prinilor. Consimmntul informat este obligatoriu
respectnd normele deontologice practicate n toat Europa.
D. Starea prezent, tehnica examinrii copilului i nscrierea datelor n foaia de
observaie
Reprezint de fapt constatrile obiective rezultate din primul examen medical efectuat la
internarea copilului n spital. Despre condiiile de examinare s-a vorbit n capitolul Anamneza.
Splarea minilor nainte i dup fiecare examinare sau manevrarea copilului cu nclzirea lor
trebuie s devin o deprindere pentru cel ce examineaz sau se ocup de copil. Sugarul va fi
examinat complet dezbrcat iar copilului i se va respecta pudicitatea, fiind lsat n chiloi.
Examenul fizic este precedat de termometrizare, cntrire i msurarea taliei, a unor perimetre a
tensiunii arteriale (TA), pulsului, etc. Examinarea copilului se va face n prezena aparintorilor
respectndu-se pudoarea, chiar dac vrsta este mic. Consultul clinic se va face pe segmente
(obligatorii la sugari), iar datele obinute vor fi ncadrate la aparatul sau sistemul nscris n foaia
de observaie. Examenul cu spatula al cavitii bucale va fi lsat la urm fiind cel mai
traumatizant.
Prima examinare va avea loc n serviciul de primire unde medicul de triaj va nota n foaie
starea la internare, diagnosticul dirijnd pacientul n funcie de afeciune n seciile de profil
(gastroenterologie, neurologie, boli de nutriie, pneumologie, chirurgie, pediatrie general, etc.),
sau dac starea este grav ctre UPU sau ATI. Se noteaz ora examinrii i diagnosticul ce va fi
nscris n foaie. n secie copilul este preluat de medicul curant care noteaz ora sosirii unde i se
ntocmete foaia de observaie i se stabilete planul terapeutic i analizele necesare pentru
diagnostic. mpreun cu aparintorul, discut i semneaz Consimmntul informat. Dup
parcurgerea anamnezei, se trece la examenul clinic obiectiv.
Se ncepe cu examenul general. Acesta cuprinde:
1. Aspectul general
statura: longilin, mediu, brevilin
tipul constituional: atletic, normostenic, picnic, astenic
atitudini i poziii particulare n ortostatism (pentru afeciuni a membrelor
i coloanei vertebrale) n decubit lateral dorsal (fix n coco de puc,
opistotonus, pleurostatonus)
2. Faciesul

14

ulceros (veneian)+emaciat = cancer, TBC


mongoloid = sindrom Down
speriat, exoftalmic = boal Basedow

Foaia de observaie n pediatrie

anxios+cianoz+dispnee = cord pulmonar cronic


vultos = boli infecioase acute
suferind = peritoneal, ovarian
adenoidian
lunar = mixedem (lun plin)
acromegalic
3. Starea de contien: normal, orientat temporospaial, somnolent, stupoare, agitaie,
delir, com.
4. Starea de nutriie
esut celuloadipos
normal
obezitate gr. I, II, III
reprezentare redus (malnutriie)
esut muscular normal, redus, emaciat, caetic.
5. Aspectul tegumentelor i mucoaselor vizibile, urmrindu-se aspectul lor normal precum
i unele modificri posibile legate de:
coloraie: normal, palid, cenuie, teroas, icteric, cianotic
umiditate sau uscciune tegumentar
pigmentri anormale cu descrierea i sediul lor
eventuale leziuni dermatologice sau tulburri trofice (erupii, escare,
eriteme, elemente piodermice sau alergice, nevi, hemangiaome)
unele descoamaii i depozite (mai ales la sugar) pe pielea capului,
palmelor, plantelor sau plicilor
diverse manifestri hemoragice: picheteuri, peteii, hematoame, etc.
circulaie venoas colateral superficial
edeme generalizate sau localizate
cicatricile eventuale postoperatorii sau accidentale
pliurile, plicilie sau elasticitatea tegumentelor mai ales la sugari
Examenul obiectiv cuprinde:
-inspecia pe regiuni i segmente simetrice
-percuia torace, abdomen
-ascultaia cord, pulmon, abdomen
-examen genital sau rectal simplu sau combinat
-examenul pe segmente se face cu bolnavul n poziie eznd nscriindu-se n aparatul sau
sistemul respectiv (osteo-articularm, sistem ganglionar limfatic, etc) datele obinute
esutul gras subcutanat va fi urmrit i descris n raport cu vrsta copilului, apreciinduse intensitatea, repartiia i consistena lui pe fal, torace, abdomen i membre.
Sistemul ganglionar limfatic va fi cercetat i urmrit prin descrierea grupelor ganglionare
perceptibile, viznd aprecierea i notarea sediului, consistenei, mobilitii sau aderenei lor la
planurile supra i subiacente, mpreun cu sensibilitatea spontan sau la palpa re i celelalte
modificri locale provocate:
15

Foaia de observaie n pediatrie

Sistemul osteo-articular n examinarea lui solicit observaii i adnotri suplimentare n


raport cu vrsta copilului. Se va ncepe prin examinarea extremitii cefalice, urmnd apoi
toracele, membrele superioare i inferioare i coloana vertebral. Se va acorda totodat o grij
deosebit mobilitii articulaiilor, precum i caracterului lor normal sau patologic.
Examenul scheletului cefalic urmrete: msurarea perimetrului cranian, precum i
aprecierea aspectului i conformaiei capului, cu unele eventuale deformri; aspectul suturilor i
al fontanelelor la sugar, cu msurarea diametrelor i aprecierea deprimrii sau bombrii lor;
aspectul frunii, feei, al fantelor palpebrale cu deschiderea i orientarea lor; al formei urechilor i
implantrii lor; precum i al formei i poziiei maxilarelor i a nasului. Examenul extremitii
cefalice va fi completat Ia sugar cu cercetarea craniotabesului, iar la nou-nscut a duritii i
elasticitii cutiei craniene, precum i a eventualelor leziuni ale traumatismului obstetrical (bose,
cefalhematom, escoriaii etc). Totodat se va urmri i tonicitatea musculaturii cefalice i
cervicale.
Examenul gtului va urmri aspectul (scurt, proconsular, pterigium coli, ganglioni
laterocervicali, retroauriculari, occipitali) se va descrie regiunea suprahiohioidian, subhioidian
i supraclavicular.
Examenul toracelui intereseaz descrierea formei i simetriei lui, nregistrndu-se i
eventualele lui deformri constituionale sau ca manifestri i sechele ale rahitismului carenial
(torace n caren, infundibuliform, n plnie, vioar, anul Iui Harrisson, mt-niile costale etc).
Examenul membrelor inferioare i superioare vizeaz aprecierea formei, simetriei i
proporionalitii lor i a fiecrui segment n parte, n raport cu vrsta copilului i legile creterii
sistemului scheletal, fr a se neglija descrierea unor anomalii posibile constituionale sau
dobndite, privind unele curburi anormale, ngrori diafizoepifizare etc, iar pentru membrele
inferioare prezena unei coxa vara, sau a unui geniis valgiim sau varus, a piciorului plat ele.
Examenul coloanei vertebrale privete observarea integritii ei somatice i funcionale i
a unor modificri patologice posibile (reductibile sau ireductibile la manevrele obinuite), n
funcie de vrsta copilului i dezvoltarea tonusului su posturolocomotor se vor face aprecieri
asupra curburilor coloanei vertebrale, urmrindu-se eventualele vicii de poziie.
Examenul coloanei vertebrale i al scheletului membrelor se va efectua n diferite poziii
(culcat, n picioare i mers), cu care ocazie pot fi mai bine puse n eviden modificrile urmrite.
Examenul articulaiilor solicit urmrirea formei, sensibilitii i mobilitii fiecrei
articulaii n parte, mpreun cu a regiunilor periarticulare i tegumentelor supraiacente.
La nou-nscut i sugarul mic se va cerceta prin manevra lui Ortolani eventualitatea luxaiei
congenitale de old.
Sistemul muscular va fi examinat odat cu sistemul osteo-articular cercetndu-se
troficitatea i tonusul lui cu ajutorul micrilor active i pasive. Acest examen se va completa
odat cu examenul, neurologic.
Explorarea clinic a aparatului respirator const din efectuarea unui examen amnunit,
datele rezultate oblignd coroborarea lor cu particularitile anatomofuncionale ale aparatului
respirator i vrsta copilului. Se va urmri desfurarea activitii respiratorii prin tipul,
caracterul i frecvena respiraiei cu unele eventuale modificri supra-adugate sau dificulti
survenite n ritmul i calitatea ei. Astfel, pe lng numrul de respiraii pe minut, tipul i
caracterul respiraiei (abdominal, toraco-abdominal, toracic, neregulat, superficial, n
16

Foaia de observaie n pediatrie

piston, barbotat, uiertoare, de tip Biot, Kssmaul, Cheine-Stokes etc, se vor nota i
eventualele tulburri funcionale (dispneea expiratorie, inspiratorie, tirajul cu sediul lui), precum
i unele acuze (durere, toracic, junghi, sete de aer), tuea cu caracterul ei, expectoraia etc.
Examenul fizic va urmri n continuare: aspectul i conformaia toracelui cu msurarea
diametrelor lui n expiraie i inspiraie; prezena sonoritii, a vibraiilor i a murmurului
vezicular; precum i eventualele modificri survenite, legate de diminuarea sau tergerea lor i
supraadugarea unor zgomote.
Percuia digital simpl Ia sugar va permite o mai bun apreciere a sonoritii toracice,
dup cum perceperea la auscultaie a murmurului vezicular pe un anumit teritoriu poate fi
neltoare prin transmiterea lui din zonele vecine.
Pentru examenul aparatului respirator la copil elementele topografice de reper sunt, pentru:
-regiunea anterioar liniile medio-clavicular i axilar anterioar;
-profilliniile axilare anterioar, mijlocie i posterioar;
-regiunea posterioar liniile median i scapular.
Examinarea sugarului inut n brae permite o mai bun explorare a aparatului respirator,
eventualele raluri supraadugate decelndu-se cu mai mult uurin n timpul plnsului.
Examenul aparatului cardio-vascular impune notarea n foaia de observaie a tuturor
acuzelor, manifestrilor funcionale i datelor desprinse din examenul fizic al copilului. Nu vor fi
neglijate astfel oboseala la efort, dificultile respiratorii, durerea sau jena precordial, semnalate
de ctre copiii mai mari.
Se vor consemna frecvena i caracterul pulsului n concordan cu mai multe repere
(cubital, radial, peronier, popliteu, jugular) i btile inimii, precum i valorile maxime i
minime ale tensiunii arteriale comparativ la membrele superioare i inferioare i de aceeai parte.
Se va urmri aspectul regiunii precordiale cu modificrile posibile ale cutiei toracice, n
aceast zon, precum i vizibilitatea ocului apexian i ale unor eventuale modificri
supraadugate (fremismente, choc en dme).
Percuia va permite delimitarea ariei matitii cardiace, care la sugar ridic numeroase
dificulti, iar prin ascultaie aprecieri privitoare la caracterul i ritmul zgomotelor cardiace. Vor
fi ascultate n ordine toate focarele de ascultaie.
Datele rezultate din examenul fizic trebuie corelate cu caracteristicele topogralice pe care
cordul i activitatea lui le prezint n raport cu vrsta copilului, tiut fiind faptul c inima ocup
un spaiu mai mare din cavitatea toracic, este mai la stnga i mai sus situat cu ct vrsta
copilului este mai mic.
n eventualitatea depistrii unor zgomote sau sufluri supraadugate este necesar
localizarea focarului i direciei lor de propagare, cu aprecierea tonalitii i intensitii lor n
raport cu revoluia cardiac, folosindu-se n acest scop pentru definirea intensitii lor cele 6
grade cunoscute din semiologia aparatului cardiac. Aceste zgomote supraadugate se recomand
a fi urmrite n diferite poziii i n toate focarele de ascultaie precum i n regiunile medio i
parasternal, axilar i inter-scapulo-vertebral.
Ascultaia inimii concomitent cu palparea pulsului va permite o mai bun apreciere a
eventualelor tulburri de ritm, dup cum asurzirea zgomotelor cardiace ca i frecturile
pericardice vor putea fi mai bine decelate, efectundu-se ascultaia cordului i a regiunii
precordiale n diferite poziii ale copilului.
17

Foaia de observaie n pediatrie

Examenul aparatului digestiv i al anexelor sale ncepe prin a fi cunoscute unele aspecte
legate de: modul de alimentaie a copilului, apetitul i saietatea lui, caracterul tranzitului
intestinal i al scaunelor, ntotdeauna controlate din punct de vedere al numrului i aspectului
lor macroscopic.
Se vor nota acuzele i tulburri survenite, descriindu-se: eventualele greuri sau
regurgitaii; vrsturile n raport de frecvena, coninutul, intensitatea i momentul apariiei lor;
modificrile posibile ale scaunelor ca numr i coninut; sngerrile digestive posibile; durerile
abdominale cu particularitile lor de intensitate, durat, localizare, iradiere i n corelare cu alte
manifestri etc.
Examenul clinic va urmri n continuare aspectul abdomenului (suplu, flasc, meteorizat
etc.) n concordan cu ritmul respirator, copilul fiind n decubit dorsal i cu abdomenul relaxat.
Nu vor fi neglijate eventualele contracturi sau imobilitatea musculaturii abdominale, dup cum
vor fi observate cicatricea ombilical, culoarea i consistena tegumentelor peretelui abdominal
cu prezena sau nu a circulaiei colaterale, ca i eventualele micri peristaltice vizibile.
Prin percuie se vor delimita diferitele matiti fiziologice, precum i eventualele
modificri patologice survenite, fiind determinate totodat limitele superioar i inferioar ale
ficatului i cele eventuale ale splinei.
Palparea, efectuat cu mult suplee, blndee i cu mini nclzite, ne va ajuta n
aprecierea consistenei maselor intestinale i a limitei inferioare normale a ficatului cu
consistena lui, acest reper n condiii fiziologice fiind mai cobort dect rebordul costal la sugar
i copilul mic. Totodat prin aceast manevr vor putea fi puse n eviden unele puncte sau zone
dureroase cu sau fr participarea contracturii musculaturii abdominale. Atunci cnd splina este
percutabil i palpabil limitele ei constatate vor fi consemnate n foaia de observaie.
Percuia combinat cu palparea ne vor permite evidenierea i limitarea unor elemente
patologice legate de coninutul intra-abdominal (mase tumorale, colecii lichidiene etc.) sau al
unei patologii cu caracter de abdomen acut chirurgical.
Vor fi controlate toate punctele de herniere a maselor intestinale precum i regiunea anal
i perianal.
Examenul cavitii bucale se va efectua la sfritul examenului medical, urmrindu-se cu
atenie toate componentele acestei caviti. Examenul se ncepe prin studiul regiunii peribucale i
al buzelor, consemnndu-se prezena elementelor eventual supraadugate. Apoi se va urmri
aspectul mucoaselor gurii i limbii, al amigdalelor cu lojile i stlpii lor, luetei i fundului de gt,
cu ajutorul apstorului de limb sau al linguriei, la lumina zilei sau a unui fascicol luminos.
Examenul dentiiei se adreseaz aprecierii numrului, poziiei i calitii dinilor, cu
eventualele carii sau lipsuri posibile.
La nou-nscut i sugarul mic, cu aceast ocazie se va urmri i modul cum se desfoar
actul suptului, cercetndu-se totodat i reflexul punctelor cardinale.
Examenul aparatului uro-genital se efectueaz imediat dup cel al aparatului digestiv,
informndu-ne n prealabil de unele acuze i modalitile de desfurare a excreiei.
Datele subiective sunt legate de cele mai multe ori de tulburrile micionale, sau, la copilul
mai mare, de durerile reflectate n legiunea lojilor renale, n unele puncte ale traiectelor ureterale,
sau prepuiale la bieii cu calcul vezical.

18

Foaia de observaie n pediatrie

Este obligatorie cunoaterea unor date funcionale privitoare la: numrul miciunilor i
caracterul lor (spontan, nedureros, controlat, n jet continuu sau ntrerupt etc.); debitul urinar;
aspectul macroscopic al urinii etc.
Vor fi apoi examinate organele genitale externe, privind integritatea i dezvoltarea lor, n
raport cu vrsta copilului. Pentru cei n perioada pubertii interogatoriul i observaiile se vor
adresa cunoaterii n completare a tuturor aspectelor i datelor legate de procesul maturizrii
sexuale.
Examenul sistemului nervos i al organelor de sim comport cunoaterea amnunit pe
de o parte a tuturor particularitilor pe care dezvoltarea motorie, psihic, intelectual i afectiv
o parcurge n diversele etape ale copilriei, iar pe de alt parte a tuturor particularitilor cu care
semiologia neuropsihic se confrunt n aceste diferite perioade.
Dei acest examen pare o problem de specialitate, pediatrul este primul care trebuie s
diferenieze i s ncadreze aspectele constatate, apelnd la serviciile specialistului
neuropsihiatru numai n caz de nevoie. Din acest punct de vedere este de reinut faptul c
aceleai manifestri ntlnite pot fi considerate normale sau patologice, n raport direct cu vrsta
copilului.
n cadrul examenului general al copilului, examenul neuropsihic urmrete unele obiective
principale, cercetate ntr-o anumit ordine, care se adreseaz recunoaterii, prin unele repere, att
dezvoltrii neuropsihice corespunztoare vrstei copilului ct i suferinei i participrii
sistemului nervos ansamblul patologiei pentru care copilul interneaz, patologia neuropsihic
propriu-zis solicitnd un examen mult mai amplu i de specialitate.
Examenul sistemului nervos i al organelor de sim vizeaz astfel aprecierea separat a
stadiului de dezvoltare a activitilor motorii i senzoriale, a celei psihice, intelectuale i afective,
precum suferinele posibile i variate ale sistemul nervos, cu patologia lui proprie i a diverselor
sale componente. Din acest punct vedere examenul sistemului nervos se difereniaz n raport cu
vrsta copilului folosindu-se tehnici, manevre i teste diferite, dup cum interpretarea lor oblig
evaluare de asemenea difereniat n raport de criteriile i reperele, orientative, caracteristice
fiecrei etape a copilriei i particulare fiecrui copil.
Solicitarea i cunoaterea din anamnez a unor date privind evoluia dezvoltrii
psihomotorii a copilului, precum i unele eventuale suferine legate de sistemul nervos, au o
deosebit importan n nlnuirea faptelor de observaie consemnate cu ocazia acestui examen.
n cadrul examenului obiectiv primele observaii se adreseaz aprecierii strii de contien
a copilului i a prezenei i interesului su fa de mediul nconjurtor. Apoi studiul urmrete
aprecierea dezvoltrii neurologice i a unor eventuale tulburri, interesnd poziia copilului,
motilitatea i tonusul muscular, reflexele osteotendinoase i cutanate, precum i activiti
senzitive, senzoriale i neurovegetative.
Tehnica examenului neurologic precum interpretarea rezultatelor obinute sunt cu totul
deosebite la copilul mai mare fa de sugar, iar la acesta fa de nou-nscut, dup cum
diferenierea nou-nscutului dismatur de prematur impune, alturi de repere morfologice,
folosirea i a criteriilor de apreciere a gradului de maturizare neurologic la natere.
Aprecierea poziiei copilului trebuie raportat direct la stadiul dezvoltrii tuturor
activitilor motorii, dup cum ea poate fi influenat i de unele manifestri patologic posibile.
Este cunoscut faptul c nou-nscutul la termen i pstreaz o poziie semiflectat asemntoare
celei din perioada intrauterin, prezentnd n acelai timp un tonus marcat de opoziie (de 90
19

Foaia de observaie n pediatrie

pentru unghiul popliteu) i un anumit tonus muscular mai crescut. Aceste aspecte sunt cu totul
modificate la nou-nscutul cu suferin intrauterin sau la natere i la prematur. Astfel, unele
poziii particulare ale nou-nscutului, determinate de modificrile tonusului muscular prin
hipertonia lui foarte accentuat, sau, din contr, prin flasciditatea lui, de la poziia n opistotonus
i pn la aceea de ppu de crp, alturi de asocierea i a altor manifestri, sunt semne de
mare gravitate ale suferinei cerebrale. Poziia n coco de puc reprezint, de asemenea, pentru
toate vrstele, un alt semn de manifestare a suferinei meningo-cerebrale.
Studiul motilitii i al tonusului muscular intereseaz activitatea motorie de la nivelul
tuturor segmentelor corpului, referindu-se asupra motilitilor active, pasive, voluntare i reflexe.
Urmrirea i aprecierea n prima copilrie a evoluiei dezvoltrii motilitii, a tonusului
muscular i cu deosebire a celui posturo-locomotor i de opoziie sunt semnificative pentru un
examen neurologic complet.
Cercetarea gradului de maturizare neurologic la natere, dup criteriile lui Dubowitz este
necesar nou-nscuilor cu greutate mic la natere, n vederea diferenierii prematurilor de
dismaturi.
Examenul neurologic se va continua prin explorarea reflexelor osteo-articulare i cutanate.
Nou-nscutul i sugarul mic solicit evidenierea i a reflexelor i automatismelor primare,
a cror diminuare sau absen n aceast perioad i persistena celor mai multe dintre ele dup
vrsta de 4-5 luni ridic aspecte deosebite privind patologia sistemului nervos central.
Dintre reflexele i automatismele primare necesare a fi cercetate, amintim: reflexul de
agare, reflexele tonice cu variantele lor, cel al punctelor cardinale, de redresare i atitudine
static etc.
Controlul i evaluarea activitii organelor de sim se fac cu dificultate i sunt greu de
interpretat n prima perioad a copilriei.
La natere i imediat apoi, prin cercetarea reflexelor tonico-optic al lui Peiper sau cel
auditiv al lui Moro, se poate aprecia n mod indirect dac nou-nscutul vede i aude. Este de
reinut i faptul c reflexul fotomotor, cel pupilar i corneo-palpebral sunt prezente de la natere.
Controlul activitii nervilor cranieni la nou-nscut i sugarul mic se va efectua prin
urmrirea i desfurarea actului suptului, a mimicii, a micrilor i poziiei ochilor etc.
Evaluarea sensibilitii superficiale i profunde este dificil, fiind condiionat de vrsta
copilului i capacitatea lui de a putea localiza i obiectiviza intensitatea stimulilor.
Examenul neurologic se continu cu cercetarea excitabilitii neuro-musculare, mai ales
la copiii de vrsta mic, prin explorarea semnelor lui Chwosteck, Weiss, Lust, Trousseau etc,
ncheindu-se ntotdeauna prin cutarea semnelor de iritaie meningeal.
Menionm c la nou-nscut i sugarul mic, n debutul meningitelor septice adeseori aceste
semne lipsesc sau sunt foarte terse, motiv pentru care nu trebuie s ne abinem n practicarea
punciei lombare ori de cte ori prin alte semne se suspicioneaz o meningit.
Examenul sistemului nervos se adreseaz i aprecierii stadiale a dezvoltrii psihice,
intelectuale i afective a copilului, cu particularitile lui comportamentale, punndu-se mult
baz pe informaiile legate de evoluia acestor aspecte pn la internare. Prin relaiile obinute
din anamnez i examenul medical efectuat se poate realiza numai o apreciere general a
dezvoltrii psihice a copilului, care alturi de dezvoltarea motorie are o deosebit importan
pentru copilul mic i sugar n vederea stabilirii unor eventuale ntrzieri ale dezvoltrilor psihice
sau / i motorii (vezi. cap. 2. 2).
20

Foaia de observaie n pediatrie

nregistrarea unor eventuale rmneri n urm privind dezvoltarea motorie a sugarului nu


ntotdeauna reprezint manifestarea unei encefalopatii, dup cum aceste ntrzieri nu trebuie
puse numai pe seama unor carene nutritive i mai ales a rahitismului.
E. Stabilirea diagnosticului de etap
Din analiza comparat a datelor rezultate din anamnez i examenul clinic i a strii la
internare ntocmite de medicul de gard din serviciul de primire i medicul de gard din secie,
cu reluarea anamnezei i a examenului clinic complet efectuat de medicul curant, acesta va
stabili diagnosticul de etap pentru elaborarea planului de investigaii i terapeutic. Practic,
diagnosticul de etap este stabilit prin contribuia a trei medici.
F. Explorri paraclinice
Alegerea i solicitarea investigaiilor paraclinice trebuiesc fcute cu mult discernmnt
inndu-se seama de necesitatea i valoarea lor interpretativ n raport cu riscurile i dificultile
de recoltare fa de copil i a celor de efectuare i rspuns n timp a rezultatelor. Investigaiile
alese privesc bolnavul i boala lui cu ntreg ansamblul de tulburri. Acestea nu se adreseaz unei
boli ca atare, ci tuturor posibilitilor de manifestare. Ele trebuiesc subordonate astfel:
diagnosticului rezultat din datele oferite din anamnez, examenului clinic al bolnavului i
evoluiei bolii precum i riscurile eventuale a unor medicamente administrate. Recoltarea
probelor de snge sau a altor investigaii va ine cont de factorul durere ce trebuiete combtut la
copil i sugar.
n general se practic:
1. Explorri de analize de laborator curente: hemoleucogram, VSH, glicemie, uree, TS,
TC, reacie BW, grup sanguin, sumar urin, examen genital, radiografie Rg toracopulmonar.
2. Explorri pentru diagnosticul pozitiv
- viznd boala n cauz de origine
- analize pentru diagnosticul complicaiilor
- analize pentru diagnosticul bolilor asociate
3. Analize pentru diagnosticul diferenial
Acestea din urm se pot face intit privind 2-3 afeciuni foarte asemntoare sau exhaustiv
(urmrind algoritmul de diagnostic pentru boala respectiv) pentru elucidarea tuturor entitilor
ce pot produce afeciunea (ex: sindromul colonului iritabil). Se va recurge i la alte examene de
specialitate (cardiologice, neurologice, endocrinologice, chirurgicale, psihologice, psihiatrice,
oncologice, etc.) pentru elucidarea bolii. Sunt uneori necesare biopsii de organ i interpretare
histologic care vor stabili diagnosticul cert i stadiul bolii n special n afeciunile oncologice. n
acestea cercetarea mduvei hematologice devine obligatorie. Uneori este necesar repetarea unor
investigaii pentru urmrirea evoluiei bolii.
G. Diagnosticul diferenial se face:
de semne (ex. Icter)
de sindrom (ex. Splenomegalic)
de boal
va avea n vedere afeciuni congenitale, traumatice, inflamatorii, tumorale
21

Foaia de observaie n pediatrie

de form clinic (dup sediul topografic, dup simptome, dup evoluie)


diagnostic etiopatogenic (cauze ce au produs leziunile)
al comorbiditilor

H. Stabilirea diagnosticului definitiv


Pe baza diagnosticului de trimitere a diagnosticului i a strii la internare constatate de
medicul de triaj i pe analiza comparat a datelor semnificative rezultate din anamnez,
examenul clinic obiectiv i a investigaiilor paraclinice se va stabili diagnosticul definitiv pe baza
creia se face planul terapeutic.
Un diagnostic complet vizeaz pe lng stabilirea afeciunii pentru care copilul se
interneaz i unele precizri extrem de importante:
Forma i stadiul de evoluie a bolii
Tulburrile biologice i fiziopatologice nsoitoare
Complicaiile eventuale
Alte boli sau handicapuri concomitente
Uneori diagnosticul definitiv se completeaz prin rechemri la control deoarece unele
simptome sau suferine apar la copil n timp avnd astfel posibilitatea de ndeplinire a criteriilor
de ncadrare ntr-o boal (ex. L. E. S)
I. Stabilirea planului terapeutic cuprinde:
o Medical
igienic
medicamentos
biologic
o Fizioterapeutic (U. S. , U. V. , radium)
o Chirurgical
Se vor preciza clar medicamentele, dozele, orele, calea i ritmul de administrare, modul de
administrare, timpul i tolerana acestora sau reaciile adverse.
Regimul igieno-dietetic va fi i el bine stabilit, urmrind valoarea caloric, tipul de
alimente, cantitatea, modul de administrare, orarul meselor i a suplimentelor, etc, precum i
compliana copilului la fiecare aliment sau produs.
J. Evoluia afeciunii
Poate fi dac bolnavul nu ar fi tratat:
- spontan
- spre vindecare
- stabilizare
- agravare
Pentru tumorile maligne se va preciza
- invadarea local n lungime i lime
- invazia ganglionar (metastaz)
n foaia de observaie zilnic i ori de cte ori este nevoie, toate datele din care s reias
evoluia bolii. Schimbrile survenite n planul terapeutic vor trebui s-i gseasc justificarea din
22

Foaia de observaie n pediatrie

nsui coninutul faptic al acestor elemente. De o nsemntate deosebit se bucur foaia de


temperatur care bine ntocmit poate fi singur, aezat la patul pacientului, ea oglindind
perfect evoluia bolii. Se va nscrie n aceasta zilnic temperatura de diminea i sear, iar curba
acesteia ilustreaz tipul febrei (hectic, septic, n platou, invers, etc.). De asemenea curba
greutii (n special la sugari) prin cntrirea zilnic (la copilul mare cntrirea se va face mai rar
sau mai des dac prezint edeme). Se poate nota curba alurii ventriculare luat zilnic, a
numrului de respiraii n strile grave. Se noteaz alimentaia zilnic (precum i alimentele
primite), eventualele transfuzii, perfuzii, administrri de plasm, albumin uman, aminoacizi,
etc. Se va nota diureza, tranzitul (numrul de scaune i aspectul lor), eventualitatea unor vrsturi
(aspect, cantitate, coninut). Dac se noteaz i medicaia zilnic, avem o imagine complet a
evoluiei bolii. Se poate nota i testarea la tuberculin sau alte testri precum i unele perimetre i
msurtori.
Notarea tensiunii arteriale este obligatorie n ziua internrii, iar dac prezint modificri se
vor nota valorile acesteia, zilnic, sau de mai multe ori pe zi.
Prin urmrirea concomitent, ilustrat a alimentaiei, greutii, a medicaiei, se pot trage
concluzii ferme asupra pacientului. Se noteaz indicele ponderal, indicele de nutriie, indicele de
obezitate i deviaia standard.
K. Stabilirea complicaiilor i prognosticului bolii
Complicaiile posibil produse se vor sistematiza astfel:
Locale mecanice, toxico-metabolice, degenerative, inflamatorii
Generale: afeciuni cardio-vasculare, afeciuni respiratorii, afeciuni renale,
afeciuni nervoase, afeciuni toxice.
Prognosticul poate fi:
ru
bun
rezervat
Acesta rezult din diagnosticul bolii de baz, a complicaiilor i a modului de rspuns
terapeutic, fiind dedus cu uurin din evoluia bolii nscris n foaia de observaie.
L. Epicriza
Se stabilete la externarea copilului din spital notndu-se diagnosticul complet i starea la
ieire. Epicriza final va conine un rezumat fidel al bolii copilului cu evoluie, complicaii, a
investigaiilor efectuate i a tratamentului primit.
M. Scrisoare metodologic
Este adresat medicului de familie ce cuprinde antetul cu serviciul clinic respectiv i cu
colectivul de medici care lucreaz n acel serviciu. Acest document cuprinde punctul K, dar
foarte important programul de urmrire i dispensarizare a copilului (medicamente, controale,
etc.) precum i programul de profilaxie a rahitismului, osteoporozei, anemiei, etc. Se va preciza
i prescrierea unei reete compensate i de asemenea necesitatea unor imunizri sau vaccinri
suplimentare.

23

Foaia de observaie n pediatrie

Scrisoarea metodologic va fi semnat i parafat de medicul curant i medicul ef de


secie.
Foaia de observaie clinic n pediatrie reprezint cartea de vizit a medicului curant.
Bibliografie
1. Buta G. M. , Buta L. Bioetica n pediatrie, Ed. Eikon, Cluj-Napoca, 2008
2. Creu erban Copilul sntos i bolnav, Ed. Scrisul Romnesc, Vol. 2, , 1982
3. Dimitriu G, Iordache C. , Nistor N. Foaia de observaie-prob clinic n Pediatrie,
patologie cardiovascular i urgene la copil, Ed. Univers, Iai, 2007
4. Ferrier P. E. Precis de pediatrie, Ed. Payot, 1984
5. Florescu L. , Blnic G. Puericultur, elemente practice, Ed. Gr. T. Popa Iai, 2012
6. Iordchescu F. Tratat de pediatrie, Ed. Naional, Bucureti, 2006
7. Popescu V. , Arion C. Diagnosticul n pediatrie. Condiii generale pentru un diagnostic
corect. n Popescu V. Algoritm diagnostic i terapeutic n pediatrie vol. 2, Ed. Medical
Amaltea, Bucureti, 1999
8. Saron M. C. , Clelland, Gheraldinde Kaspar A clinical manual for nursing assistance,
Ed. Wadswarth Health Siences Division Monterey, California, 1993.

24

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

2. CUNOTINE PRACTICE PENTRU EVALUAREA


DEZVOLTRII I NGRIJIREA COPIILOR
2. 1. NOIUNI DE ANTROPOMETRIE
ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru

GREUTATEA
Cntrirea se face cu cntarul (cntar special pentru copii n cazul sugarilor) fig. nr. 1.

Fig. nr. 1 Cntrirea copilului


Copilul va fi cntrit totdeauna n acelai moment al zilei i n aceeai stare fiziologic (de
preferin dimineaa pe nemncate).
nainte de cntrire se echilibreaz cntarul, se cntrete un scutec curat, se aeaz copilul
complet dezbrcat pe cntar, n decubit dorsal. Din greutatea finala se scade greutatea scutecului,
aflnd astfel greutatea copilului. Scutecul se va schimba dup fiecare copil.
TALIA
La sugar talia se msoar cu pediometrul, iar la copilul cu vrsta peste 1 an se msoar cu
antropometrul.
Pediometrul este format dintr-o scndur gradat n centrimetri, care are o extremitate fix
de la care ncepe numrtoarea centimetrilor i o extremitate mobil (cursor).
Sugarul se aeaz n decubit dorsal, avnd sub el un
scutec curat. Asistenta ine capul copilului cu vertexul
tangent la extremitatea fix a pediometrului. Examinatorul
imobilizeaz cu o mn genunchii copilului n
hiperextensie i cu cealalt aduce cursorul tangent la
plante, care trebuie s fac un unghi de 90 cu planul
pediometrului. Se ridic picioarele copilului, meninnduFig. nr. 2 Pediometru
se cursorul imobil i se citete talia.
25

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Pentru msurarea bustului (nlimea eznd) se ridic membrele inferioare la unghi drept
aducnd cursorul pn la nivelul ischioanelor.
Antropometrul: determinarea taliei cu antropometrul se face
n poziie ortostatic, cu clciele i coloana vertebral lipite de tija
gradat a aparatului. Se aduce cursorul tangent la vertexul copilului,
dupa care se citete talia n centrimetri.
La natere, lungimea medie este de 50 de cm (limite ntre 48
52 cm), apoi ritmul de cretere este:
- 4 cm n prima lun de via
- cte 3 cm n lunile a 2-a i a 3-a de via
- 2 cm n luna a 4-a
- cte 1 cm ncepnd din luna a 5 a i pn la sfritul primului
an de via
- n total, copilul crete cu 20 de cm n primul an
- ntre 1 i 2 ani, crete cu 10 12 cm
Fig. nr. 3 Taliometru
- dup 2 ani ritmul de cretere este de 4 5 cm/an
- la pubertate, creterea statural se accelereaz cu aproximativ 10 cm anual.
PERIMETRUL CRANIAN
Perimetrul cranian (PC) se msoar cu panglica metric fig. nr. 4.

Fig. nr. 4 Panglica metric


Se msoar trecnd centimetrul n jurul capului la
nivelul protuberanei occipitale externe i glabelei
(proeminena de deasupra rdcinii nasului) fig. nr. 5.
Valori normale:
-nou-nscut: 34-35 cm
-6 luni: 43 cm
-1 an: 45-47 cm
-5-6 ani: 50 cm
-10 ani: 51cm
Fig. nr. 5 Msurarea perimetrului
-15 ani: 55 cm.
cranian
Circumferina cranian crete rapid n primii 2 ani
de via cu 2 cm/an. Apoi, pn la vrsta de 12 ani, creterea este mai mic (aproximativ 2-3
cm).
26

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Formul de calcul: PC = Talia/2 + 10 (2cm)

Fig. nr. 6 Valorile perimetrului cranian la copilul 0-36 luni


PERIMETRUL TORACIC
Perimetrul toracic (PT) se msoar cu panglica metric.
Pentru perimetrul toracic (PT) se folosesc urmtoarele puncte de reper:
-pentru PT superior: vrful regiunii axilare
-pentru PT mijloci: mameloanele
-pentru PT inferior: baza apendicelui xifoid.
Valori normale:
-PT la nou nscut: 33,5-34 cm
-PT = PC la 1 an, apoi PT depete PC cu atia centimetri ci ani are copilul.
PERIMETRUL ABDOMINAL
Perimetrul abdominal (PA) se msoar cu panglica metric.
Se msoar n decubit dorsal, punct de reper fiind ombilicul.
Valori normale:
-nou-nscut: 38cm
-1 an: 44,5cm
-2 ani: 46cm.
Perimetrul abdominal se poate aprecia i n funcie de percentile-fig. nr. 7.

27

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Fig. nr. 7 Perimetrul abdominal-apreciere n funcie de percentile


INDICI ANTROPOMETRICI
Raportul nlimea capului/talie valori normale
- la nou-nascut la termen
-1/6 la 6 ani
-1/8 la adult.
Indicele MANOUVRIER = (Talia-Bust) / Bust
-0,5 la sugar
-1 la adult.
Indicele QUETELET = G(g)/T(cm)
-la nou-nascut: 60 g/cm;
-la 1 an: 130 g/cm.
Indicele de robustete PIGNET = T-[G(kg) + PT]
Valoarea este invers proportionala cu robusticitatea.
-nou-nascut = 15;
-1 an = 16
Indicele ponderal (IP) = greutatea copilului / greutatea corespunztoare vrstei.
Interpretare:
IP = 0,90-1,10 eutrofic (normal)
IP =0,89 -0,76 malnutriie protein-caloric (MPC) gradul I
IP =0,76 -0,60 MPC gradul II
IP =sub 0,60 MPC gradul III.
Indicele nutriional (IN) = greutatea copilului / greutatea corespunztoare taliei.
Interpretare:
IN=0,90-1,10 eutrofic
IN=0,89-0,81 MPC gradul I
IN=0,80-0,71 MPC gradul II
IN sub 0,70 MPC gradul III.
Indicele statural (IS) = talia actual / talia ideal pentru vrst (valoare normal = 1).
28

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Indicele de mas corporal (IMC) = G (Kg)/ T2 (cm2) -fig. nr. i fig. nr.
- este folosit la copilul mai mare de 2 ani;
- este specific pentru vrst i sex;
IMC crete rapid, atingnd valoarea maxim la vrsta de 8 luni. Apoi, descrete, atingnd
minimul la 5ani i 6 luni.

Fig. nr. 8 Curbele de cretere pentru fete 0-18 ani


29

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Fig. nr. 9 Curbele de cretere pentru biei 0-18 ani

30

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Fig. nr. 10 Curbele de cretere pentru prematuri

31

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Deviaiile standard i metoda percentilelor


Aprecierea creterii se poate face i prin raportarea valorilor gsite la valorile medii
determinate pentru o anumita populaie dintr-o anumit zon geografic, n corelaie cu vrsta i
sexul. Abaterile de la medie se exprim prin metoda percentilelor sau a deviaiilor standard aceasta fiind metoda de evaluare recomandat de OMS.
Valorile normale se ncadreaz ntre +2 DS i -2 DS.
Copilul cu greutatea la natere sub percentila 10 fa de vrsta gestaional se numete
ntrziat n creterea intrauterin sau malnutrit fetal.
Interpretare:
- normoponderal: valori situate ntre percentilele (curbele) 5 i 85
- supraponderal-valorile cuprinse ntre percentila 85, respectiv 95
- obezitate -valori ce depesc percentila 95
- subponderal-valori situate sub percentila 5.
Valorile corespunztoare:
- percentilei 16 sunt echivalente cu -1 DS;
- percentilei 3 sunt echivalente cu -2 DS;
- percentilei 1 sunt echivalente cu -3 DS;
- percentilei 84 sunt echivalente cu +1 DS;
- percentilei 97 sunt echivalente cu +2 DS;
- percentilei 99 sunt echivalente cu +3 DS.

Bibliografie
1. Florescu Laura, Blnic Genoveva. Puericultur suport de lucrri practice. Ed. Gr. T.
Popa UMF Iai, 2011.
2. Hurgoiu Voichia. Puericultur. Ed. Medical Bucureti 1991: 21-37.
3. Maiorescu M, Iacob Constana, Ciurea Antoaneta. Elemente de nutriie pediatric. Ed.
Medical Bucureti 1987: 198-223.
4. IOMC Alfred Rusescu. Metodologia examinrii medicale periodice a copilului mai
mic de 4 ani. Protocoale nngrijirea copilului, vol. 2, 2001: 16-38.
5. http://abbottnutrition. com/categories/infant-and-new-mother/infant-growth-chartspediatric-growth-charts

32

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

2. 2. NOIUNI DE DEZVOLTARE NEUROMOTORIE


A COPILULUI NORMAL
Conf. dr. Georgeta Diaconu, dr. Ioana Grigore
Evaluarea dezvoltrii neuromotorii la vrsta pediatric este important pentru depistarea
ct mai precoce a deficitului motor care poate fi caracteristic anumitor afeciuni neurologice.
Dezvoltarea neuropsihomotorie a copilului normal nu se realizeaz ntr-o secven liniar de
etape separate, multe activiti importante se dezvolt concomitent suprapunndu-se. La aceast
vrst este important de stabilit dac dezvoltarea neuromotorie pe etape de vrst este normal
sau exist retard neuromotor care poate fi global sau intereseaz numai un anumit aspect al
dezvoltrii ca de exemplu, ntrziere n dezvoltarea limbajului sau numai retard motor.
Dezvoltarea neuromotorie este rezultatul modificrilor majore neurologice i morfologice
care au loc n aceast perioad, fiind influenat i de experien i de mediul nconjurtor. n
primul an de via copilul dezvolt controlul capului i al trunchiului i abilitatea de a sta n
ortostatism, postur indispensabil mersului. Pe msur ce nainteaz n vrst copilul dezvolt
un control postural progresiv contra gravitaiei, care i gsete expresie ntr-o serie de scheme
motorii strns corelate ntre ele. Controlul postural rezult dintr-o interaciune dintre sistemul
senzorial, n mod particular dintre informaiile vizuale, vestibulare i somatosenzoriale, i
mecanismele motorii. Controlul postural este esenial n meninerea echilibrului n timpul
micrii i asigur orientarea corect a corpului pentru diferite aciuni. n 1933 Shirley a trasat
reperele dezvoltrii neuromotorii a copilului -tabelul nr. 1.
Tabelul nr. 1 Etapele dezvoltrii neuromotorii
Vrsta
(luni)
1 lun

2-3 luni

Examen neurologic
n poziie prono ridic brbia. n poziie supino pstrez
postura de flexie care se reduce treptat la nivelul MI, ridic
gambele pn la 3-4 cm.
RTC este puternic i de asemenea reflexul Moro.
n poziie prono se sprijin pe antebrae cu pumnii
strni; ridic capul i l rotete de ambele pri, apoi l readuce
pe linia median. La 3 luni prezint o diminuare a plnsului i
o cretere a vocalizrii. Dispar grasp reflexul palmar i reflexul
de extensie ncruciat.

4-5 luni

RRL i RRG sunt puternice. La 4 luni dispare reflexul


tonic asimetric al gtului, apare reflexul Landau i coordonarea
ochi-mn-gur. St n ezut cu sprijin. Se trte pe burt.

6 luni

Apare reacia de extensie protectoare a MS care coincide


cu abilitatea copilului de a sta n poziie eznd sprijinindu-se
pe MS extinse. n poziie prono/supino are stabilitate i
mobilitate. Dispar reflexele Galant i Moro.

33

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Vrsta
(luni)

7-8 luni

9-10 luni

11-12 luni

13-15 luni

18 luni

Examen neurologic
St n poziie eznd cu siguran fr a necesita
utilizarea MS pentru sprijin. St pentru scurt timp n
ortostatism cu sprijin, apoi i flecteaz MI. i duce picioarele
n gur realiznd procesul de coordonare ochi /picior /mn
/gur. RRL se accentueaz. Reflexul Landau este puternic.
Merge n patru labe sau folosete alt tip de deplasare pe
podea. La 9 luni se deplaseaz n picioare ajutndu-se de
obiectele care-i pot oferi un sprijin corespunztor. La 10 luni
merge susinut de ambele mini. RE sunt prezente n poziie
prono, supino i n ezut. ncep s se dezvolte RE n
ortostatism.
Consolideaz locomoia n poziie n patru labe care
devine un mod mai sigur de deplasare i nceputul mersului n
poziie ridicat legat nc n parte de sprijin sau total autonom.
Reflexul Landau este nc prezent. RR a corpului este
accentuat i permite copilului s se roteasc din poziie supino
n prono, s se ridice n patru labe, n poziie eznd i n
picioare. Reaciile de extensie protectoare a MS se
perfecioneaz.
Dispare grasp reflexul piciorului care permite sprijinul
mai ntins al piciorului garantnd o baz mai sigur. St n
picioare frp sprijin, face singur civa pai, cade uor. RE n
ortostaiune sunt prezente n diverse grade. Are un impuls
puternic de micare, este continuu n activitate.
Impulsul de micare este i mai puternic dect anterior,
alearg, se urc pe scaun, urc scrile cu ajutor, introduce
adesea variaii ale micrilor. Pe msur ce sistemul nervos se
matureaz, comportamentul motor al copilului devine mai
puin automat i trece tot mai mult sub control voluntar.
Laringele, gambele, minile, picioarele i sfincterele intr
simultan sub control cortical.

Urmrind comportamentul motor al copilului observm modul ordonat i sistematic n care


se dezvolt. Activitile specifice evolueaz treptat. Schemele mature de micare iau locul
activitilor reflexe primitive i precoce.
Evoluia comportamentului motor este posibil datorit maturrii sistemului nervos central.
Pe msur ce centrii superiori se matureaz comportamentul psihomotor al copilului se modific
paralel.
Dei mersul este frecvent considerat principala achiziie motorie a copilului, abilitatea de a
apuca i manipula obiecte este foarte important n viaa cotidian. Realizarea controlului
postural este considerat ca o etap important a dezvoltrii controlului manual. n primul an de
via copilul manipuleaz obiectele fie cu o singur mn fie cu amndou, controlul manual
34

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

fiind influenat de factori ca postura i caracteristicile obiectelor care sunt apucate (form,
mrime, greutate).
Ca nou-nscut i n primele 3 luni de via copilul i ntinde minile, dar micrile sunt
fr scop i necoordonate.
La vrsta de 3 luni ncepe s-i priveasc minile ceea ce constituie un pas important
pentru coordonarea ochi-mn.
La 4 luni copilul este n msur s-i duc minile n apropierea obrazului, s le priveasc,
prinde obiectele care i sunt plasate n mn, le duce la gur. La aceast vrst apare coordonarea
ochi-mn-gur.
La 5 luni se dezvolt micrile simetrice controlate, lovete biberonul cu mna, duce
obiectele n gur.
La vrsta de 6 luni copilul face prehensiunea palmo-cubital, transfer obiectele dintr-o
mn n alta.
La 7 luni prehensiunea se realizeaz cu mna n semi-pronaie i pens radio-palmar.
ntre 9-10 luni copilul are capacitatea nu numai de manipulare corect a obiectelor, dar i
de a le cuta ncepnd astfel cercetarea mediului nconjurtor. La aceast vrst el apuc,
manipuleaz, pune nuntru i n afar obiecte variate n cercetarea de efecte noi.
La vrsta de 11-12 luni copilul reuete s fac pensa digital, apuc cu precizie obiecte
ns are dificultate n capacitatea de a le da drumul.
ntre 13-15 luni copilul abandoneaz biberonul i ncearc s mnnce cu lingura n
manier nesigur, adesea nu reuete s introduc lingura n gur. La aceast vrst capacitatea
de a elibera obiectele este mai dezvoltat, se distreaz aruncnd jucriile din cutie, arat i ofer
jucrii persoanelor din anturaj, ajut la ntoarcerea paginilor unei cri.
De la vrsta de 18 luni cnd copilul poate sta n picioare i merge independent, minile sunt
libere. Activitatea global este predominant comparativ cu cea selectiv, totui reuete s se
dezbrace, s-i scoat pantofii, bereta i mnuile.
La 2 ani activitatea motorie global predomin, dar controlul micrilor fine i coordonarea
este mai bun. Copilul ine bine ceaca, vars dac este prea plin, o ndeprteaz cnd a
terminat. ntoarce paginile unei cri, construiete un turn din 4-6 cuburi. Imit un cerc, ns nu-l
poate ncepe singur, copiaz liniile orizontale.
Limbajul i capacitile cognitive ale copilului evolueaz n paralel cu dezvoltarea
neuromotorie. Astfel, la vrsta de 4 luni apare adevrata lalalizare constituit dintr-un ir de
silabe sau sunete repetate i care reprezint o etap important n dezvoltarea limbajului.
La 5 luni lalalizarea este mai ampl, exist un ton de conversaie ceea ce permite copilului
s controleze muchii conectai cu mecanismul limbajului.
ncepnd de la 6 luni copilul are posibilitatea de a crea ,,simbolul. O activitate simbolic
important este reprezentat de joc, care este util n a exersa abilitile sale motorii, vizuale, dar
mai ales s perfecioneze capacitatea de cunoatere i elaborare necesar unei dezvoltri mentale
armonioase.
De la vrsta de 7 luni se constat n limbaj o mare varietate n lalalizare, copilul exerseaz
continuu mai multe zile combinaii de sunete/silabe. Prin comunicarea afectiv foarte intens cu
prinii copilul este n msur s le dea un nume ,,ma-ma, ,,ta-ta.

35

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

La 9 luni este nc n stadiul de lalalizare, dar apar primele inflexiuni care o fac
asemntoare cu limbajul adultului. Copilul devine capabil s imite modele sonore oferite de
anturaj demonstrnd o nelegere mai bun a cuvintelor.
La 10 luni copilul este mai perceptiv fa de variaiile vizuale i sonore care l fac mai
sensibil la evenimentele din mediul ambiant. Rspunde cnd i aude numele.
La majoritatea copiilor limbajul apare nainte de mersul liber care se realizeaz ntre 11-12
luni. Dac copilul merge nainte de a fi spus primul cuvnt, vorbirea va fi ntrziat pn cnd
reuete s aib un mers sigur. Normal spun primele cuvinte ntre 9-10 luni sau mai trziu ntre
18-19 luni.

Bibliografie
1. Bertenthal BI. Developmental changes in postural control during infancy. In J van der
Kamp, A Ledebt, G Savelsbergh & E Thelen (Eds.). Advances in motor development and
learning in infancy. Amsterdam: Print Partners Ipskamp, 2001: 19-22.
2. Diaconu G. Patologie pediatric. Ed. Spiru Haret Iai, Ed. Tehnica-Info, Chiinu, 2003.
3. Piek JP. Infant motor development. Human Kinetics, 2006.
4. Shirley MM. The motor sequence. In W. Dennis (Ed.), Readings in child psychology
(2nd Ed.). Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 72-82.
5. Sattler JM. Assessment of children: Cognitive applications. San Diego: Jerome M
Sattler, 2001.
6. Volpe JJ, Neurology of the newborn. 2nd ed. , W. B. Saunders Co. , Philadelphia, 1995.

36

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

2. 3. TERMOMETRIZAREA I METODE DE HIPOTERMIZARE


ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Temperatura normal a corpului se menine constant datorit echilibrului raportului
arderii principiilor energetice i pierderii de cldur.
Valori normale:
-temperatura periferic (axilar): 36,5 36,8 C dimineaa; 36,8 -37 C seara;
-temperatura central (cavitatea oral, rectal): este cu 0,3 -0,5 diviziuni de grade mai mare dect
temperatura periferic.
Febra la copii este unul dintre cele mai frecvente simptome cu care se confrunt pediatrul
i medicul de familie, fiind o urgen medical.
Febra reprezint o cretere a temperaturii corporale peste intervalul circadian normal, ca
urmare a unei modificri n centrul termoreglrii localizat in hipotalamusul anterior tabel nr. 2.
Tabel nr. 2 Valorile temperaturii n funcie de vrst
Vrsta
Temperatur normal
Febr
0-3 luni
36,3-37,9 C
peste 38C
3-36 luni
36-38 C
peste 38,1 C
peste 36 luni
35,4 -37,7 C
peste 37,8 C

TERMOMETRIZAREA
Pentru msurarea temperaturii corporale se folosesc:
- termometre clasice (cu mercur, galiu, staniu, indiu): cel cu mercur prezint riscul
contaminrii cu mercur n cazul spargerii;
- termometre digitale: au avantajul de a oferi o msurare rapid i au o acuratee mai bun
fa de cele cu mercur - fig. nr. 11.

Fig. nr. 11 Tipuri de termometre: a. termometru cu mercur/galiu. b. termometru digital.

37

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

n funcie de locul msurrii temperaturii avem:


- termometre rectale: folosite frecvent la sugari i copii mici, ns mai greu de suportat de
copilul mare. Termometrizarea dureaz 2 minute.
- termometre axilare la care termometrizarea dureaz 5-6 minute, fiind folosite mai des la
copilul mare;
- termometre frontale cu infrarou
- termometrele auriculare: ofer o msurare rapid (cteva secunde). Se recomand
utilizarea acestor tipuri de termometre dup mplinirea vrstei de 3 luni.
- termometre pentru uz oral: termometrizarea dureaz 2-3 minute. nainte de efectuarea
msurtorii, copilul nu trebuie s consume alimente reci sau fierbini-fig. nr. 12.

Fig. nr. 12 Tipuri de termometre:


a. termometru bucal; b. termometru auricular; c. termometru frontal
Msurarea temperaturii intrarectal nu trebuie folosit de rutin la copiii mai mici de 5 ani
deoarece etse invaziv i determin disconfort.
nc din perioada de nou-nscut se recomand msurarea temperaturii la nivel axilar cu un
termometru digital. La copiii cu vrsta peste 4 sptmni se recomand determinarea
temperaturii axilare cu termometru digital sau determinarea la nivel timpanic , folosind un
termometru cu infrarou.
METODE DE HIPOTERMIZARE
1. Tehnica mpachetrii
Definiie
mpachetarea reprezint nvelirea complet a corpului n cearafuri umede peste care se
aplic unul uscat. mpachetrile reci au efect hipotermizant, calmant i reglator al circulaiei.
Indicaii
- stri febrile;
- hiperexcitabilitate nervoas;
- tulburri uoare (respiratorii, circulatorii).

38

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Contraindicaii
- stari grave
- debili, astenici
- boli cardiace / pulmonare cronice decompensate.
Tehnic
Patul bolnavului se acoper cu o muama de plastic pentru a feri saltelele de umezeal
peste care se ntinde un cearaf uscat, iar peste acesta cearaful umed (inmuiat n ap i stors
parial).
Bolnavul este dezbrcat complet i aezat n decubit dorsal pe cearaful umed. Se ridic
minile n sus, se nvelete trunchiul dedesubtul axilelor cu partea stng a cearafului umed. Se
ridica piciorul drept i se acoper membrul inferior stng cu partea inferioar a cearafului. Se
aeaz membrul inferior drept la loc i se acoper cu cearaf umed astfel nct ntre cele dou
membre s rmn poriune umed. Se aeaz membrele superioare de-a lungul trunchiului i se
acoper pn la gt cu partea dreapt a cearafului. Peste cearaful umed se aplic cearaful
uscat.
Pentru ca mpachetarea s fie corect, stratul umed trebuie s se lipeasc bine de corp, s
nu existe spaii de aer ntre cearaf i suprafaa corpului, iar cearaful umed s nu fie cutat
nicieri (se previn escarele).
n caz de febr mpachetarea trebuie schimbat din 5 n 5 minute. Dup terminarea
mpachetrii, bolnavul se terge cu prosoape uscate. Scderea temperaturii continu cteva
minute dupa uscare. mpachetarea rece poate fi completat cu o compres rece pe frunte.
Se pot efectua i bi hipotermizante, temperatura apei fiind cu 2C sub temperatura
corpului, cu scderea progresiv a temperaturii apei n funcie de temperatura corpului.
2. Administrarea de antitermice
Metodele chimice de combatere a febrei constau n administrarea de:
- Paracetamol 30-40 mg/kg/zi (tablete 500 mg, sirop 120 mg/5 ml, supozitoare 125mg sau
250 mg); este singurul antipiretic recomandat pentru tratamentul febrei la nou-nscui. fig. nr.
13.

Fig. nr. 13 Preparate cu Paracetamol (comprimate, supozitoare, sirop)


39

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

- Ibuprofen 20-30 mg/kg/zi (sirop 100 mg/ml, tablete 200 /400/600 mg, supozitoare 60
/125 mg) fig. nr. 14. Doza toxic de Ibuprofen este de 100 mg/kg/zi.

Fig. nr. 14. Preparate cu Ibuprofen (comprimate, supozitoare, sirop)


- administrarea Acidului acetilsalicilic (Aspirin) la copii cu vrsta sub 15 ani nu este
recomandat datorit riscului de sindrom Reye.
Nu se recomand combinarea sau alternarea antipireticelor.

Bibliografie
1. Chiappini E, Principi N, Longhi R, Tovo PA, Becherucci P, Bonsignori F i colab. Management of fever in children Summary of the Italian Pediatric Society Guidelines. Clin
Ther 2009; 31 (8):1826-1843.
2. Herzog L, Philips S. Adressing concerns about fever. Clinical Pediatrics 2011; 50
(5):383-390.

40

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

2. 4. VACCINAREA
Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Vaccinarea rmne o practic prevenional eficient i specific care va trebui permanent
adaptat condiiilor ecologice, epidemiologice, sociale i economice cu care se confrunt
populaia fiecrei ri, regiuni sau la nivelul ntregii lumi.
n Romania, calendarul de vaccinare cuprinde urmatoarele vaccinuri:
-

BCG (profilaxia primara a tuberculozei)


DTP (vaccin mpotriva difteriei, tetanosuluisi a tusei convulsive)
DT (vaccin mpotriva difteriei si tetanosului)
VPOT (vaccin mpotriva poliomielitei)
HepB (vaccin antihepatit B)
ROR (vaccin mpotriva rujeolei, oreionului i rubeolei)
Hib (vaccin lmpotriva Haemophilus influenzae tip b-tabel nr. 3.

Vaccinurile opionale se efectueaz n completarea celor obligatorii, iar costul este


suportat de cel vaccinat:
- Vaccinarea anti-pneumococic
- Vaccinare anti-rotavirus
- Vaccinarea anti-varicel
- Vaccinarea anti-hepatit A
- Vaccinarea anti-gripal
- Vaccinare anti-papilomavirus
Tabel nr. 3 Schema de vaccinare obligatorie n Romnia
Vrsta recomandat
primele 24 de ore
2-7 zile
2 luni
4 luni
6 luni
12 luni
4 ani
7 ani (n clasa I)
9 ani (n clasa III-a)
14 ani (n clasa VIII-a)
24 ani

Vaccin
Hep B
BCG
DTaP-VPI-Hib,Hep B
DTaP-VP-Hib
DTaP-VPI-Hib, Hep B
DTaP-VPI-Hib, ROR
DTaP
ROR
VPI
dT
dT

Comentarii
n maternitate
simultan
simultan
simultan
simultan
campanii colare
campanii colare
campanii colare
n luna calendaristic a naterii

41

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Vaccinul anti-hepatit B
Din anul 1992 a fost lansat recomandarea pentru generalizarea vaccinrii prin programele
naionale de imunizare, cu nceperea schemei din primele 24h de la natere, n cazul rilor la
care transmiterea transversal a virusului a fost demonstrat. Vaccinarea adulilor expui la
infecie ca urmare a profesiei sau comportamentului cu risc a fost adoptat att de rile
dezvoltate ct i de cele n curs de dezvoltare.
Dozare i administrare:
- Doza pediatric (pentru nou-nscui i copiii sub 15 ani) este de 0,5 ml, continnd 10g
de HBs Ag.
Vaccinarea ncepe imediat dup natere, n primele 12 ore, urmtoarele doze se
administreaz la 2 i 6 luni, concomitent cu DTP i VPOT. n prezent, pe plan naional se
utilizeaz un vaccin tetravalent DTP-Hep B, care nlocuiete cele dou vaccinuri administrate la
2 i 6 luni.
- Doza pentru aduli i copiii peste 15 ani este de 1,0 ml, continnd 20g de HBs Ag.
La aduli i copii se administreaz intramuscular n regiunea deltoidian, iar la nou-nscui
i sugari n regiunea antero-lateral a coapsei.
Efectele secundare sunt puine i tranzitorii: subfebrilitate, dureri abdominale, cefalee,
astenie, ameeal, erupii cutanate, reacii locale uoare.
Contraindicaiile se refer la reaciile anafilactice la drojdia de bere sau ali constitueni ai
vaccinului i la boli febrile acute moderate sau severe.
Forme de prezentare: Engerix B, Infanrix Hexa (VACCIN COMBINAT DTPA-HBVIPV+HIB).
Vaccinarea anti-tuberculoz (BCG)
Se apreciaz c din momentul introducerii sistematice a vaccinrii BCG n 1950 i pn n
prezent au fost imunizate peste 4 milioane de persoane, iar acoperirea vaccinal la sfritul
anului 2007 era de 89% la nivel mondial. Prin urmare, n ri din Europa i America de Nord,
unde incidena a sczut la mai puin de 25 cazuri de tuberculoz la 100. 000 de locuitori,
vaccinarea a fost ntrerupt.
n Romnia vaccinarea anti-tuberculoz se efectueaz n maternitate, n primele 2-7 zile,
dac nou-nscutul are o greutate de minim 2500g.
Becegita este rar (1-2% la sugar i copil) i reprezint complicaia vaccinrii BCG,
caracterizat prin adenit axilar stng satelit vaccinrii. n unele situaii se recomand
efectuarea examenului pneumoftiziologic i chirurgical.
Vaccinul anti-difterie, tetanos i tuse convulsiv
Difteria este una din afeciunile cilor respiratorii superioare care a fost prevenit nc din
secolul trecut (1910) prin administrarea unui preparat coninnd toxin atenuat.
Tusea convulsiv este o alt maladie respiratorie produs de Bordetella Pertussis,
semnificativ redus ca rspndire i gravitate ca urmare a vaccinrii sistematice a populaiei.
Primul vaccin viu atenuat utilizat n 1914 a fost nlocuit n 1948 de un preparat asociat DTP
celular care, datorit reaciilor adverse frecvente, preponderent benigne dar la care s-au adugat
i cele grave cum ar fi encefalita, a descurajat utilizarea la nou-nscut.
42

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Schema de vaccinare: OMS recomand vaccinarea copiilor pn la un an cu 3 doze de


vaccin DTPa (acelular) i revaccinarea la un an cu repetarea dozei de rapel pn la 6 ani.
Zonele n care acoperirea vaccinal la populaia infantil este fluctuant i nu pot fi evitate
situaiile care genereaz golurile imunitare, adolescenii i adulii pot fi reimunizai cu doze
repetate la 10 ani, de vaccin dT sau dTPa.
Poliomelita - eradicarea poliomielitei a permis acceptarea ideii c vaccinul inactivat (VPI)
este adecvat imunizrii n zonele declarate libere de poliomielit. Pentru adulii care cltorec
n regiunile cu risc, revaccinarea la fiecare 10 ani cu un preparat diftero-tetano-polio este
considerat ca necesar i avantajos protectiv.
Profilaxia poliomielitei se face cu dou tipuri de vaccin: un vaccin cu administrare oral
(VPOT) i unul cu administrare parenteral (injectabil).
Schema de vaccinare: n primul an 3 doze de vaccin (2, 4, 6 luni) i revaccinarea la un an
cu repetarea dozei de rapel pn la 9 ani.
Vaccinul anti-Haemophilus influenzae tip b
Din anul 1980 dezvoltarea vaccinurilor conjugate au deschis perspectiva utilizrii unui
vaccin anti-Hib.
Schema de vaccinare: administrare simultan sau n preparate combinate a antigenelor
anti-Hib cu componentele DTPa, VPI i anti-hepatit viral B din primul an de via cu 3 doze
vaccinale (2, 4, 6 luni) i o doz de rapel pn la vrsta de 2 ani.
Forme de prezentare a vaccinului: Hiberix, Infanrix.
Vaccinarea anti-rujeol-rubeol-parotidit
Rujeola a fost frecvent ntlnit la vrsta copilriei, genernd complicaii sau decese la
indivizii din grupele cu risc crescut (nou-nscui, persoane cu multiple comorbiditi sau deficit
al sistemului imun etc.). Din 1970 vaccinarea anti-rujeol a determinat o scdere cu 80% a
cazurilor anuale, de la 4,2 milioane n 1980 la 853. 000 n anul 2005. Chiar dac n numeroase
regiuni boala a fost eliminat (absena cazurilor indigene) rujeola rmne n actualitate prin
decesele nregistrate n anumite zone ale lumii (197. 000 n 2007).
Rubeola este prevenit prin vaccinare nc din deceniul ase al secolului trecut fiind
cunoscut efectul imunizrii inclusiv prin reducerea riscului apariiei cazurilor de Sindrom
Rubeolic Congenital. Ca urmare a administrrii concomitente a structurilor antigenice, pentru
prevenirea rujeolei i rubeolei, strategia de eliminare a rujeolei este atins concomitent cu cea de
reducere a SRC.
Parotidita, considerat o boal relativ benign, cu vindecare spontan, cu o evoluie
asimptomatic n 20-40% din cazuri, a fost inclus printre bolile preventibile prin vaccinare
datorit numrului mare de mbolnviri la vrsta copilriei sau adolescenei, a complicaiilor
grave (rare) i a celor invalidante (surditate).
Schema de imunizare cuprinde dou doze: prima la 12 luni i rapel la 7 ani.
Vaccinul anti-pneumococic trebuie s completeze schemele clasice de vaccinare datorit
efectelor grave pe care le poate produce infecia cu Streptococul pneumonia (forme pulmonare
grave n 95% din cazuri i care pot evolua spre deces n 90% din cazuri, meningita (1%),
43

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

septicemia, peritonita, artritele infecioase i osteomielita). Deoarece pneumococul este cauza


frecvent de mbolnvire cu consecine redutabile la copilul sub 5 ani, la persoanele
imunodeprimate, fumtori, vrstnici, vaccinarea anti-pneumococic reprezint o int pentru
strategiile de imunizare n multe ri ale lumii att la populaia cu risc ct i la copii, nc din
primii ani de via.
Vaccinurile anti-pneumococice conjugate cu 7, 10 i respectiv 13 valene i-au demonstrat
eficacitatea prin reducerea semnificativ a incidenei formelor invazive la copil i totodat prin
diminuarea infeciei la vrstnic ca urmare a fenomenului de imunitate colectiv, consecutiv
ntreruperii transmiterii agentului patogen. Tipul de preparat vaccinal (conjugat sau
polizaharidic), numrul de structuri antigenice (7,10, 13, sau 23 valente) ct i ritmicitatea
dozelor administrate la prima vaccinare sau rapel pot fi stabilite n funcie de grupa de vrst sau
de risc, contextul epidemiologic i adaptarea la schema de imunizare cu celelalte preparate din
programul de vaccinare.
Forme de prezentare existente n prezent: Prevenar 13, Synflorix, Pneumo23.
De exemplu, schema de vaccinare pentru Prevenar 13, depinde de vrsta copilului:
- copiii ntre 6 sptmni i 6luni primesc 4 doze: primele3 doze se administreaz la 2, 4, 6
luni, cu rapel ntre vrsta de 11 si 15 luni
- copiii cu vrstantre 7 i 11 luni: 2 doze la un interval de cel puin o lun, urmate de a
treia doz n anul urmtor
-copiii cu vrsta ntre 12 i 23 de luni: 2 doze la interval de cel puin dou luni
-copiii cu vrsta ntre 2 i 5 ani: o singur doz.
n prezent Prevenar 13 se poate administra pn la vrsta de 50 de ani i peste.
Vaccinul se administreaz prin injecie n muchiul coapsei la copiii cu vrsta sub 1an i n
deltoid la copiii cu vrsta peste 1 an.
n Romnia, Ministerul Sntii intenioneaz s includ vaccinarea anti-pneumococic n
Programul Naional Obligatoriu de Imunizare din anul 2013.
Vaccinarea anti-rotavirus
n prezent infecia cu Rotavirus reprezint una din cauzele cele mai frecvente de diaree
grav la vrste mici. Deoarece 1 caz din 75 de infecii cu Rotavirus poate evolua spre
deshidratare acut sever i deces vaccinarea a devenit o prioritate att n rile dezvoltate ct i
n multe din cele n dezvoltare.
Primul vaccin anti-rotavirus a fost omologat n SUA n anul 1998, dar ca urmare a
complicaiei postvaccinale manifestate prin invaginaia intestinal acest preparat a fost retras din
schemele de imunizare. O nou generaie de vaccinuri anti-rotavirus a fost lansat n 2006, iar
studiile extinse au permis demonstrarea eficacitii i tolerabilitii.
Vaccinul (Rotarix) se administreaz pe cale oral, n 2 doze la 2 i la 4 luni.
Vaccinarea anti-varicel
Varicela este considerat ca o boal eruptiv benign, dar care n 10% dintre cazuri poate
avea o evoluie grav mai ales la adolescenii i adulii care au riscul de 30-40 de ori mai mare de
a deceda prin complicaii. nc din anul 1970 mai multe preparate vaccinale au fost cercetate
pentru a preveni eficient varicela fiind bine tolerate, iar din 2005 este utilizat n unele ri un
preparat asociat tetravalent (rujeol-parotidit-rubeol-varicel).
44

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Vaccinul monovalent (n Romnia -Varilix) dup 1-2 doze asigur o protecie n anticorpi
specifici de bun calitate i pentru o perioad lung de timp.
Mod de administrare: ntre 9 luni i 12 ani 1 doza, administrat subcutanat, iar peste 13 ani,
2 doze administrate la un interval de 6 sptmni.
Vaccinarea anti-hepatit A se recomand ncepnd cu vrsta de 2 ani. Se administreaz
dou doze, la interval de 6-12 luni, cu rapel la fiecare 10 ani
Vaccinul anti-papillomavirus uman (HPV)
Cancerul de col uterin reprezint a doua cauz de mbolnvire i deces la femei, dup
cancerul de sn, motiv pentru care a fost permanent n atenia cercettorilor pentru stabilirea
celor mai eficiente metode de prevenie prin vaccinare. n anul 2006 vaccinul anti-HPV sub
forma a dou preparate coninnd 2 respectiv 4 tulpini de virus a fost omologat. Ambele
preparate vaccinale conin tulpinile 16 i 18 de HPV responsabile de 70% dintre cancerele de col
uterin n toate regiunile lumii.
Fr s nlocuiasc celelalte msuri de prevenie (screening-ul citologic, reducerea
factorilor de risc ne-infecioi) vaccinarea aplicat prin administrarea a trei doze succesive n
decursul a 6 luni contribuie la reducerea morbiditii i mortalitii acestui tip de cancer.
Problemele legate de vrsta optim de administrare a vaccinului (9 sau 11-13 ani),
necesitatea unei eventuale doze de rapel nu influeneaz decizia introducerii acestei strategii de
imunizare pe scar ct mai larg.
Vaccinarea antigripal, ncepnd cu vrsta de 6 luni, cuprinde o singur administrare
anualde vaccin, naintea sezonului gripal (pentru Romania n luna octombrie-noiembrie).
Vaccinarea antiherpes 1 i 2, posibil acum i in Romania, este eficace pentru cei care nu
au facut niciodat herpes sau pentru copiii ai cror prini fac frecvent infecii acute herpetice.
Contraindicaiile vaccinrii sunt reprezentate de:
- boli grave, cu sau fr febr: boli infecioase, tuberculoza evolutiv, nefropatii cronice,
boli cardiovasculare decompensate, boli neoplazice sau hemopatii maligne
- reacii anafilactice la vaccin sau la una din componentele acestuia
- imunodeficiene
- caecsia
- boli alergice severe.
Contraindicaiile temporare ale vaccinrii sunt febra, afeciunile acute (respiratorii,
digestive), tratamentul cu antibiotice, corticoterapia prelungit, administrarea anterioar de
imunoglobuline specifice.
Reacia advers post-vaccinare este considerat orice incident medical care apare n
primele patru sptmni dup administrarea vaccinului. Cele mai frecvente reacii adverse sunt:
febra peste 38C (se remite n 24-48 ore), agitaia sau plnsul incontrolabil, somnolena, anorexia,
diareea, vrsturile, reaciile locale (durere, eritem, induraie la locul injectrii).

45

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Nu se recomand combaterea febrei prin administrarea profilactic de antitermice deoarece


subfebrilitatea favorizeaz anticorpogeneza. Se asigur o bun hidratare, se folosesc metode
fizice de combatere a febrei, iar antitermicele se administreaz la valori mai mari de 38,5C ale
febrei.
Reaciile adverse rare sunt: febra peste 39C, edemul difuz al membrului injectat, abcesul la
locul injectrii, limfadenita (cel puin un ganglion limfatic cu diametrul peste 1,5cm),
convulsiile, colapsul sau ocul. n funcie de recia advers post-vaccinal se recomand
efectuarea consultului de boli infecioase, pneumoftiziologic, pediatric sau de chirurgie
pediatric (ex. becegita cu tendin la fistulizare).

Bibliografie
1. Azoici Doina -Vaccinologia: prezent i viitor, n Tratat de pediatrie, sub redacia C.
Iordache, Ed. Gr. T. Popa, 2011: 11-30.
2. Plotkin SL, Plotkin SA. -A short history of vaccination. n: Plotkin SA, Orenstein WA,
Offit PA, eds. Vaccines. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008:1-16.
3. *** Recomandri de vaccinare n pediatrie, sub redacia Marin Burlea (coordonator), Ed
Medical Amaltea, 2012.
4. Florescu Laura, Genoveva Blnic Puericultur elemente practice, Ed. Gr. T.
Popa, 2012:127-133.
5. E. Ciofu, Carmen Ciofu Esenialul n pediatrie, ed Medicala Amaltea, 2002, 53.
6. *** Data, statistics and graphics. WHO/IVB database for 193 WHO Member States.
Word Health Organization (March 2009)

46

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

2. 5. PROFILAXIA RAHITISMULUI CARENIAL


ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
a. Profilaxia antenatal
Se recomand:
- expunerea gravidei la aer i soare;
- alimentaie echilibrat din care s nu lipseasc sursele naturale de vitamina D i calciu
(minimum 1200 mg Calciu zilnic);
- Vitamina D 500 UI/zi, zilnic, per os, n anotimpul nsorit i 1. 000 UI/zi n situaii
speciale (alimentaie carenat, ultimul trimestru de sarcin coincident cu perioada de iarn, zone
poluate, disgravidie). n cazurile n care nu se poate conta pe o administrare zilnic, se pot
administra 4. 000-5. 000 UI vitamina D/sptmn per os. Se recurge la administrarea unui stoss
de 200. 000 UI vitamina D per os la nceputul lunii a VII-a numai dac nu poate fi asigurat
administrarea zilnic oral i nici cea sptmnal.
Este contraindicat administrarea parenteral.
Nu se vor administra stoss-uri mai mari de 200. 000 UI vitamina D fiind nocive pentru
ft.
b. Profilaxia post-natal
Dup natere, se recomand:
- alimentaie exclusiv natural n primele 5-6 luni de via;
- nrcare dup vrsta de un an;
- suplimentare cu vitamina D din prima sptmn de via, inclusiv la prematuri.
Doza de vitamina D conform IOMC este de 500 UI/zi de la natere i pn la 18 luni.
Se recomand creterea dozei la 1000 -1500 UI/zi (maximum 1 lun) n urmtoarele
situaii:
- sugari mici provenii din mame care nu au primit vitamina D n cursul sarcinii;
- prematuri i dismaturi n primele luni de via;
- sugari sub 3-4 luni nscui n anotimpul rece;
- sugari cu mbolnviri acute frecvente, cu spitalizri numeroase i prelungite;
- copii care triesc n medii poluate sau n condiii de mediu precare;
- copii cu piele hiperpigmentat;
- copii din leagn mai puin expui n aer liber i la soare;
- tratament cronic anticonvulsivant (fenitoin, fenobarbital) sau cu cortizon.
Dup vrsta de 18 luni se recomand vitamina D n perioadele nensorite, n lunile cu
litera R, pn la vrsta de 12-15 ani; 400-500 UI/zi sau la 7-10 zile interval cte 4000-5000 UI
soluie uleioas A+D2 per os.
Administrarea fracionat de vitamina D este mai fiziologic, profilaxia stoss trebuind s
rmn o excepie:
- de la natere la 18 luni: 200000 UI vitamina D per os la vrsta de 2,4,6,9,12,18 luni;
- de la 18 luni la 6 ani: 400000 -600000 UI/an n doze de 200000 UI n luna I-II , eventual
repetat n lunile III-IV;
- de la 7 la 12-15 ani: 200000-400000 UI ntr-o administrare oral de 200000 UI n luna III, eventual repetat n luna III-IV.
47

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Este contraindicat administrarea injectabil (cu excepia cazurilor cu malabsorbie i


diaree cronic) datorit urmtoarelor dezavantaje: agresivitate pentru copil, risc de transmitere a
virusurilor hepatitice B i C i HIV, metabolism nefiziologic (o parte din vitamina D rmne la
locul injeciei, iar alt parte pornete spre spre zonele de activare pe care le solicit brusc;
eliberare inegal a vitaminei D; pericol de hipocalcemie reactiv imediat, cu apariia
convulsiilor i a riscului de intoxicaie cu vitamina D; retracie de quadriceps).
Calciul nu este necesar dac copilul primete minimum 500 ml lapte/zi.

Bibliografie
1. Burlea Marin. Rahitismul n Diaconu Georgeta. Patologie pediatric. Ed. Spiru Haret i
Ed. Tehnic-Info 2003; 470-477.
2. Ciofu E, Ciofu Carmen. Esenialul n Pediatrie Ed. Medical Amaltea, Bucureti 2002;
94-101.
3. Luca Alina Costina . Rahitismul carenial n Iordache C Tratat de Pediatrie. Editura
UMF Gr. T. Popa Iai, 2011; 114-124
4. Moraru D, Bozomitu Laura n Moraru D, Burlea M, Moraru Evelina, Crdei E,
Diaconu Georgeta. PEDIATRIE patologie digestiv, nutriional i neurologic la copil.
Editura Fundaiei Academice AXIS, Iai 2008; 132-152.
5. Popescu V, Arion C. Rahitismul Editura Medical, Bucureti 1982.
6. Schwarz S Rickets. http://emedicine. medscape. com/article/985510-overview
7. Wagner CL, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency n infants,
children, and adolescents. Pediatrics 2008;122(5):1142-1152.
8. Xiang W. Review of progresses n prevention and treatment of vitamin D deficiency
and rickets n childhood. Zhonghua Er Ke Za Zhi 2008;46(3):195-197.

48

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

2. 6. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR LA COPIL


Asist. univ. dr. Trandafir Laura Mihaela
Administrarea medicamentelor la copil reprezint o mare responsabilitate i presupune
mult atenie att din partea medicului care a prescris tratamentul ct i din partea persoanelor
care le administreaz(asistent medical sau prini). Pentru a asigura pacientului o terapie
medicamentoas eficient i corect, cadrul medical trebuie cunoasc foarte bine indicaiile,
dozele i efectele medicamentului prescris. De asemenea, naintea fiecrei administriprinii
trebuie ntrebai despre eventualele reacii alergice la substana respectiv. Indiferent de modul
de administrare trebuie obinut consimmntul informat din partea prinilor pentru
administrarea tratamentului la copil. nainte de administrarea medicamentelor copiii au nevoie de
pregtire psihologic i de ncurajare din partea medicului i a asistentei medicale.
Cile de administare a medicamentelor la copil sunt:
- calea de administrare oral: absorbia medicamentelor prin tractul gastrointestinal
- calea de administare cutanat i la nivelul mucoaselor (transdermal, orofaringeal,
administrare ocular, nazal, auricular, rectal)
- calea de administrare parenteral(injecii sau perfuzii intradermale, intramusculare,
intravenoase, intraartriale, intradermice, subcutanate, intra-osoase, intra-articulare)
- calea de administrate endotraheal: administrarea medicamentelor n sistemul
respirator cu ajutorul sondei endotraheale
- calea de administare epidural: administrare de medicamente (anestezic sau analgezice
opioide) printr-un cateter introdus peridural
- calea de administare intrapleural: injectarea de medicamente n spaiul pleural
Calea de administare a medicamentului se alege n funcie de gravitatea boli. Astfel,
medicamentele administrate intravenos acioneaz instant deoarece intra imediat n circulaia
sangvin.
Prevenirea erorilor n administrarea medicaiei
naintea administrrii oricrei medicaii aceasta trebuie comparat cu medicaia prescris
de medic din foaia de observaie. Se va verifica mental regula celor cinci P:
- pacientul potrivit
- medicamentul potrivit
- doza potrivit
- calea de administrare potrivit
- timpul (ora) de administrare potrivit
naintea oricrei administrri medicamentoase se va verifica data expirrii medicamentului
administrat. Administrarea unor medicamente presupune msuri de siguran suplimentare,
deoarece chiar i cnd a fost stabilit dozajul corect, unele medicamente pot fi riscante sau letale.
Dintre acestea amintim: digoxin, heparina, medicamente pentru chemoterapie, insulina,
epinefrine, opioide, sedative.
Deoarece majoritatea pacienilor primesc mai mult de un medicament, trebuie, de
asemenea, avute n vedere interaciunile dintre acestea. Recunoaterea i identificarea efectelor
49

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

adverse, reaciilor toxice i alergiilor medicamentoase este obligatorie pe parcursul efecturii


tratamentelor la copil. Reaciile alergice pot fi de la urticarie pn la oc anafilactic. De aceea,
naintea administrrii medicamentelor cu risc alergic se recomand efectuarea testului alergic
(ex. testarea la Penicilin). Trebuie reinut c un istoric alergenic negativ la un anume
medicament nu exclude posibilitatea apariiei reaciei alergice n prezent sau viitor.
Orice administrare de medicament, calea de administrare, dozajul, refuzul aparintorilor
pacientului, apariia efectelor adverse, trebuie notificate corect i eligibil n foaia de observaie a
copilului cu semntura asistentei medicale.
Administrarea medicamentelor pe cale oral
La copil administrarea oral este de preferat deoarece medicamentele cu aceast cale de
administrare sunt cele mai lipsite de risc i mai convenabile ca mod de administrare. Majoritatea
medicamentelor pot fi dizolvate sau administrate n preparate lichide. Dei unii copii pot s le
nghit sau s le mestece de la vrste fragede, medicamentele solide nu sunt recomandate la
copiii mici. Exist riscul aspiraiei la preparatele orale, dar formele solide (tablete, capsule) sunt
periculoase dac copilul opune rezisten sau plnge.
Astfel, pe aceast cale se pot administra tratamente sub form de: tablete, capsule,
siropuri, elixiruri, suspensii, uleuri, granule etc. Unele necesit preparare specific nainte de
administrare: granulele, pulberile, suspensiile.
Tratamentul pe cale oral este contraindicat pacienilor incontieni, celor care prezint
vrsturi, ct i celor care din diverse motive nu pot nghii.
Materiale necesare
- Pahare de unic folosina
- Pipet, sticlu picurtoare
- Medicamente prescrise
- Ap, ceai, alt lichid recomandat
- Lingur, linguri
- Apstor de limb
- Tav sau msu mobil
- Mnui de unic folosin.
Pregtirea pacientului
PSIHIC:
- se folosete o metoda de joac pentru a obine cooperarea
- se informeaz copilul mai mare c va primi un medicament i nu bomboane
- se informeaz aparintoriii asupra efectului i reaciilor adverse
- se explic prinilor rolul medicamentului, importana administrrii, aciunea i
eventualele reacii adverse .
FIZIC:
- se asigur o poziie corespunztoare n raport cu starea copilului
- se verific dac sunt ndeplinite condiiile pentru administrare
50

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

- dac nu exist nici o contraindicaie se nlocuiete apa cu alt lichid, de preferat dulce (suc,
ceai)
- nu se folosesc alimente sau lichide preferate deoarece copilul le-ar putea refuza mai
trziu!
Tehnic
- se aeaz materialele pe o tav sau crucior pentru tratament (msu mobil)
- se verific prescripia medical: numele medicamentului, doza, modul de administrare,
calea de administrare
- se identific fiecare medicament pe care-l primete pacientul: eticheta, ambalajul
- se pun dozele ce trebuie administrate ntr-un phrel din material plastic
- se verific numrul salonului i numele pacientului
- se explic pacientului/prinilor ce medicament primete, aciunea acestuia, dac are gust
neplcut .
- se aeaz pacientul n poziie eznd dac nu este nici o contraindicaie, sau o poziie
comod n care s poat bea lichidul n funcie de starea acestuia
- se administreaz medicamentul n doz unic
- se zdrobete sau fragmenteaz tabletele pentru a fi mai uor de ingerat
- se folosete o cantitate mic de lichid pentru a coopera mai uor
- se va sta lng pacient pn cnd acesta va nghii medicamentul
- se va reveni pentru verificarea strii pacientului n maxim 1 or.
Consideraii speciale
- nu se va administra niciodat medicaie prin indicaie verbal;
- se va anuna medicul pentru orice medicaie neadministrat din diverse motive sau efecte
adverse;
- medicamentele lichide necesit atenie sporit la dozare;
- nu se va administra niciodat un medicament dintr-un flacon neetichetat;
- medicaia nu se va lsa niciodat la ndemna pacientului pe parcursul spitalizrii
(pacientul poate lua din greeal altceva sau un alt coleg le poate aranja altfel cauznd confuzii i
greeli);
- medicaia opioid trebuie supervizat de doi asisteni medicali i trebuie avut n vedere
att specificul spitalului cu privire la circuitul acestora ct i legile general valabile referitoare la
acestea.
Administrarea medicamentelor pe cale bucal, sublingual i translingual
Anumite medicamente sunt administrate bucal, sublingual sau translingual pentru a evita
transformarea sau distrugerea lor n stomac sau intestinul subire. Aceste medicamente
administrate pe aceste ci, acioneaz rapid, deoarece mucoasa oral este bogat vascularizat i
permite trecerea medicamentelor direct n circulaia sistemic.
Medicamentele administrate pe cale bucal includ nitroglicerina i metiltestosteronul.
Sublingual se administreaz isosorbiddinitratul, nitroglicerin, ergotamin. Translingual (pe
51

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

limb) se administreaz spray-uri medicamentoase pe baz de nitrai, pentru pacienii cu angin


cronic.
Materiale necesare
- medicaia prescris
- recipient pentru medicamente.
Administrare
-se verific medicaia prescris i se compar cu cea ridicat de la farmacie;
-se spal minile;
-se explic pacientului modul de administrare;
-se confirm identitatea pacientului;
-se verific data de expirare a medicamentelor.
Administrarea medicamentelor pe cale bucal i sublingual
n administrarea pe cale bucal, medicamentul se plaseaz ntre obraz i gingie.
Pentru administrarea sublingual, medicamentul se plaseaz sub limba pacientului.
Se instruiete pacientul sa in tableta la locul plasat pn cnd se dizolv n totalitate,
pentru a fi absorbit n ntregime
Nu trebuie atins tableta cu vrful limbii sau mestecat pentru a nu fi nghiit
Pacientul nu trebuie sa fumeze pn cnd medicamentul nu s-a dizolvat complet, deoarece
nicotina are efecte vasoconstrictoare care ncetinesc absorbia.
Administrarea translingual
Pacientul va fi nvat s in pulverizatorul vertical, cu orificiul de ieire ct mai aproape
de gur. Va fi instruit s pulverizeze medicamentul doar pe limb, printr-o apsare ferm pe
butonul flaconului.
Trebuie reamintit pacientului c nu trebuie s inhaleze sprayul, ci doar s l pulverizeze pe
limb i s atepte 10 secunde dup administrare nainte de a nghii.
Consideraii speciale
-nu se vor da lichide pacientului dup administrarea de medicamente pe cale bucal,
deoarece unele necesit aproape o or pentru a fi absorbite n totalitate. De asemenea, nu trebuie
nici s-i clteasc gura pn la absorbia complet a medicamentului.
-unii pacieni care iau frecvent nitroglicerin sublingual pot simi furnicturi la locul de
administrare. Se poate alterna locul de administrare pentru a nu provoca iritaii.
Administrarea medicamentelor pe cale rectal
Pe cale rectal se administreaz supozitoarele i clismele. Efectele sunt locale sau
sistemice. Substanele absorbite trec n snge din venele hemoroidale, apoi n vena cav
inferioar ocolind filtrul hepatic.

52

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Calea rectal se recomand pentru efectele sistemice atunci cnd administrarea oral nu se
poate efectua datorit unor tulburari gastro-intestinale, cnd medicamentul este puternic iritant
pentru mucoasa gastric sau cnd este inactivat de sucurile digestive.
Administrarea medicamentelor pe cale parenteral
Injecia intradermic
Injeciile intradermice se folosesc n special pentru efectele locale (ex. testele alergenice
sau intradermoreacia la tuberculin, testarea unor medicamente cu potenial de sensibilizare a
organismului -antibiotice, anestezice). Se administreaz substane medicamentoase n cantiti
foarte mici (0,5 ml sau mai puin).
Locul indicat de administrare este partea ventral a antebraului deoarece este uor de
accesat, de observat i, de obicei, lipsit de pr.
Materiale necesare:
- medicaia prescris de medic comparat cu cea ridicat de la farmacie
- mnui
- soluie dezinfectant
- sering de 0,5-1ml, cu ac fin, cu vrful tiat scurt.
Pregtirea pacientului i a prinilor:
a) PSIHIC:
Informarea, ncurajarea pacientului
Se explic scopul injeciei, a efectelor dorite i nedorite, a orarului de administrare dac este cazul
Se obine consimmntul informat.
b) FIZIC:
Asigurarea intimitii pacientului
Se aezai pacientul n poziie eznd cu mna sprijinit pe old sau n decubit
dorsal
Se stabilete locul de administrare.
Tehnica administrrii:
- se spal minile, se folosesc mnui de unic folosin;
- se efectueaz diluia necesar i se stabilete doza corect conform procedurii standard,
acolo unde este cazul;
- se aspir soluia n sering;
- se elimin aerul din sering;
- se dezinfectai zona aleas cu alcool i se las pielea s se usuce;
- se ndeprteaz capacul de la ac prin traciune;
- se ntinde pielea din zona injeciei folosind policele minii nedominante;
- se poziioneaz seringa astfel nct acul s fie aproape paralel (tangent) cu pielea
pacientului i cu bizoul orientat n sus;
53

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

- se introduce acul n straturile cele mai superficiale ale pielii, aproximativ 4mm, astfel
nct vrful s fie vizibil prin piele;
- se injecteaz lent soluia mpingnd pistonul, fr s se aspire;
- se observ formarea la locul inoculrii, a unei papule albe cu diametrul de 5-6 mm;
- se extrage rapid acul fr s se maseze locul;
- se ndeprteaz mnuile de unic folosin.
Ulterior se supravegheaz atent pacientul dup testarea sensibilitii la anumite
medicamente (antibiotice, anestezice) sau alergeni. Citirea reaciei locale se face dup 20 -30 de
minute sau 48 -72 de ore (n funcie de situaie).
Incidente i accidente
- acul a intrat numai parial n tegument, iar lichidul se revars n afar;
- acul a traversat dermul ajungnd n hipoderm, formndu-se o tumefacie n stratul subcutan
- necrozarea tegumentului;
- tulburri trofice;
- lipotimii.
Injecia subcutanat
Administrarea medicaiei n esutul subcutan permite substanelor s ajung mult mai
repede n circulaia sangvin. Medicamentele recomandate s fie adminstrate pe cale
subcutanat, sunt soluii apoase sau suspensii n cantitate de aproximativ 0,5 -3 ml care se absorb
prin circulaia capilar. Substanele care se recomand s fie administrate subcutanat sunt
Heparina i Insulina.
Locurile recomandate pentru efectuarea injeciilor subcutanate sunt: partea exerioar a
braelor, partea exterioar a coapselor, esutul adipos al abdomenului inferior, partea superioar a
oldului, partea superioar a spatelui, partea superioar a feselor. Heparina se administreaz,
preferabil, n esutul adipos al abdomenului inferior, iar insulina, n poriunea superioar a
braelor i abdomen.
Contraindicaiile injeciilor subcutanate sunt:
- modificri ale tegumentului: inflamaie, edemaiere
- tulburrile de coagulare.
Cnd tratamentul subcutanat se administreaz timp ndelungat (ex. Insulina) se recomand
schimbarea periodic a locului de injectare pentru a evita formarea lipodistrofiilor.
Materiale necesare:
- tav medical
- seringi i ace sterile adecvate
- medicamentul de injectat
- prescripia medical
- soluii dezinfectantate (alcool)
- tampoane de vat sau comprese de tifon
- mnui de unic folosin (opional)
- recipiente pentru colectarea deeurilor.
54

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Pregtirea pacientului i a prinilor:


PSIHIC:
Informarea, ncurajarea pacientului
Se explic scopul injeciei, a efectelor dorite i nedorite, a orarului de administrare dac este cazul
Se obine consimmntul informat.
FIZIC:
Asigurarea intimitii pacientului
Se aezai pacientul n poziie eznd cu mna sprijinit pe old sau n decubit
dorsal
Se stabilete locul de administrare.
Tehnica injeciei subcutanate:
- verificarea prescripiei medical;
- splarea minilor, cu ap i spun;
- dezinfectarea minilor;
- se mbrac mnui de unic folosin;
- se ncarc seringa cu soluia medicamentoas prescris;
- se elimin bulele de aer din sering;
- se schimb acul cu altul capionat, adecvat;
- se dezinfecteaz locul de elecie cu alcool;
- se pliaz tegumentul ntre police i index fixndu-l i ridicndu-l de pe planurile profunde;
- se ptrunde cu rapiditate n tegument cu bizoul acului n sus n stratul subcutanat la 45
sau 90;
- se verific poziia acului prin aspirare;
- se injecteaz lent soluia medicamentoas;
- se retrage acul cu rapiditate dup aplicarea tamponului cu alcool lng ac;
- se maseaz locul injeciei cu tamponul cu alcool exercitnd o uoar presiune.
Incidente i accidente:
- durere violent (lezarea terminaiilor nervoase);
- ruperea acului;
- injectare n vas sanguin, risc de embolii, ocuri cu consecine fatale;
- perforarea vaselor de sange determin hemoragii subcutanate
- necroza esuturilor (substante iritante);
- abcese, flegmoane la locul de administrare.
Injecia intramuscular
Injecia intramuscular reprezint administrarea direct n muchi a substanei
medicamentoase care nu trebuie s fie n cantitate mare.
Principalele avantaje ale acestei forme de administrare a medicaiei este faptul c muchiul
distribuie mult mai lent substana, iar absorbia este mai rapid.
55

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Principalii muchi n care se execut injeciile intramusculare sunt muchiul fesier,


cvadriceps i deltoid (cadranul supero-extern fesier deasupra marelui trochanter, faa extern a
coapsei n treimea mijlocie, faa extern a braului n muchiul deltoid) (fig. nr. 15).
Principalele indicaii ale injeciei intramusculare la sugar i copil sunt vaccinarea (DT,
DTP, HIB), premedicaia, unele antibiotice cnd nu exist abord venos.
nainte de efectuarea injeciei pacientul trebuie s fie aezat ntr-o poziie confortabil,
tegumentele s fie sterilizate.
Complicaii posibile: leziuni ale pielii, leziuni de vase, nervi.

Fig. nr. 15 Principalii muchi pentru administrarea injeciei intramusculare


Materiale necesare
- tav medical;
- fiola sau flaconul cu medicamentul prescris;
- prescripia medical;
- seringi i ace sterile: mrimea depinde de cantitatea de medicament prescris i de
caracteristicile anatomice ale pacientului;
- comprese sau tampoane cu alcool;
- mnui de unic folosin.
Pregtirea pacientului:
PSIHIC:
Se informeaz i se explic pacientului/aparintorilor procedura
Se explic scopul injeciei, efectele dorite i nedorite, orarul de administrare dac
este cazul
Se obine consimmntul informat
FIZIC:
Se asigur intimitatea pacientului
Se stabilete locul de elecie

56

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Se poziioneaz pacientul n funcie de locul ales i de starea sa: decubit ventral,


decubit lateral cu membrul inferior de deasupra relaxat, poziie eznd,
ortostatism.
Se verific dac zona nu este contractat i nu prezint noduli.

Tehnica injeciei intramusculare:


n cazul efecturii injeciei la nivelul muchilor fesieri (cadranul supero-extern) se
poziioneaz copilul n decubit ventral (fig. nr. 16, 17). La sugar, pentru a mpiedica micrile
acestuia, ajutorul asistentei fixeaz cu o mn membrele inferioare la nivelul genunchilor, iar cu
cealalt mn exercit o presiune la nivelul regiunii
lombare. Se aspir coninutul n sering, se schimb acul
i se elimin bulele de aer.
Se fixeaz indexul pe spina iliac anterosuperioar,
mediusul pe creasta iliac, iar n triunghiul care s-a
format (n cadranul supero-extern) se neap
perpendicular pe suprafaa pielii la o adncime de 2-3
cm, se aspir, se injecteaz lent soluia medicamentoas
(10 secunde pentru fiecare ml de soluie), apoi se extrage
rapid acul, se maseaz exercitnd o uoar presiune i se
aplic un plasture. Dac exist suspiciunea c acul a
ptruns ntr-un vas, se scoate acul i se efectueaz
injecia n alt loc.
Fig. nr. 16 Tehnica efecturii
Dup injecie pacientul trebuie observat o perioad
injeciei intramusculare
de 15 minute i se vor nota sngerarea, roeaa sau
n cadranul supero-extern
apariia disconfortului la nivelul zonei respective.

Fig. nr. 17 Tehnica efecturii injeciei intramusculare


n regiunea antero-extern a coapsei la copilul mic i sugar
Injecia ventrolateral n cvadriceps (regiunea antero-extern a coapsei): se aeaz copilul
n decubit lateral, cu coapsa i genunchiul uor flectate, se trage o linie imaginar ntre marele
trohanter i rotul, i se neap perpendicular n mijlocul acestei linii. Pentru aceasta se fixeaz
poriunea muscular, se dezinfecteaz pielea i se introduce acul n direcia femurului. Se aspir,
57

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

se injecteaz, se scoate acul i apoi se aplic un


plasture de leucoplast. Dup injecie copilul va
rmne n repaus 5-10 min i va fi supravegheat.
De asemenea, injecia intramuscular se poate
realiza la nivelul deltoidului, respectnd aceeai
tehnic (fig. nr. 18).
Incidente i accidente
- durere vie prin atingerea nervului sciatic;
- embolii prin introducerea substantelor uleioase
ntr-un vas;
Fig. nr. 18 Tehnica efecturii injeciei
- ruperea acului;
intramusculare n regiunea deltoidian la
- infiltraia dureroas a regiunii fesiere;
copil
- abcese locale, flegmon fesier.
Injecia intravenoas la copil
Injecia intravenoas reprezint introducerea unei substane medicamentoase cu ajutorul
acului/venulei ntr-o ven superficial. De asemenea, abordul intravenos se folosete n cazul
copiilor deshidratai cnd se administreaz cantiti mari de lichide perfuzabile.
Abordul venos pentru injeca intravenoas (fig. nr. 19):
- venele de la pliul cotului (cefalica i basilica)
- venele antebraului
- venele de pe faa dorsal a minii
- venele maleolare interne
- venele jugularei i epicraniene (la sugar;i copil mic)

Fig. nr. 19 Principalele vene abordate pentru injecia intravenoas


Avantajele injeciei intravenoase sunt tratarea rapid a problemelor medicale ale
pacientului prin realizarea unei concentraii nalte n snge a medicamentului, ntr-un timp scurt
i administrarea unui medicament direct n sistemul vascular n scop explorator.
58

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Materiale necesare:
- tav medical;
- fiola sau flaconul cu soluia izoton sau hiperton;
- ace sterile cu bizoul ascuit dar scurt sau cateter venos periferic;
- seringi sterile cu amboul excentric, de capaciti adecvate cantitii de medicament
prescris;
- comprese sau tampoane cu alcool;
- mnui de unic folosin.
Pregtirea pacientului i a prinilor:
PSIHIC:
Informai pacientului despre procedur
Explicarea scopului injeciei, efectele dorite i nedorite
Obinerea consimmntului informat.
FIZIC:
Asigurarea intimitii pacientului
Verificarea locurile de elecie, evitnd zonele cu echimoze, cu pilozitate
accentuat sau cu infecie
Stabiilrea locului pentru injecie
Poziionai pacientul n siguran n funcie de locul ales i de starea sa; decubit
dorsal, poziie semieznd.
Tehnica injeciei intravenoase:
Sistemul venos al membrelor superioare este locul de elecie pentru acest tip de abord.
nainte de abordul propriu-zis se identific cu atenie cea mai bun ven prin examinare atent i
palpare sistemul venos superficial.
Cnd este necesar un abord venos de scurt durat (recoltarea de snge), acesta se poate
realiza cu ajutorul unui ac dup care acul este retras.
Dac este necesar un abord venos ndelungat acesta se recomand montarea unui cateter
venos periferic: canul de plastic cu mandren metalic care va fi retras dup ptrunderea n ven,
rmnnd pe loc doar canula de plastic, canul care poate fi meninut chiar i 2-3 zile n
anumite condiii. (fig. nr. 20).

Fig. nr. 20 Diferite mrimi de catetere venoase periferice


59

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Anterior efecturii injeciei cadrul medical va respecta cu strictee regulile de asepsie prin
splare corect pe mini, va prepara corect soluia de administrat i va utiliza echipament steril
corespunztor. Acul cu care se extrage soluia medicamentoas din flacon va fi schimbat n
momentul injectrii.
Copilul se aeaz n decubit dorsal i se imobilizeaz membrul superior la care se va efectua
injecia. Dup ce s-a identificat vena, se monteaz garoul dac este cazul i se dezinfecteaz zona
cu un tampon steril cu soluia dezinfectant. Garoul se aplic la nivelul unirii 1/3 inferioare a
braului cu 1/3 mijlocie. Perforarea tegumentului se face n direcia curentului sanguin, n poziie
oblic, la un unghi de 25-30 grade, iar traversarea peretelui venos d senzaia nvingerii rezistenei
elastice i acul nainteaz n gol, dup care se schimb direcia acului n direcia axului venei i se
nainteaz 1-2 cm n lumenul vasului pentru a ne asigura c substana injectat ptrunde n
ntregime n ven, iar acul nu va iei din
lumen la cea mai mic micare a bolnavului.
Se verific dac ne gsim n ven prin
extragerea unei mici cantiti de snge venos
(nchis la culoare), se desface garoul i se
injecteaz n sensul curgerii sngelui.
Administrarea medicamentului se va face lent
sau, dac este cazul, ntr-un interval de timp
determinat. La sfrit se retrage cu grij acul,
se aplic tampon steril cu soluie dezinfectant
i ulterior plasture (fig. nr. 21, 22).
Fig. nr. 21 Tehnica injeciei intravenoase
La copil cele mai uzitate locuri de
abord venos sunt membrele superioare, dar trebuie evitate venele superficiale i subiri care se
sparg cu uurin, iar riscul de apariie a celulitei este mai mare. La sugar se pot aborda venele
epicraniene.

Fig. nr. 22
Tehnica montrii cateterului venos periferic

60

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Atenie!
S nu se injecteze aer deoarece exist risc de embolii gazoase care pot fi mortale!
Dup dou ncercri ratate se cere ajutorul unui coleg!
Complicaii posibile: lezarea venei prin utilizare frecvent sau tehnic incorect, ace
boante, ace mult prea mari, administrare de substane care sunt incompatibile cu manevra propriu
zis.
Incidente i accidente
- tumefierea esutului perivenos semn c suntem n afara venei, motiv pentru care se
retrage acul ise puncioneaz din nou;
- reacii locale care pot determina necroz, dureri accentuate prin revrsarea soluiei iritante
n esutul perivenos sau viteza cu care se injecteaz este prea mare;
- ameeli, senzaie de slbiciune, stare lipotimic.
Fig. nr. 23 prezint schematic tehnica injeciei intramusculare, intravenoase, subcutanate i
intradermice.

Fig. nr. 23 Tehnica injeciei intradermice, subcutanate,


intravenoase i intramusculare

Bibliografie
1. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998, 51-53.
2. Fink MP, Abraham E, Vincent JL, Kochanek P. Textbook of Critical Care (5th ed),
Elsevier, 2006.
3. Cateterizarea venoas Caiet de demonstraii practice ATI, UMF Iuliu Haieganu
Cluj-Napoca, Catedra ATI II, ro.scribd.com/doc/27068149.

61

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

2. 7. MEDICAIA N PEDIATRIE
Conf. Dr. Eugen Crdeiu
Medicamentele ar trebui administrate copiilor doar atunci cnd sunt necesare i de fiecare
dat trebuie puse n balan beneficiul administrrii unui medicament i riscul/rile pe care le
implic. Acest aspect este desosebit de important cu referire la sarcin, cnd riscurile se pot
rsfrnge att asupra mamei, ct i a ftului. Copilul nu trebuie privit ca un adult n miniatur.
Medicaia la acesta va ine cont de vrst cunoscndu-se faptul c ntre doza terapeutic i cea
toxic marja este foarte mic la copil. Necunoaterea modului de administrare a medicamentelor
n funcie de vrst poate produce perturbari grave, chiar fatale.
Este important discutarea opiunilor de tratament cu copilul, cnd este posibil, i cu
aparintorul care insoete copilul. n mod deosebit, copilul i persoana care ngrijete copilul
trebuie ajutai s deosebeasc efectele secundare ale unui medicament de efectele sau
manifestrile bolii. Cnd efectele benefice ale medicaiei pot fi ntrziate, trebuie adus n atenie.
Problemele legate de aderena pacientului la tratament apar la toate vrstele. Factorii care
contribuie la o complian sczut, includ:
- dificultatea de administrare a unui medicament (ex.:imposibilitatea de a nghii
medicamentul)
- condiionarea neatractiv
- scopul neclar al prescrierii medicamentului
- lipsa de nelegere a eficienei
- efectele secundare reale sau percepute
- diferene intre medic i pacient/aparintor de nelegere a riscurilor i a severitii
efectelor secundare
- indicaii ambigue asupra administrrii medicamentului.
Medicul prescriptor, nsoitorul copilului i copilul (cnd este cazul) ar trebui s ajung la
un consens asupra rezultatelor legate de sntate dorite i asupra modului in care se va ajunge la
acestea.
O mbuntire a complianei se poate realiza prin timpul acordat de medic pentru a explica
copilului si rudelor argumentele i efectele secundare ale unui tratament. Poate fi important
ntrirea de ctre un farmacist sau alt persoan din sistemul sanitar a sfaturilor date de catre
medic. Informaii suficiente i eficiente despre managementul reaciilor secundare poate impinge
pacientul s cear sftuire, n loc s abandoneze un tratament greu de tolerat.
Simplificarea modului i programului de administrare a medicamentelor poate ajuta,
tiindu-se c administrrile frecvente scad compliana.
Administrarea unui tratament n timpul programului de coal trebuie evitat pe ct posibil.
Dac se impune, totui, tratamentul in acest interval, trebuie purtate discuii cu prinii i
persoanele responsabile de copil la coal pentru crearea cu anticipaie a condiiilor necesare,
lundu-se in calcul i ajutorul unui asistent medical colar.
Administrarea medicamentelor la copil. Copiii ar trebui implicai, pe ct posibil, n
decizia unui tratament i ncurajai s devin responsabili de adminstrarea lui corecta. Gradul de
implicare ine de vrsta copilului, capacitatea lui de nelegere i circumstanele personale.
62

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

Uneori un medicament sau gustul lui necesit a fi ascunse in sau mascate de mici cantiti
de mncare. Cu toate acestea i cu excepia cazurilor indicate, un medicament nu trebuie
amestecat cu cantiti mari de mncare, deoarece exist riscul ca ntreaga doz s nu fie luat, iar
copilul s dezvolte o aversiune fa de acea mncare, dac medicamentul d un gust neplacut.
Sub vrsta de 5 ani, dar, uneori, si mai tarziu, o condiionare lichid (sirop) a
medicamentului este preferat fa de tablete sau capsule. Totui, pentru o administrare
prelungit ar trebui luate n considerare tabletele i capsulele.
Pentru acurateea msurtorii i controlul administrrii unui medicament lichid trebuie
folosit o sering sau pipet dozatoare pentru administrare oral. Gustul neplcut poate fi mascat
prin utilizarea de arome sau prin adminsitrarea unui aliment sau buturi preferate imediat dup.
Trebuie inut cont de posibile interaciuni ntre medicament i alimente.
Consilierea asupra igienei orale trebuie avut n vedere la pacienii care primesc tratamente
prelungite cu medicamente ce conin zaharuri cariogene. Medicamentele fr coninut de zahr
sunt de preferat ori de cate ori este posibil.
Calea de administrare intravenoas este aleas, de obicei, cnd un medicament nu poate fi
administrat pe cale oral. Injeciile intramusculare trebuie evitate la copil, n mod deosebit la
nou-nscui i copiii mici. Cu toate acestea, calea intramuscular poate fi avantajoas pentru
administrarea unei doze unice sau cnd canularea unei vene este dificil sau foarte dureroas la
copil. Unele preparate, cum sunt vaccinurile, se administreaz doar pe cale intramuscular.
Exist i alte ci de administrare: intratraheal, intratecal, epidural, intraosoas. Ele
trebuie efectuate de personal cu antrenament adecvat acestor manevre.
Medicina complementar. Sunt disponibile tot mai multe informaii despre medicina
complementar (alternativa) i, de aceea, cnd este cazul copilul sau aparintorii trebuie
ntrebai despre utilizarea de medicamente complementare, incluznd suplimente dietetice i
tratamente locale.
Medicaia i aptitudinile. Medicul trebuie s sftuiasc copilul si aparintorul/ printele
cnd un tratament prezint potenialul de a influena abilitatea de a efectua anumite sarcini.
Aceasta este valabil mai ales n cazul medicamentelor cu efect sedativ; pacientul trebuie avertizat
c acest efect este potenat de alcool.
Accidentele. n cazul copiilor mici si a celor cu un grad sczut sau fr responsabilitate,
medicamentele nu trebuie lsate la ndemna lor, deoarece exist pericolul unei administrri
gresite, excesive sau nedorite, cu consecine nefaste asupra strii de sntate.

MEDICAMENTE UZUALE FOLOSITE N PEDIATRIA GENERAL


ANTIPIRETICE/ANTITERMICE
PARACETAMOL (ACETAMINOPHEN, DISPROL, VERLAPYRIN sol. , TYLENOL
pic. , PYROMED supp. 125, 250, 500, 1 000 mg). Compr. a 500 mg, supp. a 125 i 250 mg (vezi
ACETAMINOFEN) -analgezic si antipiretic de intensitate medie. Admin: 20 40 mg/kg/zi in 46 doze. CI: dozele masive pot provoca necroz hepatic prin formarea unui metabolit toxic. .
Dozele mai mici pot cauza icter reversibil.
IBUPROFEN (BRUFEN, MOTRIN, ADVIL, MEDIPRIN). Ca antipiretic, sau pentru
analgezie blnd la copil P. O. 10-15 mg/kg/doz la interval de 4-6 h.
63

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

ALGOCALMIN (Noramidopyrinum, novalgin)-analgetic, antipiretic, antiinflamator, slab


antispastic. La copii 3-15 ani: -3/4compr. de 1-3ori/24h p. o.; 0. 5-2ml i. m. profund. Peste 1an:
1-3sup 300mg/24h dupa varst si caz.
AINS (antiinflamatoare nestereoidiene)
DICLOFENAC (VOLTAREN, REWODIN). Antiinflamator nesteroidian, antireumatic, se
ind. n A. C. J. Doza de atac: 2 mg/kg/zi P. O. sau sub 15 kg: 25 mg/24 h; ntre 15-30 kg: 50
mg/24 h; ntre 30-45 kg: 75 mg/24 h; ntre 45-70 kg: 100 mg/24. h PO.
IBUPROFEN (BRUFEN, MOTRIN, ADVIL, MEDIPRIN). Antiinflamator nesteroid,
antireumatic. Ca antipiretic, sau pentru analgezie blnd la copil P. O. 10-15 mg/kg/doz la
interval de 4-6 h. n artrita reumatoid: 35-40 mg/kg/zi, n 3-4 doze divizate (max. 2,4 g/zi)
INDOMETACIN. Antiinflamator nesteroidian i pentru nchiderea farmacologic a
canalului arterial la prematuri. Ca antiinflamator la copil P. O.: 1-3 mg/kg/zi divizat la fiecare 68 h (adult: 25 mg de 2-3 ori/zi). Pentru nchiderea canalului arterial la sugar I. V.: sub vrsta de
48 h: 0,2 mg/kg pentru prima doz, apoi 2 doze a 0,1 mg/kg; vrsta 2-7 zile: 3 doze a 0,2 mg/kg;
peste vrsta dc 7 zile: 0,2 mg/kg -prima doz, apoi 2 doze a 0,25 mg/kg. Se prezint sub forma
de caps, a 25 mg, supp. a 50 mg i ung. cu 4 mg Indometacin la lOOg
PADUDEN (IBUPROFEN, BRUFEN). Drj. a 200 mg, vezi IBUPROFEN
PIAFEN. Analgezic, antispastic, antipiretic, antiinflamator. La colar: 2 compr. de 1-2
ori/zi P. O.
ANTIBIOTICE SI CHIMIOTERAPICE
AMIKACIN (derivat de Kanamicina) antibiotic aminoglicozid-activ in infectiile cu
germeni gram-negativi. Doza: 6-7. 5mg/kg/doza de 2-3ori/zi i. v. in PEV cu durata de 30-60min
sau 15mg/kg/zi i. m. sau i. v. lent, in 2 doze divzate.
AMOXICILINA (Amoxihexal, Amoxypen, Amoxyl, Clamoxyl, Padiamox, Sigamopen,
Silamox) antibiotc cu spectru larg (asemntor Ampicilinei) este o aminopenicilin de sintez.
Indicaii terapeutice ca pentru Ampicilina. Doza: 25-50mg/kg/zi in doze divizate la 8 ore pana la
10 ani si 250-500mg la fiecare 8 ore la adult. Injectabil se adm. 50-100mg/kg/zi in doze divizate
la 6 ore i. m. sau i. v.
AMPICILINA (Binotal, Penbritin, Amfipen, Standacilin, Vidopen, Ampiclox cu
cloxacilin in asociere) se ind. in ITU, otita medie, laringita supraglotic (epiglotit), meningite,
pneumonii la n. n. si sugarul mic, salmoneloza invaziv (sistemic), dizenterie, bronsita cr. Doza:
100-200mg/kg/zi in 4 doze p. o. La n. n.: 50-100mg/kg/zi in 3-4 prize i. m. sau i. v. La sugar,
copil mic: 100-200mg (300mg)/kg/zi in 4 prize i. m. sau i. v. In meningita 200-400mg/kg/zi in 34 prize; la copilul mare 4-6g/zi in 4 prize.
AMPICILINA + SULBACTAM combinatie de antibiotc beta-lactamic cu inhibitor de
beta lactamaz (penicilinaz). Aditionarea sulbactamului extinde activitatea ampicilinei pentru a
cuprinde H. influenzae, E. coli, p. mirabilis, K. pneumoniae, Staphilococus aureu (dar nu
tulpinile metcilin-rezistente), Moraxella cataralis, B. fragilis, Legionella pneumophilla.
AUGMENTIN (Amoxicilina+ac. clavulanic)-Doza p. o.: sugar 3-8 luni 1. 25ml la 8 ore; 9
luni-2 ani 2. 5ml la 8 ore; 3-6 ani 5ml (1/2tabl.) la 8 ore; 6-12 ani doza poate fi crescut la
250mg (1tb.) la 8 ore daca infectia este sever. Doza i. v.: 30mg/kg la fiecare 8 ore (la n. n. la
fiecare 12 ore). Aceleasi indicaii ca pentru Ampicilin si Amoxicilin.
64

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

AZTREONAM (Azactam) antibiotic monobactamic, impotriva germenilor gramnegativi. La n. n. sub 7 zile si sub 2 000g 60mg/kg/zi divizat la 12 ore; la n. n. sub 7 zile si peste
2 000g 90mg/kg/zi divizat la 8 ore; la n. n. peste 7 zile si sub 2 000g 90mg/kg/zi divizat la 8 ore;
la n. n. peste 7 zile si peste 2 000g 120mg/kg/zi divizat la 6 ore. La n. n. adm. se face i. v. pentru
15-20min, sau i. m; la sugar si copil se adm. i. v. sau i. m. 90-120mg/kg/zi divizat la fiecare 6-8
ore.
BISEPTOL (Cotrimoxazol, Septrin, Bactrim) vezi Trimetoprin-sulfametoxazol.
FLAGYL (METRONIDAZOL) sirop cu 125 mg/5 ml; 200 mg/5 ml f. cu 5 mg/ml pentru
PEV. In infeciile cu anaerobi (infecii anaerobice pure cu Fusobacterium spp, Bacteroides
fragilis, streptococi anaerobiotici, Campylobacter foetusy Clostridium): 8-10 mg/kg/zi n PEV;
n infecii foarte severe se recomand i 20 mg/kg/zi n 3 doze I. V sau PEV. (Pentru tratamentul
oral al giardiazei vezi METRONIDAZOL)
FLUOROCHINOLONE. Clasa relativ nou de ageni antimicrobieni ce inhib aciunea
girazei ADN microbiene. Drogurile din aceast clas includ: Ciprofloxacina, Enoxacin,
Norfloxacin, Ofloxacin, etc. Multe din aceste droguri posed activitate mpotriva lui
Pseudomonas aeruginosa. In pediatrie aceste medicamente s-au folosit doar la copii cu fibroz
chistic, dar folosirea a fost limitat datorit afectrii articulare (leziuni ale cartilajului de
cretere)
FORTUM (CEFTAZIDIME). Cefalosporina dc generaia a 3-a pentru uz I. M. sau I. V
(preparate cu dizolvant diferit). Indicaie de elecie: infecii pulmonare cu Pseudomonas
aeruginosa (n fibroza chistic, n special). Pn la 2 luni: 25-60 mg/kg/zi n 2 doze divizate;
dup vrsta de 2 luni: 30-100 mg/kg/zi n 2-3 doze divizate. Vezi i Ceftazidime
GENTAMICINA (REFOBACIN ampule I. M. , I. V:; 10, 40, 80, 120 mg la 1 sau 2 ml).
Antibiotic aminoglicozid cu aciune bactericid asupra unor germeni gram-pozitivi i majoritii
germenilor gram-negativi. Este activ i pe Pseudomonas. Se adm. n sepsis la n. n, meningit,
infecii urinare severe, pneumonii la n. n. i sugari. Doza I. M. la n. n. , prematur sub vrsta de 3
zile: 6 mg/kg/zi n doze divizate la fiecare 8-12 h; la n. n. i prematur dup vrsta de 3-5 zile: 5-7
mg/kg/zi n doze divizate la fiecare 6-8 ore; adolescent: 5 mg/kg/zi n doze divizate la fiecare 6-8
ore. Pe cale I. V: n PEV, aceleai doze. I. R.: 2,5-4 mg/zi. Durata obinuit a tratamentului 7-10
zile. Topic: Refobacin pic oftalmice 5 ml/l ml; crem 1 mg/l g; pulbere 1 mg/l g. Ef. sec:
ototoxic, nefrotoxic
MOLDAMIN
(BENZATHINE
BENZYLPENICILLINE,
EXTENCILLINE,
TARDOCILLIN). Flac cu 600 000 U. I. i 1 200 000 U. I. Penicilina cu aciune prelungit. n
infecii strcptococice la copii 7-15 ani 1 200 000 U. I. la 7 zile. n RAA la copii 7-15 ani 1 200
000 U. I. la 14 zile, timp de 5 ani (cel puin)
NETILMICINA SULFAT. Aminoglicozid. La n. n.: I. M. sau LV (lent n 30-60 min), sub
vrsta de 7 zile 5 mg/kg/zi divizat la 12 h; peste vrsta de 7 zile: 7,5 mg/kg/zi divizat la 8 h; la
sugar, copil: I. M. , IV. (lent n 30-60 min): 7,5 mg/kg/zi divizat la 8 h
NITROFURANTOIN. Antibacterian cu conc. foarte eficace n urin, ineficace dac urina
este alcalin. Se ind. n infecii ale tractului urinar. Doza: 5-7 mg/kg/zi; dup 10-14 zile se reduce
doza la 2,5-5 mg/kg/zi. Este CI. la n. n. sau se reduce doza i mai mult (1,5 mg/kg/zi). Compr.
entcrosolubile coninnd 100 mg, tabl. a 50 mg i suspensie 25 mg/5 ml. Sinonim: Furadantin
OFLOXACIN: Cp. a 200 mg; este chinolon indicat n infeciile acute sau cronice ale
tractului respirator inferior, infecii ale pielii i esutului moale, oase, articulaii, ITU, infecii
genitale, intestinale. Se CI -la pacienii cu epilepsie sau leziuni preexistente ale SNC
65

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

OSPAMOX (vezi AMOXICILIN)


OSPEN (BENZATHINUM PHENOXYMETHYL PENICILLINIUM, PENICILINA V).
Aciune ca i Penicilina G. Curativ la aduli 400 000-800 000 U. I. la 6 h, copii peste 5 ani
aceeai doz ca Ia adult, 1-5 ani 200 000 U. I. la 6 h, sub 1 an 100 000 U la 6 h. Pentru profilaxia
infeciilor streptococice 200 000 U. I. Ia 12 h, timp ndelungat
OSPEXIN (KEFLEX, CEFALEXINUM) (vezi CEFALEXINA)
OXACILIN (OXACILLINE, BACTOCILL, PROSTAPHLIN caps. , suspensie oral,
flac. a 250 i 500 mg). Penicilin rezistent la penicilinaza stafilococic. La n. n.: I. M. , IV: sub
2 000 g i sub 7 zile 50 mg/kg/zi divizat la 12 h; peste 7 zile 100 mg/kg/zi divizat la 8 h; peste 2
000 g i sub vrsta de 7 zile 75 mg/kg/zi divizat la 8 h; peste vrsta de 7 zile 150 mg/kg/zi divizat
la 6-8 h; la sugar, copil I. M. , LV: 50-200 mg/kg/zi divizat la 4-6 h
PENICILIN G. POTASIC i PENICILINA G SODIC (BENZYLPENICILLIN
POTASIUM i SODIUM, PENICILLIN G POTASIUM i SODIUM, CRYSTAPEN). Flac. cu
400 000, 1 000 000, 5 000 000 U. I. pentru injecii IM. i IV. n perfuzii de scurt durat.
Antibiotic bactericid de larg folosire, inactivat de penicilinazelc bacteriene (betalactamaze).
Rmne antibioticul de elecie n tratamentul anginelor, otitei medii, erizipelului, meningitei
meningococice, endocarditei streptococice, sifilisului i tetanosului precum i n pneumoniile
pneumococicc (folosindu-se doze foarte mari). Recent au fost izolai i pneumococi i
streptococi cu sensibilitate sczut la Penicilina G. Este -inactivat dc ac. gastric i sc absoarbe
puin din intestin, motiv pentru care adm. se face parenteral. Ef. sec: n doze mari IV. sau I. R.
poate produce convulsii; n adm. IM. mai poate produce: urticarie, febr, dureri articulare,
angioedem, oc anafilactic, diaree (dup adm. P. O.). Se adm. cu pruden n insuf. ren. Doze: la
n. n. IV. (n 15-30 min) sau IM. , dup cum urmeaz: sub 2 000 g: 50 000 U. I. /kg/zi divizat la
12 h = doza obinuit; iar n meningite 100 000 U. I. /kg/zi divizat'la 12 h; peste 2 000 g: doza
obinuit 75 000 Ul/kg/zi divizat la 8 h; iar n meningite 150 000-200 000 U. I. /kg/zi divizat la 8
h. La sugar, copil P. O. , I. M. , IV. (n 15-30 min): 25 000-50 000 U. I. /kg/zi, doz ce sc poate
crete pn la 100 000-250 000 U. l. /kg/zi divizat la 4-6 h; n infecii severe (meningite) se
crete doza la 200 000-400 000 Ul/kg/zi divizat la fiecare 4 h. Pentru profilaxia RAA Ia copil se
d P. O. n doza de 200 000 Ui/doz, de 2 ori/zi
PENICILINA V (PHENOXYMETHYL PENICILLINE, ORACILLINE, OSPEN,
PENICILLIN V KALIUM, ANTIBIOCIN 240 000 LE. la 5 ml). Compr. a 200 000 U. I. = 125
mg. Se ind. n angina acut, otita medie, erizipel, profilaxia RAA. Doza: 100 000-200 000 U. I.
/kg/zi (62,5-125 mg) P. O. n forme uoare de b. i n scop profilactic: 25 000-50 000 U. I. /kg/zi.
Este mai puin activ ca Penicilina G; este stabil la ac. gastric
PIPERACILLIN. Penicilin semisintetic, activ mai ales fa de Pseudomonas
aeroginosa. La n. n.: I. M. , IV. (n 15-30 min): 100 mg/kg/zi divizat la 12 h; la sugar, copil: I.
M. , IV. (n 15-30 min): 200-300 mg/kg/zi divizat la 4-6 h. Sinonim: PIPRIL, flac. a 1 g, 2 g, 5 g
RETARPEN (BENZATHINE PENICILLIN G) flac. dc 600 000 U. I. i 1,2; 2,4 mii. U. I.
TOBRAMICIN (BRULAMYCIN, NEBCINE f. cu 20, 40, 80 mg). Antibiotic
aminoglicozid, activ n infeciile cu E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas.
La n. n.: IV. (30-60 min), I. M.: sub 7 zile i sub 34 spt. , sub 1 500 g 3 mg/kg la fiecare 24 h;
sub 34 spt. , peste 1 500 g 2,5 mg/kg la fiecare 18 h; peste 34 spt. , peste 1 500 g 2,5 mg/kg Ia
fiecare 12 h; peste 7 zile i n. n. la termen 5, 5 mg/kg/zi divizat la fiecare 12 h; la sugar, copil:
LV (30-60 min), I. M.: 5-7,5 mg/kg/zi, divizat la 6-8 h. Ef. sec: ototoxicitate, nefrotoxicitate
66

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

TRIMETOPRIN -SULFAMETOXAZOL (TAGREMIN, TMP-SMX, COTRIMOXAZOL,


SEPTRIN, BISEPTOL, BACTRIM, EUSAPRIM, SUMETROLIN). Posologic general cu doz
exprimat pentru trimetoprin: 6-8 (10) mg/kg/zi, n 2 doze divizate, P. O. la interval de 12 h);
adolescent cte 160 mg la fiecare 12 h; nu se recomand la n. n. In infecia (pneumonia) cu
Pneumocystis carinii: 20 mg/kg/zi P. O. , timp de 14 zile. TMP-SMX mai este indicat n infecia
urinar (cistita n special), otita medie acut (n special cu H. influenzae i cu S. pneumoniae),
shigeloza, salmoneloza, nocardioza, infecii pulmonare (cu H. influenzae sau cu pneumococ,
stafilococus aureus sensibil), infecii izolate cu germeni gram-negativi sensibili, holera, infecii
cu micobacterii i fungi; nu se recomand la copii neutropenici cu infecii variate i n infecii
digestive nespecifice" tar manifestri sistemice (se prefer atunci un chimiterapie care nu sc
absoarbe, Furazolidon sau Colimicina sau Ncomicina). n adm. I. V. (unele preparate ca Septrin)
se recomand n pneumonia cu Pneumocystis carinii i n alte infecii foarte severe, cu
manifestri sistemice: 15 mg/kg/zi. Ca doz profilactic n pneumonia cu Pneumocystis carinii:
5 mg/kg/zi
UNASYN (AMPICILINA + SULBACTAM). Pulbere pentru suspensie i flac. injectabile.
Asociaie de Ampicilina cu spectru larg i Sulbactam, un inhibitor de beta-lactamaz care
extinde spectrul Ampicilinci la stafilococul auriu secretor de penicilinaz i unii bacili gramnegativi secretori de beta-lactamaze: H. injluenzae, E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis,
Shigella, Bacteroides fragilis. Sc adm. P. O. n doz de 25-50 mg/kg/zi, divizat n 2-3 prize.
Dac se adm. I. M. profund sau IV, doza este 150 mg/kg/zi divizat n 4 prize
VANCOMICINA (VANCOCIN). Antibiotic bactericid, activ n infeciile stafilococice
rezistente la Oxacilin, Meticilin i cefalosporinele antistafilococice; are efecte bactericide
rapide. Se ind. n endocardita stafilococic, enterococic sau cu Corynebacterium, enterocolita
pseudomembranoas (indicaie de elecie la sugar). Antibiotic sinergic cu Gentamicina. La n. n. ,
sugar IV. 20-30 mg/kg/zi, divizat la 12 h sub vrsta de o spt. i la 8 h la vrsta de peste o spt.;
la copil 20-40 mg/kg/zi divizat ia 6-8 h, I. R.: 3-20 mg/zi; la adult: 1 g la 12 h sau 0,5 g la 6 h (2
g/zi). n primele 2-3 zile doza poate fi mai mare (1 g la 8 h). P. O. se recomand numai n
enterocolitc bacteriene (nu se absoarbe): 40 mg/kg/zi (la adult: 2-4 g/zi). Caps. a 125 mg i 250
mg, flac. a 500 mg
ZINNAT. Cefalosporin oral, (vezi CEFUROXIM).
ANTIVIRALE
ACYCLOVIR (Zovirax) agent antivral impotriva herpesului simplex si virusului
varicelo-zosterian prin inhibarea selectiv a sintezei ADN-ului viral. In infectile neonatale cu
herpes simplex se adm. i. v. (intr-o ora) 10mg/kg/doza la fiecare 8 ore, 10 zile. Intervalul de adm.
a dozelor se va mari la 24 ore, dac funcia renal e sub 25% din normal. In cazul copiilor
imunocompromisi se adm. i. v. (intr-o ora) 250mg/m2/doza la fiecare 8 ore.
GAMAGLOBULINA. Fiole a 2 ml 10% i 16 % pentru imunizarea pasiv. Profilaxia
rujcolei, rubeolei, hepatitei epidemice cu virus A, hipo i agamaglobulincmie. Doza: 0,1-0,5
ml/kg I. M.
ISOPRINOSINE. Compr. a 500 mg. Imunostimulant. Se ind. n leucoencefalite sclerozante
sub-acute, rujeol: 50 mg/kg/zi 5 zile
67

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

ANTIMICOTICE
FLUCONAZOLE (DIFLUCAN). tabl. , injectabil. Antifungic. Folosire limitat n
pediatrie. Pentru tratamentul infeciilor fungice la copil. Se d P. O. , I. V 3-6 mg/kg/zi la fiecare
12-24 h
KETOCONAZOLE (NIZORAL). Antimicotic. Micoze sistemice, candidoza cutaneomucoas cr. sever, micoze gastrointestinale severe rezistente, infecii dermatofitice rezistente.
Adult. 200-400 mg/zi; copil: 3 mg/kg/zi. Tabl. de 200 mg, suspensie cu 100 mg/5 ml. Crem 20
mg/l g
NIDOFLOR coninnd Nistatin, Neomicin, Triamcinolon acetonid. Aciune topic
antimicotic, antimicrobian, antiinflamatorie i antipruriginoas. Se aplic de 2-3 ori/zi ntr-un
strat subire pe zona cutanat lezat
STAMICIN (NYSTATIN, MYCOSTATIN). Drj. cu 500 000 U. I. pulbere suspendabil
(Nistatin) coninnd 80 mg sau 400 000 U. I. /g n flac de 6 g. Antifungic activ n infeciile cu
Candida albicans: candidioze orale, gastrointcstinale i cutanate. La n. n. sub 2 000 g P. O. 200
000-400 000 U. I. /24 h, divizat la 4-6 h; la n. n. peste 2 000 g, sugar P. O.: 400 000-800 000 U.
L/ 24 h, divizat Ia 4-6 h; la copil P. O.: 800 000-2 000 000 U. L/24 h, divizat la 4-6 h; adult: 8-12
drj. sau 4-6 mii. U. L/24 h n 3-4 doze divizate
ANTIPARAZITARE
ALBENDAZOL (Zentel) antihelmintic ce se indic in parazitoze: oxiuriaza, ascaridioza,
anchilostomiaza, trichocefaloza 400mg (sau 2 x 200mg) in priz unic. In anguiloza, teniaza: 2 x
200mg intr-o priz unic zilnic, timp de 3 zile. In oxiuriaz se poate adm. si 100mg zilnic timp
de 7 zile.
DECARIS (LEVAMIZOL). Antihelmintic, imunostimulator i imunoreglator; doza: 2,5
mg/kg sau 1/2 compr. la copii sub 10 kg; 1 compr. la 10-20 kg; 1 compr. la 20-30 kg; 2 compr. la
30-40 kg, n priz unic p. o. Ca imunostimulator nespecific: 1-2 mg/kg/doz de 2 ori/spt. timp
de 4-6 luni
FURAZOLIDON (FUROXONE). Compr. cu 100 mg i 25 mg i suspensie pentru uz
pediatric cu 0,5 g/100 g. Antiseptic intestinal cu aciune antibacterian i antiparazitar (n
special n giardiaz la sugar): 5-6 mg/kg/zi n 4 prize P. O.
MEBENDAZOL (VERMOX). Antihelmintic. Se ind. n ascaridiaz, teniaz, oxiuriaz,
trichiuriaz. Se adm. 100 mg, doz unic sau de 2 ori/zi 2 zile (eventual 3 zile). Este CI. sub
vrsta de 2 ani
METRONIDAZOL (FLAGYL). Compr. orale cu 250 mg i sol. perfuzabile tip A i B,
coninnd 500 mg metronidazol (5 mg/ml). Agent antibacterian sintetic folosit n infeciile cu
anacrobi (Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus). Activ i n tratamentul amibiazei,
giardiozei, trihomoniazei. In amibiaza la copil P. O.: 35-50 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 h. In
infeciile anaerobiotice IV. , dup cum urmeaz: la n. n. sub 2 000 g 15 mg/kg/zi divizat la
fiecare 12 h, n. n. peste 2 000 g i sub 7 zile 15 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 h; n. n. peste 2 000 g
i peste 7 zile 30 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 h. n giardioz la copil P. O.: 15 mg/kg/zi divizat la
fiecare 8 h. Pentru trichomonas vaginalis la copil P. O.: 15 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 h timp
de 7 zile. Terapie topic -aplicaii locale dc 2 ori pe zi pe aria afectat. Poate fi adm. i ca supp.
vaginale
NEMATOCTON (PIPERAZINE). Compr. cu 300 mg piperazin adipat, sirop cu
piperazin hidrat 20 g/100 ml. Antihelmintic: oxiuriaz, ascaridiaz. Doza: 50-75 mg/kg/zi pn
68

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

la max. 2-3 g n 3-4 prize P. O. n ascaridiaza: 75-100 mg/kg/zi timp de 3 zile. Oxiuriaza: 50
mg/kg/zi timp de 7 zile. Sau: echivalentul pentru piperazin hidrat 50-75 mg/kg/zi la copilul
pn la vrsta de 2 ani; 750 mg/zi la vrsta de 2-4 ani; 1,5-2 g/zi la 5-12 ani i 2 g/zi la copilul
peste 12 ani i adult, n adm. de 7 zile
PIRVINIU PAMOAT (PYRVINIUMEMBONAT, VERMIGAL, POVAN, VANQUIN,
MOLEVAC drj. 50 mg, suspensie cu 50 mg/5 ml). Antihelmintic. n oxiuriaz: 5 mg/kg/doz
unic, P. O. sau 50 mg (o linguri sau 1 drj.) pentru 10 kg
ANTIINFLAMATOARE STEROIDIENE
HIDROCORTIZON. Compr. Glucocorticosteroid cu aciune sistemic blnd": 10
mg/kg/zi P. O. n doze divizate, la 4-6 h, ca doz standard
HIDROCORTIZON ACETAT. F. de 1 ml cu 25 mg. Glucocorticoid cu aciune
antiinflamatorie local, intra-sau periarticular, n artrite cr.
HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT (SOLUCORTEF). Glucocorticoid cu aciune
antiinflamatorie relativ rapid, decongestiv, antihipotensoare, bronhodilatatoare, medicaie de
urgen n colaps, stri infecioase severe, afectarea unor organe vitale. Doze: 10 mg/kg IV, ca
doz standard (doze mult mai mari n stri de oc) f. de 5 ml cu 25 mg sau 100 mg
MEDROL. Compr. a 4 i 16 mg. Corticosteroid, cu efect antiinflamator, antialergic,
antireumatic. Doza: 0,5-1 mg/kg/zi n 2 prize. Are mai puine efecte secundare dect Prednisonul
METILPREDNISOLON inj. F. a 20 mg/ml; 40 mg/ml; 80 mg/ml; utilizat ca antiinflamator
sau imunosupresiv; doza 0,5-1,7 mg/kg/zi sau 5-25 mg/m2/zi, divizat la 6-12 ore. I. M. , I. V.;
puls terapie 30 mg/kg la 4-12 orc sau 1 g/zi, 3 zile; n status astmaticus 1 mg/kg la 6 orE.
NEOPREOL. Ung. coninnd Prednisolon 0,25 g, Neomicin sulfat 0,5 g i untur de pete
40 g la 100 g ung. Topic local. Antibacterian, antiinflamator, antipruriginos.
PREDNISON (PREDNISONE, CORTANCYL). Compr. a 5 mg i I mg. DECORTIN tabl.
a 5 mg i 50 mg; RECTODELT supp. a 5 mg, 10 mg, 30 mg i 100 mg. Glucocorticosteroid de
uz comun. Este antiinflamator, antialergic, antireumatic, antitoxic, antileucemic. Se adm. 1,5-2
mg/kg/24 h n 3-4 prize P. O. sau 40 mg/m2/24 h n 3-4 prize P. O. , ca doz de atac i 0,25-0,5
mg/kg/24 h ca doz de ntreinere. Ef. sec.: pirozis, epigastralgii, agravarea ulcerului gastric,
hiperglicemie, insomnie, agitaie, tulburri psihotice, creterea catabolismului protetic,
osteoporoz
BRONHODILATATOARE
ADRENALINA (Epinefrina) este catecolamina alfa, beta agonista. Este
bronhodilatatoare, se indica in astm bronsic, soc anafilactic. Doza 0. 01-0. 025mg/kg/doza (doza
max. la copil 0. 5mg). S. C. , in PEV: 0. 1mcg/kg/min. Sol. 1:10 000 in doza de 0. 1ml/kg
intratraheal sau i. v.
ALBUTEROL (Salbutamol, Ventolin, Sultanol Volmac, loftan, Proventil)
bronhodilatator. Antagonist al receptorilor beta-adrenergic, cu efect preferential pe receptorii
beta2-adrenergici. Se adm. dupa varsta de 3 ani: 0. 1-0. 2mg/kg/24h in 3-4 prize p. o. (compr. a 2
si 4mg). In aerosoli 0. 01-0. 03ml/kg din sol. cu 5mg/ml (de 1-4 ori in 24h, cu pauze de 4-6 ore
intre ele).
AMBROXOL in boli acute si cronice ale cilor respiratorii, bronsita asmatiform.
MIOFILIN (AMINOPHYLLINE, EUPHYLLIN, CARENA). Compr. a 100 mg, f. de 2 ml
i 10 ml coninnd 48 mg i respectiv 240 mg. Efect bronhodilatator, vasodilatator, diuretic,
69

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

stimulent miocardic, excitant slab al SNC, antispastic. Astm bronic. I. V. (bolus n 20 min) 5-6
mg/kg iniial (doza intermediar de ncercare), se poate repeta dup 6 h; 9 mg/kg/zi n sol. salin
izoton (doza de ntreinere). n PEV: 3-5 mg/kg LV. (bolus), apoi 0,9-1,4 mg/kg/doz. I. M.: 23,5 mg/kg/doz (adult: 0,25 g). P. O.: 2-5 mg/kg/doz, repetndu-se pn Ia o doz zilnic de 810 mg/kg/zi (adult: 0,25 mg/doz). Irect.: 6 mg/kg (adult: 0,5 g) n 3 prize (nu se repet la mai
puin de 6 h). Precauii la copii mici. Nivel terapeutic n snge al Miofilinei: 10-20 mcg/ml. Ef.
sec: nelinite, insomnii, cefalee, palpitaii, vom, hematemez, tremor, convulsii, colaps;
injectarea rapid IV poate da palpitaii, aritmii severe, convulsii, colaps
SALBUTAMOL (VENTOLIN, SULTAN OL, VOLMAC tabl. retard de 4 i 8 mg,
LOFTAN).
Salbutamolul acioneaz prin stimularea enzimei adenilciclaz determinnd creterea
AMPc cu rol important n inducerea bronhodilataiei. Datele din literatur arat c sugarii n
primele luni de via nu reacioneaz la Salbutamol (receptorii beta 2 nu sunt bine dezvoltai la
aceast vrst). Studiile arat c vor deveni reactivi dup vrsta de 6-12 luni. Administrarea
acestuia nainte de 6 luni este lipsit de rspuns terapeutic n majoritatea cazurilor i poate
determina o serie de complicaii: tremor, agitaie (aciune direct asupra muchilor scheletici este
strns corelat cu doza administrat) sau tahicardie prin stimularea receptorilor beta 1 cardiaci.
Doza este de 0,10-0,20 mg/kg/24 h, n 3-4 prize P. O. (compr. de 2 i 4 mg); n aerosol o
doz de inhalare =1 mg substan activ de 1-4 ori/24 h, cu pauze dc 4-6 h ntre ele. Sinonime:
Sultanol, Broncho-inhalant, Broncho spray
TEOFILINA. Bronhodilatator: 10 mg/kg/zi P. O. , n 2-3 doze divizate. n
bronhoconstricia acut (status asmaticus) se poate adm. I. V. o doz de ncrcare rapid dc 7,5
mg/kg/doz, viznd un nivel seric dc 15 mcg/ml, dup care se continu cu adm. orale care s
asigure un nivel de 10 mcg/ml (nivelul de peste 20 mcg/ml este toxic). n apneca neonatal:
prematur sub 36 spt. dc gestaie 1-2 mg/kg/zi divizat la fiecare 8-12 h, iar la n. n. la termen 2-4
mg/kg/zi, divizat la fiecare 8-12 h (sau 5-6 mg/kg/doz de ncrcare i 1 mg la 8 h pn la 3,5
mg la 12h, ca doz dc ntreinere). Vezi i MIOFILIN.
TERBUTALINE SULFAT (BRETHINE, BRYCANIL tabl. , injectabil). Bronhodilatator
beta-adrenergic. Doza P. O.: 0,10-0,15 mg/kg/zi divizat la fiecare 8 h, beta-2 selectivitatea este
redus odat cu creterea dozei; S. C.: 0,005 mg/kg/doz, repetat dup 20 min la nevoie, doar o
singur dat
MUCOLITICE
ACETILCISTEINA agent mucolitic; detoxifiant in intoxicatia cu acetaminofen. Admin:
inhalatii 0,4-1g (3-5 ml) sol. 20% la 6-8 ore sau 6-10 ml sol. 10% la 6-8 ore; instilatii 1-2 ml din
sol. 10% sau 20% la fiecare 1-4 ore. PO: 200mg/zi pana la 2 ani, 200mg x2/zi la 2-6 ani. In
supradozaj cu acetaminofen se adm. PO: 140 mg/kg/prima doza, urmata de 70 mg/kg/doza la
fiecare 4 ore, pe o perioada de 72 ore.
BROFIMEN (Bromhexine, Bisolvon) fluidificant al secretiilor bronsice, mucolitic,
expectorant. Bronsita acut si cr. , bronhopneumopatii cr. obstructive, bronsiectazie. Copii mai
mari de 2 ani: 10-20pic. x 3/zi p. o. sau 2 x 1ml/zi aerosoli; 2-6 ani: 3 x 13-15pic/zi p. o. sau 1-2
x 1-2ml/zi aerosoli; peste 6 ani: 3 x 1-2compr. /zi sau 3 x 2-4ml/zi p. o. , sau 2 x 2 ml/zi in
aerosoli.
70

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

DECONGESTIONANTE NAZALE
BIXTONIM decongestionant al mucoasei nazale, antiinflamator si slab antiseptc. Rinite
seroase, rinite alergice, sinuzite. La copii de 2-3 ori/zi, nu mai mult de 3-4 zile (pic. in nas).
RINOFUG (NAPHAZOLINE, PRIVIN). Sol. apoas pentru uz extern coninnd
nafazolin 0,1%. Vasoconstrictor i decongestionant nazal (simpatomimetic). Doza: 1-2 (3) pic.
de 2-3 ori/zi n fiecare nar; la copii este recomandat rediluarea 1:1. Se ind. n: rinite, corize,
sinuzite, obstrucie nazal de diferite cauze.
VIBROCIL i VIBROCIL c N -spray i gel nazale: rinite, sinuzite.
ANTIALERGICE
LORATIDIN (LISINO tabl. a 10 mg). Tratament simptomatic n b. alergice
PERITOL (CIPROHEPTADIN). Antagonist al histaminei i serotoninei, stimuleaz
apetitul. La copii 3-7 ani: 1/2 compr. de 2 ori/zi P. O.; la copii 7-8 ani: 1 compr. de 2-3 ori/zi P.
O. Vezi i CIPROHEPTADIN
ZYRTEC (CETIRIZIN). Tabl. cu 10 mg. Antialergic, antagonist al receptorilor H1. Se adm.
n tratamentul de fond al manifestrilor alergice: rinita i conjunctivita alergic, rinita alergic cr.
, urticaria alergic. Tratamentul este individualizat. La copii mai mari de 12 ani i aduli: I
compr. /zi n priz unic. Produsul se adm. cu puin ap la masa de sear. Dac medicamentul
nu este bine suportat se va adm. cte 1/2 compr. dimineaa i scara. Se CI. consumul de alcool n
cursul tratamentului.
ANTIEPILEPTICE SI ANTICONVULSIVANTE
ACID VALPROIC (Depakine) se indica in epilepsia petit mal ca medicament de
electie si in alte tipuri de epilepsie. Poate da disfunctie hepatic fatal, de aceea nu se adm. sub
varsta de 2 ani. Se incepe cu doze de 10mg/kgc/zi. Se creste cu 5-10mg/kgc/saptaman,
ajungandu-se la doza uzual de 30-40mg/kgc/zi.
DIAZEPAM (VALIUM, SEDUXEN). Compr. coninnd 2 mg i 10 mg, f. cu 2 ml/10 mg
VALIUM supp. cu 10 mg, Diazepam rectal cu 5 mg/2,5 ml i 10 mg/2,5 ml. Tranchilizant
benzodiazepinic, anticonvulsivant, miorelaxant, parasimpatolitic slab. In status epilepticus la n.
n. , sugar, copil IV. lent: 0,1-0,5 mg/kg/doz, se poate repeta la 3-5 min. interval. Se poate adm.
i I. M. profund dac IV. nu este posibil, dar eficacitatea este mai diminuat. Pentru tratamentul
simptomatic al anxietii, sedare, relaxare muscular la sugar, copil: P. O. 0,1-0,3 mg/kg/zi
divizat la 4-8 h, dozajul va fi ajustat n funcie de rspuns. Ef. adv: somnolen, oboseal,
ameeli, slbiciune muscular, uscciunea gurii, deprimare respiratorie la adm. IV. rapid
FENOBARBITAL (PHENOBARBITAL, PHENAEMAL, LUMINAL, GARDENAL,
LEPINAL, SEVENAL). Compr. de 100 mg i 15 mg; f. cu 200 mg/2 ml i 40 mg/2 ml (pentru
copii) pentru uz I. M. Anticonvulsivant (antiepileptic), hipnotic, sedativ. In status epilepticus:
15-20 mg/kg LM. sau I. V. Hipnotic: 3-6 mg/kg/doz P. O. n epilepsia grand mal" ca doz de
ntreinere: 3-5 mg/kg/zi P. O. n 2 doze divizate. Sedativ: P. O. 3-30 luni: 20-50 mg/zi; 30 luni15 ani: 50-150 mg/zi repartizat n 2-3 prize sau p. o. , i. m. , i. r. .: 2 mg/kg/zi divizat n 3-4
prize. Ef. adv.: oboseal, somnolen, diminuarea performanelor, rareori agitaie, confuzie,
erupii cutanate alergice
FENOBARBITAL SODIC. I. M. (sau IV. dac preparatul permite): 8-10 mg de 1-2 ori/zi
ca doz de ncrcare pentru aciune anticonvulsivant; P. O.: 5 mg/kg/zi n 2 doze divizate pentru
terapia de ntreinere n epilepsie sau alte forme de convulsii recurente i 1-3-5 mg/kg ca doz
71

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

unic sedativa. Acioneaz mai rapid ca Fenobarbitalul. Nivel terapeutic util n status epilepticus
i epilepsie grand mal": 20-40 mcg/ml
LORAZEPAM. Benzodiazepin cu efecte antianxioase i sedative. Experiena folosirii la
copil este limitat. Pentru tratamentul statusului epileptic la sugar, copil I. V. (push" lent
controlat): 0,05 mg/kg/doz, ce poate fi repetat la fiecare 15-20 min pentru max. 2 doze; poate
fi adm. i I. M. dac adm. I. V nu este posibil (eficacitatea va fi diminuat). Sinonim: ATIVAN
NITRAZEPAM (MOGADON). Compr. cu 2,5 mg. Sedativ, hipnotic i miorelaxant benzodiazepinic (efect dup 1/2-1 h, cu durat de 6-8 h). La copil 1 compr. seara la culcare (sau 1-4
mg/24 h n doz unic seara P. O.); adolescent, adult: 2-4 compr. seara la culcare
ANTIACIDE
GAVISCON. Antiacid. Reflux gastro-esofagian. Se adm. la o or dup fiecare mas i la
culcare, cnd se recomand asocierea cu Cimetidina 175 mg/m2/doz
MAALOX PLUS. Antacid cu hidroxid de aluminiu, hidroxid de magneziu. Capacitatea
neutralizant a ac. 2,7 mEq/ml. Sinonim: SIMETHICON
OMEPRAZOL (LOSEC, ULTOP, OMERAN). Tabl. a 10, 20, 40 mg. Inhibitor al pompei
protonice, inhibnd eliberarea H+ n lumenul gastric. La adult, doza: 20 mg/zi (doz unic) sau
20-40 mg/zi n 2 prize timp de 4-6-8 spt. La copil doza: 0,7-3,3 mg/kg/zi n 1-2 doze
RANITIDINE (RANITIDINE HYDROCHLORIDE, ZANTAC). Antagonist al
receptorilor H2, inhibnd secreia gastric acid. Se ind. n: tratamentul ulcerului gastric i
duodenal, combaterea simptomclor datorate refluxului gastroesofagian, profilaxia ulcerului de
stres. Este compatibil cu tratamentul concomitent cu alte antiacide, sau alte modaliti
terapeutice. Doza la n. n. , sugar, copil: IV: 1-3 mg/kg/zi divizat la fiecare 6-12 h; P. O.: 2-6
mg/kg/zi, divizat la fiecare 8-12 h
SUCRALFAT (ULCOGANT, ARDOPSIN, CARAFATE, VENTER). Este o sare de
aluminiu cu sucroz; realizeaz cu proteinele craterului ulceros un complex zaharozo-sulfat, ca o
pelicul fin, mpiedicnd ptrunderea HC1. Se ind. n ulcer gastric i duodenal, hipofosfatemie
la pacienii cu uremie, dac se impune scderea fosfatemiei. Se adm. n 4 prize, cu 1/2 h naintea
meselor, i seara la culcare, timp de 5-6 spt. Nu are efecte sistemice, uneori poate induce
constipaie, reduce absorbia tetraciclinci. Doza adult: 4 x lg (compr. a 1g)
ANTIEMETICE, ANTIVOMITIVE
DOMPERIDONE (MOTILIUM). Compr. 10 mg, suspensie buvabil 1 mg/l ml.
Antiemetic. Doza: 1,25 ml/5 kg
METOCLOPRAMID (REGLAN tabl., sirop, injectabil). Compr. a 10 mg, sol. pentru copii
coninnd 1 mg/3 pic, supp. cu 20 mg i f. cu 10 mg/2 ml. Efect antiemetic, intensific
peristaltismul i mrete lumenul tubului digestiv. Se ind. n reflux gastro-esofagian i vrsturi
de alte cauze. Pentru reflux gastroesofagian sau dismotilitatc gastrointestinal P. O. 0,1
mg/kg/doz adm. de 4 ori/zi. Pentru prevenirea emezei induse de chimioterapie: 2-3 mg/kg/doz
adm. nainte i dup drogul chimioterapie. Sau la sugar: 0,5 mg/kg/zi n 3 prize; copil 1/2 din
doza adultului; adult: 1/2-1 compr. sau 15-30 pic. (5-10 mg) de 3 ori/zi, nainte de mese
MOTILIUM (DOMPERIDON). Compr. a 10 mg, sol. (1 ml =10 mg). Antiemetic, se ind.
i n tulburri ale motilitii gastrointestinale (reflux gastro-esofagian). La copii cu G. ntre 20-30
kg: 1/2 compr. de 2 ori/zi; peste 30 kg: 1 compr. de 2 ori/zi. Doza max. pentru o dat este 0,4
mg/kg. Nu se adm. sub vrsta de 1 an
72

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

ZOFRAN (ONDANSETRON), f. de 2 i 4 ml sol. injectabil, coninnd ondansetron 2


mg/ml pentru adm. I. V. Antiemetic, antivomitiv. Se ind. pentru prevenirea senzaiei de grea i
a vrsturilor induse de chimio-i radioterapie. La adult: n caz de chimioterapie intens
emetizant se adm. iniial 8 mg Zofran IV. lent, n 15 min. nainte de chimioterapie, continund
cu PEV 1 mg/h 24 h sau repetarea adm. IV. , injecie lent 8 mg n 15 min. Ia 4 h interval. La
copii experiena este limitat, dar se poate adm. LV. 5 mg/m2 n 15 min. , nainte de adm.
chimioterapiei
AGENI MODIFICATORI DE FLOR INTESTINAL
ENTEROLACTIL. Pulbere liofilizat de Lactobacillus acidophillus i Lactobacilus
casei. flac. a 0,25 g i 0,40 g. Favorizeaz fermentaia lactic n intestin. Se ind. n enterite i
entcrocolite, profilaxia i tratamentul tulburrilor induse de antibiotice. Copii de 1-4 luni; 1 flac.
de 0,25 g/zi n 3 prize; 4 luni1 an: 1 flac. de 0,25 g/zi n 2 prize; 1 10 ani: 11/2 flac. de 0,25
g n 2 prize; 10-15 ani: 2 flac de 0,40 g n 2 prize. Se d P. O. cu 1/2 h naintea mesei.
ENTEROL (Sacharomyces boulardii liofilizat), pulbere orala. Doza: 1-2 plicuri de 1-2
ori/zi, in putin apa sau buturi indulcite, cat si combinat cu alimente sau turnat in biberon.
LACTEOLFORT (Lactobacillus acidophilus).
ANTIDIAREICE
SAPROSAN (CHLORQUINALDOL, SIOSTERAN). Drj. cu 100 mg i cu 10 mg pulbere,
pudr 3%. Antiseptic intestinal: 10 mg/kg/zi n 3-4 prize P. O.; pulbere 3% -antiseptic,
dezinfectant pentru aplicaii locale dc 3-4 ori/24 h
DIOSMECTITA (Smecta), agent absorbant. Se administreaza oral: 0-1 an 1plic/zi, 1-2 ani
2 plicuri/zi, >3ani 3 plicuri/zi.
SRURI PENTRU REHIDRATARE ORAL. Plicuri cu 15 g, coninnd glucoza
monohidrat 11,25 g (corespunztor la 10 g glucoza anhidr), clorur de sodiu 1,75 g, bicarbonat
de sodiu 1,25 g i clorur dc potasiu 0,75 g. Se folosete pentru deshidratri de gr. I i II dc cte
ori este posibil. Coninutul unui plic se dizolv n 500 ml i respectiv 250 ml ap fiart i rcit.
Cantitatea i ritmul "de adm. se stabilesc n funcie de gr. de deshidratare i de G. bolnavului.
Similar GESOL, produs recomandat de OMS ce conine: clorur de sodiu: 3,5 g, bicarbonat dc
sodiu: 2,5 g, clorur de potasiu: 1,5 g i glucoza 20 g la 1 000 ml ap
HIDRASEC (Racecadotril), agent antisecretor (inhibitor de enkefalinaz). Doza 1,5 mg/kg
la 8 ore sau 6mg/kg/zi. Se administreaz pn la apariia primului scaun normal, fr a depi 7
zile.
TONICARDIACE
DIGOXIN (LANOXIN sirop cu 0,05 mg/ml). Tonic cardiac major, folosit electiv la copil
n doza de 0,06-0,08 mg/kg P. O. sau 0,04-0,06 mg/kg I. M. sau I. V, doza digitalizare rapid. Ca
doz de ntreinere 1/5-1/3 din doza de digitalizare rapid, oral i 1/10-1/5 din doza de
digitalizare rapid I. M. sau I. V. Compr. cu 0,25 mg, sol. cu 0,5 mg/ml sau 30 pic, f. a 2 ml cu
0,5 mg
DOPAMINA CLORHIDRAT (DOPAMINA, INTROPIN). f. de 10 ml coninnd 50 mg.
Catecolamin cu aciune dopaminergic i adrenergic alfa i beta (simpatomimetic, stimulant
cardiac). Dopamina activeaz receptorii delta, beta i alfa n funcie de doz. In doze foarte mici:
2-5 micrograme/ kg/min produce vasodilataie splanhnic i renal, cu scderea rezistenei
73

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

vasculare sistemice; n doze intermediare: 5-15 micrograme/kg/min -efect beta-adrenergic ce


determin creterea frecvenei cardiace, efect inotrop pozitiv; n doze mari: peste 15-30
micrograme/kg/min efect alfa, beta-adrenergic, crete frecvena cardiac, crete rezistena
vascular sistemic, inotrop pozitiv
EFEDRINA. Compr. a 50 mg i f. cu 10 mg/ml sau 50 mg/ml. Adrenergic. Doza: 0,5-1
mg/kg/doz P. O. , putndu-se repeta la 4-6 h (adult 25 mg/doz) sau 3 mg/kg/zi sau 100
mg/m2/zi; I. M. 0,2 mg la fiecare 6 h. Vasoconstrictor, hipertensiv, decongestiv local, stimulant
cardiac, bronhodilatator, antispastic gastrointestinal, midriatic, excitant al S. N. C. Se ind. n
astmul bronic
NORARTRINAL (NOREPINEPHRINE, LEVARTERENOL, LEVOPHED). F. de 1 ml cu
2 mg sau cu 4 mg norepinefrin baz. Simpatomimetic cu aciune vasoconstrictoare i
hipertensiv. Se ind. n hipotensiune acut, oc, colaps vascular, stop cardiac. Doza start: 0,25
mcg/kg/min n PEV, se ajusteaz apoi rata de adm. n funcie dc TA; sau la adult 2-3 ml/min (4
mcg/ml). IV. rapid sau intracardiac: 0,5-0,75 ml sol. noradrenalin baz cu 200 mcg/ml (sau la
copii pn la 2 ani: 0,05-0,1 ml o dat; 2-7 ani 0,1-0,2 ml o dat; 7-15 ani 0,25 ml o dat I. M.)
ANTIARITMICE. ANTIHIPERTENSIVE
DOBUTAMINA (DOBUTREX). Agent inotropic beta-adrenergic folosit pentru
tratamentul pe termen scurt al insuf. cardiace datorate scderii contractilitii. n cursul infuziei
se va monitoriza frecvena cardiac, presiunea sanguin i activitatea electric, cardiac. Nu se
va amesteca cu bicarbonat dc sodiu. Se adm. IV: 0,0025-0,020 mg/kg/min. (sau 1-10
micrograme/kg/min) n infuzie constant n funcie de rspunsul pacientului
ENALAPRIL (ENALAP, ENAP). Cp a 10 mg, 20 mg; antihipertensiv din grupa
inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei; Doza: 0,1-0,5-5 mg/kg/zi, lx/zi, p. o. Se
contraindica n angioedem persistent. R. A.: depresie, confuzie, angioedem, bronhospasm,
hiperpotasemie . a.
NIFEDIPIN (NIFEDIPINE, ADALAT, CORINFAR). Blocant al canalelor de calciu.
Antianginos i antihipertensiv. Doza la copil P. O.: 0,25-0,5 mg/kg/doza adm. la fiecare 6-8 h. Se
poate adm. sublingual pentru efect imediat. Adult: 1-2 drj. de 3 ori/zi P. O. la mese. Ef. sec:
hipotensiunc, palpitaii, tahicardie
PROPRANOLOL (INDERAL, DOCITON tabl. a 10, 40, 80 mg i retard). Compr. a 10
mg, 40 mg, f. de 5 ml cu 5 mg, sol. apoas pentru uz oftalmologie 1%. Antiaritmic,
antihipertensiv. Ca antihipertensiv, n terapia de lung durat P. O.: 1 mg/kg/zi, divizat la 6 h
iniial, crescnd progresiv doza pn ce apare rspunsul adecvat, nedepind 5 mg/kg/zi divizat
la fiecare 6 h. (Adult: 10-40 mg nainte de mese i la culcare). n tahicardia ventricular i
supraventricular: la sugar, copil I. V.: 0,01-0,10 mg/kg/doz, dat ncet, repetat la nevoie la 6-8
h; P. O.: 0,5-4 mg/kg/zi, divizat la fiecare 6-8 h. Ef. sec: grea, vom, diaree sau constipaie,
senzaie de rece n extremiti, sudoraie, insomnie, cefalee, fotofobic . a.
XILINA (LIDOCAINA, XYLOCAINA). F. dc 10 ml i 20 ml sol. 1% pentru uz
cardiologie (extrasistole ventriculare, tahicardie ventricular). Se adm. I. V. n bolus 1-2 mg/kg;
se poate repeta dup 20-60 min. n PEV: 10-50 meg/kg/min
DIURETICE
FURANTRIL. Salidiuretic. P. O.: 2 mg/kg/doz. Compr. a 40 mg
74

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

FUROSEMID (FUROSEMIDE, FURANTRIL. LASIX). Diuretic foarte activ (blocheaz


resorbia ionilor de calciu n ansa ascendent Henle). Fiole cu 20 mg/2 ml i 40 mg/4 ml. Doza:
0,5-1 mg/kg IV (n 1-2 min) n 3-4 doze. Se poate crete pn la 6 mg/kg, dar numai divizat p. o.
(tabl. 40 mg): 2 mg/kg/doz. Are efect rapid: dup 3-15 min. de la injectarea IV; dac adm. se
face oral dup 20-30 min. Durata de aciune este de asemenea scurt (2-5 ore dc la adm.).
Asociat cu efectul diuretic scade presiunea arterial i poteneaz efectele hipotensoare ale altor
medicamente. Ef. adv.: hiponatremie, alcaloz hipocloremic, hipokaliemie, hipcraldosteronism
sec. , creterea uremiei i uricemiei, hipocalcemie
NEFRIX (HIDROCHLOROTHIAXIDE, ESIDREX). Diuretic tiazidic. (Vezi
Hidroclorotiazida) Compr. a 25 mg. Diuretic tiazidic. Doza: 1-2 (3) mg/kg/zi P. O. n 2 doze
divizate (adult 25-200 mg/zi)
SPIRONOLACTONA (ALDACTONE). Drj. a 25 mg. Diuretic antialdosteronic (blocheaz
schimbul aldosteronic al ionilor de potasiu pentru ionii de sodiu). Test de dg.: 0,5-1,5 g/m2/zi, n
doze divizate. Se ind. n insuf. cardiac, sd. nefrotic, edeme i ascit de cauze diverse. Se adm.
cnd funcia ren. este indemn, mai ales asociat cu alt diuretic cu pierdere de potasiu. Doza: 1,53 mg/kg/zi n 3-4 doze divizate (adult: 25 mg de 3-4 ori/zi)
VITAMINE SI OLIGOELEMENTE
ACID FOLIC rol in hematopoeza, influenteaza actiunea vit. B12, biostimulator general.
La sugar 0. 2-1mg/24h p. o. sau 0. 2mg/kgc/24h.
CALCIU GLUCONAT (9mg Ca elemental ionizat/ml). Din sol. 10% (f. de 5ml continand
0. 5g si f. de 10ml continand 1g), la copii de 6-30 luni 2-5ml; copii 30 luni-15 ani 5-10ml (o
dat/zi i. m. sau i. v. lent). Se gseste si sub form de tablet , pudr. Doza la sugar si copil 500
mg/kg/zi p. o.
CALCIU LACTAT (compr. de 500mg. 1g de Ca lactat =130mg Ca elemental sau 6.
49mEq Ca) la sugar, copil: 500mg/kg/zi p. o. , echivaland cu 65mg/kg/zi Ca elemental, sau 3.
2mEq/kg/zi Ca ionic divizat la fiecare 4-8 ore. Se adm. in cursul mesei pentru a asigura o
absorbtie optim. La copil 1-4 comp. /zi.
CYANCOBALAMIN (vit B12 f. de 50 i 1000 gama; CITOBION drj. de 300 micrograme;
ampule dc 1 000 i 5 000 micrograme)
FERGLUROM (GLUTAMAT FEROS, FERRONAT). f. buvabile coninnd gluconat
feros 100 mg (corespunztor la 12 mg fier) i de 200 mg (cu 24 mg fier elemental). Anemii
feriprive. Sugari: 150 mg/zi fracionat n 3 prize, n afara meselor; copii: 200-600 mg/zi
FIER. Doza oral de fier este 5-6 mg/kg/zi ca fier elemental n scop terapeutic 6-8 spt. i
1-2 mg/kg/zi n scop profilactic. Se absoarbe mai bine n stare de foame. Se ind. n anemia
feripriv
FIER POLIMALTOZAT (DEXTRIFERRON, FERRUM HAUSMANN). f. de 2 ml pentru
injecii I. M. coninnd 100 mg fier eemental i sol. pentru adm. P. O. coninnd 5 g/100 ml (50
mg fier elcmcntal la 1 ml, respectiv la 20 pic). Pentru injecii I. M. 1/2-1 ml la 2-3 zile interval;
P. O. 5-6 mg/kg/zi (profilactic 2 mg/kg/zi). La sugar se ajunge la aceast doz progresiv
FITOMENADION (PHYTOMENADION, VITAMINA K, KONAKION 1 mg i 10 mg,
pic. 1 ml=20 mg, f. a 10 mg), f. de 1 ml sol. apoas injectabil coninnd 10 mg. Aciune
antihemoragic facilitnd sinteza factorilor d coagulare dependeni de vit. K, inclusiv
protrombin: l mg I. M. n scop profilactic (b. hemoragic a n. n.); terapeutic 5-10 mg I. M. , I.
V. (n urgene) sau P. O. (n funcie de vrst i afeciune; la n. n. 1 mg/kg)
75

Cunotine practice pentru evaluarea dezvoltrii i ngrijirea copiilor

GLUTAMAT FEROS. Fiole de 5 ml i 10 ml, sol. buvabil coninnd glutamat feros 100
mg i PIRIDOXIN (PYRIDOXIN, VIT B6, BENADON drj. a 40 mg i f. a 100 mg), compr. a
250 mg, f. a 2 ml coninnd 50 mg, respectiv 250 mg piridoxin la f. de 5 ml. Se ind. n
deficiena de Vit. B Doza: copii pn la 2 XA ani: 50-100 mg/zi, 2 ]/2-15 ani: 100-150 mg/zi;
aduli: 250-1 000 mg/zi
RETINOL. (VIT. A, A-MULSIN FORTE 1 ml emulsic=3 000 LE.; OPHTOSAN pic.
oftalmice, AROVIT, VITADRAL, VOGAN, RETINOL ACETAT drj. 10 000 U. I =3 mg i f. a
1 ml-300 000 U. I.). (Vezi VIT. A)
GLUCONAT DE CALCIU. Fiole de 5 ml i 10 ml (cu 0,50 i respectiv 1 g gluconat de
calciu). Antialergic i normalizant al permeabilitii capilare. 3 luni-1 an: 3-5 ml numai P. O.; 16 ani: 3-5 ml I. M. , IV; 6-15 ani: 5-10 ml I. M. , I. V.
GLUCONOLACTAT DE CALCIU I MAGNEZIU. Fiole de 2 ml 5% (8 mg calciu ionic
i 4 mg magneziu ionic pe fiola). Se folosete pentru corectarea hipocalcemiilor i
hipomagnezemiilor de diferite cauze i cu efect antialergic Dozele se stabilesc n funcie de
vrst i determinrile de laborator (calcemie i magnezemie). Doza: 1-2 f. /zi I. M. 7-10 zile
VITAMINA A. Drj. cu 10 000 U. I. , f. de 1 ml cu 300 000 U. I. i sol. uleioas, flac. cu 30
000 U. I. Ia 1 ml. Doze: la sugari: 2 000-10 000 U. I. /24 h; la copii: 5 000-30 000 U. L/24 h P.
O. , sau 100 000 U. I. I. M. la 1-4 spt.
VITAMINA A+D Drj. cu 3 000 U. I. vit. A i 1 000 U. I. vit. D,; caps. gelatinoase moi cu
vit. A 2 000 U. I. i vit. D2 550 U. L; f. dc 3 ml buvabile cu 350 000 U. I. vit. A i 300 000 U. I.
vit. D2; sol. uleioas buvabil cu 300 000 U. I. vit. A i 15 000 U. I. vit. D2 la 1 ml sau la 30 pic.
(flac. cu 5 mi). Doza: 5-20 pic/24 h
VITAMINA B12. F. de 1 ml cu 50 mcg ciancobalamin i 1 000 mcg ciancobalamin.
Doza: 1-10 gamma (mcg)/24 h I. M. sau S. C.
VITAMINA C. Compr. cu 200 mg ac. ascorbic, compr. efervescente cu 500 mg, f. de 5 ml
cu 500 mg. Doza: 0,05-0,30 g/24 h P. O. , I. M. , IV
VITAMINA D. (VIGANTOL). F. de 1 ml i 2 ml n sol. apoas coninnd 200 000 i
respectiv 600 000 U. I. colecalciferol. Doze: profilaxia rahitismului 400-1 000 U. I. /24 h P. O.;
tratamentul rahitismului 400 000-600 000 U. I. P. O. sau I. M.
VITAMINA E. Caps. gelatinoase coninnd alfatocoferol acetat 100 mg i f. de 1 ml
coninnd 30 mg i 300 mg. Doze: 15-30 mg de 2 ori/spt. P. O. sau I. M.
Bibliografie
1. BNF for children -BMJ Publishing Group Ltd, Royal Pharmaceutical Society of Great
Britain, RCPCH Publications Ltd, UK, 2005
2. Gomela T. L. , Cunningham M. D. , Eyal F. G. , Zenk K. E. -Neonatology: Management
procedures. On-call problems, Diseases an drugs, 4th ed. , 75-96, Appleton&Lange, Stamford
Connecticut, U. S. A. , 1999
3. Memomed, ed. 16 si 17, Editura Minesan i Editura Universitar, Bucureti, 2010-2011
4. Mungiu O. S. Farmacologie Esenial, Editura Dan, Iai, 2007
5. Muntean Ioan (sub redacia) -Vademecum de Pediatrie, Editura Medical, Bucureti,
2007
6. www. bnfc. org

76

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE, ORIENTRI N


INTERPRETAREA REZULTATELOR, TEHNICI DE LUCRU
3. 1. EXSUDATUL FARINGIAN
ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Exsudatul faringian este un examen care identific prezena unei infecii bacteriene,
fungice sau virale la nivelul regiunii faringiene.
Pentru recoltarea exsudatului faringian se pregtesc:
- un tampon faringian;
- o spatul lingual;
- medii de cultur;
- lame de microscop;
- masc de protecie pentru persoana care recolteaz.
Tehnica recoltrii
Recoltarea se face dimineaa, pe nemncate sau la cteva ore dupa mas cci trecerea
bolului alimentar prin cavitatea bucal i faringe antreneaz i o parte a produselor patologice. Pe
de alt parte, manipulrile n orofaringe dup mese ar putea declana reflexul de vom.
Copilul mic va fi inut n brae, imobilizndu-i capul,
membrele superioare i inferioare. La copilul mic sunt necesare
dou persoane pentru a imobiliza copilul i a permite o recoltare
corect a probei. Asistenta va evita s se aeze chiar n faa
bolnavului pentru a nu fi stropit dac acesta tuete sau vars.
Dup deschiderea gurii, va apsa limba cu o spatul i va
terge cu un tampon faringian steril faringele i amigdalele, insistnd
asupra depozitului exsudativ, puroiului, leziunilor ulcerative i
dezlipind (dac e cazul) i o poriune mic din falsa membran - fig.
nr. 24. Eprubeta n care se introduce tamponul se flambeaz.
Fig. nr. 24 Recoltarea
Produsul obinut se ntinde pe o lam de sticl pentru frotiuri
exsudatului faringian
sau se nsmneaz pe medii de cultur. nsmnarea pe medii de
cultur trebuie facut la patul bolnavului, iar dac acest lucru nu este posibil, se va trimite
eprubeta cu tamponul ct mai repede la laborator. Timpul scurs de la recoltare i pn la
nsmanare nu trebuie s depeasc 5-6 ore.
Examenul microbiologic al exsudatului faringian se efectueaz pentru: diagnosticul
faringitelor i anginelor streptococice, confirmarea diagnosticului de difterie, depistarea
purttorilor de Streptococcus pyogenes, diagnosticul unor viroze respiratorii. ntruct
Streptococul -hemolitic i-a pstrat sensibilitatea natural la Penicilin, antibiograma se
efectueaz doar la cererea medicului sau n cazul alergiei la Penicilin.
Bibliografie
1. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului, vol. I. Ed. Medical Bucureti 1978: 391-392.
2. http://www. synevo. ro/cultura-exsudat-faringian/
77

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. 2. ABORDUL VENOS PERIFERIC


ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton -Pduraru
Definiie
Abordul venos periferic reprezint crearea unei ci de acces la nivelul unei vene n scopul
prelevrii de snge pentru analize medicale sau n vederea administrrii medicamnete sau a unei
transfuzii.
Indicaii
- prelevare de snge n scop diagnostic;
- administrare de medicamente;
- perfuzii terapeutice de scurt durat (48-72 ore); dup acest interval exista riscul
tromboflebitei i al infeciei;
- resuscitare cardio-respiratorie.
Locuri de puncie
- venele epicraniene (vena temporal superficial, retro-auricular, occipital);
- venele dorsale ale minii, vena radial, venele antebraului;
- M-ul plicii cotului (vena cefalic, cubital, bazilic);
- venele dorsale ale piciorului, vena safen intern;
- vena jugular extern - fig. nr. 25.

Fig. nr. 25 Locuri de abord venos


Contraindicaii
- extremitate slab perfuzat, cu edeme semnificative, arsuri, fracturi;
- zone cu infecii tegumentare, flebite, tromboz;
- paralizia membrului.
Tehnic
Materiale necesare
- soluii antiseptice (alcool iodat, Betadine)
- tampoane
- garou
78

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

- flutura (19G cel mai mare, 27G cel mai mic) sau canule
(16-24G), dimensiuni adecvate taliei fig. nr. 22 i tabel nr. 4.
- sering 5-10ml cu / fr ser fiziologic heparinat, pentru
verificare sau prelevare de snge
- truse de perfuzie
- soluii perfuzabile
- leucoplast
- atele pentru imobilizare
- anestezice locale -patch EMLA (Lidocain 2,5% +
Prilocain 2,5%)

Talia (cm)
Canul iv (G)
Flutura (G)

Fig. nr. 26 Cateter venos


periferic (flutura)

Tabel nr. 4 Dimensiunile canulelor i. v. i fluturailor


58-70 70-85
85-95
95-107 107-124 124-130
22-24 20-22
18-22
18-22
18-20
18-20
23-25 23-25
21-23
21-23
21-23
21-23

138-155
16-20
19-21

Pregtirea bolnavului
Medicul i asistenta vor explica gestul copilului contient.
Se va aplica un patch; la sugar, se poate aplica unguent cu Nitroglicerin 4% timp de 2
minute. Se efectueaz staza, care nu trebuie s fie prelungit (maximum 3-5 minute), nici prea
dur (compresiunea venoas trebuie s fie inferioar presiunii arteriale).
Dezinfecia tegumentului se efectueaz cu alcool iodat sau Betadin. Mna sau piciorul
care urmeaz s fie puncionate se fixeaz cu ajutorul unei alte persoane.
Puncionarea venoas
Se fixeaz tegumentul cu mna nedominant (mna dominant este mna care ine
fluturaul).
Se puncioneaz vena caiva mm in aval, acul formnd cu tegumentul un unghi de
aproximativ 30 grade, se traverseaz tegumentul i esutul celular subcutanat, apoi acul
avanseaz cu blndee; apariia sangelui implic avansarea fluturaului urmat de retragerea
mandrenului (prin retragerea iniial a mandrenului exist riscul dizlocrii fluturaului din
plastic); se verific poziia fluturaului prin ataarea seringii cu ser fiziologic sau refluarea
sngelui.
Se ataeaz trusa de perfuzie la flutura, se fixeaz cu leucoplastul pregtit in prealabil i se
imobilizeaz pe atel. n absena pefuziei, fluturaul va fi heparinat cu 0,1-0,3 ml (100 UI
heparin/ml, adic 0,2 ml heparin sodic din concentraia de 5000 UI/ml se dizolv cu 9,8 ml
ser fiziologic).
Puncia venelor epicraniene impune:
- decubit dorsal al sugarului
- fixarea capului de ctre o alt persoan
- alegerea venei
- se cateterizeaz vena n direcia circulaiei sngelui
- fixare cu leucoplast.
79

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Puncia venei jugulare externe impune:


- decubit dorsal, n uor Trendelenburg, cu cmp rulat sub umeri i capul rotat spre partea
opus
- este preferabil s fie executat de medic, pe copilul intubat sau sub uoar sedo-anestezie.
Riscuri
- puncionarea unei artere (se recunoadte prin pulsaii sau prin refluxul sangelui rou, cu
presiune mai mare sau albirea la locul punciei in momentul injectrii soluiei saline); n
aceast situaie se retrage fluturaul sau canula, existand riscul necrozei.
Complicaii
- hematom
- perforarea venei
- spasm venos
- flebit se verific zilnic locul de puncie
- calcificri subcutanate n cazul extravazrii de soluii calcice sau lipidice
- gangren, n caz de infiltrri subcutanate urmat de necroz
- embolism (rar), posibil n cazul cateterizrii venei jugulare externe.
Bibliografie
1. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului, vol. II. Ed. Medical Bucureti 1978: 230-250.
2. Turcu Florentina, Herth E. Abordul venos periferic. http://www. atitimisoara.
ro/_files/documents/files/2006/Abordul%20venos%20periferic%20la%20copil. pdf

80

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. 3. PUNCIA PLEURAL
Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Puncia pleural se realizeaz n scop diagnostic (precizarea existenei unui revrsat
lichidian sau a aerului n cavitatea pleural, precizarea tipului revrsatului pleural) sau terapeutic
(introducerea unor medicamente n cavitatea pleural, instituirea unui pneumotorax terapeutic).
Semnele clinice devin vizibile atunci cnd cantitatea de lichid pleural este de peste 500ml
i sunt reprezentate de:
- limitarea micrilor toracelui cu respiraia sunt reduse pe partea afectat
- matitate la percuie
- absena ralurilor la ascultaia plmnului
- radiologic:deviereatraheeila o cantitate mare de lichid.
Semnele clinice tardive sunt: devierea traheei, deplasarea mediastinului de partea
contralateral, detres respiratorie profund, colaps circulator, jugulare destinse, cianoz
marcat.
Contraindicaiile punciei pleurale:
- infecii (erizipel, abces, etc.) ale peretelui toracic la locul punciei
- sindroame hemoragice grave
- stare general alterat
- ventilaia mecanic
- suspiciune de chist hidatic.
Materiale necesare: mnui sterile, dezinfectant, seringi de 10 ml i 20 ml, trocar de
puncie, xilin 1%, eprubete. Locul de puncie este ales dup un examen clinic atent i cu
ajutorul radiografiilor toracice de fa i de profil, n zona de matitate cea mai clar.
Tehnica punciei pleurale
La copil puncia pleural se practic n sala de operaie sub sedare uoar. Alegerea locului
de puncionare prin percuie n plin matitate, eventual prin control ecografic, frecvent pe linia
axilar posterioar n spaiul intercostal VI, VII. Pacientul va fi aezat n poziie eznd sau n
decubit lateral de partea sntoas (dac nu se
poate ridica). Se efectueaz anestezia de
infiltraie, iar apoi se neap pe marginea
superioar a coastei inferioare ce delimiteaz
spaiul. Se monteaz seringa la canula de puncie,
se neap n baionet sub aspiraie, iar dac
este nevoie se vor ataa tuburi de dren sau se vor
folosi ace de alte dimensiuni fig. nr. 27. Se
preleveaz eantioane de lichid pentru examenul
Fig. nr. 27. Trusa pentru puncia pleural
clinic, citologic, bacteriologic. Se retrage rapid
acul i se badijoneaz cu alcool-fig. nr. 28.

81

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Fig. nr. 28 Tehnica punciei pleurale


Pentru a prentmpina apariia unui pneumotorax pacientului I se va administra oxigen pe
masc pentru a mbunti ventilaia, cantitatea de lichid extras va fi moderat (niciodatnu se
va extrage tot lichidul) i se vor folosi ace de cateterizare.
Ulterior se asigur repausul la pat timp de cteva ore i se va controla periodic pulsul,
tensiunea arterial, respiraia, valorile pulsoximetriei i se vor efectua radiografii de control
pentru a realize un control al eficienei procedurii.
Complicaiile includ durere la locul punciei, diferite forma de sngerare, emfizem,
pneumotorax, iar extrem de rar poate s apar lezarea splinei sau a ficatului. Pneumotoraxul
apare la aproximativ 12% dintre punciile pleurale, dar necesit tratament propriu-zis la mai
puin de 5% dintre acestea.
Incidente i accidente: lezarea vaselor intercostale (hematom, snge n sering), ruperea
acului, puncie alb (absena lichidului, ac prea scurt, ac nfundat, reperaj greit al locului de
punctie, ac cu diametrul prea mic), lezarea plmnului (hemoptizie, pneumotorax), edem
pulmonar acut (se extrage prea rapid i prea mult lichid -peste 1500ml), moarte subit prin oc
pleural, infecia pleurei (nerespectarea condiiilor de sterilitate).
Lichidul pleural extras trebuie trimis la analize pentru determinarea pH-ului, a
lactatdehidrogenazei i a proteinelor totale, comparnd rezultatele cu cele similare serice.
Criteriile Light care fac distincia dintre exudat i transudat sunt urmtoarele:
- raportul proteine din lichid pleural/cele serice > 0. 5
- LDH din lichid pleural > 200UI/l
- raportul dintre LDH ul lichidului pleural/seric > 0. 6.
Lichidul extras este considerat exudat dac unul dintre cele trei criterii de mai sus este
prezent.
Rezultate
I. Examen macroscopic
a) lichid seros, acrofibrinos = limpede, citrin, cu nuanta verzuie n infecii bacteriene
(ex. pneumonie), insuficien cardiac, ciroz hepatic ascitogenic, etc
b) lichid purulent pleurezii microbiene cu pneumococ, stafilococ, streptococ, etc
82

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

c) lichid hemoragic pleurezia tbc, dininfarct pulmonar, traumatisme toracice,


hemopatii maligne, cancer pulmonar
d) lichid chilos traumatism sau tumora care intereseaz canalul toracic.
II. Examenul biochimic
Reacia Rivalta este o reacie calitativ de apreciere a coninutului de proteine (cu acid
acetic glacial n lichidul pleural) care permite diferenierea exsudatului pleural (reacie pozitiv)
de transudat (reacie negativ). Reacia Rivalta este folosit pentru determinarea naturii
revrsatelor seroase obinute prin puncie. Se toarn ntr-un pahar conic 300 ml de ap distilat i
se adaug 3 picturi de acid acetic glacial. Orice alt proporie poate da rezultate false (n special
dac se pune o cantitate mai mare de acid acetic, care dizolv albumine acidosolubile). Se picur
apoi din lichidul de examinat o pictur n pahar. Dac se obine o tulburare ca fumul de igar,
reacia este pozitiv, iar lichidul este exsudat. Dac nu se formeaz un precipitat vizibil, lichidul
este un transudat.
Alte dozri din lichidul de puncie: albumina, glucoza, lipide, enzime (amilaza).
Exsudatul este de origine inflamatorie i se caracterizeaz prin:
- se ntlnete n urmtoarele situaii: infecii bacteriene, neoplazii, abces intrahepatic,
embolism i infarct pulmonar, artrita reumatoid, chilotorax, sindromul Noonan, sau iatrogen radioterapie, chirurgie, scleroterapia varicelor esofagiene.
Se caracterizeaz prin:
- albumina mai mare 2,5g
- Rivalta pozitiv
- densitate mai mare de 1015
- citologie bogat.
Transudatul se realizeaz prin trecerea lichidului n spatiul pleural n insuficiena cardiac
congestiv, unt stnga dreapta, hipertensiunea pulmonar, pericardita constrictiv, atelectazia
acut, ciroza cu ascit, dializa peritoneal, sindromul nefrotic, extravazrile din liniile venoase.
Se caracterizeaz prin:
- albumina mai mic de 2,5g
- Rivalta negativ
- densitate mai mic de 1015
- citologie srac.
Criteriile Light care fac distincia dintre exudat i transudat sunt urmtoarele:
- raportul proteine din lichidul pleural/proteineserice > 0. 5
- LDH din lichidul pleural > 200UI/l
- raportul dintre LDH-ul lichidului pleural/LDH seric > 0. 6.
Este considerat exudat dac unul dintre cele trei criterii de mai sus este prezent.
III. Examenul citologic
- limfocite crescute: tbc, pleurezieviral
- PMN crescute: etiologie bacterian
- eozinofilie: boal alergic, hemopatie.
83

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

IV. Examenul bacteriologic: cercetarea germenilor banali sau bacilul Koch prin examen
direct pe lam, nsmnare pe medii de cultur sau inoculare la animale.
Bibliografie
1. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998, 79.
2. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului, 1974, ed-III-a, 412.
3. www. stud-ped. ro

84

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. 4. PARACENTEZA (PUNCIA ABDOMINAL)


Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Definiie
Paracenteza reprezint procedura medical prin care se dreneaz lichidul patologic din
cavitatea abdominal. Ascita reprezint acumularea lichidului n cavitatea abdominal i se
ntlnete n ciroza hepatic, insuficiena cardiac congestiv, malnutriie, boli endocrine,
sindrom nefrotic, neoplasme, infecii (tuberculoza peritoneal, peritonite bacteriene,fungice sau
parazitare).
Indicaii
- diagnostic -determinarii cauzei si tipului de ascit prin examinarea lichidului evacuate
(peritonite bacteriene, tuberculoza peritoneal, neoplazii, hemoperitoneu n caz de
traumatisme abdominale, sepsis)
- terapeutic scderea presiunii intraabdominale i ameliorare respiraiei i a strii
generale, efectuarea dializei peritoneale.
Contraindicaii
- coagulopatii severe
- intervenii chirurgicale n antecedente cu aderene i bridelor intraabdominale
postoperatorii
- distensie abdominal sever
- celulita de perete abdominal.
Anterior efecturii paracentezei sunt obligatorii:
- efectuarea anamnezei corecte care trebuie s identifice alergiile la medicamente (ex.
anestezice generale sau locale), medicaia pe care o primete pacientul (anticoagulant,
antiinflamatorii nesteroidiene,etc)
- efectuarea testelor de coagulare i corectarea deficitelor de coagulare dac exist
- informarea aparintorilor privind manevra care va fi efectuat, cu explicarea tehnicii, a
riscurilor i obinerea acordului informat.
Administrarea de medicaie sedativ nainte de paracentez.
Materiale necesare:
- alez pentru protectiaa patului pe care se execut puncia,
- soluie dezinfectant pentru tegument
- trocar gros cu diamentrul de 3-4 mm cu mandren ascuit i unul bont de rezerv, seringi
de 5 i 20 ml, ace de 5-6 mm, bisturiu, pense hemostatice, cmp chirurgical, mnui chirurgicale,
comprese, tuburi prelungitoare
- pentru recoltarea i colectarea lichidului -eprubete, cilindru gradat, gleata gradat de 10
litri
- anestezic local
- tvi renal.
85

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Tehnic
Paracenteza se realizeaz n sala de tratamente. Limitele lichidului de ascit se
localizeaz prin percutia abdomenului sau prin explorare ecografic. Locul de elecie al punciei
abdominale este n fosa iliac stng, la unirea 1/3 medii cu cea mijlocie a liniei ce unete
ombilicul cu spina iliac anterioar superioar stng (fig. nr. 29) sau pe linia ombilico-pubian,
la mijlocul ei.
Executia punciei:
- se aeaz pacientul n decubit dorsal sau n
decubit lateral stang pe pat, peste cearsaful mpturit n
lung, cu flancul stng la marginea patului i trunchiul
uor ridicat.
- se dezinfecteaz locul punciei,
- se efectueaz anestezia local cu Xilin, se
protejeaz locul punciei cu cmpul steril,
- se execut incizia sau direct puncia cu trocarul,
Fig. nr. 29 Identificarea locului de
se scoate mandrinul i se recolteaza in eprubete lichidul
efectuare a paracentezei
de ascit (fig. nr. 30),

Fig. nr. 30 Trocar pentru efectuarea paracentezei


- cantitile mici (50 ml) se pot extrage direct cu seringa, insa pentru volume mari, acul se
va conecta la un tub ce va drena intr-un recipient de vacuum (micarea se execut lent, fiind
evitate micrile brute i puncia adnc, cu evitarea vaselor sangvine i intestinul).
- n paralel se supravegheaz respiratia, starea bolnavului.
- cantitatea scoas variaz, ns n general este de maxim 4 litri (la adolescent i adult).
- dup ce cantitatea dorit a fost extras, acul se va scoate usor, evitandu-se manevrele
brute, iar locul n care a fost plasat va fi acoperit cu un pansament steril.
- se va monitoriza pacientul n urmtoarele 60 min: tensiune arterial, puls, alur
ventriculare, temperatur.
Ulterior se poate trece la cntrirea pacientului i la determinarea exact a circumferinei
abdomenului pentru a obiectiva drenarea lichidului din abdomen. Paracenteza dureaz n general
ntre 20-30 de minute (cantitatea de lichid scoas este n limitele medii).
86

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Riscuri
- asociate tehnicii propriu-zise (iatrogene) -lezarea diverselor organe care se pot afla pe
traiectul acului de paracenteza
- asociate patologiei de baz -dac este o ascita de cauz neoplazic, iar lichidul contine
celule canceroase, exist posibilitatea nsmnrilor la distan a acestor celule, prin intermediul
acului.
Complicaii
- febra
- durere abdominal intens
- nroirea zonei i umflarea concomitent a abdomenului
- hematurie
- hemoragie local
- supuraii i diverse scurgeri locale
Complicatia cea mai grav rmne perforarea unui viscer abdominal (ficat, splin) sau a
unor organe cavitare.
Alte complicaii posibile:
- hemoragie intraperitoneal (ca urmare a lezarii venelor ombilicale)
- edem scrotal
- hematom de perete abdominal
- contaminarea lichidului de ascit
- hipotensiune arterial (cnd se extrag mai mult de 1500 ml de lichid, foarte rapid);
exist situaii dramatice cnd se poate ajunge chiar n oc;iar pacienii vor primi n acest caz
fluide perfuzabile i medicamente care vor readuce tensiunea arteriala la valori normale,
afectarea funciei renale.
Rezultate
Este important si util examinarea macroscopic a lichidului extras care poate fi
hemoragic, tulbure, purulent, gelatinos sau limpede si transparent, aspectul corespunzand
anumitor patologii.
Lichidul de ascit este analizat n mod normal n vederea determinrii celularitii,
biochimiei, albuminei, proteinelor.
Teste speciale sunt cele care determin pH-ul, amilaza, lipaza, glucoza, trigliceridele,
acidul hialuronic, antigenul carcinoembrionar, precum i cele care urmresc evidenierea
tuberculozei.
Lichidul este n general clasificat ca fiind transudat sau exudat:
- transudatul conine o cantitate mic de proteine i LDH si caracterizeaz cirozele
hepatice, insuficiena cardiac congestiv, sindromul nefrotic.
- exsudatul are continut proteic ridicat, LDH crescut si apare n special n ascitele
tuberculoase, mixedem, pancreatite, vasculite i peritonite bacteriene spontane.
Proba este considerat ca fiind normal dac nu exist semne de infecie, celule
canceroase i dac valorile celorlali parametric nu sunt modificate.
n cazul n care se deceleaz modificri, iar contextul clinic o impune, se vor realiza
determinari suplimentare pentru stabilirea diagnosticului de certitudine, astfel:
87

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

- determinarea numrului de leucocite: un numr crescut poate indica o inflamaie, infecie


(peritonita) sau chiar cancer; leucocitoza (peste 250 leucocite/ mm3) cu PMN crescute poate fi
semn de peritonit bacterian spontan
- determinarea gradientului albumine din ser/albumine din lichid: compar nivelul
proteinelor din snge cu nivelul proteinelor din lichid i reflect gradientul presiunii oncotice
(realizat de proteine) ntre vasul sangvin i ascit.
Un nivel crescut al proteinelor n lichid poate s apar n: cancer, tuberculoza, sindroame
nefrotice, pancreatita. Proteinele sczute n lichid sugereaz ciroza sau tromboza de vene
hepatice. -culturi pentru evidentierea bacteriilor, bacilului tuberculos
Nivelul LDH-lui este util cnd se suspecteaz cancere, infecii, peritonite, pancreatite.
Citologia are indicaie n peritonitele tuberculoase, neoplazice i bacteriene
Nivelul amilazei i glucozei: amilaza este crescut n pancreatite sau n perforaii
intestinale, iar glucoza este scazut n infecii (tuberculoza) i peritonite bacteriene spontane.
Factorii care interfer cu efectuarea i interpretarea paracentezei
Exist o serie de factori care nu permit realizarea punciei sau care vor modifica rezultate,
printre care: utilizarea anticoagulantelor sau aspirinei n tratamentul de fond al bolnavului (crete
riscul hemoragiilor), obezitatea, existenta bridelor i aderenelor peritoneale rezultate n urma
interveniilor chirurgicale, imposibilitatea pacientului de a sta nemicat n timpul efecturii
paracentezei, contaminarea probei cu snge, bil, urin, fecale.
Bibliografie
1. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului, vol. II, Editia a-III-a, Ed. Medicala, Bucuresti,
1974, 89-94.
2. www. stud-ped. ro

88

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. 5. SPLTURA GASTRIC
Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Spltura gastric este o metod de decontaminare gastric care se realizeaz n special n
serviciile de urgen pediatric.
Indicaiile splturii gastrice:
- intoxicaii alimentare sau cu substane toxice
- pregtirea preoperatorie n interveniile n urgen
- pregtirea pentru examen gastroscopic
- staz gastric nsoit de procese fermentative
nainte de a practica spltura gastric trebuie s se in cont de: gradul de toxicitate al
agentului ingerat, tipul toxicului, timpul scurs de la ingestie, doza ingerat, semnele clinice,
istoricul pacientului.
Spltura gastric este eficient chiar i mai trziu dac ne aflm n una din urmtoarele
situaii:
- dac n momentul ingestiei toxicului stomacul era plin
- dac s-au administrat pn la venirea medicului cantiti mari de lapte sau derivai sau
medicamente - pansamente gastrice sau intestinale
- dac au fost ingerate droguri care sunt reexcretate n stomac sau lent absorbite: compui
antideprimani triciclici, metilsalicilai, barbiturice, digitalice
- dac au fost ingerate medicamente anticolinergice care inhib motilitatea i ntrzie
golirea stomacului.
Tehnica splturii gastrice
Se folosete un tub de lavaj de 24-28 French cu un diametru variind ntre 7. 8-9. 3 mm
pentru a nu fi obstruat de fragmentele alimentare. Se aeaz pacientul n poziie Trendelenburg,
n decubit lateral stng. Se msoar distana de la rdcina nasului pn la vrful sternului +10
cm. Se utilizeaz un lubrifiant pentru alunecarea cu mai mult uurin a tubului. Se aspir
coninut gastric nainte de a ncepe manevrele propriu-zise, apoi se spal cu ser fiziologic 0,9%
5-10 ml/kg/spltur sau cu soluies alin izoton diluat cu ap, soluie slab de bicarbonat de
sodium, soluie de permanganat de potasiu 1:5000 n ap.
Manevra se repet pn cnd lichidul va devein clar. Dac exist antidot specific cum ar fi
acetilcisteina se va instila i acesta, dac nu la final se adaug carbine activat.
ntotdeauna se examineaz coninutul lichidului de spltur gastric (resturi de tablete,
poriuni din plante) i se trimite o prob pentru examen toxicologic.
Contraindicaiile splturii gastrice: copii n com, convulsiile, ingestia de substane
coorozive, hidrocarburi sau alte substane.
Principalele complicaii sunt: aspiraia, bradicardia, hipoxia, hipercapnia, leziunea
mecanic, tulburrile echilibrului acido-bazic.
Bibilografie
1. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului, 1974, ed-III-a, 124-130.
2. www. stud-ped. ro
89

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. 6. EXAMENUL MATERIILOR FECALE


Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
1. Examenul coprologic ofer date orientative privind funcia de digestie i de absorbie.
Cantitatea i calitatea materiilor fecale sunt influenate de alimentaie, recoltarea lor ar trebui s
fie precedat de un regim alimentar de 3 zile precum i excluderea din alimentaie a
medicamentelor care pot influena tranzitul intestinal i digestia.
Examenul coprologic cuprinde:
Teste de generaia I:
1. Examenul macroscopic: numrul, aspectul, volumul, consistena, culoarea, mirosul,
prezena resturilor alimentare i a unor produse patologice.
2. Examenul microscopic:
Examenul microscopic al scaunului evideniaz resturi alimentare sau produse patologice.
Proba de digestie se realizeaz dup trei zile de regim alimentar complet.
Grsimile neutre pledeaz pentru steatoreea de origine pancreatic, iar acizii grai
orienteaz ctre malabsoria de origine intestinal.
Pe preparatele necolorate se pot observa fibrele musculare nedigerate sau parial digerate
i acizii grai.
Pe preparatele colorate se pot observa picturile de grsimi neutre (coloraie Sudan III),
amidonul (intra i extracelular) i resturi de celuloz (coloraie Lugol).
Coprocitograma reprezint examenul microscopic al materiilor fecale care stabilete
diagnosticul prezumtiv n diareea infecioas.
Coprocitograma este indicat ca o procedur preliminar n stabilirea etiologiei unui
sindrom diareic acut, avnd n vedere faptul c rezultatul unei coproculturi standard se obine
dup cel puin 72 ore.
Se recolteaz materii fecale proaspete emise spontan, n cantitate de aproximativ 1 g.
Recipientul de recoltare -recipient cu capac pentru fecale, care nu conine mediu de transport.
Transportul probei -se transport proba la laborator imediat dup recoltare, la temperatura
camerei.
Tehnica -examen microscopic al frotiului efectuat din materii fecale i colorat cu albastru
de metilen.
Coprocitograma indic prezena eritrocitelor i a leucocitelor n numr mare. Se numr
leucocitele pe cmpul microscopic, dup amestecul unei mici cantiti de scaun cu 1-2 picturi
de albastru de metilen. Leucocitele nu sunt prezente n scaun dect n infeciile cu germeni
enteroinvazivi (> 10 leucocite/cmp) (cmp microscopic cu putere mare obiectiv 40x).
Interpretarea rezultatelor
Cel mai frecvent sunt implicai germenii din grupul Salmonella, Campylobacter Jejuni,
Escherichia Coli enteroinvaziv i enterohemoragic. Cu ct este mai mare numrul de leucocite
prezente n materiile fecale, cu att mai mare este probabilitatea existenei unui agent patogen
invaziv. Salmonella Typhi poate induce un rspuns monocitar.
Condiiile asociate cu un numr modest de leucocite n scaun includ: shigeloza la debut
care afecteaz intestinul subire, colita indus de antibioticoterapie i amoebiaza.
90

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Condiiile asociate cu absena leucocitelor n scaun sunt: infeciile virale, holera, infeciile
cu bacterii enterotoxigene (Staphylococcus, Clostridium), giardioza.
Limite i interferene -leucocitele pot fi absente n scaun ntr-un procent de 10-15% din
cazurile de infecie cu bacterii enteroinvazive. Pe de alt parte, prezena leucocitelor n fecale
este asociat i cu afeciuni non-infecioase (ex. boli inflamatorii ale intestinului subtire).
Testele de generaia a II-a urmresc dozarea chimic a unor componente fecale:
1. Steatoreea cantitativ prin metoda van de Kamer este o metod de bilan care const
n dozarea chimic a grsimilor neutre i acizilor grai n materiile fecale recoltate zilnic, timp de
3-5 zile, dup administrarea cu 3-5 zile nainte i pe tot parcursul probei a unui regim cu aport
adecvat de grsimi (25-30 g/zi pn la vrsta de 1 an, 35 g/zi ntre 1-3 ani i 40 g/zi peste vrsta
de 3 ani).
Coeficientul de absorbie (CA) a lipidelor se calculeaz dup formula: CA = [(GIGE)/GE] *100 (CA coeficient de absorbie, GI grsimi ingerate, GE grsimi eliminate).
Valoarea coeficientului de absorbie a lipidelor variaz cu vrsta: sub 50% la nou-nscut,
85% la sugarul pn la 3 luni i peste 90-93% dup vrsta de 9-11 luni.
Se consider patologic o eliminare de grsimi mai mare 15% din grsimile ingerate la
sugarul sub vrsta de 6 luni, peste 10% ntre 6-12 luni i peste 5% dup vrsta de 1an.
Principalele cauze ale steatoreei sunt: prematuritatea, insuficiena pancreasului exocrin,
insuficiena biliar, absena congenital a betalipoproteinelor, boala celiac, enteropatiile
exudative. De asemenea, capacitatea de absorbie a lipidelor administrate variaz cu tipul
lipidelor oferite sugarului n diet (lipidele animale sunt mai puin absorbite dect cele vegetale,
iar lipidele din laptele de mam sunt cel mai bine absorbite).
2. Determinarea pH-ului scaunelor se realizeaz cu ajutorul bandeletelor de hrtiereactiv. Valoarea normal variaz ntre 6,2 i 7,4. Valorile sczute se asociaz cu intolerana la
hidrocarbonate i valorile crescute cu putrefacia intestinal.
3. Determinarea excreiei de acid lactic i acid acetic. Valoarea normal a acidului
lactic n scaun este sub 100 mg la 100 g materii fecale i crete n intolerana la dizaharide.
Excreia de acid acetic, butiric i formic este sub 150 mg/24ore n condiii normale i crete n
intolerana la dizaharide.
4. Determinarea substanelor reductoare se realizeaz prin metoda Clinitest sau
utiliznd metoda cromatografiei unidimensionale pe hrtie (Durand-1961) .
5. Determinarea azotului fecal nu permite diferenierea ntre maldigestie i
malabsorbie i nici ntre sursa exo-i endogen a acestuia. Determinarea prin metoda Kjeldahl,
evalueaz maldigestia proteinelor. Valoarea normal a azotului fecal variaz ntre 0,30 1,30
g/24ore
6. Evidenierea sngelui fecal se realizeaz prin metode variate: Gregersen, Mayer,
Adler, Weber.
III. Testele de generaia a III-a utilizeaz substane radioactive i evideniaz n primul
rnd pierderile proteice intestinale, mai puin a grsimilor.
Testul de ncrcare dubl cu trigliceride i acid gras are o eficien de 95% n
discriminarea dintre maldigestie i malabsorbie.
Steatocritul reprezint un test rapid, simplu i reproductibil, utilizat n principal la copii
i este un test pentru malabsorbia lipidelor. Testul const n introducerea unei mici cantiti de
scaun omogenizat ntr-un tub capilar, care este astupat i centrifugat. Examinarea vertical a
91

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

capilarului relev dou sau trei straturi: un strat bazal solid (S), unul intermediar lichid i uneori
cel de al treilea format din grsimi (G). Rezultatul se calculeaz n procente ale stratului de
grsime, raportat la ntreaga cantitate de sediment.
Determinarea enzimelor fecale
n practic se utilizeaz dozarea activitii chimotripsinei fecale, deoarece singura ei
surs este pancreasul, iar relativa stabilitate a enzimei n cursul pasajului intestinal face ca
determinarea cantitativ a chimotripsinei fecale s devin un bun indicator al funciei
pancreatice. Se poate determina activitatea chimotripsinei ntr-o prob dat instantaneu sau se
poate calcula debitul fecal al enzimei/24 ore.
Valoarea normal pentru nou-nscutul cu vrsta mai mare de 8 zile de via este de 580
g/gram scaun, cu variaii ntre 345-888g.
Avantajul testului rezid din faptul c nu este influenat de absorbia intestinal sau de
funcia hepatic sau renal. n prezent se tinde s se generalizeze determinarea concentraiei i
debitului elastazei, cu semnificaie diagnostic superioar.
2. Examenele bacteriologice i parazitologice permit identificarea unor germeni
patogeni sau a paraziilor.
Coprocultura sau examenul bacteriologic al materiilor fecale, este deosebit de util n
enterocolitele acute la copil. Pentru a obine un rezultat concludent, recoltarea n coprocultorul
steril se face din scaunul proaspt emis i nainte de orice tratament antiinfecios sau
bacteriostatic.
n situaia izolrii unui agent patogen, coprocultura este urmat de testarea sensibilitii
acestuia la antibiotice (antibiograma).
Recoltarea materiilor fecale se face fie dup defecare spontan, fie dup administrarea
unor purgative sau clisme. Este foarte important ca materiile fecale trimise pentru analize de
laborator s nu fie amestecate cu urin, bariu (dup examen radiologic), cu grsime (dup
supozitoare sau purgative) sau cu ap (dup clism). De aceea, dac este posibil se va trimite
laboratorului scaunul eliminat spontan, proaspt sau la cel mult 4 ore dup eliminare. n situaia
n care scaunul este recoltat la domiciliu trebuie pstrat la rece pn se nsmneaz.
Materiile fecale se recolteaz n vase speciale (recoltoare) reprezentate de tuburi de
plastic prevzute cu dop de care este fixat o linguri care servete la recoltarea i introducerea
materiilor fecale n recipient. Vasele n care se recolteaz materiil fecale pentru coprocultur
conin un gel. Prelevarea se face din materiile fecale cu spatula coprocultorului viznd poriunile
lichide i ndeosebi cele mucoase i/sau sanguinolente atunci cnd ele exist. Cnd acestea
lipsesc se recolteaz boluri fecale din 3 locuri diferite.
Cantitatea de scaun recoltat este de 5-10g.
Greelile mai frecvente de recoltare a materiilor fecale pentru examene bacteriologice
sunt: folosirea aceleeai olie nesterilizate la mai muli bolnavi, trimiterea probelor la laborator
cu ntrziere.
nsmnarea produsului recoltat trebuie s se fac imediat deoarece numeroi
germeni se distrug prin aciunea antagonist a florei de asociaie.
Izolarea patogenilor se face pe medii de cultur adecvate fiecruia dintre agenii
patogeni. n prima zi se nsmneaz o plac cu mediu selectiv i un tub cu mediu de
92

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

mbogire. n a 2-a zi se replic din mediul de mbogire pe mediul selectiv, cu incubare peste
noapte la 37C. n a 3-a zi, se face identificarea antigenic i biochimic a tulpinilor.
Izolarea bacteriilor aerobe
Se nsmneaz proba pe dou medii de cultur, unul slab selectiv (Mac Conkey) i unul
moderat selectiv (Hektoen) i se incubeaz 24 h la 35-37C, urmrindu-se culturile la 24 i 48 h
pentru apariia coloniilor caracteristice. Pentru genul Vibrio, mediul selectiv recomandat este
BSA (agar sruri biliare), iar pentru levuri -mediul Sabouraud cu Cloramfenicol. Pentru a crete
ansele de izolare, proba este subcultivat pe medii de mbogire ce favorizeaz multiplicarea
patogenilor (e. g. , bulion selenit acid de sodiu pentru Salmonella spp. , ap peptonat alcalin
sau bulion cu taurocolat i pepton la pH=8,0-9,0 pentru Vibrio de unde, dup incubare, se pot
efectua frotiuri i culturi din partea superioar a mediului). Se incubeaz 24 h la 35-37C, apoi se
fac treceri pe mediile de cultur. Coloniile caracteristice fiecrui gen vor fi repicate n vederea
indentificarii la nivel de specie i aglutinarii cu seruri specifice.
Izolarea levurilor
Microscopia -pe frotiuri colorate Gram se urmarete prezena levurilor n cantitate mare i
predominana fa de flora bacterian fecaloid diminuat. n vederea stabilirii etiologiei
micotice a sindromului diareic se realizeaz cultivarea pe mediul Sabouraud cu Cloramfenicol,
cu urmrire la 4872 h. De asemenea, efectueaz examenul cantitativ al levurilor, respectiv
determinarea numrului de uniti formatoare de colonii micotice per g sau ml de materii fecale,
semnificativ cantitativ fiind un numr >109UFC/g sau ml materii fecale.
Examenul coproparazitologic permite detectarea unor parazii cu localizare intestinal, n
limitele impuse de ciclul biologic al fiecrui parazit.
Indicaii:
- Identificarea protozoarelor: Giardia lamblia, Trichomonas intestinalis, Entamoeba
spp. , Blastocystis hominis
- Identificarea helminilor:
Nematode: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis,
Strongyloides stercoralis
Trematode: Fasciola hepatica
Cestode: Taenia spp. , Hymenolepis nana, Diphyllobotrium latum.
Recoltarea probei:
Anterior recoltrii probei, pacientul va evita:
- examenul radiologic gastrointestinal baritat, administrarea de laxative;
- administrarea anumitor medicamente: bismut, uleiuri minerale, Tetraciclina,
antidiareice, antiamoebiene, antiacide.
Materiale necesare: recipient de recoltare de unic folosin pentru fecale, bine nchis cu
capac, fr substane conservante.
Se reolteaz materii fecale din orice moment al zilei, de mrimea unei alune, din 3 locuri
diferite ale bolului fecal.
Pentru identificarea oxiurilor se recomand recoltate prin tehnica Graham (cu ajutorul
celofanului adeziv) care permite identificarea oulelor. Examinarea unei singure probe are
sensibilitate 50%, a trei probe 90%, iar a cinci probe-100%.
Transportul probei la laborator: examinarea prompt a scaunului este important pentru
scaunele lichide sau moi care ar putea conine trofozoiti de protozoare; scaunele formate, care
93

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

pot contine chiti de protozoare, oua sau larve de helmini pot ramne cteva ore la temperatura
camerei sau pn a doua zi la frigider la 2-8C.
Tehnica de examinare: examen macroscopic i examen microscopic direct (ntre lam i
lamel).
Valoare de referin absena elementelor parazitare intestinale.
Testele imunologice
Pentru identificarea rotavirusurilor se utilizeaz microscopia cu imunofluorescen sau
testul ELISA (kit Rotazim).
Antigenul Helicobacter pylori n scaun este uor de practicat independent de vrst i
reprezint o alternativ la testul repirator cu uree, determinarea anticorpilor anti_Helicobater
Pylori.
Detectarea antigenului Giardia-specific se realizeaz prin ELISA, iar testul se execut din
materii fecale proaspt emise. Dac acest lucru nu este posibil proba va fi pstrat la 2-8C.
Bibliografie
1. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998, 45.
2. urcanu L. , Simedrea I. Bolile digestive la copil, Editura Medical, Bucureti, 1988
3. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului, 1974, ed-III-a, 412.
4. Frances Fischbach. Stool Studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests.
Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 ed. 2009; 302-303.
5. Laborator Synevo. Referinele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref
TypeCatalog.
6. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide.
Giardia lamblia by EIA and Ova and Parasites Examination. www. labcorp. com. 2003. Ref
Type: Internet Communication.

94

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. 7. EXAMENUL URINII
ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
1. SUMARUL DE URIN
Sumarul de urin este una dintre analizele uzuale i reprezint analiza fizic, chimic i
microscopic a unei probe de urin.
Este folosit ca metod de screening i diagnostic deoarece permite detectarea i
msurarea unor compui care se elimin n mod normal sau patologic n urin.
Metode de colectare a urinii
Colectarea urinii se face n orice moment al zilei. Colectarea urinii se face din jetul mijlociu,
primul jet de urin servind pentru splarea uretrei de celule i microbi cu care ar putea fi contaminat.
Recoltarea urinii dup cateterizare se face numai n situaii speciale (com, obnubilare).
Pentru a evita interpretrile fals-pozitive unele tratamente medicamentoase (fenitoin,
riboflavin, clorochin, rifampicin, ibuprofen, sulfasalazin) trebuie ntrerupte naintea
recoltrii urinii.
Examenul fizic al urinii
a. analiza macroscopic: n mod normal urina este transparent i de culoare glbuie.
Aspectul tulbure se datorete prezenei de snge, puroi, germeni sau de elemente
cristaline precipitate n funcie de pH si temperatur.
Modificrile de culoare aduc unele informaii utile pentru diagnostic:
- galben-portocaliu, galben-verzui: datorat fie pigmenilor biliari (n ictere), fie unor
medicamente (vitamine de grup B, Eritromicin).
- brun-negru: n melanoame, alcaptonurie.
- rou-roz: cnd conine snge, hemoglobin, porfirin sau datorit unor medicamente
(antipirin) sau unor alimente (sfecl, varz roie, bomboane colorate sau derivai de anilin).
- verzui: cnd urina a fost lsat mai mult timp la aer (prin oxidare) sau la bolnavii tratai
cu albastru de metilen per os.
Urina are un discret miros caracteristic, care prin fermentaie devine amoniacal.
Modificri patologice:
- miros de aceton: n diabet zaharat;
- miros de hidrogen sulfurat: cnd conine cristale de cistin.
Cantitatea de urin emis n 24 ore depinde de ingestia de lichide, de pierderile de ap prin
transpiraie i de functionalitatea aparatului urinar-tabel nr. 5.
Tabel nr. 5 Valori normale ale diurezei
Vrsta
Diureza
0-30 zile
30-60 ml
1-3 ani
500-600 ml
3-5 ani
600-700 ml
5-8 ani
650-1000 ml
8-14 ani
800-1400 ml
Peste 14 ani
1000-1600 ml
95

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Valori anormale:
- cantitatea de urin peste 2500 ml/24h definete poliuria.
- cantitatea de urin sczut sub 500 ml/24h constituie oliguria.
n mod normal, cantitatea de urin eliberat ziua este mai mare dect cea din timpul
nopii. Inversarea acestui raport se numete nicturie.
b. pH-ul urinar variaz n funcie de echilibrul acido-bazic al organismului ntre 4,5-8.
c. densitatea urinar normal = 1005-1030.
d. cantitatea normal de proteine urinare nu trebuie s depeasc 150 mg/zi sau 10
mg/ml.
e. glicozuria normal nu trebuie s depeasc 130 mg/zi.
f. corpii cetonici n urin sunt abseni n mod normal.
g. examenul sedimentului urinar:
La examenul microscopic se pot gsi sruri minerale, amorfe sau cristalizate, celule
epiteliale, leucocite, hematii, cilindri sau bacterii.
g1. elemente organice:
- celulele epiteliale pot proveni din rinichi, din cile urinare sau organele genitale;
- leucocitele se gsesc in urin n inflamaii ale aparatului uro-genital;
- hematiile apar in urin n afeciuni renale i n hemoragiile cilor urinare determinate de
procesele tumorale sau leziuni provocate de calculi;
- celulele Sternheimer Malbin sunt caracateristice pielonefritei;
- prezena bacteriilor denot o infecie general sau a cilor urinare;
- cilindrii sunt formai din elemente morfologice din tubii uriniferi care s-au conglomerat
prin coagularea unei substane albuminoide sau mucoase secretate local;
- cilindrii hialini sunt formai numai din substane albuminoide coagulate i reflect o stare
de iritaie renal;
- cilindrii granuloi provin din leucocite, globule roii i celule tubulare dezintegrate i
reflect o nefropatie grav, nefrit sau nefroz;
- cilindrii epiteliali sunt formai din celule epiteliale ale tubilor uriniferi i reflect
inflamaia acut a parenchimului renal;
- cilindrii hematici sunt formai din globule roii conglomerate i apar n urin n procesele
hemoragice ale rinichilor, glomerulonefrit acut i confirm originea renal a hematuriei.
Determinarea cantitativ a elementelor morfologice din urin se realizeaz prin metoda
ADDIS. Cu aceast metod se poate determina eliminarea pe minut a hematiilor, leucocitelor,
cilindrilor.
Eliminarea elementelor morfologice din urin are semnificaie patologic cand:
- numrul hematiilor/minut depete 2000.
- numrul leucocitelor/minut depete 4000.
g2. elemente anorganice: sunt reprezentate de sruri care intr n mod normal n
componena urinii.
Normal, sedimentul cristalin i amorf variaz n funcie de pH astfel:
- pH acid: urat de sodiu, acid uric, oxalat de calciu;
- pH alcalin: carbonat de calciu, fosfat amoniaco-magnezian, fosfat calcic, fosfat de
magneziu;
Patologic, apar: cristale de leucin, tirozin, colesterol, bilirubin.
96

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Indicaii
- la pacienii care prezint dureri abdominale sau lombare;
- la pacieni cu disurie, polakiurie sau hematurie;
- afeciuni renale: infecie urinar, sindrom nefrotic, insificien renal, boal polichistic
renal, tumori renale;
- hipertensiune arterial;
- diabet zaharat;
- vasculite.
2. UROCULTURA
Permite examenul bacteriologic al urinii pentru depistarea bacilului Koch, bacilului tific,
colibacilului sau a altor germeni prin nsmnri pe medii de cultur.
Tehnic
Se prefer prima urin de diminea (urina a stagnat n cursul nopii n vezica urinar).
a. toaleta local corect a regiunii genitale: se spal cu ap i spun, apoi se toarn o
cantitate abundent de ser fiziologic sau ap distilat sterile i cldue, apoi se usuc prin
tamponare cu comprese de tifon sterile (atenie la dezinfecia zonelor vecine, de ex. labiile mari
la fetie);
b. Metode de recoltare a urinii
-la copilul mare: recoltarease face din mijlocul jetului urinar (ca la adult) ntr-un recipient
steril;
-la nou-nscui, sugari i copii mici (1-3 ani): plasarea unui dispozitiv de recoltare steril
(pung colectoare din plastic); dispozitivul se fixeaz printr-o band de leucoplast fig. nr. 31. n
imposibilitatea recoltrii corecte i n cazul necesitii unui diagnostic de urgen puncie
suprapubian sau cateterism vezical cu sonda Nelaton steril.

Fig. nr. 31 Recipiente pentru recoltarea urinii


c. imediat dupa urinare se ndeprteaz colectorul, fr a compromite sterilitatea;
Se transvaseaz urina ntr-o eprubet steril care se nchide la flacar i se trimite imediat
la laborator.
Dac nu se obine rapid colectarea urinii, colectorul trebuie schimbat la 20-30 minute, cu
repetarea tuturor manevrelor de toalet.

97

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Urina nu se pstreaz mai mult de 1-2 ore la +4C (preferabil nsmanarea rapid pe
medii de cultura cu incubare la termostat).
Interpretarea rezultatelor
- urocultur pozitiv: peste 100. 000 bacterii/ml
- urocultur negativ: sub 10. 000 bacterii/ml
- zon discutabil: 10. 000-100. 000 bacterii/ml (se va repeta).
Se consider c o bacteriurie sub 100. 000 germeni/ml poate avea semnificaii patologice
n:
- infecii urinare ,,decapitate (recoltarea urinii dupa iniierea antibio-sau chimioterapiei);
- prezentarea unor simptome clinice sugestive (febr, disurie, polakiurie, dureri lombare);
- bacteriurie acut intermitent;
- prezena unui microorganism dificil de cultivat pe medii obinuite;
- posibilitatea inactivrii bacteriene la recoltare (utilizarea de soluii antiseptice pentru
toaleta local);
- urin diluat (diurez abundent);
- izolarea in cursul unei recidive a infeciei urinare a unui agent microbian identic cu cel
iniial.
Pentru diagnosticul infeciei urinare sunt necesare 3 uroculturi pozitive.
Criterii de diagnostic a infeciei urinare:
- obligatoriu: bacteriurie peste 100. 000 germeni/ml.
- neobligatoriu (dar obinuit) leucociturie:
peste 25 leucocite/mm3 la fetie.
peste 50 leucocite/mm3 la biei.
Testarea sensibilitii germenilor la antibiotice se face prin antibiogram.
Bibliografie
1. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului. Ed. Medical Bucureti 1978: 397-399.
2. www. analize medicale. com

98

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. 8. EXAMENUL LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN


Conf. dr. Georgeta Diaconu, dr. Ioana Grigore
Lichidul cefalo-rahidian se afl situat n ventriculi i spaiile subarahnoidiene, volumul
su variind cu vrsta. La adult lichidul cefalo-rahidian (LCR) are un volum de 140+/-30 ml, la
adolescent de 80-120 ml, la copil de 60-100 ml i la sugar volumul LCR este de 40-60 ml.
Formarea i circulaia LCR
Lichidul cefalo-rahidian i are originea la nivelul plexurilor coroide. Locul principal de
producere a LCR este n plexurile coroide din ventriculii laterali unde se secret aproximativ
70% din totalul LCR. Restul cantitii de 30% se formeaz la nivelul vaselor meningeene i a
vaselor sanguine mici din spaiul subarahnoidian i a ependimului. Rata de sintez a LCR este de
0,35ml/min, fiind la adult de aproximativ 500ml/zi.
De la nivelul plexurilor coroide ale ventriculilor laterali LCR trece n ventriculul III i
prin apeductul lui Sylvius ajunge n ventriculul IV. Ulterior prin gurile Magendie i Luschka
ajunge n spaiul subarahnoidian al fosei posterioare. Lichidul cefalo-rahidian circul prin
cisternele bazale, cisterna magna i spaiul subarahnoidian de unde este resorbit n circulaia
general prin intermediul vaselor meningeene i de granulaiile lui Pacchioni. La un subiect
normal procesul de resorbie al LCR este de aproximativ 3 ori mai mare dect rata formrii LCR,
ntre cele dou procese existnd un echilibru dinamic. ntregul volum al LCR este nlocuit la
fiecare 12-24 ore.
Funciile LCR sunt multiple i rezult din raporturile anatomice i fiziologice cu SNC.
Lichidul cefalo-rahidian are un efect antigravitaional, avnd rol de fluid protector n care
plutete masa nervoas. S-a demonstrat c greutatea encefalului este de 1500g, dar datorit
faptului c plutete n LCR creierul nu ar prezenta in vivo mai mult de 50g. Lichidul cefalorahidian intervine n protecia imun a SNC i are rol nutriional. De asemenea, LCR controleaz
schimburile chimice de la nivelul SNC intervenind n transportul anumitor substane secretate de
organism (de exemplu hormoni) sau a diferitelor medicamente.
PUNCIA RAHIDIAN
Prelevarea LCR se poate realiza prin puncie rahidian din spaiile subarahnoidiene i
prin puncie cranian din ventriculii cerebrali. Puncia rahidian se poate realiza la nivel lombar
sau suboccipital, dar n practica curent puncia lombar este cea mai utilizat.
Puncia lombar poate fi efectuat n scop diagnostic, dar i terapeutic prin introducerea
unor medicamente direct n spaiul subarahnoidian. Examenul LCR reprezint o metod util de
diagnostic a bolilor infecioase sau inflamatorii ale SNC, a encefalopatiilor acute sau toxice, a
hemoragiei intracraniene, a afeciunilor metabolice congenitale, poliradiculonevrite i boli
demielinizante (scleroz multipl).
Contraindicaiile absolute ale punciei rahidiene sunt:
- proces expansiv intracranian,
- anomalii structurale ale regiunii lombare sau cranio-cervicale,
- tulburri ale hemostazei,
- existena infeciilor cutanate.
99

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Existena unei malformaii arterio-venoase spinale cunoscute reprezint o contraindicaie


relativ a punciei lombare.
Examenul CT-scan cerebral este indicat nainte de efectuarea punciei lombare. Dac
examenul neurologic nu obiectiveaz semne neurologice de deficit focal, alterarea strii de
contien sau edem papilar, puncia lombar se poate efectua chiar dac anterior nu s-a efectuat
examen CT-scan cerebral.
Puncia lombar se realizeaz cu pacientul n poziie eznd sau n decubit lateral. Iniial
se va dezinfecta cu iod zona de puncionare, iar medicul care va realiza puncia va folosi mnui
sterile dup ce-i va dezinfecta minile. Se vor folosi ace sterile de 20-22 mm cu mandren.
Puncia se realizeaz n spaiul intervertebral L3-L4 care este indicat de o linie orizontal virtual
care unete cele dou creste iliace fig. nr. 32. Puncionarea se realizeaz obligatoriu pe linia
median pentru a nu leza vreo rdcin nervoas. Dup ce se trece de ligamentul longitudinal i
se ajunge n spaiul subarahnoidian la retragerea mandrenului curge LCR. n cazul n care LCR
nu curge se poate ncerca rotaia uoar a acului sau reamplasarea mandrenului. Dac manevra
eueaz este mai bine s se realizeze o nou puncie dect s se traumatizeze vreo rdcin
nervoas.

Fig. nr. 32 Puncia rahidiana (lombar)


nainte de extragerea LCR se va msura presiunea care la un pacient aflat n decubit
lateral este n mod normal de 150-200 mmc H2 O. Ulterior se va realiza proba QueckenstedtStookey pentru a pune n eviden un eventual blocaj spinal. Manevra const n efectuarea unei
compresiuni la nivelul abdominal i a venelor jugulare care n mod normal determin o cretere
rapid a LCR. Dac exist un blocaj la nivelul canalului rahidian compresiunea pe jugulare nu
determin creterea presiunii, dar aceasta crete la compresiunea abdominal, proba
Queckenstedt-Stookey fiind considerat pozitiv.
n general se poate extrage o cantitate de 10 ml LCR. Lichidul cefalo-rahidian va fi
colectat n tuburi siliconate sterile, dar poate fi colectat i n tuburi de sticl sau polipropilen care
nu modific semnificativ citologia. Foarte importat de reinut este c orice eroare de colectare
determin alterarea celulelor ntr-un procent de 80% n mai puin de 12 ore.

100

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Dup extragerea LCR-ului se scoate acul, se iodeaz regiunea respectiv i se maseaz


pentru distrugerea paralelismului de planuri subcutanate. Pacientul va sta culcat fr pern i nu
va fi mobilizat timp de 24 de ore pentru a evita apariia sindromului post-puncional care const
n apariia cefaleei occipitale, redoarea cefei, vertij, acufene, senzaie de grea i vrsturi,
inapeten i stare de subfebrilitate.
Alte complicaii ale punciei lombare pot fi sindrom de herniere, hematom spinal,
radiculopatie, dureri la nivelul de puncionare sau inoculri bacteriene.
Caracteristicile normale ale LCR sunt:
- aspectul este perfect limpede i incolor, clasic fiind comparat cu ,,apa de stnc
- presiunea normal este de 150-200 mmc H2O
- proba Queckenstedt-Stookey este negativ
- numrul de elemente este cuprins ntre 0-2elemente/mmc, fiind n general limfocite
- reaciile pentru globuline (Pandy, Nonne-Appelt, Weichbrodt) sunt negative
- valoarea normal a albuminei la copil variaz cu vrsta, iar gamaglobulinele trebuie s
reprezinte <10%
- clorurile sunt cuprinse ntre 7,20-7,40g
- glicorahia reprezint aproximativ 50-60% din glicemie
- nu trebuie s existe celule atipice.
n mod fiziologic n LCR nu exist polimorfonucleare i nici plasmocite, iar hematiile
trebuie s fie sub 100 hematii/mmc.
La copil valorile normale ale proteinelor totale n LCR variaz n funcie de vrst, fiind
influenate de mai muli factori. Proteinorahia depinde de concentraia seric a proteinelor i de
permeabilitatea barierei hemato-encefalice. La nou-nscutul la termen i la prematur bariera
hemato-encefalic este imatur avnd o permeabilitate crescut de aceea valoarea normal a
proteinelor totale n LCR este mai mare la aceast categorie de vrst dect la copilul mare i
adult.
Maturaia barierei hemato-encefalice crete treptat dup natere, fiind complet dup
vrsta de 3 luni. Datorit acestor factori n perioada neonatal limita superioar a proteinorahiei
este de 1g/l. Dup primele luni de via valorea proteinelor totale n LCR scade progresiv
datorit creterii permeabilitii barierei hemato-encefalice. La copiii cu vrst sub 14 ani
concentraia normal a proteinorahiei este sczut, rar depind 0,30g/l. La adolesceni valorile
normale ale proteinelor totale n LCR se apropie de cele de la vrsta adult tabelul nr. 6.
Tabelul nr. 6 Valori normale ale proteinelor totale n LCR n raport cu vrsta
Valorile medii ale
Vrsta
Limitele proteinorahiei (g/l)
proteinorahiei (g/l)
0-2 luni
0,60
0,20-1,10
>2 luni-4 luni
0,37
0,09-0,78
>4 luni-14 ani
0,15
0,09-0,33
>14 ani-18 ani
0,28
0,17-0,36
n LCR se pot doza unele vitamine (vitamina B1:0,2-2,5gama/100ml, vitamina
C:37mg/100ml, acidul nicotinic:25 gama/100ml, acid folic: 20 ng/ml). Concentaia n LCR a
101

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

acidului ascorbic, acidului folic i inositolului sunt de 3-5 ori mai crescute dect n plasm, iar
concentaia de vitamin B12 este de 20 de ori mai sczut n LCR dect n ser.
Caracteristici patologice ale LCR
Identificarea aspectelor patologice ale LCR la copil depinde de valorile normale care la
vrsta pediatric sunt influenate de divei factori. Numeroase laboratoare utilizeaz la copil
valorile de referin existente la adult, dei exist studii care au demonstrat c la populaia
pediatric numrul de elemente din LCR i proteinorahia considerate normale variaz cu vrsta.
Aspectul clar al LCR poate fi prezent n meningita viral, meningita TBC sau alte
neuroviroze. Dup 24 de ore n meningita TBC se formeaz un vl de fibrin din care se poate
izola bacilul Koch.
Aspectul sanguinolent al LCR poate fi secundar unei erori de tehnic sau indic o
hemoragie intracranian (hemoragie subarahnoidian, hemoragie cerebral) sau rahidian. Cele
dou cauze pot fi difereniate prin recoltarea LCR-ului n 3 tuburi succesiv numerotate, iar dac
s-a realizat o nepare accidental a unui vas sanguin n timpul punciei lombare LCR-ul va fi
clar i numrul hematiilor va fi sczut n al 3-lea tub. n cazul hemoragiei subarahnoidiene LCRul este hemoragic indiferent de numrul tubului de recolat, proteinorahia i formula citologic
este identic n toate cele 3 tuburi, LCR-ul nu coaguleaz, iar dup centrifugare exist o rat
identic de pigment sanguin n toate cele 3 tuburi. n general LCR-ul devide sanguinolent dac
conine peste 500 hematii/mmc.
LCR-ul xantocromic are o nuan glbuie care apare din cauza eliberrii oxihemoglobinei
i poate fi markerul unei hemoragii cerebrale sau subarahnoidiene care s-a produs cu 2-12 ore
nainte de efectuarea punciei lombare. De asemenea, n toate hiperproteinorahiile importante (
2000 mg/l) LCR-ul poate fi xantocromic. n cadrul unei afectri hepatice sau a unui sindrom
hemolitic bilirubina nu apare n LCR dect dac nivelul su plasmatic depete 100mg/l.
Aspectul tulbure al LCR poate indica o meningit bacterian dac este purulent, LCR
opac poate fi secundar unei pleiocitoze importante (> 4000 elemente/mm) sau se poate datora
administrrii intrarahidiene de substane de contrast uleioase.
Creterea presiunii LCR > 200 mmc H2O poate avea diferite cauze:
- hipersecreie de LCR datorate unui papilom de plex coroid
- obstrucia cilor de circulaie a LCR cu apariia secundar a hidrocefaliei
- proces expansiv intracerebral (tumor, abces, hematom)
- intoxicaii cu diferite substane (glucocorticoizi, parathormon, tetraciclin)
- infecii cerebrale
- edem cerebral
- afeciuni sistemice (hipertensiune arterial, insuficien cardic)
- accidente vasculare (hemoragie intracranian, tromboz venoas).
Examenul cito-bacteriologic al LCR
Indicaia cea mai frecvent pentru efectuarea punciei lombare este evidenierea unei
infecii a SNC. Meningita este diagnosticat pe baza datelor clinice i de laborator, cele mai
importante fiind numrul de leucocite din LCR i examenul bacteriologic.
Examenul cito-bacteriologic al LCR evideniaz n mod fiziologic 2-3 celule/mmc.
Creterea moderat a elementelor > 5 elemente/mmc este ntlnit n lues, tabes i scleroz
102

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

multipl. Creterea marcat a elementelor este caracteristic meningitelor de diferite etiologii,


encefalitelor, meningoencefalitelor.
Examenul bacteriologic este unul din cele mai importante teste i se realizeaz prin
examen direct pe lam sau prin culturi. Polymerase chain reaction (PCR) este indicat n
depistarea meningitelor virale sau a altor infecii intracerebrale care nu pot fi depistate prin
metodele clasice de diagnostic, la aceti pacieni numrul de leucocite din LCR fiind normal i
culturile negative. Meningita cu enterovirus reprezint una din formele cele mai frecvente de
meningite virale care poate fi diagnosticat prin PCR.
Examenul chimic al LCR vizeaz dozarea albuminelor, clorurilor i glucozei.
Modificarea compoziiei biochimice a LCR se poate datora alterrii activitii metabolice, morii
celulare sau proceselor imune sau inflamatorii.
Dozarea proteinelor totale n LCR este util pentru depistarea diferitelor afeciuni ale
SNC care determin fie creterea permeabilitii barierei hemato-encefalice fie creterea sintezei
intratecale de imunoglobuline. Creterea marcat a proteinelor totale n LCR se ntlnete n
meningitele bacteriene. n alte afeciuni cerebrale inflamatorii, traumatice sau tumorale i n
hemoragia intracerebral valorile proteinorahiei sunt moderat crescute.
n cazul n care LCR este sanguinolent datorit erorilor de tehnic n realizarea punciei
lombare sau existenei hemoragiei intracerebrale concentraia proteinelor n LCR crete cu 10
mg/l pentru fiecare 1000 de eritrocite.
Deoarece valorile normale ale proteinorahiei variaz cu vrsta cronologic, sunt
considerate patologice valori >1g/l la nou-nscut, >0,35 g/l la copil i preadolescent i >0,40g/l
la adolescent. Creterea proteinorahiei se ntlnete n diferite afeciuni neurologice sau sitemice
(tabelul nr. 13). n cazurile de meningit sau encefalit n care numrul elementelor este superior
valorii crescute a albuminei se descrie o disociaie cito-albuminologic n LCR. n alte situaii
(compresiuni medulare, poliradiculonevrite, procese expansive intracraniene) n care exist o
cretere marcat a albuminei intrarahidiene care poate fi peste 10g, dar cu valori normale sau
uor crescute a numrului de elemente se descrie o disociaie albumino-citologic.
Tabelul nr. 7. Boli asociate cu albuminorahie crescut
Boli metabolice:
com diabetic
leucodistrofii
Boli infecioase:
meningite virale sau bacteriene
encefalite
Boli sistemice:
lupus eritematos sistemic
sarcoidoz
Tumori cerebrale
Tumori medulare
Poliradiculonevrite
Ataxie cerebeloas acut postinfecioas
Hemoragie intracranian
103

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Reaciile Pandy, Nonne-Appelt i Weichbrodt pun n eviden globulinele din LCR, fiind
pozitive n situaiile patologice caracterizate prin creterea albuminei totale.
Electroforeza proteinelor poate evidenia hipergamaglobulinorahie, n special a
imunoglobulinelor IgG n scleroza multipl i panencefalita sclerozant subacut i a
imunoglobulinelor IgA i IgM n afeciunile inflamatorii ale sistemului nervos central.
Dozarea clorurilor n LCR poate evidenia valori sczute n unele cazuri de meningit,
cum ar fi n meningita tuberculoas.
Concentraia de glucoz din LCR depinde de concentraia de glucoz seric de aceea n
interpretarea valorilor glicorahiei trebuie s se aib n vedere glicemia. Astfel, la un pacient
hipoglicemic o glicorahie sczut poate fi normal, iar n alte cazuri hiperglicemia poate fi
nsoit de hiperglicorahie, mascnd valorile reale ale concentraiei de glucoz n LCR care pot fi
sczute. Valoarea normal a glicorahiei este reprezentat de 50-60% din valoarea glicemiei.
Hiperglicorahia este ntlnit n encefalite, status epileptic, com diabetic, tumori ale
sistemului nervos central.
Hipoglicorahia este caracteristic meningitei tuberculoase, unor meningite bacteriene
(meningococic, pneumococic), micozelor SNC, hemoragiei meningiene, hipoglicemiei
sistemice datorate hiperinsulinismului.
Monitorizarea glicorahiei dup iniierea tratamentului n meningit este important,
deoarece dac tratamentul este eficient valorile glicorahiei se normalizeaz n scurt timp.
Concentraia de lactat n LCR este independent de concentraia seric. Nivelul de lactat
n LCR poate crete n hemoragiile subarahnoidiene, meningita bacterian, hipoxia cerebral,
status epileptic i erori nnscute de metabolism. Unii autori consider c valoarea lactatului n
LCR este un indicator mai sensibil al meningitelor bacteriene dect glicorahia sau proteinorahia
i spre deosebire de glicorahie nu se normalizeaz la scurt timp de la iniierea tratamentului
adecvat. De asemenea, s-a observat c nivelul de lactat n LCR pote fi crescut nainte de apariia
pleiocitozei n meningitele bacteriene.
Unii autori consider c nivelul de lactat n LCR poate fi un indicator al evoluiei clinice
ulterioare a nou-nscuilor care au avut hipoxie perinatal, dar utilitatea lui este limitat de
imposibilitatea de a stabili caracterul reversibil sau ireversibil al leziunilor cerebrale.
Valori sczute ale lactatului n LCR asociate cu hipoglicorahie se ntlnesc n deficitul de
glucose transporter 1 (GLUT1), o afeciune metabolic genetic care este cauzat de afectarea
transportului de glucoz la nivel cerebral.
Bibliografie
1. Biou D, Benoist JF, Xuan Huong CN et al. Cerebrospinal fluid protein concentrations
in children: age-related values in patients without disorders of the central nervous system.
Clinical Chemistry, 2000, 46:3:399-403.
2. Bruna J, Gonzalez L, Miro J et al. Leptomeningeal carcinomatosis: prognostic
implications of clinical and cerebrospinal fluid features. Cancer, 2009, 115:381-389.
3. Leen WG, Kleepper J, Verbeek MM et al. Glucose transporter-1 deficiency syndrome:
the expanding clinical and genetic spectrum of a treatable disorder. Brain, 2010, 133:655-670.
4. Leen WG, Willemsen MA, Wevers RA, Verbeek MM. Cerebrospinal fluid glucose and
lactate: age-specific reference values and implications for clinical practice. PloS ONE, 2012,
7(8):1-8.
104

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

5. Shah SS, Ebberson J, Kestenbaum LA, Hodinka RL, Zorc JJ. Age-specific reference
values for cerebrospinal fluid protein concentration in neonates and young infants. J Hosp Med,
2011, 6:22-27.
6. Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. How do I perform a lumbar puncture and
analyze the results to diagnose bacterial meningitis? JAMA, 2006, 296:2012-2022.
7. Willemsen MA, Verrips A, Verbeek MM et al. Hypolycorrhachia: a simple clue,
simply missed. Ann Neurol, 2001, 49:685-686.
8. Wong M, Schlaggar BL, Buller RS et al. Cerebrospinal fluid protein concentration in
pediatric patients: defining clinically relevant reference values. Arch Pediatr Adolesc Med, 2000,
154:827-831.

105

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. 9. ELECTROENCEFALOGRAMA
Conf. dr. Georgeta Diaconu, dr. Ioana Grigore
Electroencefalograma (EEG), utilizat pentru prima dat n 1924 de ctre Hans Berger,
face parte din explorrile obligatorii ale copilului suspectat de crize epileptice, avnd n vedere
c epilepsia implic un diagnostic electroclinic.
nregistrarea activitii EEG trebuie s respecte o serie de principii ce au fost elaborate n
1980 de American EEG Society. Pentru evaluarea adecvat a activitii electrice a tuturor ariilor
cerebrale accesibile metoda utilizat este 10-20 International System of Electrod Placement
elaborat n 1958. n general se utilizeaz 21 de electrozi care sunt plasai la intervale de 10-20%
din distanele dintre reperele anatomice specifice. Prin convenie electrozii numerotai cu numere
impare corespund emisferului stng, iar cei cu numere pare emisferului drept. Majoritatea
laboratoarelor utilizeaz electroencefalografe cu 16-24 canale de nregistrare simultan a
activitii electrice. Montajele utilizate pot fi monopolare sau bipolare. n timpul nregistrrii, a
crei durat este de 30-60 minute, se va urmri simetria traseului i dac este necesar se va
recontrola simetria distribuiei electrozilor la nivelul scalpului.
Electroencefalograma se realiz n stare de veghe n condiii de repaos sau n somn
fiziologic. Electroencefalograma nu se realizeaz n somn indus de barbiturice sau
benzodiazepine deoarece acestea modific aspectul traseului care astfel i pierde din valoarea
diagnostic. De asemenea, trebuie precizat c la copiii diagnosticai cu epilepsie care deja se afl
n tratament antiepileptic acesta nu se va ntrerupe pentru realizarea electroencefalogramei.
nregistrarea poligrafic, fundamental pentru o mai bun ncadrare a diferitelor forme
de epilepsie, const n evaluarea concomitent a activitii EEG cu diveri parametri. n funcie
de vrsta pacientului i simptomatologia clinic sunt monitorizate diverse funcii, cele mai
importante fiind EKG, EMG, respiraia toracic i nazal, motilitatea ocular. Aceast metod
permite corelarea modificrilor EEG cu simptomatologia clinic; de asemenea poligrafia poate
deosebi dac un eveniment paroxistic este sau nu de natur epileptic.
EEG ofer informaii preioase ce pot susine diagnosticul clinic (identificarea tipului de
criz i a sindromului epileptic), permite stabilirea prognosticului, alegerea medicaiei specifice
i controlul eficienei terapeutice. n interpretarea traseului EEG trebuie s se aib n vedere
vrsta pacientului, semiologia crizelor, rspunsul la medicaia antiepileptic.
n practica cotidian pe o EEG ,,de rutin se va evalua:
1. caracteristicile activitii de fond;
2. prezena anomaliilor paroxistice sau asimetria;
3. rspunsul la metodele de activare.
1. Caracteristicile activitii de fond variaz n funcie de vrst. Frecvenele EEG pot fi
de tip beta > 13 Hz, alfa = 8-13 Hz, theta = 4-7 Hz, delta < 4 Hz. Amplitudinea este n general
invers proporional cu frecvena. Ritmul de fond reprezint ritmul predominant cnd pacientul
este relaxat cu ochii nchii i la copil este dependent de vrst. Astfel, sub vrsta de 12 luni
traseul EEG este dominat de activitate lent, delta la care spre vrsta de 1 an se asociaz ritm
teta. n primii doi ani de via ritmul theta i ritmurile centrale sunt mai bine exprimate, dar
106

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

undele delta sunt nc importante cantitativ. Ulterior dup vrsta de 3 ani ritmul theta este mai
important dect delta i apare ritm alfa. ntre 5-10 ani apare ritm alfa bine conturat la nchiderea
ochilor i persist unde delta i theta asimetrice n derivaiile posterioare. Dup vrsta de 11 ani
ritmul de fond este alfa, dar poate persista un ritm theta difuz.
La copil o alterare a activitii de fond asociat cu anumite anomalii EEG paroxistice poate
s orienteze ctre un sindrom epileptic particular sau ctre o boal specific (boli dismetabolice
sau degenerative ale SNC) n care criza reprezint un simptom de debut.
2. Prezena sau absena anomaliilor EEG paroxistice nu permite confirmarea sau
excluderea diagnosticului de epilepsie. ntr-adevr anomalii EEG focale se regsesc adesea la
bolnavii cu paralizie cerebral sau cu tulburri vizuale, fr ca acetia s fi prezentat crize epileptice.
Anomaliile EEG generalizate n stare de veghe sau la adormire se ntlnesc frecvent la
copii, la rudele pacienilor epileptici sau la subiecii fr crize; aceeai situaie este valabil i
pentru fotosensibilitate. Pe de alt parte, ntr-un procent relevant de epilepsii traseul EEG chiar i
n condiii de nregistrare repetat n timp este normal i de asemenea i n timpul probelor de
activare i somn spontan.
O descriere i interpretare corect a anomaliilor EEG paroxistice este fundamental pentru
identificarea diferitelor sindroame epileptice ale copilului. ntr-adevr aspecte EEG similare
corespund uneori unor entiti diferite nu att din punct de vedere nosografic, ct mai ales din
punct de vedere etiologic i prognostic. De exemplu, ntr-un context clinic de crize tip absen o
descrcare de vrf-und difuz generalizat poate fi expresia EEG a unei epilepsii generalizate
idiopatice cu prognostic favorabil, a unei leziuni la nivelul lobilor frontali adesea rezistent la
tratament sau a unei epilepsii focale care mai ales la copil, prezint un fenomen de generalizare
secundar. n aceste 3 situaii pe lng asemnri importante exist totui diferene morfologice,
topografice, de expresivitate electroclinic care evaluate oportun i corelate cu simptomatologia
clinic orienteaz diagnosticul, terapia i eventual necesitatea unor investigaii ulterioare. Unele
sindroame epileptice au modificri EEG caracteristice care pot susine diagnosticul de epilepsie
tabelul nr. 8, fig. nr. 42,43 i 44.
Tabelul nr. 8 Modificri EEG caracteristice unor sindroame epileptice.
Tipul epilepsiei
EEG intercritic
EEG critic
Sindromul Ohtahara ,,suppression burst (bufee de
i alte encefalopatii
activitate paroxistic complex,
epileptice cu debut
separate de perioade de atenuare
precoce
marcat a activitii electrice)
hipsaritmie clasic (dezorganizarea
descrcri de UL generalizat de
ritmului de fond care este nlocuit
amplitudine nalt predominent
de UL polimorfe din banda theta,
frontal urmat de o diminuare
dar mai ales delta, de amplitudine
accentuat de voltaj/UL sau
mare cu topografie variabil,
VUL generalizat de
Sindromul West
asincron n cele dou emisfere)sau amplitudine nalt fr o
variante (fig. nr. 1)
diminuare ulterioar de voltaj.
107

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Tipul epilepsiei
Sindromul
Lennox-Gastaut

EEG intercritic
descrcri difuze, sincrone i
simetrice de CVU de 1,5-2,5 c/sec
n paroxisme ,,pseudoritmice

EEG critic
variaz n funcie de tipul de
crize

ritm rapid de amplitudine mic


sau de o succesiune de vrfuri
Epilepsia parial cu
ritmice iniial localizate n
vrfuri centroregiunea rolandic care se
temporale
propag succesiv n emisferul
ipsilateral sau controlateral.
CVU 3c/sec. cu debut i sfrit
Epilepsia absen a
normal / activitate delta posterioar
brusc pe un traseu de fond
copilului
ritmic
normal (fig. 3)
descrcri generalizate,
Epilepsia absen
normal
simetrice, sincrone de CVU
juvenil
3-4c/s, 8-30s
descrcri generalizate de
Epilepsia mioclonic
vrfuri/polivrf-und lent 4normal/complexe polivrf-und
juvenil
6c/sec. n corespondena
miocloniei
UL=und lent, VL=vrf lent, CVU=complex vrf-und lent, VUL=vrf-und lent
paroxisme de VL, ample, izolate sau
urmate de und lent de voltaj
minor n regiunea rolandic i/sau
centro-temporal a emisferului
controlateral crizei (fig. nr. 2).

Fig. nr. 33 EEG intercritic: hipsaritmie la un sugar de 7 luni cu spasme epileptice.

108

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Fig. nr. 34 EEG intercritic: descrcri de complexe vrf-und lent n derivaiile temporooccipitale stngi. la un copil de 11 ani cu crize pariale motorii.

Fig. nr. 35 EEG critic: descrcri generalizate de CVU 3c/sec. cu debut i sfrit brusc la un
copil de 10 ani cu crize tip absen.
3. Metodele de activare pot fi de rutin (deschiderea/nchiderea ochilor) sau de provocare
(somnul i privarea de somn, metode specifice de precipitare a crizelor (jocuri video),
ntreruperea medicaiei antiepileptice. Metodele de provocare ale crizelor electroclinice sunt
folosite n principal n formele de epilepsie farmacorezistent pentru diagnosticul topografic al
focarului epileptogen n vederea interveniei chirurgicale.
Hiperventilaia susinut timp de 3-5 minute este eficace n evocarea anomaliilor EEG
i a crizelor, n special n epilepsiile generalizate. n 1926, Foerste a fost primul care a raportat c
hiperpneea (HPN) poate provoca apariia crizelor. Eficacitatea hiperpneei n determinarea
activitii epileptiforme critice i intercritice este maxim n epilepsia absen a copilului,
deoarece induce apariia crizelor nsoite de complexe vrf-und.
Ocazional HPN poate precipita crize pariale, n special de tip psihomotor, n circa 40% din
cazuri.

109

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Alcaloza sau hipoxia prin vasoconstricie hipocapnic cauzat de hiperventilaie este


responsabil de scderea pragului epileptogen. Anomaliile iritative i crizele epileptice apar dup
faza de HPN cnd nceteaz stimularea nucleilor reticulari asociat efortului respirator care poate
contrabalansa efectele facilitante ale nsi HPN. Hipoglicemia poteneaz efectul
hiperventilaiei.
Stimularea luminoas intermitent (SLI) utilizat de rutin n laboratoarele EEG, se
efectueaz prin intermediul unui stroboscop situat la 30 cm n faa pacientului ce emite flash-uri
cu o frecven de 1-50/s (obinuit ntre 10-25).
Fotostimularea poate determina descrcri epileptice susinute la aproximativ 5% din
pacienii cu epilepsie, n special la cei cu sindroame epileptice idiopatice ca n epilepsia
mioclonic juvenil (Binnie, 1992).
Ocazional SLI poate precipita crize generalizate de tip tonico-clonic, ns nu prezint nici
un efect asupra anomaliilor epileptogene focale, chiar n prezena unui focar n regiunea
occipital.
Rspunsul fotoconvulsiv este bilateral, sincron i difuz i poate fi reprezentat de vrfuri sau
vrfuri-unde izolate sau multiple, neregulate sau de complexe ritmice i bine organizate de
vrfuri-unde.
Activarea EEG prin SLI se realizeaz prin hiperstimularea sistemulului vizual i mai ales
prin ritmicitatea i frecvena specific stimulului care pune n activitate circuite neuronale
reverberante.
Fotosensibilitatea are i o importan practic, multe persoane cu epilepsie descoperite
fotosenzitive EEG au crize induse de stimuli vizuali de mediu cum ar fi stimulrile intermitente
luminoase datorate TV/PC. n aproximativ 50% din cazuri crizele nu apar spontan, ele fiind
declanate de stimuli vizuali (Kasteleijn-Nolst, 1989). Din aceast cauz evitarea factorilor
precipitani este mai important dect medicaia.
Ali stimuli senzoriali
Factorii ambientali variai pot produce crize la subiecii sensibili: diverse tipuri de sunete,
pasaje muzicale specifice, micarea, alimentaia, funciile cognitive, etc. Uneori stimulii cutanai
pot precipita crize pariale somato-senzoriale sau jacksoniene.
Somnul
n cazul unei EEG normale o procedur important de activare a modificrilor EEG este
somnul spontan, care poate fi obinut frecvent prin crearea unui mediu de odihn i relaxare.
Sedativele modific EEG producnd o cretere a activitii rapide.
Alternana diverselor ritmuri bioelectrice n structurile cerebrale din timpul variatelor faze
ale ciclului veghe-somn, moduleaz pragul de excitabilitate neuronal i poate influena
manifestrile EEG intercritice i apariia crizelor epileptice. Somnul superficial (stadiul I -II)
poate activa anomaliile EEG n epilepsiile pariale, n timp ce somnul lent (stadiul III -IV) poate
activa anomaliile EEG n epilepsiile generalizate.
nregistrarea EEG efectuat n timpul somnului este important n particular la bolnavii
suspectai de epilepsie parial, la acetia evideniindu-se prezena de vrfuri frontale sau
temporale.

110

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Aceste date sunt utile n formularea strategiilor pentru investigarea EEG n epilepsie. EEG
n stare de veghe i n somn arat activitate epileptic la peste 80% din copiii cu epilepsie. Odat
cu repetarea nregistrrilor n timpul somnului sau n stare de veghe numrul pacienilor se
apropie de 92%.
Privarea de somn este utilizat att pentru facilitarea crizelor ct i ca metod de
inducere a somnului fiziologic. Tehnica const n nregistrare EEG n veghe i apoi n somn dup
circa 24 de ore de privare se somn. Aceast metod permite nregistrarea crizelor grand mal de
trezire i a crizelor de absen mioclonic. Somnul fiziologic dup o perioad de privare de somn
favorizeaz apariia crizelor tonice.
Interpretarea modificrilor intercritice trebuie fcut cu mult discernmnt deoarece
vrfurile, undele ascuite i complexele vrf-und au fost evideniate la unii pacieni fr
epilepsie. Diferite vrfuri sau modificri episodice tranzitorii pot s apar la persoanele normale
i pot fi interpretate greit. Cel mai frecvent sunt interpretate eronat vrfurile pozitive de 6-14 c/s
i descrcrile ritmice de amplitudine mare care spre deosebire de activitatea epileptic sunt
electropozitive. Aceste modificri pot s apar la adolesceni i aduli tineri n timpul somnului
uor i nu sunt asociate cu epilepsia.
Alte fenomene nonepileptice interpretate n mod eronat ca epilepsie, includ modificrile
epileptice benigne tranzitorii de somn (vrfuri scurte ascuite), descrcrile ritmice mediotemporale i activitatea lent bifrontal evideniat la copilul normal n timpul hiperventilaiei.
Aceste interpretri eronate conduc la confuzie n ceea ce privete sensibilitatea, specificitatea i
utilitatea EEG (tabel nr. 9 i nr. 10).
Electroencefalograma la persoanele cu epilepsie arat numeroase variaii spontane, iar
modificrile interictale pot fi prezente la o nregistrare i absente la alta.
Tabel nr. 9 Concepii greite privind EEG n epilepsie.
Nu este adevrat c:
EEG interictal poate:
-demonstra diagnosticul de epilepsie
-exclude epilepsia
EEG ictal arat aproape ntotdeauna:
-activitate epileptiform
-orice alte schimbri
anomaliile EEG arat severitatea manifestat prin:
-frecvena crizelor
-rspunsul terapeutic la MAE
-prognostic
Datele din literatur susin c numai o treime din pacienii cu epilepsie prezint modificri
EEG interictale n stare de veghe, 1/6 nu prezint niciodat descrcri interictale, iar la
aproximativ jumtate din cazuri aspectul EEG variaz (Binnie, 1994).

111

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Tabel nr. 10 Utilitatea EEG n epilepsie.


EEG interictal
susine diagnosticul dac alte boli cerebrale sunt excluse
exclude sau identific sindroamele epileptice specifice
clasific epilepsiile i sindroamele
descoper sau confirm fotosensibilitatea
descoper statusul epileptic nonconvulsivant
descoper intoxicaiile cu MAE
descoper leziunile epileptogenice posibile
monitorizeaz statusul epileptic
localizeaz preoperator zonele epileptogenice n acord cu
nregistrarea ictal
EEG ictal
identific atacurile epileptice sau nonepileptice
clasific crizele
determin incidena crizelor minore frecvente
detecteaz crizele subtile, inclusiv tulburrile cognitive
identific crizele precipitante, inclusiv autoinducerea
n general incidena anomaliilor EEG n ceea ce privete activitatea epileptic la pacienii
cu simptome probabil de origine cerebral este crescut. Aproximativ 10% din pacienii care au
avut o intervenie neurochirurgical i 3% din cei cu boli psihiatrice fr epilepsie prezint
activitate epileptic EEG-rafic (Bridgers, 1987). n concluzie, interpretarea modificrilor de
tipul vrfurilor nregistrate EEG depinde de contextul clinic. Prezena acestora la un pacient cu
retard mental sau tumor cerebral aduce o contribuie sczut la diagnosticul de epilepsie. Pe de
alt parte, prezena descrcrilor epileptice EEG la un pacient cu crize i fr alt patologie
cerebral evident nclin balana n favoarea epilepsiei.
Datorit variaiilor spontane ale modificrilor nregistrate EEG-rafic este rar ntlnit o
relaie strns ntre activitatea epileptic evideniat EEG de rutin i frecvena crizelor sau
rspunsul la tratament. Oricum repetarea EEG este necesar deoarece se consider c are valoare
n monitorizarea evoluiei clinice. La copil persistena activitii epileptice indic o probabilitate
crescut de recuren a crizelor (Shinnar, 1985).
Monitorizarea EEG pe termen lung este frecvent utilizat pentru diagnosticul diferenial al
crizelor epileptice de cele nonepileptice. Prezena modificrilor EEG ictale confirm n general
natura epileptic a crizei; totui tulburrile cardiace pot de asemenea produce modificri EEG,
fiind necesar monitorizarea simultan a EKG.
Interpretarea unui EEG ictal negativ este dificil. Activitatea anormal a unui numr mic
de neuroni sau a neuronilor profunzi poate s nu se reflecte n nregistrarea EEG sau poate
determina numai modificri minore ale ritmului de baz.
Modificrile EEG cauzate de unele tipuri de crize pot s nu fie caracteristice; de exemplu
amplitudinea sczut i ritmul rapid care apare n timpul crizelor tonice, activitatea theta
bitemporal care apare n timpul unor crize pariale cu semiologie complex. Crizele pariale
112

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

simple, n special cele cu simptome psihice sau viscero-senzoriale nu produc ntotdeauna


modificri EEG.
Pe de alt parte, modificrile EEG au aspecte specifice ntr-o serie de sindroame epileptice
fiind extrem de utile n stabilirea diagnosticului. De exemplu:
encefalopatiile epileptice cu debut precoce au aspect electric de ,,suppression burst;
spasmele infantile evolueaz cu hipsaritmie;
absenele sunt nsoite de descrcri simetrice i sincrone de CVU generalizate pe un traseu de
fond normal;
epilepsia benign rolandic se asociaz cu descrcri de vrfuri bifazice sau trifazice de
amplitudine mare, izolate sau urmate de unde lente localizate n regiunile centrale (rolandice) i
medio-temporale tipic activate de somn;
epilepsia occipital benign evolueaz cu unde lente ascuite sau CVU de amplitudine
mare, bilaterale sau unilaterale, evideniabile numai cu ochii nchii;
sindromul Lennox-Gastaut evolueaz cu activitate de CVU lent cu frecvena de 1,5-2,5
Hz, generalizate, anomalii multifocale i descrcri de ritmuri rapide n somnul lent;
epilepsia mioclonic juvenil se caracterizeaz prin prezena de vrfuri-unde rapide i
CPVU generalizate rapide pe un traseu de fond normal;
statusul epileptic tip absen se asociaz cu descrcri generalizate de vrfuri-unde sau
polivrfuri-unde, n timp ce n statusul epileptic parial complex i n epilepsia parial continu
sunt prezente descrcri focale.
nregistrarea ictal uneori cu electrozi profunzi reprezint o component important a
pregtirii preoperatorii, datorit ajutorului dat n identificarea locului de debut al crizelor.
Video-EEG ce realizeaz nregistrarea simultan a pacientului i a traseului EEG,
permite obinerea de elemente extrem de utile pentru diagnostic prin mbuntirea cunoaterii
semiologiei crizelor i a diferenierii crizelor epileptice de cele nonepileptice. Revederea
episodului critic este n particular util n cazul pacienilor diagnosticai cu epilepsie focal
farmacorezistent care au indicaie de terapie chirurgical. Din aceste motive utilizarea acestei
metode a devenit curent n laboratoarele de nregistrare EEG.
Bibliografie:
1. Aicardi J, Ohtahara S. Severe neonatal epilepsies with suppression-burst pattern. In:
Roger J, Bureau M, Dravet Ch, Genton P, Tassinari CA. Epileptic Syndromes in Infancy,
Childhood and Adolescence 3rd eds. Wolf P. John Libbey&Co Ltd, 2002:33-46.
2. Binnie CD. , Electroencephalography. In: Laidlaw J. , Richens A. , Oxley J. eds. A
Textbook of Epilepsy, 4th ed. Edinburg: Churchill Livingstone, 236-306;1992.
3. Binnie CD. , Prior PF. Electroencephalography, Journal of Neurology and Psychiatry,
57:1308-1319;1994.
4. Genton P, Dravet C. Lennox-Gastaut syndrome. In: Engel J, Pedley TA, Aicardi J,
Mosh S eds. Epilepsy: A Comprehensive Textbook. New York: Lippincott Williams & Wilkins.
2007;2417-27.
5. Glria MAS, Tedrus L, Fonseca LC et al. Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes Evolutive clinical, cognitive and EEG aspects. Arq Neuropsiquiatr,
2010;68(4):550-555.
113

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

6. Olejniczak P. Neurophysiologic basis of EEG. J Clin Neurophysiology, 2006;


23(3):186-9.
7. Panayiotopoulos CP. Juvenile myoclonic epilepsy. The Epilepsies Seizures,
Syndromes and Management. Bladon Medical Publishing, 2005.
8. RamosAeqelles F, Morales G, Eqozcue et al. Basic techmiques of
electroencephalography: principles and clinical applications. An Sist. Sanit. Navar,
2009;32Suppl 3:69-82.

114

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. 10. ELECTROMIOGRAFIA
Conf. dr. Georgeta Diaconu, dr. Ioana Grigore
Electromiografia (EMG) este o metod important de explorare paraclinic util n
afeciunile neuromusculare care este dificil de executat i interpretat la copil mai ales n primul
an de via. Electromiografia este util n diagnosticul afeciunilor neuromusculare, identificarea
muchilor pentru efectuarea biopsiei, stabilirea indicaiei de examen imagistic i aprecierea
prognosticului.
Examenul electromiografic este util n diagnosticul
- mononeuropatiilor,
- radiculopatiilor,
- plexopatiilor brahiale sau lombosacrate,
- afeciunilor cornului anterior a mduvei spinrii,
- neuropatiilor difuze,
- miopatiilor,
- distrofiilor musculare,
- bolilor jonciunii neuromusculare.
Electromiografia nu aduce informaii utile n diagnosticul
- bolilor SNC,
- sclerozei multiple,
- durerilor articulare,
- traumatismelor n zona lombar sau cervicale.
Electromiografia se realizeaz numai dup consultul clinic neurologic i se efectueaz
numai la indicaia medicului neurolog.
Electromiografia reprezint o metod electrofiziologic care nregistreaz biocurenii de
aciune muscular cu ajutorul electrozilor de suprafa sau a acelor-electrod.
Electromiografia cu ac folosete ace-electrod care sunt implantai n profunzimea masei
musculare. Avantajele acestei metode este c sunt accesibili examinrii un numr mare de
muchi (chiar i cei situai profund) care pot fi testai n diferite combinaii n funcie de tabloul
clinic i permite nregistrarea activitii unui singur muchi. Dezavantajele sunt reprezentate de
faptul c necesit personal medical calificat, repoziionarea acului n acelai loc este aproape
imposibil, aria detectat poate s nu fie reprezentativ pentru tot muchiul.
Avantajele EMG cu electrozi de suprafa sunt reprezentate de uurina n aplicare a
electrozilor, metoda este rapid, iar disconfortul pacientului este minim. Dezavantajele sunt
reprezentate de examinarea numai a muchilor situai superficial, prezint limitri n
nregistrarea n dinamic a activitii musculare, nu exist o plasare standardizat a electrozilor.
Semnalul nregistrat la EMG poate fi influenat de mai muli factori:
-factori cauzali care afecteaz direct semnalul i care pot fi extrinseci (structura electrozilor
i plasarea lor) sau extrinseci (fiziologici, anatomici, biochimici)
-factori intermediari reprezentai de fenomene fizice i fiziologice care sunt influenate de
unul sau mai muli factori cauzali.
Normal, n repaus complet muchiul este lipsit de activitate electric. Toate activitile
musculare voluntare se realizeaz prin intermediul neuronului motor periferic i a fibrelor
115

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

musculare pe care le inerveaz i care formeaz unitatea motorie. Neurofiziologic acestor


activiti le corespunde potenialul de unitate motorie care este suma de potenial a fibrelor
musculare inervate de un singur neuron motor. La o contracie muscular uoar apare un
potenial de unitate motorie la care se analizeaz amplitudinea, forma, durata i ritmul de
apariie.
Potenialul de unitate motorie poate fi monofazic, bifazic sau polifazic. Cele polifazice
sunt observate frecvent n miopatii. Normal potenialul unitii motorii are o frecven de 4-12
c/sec, amplitudine de 300-1000V i durat de 3-15 msec. Durata potenialului de unitate
motorie variaz n funcie de muchiul de unde se preia informaia, de temperatura acestuia i de
vrsta pacientului. Potenialul de unitate motorie de scurt durat apare n cursul distrofiilor
musculare, dermatomiozitelor, miopatiilor toxice, miopatiilor congenitale, botulism. Potenialul
de unitate motorie de lung durat apare frecvent n radiculopatii cronice, mononeuropatii
cronice i rar n polimiozite.
La o contracie medie apar poteniale intricate ale mai multor uniti motorii, iar la
contracie muscular maxim se nregistreaz poteniale fuzionate.
n raport cu localizarea leziunii la nivelul neuronului motor periferic sau a muchiului
traseul electromiografic poate fi de tip neurogen sau miogen.
Traseul EMG de tip neurogen se poate caracteriza prin prezena potenialelor de
fibrilaie, a potenialelor de fasciculaie, a potenialelor lente de denervare i a potenialelor
polifazice.
Potenialele de fibrilaie sunt bi sau trifazice cu un vrf iniial pozitiv urmat de un vrf
negativ, de amplitudine 20-200V, durat sczut (sub 5 msec) i frecven de 0,15-15 c/sec. i
apar pe traseul de tip neurogen n bolile neuronului motor periferic.
Potenialul lent de denervare acompaniaz n general potenialul de fibrilaie, este bifazic
cu o amplitudine de 100-200V i durat de pn la 100msec.
Potenialul de fasciculaie corespunde fasciculaiei clinice vizibil sub forma unor
contracii musculare involuntare care nu antreneaz deplasarea segmentului de membru. Au
aspect polifazic cu o amplitudine de 100-300V i o durat de 8-12 sec. Frecvent sunt observate
n boli caracterizate prin leziuni cronice la nivelul coarnelor anterioare ale mduvii spinrii
(scleroza lateral amiotrofic), n cadrul radiculopatiilor i polineuropatiilor cronice i n unele
tulburri metabolice (tetanie, tireotoxicoz).
Potenialul polifazic are amplitudine mare, peste 1000V, i este ntlnit n leziuni
medulare, radiculare i tronculare cronice.
Potenialul de reinervare este un potenial difazic care se obine n timpul unei contracii
musculare i are o mare importan prognostic.
Traseul EMG de tip miogen se caracterizeaz n repaus prin absena activitii
bioelectrice, iar la contracie apar poteniale mici polifazice, cu durat mult sczut. Pe traseul de
tip miogen pot exista poteniale de fibrilaie care apar n miopatiile toxice, distrofiile musculare
progresive Duchenne sau Becker, trichineloz, traumatisme musculare. n bolile musculare
evidenierea traseului de tip miogen este important deoarece apreciaz gradul atingerii
musculare.
Salva miotonic este specific miotoniilor i se caracterizeaz prin apariia la
introducerea acului-electrod a unor poteniale bifazice de amplitudine iniial crescut care
116

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

ulterior descrete. Salvele miotonice au un ritm regulat i o frecven care variaz ntre 40-100
Hz. Contracia voluntar sau percuia muchiului determin apariia salvei miotonice.
Salva pseudo-miotonic se caracterizeaz prin poteniale polifazice complexe,
repetitive, cu frecven uniform cuprins ntre 3-40 Hz, amplitudine de 50-500V i durat de
maxim 50 msec. Patologiile neuromusculare n care pe traseul EMG sunt ntlnite aceste salve
repetitive complexe sunt distrofiile musculare progresive, dermato i polimiozitele, neuropatiile
periferice i foarte rar n mixedem.
Rspunsul de tip ,,decremenial la stimularea repetitiv a nervului este caracteristic
miasteniei. Iniial traseul EMG este normal cu poteniale de unitate motorie, dar care n urma
contraciei musculare repetate scade n amplitudine. Administrarea unei fiole de prostigmin
determin normalizarea traseului.
Bibliografie:
1. Ratie M, Jossiphov J, Nevo Y. Electromyography (EMG) accuracy compared to
muscle biopsy in childhood. J Child Neurol. 2007; 22(7): 803-8.
2. Jabiecki CK. Electromyography in infants and children. J Child Neurol. 1986;1(4):297318.
3. Emeryk-Szajewska B. electromyographic pattern in Duchenne and Becker muscular
dystrophy. Part I. Electromyographic pattern in subsequent stages of muscular lesion in
Duchenne muscular disease. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2008; 48(6-8):265-77.
4. Kroezka S, Steczkowska M, Kaciski M. Usefulness of electromyography in
diagnostics of the neuromuscular diseases. Przeql Lek. 2009;66(11):913-9.
5. Cherian A, Baheti NN, Iype T. Electrophysiological study in neuromuscular junction
disorders. Ann Indian Acad Neurol. 2013; 16(1):34-41.

117

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. 11. ELECTROCARDIOGRAMA
Asist. univ. dr. Trandafir Laura Mihaela
Electrocardiografia (EKG) reprezint nscrierea grafic a diferenelor de potenial
generate n timpul activitii electrice cardiace. Este o metod non-invaziv care se poate
combina cu ecocardiografia pentru evaluarea activitii cardiace la copil.
Efectuarea EKG permite determinarea frecvenei cardiac (FC), evaluarea funciei de
conducere cardiac, determinarea aritmiilor cardiace, tulburrilor de conducere, leziunilor
peretelui cardiac, dar nu aduce informaii despre funcia de pomp a inimii.
Indicaiile EKG la copil sunt: malformaiile congenitale de cord, cardiomiopatiile,
aritmiile cardiace, pericardita, tetania, traumatismul toracic, sincopa, intoxicaiile.
Din punct de vedere tehnic efectuarea EKG presupune existena unui electrocardiograf,
electrozi, fire de legatur.
Plasarea electrozilor:
pentru derivaiile standard (DI, II, III, aVR, aVL, aVF): braul drept rou (R), braul
stng galben (L), piciorul stng verde (F)
pentru derivaiile precordiale: V1-V6, electrodul explorator este poziionat dup cum
urmeaz:
-V1 -spaiul IV intercostal drept parasternal
-V2 -spaiul IV intercostal stng parasternal
-V3 -la jumtatea distanei dintre V2 i V4
-V4 -spaiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular (apexul)
-V5 -spaiul V intercostal stng, pe linia axilar anterioar
-V6 -spaiul V intercostal pe linia axilar mijlocie (fig. nr. 36).

Fig. nr. 36 Montarea electrozilor pentru EKG n derivaiile precordiale


Pregtirea pacientului pentru EKG presupune explicarea manevrei la copilul mare i
adolescent. Copilul mic dac este extreme de agitat necesit sedare prealabil cu Cloralhidrat
0,5-1g/an vrst.
Interpretarea EKG -reprezentarea ECG a fiecrui ciclu cardiac conine:
-unde: P, Q, R, S, T i U (deflexiuni pozitive sau negative)
118

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

-segmente: poriunile cuprinse ntre unde


-intervale: includ segmente i unde
Traseul ECG este nregistrat n condiii standard, cu amplitudinea de 1mm=0. 1 mV i
durata de 1mm=0. 04 s fig. nr. 46.
La copil interpretarea traseului EKG depinde de vrsta copilului.

Fig. nr. 37 Traseul EKG normal


Unda P corespunde depolarizrii atriale (ADAS), definete ritmul sinusal, are o durat
de 0. 06-0. 10 sec i amplitudine <0. 25 mV.
Durata undei P n funcie de vrst:
1-5 luni 0,05-0,07 sec
6 -12 luni 0,06-0,07 sec
2 -6 ani 0,05 0,08 sec
7 10 ani 0,06 0,08 sec
11 15 ani 0,06 0,08 sec.
Complexul QRS corespunde cu depolarizarea septului interventricular i a ventriculilor.
Durata complexului QRS n funcie de vrst:
1-5 luni 0,05-0,07 sec
119

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

6 -12 luni 0,05-0,07 sec


2 -6 ani 0,05 0,08 sec
7 10 ani 0,06 0,09 sec
11 15 ani 0,06 0,10 sec.
Semnificaia undelor complexului ORS:
- prima zon activat a muchiului ventricular este septul interventricular, cu vectorul
rezultant de la stnga spre dreapta i de jos n sus unda Q; Axa: 180-270 grade, negativ n D1
i AVF.
- urmeaz activarea: apexului i pereilor ventriculari laterali, dinspre endocard spre
epicard, cu vectorul rezultant de la dreapta la stnga i de sus n jos unda R.
- ultimele zone depolarizate sunt bazele ventriculilor, care sunt activate de jos n sus i
spre dreapta unda S.
Unda T reflect repolarizarea ventricular de la epicard spre endocard.
Segmentul ST ne arata perioada de repolatrizare ventriculara.
Distana dintre dou unde reprezint ritmul cardiac.
Interpretarea traseului EKG:
Stabilirea ritmului cardiac
Ritmul normal este ritmul sinusal caracterizat prin unde P de aspect normal, urmate de
complexe QRS normale la intervale PQ regulate.
Ritmul non-sinusal: pacemaker atrial ectopic, accelerat AV, bloc AV, pacemaker
ventricular implantat.
Stabilirea FC
FC variaz n funcie de vrst:
nou-nascuti 6 luni: 125-145 bti/minut
6 -24 luni: 110-150 bti /min
2 4 ani: 85-125 bti /min
4-6 ani: 75-115 bti /min
Peste 6 ani 60-100 bti /min.
Aritmia sinusal respiratorie este frecvent la copii i se caracterizeaz prin FC crescut
n inspir i sczut n expir. Tulburrile de ritm cardiac se ntlnesc n caz de tulburri
electrolitice, infecii/toxice, cordite, cardiomiopatii, post interventii cardiac, idiopatice, frecvente
i la copiii sntoi. Tahicardia paroxistic supraventricular: creterea accidental a FC la 180300bti/min, cu debut i sfrit brusc, cu durat de minute pn la zile.
Frecvena cardiac: RS 60-100b/m
Metode de calcul:
- n cazul n care frecvena este rapid, se numr distana intervalului R R n 6 ptrate
mari i se nmulete cu 10
- n cazul n care frecvena este regulat, folosim metoda 300-150-100-75-60-50 (numrare
ptrate mari) fig. nr. 38.

120

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Fig. nr. 38 Determinarea frecvenei cardiace


FC rapid:
- tahicardie sinusal
- tahicardie supraventricular (tahicardie paroxistic atrial, flutter, tahicardie joncional)
FC mai lent:
- bradicardie sinusal
- bloc SA sau bloc AV complet
- ritm idioventricular / bloc SA sau AV complet.
Ritmuri neregulate:
- aritmie sinusal
- Wenckebach (Mobitz I)
- bigeminism sau trigeminism
- fibrilaie atrial
- flutter atrial / bloc AV variabil
- fibrilaie ventricular
- frecvent extrasistole neregulate, bloc AV de grad II

Stabilirea axei electrice fig. nr. 39 i nr. 40.

Fig. nr. 39 Axa electric


121

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Fig. nr. 40 Metode de determinare a axei electrice


Determinarea axei electrice prin compararea amplitudinii undelor R n DI, II i III.
De reinut!
R cel mai amplu n DI axa la stnga
R cel mai amplu n DII axa la mijloc
R cel mai amplu n DIII axa la dreapta
R egal n II i III axa intermediar.
4. Analiza morfologic i cronologic a traseului ECG
identificarea elementelor grafice ECG (unde, segmente, intervale)
msurarea duratei i amplitudinii elementelor grafice ECG
aprecierea morfologiei undelor
aprecierea poziiei segmentelor PQ i ST fa de linia izoelectric
identificarea elementelor grafice ECG patologice.
P anormal sau form anormal:
- pacemaker atrial (schimbri graduale)
- pacemaker atrial ectopic
- situs inversus.
Absena undei P:
- SA bloc SA , extrasistole nodale
- ritm nodal, fibrilatie atriala, ritmul idioventricular.
Unde P multiple inainte de QRS:
- bloc AV precordiale tranzitie (fig. nr. 41)
Deflexiunea intrinsecoid
pn la 0,02 sec pentru V1,2
pn la 0,05 sec pentru V4-6
122

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Fig. nr. 41 Bloc AV


P, Q, R, S, T:
P : axa este ntotdeauna pozitiv
- amplitudinea undei P este n mod normal <3 mm
- durata undei P este de maxim 0,1 sec la copii, max 0. 08 sec la sugari <1 ani
- valori crescute ale undei P ntlnim n hipertrofia atrial dreapt (p-mitral)
- intervalului PR variaz n funcie de vrsta i ritmul cardiac
- alungirea intervalului PR este ntlnit in bloc AV
Q -prezenta n D I,D II,D III, aVF, i V5 , V6
- amplitudinea undei Q <5 mm (cu excepia D III)
- durata undei Q este de 0. 02 -0. 03 sec
- durata normal a complexului QRS variaz n funcie de vrst= 0,04 sec la copiii pn la
0,08 sec la aduli.
R: -unda R prea nalt pentru vrst n V5 sugereaz HVS
- R-R` n V1 i V2 sugereaz BRD
- R-R` n V5 sau V6 sugereaz BRS
S: -unda S prea analt pentru vrst n V1 sugereaz HVS
Segmentul ST: -segment ST mic: miocardita, ischemie, hipo / hiperpotasemie, anevrism,
patologie intracranian
ECG Patologic:
Tulburri de ritm
Mecanisme fiziopatologice:
1. Mecanism de reintrare localizare fig. nr. 42.
2. Structuri de conducere anormal
a. cale dubl de conducere AV fig. nr. 42.
b. ci accesorii (S. Wolff-Parkinson-White)
- fsc. Kent -n. s. a. la baza ventricular
- fsc. James -n. s. a. f. Hiss
- fsc. Mahaim -f. Hiss baza ventriculilor
123

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Clasificare -dup locul de producere


A. Aritmii normotrope
a. sinusale regulate
- tahicardia sinusal frecfenta: 160/min
- cauze: cardiace, hemodinamice,
- bradicardia sinusal frecventa < 60/min
b. sinusale neregulate fig. nr. 54.
- aritmia sinusal propriu-zis
- aritmia respiratorie -la copil -obligatorie lipsa= suspiciune Bl. A-V
- aritmie cu centru migrator

Fig. nr. 42 Aritmie sinusal


B. Aritmii heterotrope (ectopice)
1. Supraventriculare fig. nr. 43
a. cu bti precoce (extrasistole)
- mecanisme: focar ectopic, reintrare
- atriale, joncionale: sup, medii, inf.
b. cu frecven mare
- tahicardii paroxistice-frecventa 150 200/min
- flutter atrial: frecventa ~ 300/min +bloc a-v
- fibrilaie atrial: frecventa 350 600/min

Fig. nr. 43 Aritmii supraventriculare


2. Ventriculare fig. nr. 44
a. cu bti precoce (extrasistole)
b. cu frecven mare
- tahicardie paroxistic
- flutter ventricular frecvena ~ 300/min
- fibrilaie ventricular: frecventa ~200-300/min

124

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Fig. nr. 44 Aritmii ventriculare


Tulburri de conducere:
Blocuri fig. nr. 45.
- sino-atriale I, II ,III
- atrio-ventriculare I, II (Mobitz I, II), III
- blocuri de ramura: dreapta, stanga

Fig. nr. 45 Blocuri de ramur


125

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Modificari ale axei electrice


Axele anatomice ale inimii:
longitudinal
-rotaii orare-HVD
-antiorare -HVS
transversal
-cu varf nainte
-cu varf napoi
Hipertrofie ventricul drept (HVD) fig. nr. 46.

Fig. nr. 58 Hipertrofie ve

Fig. nr. 46 Hipertrofie ventricular dreapt


Hiperfrofie ventricul stng (HVS) fig. nr. 47

Fig. nr. 47 Hipertrofie ventricular stng


1 ptrat mic = 1 mm = 0,04 sec; 1 ptrat mare = 5 mm = 0,2 sec
6 ptrate mari = 30 mm = 1 sec
300 de ptrate mari = 1 min
Bibliografie
1. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998.
126

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. 12. PUNCIA ARTICULAR (ARTROCENTEZA)


ef lucrri dr. Dana Teodora AntonPduraru
Definiie
Puncia articular (artrocenteza) este metoda de explorare i de terapie prin care se
realizeaz o comunicaie direct, cu ajutorul unui ac de puncie, ntre cavitatea articular i
mediul exterior.
Indicaii
Scopul punciei poate fi explorator sau terapeutic.
Este indicat n:
-artritele acute i cronice seroase, serofibrinoase i purulente;
-hemartroz;
-artrita tuberculoas;
-evacuarea articulaiilor prin puncie, ct i introducerea substanelor medicamentoase
(cortizon) n cavitatea articular prin acul de puncie.
Contraindicaii
-aspirarea lichidului sinovial nu trebuie efectuat la nivelul zonelor infectate, cu ulceraii.
Incidente i complicaii
-depigmentarea pielii la locul punciei;
-inflamarea i infecia articulaiei;
-tumefacia articulaiei;
-dup injectarea cortizonului se poate constata creterea nivelului glicemiei sau agravarea
unor infecii existente n organism.
Tehnic
Pregtirea instrumentarului i a materialelor necesare
Pentru puncia articular se vor pregti pe o msu acoperit cu un cmp steril
urmtoarele:
- 2-4 ace sterile de puncie, cu lungimea de 8-10 cm i grosimea 0,5-2mm;
- sering de 20 ml etan, steril;
- alte seringi pentru introducerea medicamentelor;
- medicamente prescrise pregtite n soluie steril (dac scopul este terapeutic);
- sering de 2 ml, steril, cu ace pentru injecii subcutanate;
- novocain1% pentru anestezie locala;
- substane necesare pentru dezinfectarea locului punciei (alcool iodat, betadin);
- o muama care se va pune sub articulaia puncionat;
- 2-3 cmpuri sterile;
- medii de cultur;
- 2-3 eprubete sterile, uscate, gradate;
- un recipient de 100-200 ml pentru lichidul articular care se va extrage;
127

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

- mnui chirurgicale sterile;


- materiale sterile pentru pansamente (tifon, vat i fa).
Mnuirea instrumentelor i materialelor se vor face cu cea mai mare precauie, ntruct
seroasele articulaiei prezint o receptivitate deosebit fa de infecii.
Pregtirea bolnavului i alegerea locului pentru puncie
Puncia se va face la nivelul regiunii unde se simte fluctuaia maxim i cavitatea
articular este mai uor accesibil, fr pericolul lezrii pachetului vasculo-nervos.
Poziia bolnavului, respectiv a articulaiei pentru puncie va fi astfel aleas astfel nct s
fie ct mai relaxat, iar exsudatul intraarticular s
bombeze ct mai mult fig. nr. 47. Asistenta
fixeaz articulaia bolnavului n poziia aleas i
asigur imobilizarea ei manual n timpul
interveniei.
Locul ales va fi dezinfectat cu alcool i
badijonat cu tinctur de iod. Se ofer medicului
mnui chirurgicale sterile i apoi se izoleaz locul
punciei cu cmpuri sterile. Dac medicul dorete
s execute puncia sub anestezie local, asistenta
Fig. nr. 47 Locul punciei articulare
va pregti seringa cu solutie de novocain.
Rolul asistentei n cursul punctiei propriu-zise: o asistent fixeaz articulaia, o alt
asistent supravegheaz starea general a bolnavului,iar alta servete medicul cu instrumente i
materiale.
Medicul alege cu pensa steril acul i-l fixeaz pe seringa oferit de asistent, apoi
ptrunde n cavitatea articular la locul ales i aspir coninutul. Dac cantitatea coninutului
articular depete capacitatea seringii, atunci asistenta va oferi o a doua sering de extragere sau
o va goli repede, pentru a putea continua extragerea coninutului articular.
Dup golirea cavitii articulare, dac este indicat, se va schimba seringa aspiratoare cu
alta cu medicamente, pentru a le injecta n locul exudatului extras. Dup extragerea acului,
asistenta badjoneaza locul punciei cu tinctur de iod i apoi l panseaz steril.
ngrijirea bolnavului dup puncie: locul punciei trebuie uor masat cu un tampon,
pentru a nchide traiectul acului, mpiedicnd astfel formarea unei fistule dupa puncie.
Pansamentul compresiv rmne pe loc 24-48 de ore. Articulaia puncionat va fi imobilizat cu
ajutorul unei atele n poziie fiziologic, timp de 2-3 zile.
Pregtirea coninutului articular extras pentru laborator
Coninutul extras i golit n eprubete se trimite cu formularul de recoltare completat la
laborator. Dac s-au fcut i nsmnri pe medii de cultur, se va avea grij ca mediile
nsmnate s ajung ct mai repede la laborator. Lichidul sinovial poate fi testat pentru a se
stabili prezena celulelor albe, a cristalelor, proteinelor sau glucozei, precum i pentru a se face
culturi pentru anumite infecii. Caracteristicile lichidului sinovial sunt prezentate n tabelul nr.
11.

128

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Tabelul nr. 11 Caracteristicile lichidului sinovial


Aspectul
Normal
Non-inflamator
Inflamator
Purulent
Hemoragic

Volum (ml)
sub 3,5
peste 3,5
peste 3,5
peste 3,5
peste 3,5

Vscozitate
crescut
crescut
sczut
mixt
sczut

Claritate
clar
clar
tulbure
opac
mixt

Culoare
incolor
galben
galben
mixt
rou

Globule albe/mm3
sub 150
sub 3000
peste 3000
peste 50000
similar nivelului sanguin

Bibliografie
1. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului, ediia a -IV-a, vol. II, Editura Medical
Bucureti 1978: 103-105.
2. http://www. i-medic. ro/analize/artrocenteza-punctia-articulara

129

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. 13. PUNCIA MEDULAR


ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Definiie
Puncia medular este o investigaie care evalueaz structura i funcia mduvei
hematogene pentru diagnosticul i urmrirea unor afeciuni hematologice, pentru teste genetice
sau pentru prelevarea de celule stem.
Medulograma reprezint examenul citologic al mduvei osoase.
Indicaii
- diagnosticul anemiei megaloblastice
- diagnosticul mielomului multiplu
- diagnosticul lipidozelor
- diagnosticul, clasificarea si monitorizarea leucemiilor acute
- diagnosticul si monitorizarea sindroamelor mielodisplazice
- n anemiile hemolitice pentru diagnosticul crizelor aplastice
- n scop terapeutic, pentru administrarea unor medicamente (chimioterapice).
Metod
Mduva hematogen se gsete la nivelul oaselor spongioase (stern, coaste, vertebre,
pelvis) i a oaselor lungi (humerus, femur, tibie), n medulara acestora (canalul central al osului).
Cel mai adesea puncia medular se face n stern (corp sau manubriul sternal) i n creasta iliac
(spina iliac postero-superioar) fig. nr. 16 .
Puncia sternal reprezint prototipul punciilor osoase. Pentru puncia sternal bolnavul
este culcat pe spate, cu trunchiul uor ridicat. Asistenta se ngrijete ca patul bolnavului s fie ct
mai tare. Sternul poate fi puncionat la nivelul manubriului sau al corpului, la nlimea coastei a
IV-a sau a V-a sau n spaiul al II-lea sau al III-lea intercostal, puin n afar de linia median.
Se recolteaz jeun (pe nemncate) sau postprandial. Se folosete anestezia local pn la
periost la locul de puncionare, eventual premedicaie cu tranchilizante la pacienii sensibili.

Fig. nr. 48 Puncia medular: a. la nivelul sternului b. la nivelul crestei iliace

130

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Dup efectuarea anesteziei locale i pregtirea zonei de puncie (tergere cu antiseptic,


aplicare de cmpuri sterile), medicul introduce un ac special n canalul medular i aspir o
cantitate de 2-5 ml de mduv osoas. Dup procedur se aplic un pansament compresiv,
eventual comprese reci de ghea (pentru ameliorarea durerii i limitarea sngerrii).
Bolnavul nu necesit nici o ngrijire special postpuncional.
Accidente
1. Punctia alb (nu se poate extrage nimic din cavitatea medular) poate fi datorat unei
poziii greite a acului, dar de cele mai multe ori este vorba de nfundarea acului, care trebuie
desfundat. Pentru aceasta, asistenta pred medicului mandrenul pe care l-a pstrat steril i apoi
seringa cu ser fiziologic steril nclzit la 37C, cu care medicul va ncerca s desfunde acul.
2. Perforarea lamei posterioare a sternului se previne prin utilizarea acelor cu disc aprtor.
Asistenta trebuie s in n stare de perfect funcionalitate aceste ace.
3. Infecii: mduva osoas este foarte sensibil la infecie; din acest motiv asistenta se va
ngriji de condiiile asepsiei perfecte, att naintea, ct i n cursul punciei.
Complicaii
Puncia medular nu este o procedur complet lipsit de riscuri: pot apare sangerri
(hematoame) sau infecie (osteomielit). Dac puncia se face n stern pot apare leziuni ale
organelor mediastinului (pneumotorax, penumomediastin). Anterior punciei trebuie efectuat o
coagulogram pentru estimarea riscului hemoragic al pacientului.
Analiza rezultatelor
Proba de mduv osoas prelevat este analizat n laborator (frotiu medular,
medulogram, examen histologic). Se urmresc:
- celularitatea (linia mieloid, eritroid i granulocitar);
- raportul ntre celulele hematopoetice i esutul grsos;
- prezena de celule anormale (canceroase);
- evaluarea depozitelor de fier;
- depistarea unei infectii sau fibroze medulare.
Bibliografie
1. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului, ediia a -IV-a, vol. II, Ed. Medical Bucureti
1978: 105-110.
2. Stoenescu M. Ghid de date pediatrice. Ed. Medical Bucureti, 1985.
3. www. sfatulmedicului. ro

131

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. 14. TESTUL ORAL DE TOLERAN LA GLUCOZ


Dr. Carmen Oltean
Acest test nu se recomand atunci cnd diagnosticul de diabet zaharat este cert.
Asociaia American de Diabet (ADA) a remarcat o cretere a incidenei diabetului
zaharat tip II la copiii i adolescenii provenii din grupurile populaionale cu risc. Din acest
motiv ADA recomand screening-ul la interval de 3 ani al tuturor copiilor supraponderali i/sau
obezi cu vrsta peste 10 ani sau la debutul pubertii dac prezint cel puin doi factori de risc.
Factori de risc pentru diabetul zaharat tip II:
- Copil supraponderal sau obez (IMC > percentila 85 pentru vrst i sex, greutatea fa
de talie > percentila 85 sau greutatea peste 120% fa de greutatea ideal
corespunzatoare taliei)
- Istoric familial de diabet zaharat tip II (rude de gradul I i II)
- Apartenena la etniile cu risc nalt (amerindieni, afro-americani, americanii hispanici,
asiatici sau cei provenii din insulele Pacificului de Sud)
- Semne de insulinorezisten: acanthosis nigricans, HTA, dislipemie, greutate mic la
natere, ovarul polichistic
- Istoric matern de diabet sau diabet gestational n cursul sarcinii.
Indicaiile TTGO
- copil cu suspiciune clinic de diabet zaharat dar fr hiperglicemie postprandial
- copii cu factori de risc pentru diabetul zaharat tip II
- cazuri cu predispoziie genetic pentru diabetul zaharat tip I (rude de gradul I i II)
- evaluarea pacienilor cu sindrom nefrotic, neuropatie periferic sau arteriosleroza
instalate aparent fr o cauz la o persoan foarte tnr.
Condiii de efectuare TTGO:
- 3 zile naintea testului alimentaia trebuie sa fie echilibrat (50% glucide, 15-20%
proteine, 30-35% lipide), fr restricii alimentare
- Activitate fizic obinuit n ultimele 24 ore
- S nu aib afeciuni acute (infecii, febr) sau tratamente ce pot influena rezultatele
testului
- post de cel puin 8 ore naintea testului
- efectuarea testului n cursul dimineii
- doza de glucoza 1,75 g/kg (calculat pentru greutatea ideal), maxim 75 g (indiferent de
greutate)
Pe durata testului pacientul va pstra repaus i nu va consuma nici un aliment (este
permis doar ingestia de ap).
Interpretarea TTGO este menionat n tabelul nr. 12.

132

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Tabel nr. 12 Interpretarea TTGO (OMS 1999)


Valori glicemice

Diabet zaharat
jeun
la 2 ore
Tolerana sczuta la glucoza
jeun
la 2 ore
Modificarea glicemiei bazale
jeun
la 2 ore
Normal
jeun
la 2 ore

Plasma

Snge venos

Snge capilar

126 mg%
200 mg%

> 110 mg%


180 mg%

110 mg%
200 mg%

< 126 mg%


140 200 mg%

< 110 mg%


120 180 mg%

< 110 mg%


140 200 mg%

110 126 mg%


< 140 mg%

100 110 mg%


< 120 mg%

100 110 mg%


< 140 mg%

< 110 mg%


<140 mg%

< 100 mg%


< 120 mg%

< 100 mg%


< 140 mg%

Bibliografie
1. Micle Ioana. Diabetologie pediatric- teorie i practica, Editura Marineasa, Timisoara,
2000

133

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. 15. SCREENING-UL NEONATAL PENTRU BOLI RARE


ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru

Metodologia screening-ului neonatal pentru fenilcetonurie si hipotiroidism congenital:


1. Informarea mamelor despre activitatea de screening i despre utilitatea pentru copil i
familie.
Se va obine consimmntul informat de la mam sub semntura acesteia n Foaia de
observaie a nou-nscutului.
Se va meniona n biletul de externare data recoltrii probei.

2. Recoltarea probelor
2. 1 Ce se recolteaz?
Se recolteaz cte dou picturi de snge de la fiecare nou-nscut (1 pictura pentru PKU
i 1 pictura pentru HTC).
2. 2 De la cine se recolteaz?
Se recolteaz de la toi nou-nscuii din maternitate.
2. 3 Cnd se recolteaz ?
- la nou-nscuii normoponderali i hrnii cu lapte: n a 3-5a zi de via (n general, n
ziua externrii din maternitate sau n ziua premergtoare externrii). Dac se externeaz a 2-a zi
de la natere, se recolteaz n aceast zi.
- la prematuri, subponderali sau nou-nscuti hrnii iniial cu soluii glucozate i
electrolitice, fr proteine (aminoacizi), se recolteaz n a 3-5 a zi de la introducerea
alimentaiei lactate.
2. 4 Cum se recolteaz ?
Se recolteaz prin neparea cu un ac sau o lanet de unic folosin a tegumentelor de pe
clci (la nivelul ariilor laterale ale feei plantare) fig. nr. 50.
Suprafaa de pe care se recolteaz se cur cu alcool, urmnd s se fac recoltarea abia
dupa ce suprafata s-a uscat. neparea nu trebuie s fie mai adnc de 2 mm, deoarece se poate
produce lezarea osului.
2. 5 Pe ce se recolteaz ?
Se recolteaz pe hrtie de filtru special fig. nr. 49.

134

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Fig. nr. 49 Carduri pentru recoltarea spotului de snge


Dup neptur prima picatur se ndeprteaz.
Hrtia de filtru se atinge uor de o singura pictur mare de snge care trebuie s mbibe
uniform hrtia de filtru, n toat grosimea ei i pe toat suprafaa delimitat de cercul exterior
fr ns a atinge piciorul. Pentru a se realiza acest lucru, este preferabil ca pictura de snge s
fie depus pe spatele bandeletei i s urmreasc colorarea n rou a suprafeei cercului tiprit
pe fa-fig. nr. 50.
Trebuie evitat cu strictee stoarcerea suprafeei nepate pentru a evita hemoliza sau
amestecarea cu alte fluide din esuturi. Pentru a mri fluxul de snge ,se poate presa blnd,
intermitent, zona ce cuprinde locul de puncionare.
Nu se pun straturi succesive de picturi de snge pentru c exist posibilitatea formrii
crustelor pe hrtia de filtru.
3. Uscarea picturilor de snge de pe bandelet se face la temperatura camerei, nu la o
surs de caldur i nu n lumin direct (reou, calorifer, bec electric, cuptor, soare fierbinte) i n
poziie orizontal. Timp de uscare minim 3 secunde. Dupa uscare, bandeletele vor fi trimise la
laboratorul de referin . Dac dureaz mai mult de 3-4 zile pn la trimitere, vor fi ambalate n
sculei de plastic etan i pstrate la temperatura camerei pn la trimitere.
4. Identificarea probelor
Se completeaz tabelul de identificare, dup modelul transmis. Datele se nscriu corect i
cite, pentru ca s se poat identifica ulterior fiecare copil si pentru ca s se poat transfera in
baza de date a Programului.
5. Trimiterea probelor la laboratorul de referin
5. 1 Ritmul trimiterilor este sptmnal (de preferin, n aceeai zi a sptmnii),
indiferent de numrul recoltrilor sau de 2 ori/sptmn.

135

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

5. 2 Cum se trimit probele ?


Probele se trimit prin pot sau prin curier ocazional (salvare sau angajat al instituiei
sanitare, nu persoane ntmpltoare care nu au nici o responsabilitate fa de instituia
expeditoare).
Din momentul primirii plicurilor la laborator se procedeaza astfel:
- se triaz probele i se nregistreaz;
- se lucreaz n laborator pentru PKU i HTC (metoda Fluorimetric);
- se centralizeaz rezultatele.
n cazul apariiei unui caz suspect de P. K. U. (Phe >3mg/dl) se va repeta determinarea.
Dac se menine valoarea crescuta, copilul se va interna n spital pentru un bilan biologic
(inclusiv fenilalanina plasmatic) i se va ncepe tratamentul. Dup externare familia va trimite
iniial la 2 sptmni, apoi lunar un spot de snge din care se va doza nivelul Phe, aceasta fiind
metoda de monitorizare a tratamentului dietetic.
Pacientul trebuie s se prezinte la evaluare iniial trimestrial, apoi anual pentru examen
de bilan.
n cazul apariiei unui caz suspect HTC (TSH neo natal peste 9-10UI/ml -n funcie de
metoda utilizat) se vor parcurge urmtoarele etape:
- confirmarea diagnosticului prin: evaluare clinic i dozarea TSH si fT4 din ser.
- instituirea tratamentului substitutiv.
- monitorizarea copiilor cu hipotiroidism sub tratament prin examen clinic i somatometric,
investigaii hormonale, activitate care se va realiza lunar pn la 12 luni i ulterior la 3 luni.
- evaluarea clinic i de laborator a copiilor depistati pozitiv prin testul screening neonatal
si la care diagnosticul a fost infirmat prin dozarea fT4 i TSH ser: aceasta activitate se va
desfura la 6 luni de la testul screening n cadrul cabinetului de specialitate unde s-a infirmat
iniial diagnosticul.

Aria haurat indic zona de siguran pentru


puncionare.

136

nclzii locul de puncionare cu un prosop


moale, umezit cu apa cald, timp de 3-5 min.

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Dezinfectai locul de puncie


Se puncioneaza clciul n zona haurat
cu alcool. tergei-l apoi cu o compres steril.

Se terge prima pictur de snge cu


compres steril. Se las s se formeze
o alt pictur mare de snge

Fig. nr. 50 Recoltarea picturilor de snge i manevrele procedurale


Bibliografie
1. Popescu V, Antrasian Alis, Zamfirescu A. Screening-ul neonatal n boli genetice de
metabolism. Revista Romn de Pediatrie 2009; LVIII (4): 369-374.

137

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. 16. INTERPRETAREA UNOR MARKERI BIOCHIMICI I


HEMATOLOGICI N PEDIATRIE
Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Acid uric
Tabel nr. 13 Acid uric
Vrsta
Valori (mg/dl)
Prematur
<5,5
1-4 saptamani
<5,2
1-12 saptamani
<6,2
Copii
<6,1

Valori crescute:
Insuficien renal
Gut
Hiperuricemie asimptomatic
Leucemii
Sindroame mieloproliferative cronice
Mielom multiplu
Limfoame
Anemie hemolitic
Anemie pernicioas
Intoxicaii: barbiturice, alcool metilic, amoniac, monoxid de carbon.

Valori sczute:
Administrarea unor medicamente: ACTH, corticoizi, alopurinol
Boala Wilson
Sindrom Fanconi
Acromegalie
Boala celiac (cretere uoar)
Unele neoplasme (exemplu: boala Hodgkin)
Acid lactic: 2-20 mg/dL

138

Albumina:
0-1 ani-2. 0-4. 0 g/dL, 1 an-adult: 3. 5-5. 5 g/dL
Valori crescute:
Indicator de deshidratare sever
Valori sczute:
Malnutriie
Necesar crescut: hipertiroidism
Administrri excesive de soluii perfuzabile

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Diabet psihogen/intoxicaie cu ap
Sindrom de malabsorbie.
Amoniac:
nou-nscut: 90-150 mcg/dL, copii: 40-120 mcg/dL
Valori crescute:
Necroza hepatic sever
Ciroz n stadiul terminal
Coma hepatic
Sindrom Reye
Hiperamoniemia tranzitorie a nou-nscutului (de etiologie necunoscut; poate fi fatal n
primele 48 ore)
Defecte in ciclul ureei
Chimioterapia n doze mari
Terapia cu acid valproic
Mielom multiplu
Hemoragii digestive
Infecii de tract urinar cu distensie i staz
Alimentaie parenteral total
Medicamente: acetazolamid, asparaginaz, acid etacrinic, acid valproic, furosemid,
rini schimbtoare de ioni, izoniazid, tiazide.
Valori sczute:
Deficit de activitate a ornitil-aminotransferazei
Medicamente: cefotaxim, lactobacillus acidophilus, levodopa, inhibitori MAO,
neomicina, tetraciclina.
Amilaza:
nou-nscut: 0-60 units/L, copil i adult: 30-110 units/L
Valori crescute:
Afeciuni pancreatice: pancreatit acuta, pancreatita indusa medicamentos, obstructia
ductului pancreatic, traumatism pancreatic
Afectiuni ale tractului biliar: obstructia cailor biliare principale, colecistita acuta
Alterarea permeabiliotatii tractului gastro-intestinal:boala intestinala ischemica, ruptura
esofagiana,ulcer perforat sau penetrant
Ingestia acuta de alcool sau intoxicatie alcoolica
Afectiuni ale glandelor salivare: parotidita epidemica, infectie cu character supurativ
Tumori metastatice cu secretie ectopica de amilaza
Rupture de anevrism aertic
Apendicita acuta
Traumatisme cerebrale
Arsuri si soc traumatic
Valori sczute:
Pancreatita acut fulminant
139

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Pancreatita cronic
Fibroza chistic severa
Pancreatectomie
Leziuni hepatice severe.
ASTRUP
Snge
pH
pCO2 (mm Hg)
pO2 (mm Hg)
HCO3 (mEq/L)
Saturaie O2 (%)

140

Arterial
7. 35-7. 45
35-45
70-100
19-25
90-95

Capilar
7. 35-7. 45
35-45
60-80
19-25
90-95

Venos
7. 32-7. 42
38-52
24-48
19-25
40-70

Bilirubina total
nou-nscut: 2. 0-10. 0 mg/dL, 1 lun-adult:0-1. 5 mg/dL
Valori crescute:
Hemoliza necomplicat
Icter hepatocelular
Obstrucie biliara extrahepatic
Hepatita viral
Hepatita alcoolic
Incidente transfuzionale
Incompatibilitatea de Rh la nou-nascuti
Bilirubina conjugat, direct:
nou-nscut: <1. 5 mg/dL, 1 lun -adult: 0-0. 5 mg/dL
Valori sczute:
Sindromul Dubin Johnson (icter cronic ideopatic)
Sindromul Rotor
Colestaza indusa de medicamente
Icter postoperator
Hepatita
Ciroza
Obstrucie extrahepatic
Obstrucie biliar
Hepatita
Sepsis
Nutriie parenteral total
Bilirubina neconjugat, indirect: 0. 6-10. 5 mg/dL
Valori crescute:
Anemie hemolitic
Icter datorat produciei crescute de pigment ca urmare a infarctelor tisulare: infarcte
pulmonare, colecii sanguine n esuturi, dup cateterisme, ruptur de anevrisme aortice.

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Medicamente: acid flavaspidic, novobiocina


Icter neonatal
Sindrom Gilbert
Sindrom Crigler Najjar
Incidente transfuzionale
Tabel nr. 14 Calciu total seric
Vrsta
Valori mg/dl
2-12 luni
8,4-10,8
1-4 ani
8,4-10,4
5-20 ani
9,2-11

Valori crescute:
Adenomul i hiperplazia glandelor suprarenale
Insuficiena renal acut i cronic
Posttransplant renal
Osteomalacie
Malabsorbie
Cancer osos metastatic
Cancer de plmni, sn, tiroid, rinichi, ficat, pancreas
Mielom multiplu
Tuberculoza
Sarcoidoza
Reacii adverse la medicamente
Osteoporoza acut
Boala Paget
Hipercalcemia familial hipocalciuric
Porfiria
Hipercalcemia idiopatic a sugarului
Valori sczute:
Pseudohipocalcemia
Hipoparatiroidism chirurgical
Postiradiere
Idiopatic
Sindromul DiGeorge
Pseudohipoparatiroidism
Malabsorbtie de calciu si vitamina D din sprue, boala celiac, disfuncii pancreatice
Icter obstructive
Insuficienta renala cronica cu uremie si hiperfosfatemie
Sindrom Fanconi
Acidoza tubulara renala
Pancreatita acuta cu plaje intinse de necroza grasoasa
141

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Medicamente: chimioterapice anticanceroase, intoxicatie cu fluor, antibiotic, diuretice de


ansa, anticonvulsivante, corticosteroizi, calcitonina, transfuzii multiple cu sange citratat
Administrarea n exces de fluide i. v.
Sindromul de oc toxic
Sindromul de liz tumorala.
Tabel nr. 15 Calciu ionic:
Vrsta
Valori (mg/dl)
16 ani
4,2-5,2
3,82-4,82
16 ani

Valori crescute:
Acidoza
Efort fizic
Valori sczute:
Postprandial
Tetania latent i manifest
Osteomalacia
CO2 total: 23-33 mEq/L
Tabel nr. 16 Clor
Vrsta
Valori (mmol/l)
Premature
97-122
1 zi-4 saptamani
95-116
1-12 luni
93-112
Copii >1 an
96-111

142

Valori crescute:
Deshidratare
Hiperventilatie cronic cu acidoz respiratorie
Acidoza metabolic cu diaree prelungit
Hiperparatiroidism
Acidoza tubular renal
Diabet insipid
Intoxicaie cu salicilai
Administrarea de clorur de amoniu
Traumatism cranio-cerebral cu afectare hipotalamic
Ureterosigmoidostomie
Valori sczute:
Intoxicaie cu ap
Vrsturi incoercibile
Aspiratie gastric cu alcaloz hipocloremic hipopotasemic

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Diuretice
Hiperaldosteronism
Sindrom Cushing
Tumori productoare de ACTH
Sindrom Bartter
Arsuri
Insuficiena cardiac congestiv
Sindromul secreiei inadecvate de ADH
Boala Addison
Nefrite cu pierdere de sare
Alcaloza metabolic
Porfirie acut intermitent
Colesterol
nou-nscut: 45-170 mg/dL
0-1 ani: 65-175 mg/dL
1-20 ani: 120-230 mg/dL
Tabel nr. 17
Optim
Borderline crescut
Crescut

170 mg/dl
170-199 mg/dl
200 mg/dl

Valori crescute:
Hiperlipoproteinemie tip IIb, III, V
Hipercolesterolemia familial de tip IIa
Obstrucie biliar: colestaz, ciroz biliar
Boli pancreatice
Neoplasm pancreatic i prostatic
Hipotiroidism
Diabet zaharat
Alcoholism
Glicogenoza
Dieta bogat n grsimi i cholesterol
Obezitate
Valori sczute:
Hipolipoproteinemie
Boala Tangier
Leziuni hepatocelulare severe
Hipertiroidism
Boli mieloproliferative
Steatoree cu malabsorbtie
143

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Malnutriie
Anemie cronic
Arsuri severe
Infecii, inflamaii
Retard mental
Tabel nr. 18 Creatinina
Varsta
Valori (mg/dl)
0-3 ani
< 0,4
4-9 ani
< 0,5
10-11 ani
< 0,6
12-13 ani
< 0,7
14-15 ani
< 0,8

Valori crescute:
Afeciuni renale acute sau cronice de cauz glomerular sau tubulo-interstiial
Obstrucii ale tractului urinar
Scderea perfuziei renale
Insuficien cardiac congestiv
oc
Deshidratare
Afeciuni musculare: miastenia gravis, distrofii muscular, poliomielita
Rabdomioliza
Hipertiroidism
Gigantism
Acromegalie
Valori sczute:
Scderea masei musculare
Carene proteice n diet
Afeciuni hepatice severe
Creatinfosfokinaza
Sugari: 20-200 uniti/L
Copii: 10-90 uniti/L

Ceruloplasmina: 20-60 mg/dL.


Valori crescute: carcinoame, leucemii, boala Hodgkin, ciroza biliar primitiv, LES,
poliartrita reumatoid
Valori sczute: boala Wilson, sindromul Menkes, deficit de cupru (anemie microcitar
hipocrom), deficit ereditar de ceruloplasmin (rar), sindrom nefrotic, enteropatie cu pierdere de
proteine, sindroame de malnutriie si malabsorbie, boli hepatice avansate

144

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Cupru seric
< 4 luni: 8. 9-46 g/dL
4-6 luni: 25-108 g/dL
7-12 luni: 51-133 g/dL
1-5 ani: 83-152 g/dL
6-9 ani: 83-133 g/dL
10-13 ani: 83-121 g/dL
14-19 ani: F: 70-159 g/dL
B: 64-114 g/dL.
Valori crescute: intoxicatie cu cupru, hepatita cronic, afeciuni cronice. .
Valori sczute: boala Wilson.
Tabel nr. 19 Fibrinogen
Vrsta
Valori de referin (mg/dL)
0-1 an
160-390
2-10 ani
140-360
11-18 ani
160-390
>18 ani
200-400
Valori crescute:
Infecii
Sindrom nefrotic
Traumatisme
Arsuri
Intervenii chirurgicale
Radioterapie
Mielom multiplu
Valori sczute:
CID
Cancere metastatice
Leucemie acut promielocitar
Afeciuni hepatice: hepatita cronic, ciroza hepatic, intoxicatii cu ciuperci
Terapia trombolitica: streptokinaza i urokinaza

145

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Vrsta

Tabel nr. 20 Fier seric (Sideremia)


Valori (g/dl)

< 1 luna

Barbati
32-112

Femei
29-127

1-12 luni

27-109

25-126

1-3 ani

29-91

25-101

4-6 ani

25-115

28-93

7-9 ani

27-96

30-104

10-12 ani

28-112

32-104

13-15 ani

26-110

30-109

16-18 ani

27-138

33-102

>18 ani

59-158

37-145

Valori crescute:
Talasemia
Anemii sideroblastice
Anemii hemolitice
Hemocromatoza idiopatica
Intoxicatia acuta cu fier
Necroza hepatica severa
Eritropoieza insuficienta cu distructie crescuta a precursorilor eritroizi medulari

146

Valori sczute:
Anemia feripriv
Dieta deficitar
Absorbie scazut de fier
Aclorhidrie
Gastrectomie
Boala celiac
Pierdere cronic de sange
Nevoi crescute de fier: infecii cronice, boli renale
Sindrom nefrotic
Remisiune dupa anemia pernicioas

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Tabel nr. 21 Fofataza alcalin


Varsta
Valori (U/L)
0-6 luni
< 449
7-12 luni
<462
1-3 ani
< 281
4-6 ani
< 269
7-12 ani
< 300
M: 13-17 ani
< 390
F: 13-17 ani
< 187
M: > 17 ani
< 129
F: > 17 ani
< 104

Valori crescute:
Rahitismul carenial
Hiperparatiroidism
Boala Paget
Malabsorbie sever
Hepatita neonatal
Ciroza biliara primitiv
Hepatita viral
Mononucleoza infecioas
Ciroza hepatic
Infecia cu citomegalovirus
Obstrucia mecanic a cailor biliare extrahepatice
Litiaza coledocian
Sarcoidoza
Tuberculoza
Amiliodoza
Metastaze osoase
Tumori osoase
Osteomalacie
n evoluia fracturilor multiple
Carcinoame hepatice primare sau metastatice
Afeciuni ulcerative ale tractului gastrointestinal.

Valori sczute:
Hipotiroidism congenital
Malnutriie
Deficit de zinc
Deficit de magneziu
Hipofosfataza familial

147

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Fosfor:
nou-nscut:4. 2-9. 0 mg/dL
6 sptmni-19 luni: 3. 8-6. 7 mg/dL
19 luni-3 ani: 2. 9-5. 9 mg/dL
3-15 ani: 3. 6-5. 6 mg/dL
>15 ani: 2. 5-5. 0 mg/dL
Glicemie
Nou-nscut: 30-90 mg/dL
0-2 ani: 60-105 mg/dL
>2 ani: 70-110 mg/dL
Imunoglobulina A: 0,9-3,2 g/dl
Imunoglobulina D: 0-0,08 g/l
Imunoglobulina E: <0,00025 g/l
Imunoglobulina G: 8-15 g/l
Imunoglobulina M:0,45-1,5 g/l
Lactic dehidrogenaz
Nou-nscut: 290-501 units/L
1 luna-2 ani: 110-144 units/L
>16 ani: 60-170 uniti/L
Lipaza: 20-140 uniti/L
Lipide: 6-8 g%
Magneziu: 1. 5-2. 5 mEq/L
Osmolaritate ser: 275-296 mOsm/kg
Osmolaritate urin: 50-1400 mOsm/kg
Potasiu
nou-nscut: 4. 5-7. 2 mEq/L
1-3 luni: 4. 0-6. 2 mEq/L
3 luni-1 an: 3. 7-5. 6 mEq/L
1-16 ani: 3. 5-5. 0 mEq/L
Proteine totale
0-2 ani: 4. 2-7. 4 g/dL
>2 ani: 6. 0-8. 0 g/dL
Electroforeza proteinelor:
Globuline: 20-35 g/l
Alfa1: 2-4 g/l
Alfa2: 5-9 g/l
Beta: 6-11 g/l
Gamma:7-17 g/l
Plumb: <10 mcg/dL

148

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Trigliceride
Sugari:0-171 mg/dL
Copii: 20-130 mg/dL
Tabel nr. 22 TGO (transaminaza glutamic oxaloacetic)
Vrsta
Valori (U/L)
0-6 luni
<77
7-12 luni
<82
1-3 ani
<48
4-6 ani
<36
7-12 ani
<47
F: 13-17 ani
<25
B:13-17 ani
<29
F:>17 ani
<32
B:>17 ani
<38
Valori crescute:
Hepatita viral
Hepatopatii
Hepatita toxic (medicamentoas)
Stari septice
Intoxicatii cu tetraclorura de carbon
Traumatisme hepatice
Metastaze hepatice
Rabdomioliza
Valori sczute:
Azotemie
Dializa renal cronic
Malnutriie
Consum de alcool.
Tabel nr. 23 TGP (transaminaza glutamic piruvic)
Vrsta/sex
Valori (U/L)
0-6 luni
<56
7-12 luni
<54
1-3 ani
<33
4-6 ani
<29
7-12ani
<39
F: 13-17 ani
<25
M: 13-17 ani
<24
F:>17 ani
<31
M:>17 ani
<41
149

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Valori crescute:
Hepatite virale
Hepatita neonatal
Monolucleoza infectioas
Steatoza hepatic
Stri septice
Icter obstructiv
Metastaze hepatice
Ciroza hepatic
Hepatite medicamentoase
Arsuri severe
Leucemie limfoblastica acuta
Valori sczute:
Infecii urinare
Neoplazii
Malnutriie
Consumul de alcool
Sodiu: 136-145 mEq/L
T4 (tiroxina)
1-7 zile: 10. 1-20. 9 mcg/dL
8-14 zile: 9. 8-16. 6 mcg/dL
1 luna-1 an: 5. 5-16. 0 mcg/dL
>1 an: 4. 0-12. 0 mcg/dL
T3 (triiodotironina)
Nou-nscut: 100-470 ng/dL
1-5 ani: 100-260 ng/dL
5-10 ani: 90-240 ng/dL
10 ani-adult 70-210 ng/dL
T3 (captare): 35%-45%
TSH (hormonul stimulant al tiroidei)
Cordon ombilical:3-22 micro uniti international/mL
1-3 zile: <40 micro uniti internationale/mL
3-7 zile:<25 micro uniti internationale/mL
>7 zile: 0-10 micro unitiinternationale/mL
Parathormon: 15-65 pg/mL
Valori crescute: hiperparatiroidism primar, hiperparatiroidism secundar, sindrom
Zollinger-Ellison, formele ereditar de rahitism dependent de vitamina D, leziuni ale maduvei
spinarii.
150

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Valori sczute: hipoparatiroidism prin mecanism autoimun sau indus chirurgical,


hipercalcemie de cauza non-paratiroidiana, deficit de magneziu, sarcoidoza, hipertiroidism,
sindrom DiGeorge

Timp sngerare: 1-4 min


Valori crescute:
Trombocitopenii
Boala von Willebrand
Trombastenia Glanzmann
Sindrom Bernard-Soulier
Sindrom Wiskott-Aldrich
Uremie
Paraproteinemii
Sindroame mieloproliferative acute i cronice
Infecii virale
Insuficiena hepatic sever
Medicamente: aspirina, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotic (peniciline,
cefalosporine), antidepresive triciclice, fenotiazide, metilxantine, betablocante, heparina
i anticoagulante orale, substante de contrast.
Valori sczute:
Hiperlipoproteinemie
Diabet zaharat
Ateroscleroza
Timp coagulare: 2-4 min
Timp Howell: 1-2 min
Timp Quick: 13-15 sec
VSH: 0-20 mm/1h
Copii: < 10 mm/h
Valori crescute:
Boli de collagen
Infecii bacteriene
Sifilis
Tuberculoza
Endocardita bacterian subacut
Artrita
Nefrita
Boli neoplazice
Mielom multiplu
Intoxicaia cu metale grele
Distrucii tisulare/celulare
Postoperator
Toxemie
151

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Hipotiroidism/ hipertiroidism
Anemie acut
Valori sczute:
Hiperglicemia
Hiperlipoproteinemia
Policitemia
Hiperleucocitoz
Caexia
Medicamente: aspirina, aur, ciclofosfamida, glucocorticoizi,
metotrexat, antiinflamator nesteroidian, tamoxifen, trimetoprim.
Tabel nr. 19 Constante hematologice

152

Hemoglobina
Valori crescute:
Eritrocitoza/policitemie
Convieuirea la altitudine
Efort fizic intens
Medicamente:gentamicina, methyldopa
Valori sczute:
Anemie fiziologica a nou-nascutului
Premature
Hematocritul:
Valori crescute:
Eritrocitoza/policitemie
Soc
Aport insuficient de lichide
Copii mici
Poliurie
Valori sczute:
Anemie
Creterea volumului plasmatic
Excesul de antibiotice
Eritrocite:

hidroxiclorochina,

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Valori crescute:
Eritrocitoza absolut/policitemie
Policitemia Vera
Policitemia primar familial
Eritrocitoza fiziologic/hipoxic
Eritrocitoza de altitudine
Cord pulmonar cronic
Hipertensiune pulmonar primar
Hipoventilaia alveolara primar
Sindrom Pickwick
Apneea de somn
Carcinoma renal
Rinichi polichistic
Rinichi n potcoav
Hidronefroza
Stenoza de artera renal
Tumori cerebrale vasculare
Leiomiom
Sindrom Cushing
Hiperaldosteronism primar
Medicamente: androgeni, abuz de eritropoietina
Policitemie idiopatica
Stress
Medicamente:corticoterapia,
glucocorticoizii,
pilocarpina, mycophenolatul.
Valori sczute:
Anemie feripriv sever
Talasemie
Insuficien medular
Hemoragie
Hemoliza
Insuficiena renal
Neoplasme
Leucemie

eritropoietina,

hidroclorotiazida,

Volum eritrocitar mediu (VEM, MCV)


Valori crescute:
anemie macrocitar
anemie megaloblastic
afectiuni hepatice
consum cronic de alcool.
Valori sczute:
153

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

anemie microcitar (feripriv,talasemie)


Hemoglobina eritrocitar medie (MCH)
Valori crescute:
Anemie macrocitar
Valori sczute:
Anemie feripriv
Talasemie

Globule albe (Leucocite)


Valori crescute:
Infecie
Leucemie
Traumatisme
Boli de colagen
Reacii post-transfuzionale
Stress
Efort fizic intens.
Valori sczute:
Intoxicaie medicamentoas
Infecii severe
Boli cronice
Infecii virale
Poliartrita reumatoida
Neoplasme
Neutrofile
Valori crescute:
Infecii
Efort fizic intens
Stress
Traumatisme
Arsuri
Leucemie
Valori sczute:
Infecii severe
Radioterapie
Medicamente
Mononucleoza infectioas
Hepatita
Eozinofile

154

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Valori crescute:
Reacii alergice
Astm bronic
Eczema
Infecii parazitare
Valori sczute:
Infecii bacteriene acute
Medicamente

Bazofile
Valori crescute:
Leucemii
Inflamaii
Alergii
Anemie hemolitic cronic.
Valori sczute:
Reacii alergice acute
Astm bronic
Stress
Hipertiroidie.

Limfocite
Valori crescute:
Infectii bacteriene/virale
Hepatita
Iradiere
Leucemii, limfoame
Malnutriie.
Valori sczute:
Reactie transfuzional
Septicemie
Leucemii
Stadiul final al infeciei HIV

Monocite
Valori crescute:
Boli inflamatorii cronice
Infecii virale/parazitare
Ciroza hepatic
Boli de colagen

Valori sczute:
155

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Administrare de Prednison.

Trombocite
Valori cescute:
Policitemia vera
Neoplasme
Poliartrita reumatoida
Traumatisme
Anemie hemolitica
Tuberculoza
Valori sczute:
Intoxicatie medicamentoas
Afeciuni medulare
Reacii imune
Hipersplenism
Transfuzii extensive
Valoarea normal difer n funcie de tehnica folosit.
Bibliografie
1. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998, 45.
2. www. synevo. ro
3. www. analize medicale. com

156

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. 17. TRANSFUZIA
ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Definiie
Transfuzia reprezint introducerea de snge, plasm sau hematii n sistemul circulator al
bolnavului.
Indicaii
- restabilirea masei sanguine i asigurarea numrului de hematii necesare pentru
transportul oxigenului n caz de hemoragii, anemii, stri de oc;
- stimularea hematopoezei;
- aportul de substane nutritive;
- stimularea reaciilor metabolice ale organismului;
- stimularea reaciilor antitoxice i antiinfectioase;
- depuraia organismului prin inlocuirea sngelui ncrcat cu substane toxice cu snge
proaspt.
Tipuri de transfuzii
- direct: printr-un sistem de tuburi sngele este trecut direct din vena donatorului n
sistemul vascular al receptorului.
- indirect (cu snge conservat): sngele recoltat de la donatori este pstrat un timp i apoi
administrat receptorului. nainte de administrare, sngele pentru transfuzie va fi controlat. Se vor
cerceta:
a) integritatea flaconului: flaconul trebuie s fie intact, ermetic nchis, fr fisuri;
b) corespondena datelor: datele de pe etichet i tabloul de control anexat trebuie s
corespund;
c) dac sngele nu i-a pierdut valabilitatea;
d) aspectul macroscopic al sngelui din flacon. Normal, sngele pstrat cteva ore la
frigider se sedimenteaz n 3 straturi:
- stratul inferior mai vscos i de culoare roie-nchis cuprinde masa eritrocitar;
- stratul al II-lea mai albicios cuprinde leucocite i trombocite;
- stratul al III-lea limpede, omogen, galben-verzui este reprezentat de plasm.
d) compatibilitatea de grup ntre sngele din flacon i sngele primitorului.
Tipurile de grupe de snge sunt denumite dup antigenii prezeni n membrana hematiilortabel nr. 24

Tipul sanguin
A
B
AB
0

Tabel nr. 24 Grupe de snge


Antigen
Pot dona ctre
A
A, AB
B
AB, B
A,B
B
Nici unul
A,B,AB, 0

Pot primi de la
A,0
B,0
A,B,AB,0
0
157

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Produse sanguine utilizate pentru transfuzie:


- snge total omolog: este un snge venos, de origine uman, prelevat aseptic de la un
donator a crui capacitate pentru donarea de snge este constatat printr-un act medical. Este
recoltat ntr-un recipient sau sistem de pungi autorizat, nchis, coninnd un volum corespunztor
de soluie anticoagulant i de consevare, steril i apirogen.
- concentrat eritrocitar: este un sediment eritrocitar mpreun cu stratul leuco-plachetar de
origine uman, de culoare rou nchis, preparat aseptic prin decantarea supernatantului plasmatic,
obinut prin centrifugarea unei uniti de snge total provenit de la un donator a crui capacitate
pentru donarea de snge este constatat printr-un act medical. Este recoltat ntr-un sistem de
pungi autorizat, nchis, coninnd un volum corespunztor de soluie anticoagulant i de
conservare, steril i apirogen.
- concentratul trombocitar standard: este o suspensie de trombocite n plasm, obinut n
mod aseptic prin centrifugare, dintr-o singur unitate adult de snge total uman, preparat ntr-un
sistem de pungi autorizat, nchis, steril i apirogen. Dup preparare, produsul prezint o cu-loare
glbuie, cu un aspect turbid la o agitaie uoar.
- plasm proaspt congelat homolog de origine uman provenit din snge total: este
plas-ma obinut aseptic dintr-o singur unitate adult de snge total dup separarea de elementele
celulare. Este preparat ntr-un recipient autorizat,nchis, steril i apirogen.
Tehnica transfuziei
Transfuzia se execut la patul bolnavului nainte ca acesta s mnnce. Bolnavul este
aezat n decubit dorsal, ct mai comod. Extremitatea n care se face transfuzia se aeaz n
extensie i pronaie. La sugari i copii mici se abordeaz venele epicraniene, eventual vena
jugular extern sau subclavicular. n timpul transfuziei va fi supravegheat la nivelul
picuratorului.
n cursul transfuziei, scurgerea sngelui poate s se opreasc. n acest caz se vor verifica
urmtoarele:
- permeabilitatea tuburilor
- poziia acului n ven
- coagularea sngelui venos refluat n ac
- presiunea venoas exagerat.
Dupa transfuzie, bolnavul va ramne n pat, bine invelit. Temperatura camerei va fi
optim, eventual cu 1-2 C mai mare. Imediat dupa transfuzie bolnavul poate s bea lichide
cldue, iar dup 2 ore se poate alimenta.
Accidente i incidente
n timpul transfuziei pot apare unele accidente i incidente.
a. Accidente
- incompatibilitatea de grup AB0: se manifest sub forma ocului hemolitic; n acest caz se
ntrerupe transfuzia cnd apar frisoane, tahicardie, dispnee, cianoz, stare generala alterat ,
dureri lombare sau retrosternale;
- transfuzarea unui snge infectat cu germeni poate provoca frisoane la 1-2 ore dup
transfuzie; n acest caz se nclzete pacientul cu pturi, se administreaz buturi calde i se
ncepe antibioterapia;
158

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

- transfuzia sngelui nenclzit poate provoca hemoliz intravascular cu blocaj renal, oc


posttransfuzional, acidoz metabolic, stop cardiac prin hipotermie;
- prezena substanelor piretogene provoac frison, cefalee, febra;
- embolie pulmonar manifestat prin agitaie, cianoz, dureri toracice, tuse chinuitoare,
hemoptizie, dispnee, hipotensiune, puls filiform: se iau msuri antioc.
b. Incidente
- nfundarea aparatului cu cheaguri de snge;
- ieirea acului din ven;
- perforarea venei;
- coagularea sngelui venos refulat n ac.
Bibliografie
1. Barclay Laurie. Transfusion guidelines in Children Reviewed. http://www. medscape.
com/viewarticle/756203
2. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului, ediia a -IV-a, vol. II, Editura Medical
Bucureti 1978: 298-304.

159

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. 18. EXSANGUINOTRANSFUZIA
ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Definiie
Exsanguinotransfuzia reprezint nlocuirea celei mai mari pri a sngelui sau a
globulelor roii unui bolnav cu snge i globule roii de la donator.
Indicaii
Principalele indicaii ale exsanguinotransfuziei sunt:
-boala hemolitic a nou-nascutului;
- anemiile grave;
- intoxicatiile grave (oxid de carbon, toxice methemoglobinizante, clorat de potasiu,
barbiturice, unele toxiinfectii alimentare).
- drepanocitoza.
Tehnica exsanguinotransfuziei
1. Pregtirea sngelui
Sngele trebuie s fie ntotdeauna strict izogrup n sistemul O,A, B i izoRh, cu excepia
bolii hemolitice a nou-nscutului, unde trebuie s fie ntotdeauna Rh-negativ. Introducerea unei
cantiti de snge egale cu aceea a bolnavului nlocuiete 65% din sngele bolnavului,
transfuzarea cantitii duble nlocuiete 85%, iar cantitatea tripl nlocuiete 95% din sngele
primitorului. Cantitatea de snge necesar trebuie s fie pregtit i verificat de la nceputul
transfuziei. nclzirea se face n timpul administrrii. Sngele nu poate avea o vechime mai mare
de 2 -4 zile.
2. Pregtirea instrumentelor i a materialelor
Se pregtesc urmtoarele:
- flacoane de snge;
- trusa complet de transfuzie de snge.
- trusa de sngerare. Se va utiliza dac nu se poate aborda o vena superficial destul de
groas pentru sngerare.
- trus pentru descoperirea chirurgical a venelor;
- materiale accesorii: muama, cmpuri sterile, material pentru dezinfecie local;
- instrumente i materiale necesare pentru prim-ajutor n caz de complicaii transfuzionale
i posttransfuzionale. Instrumentele se pregatesc pe o mas acoperit cu un cmp steril.
3. Pregtirea bolnavului
Exsanguinotransfuzia se efectueaz n sala de tratamente. Bolnavul se pregtete prin
administrare de barbiturice. Dup instalarea efectului acestora, bolnavul este aezat ct mai
comod n decubit dorsal, cu trunchiul uor ridicat, braele libere i unul din membrele inferioare
n abducie i rotaie extern cu genunchiul semiflectat. `
4. Tehnic
Exsanguinotransfuzia este practicat n mod manual la nou-nscut: un cateter este
introdus n vena ombilical pentru a permite alternativ punciile sanguine la copil i injectrile de
snge sau de globule roii de la donator.
160

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Contraindicaii
- hipocalcemie, hiperpotasemie, hipoglicemie, acidoz, trombopenie, septicemie,
hipotermie, embolie.
Bibliografie
1. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului ediia a IV-a, vol. II, Ed. Medical Bucureti,
1978: 316-320.
2. www. copilul. ro.

161

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. 19. GASTROCLIZA
ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Definiie
Gastrocliza (perfuzia endogastric, gavajul) reprezint o metod de alimentaie artificial
prin sond naso-gastric.
Indicaii
- administrarea lichidelor in: rehidratarea dup diaree, vrsturi, stricturi esofagiene i ale
cardiei, tulburri de deglutiie.
- n deshidratri uoare i medii.
Contraindicaii
- meteorism abdominal;
- colaps;
- vrsturi incoercibile.
Avantaje
- asigur alimentaia n ritm constant;
- asigur sterilitatea soluiilor administrate.
Complicaii i accidente
- apnee sau /i bradicardie
- reflex vagal prin iritaia cu sond
- cale fals: introducerea sondei n trahee
- leziuni ale aripilor nazale sau ale nrilor
- perforaia esofagului sau faringelui
- hipoxie
- aspiraia pulmonar
- distensie abdominal
- enterocolit ulceronecrotic
Tehnic
- poziie procliv i decubit lateral drept al copilului.
- se msoar distana de la tragus la nas i de la ureche la apendicele xifoid;
- se introduce pe nas sonda Nelaton i se fixeaz la nivelul buzei superioare cu leucoplast;
- prin captul liber se introduce cu seringa gradat n ritm foarte lent soluia de administrat
(cantitatea se stabilete pentru fiecare bolnav n parte);
- dup administrare sonda se spal trecnd prin ea puin ceai sau Gesol, dup care se
ndeprteaz.
Bibliografie
1. Lupea I. Neonatologie. Ed. Dacia Cluj Napoca 1994: 93-95.
2. . Ghid de alimentaie enteral la nou-nscutul prematur. http://www. cred.
ro/cd_capitalisation/FILEADMIN/USER_UPLOAD/BILDER/SCIH_CD/RONEONAT/GUIDELINES/G
HID_DE_ALIMENTATIE_PRIN_GAVAJ_. PDF

3. www. stud-ped. ro
162

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. 20. CLISMA
Conf. dr. Eugen Crdeiu
Definiie
Clisma este o form special a tubajului, prin care se introduc diferite lichide n intestinul
gros (prin anus, n rect i colon).
Scopul unei clisme poate fi de evacuare sau terapeutic. n primul caz se urmrete
evacuarea coninutului intestinului gros, pregtirea pacientului pentru examinri, intervenii
chirurgicale. n al doilea caz se urmrete introducerea de medicamente n intestinul gros i
uneori alimentarea sau hidratarea pacientului. Adugat la volumul scaunului, lichidul introdus
exercita presiune asupra sfincterului anal i a musculaturii intestinale, stimulnd peristaltismul i
reflexele de defecaie.

Dupa efectul pe care-l produc, clismele pot fi:


clisme evacuatorii (simple, nalte, prin sifonaj, uleioase, purgative);
clisme terapeutice (medicamentoase cu efect local, anestezice);
clisme alimentare, hidratante;
clisme baritate (cu scop explorator).

Pregatirea unei clisme presupune pe de o parte folosirea unor materiale medicale, iar pe
de alt parte pregatirea fizic i psihic a pacientului. Materialele necesare sunt: de protecie
(paravan, musama, alez), materiale sterile (canul rectal, casolet cu comprese, par de
cauciuc), nesterile (mnui, stativ pentru irigator, irigator i tub de cauciuc adaptate pentru vrsta
copilului, tavi renal, ap cald la 35-37 grade Celsius 250ml pentru adolesceni, 150ml
pentru copii, 50-60ml pentru sugari, sare 1 linguri la un litru de ap, ulei 4 linguri la un litru
de ap sau glicerin 40g la 500ml ap, spun 1 linguri la un litru ap), medicamente
conform recomandrii medicale i substana lubrefiant (vaselin).
Pregatirea psihic a pacientului const n ntiinarea i explicarea tehnicii, ct i
respectarea pudorii persoanei.
Pregatirea fizic se realizeaz prin izolarea patului cu un paravan i protejarea lui cu
muamaua i aleza. Pacientul se aeaz n funcie de starea lui general, fie n decubit dorsal cu
membrele inferioare uor flectate, decubit lateral stng cu membrul inferior stng ntins i
dreptul flectat sau n poziie genupectoral. Bazinetul se aeaz sub regiunea sacral.
CLISMA EVACUATORIE. Poate fi simpl, nalt, prin sifonaj, uleioas sau purgativ.
Pentru clisma evacuatorie simpl se fixeaz canula la tubul irigatorului i se nchide
robinetul. Dup verificarea temperaturii apei/soluiei medicamentoase se umple irigatorul, se
evacueaz aerul i prima coloan de ap, se lubrefiaz canula cu o compres de tifon, se fixeaz
irigatorul pe stativ. Asistenta se spal pe mini i se dezinfecteaz, folosind apoi mnui
nesterile; cu mna stng ndeprteaz fesele pacientului, cu mna dreapt introduce cu blndee
canula prin anus n rect, folosind o micare de lateraltate. Dup ce vrful canulei a trecut prin
sfincter, se ridic extremitatea extern i se ndreapt vrful n axa ampulei rectale. Se introduce
canula 10-12cm, se deschide robinetul sau pensa i se regleaz viteza de scurgere a apei prin
163

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

ridicarea irigatorului la aproximativ 50cm deasupra planului patului. Unui copil mai mare i se
poate explica c ar putea simi ca i cum ar vrea sa mearg la toaleta, n timp ce soluia este
introdus. Dac se ntmpl aa, copilul este rugat s respire adnc i s expire pe gur pentru a
scpa de senzaie, s-i relaxeze musculatura abdominal i s rein soluia timp de 10-15
minute. Se nchide robinetul i se ndeprteaz canula. Pacientul este adus n poziie de decubit
lateral drept, apoi decubit dorsal. Materiile fecale se capteaz la pat sau la toalet.
La sugari i copiii mici clisma evacuatorie se face cu para de cauciuc cu vrf efilat (pn
la 6 luni se va utiliza o par cu capacitatea de 50-60ml, de la 6 luni-1an capacitatea ei va fi de
100ml).
Pentru clisma evacuatorie nalt se procedeaz la fel ca la clisma evacuatorie simpl, cu
deosebirea c se folosete o canul flexibil la 30-40cm n colon, irigatoul este ridicat la 1,5m
pentru a crete presiunea apei, iar temperatura apei va fi mai sczut.
Clisma prin sifonaj se practic pentru ndeprtarea mucozitilor, puroiului, exudatelor
sau toxinelor microbiene de pe suprafaa mucoaselor. Este utilizat n parezele i ocluzia
intestinal. Se folosete o canul rectal de 35-40cm lungime i diametrul de 1,5cm, din cauciuc
semirigid i prevzut cu orificii largi. Se adapteaz la tubul irigatorului o plnie de 1,5 litri. Se
umple plnia cu ap cald la 35 grade Celsius, se deschide robinetul sau pensa lsnd s ias
aerul. Se lubrefiaz canula i se introduce pn n colonul sigmoid. Se ridic plnia la nlimea
de 1m i se d drumul apei. nainte ca aceasta s se goleasc, se coboar sub nivelul colonului,
apa rentorcndu-se n plnie. Se golete plnia ntr-un recipient. Se repet operaia de 5-6 ori
pn cnd prin tub se evacueaz ap curat.
Clisma uleioas folosete uleiuri vegetale nclzite la 38 grade Celsius n baie de ap. Se
introduc la presiune joas aproximativ 200ml de ulei in 15-20min. Se menine n rect 6-12 ore.
Este indicat n constipaii cronice i fecaloame.
Clisma purgativ evacueaz colonul prin aciune purgativ. Se utilizeaz soluie
concentrat de sulfat de Mg (250ml ap cu 2 linguri de sulfat de Mg), care prin mecanism
osmotic produce o transudaie de lichid din pereii intestinali n lumen, formnd un scaun lichid
abundent.
CLISMA TERAPEUTIC. Este folosit pentru obinerea unei aciuni locale asupra
mucoasei, atunci cnd calea oral nu este practicabil, sau cnd se dorete ocolirea cii portale.
Se pot administra medicamente care se absorb prin mucoasa rectal sau cele cu efect local.
Medicaia folosit se pstreaz la temperatura camerei, ferit de razele soarelui i umezeal.
Se pot efectua microclisme sau clisme pictur cu pictur. Pentru microclisme substana
medicamentoas se dizolv n 10-15ml ser fiziologic sau soluie izoton de glucoz i se
introduce cu ajutorul unei seringi adaptate la canula rectal. Prin clisma pictur cu pictur se
pot introduce n organism 1-2litri soluie medicamentoas ntr-un interval de timp de 24h.
CLISMA BARITAT. Este utilizat pentru examenul radiologic al colonului pe cale
rectal (irigografie).
Deoarece irigografia are ca scop vizualizarea modificrilor anatomice ale colonului,
aceast examinare necesit o foarte bun pregtire n prealabil a pacientului, adic evacuarea
complet a colonului de materii fecale i umplerea cu substant de contrast (sulfat de bariu).
164

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Se instituie o pauz de alimentaie de 12 ore, la copil nefiind necesar, de obicei, a efectua


clisma evacuatorie sau administrare de purgative.
n serviciul de radiologie, pacientului aezat pe masa de examinare i se efectueaz clisma
baritat, dup metoda obinuit a clismelor, i se ntrerupe ori de cate ori pacientul are senzaia
de defecare. Se administreaz 400-500 g substan de contrast, coninnd 100-150 g sulfat de
bariu. Se ntrerupe administrarea substanei de contrast cnd aceasta a ajuns n cecum. Se insufl
aer cu ajutorul unei pompe, urmnd examinarea radiologic efectuat de medicul specialist.
La sugari, se administreaz 50-100 g substan baritat, sub form de clism cu ajutorul
unei seringi.
Dup examinare, se solicit pacientului s elimine substana de contrast sau i se
efectueaz o clism evacuatorie.
Bibliografie
1. Florea Marin Explorri clinice i morfofuncionale n medicin pentru medicii
practicieni, Ed. Tipamur, ediia II, 1993
2. Lucretia Titirc (coord.), Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali
Ghid de nursing Vol. II, Editura Viaa medical romaneasc, Bucureti, 2002
3. http://chealth. canoe. ca/drug_info_details. asp?brand_name_id=6072
4. http://www. cincinnatichildrens. org/health/e/enema/

165

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. 21. INSULINOTERAPIA
Dr. Carmen Oltean
Tratamentul diabetului zaharat tip I este complex, presupunnd utilizarea concomitent a
unui ansamblu de mijloace terapeutice.
Mijloacele terapeutice sunt:
1. insulinoterapia
2. alimentaia
3. exerciiul fizic
4. educatia
5. autocontrolul glicemiei i glicozuriei.
Insulinoterapia
Toi pacienii diagnosticati cu DZ tip 1 vor efectua tratament cu insulin zilnic, toat
viaa, aceasta fiind o condiie esenial pentru supravieuire.
Insulina a fost descoperit de savantul romn Nicolae Paulescu n 1921 (denumit
pancreina) i utilizata terapeutic pentru prima dat n 1922 la un copil de 14 ani de ctre Collip,
Banting, MacLeod i Best (premiul Nobel).
Insulina reprezint principalul hormon hipoglicemiant al organismului. Insulinosecreia
fiziologic prezint dou etape:
- secreia bazal (30-40%), independent de aportul alimentar, cu rol n glicoreglarea
hepatic; menine glicemia bazal ntre 80-120 mg%, avnd un nivel minim de 10 mU/ml.
- secreia prandial (60-70%) coincide cu alimentaia i asigur preluarea glucozei
postprandiale de ctre celulele hepatice i periferice pentru a fi utilizat ca surs de energie;
prezint un nivel de 75-100 mU/ml
Tratamentul cu insulin ncearc s copieze secreia fiziologic de insulin.
Din punct de vedere structural deosebim dou categorii de insulin:
- insuline umane cu structur identic cu insulina uman, obinute prin tehnologie de
ADN recombinant, cu imunogenicitate sczut;
- analogi de insulin apropiate structural de insulina uman, obinuti prin inginerie
genetic.
Clasificarea insulinelor dup durata de aciune:
1. insuline prandiale (R): aciune rapid, se utilizeaz naintea meselor principale
(inlocuiesc secreia prandial a pancreasului)
insuline rapide: se administreaz cu 15-20 minute nainte de mas
analogi de insulin rapid: se pot administra imediat nainte de mas sau postprandial
la cei cu apetit capricios, dependent de glucidele ingerate
2. insuline bazale (I): aciune intermediar sau prelungit, nlocuiesc secreia bazal de
insulin a pancreasului
insuline bazale cu aciune prelungit: utilizate n schema bazal-bolus terapie sau n
schema bicotidian de insulin
analogi de insulin cu aciune prelungit.
3. insuline premixate: amestecuri gata preparate de insulin rapid sau analogi de
insulin rapid cu insulin prelungit sau analog de insulin prelungit, n diferite concentraii;
166

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

sunt utile cnd aderena la tratament este sczuta, dar nu ofer flexibilitate n cazul unui aport
alimentar variabil.
4. insulina inhalat: aciune rapid, dar neaprobat nc la copil tabel nr. 25.
Tabel nr. 25 Preparate de insulin existente n Romnia (dup V. erban, 2007).
Profil de aciune
Produs

Compoziie

Debut
(minute)

Efect
maxim
(ore)

Durat
(ore)

Mod de
prezentare

I. Analogi de insulin cu aciune rapid


Soluie limpede
1.
Humalog
insulin
cartue (3 ml)
5-15
1-2
3,5-4
(Eli Lilly)
lispro
2.
Novo Rapid
insulin
cartue (3 ml)
10-20
1-3
3-5
(Novo Nordisk)
aspart
FlexPen -stilou
3.
Apidra
insulina
cartue (3 ml)
5-15
1-2
3-4
(Sanofi-Aventis)
glulisine
II. Insuline cu aciune scurt sau regular obinuit sau uman solubil
Soluie limpede
1.
Actrapid HM
insulin
flacoane (10 ml)
(Novo Nordisk)
uman ADN
30
2-4
maxim 8 cartue (3 ml)
recombinant
Novolet-stilou
2.
Humulin R
insulin
flacoane (10 ml)
(Eli Lilly)
uman ADN
30-60
2-4
6-8
cartue (3 ml)
recombinant
3.
Insuman Rapid
insulin
flacoane (10 ml)
(Sanofi-Aventis)
uman ADN
15-20
1-4
7-9
cartue (3 ml)
recombinant
OpiSet-stilou
III. Insuline cu aciune intermediar (NPH)
Soluie tulbure
1.
Humulin N
NPH (Izofan)
flacoane (10 ml)
60-120
4-10
16-20
(Eli Lilly)
cartue (3 ml)
2.
Insuman Bazal
NPH (Izofan)
flacoane (10 ml)
(Sanofi-Aventis)
45-60
4-10
16-20 cartue (3 ml)
OpiSet-stilou
IV. Analogi de insulin cu aciune prelungit
Soluie limpede
1.
Lantus
diargininflacoane (10 ml)
(Sanofi-Aventis)
glicin
cartue (3 ml)
120
24
(Glargine)
OpiSet-stilou
SoloStar -stilou
2.
Levemir
Detemir
cartue (3 ml)
60-120
maxim 4
(Novo Nordisk)
FlexPen -stilou
167

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Graficul nr. 1 prezint schematic mecanismele de aciune ale principalelor tipuri de


insulin.

Grafic nr. 1 Schematizarea mecanismelor de aciune ale principalelor tipuri de insulin


(ENDOTEXT Diabetes mellitus, Cap. 17, Management of Type I Diabetes)
Doza de insulin: aproximativ 1 UI/kg/zi, din care necesar bazal 0,35 UI/kg/zi i necesar
prandial 0,65 UI/kg/zi.
Stabilirea dozelor de insulin se face individual, depinznd de mai muli factori: stadiul
evolutiv al diabetului, profil glicemic, vrst, greutate, alimentaie, exerciiu fizic, intercurene
infecioase, starea locurilor de injecie. Modalitile de insulinoterapie sunt prezentate n tabelul
nr. 26.
Tabel nr. 26 Modaliti de insulinoterapie
Caracteristici
Nr. injecii/zi
Proportia IR
Proportia II sau IL
Ajustarea
Alimentaia

Tratament intensiv

Tratament convenional

4 -5
2 -3
60 70%
30 40%
30 40%
60 70%
Insulinei dupa alimentaie
Alimentaie dup insulin
Flexibilitate relativ n orarul Respectarea sever a orarului
i coninutul meselor
i coninutului meselor

Tehnica injeciei cu insulin


- splarea atent a minilor
- dezinfectarea locului de injecie (cu ser fiziologic)
- se face pliu cutanat ntre police i arttor
- se introduce acul la baza pliului n esutul celular subcutanat ntr-un unghi ntre 45-90
grade
- se elibereaz pliul pentru a putea folosi ambele mini
168

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

- se injecteaz lent insulina


- se extrage ncet acul pentru a evita scurgerea unei cantiti de insulin pe canalul format
de ac
- nu este necesar masajul locului de injecie fig. nr. 51 i fig. nr. 52.
Insulina se pstreaz la frigider (2-8C). Penul utilizat n mod curent se poate pstra la
temperatura camerei (sub 25 C).

Fig. nr. 51 Administrarea insulinei

Fig. nr. 52 Locuri de administrare a insulinei: distana dintre 2 injecii trebuie s fie de
minimum 1,5 2 cm.
n fig. nr. 53 sunt prezentate diferite tipuri de dispozitive de administrare a insulinei.

Fig. nr. 53 Dispozitive de administrare a insulinei (seringi, pen, pompa de insulina)


169

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Necesar de insulin n funcie de stadiul evolutiv:


debut: 0,75 1,5 UI/kg/zi;
perioada de remisiune (luna de miere): sub 0,5 UI/kg/zi; n aceast etap mai exist
secreie restant de insulin endogen.
perioada de stare: 0,8 1 UI/kg/zi; n aceast etap s-au epuizat rezervele proprii de
insulin.
Pompa de insulin asigur administrarea continu prin infuzie subcutanat a insulinei,
mimnd secreia fiziologic a pancreasului. Utilizeaz numai insulin prandial.
Complicaii ale insulinoterapiei
- fenomen Somogy: hiperglicemia matinal care urmeaz unei hipoglicemii nocturne prin
intervenia hormonilor de contrareglare; n aceast situaie se reduce doza de insulin de sear.
- fenomen dawn (de zori): hiperglicemia matinal secundar secreiei crescute de
hormon de cretere din a doua parte a nopii; n aceast situaie, se crete doza de insulin de
sear.
- lipodistrofii la locul de injecie;
- reacii alergice;
- edeme postinsulinice (apar rar, la nceputul tratamentului);
- rezistena la insulin (cnd doza zilnica depete 2,5 UI/kg/zi).
Bibliografie
1. Micle Ioana. Diabetologie pediatric teorie i practica, Editura Marineasa, Timisoara,
2000
2. Moraru D, Oltean Carmen. Diabetul zaharat n PEDIATRIE patologie digestiv,
nutriional i neurologic la copiii. Editura Fundaiei Academice AXIS Iai 2008: 174-199.
3. Oltean Carmen. Diabetul zaharat la copil i adolescent n PEDIATRIE-noiuni
fundamentale. Ed. Gr. T. Popa UMF Iai 2012: 136-151.

170

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

3. 22. RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE PEDIATRIC


Conf. dr. Eugen Crdeiu
n strile terminale organismul rezist morii prin structurile sale filogenetice mai vechi:
cord, pulmon, rinichi. Pe acest decalaj n timp se bazeazsuccesele reanimrii. n schimb celula
cortical ultima aprut la om pe scara filogenetic moare dup 5 minute de la oprirea circulaiei
cerebrale. Creierul care reprezint 2% din masa corpului consum 22% din oxigenul
organismului. n scopul metabolizrii glucozei creierul elibereaz 5/6 din energia sa prin
fosforilarea oxidativ. Numai 1/6 din energia cerebral se elibereaz prin mecanisme de glicoliz
anaerob.
Posibilitile terapeutice difer n funcie de locul n care se gsete bolnavul n momentul
stopului cardio-respirator (n afara spitalului, n mediul spitalicesc nespecializat, n serviciul de
reanimare-UPU), dar promptitudinea de ncepere a reanimrii reprezint factorul cel mai
important care hotrte succesul sau insuccesul.
Scopul pricipal al reanimrii cardio-pulmonare este de a asigura o ventilaie pulmonar
adecvat i o circulaie periferic.
Stopul respirator (SR) reprezint absena total sau prelungit a respiraiei spontane
(apnee) sau prezint miscri respiratorii ineficiente (bradipnee extern, succesiune anortic de
gaspu-ri).
Stopul cardiac (SC) reprezint ncetarea brusc a activitii cardiace spontane sau
nlocuirea ei printr-o form de activitate ineficace, ce nu poate ndeplini funciile hemodinamice:
bradicardie sever, fibrilaie i flutter ventricular.
La copil, stopul respirator este mai frecvent precedndu-l pe cel cardiac datorit
multitudinii de cauze ce pot afecta grav pulmonul. Acest fapt constituie un avantaj deoarece dac
resuscitarea se face la timp i corect, riscul sechelelor neurologice scade semnificativ. n schimb,
asocierea stopului respirator cu cel cardiac sau producerea ultimului izolat, ntrzierea aplicrii
resuscitrii peste 4 min. duce la apariia de sechele grave neurologice a SNC definitive sau a
morii scoarei cu moarte clinic viaa fiind asigurat doar prin protez respiratorie i cardiac
continu. Criterii de diagnostic ale stopului cardio-respirator sunt:
Absena micrilor respiratorii spontane
Absena pulsului la carotid (apnee) i a zgomotelor cardiace sau bradiaritmice
sau tahicardie extern
Cianoz sau paloare (ultima prin vasoconstriciadin hipovolemie, debit cardiac
sczut, ocsau hipercapnie marcat).
Pierderea rapid a contienei i absena reactivitii
Midriaz
Dintre cauzele cele mai frecvente a (SCR) la copil sunt: respiratorii (pneumonia, aspiraia,
obstrucia), sindromul morii subite, malformaii congenitale de cord, afeciuni ale SNC (infecii,
traumatisme), nec, asfixie, inhalaie de fum. Atenie c la aceste categorii de bolnavi cu risc
crescut, SCR poate apare prin anumite manevre folosite n procesul reanimrii cum ar fi:
aspiraia poate provoca bradiacrdie i hipoxie reflex, retragerea unei forme de suport respirator
cu reducerea concentraiei O2 din aerul inspirat, administrarea unei medicaii sedative (ce
171

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

determin depresia suplimentar a centrului respirator), sau manevre ce produc stimulare vagal
(gavaj), puncie lombar, etc.
Resuscitarea cardio-respiratorie bazal pediatric (RCRB)
ABC-ul resuscitrii cardio-respiratorie constituie o formul mnemotehnic care reprezint
primele trei litere ale alfabetului reprezentnd de fapt succesiunea manevrelor de resuscitare.
Astfel A (Airway)= ci respiratorii, B (Breathing)= respiraie, C (Circulation)= circulaie.
Elementele principale ale reanimrii cardio-pulmonare la copil sunt evideniate n fig. nr.
54.

Fig. nr. 54 Algoritmul resuscitrii bazale pediatrice (Pediatric Basic Life Support,
Circulation, 2005: 112: IV-156-IV-166)

172

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Echipamentul minim necesar este:


a. Adrenalin 1%, atropin 1%, bicarbonat de sodiu 84,calciu gluconic 10%, clorur de
calciu, diazepam 0,5%, furosemid, hemisuccinat de hidrocortizon, izoproterenol, lidocain
1%,miofilin 2,4%, manitol metilprednisolon, dexametazon
b. Seringi, ace, trus de denodare, sonde de aspiraie, aspirator
c. Trus de intubaie (laringoscop, sonde de intubaie (tabel nr. 26), pense
d. Mti de ventilaie de dimensiuni adecvate.
Tabel nr. 26 Sondele endotraheale utilizate la copil n funcie de vrst
Vrsta copilului
Diamentrul interior (mm)
Numrul
Prematur
2,5-3
10-12
3luni
3,5
14
3-18 luni
4-5
16-20
18 luni-5 ani
5-6,3
20-26
5-12 ani
6,5-8
26-34
12 ani i peste
nainte de a trece la RCRB se va face evaluarea rapid a strii de contiin a copilului
prin urmrirea reaciei la stimulii tactili i/sau verbali.
- sugarul va fi percutat scurt de cteva ori la nivelul plantelor
- copilul mare va fi scuturat i solicitat s rspund la ntrebri simple
Se va aprecia rapid existena unui traumatism, mai cu seam vertebromedular care
impune imobilizarea coloanei cervicale i evitarea micrilor de extensie, flexie i rotaie a
gtului.
ABC-ul resuscitrii va ncepe astfel:
A. Asigurarea unei ventilaii adecvate
Aspirarea secreiilor din fosele nazale i cavitatea bucal
Respiraia artificial gur la gur sau gur la nas (aerul expirat de animator conine 16%
oxigen suficient pentru un copil aflat n stop cardio respirator sau respiraie artificial pe
masc cu oxigen 100% cu frecventa de 20 respiraii/min. la sugar (o respitaie la 3 sec.) i
12 respiraii/min. la copilul mare (o respitaie la 5 sec.).
Daca respiraia artificial astfel efectuat este ineficace se intubeaz
B. Asigurarea unei hemodinamici spontane i meninerea ei
Concomitent cu iniierea respiratiei artificiale se ncepe i masajul cardiac extern prin
compresie sternal dup plasarea bolnavului n plan dur cu frecvena de 80-100/min (o
respiraie pentru 5 compresiuni sternale). Dac exist obstrucie prin aspirare de corpi
strini se vor face compresiuni abdominale i se vor aplica 5 lovituri cu palma pe spate,
apoi 5 compresiuni toracice. Masajul cardiac se face cu podul palmei i cealalt mn
deasupra la copilul peste 1 an i cu dou degete la sugar la inferioar a sternului
intermamar cu o profunzime de 4-5 cm la copilul mare i din diametrul antero
posterior al toracelui la copilul mic i sugar.
Aprecierea eficacitii masajului cardiac extern prin palparea continu a pulsului femural.
C. Asigurarea unei circulaii adecvate:
173

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Instalarea unei perfuzii intravenoase de preferin ntr-o ven central


conectarea la un cardio-monitor
tratament medicamentos
Bicarbonat de Sodiu 841mEq/kg diluat n cantiti egale de glucoz 5%
administrat i. v. cu seringa, repetat la nevoie, pentru a se menine pH-ul n
jurul valorii de 7,40
Dac contraciile cardiace spontane nu se reiau se administreaz i. v. sau
intracardiac Noratrinal 1/10. 000, 0,1 ml/kg
Dac apar complexe QRS n absena unui puls adecvat (asistolie) se
administreaz i. v. sau intracardiac calciu gluconic 10%, 0,1 ml/kg sau clorur
de calciu 20-25 mg/kg
Dac se evideniaz pe monitor extrasistole ventriculare fercvente sau
tahicardie ventricular, se administreaz i. v. Lindocain 1mg/kg (fig. nr. 55).

Fig. nr. 55 Tahicardia algoritm (Pediatric Advanced Life Support, Circulation, 2005:
112: IV-167-IV-187)
174

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Pentru bradicardie marcat sau disociaie atrio-ventricular se administreaz atropin


0,1mg/kg i. v (fig. nr. 30).

Fig. nr. 56 Bradicardia algoritm (Pediatric Advanced Life Support, Circulation, 2005: 112: IV167-IV-187)
Defibrilarea va fi efectuat imediat, cnd cordul se afl n fibrilaie ventricular. Se
folosete un defibrilator pediatric i se plaseaz un electrod la nivelul apexului iar cellalt la
nivelul membrului sternal.
175

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

Valorile intensitii curentului folosit la copil sunt (tabel nr. 27):


Tabel nr. 27. Valorile intensitii curentului folosit pentru defibrilare la copil
Vrsta copilului
Greutate (kg)
Watt-sec.
Sugar 25-50
12
Copil mic
12-25
100
Copil mare
25-60
100-200
Se pot aplica 2 ocuri electrice dac nu s-a obinut nici un rezultat cu aceeai intensitate n
succesiune rapid. Se va continua dup defibrilare resuscitarea cardi-respiratorie dup planul
nainte stabilit.
SUPORTUL VITAL PRELUNGIT
Urmrete meninerea i consolidarea funciilor vitale i refacerea integral a funciilor
cerebrale (resuscitare cerebral) dup stopul cardio-respirator, pacienii fiind de obicei n oc
postresuscitare (hipoperfuzie, hipotensivi, acidoz metabolic). Se vor administra fluide n bolus
folosindu-se n funcie de hipotensiune sau normotensiune catecolamine de tip epinefrin,
dopamin, dobutamin n p. i. v. pentru meninerea unui flux cerebral normal.
Calcularea rapid a dozelor catecolaminelor pe kg/min. se face astfel pentru
administrarea lor n p. i. v. continu:
G(kg) x 6 x n = mg introduse n 100ml. soluie
1 ml/or asigur o doz de ng/kg/min.
n=0,1 pentru adrenalin i izoprotenerol
n=1 pentru dopamin i dobutamin
S-a ncercat i refrigerate (40C), scade metabolismul cerebral (scoarei) mrindu-i
rezistena la lipsa de O2 i glucoz.
Orice copil cu oprire cardio respiratorie la care resuscitarea a fost eficient va fi
monitorizat continuu ntr-un serviciu de terapie intensiv monitorizdu-se pulsul, TA, presiunea
venoas central, electrocardiograma electroencefalograma, temperatura, respiraia, ionograma i
constantele echilibrului acido-bazic. Se va asigura un bilan hidroelectrolitic i acidobazic
adecvat . Se va preveni i trata prompt edemul cerebral acut (Manitol, dexametazon, etc.)Printre
complicaiile resuscitrii cardiorespiratorii se citeaz: leziuni costale (fracturi), leziuni ale
organelor intratoracice (tamponad) i intraabdominale, etc. Decizia de ntrerupere a resuscitrii
cardiorespiratorie (mult controversat) se poate lua n urmtoarele situaii: moartea creierului
greu de interpretat n cursul manevrelor de resuscitare si moartea cordului n cazul unei asistole
de peste 30 min.
Pierderea strii de contiin, absena reflexelor oculare, midriaz fix, absena micrilor
respiratorii spontane, absena activitii electrice cu trasee EKG plate fr revenire n 60 minute
pot determina oprirea manevrelor de resuscitare fr a fi ns criterii ferme.
Bibliografie
1. Behrman R. , Ekligman R. M. , Jenson H. B. Nelson text book of pediatrics, Ed.
Saunders, Philadelphia, 2004
176

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

2. Biranet D, Bingham R. Richmond Setall European Resuscitation Council Guidelines


for Resuscitation, 2005
3. Butnariu A. , Bizo A. , Miristean S. , Urgene majore n pediatrie, Ed. Naional,
2008
4. Dimitru A. G. , Goia S. , Brumariu O. , Goia D. , Lupu V. ndreptar de diagnostic
i tratament n urgene la copil, Ed. Cutia Pandorei, Vaslui, 1996
5. Crdei E. Moartea subit, Ed. Tehnic-INFO, Chiinu, 2003
6. Maiorescu. M. Tratat de Pediatrie. Stopul cardio-respirator, Vol. V. , Ed. Medical,
Bucureti, 1986, 943-948
7. Nistor N. Resuscitarea cardio-respiratorie pediatric n Pediatrie. Patologie
Cardiovascular i urgene la copil, Ed. Venus, Iai, 2007, pag. 192-200
8. Popescu V. , Arion C. Urgene cardiovasculare la copil, Ed. Medical, Bucureti,
1985.

177

Recoltarea produselor biologice, orientri n interpretarea rezultatelor, tehnici de lucru

178

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

4. EXPLORRI APROFUNDATE ACCESIBILE MEDICULUI


PRACTICIAN PEDIATRU
4. 1. AEROSOLIZAREA
Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Aerosolul terapeutic reprezint o metod de administrare pe cale inhalatorie a
substanelor active farmacologice sau devenite active prin dispersie, care se adreseaz unor stri
patologice ale cilor aeriene superioare i inferioare.
n functie de substanta medicamentoasa folosita aerosoloterapia are mai multe efecte:
bronhodilatator, mucolitic, antibacterian, antiinflamator, sedativ i antialergic. Avantajul
aerosoloterapiei este c se minimizeaz efectele sistemice ale medicaiei administrate.
Indicaiile aerosoloterapiei:
- boli pulmonare: traheite, bronite, broniolite, pneumonii, fibroza chistic, astm bronic
- afeciuni ORL: sinuzite, rinofaringita acut, rinite, adenoamigdalite, laringite.
Tipuri de administrare a medicaiei prin aerosolizare: baby inhalare, inhalare direct i
aparate obinuite de aerosoli.
Aparatele de aerosoli trebuie s ndeplineasc anumite condiii, cum ar fi: dimensiunea
particulelor, cantitatea de aerosoli, densitate adecvat a aerosolilor ,capacitate corespunztoare
de nebulizare. Exist mai multe tipuri de parate de aerosoli: cu ultrasunete, cu duze sau cu
membrane fig. nr. 57. La copil, n alegerea tipului de aparat se ine cont de vrst, tipul de
respiraie, funcia pulmonar, medicamentele administrate. Mrimea picturilor la aparatele de
aerosoli trebuie s fie sub 2m. Ca substane vehiculante pentru medicamente se folosesc soluii
izotone (ex. NaCl 0,9%) sau inhalante gata preparate. Este extrem de important igiena
aparatelor de aerosoli care trebuie realizata cu dezinfectante speciale.

Fig. nr. 57 Tipuri de aparate pentru aerosoli


Indicaii privind efectuarea aerosolilor:
- pacientul se aseaz ntr-o poziie confortabil n care poate respira relaxat, de exemplu n
ezut, culcat sau n poziie culcat pe o parte.
- inspiraia realizat prin pies bucal, expiraia poate efectuat fie pe nas, gur sau prin
piesa bucal
179

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

- la copilul mare se ncepe cu o inspiraie lent, urmat de o pauz n respiraie de pn la


10 secunde, timp n care aerul inhalat ptrunde n cile respiratorii fig. nr. 58.
- la sugar se folosete o masc ce trebuie s se potriveasc perfect peste gura i nasul
copilului(fig.), iar inhalaia se poate efectua i n timpul somnului
- se folosesc amestecuri de substane: (de exemplu clorur de sodiu 3% n asociere cu
bronhodilatatoare (ex. Salbutamol, Adrenalin racemic), corticoizi (Dexametazon, Flixotide)
sau mucolitice (ex. ACC sau Fluimucil soluie)
- medicamentele antiiflamatorii pot fi inhalate separat sau n amestec cu bronhodilatatorul
- n cazul administrrii medicaiei antiinflamatorii corticoide la sfritul aerosoloterapiei
trebuie efectuat curarea cavitii bucale pentru a preveni o eventual infecie fungic.
Spray-urile dozatoare
ncazul administrrii medicaiei din spray-uri dozatoare aerosolii sunt formai din
particule care au diametrul cuprins ntre 0,5-10 micrometri suspendate n gaz. Medicamentul este
eliberat prin intermediul gazului aflat sub presiune printr-o singur
apsare i apoi este inhalat. Prin apsare, din spray este eliberat o doz
bine stabilit de medicament care ajunge n cile respiratorii. Prin acest
mod de administrare, toxicitatea la care se supune organismul este
semnificativ redus.
Prin administrarea medicamentului prin intermediul spray-urilor
dozatoare se urmresc diverse aciuni la nivelul cilor respiratorii:
bronhodilatatoare prin intermediul beta-2 simpatomimeticelor sau
antiinflamatorie prin intermediul corticosteroizilor.
Administrearea medicaiei prin spray-uri dozatoare este indicat
la copiii cu vrsta peste 6 ani pentru coordonarea micrilor.
Fig. nr. 58 Efectuarea
Indicaii practice pentru utilizarea spray-urilordozatoare
aerosolilor la copilul mare
1. nainte de utilizare, spray-ul dozator trebuie meninut n
poziie vertical, cu piesa de gur n partea de jos i trebuie agitat bine, astfel nct medicamentul
s se amestece bine cu gazul.
2. Se ndeparteaz capacul de protectie.
3. Se aeaz spray-ul n poziie vertical.
4. Se respir adnc.
5. Capul se menine n poziie uor nclinat spre spate astfel nct medicamentul s nu
fie eliberat pe peretele faringelui.
6. Spray-uldozator se duce la gur, piesa bucal se introduce ntre dini si se nchid etan
buzele n jurul spray-ului.
7. La nceputul inspiraiei se apas pe sprayul ce conine medicamentul (un puf) i apoi se
inspir lent i adnc pentru ca medicamentul sa fie transportat n plmni.
8. Se ndeparteaz spray-ul, se nchide gura i se ine respiraia timp de 5 secunde pentru
a favoriza depunerea optim a medicamentului n plmni.
9. Se expir lent pe nas sau cu buzele strnse.
10. Piesa de gur se terge cu un prosop uscat.
11. Se monteaz capacul protector -fig. nr. 59.
180

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

nainte de utilizarea spray-ului este necesar instruirea pacientului cu ajutorul unui spray
de tip placebo pentru coordonarea micarii de apsare pe spray n acelai timp cu inspiraia.

Fig. nr. 59 a. Administrarea direct cu spray-ul dozator b. Spacer pentru inhalaii


Bibliografie
1. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998, 552-553.
2. KinderenJonge -Aerosol therapy in young children, Hettie M. Janssens, 2001.
3. www. euro-pc. ro

181

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

4. 2. EXPLORAREA FUNCIONAL PULMONAR


Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
La copil, explorarea funcional pulmonar asociat examenului clinic, biologic i
radiologic permite evaluarea severitii afeciunilor pulmonare, precum i stabilirea
prognosticului imonitorizarea evoluiei bolilor pulmonare cronice sub tratament.
Indicaiile testelor funcionale respiratorii la copil sunt: astmulbronic, fibrozachistic,
bronhodisplazia, simptomatologierespiratorie de etilogieneprecizat (dispneepersistent,
tusecronic), evaluarea funciei pulmonare nainte de intervenii chirurgicale, chimioterapie sau
patologii care pot evolua cu afectarea funciei pulmonare (dermatomiozit, scolioze, etc).
Testele funcionale respiratorii se realizeaz dup vrsta de 6-7 ani (vrst la care copilul
colaboreaz), iar valorile parametrilor ventilatori care se evalueaz variaz n funcie de vrst,
talie, greutate, sex.
Testele funcionale respiratorii se mpart n:
1. Teste care evalueaz ventilaia pulmonar
2. Teste care analizeaz transportul gazos la nivelul plmnului.
1. Testele pentru explorarea ventilaiei pulmonare sunt utile pentru evaluarea
dinamicii respiratorii, mrimea plmnilor i se realizeaz prin msurarea volumelor i
capacitilor pulmonare statice, evaluarea proprietilor mecanice ale plmnului, determinarea
debitelor ventilatorii maxime.
Parametrii pentru determinarea volumelor i capacitilor pulmonare statice (fig. nr.
60):
a) Capacitatea vital (CV) -reprezint volumul de aer care se elimin din plmni ntrun expir maxim dup un inspir maxim.
CV = volumul curent (VC) + volumul expirator de rezerv (VER) + volumul inspirator
de rezerv (VIR)
VC volumul de aer care ptrunde n plmn cu fiecare inspiraie sau care este eliminat
n expiraie.
VER volumul maxim de aer care poate fi expirat pornind din repaus respirator.
VIR volumul de aer care ptrunde n plmni n timpul unui inspir maxim pornind din
repaus respirator.
b) Capacitatea rezidual funcional (CRF) -reprezint volumul de aer rmas n
plmni la sfritul unui expir normal fig. nr.
CRF = VER + volumul rezidual (VR).
CRF reprezint aproximativ 40% din capacitatea pulmonar total (CPT).
c) Volumul rezidual (VR) -reprezint volumul de aer rmas n plmni la sfritul unui
expir maxim.
VR = CRF VER.

182

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

Fig. nr. 60 Volumele i capacitile pulmonare statice


d) Capacitatea inspiratorie (CI) -reprezint volumul de aer inspirat prin inspir maxim.
e) Capacitatea pulmonar total CPT reprezintvolumul de aer care este coninut n
plmni la sfritul unui inspir maxim.
CPT= VR+CV sau CPT=CRF+CI
Debitele ventilatorii forate sunt utile pentru determinarea gradului de obstrucie a
cilor aeriene, aceast perturbare reflectndu-se n scderea fluxurilor expiratorii forate. Utili
pentru practica pediatric sunt:
a) Volumul expirator maxim pe secund (VEMS)sau FEV1 reprezint volumul de
aer eliminat din plmni n prima secund a unui expir forat, precedat de un inspir maxim.
b) Raportul FEV1/CV (indicele Tiffeneau) permite evaluarea clinic a disfunciei
ventilatorii obstructive.
Raportul FEV1/CV este cuprins ntre 70 i 80% la copilul sntos. O valoare sub 70%
indic limitarea fluxului de aer.
c) Debitul expirator maxim ntre 25 i 75% din capacitatea vital (DEM 25/75)
reprezint volumul maxim de aer exhalat n cursul unei expiraii forate, msurat dup ce a fost
expulzat un volum corespunztor primului sfert al capacitii vitale i pn la expulzarea
complet a celui deal-3-lea sfert, raportat la timpul n care a fost expirat 1/2 mijlocie a
capacitii vitale.
e) Debitul expirator maxim de vrf (PEF1) reprezint valoarea maxim a fluxului de
aer generat n cursul unui expir maxim i forat, imediat dup nceputul expirului.
Metode de explorare a ventilaiei pulmonare:
1. Spirometria este un test simplu
realizat cu ajutorul spirometrului care
msoar att volumul de aer,ct i fluxul de
aer n cursul unei respiraii.
Spirometrul este constituit dintr-o
pies bucal i un tub conectat la un aparat
care nregistreaz i red rezultatele (fig. nr.
61).
Prin spirometrie se determin CV i
VEMs (fig. nr. 60).
Cooperarea ntre personalul medical

Fig. nr. 61 Spirometru


183

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

i pacient este extrem de important pentru obinerea unor rezultate ct mai apropiate de realitate.
Anterior efecturii spirometriei unii copii sunt nvai s sufle n lumnri sau ntr-o moric de
vnt.
Spirometria se realizeaz cu post alimentar anterior, fr consum de buturi
carbogazoase, medicamente sau expunere la fum de igar. De asemenea, copilul trebuie s fie
mbrcat ct mai comod posibil. Poziia copilului n timpul testului: n ortostatism sau pe scaun
drept. n mod current copilul este rugat s inspire adnc cu buzele de jur mprejurul piesei bucale
i apoi s expire ct se poate de tare i de repede pentru o perioad ct de lung de timp. Testul
se poate repeta pentru a fi siguri de acurateea rezultatelor.
Contraindicaiile spirometriei: durere precordial, chirurgie abdominal sau ocular recent
sau o boal cardiac sever.
Curba flux-volum expiratorie se nregistreaz n mod obinuit cu ajutorul
pneumotahografului cu integrator de volum. Pe aceast curb se pot dermina: PEF (poate fi
msurat i cu ajutorul peak flow meter), debitul expirator maxim instantaneu la 50% CV, debitul
expirator maxim instantaneu la 25% CV. Debitele expiratorii medii i instantanee maxime
msurate pe curba flx-volum sunt teste cu sensibilitae crescut, evideniind sindromul obstructiv
distal nainte ca ali parametri (ex. VEMS) s fie modificai.
Determinarea rezistenei la flux n cile aeriene (Raw) se realizeaz prin metoda
pletismografic i este definit ca rezistena opus de cile aeriene la trecerea curentului de aer.
Msurarea pletismografic a Raw face parte din probele funcionale pulmonare necesare pentru
stabilirea existenei sindromului obstructiv n patologia pulmonar cronic la copil i evaluarea
eficacitii tratamentului.
Interpretarea corect a rezultatelor unei explorri funcionale respiratorii necesit
cunoaterea circumstanele efecturii testelor: tratamentul de fond, cnd a primit tratament fa
de momentul efecturii probelor, perioada de timp ct a fost ntrerupt tratamentul, starea
copilului n ultimele zile, dac pacientul a prezentat recent un episod infecios sau a suferit recent
o manevr chirurgical.
Dac testul are scopul de a aprecia starea respiratorie sub tratament de fond, terapia trebuie
continuat n ziua examinrii. Din contr, tratamentul adjuvant (2-mimetice cu aciunerapid)
nu trebuie administrat cu 4 ore naintea efecturii probei.
n cazul urmririi unui copil astmatic, msurarea funciei respiratorii trebuie efectuat la 36 luni de la iniierea tratamentului i dup modificarea terapiei.
2. Testele pentru msurarea transferului gazos prin membrana alveolo-capilar
apreciaz transportul gazos la nivelul plmnului.
a. Msurarea gazelor sanguine pe cale transcutanat sau prin prelevarea de snge din
capilarele arteriolizate.
b. Determinarea saturaiei n oxigen prin oximetrie.
Pulsoximetria la copil
Prin pulsoximetrie se msoar saturaia n oxigen a sngelui. Pulsoximetru are la baz
principiul trecerii spectrului infrarou prin patul capilar i citirea de ctre un senzor.

184

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

Indicaii: criza de astmbronic, bronhopneumonia, broniolita acut, boala obstructiv


pulmonar, displazia bronhopulmonar, fibroza chistic, malformaiile congenitale de cord la
nou-nscut.
Tipuri de pulsoximetre: de deget, de mn i de ncheietur, precum i pulsoximetre de 20mm cu
senzor ncorporat care se utilizeaz la nou-nscuii cu greutate extrem de mic.
Erori de interpretare a valorilor obinute prin pulsoximetrie se datoreaz anemiei, minile
reci, culoarea tegumentelor, methemoglobina, tulburrile de ritm cardiac.
c. Testul de hiperoxie este indicat n caz de hipoxemie de repaos i permite evaluarea
unui eventual unt pulmonar. El const n a determina copilul s respire oxigen pur pe o perioad
limitat de timp i nregistrarea rspunsului prin PaO2 transcutanat.
d. difuzia de oxid de carbon (DOC). Tehnica inspirului unic nu poate fi efectuat dect la
copiii capabili s in o apnee de 4-10 secunde la nivelul CPT. Pentru copiii mici i sugari, este
posibil de a utiliza msurtorile n steady state. Valoarea DOC trebuie interpretat n funcie de
nivelul hemoglobinei.
Msurarea monoxidului de azot (NO) este de un interes particular n caz de suspiciune de
diskinezie cliliar primitiv, unde valoarea NO exhalat este prbuit. Este vorba de NO nazal
sau de NO exhalat, aceste msurtori necesitnd o minim cooperare din partea copilului, deci
sunt dificil de realizat sub vrstade 7 ani.
Interpretarea corect a rezultatelor unei explorri funcionale respiratorii necesit
cunoaterea circumstaneor efecturii testelor: tratamentul de fond, cnd a primit tratament fa
de momentul efecturii probelor, perioada de timp ct a fost ntrerupt tratamentul, starea
copiluluin ultimele zile, dac pacientul a prezentat recent un episod infecios sau a suferit recent
o manevr chirurgical.
Testul provocrii bronice nespecifice
Dac pacientul nu prezint tulburri ventilatorii n momentul examinrii, n condiiile unei
anamneze sugestive de bronhospasm, se recomand efectuarea testului de provocare bronic
(TPB) la metacolin. Contraindicaiile TPB la metacolin sunt reprezentate de sindromul
obstructiv sever/moderat, anevrismul arterial, infeciile recente de ci aeriene superioare,
hipertensiune arterial, epilepsie sub tratament, obstrucie bronic declanat de repetiia
manevrelor spirometrice, criza de astm bronic, pneumopatii acute.
Tehnica efecturii TBP la metacolin: inhalarea de ctre copil a dozelor progresiv
crescnde de metacolin, la 3-4 minute interval pn la modificarea parametrilor ventilatori
monitorizai. Trebuie s existe la dispoziie bronhodilatatoare i oxigen, iar la sfritul testului,
copilulva primi un bronhodilatator cu aciune rapid (de ex. 400g de Salbutamol) i va fi
supravegheat minim 10 minute.
Pozitivitatea TPB la metacolin permite afirmarea existenei unei hiperreactiviti bronice
(nu este patognomonic pentru astmul bronic).
Testul de reversibilitate
Testul cu bronhodilatatoare permite aprecierea reversibilitii obstruciei, prin msurarea
parametrilor ventilatori urmrii msurai nainte i dup 15 minute de la inhalarea a 400 g de
salbutamol (sauechivalent).
185

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

La copilul mic bronhodilatatorul este de obicei inhalat ntr-o camer de inhalare, ceea ce
garanteaz c medicamentul este luat corect. O reversibilitate complet a unei tulburri
ventilatorii obstructive sub 2-mimetice permite afirmarea diagnosticului de astm bronic. Dac
tulburarea obstructiv nu se amelioreaz dup 2-mimetice cu aciune rapid, este necesar
reluarea msurtorilor dup o nebulizare de 2-mimetice.
n lipsa rspunsului semnificativ este indicat a se efectua un test cu corticoizi nainte de a afirma
non-reversibilitatea tulburrii obstructive.
Dac testul are scopul de a aprecia starea respiratorie sub tratament de fond, terapia trebuie
continuat n ziua examinrii. Din contr, tratamentul adjuvant (2-mimetice cu aciune rapid)
nu trebuie administrat cu 4 ore naintea efecturii probei.
n cazul urmririi unui copil astmatic, msurarea funciei respiratorii trebuie efectuat la 3-6 luni
de la iniierea tratamentului i dup modificarea terapiei.
Bibliografie
1. Nistor N, Nistor Andreea Monica. Explorarea paraclinic a aparatului respirator la
copil, n Tratat de Pediatrie, sub redacia C. Iordache, Ed. Gr. T. Popa, 2011, 162-30.
2. Spranger S. , Illing S. Ghid clinic de pediatrie, Editura All, 1998, 533-535.
3. Ciofu E. , Ciofu Carmen. Esenialul n pediatrie. Ediia a 2-a, Ed. Medical Amaltea,
Bucureti, 2002.

186

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

4. 3. pH-METRIA ESOFAGIAN
Dr. Maricel Burlacu
Pn n anul 2001, n Spitalul Sfnta Maria din Iai, metoda de baz n validarea
refluxului gastro-esofagian (RGE) a fost metoda radiologic, mbuntit pe de o parte prin
utilizarea unei aparaturi performante, dar i prin tehnica sifonajului utiliznd soluii radioopace
hidrosolubile de tip Gastromiro cu asocierea de metode de provocare de tip compresiune
abdominal sau prin plasarea bolnavului n poziii care s favorizeze refluxul Trendelenburg.
Metoda complementar de diagnostic a RGE const n esofagoscopie n vederea
evidenierii esofagitei peptice, sau chiar a reflurii coninutului stomacal prin cardia.
Exista i metoda scintigrafica, dar se consider a fi prea invaziv.
Din anul 2000, s-a trecut la investigarea cu specificitate maxima a RGE prin pH-metrie
esofagiana, la copii cu simptome sugestive pentru boal tabel nr. 28:
Tabel nr. 28 Simptomatologia clinic sugestiv pentru reflux
Nr. crt.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Copii 3 luni 3 ani


Refuzul alimentaiei
Vrsturi recurente
Falimentul creterii
Crize de apnee
Wheezing recurent
Laringite repetate sau cronice
Otite repetate
Opistotonus (sindrom Sandifer)
Anemie neexplicat

Copii 3 18 ani
Dureri abdominale recurente
Arsuri retrosternale
Vrsturi recurente
Disfagie
Tuse cronic sau astm bronic
Sforit nocturn
Disfonie cronic
Otite repetate

Pentru acuratetea metodei trebuiesc folosite urmtoarele criterii de includere n studiu:


- copil cu vrsta de la 3 luni la 18 ani;
- simptomatologie clinic sugestiv pentru reflux;
- absena unei medicaii care s influeneze aciditatea gastric n ultima sptmn;
- coeficient intelectual acceptabil (peste 80%) pentru a putea colabora i apsa diferitele
butoane ale dispozitivului.
Se obin rezultate false n caz de:
- prezen a herniei hiatale;
- tratament cronic pentru reflux;
- prezena n antecedente a unei intervenii chirurgicale pe esofag care modifica motilitatea
normala i inplicit clearance-ul esofagian favorizand refluxul.
Principiul metodei const n determinarea pH-ului (aciditatea) n 1/3 inferioar a
esofagului.
Variaiile de pH determin variaii ale conductibilitii electrice n mediul lichid de
deasupra sfincterului esofagian inferior (SEI) prin variaia implicit a concentraiei de protoni
(H+).
187

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

Pentru determinarea pH-ului se utilizeaz un sistem integrat compus din:


- un traductor (electrod din sticl sau cristal de antimoniu), plasat la 5 cm deasupra
cardiei;
- un electrod indiferent (de tip EKG plasat la piele);
- memorie extern de tip Holter pentru stocarea datelor nregistrate;
- o sond endonazal, care conine un conductor electric, fcnd legtura ntre traductorul
supracardial i memoria extern de tip Holter-foto. nr. 5;
- un conductor electric ntre Holter i electrodul indiferent de la piele;
- un sistem computerizat capabil s descifreze datele stocate n Holter i s genereze un
grafic inteligibil i interpretabil-foto. nr. 6;
- un port de infrarou prin care Holter-ul descarc datele n computer;
- un banc de calibrare care conine soluii cu pH standardizat 1, respectiv 7, capabile a oferi
Holter-ului cele dou repere ntre care face determinarea pH-ului;
- accesorii: benzi adezive, gel bun conductor electric.

Fig. nr. 62 Sonda de pH-metrie: traductorul de


Antimoniu este plasat la captul albastru;
electrod de referin la captul galben

Fig. nr. 63 pH-metrul Digitrapper PH i


cureaua de fixare

Pregtirea pacientului
naintea determinrii, pacientul nu va ingera alimente solide sau lichide pentru o perioad
de cel puin 6 ore, pentru a se prentmpina astfel pe de o parte riscul de vrstur i aspiraie la
intubare, iar pe de alt parte pentru a nu fi tamponat de ctre alimente aciditatea gastric.
Antiacidele vor fi stopate cu 24 de ore nainte, iar inhibitorii de pomp protonic de tip
Omeprazol se vor opri cu 7 zile nainte. Toate medicamentele care ar putea influena secreia sau
motilitatea gastric vor fi stopate cu 48 de ore nainte.
Explicarea procedurii se va face concomitent cu pregtirea psihologic a bolnavului, i
are ca scop obinerea unei cooperri depline, creterea confortului psihic al pacientului i
obinerea consimmntului informat.
Introducerea sondei se face preferabil cu anestezie local, prin utilizarea unui spray cu
Xilocain 1% pentru anestezia mucoasei nazale.
Sunt parcurse urmtoarele etape importante:
- pacientul st eznd sau va fi inut n aceast poziie de ctre mam;
- se va cateteriza narina mai puin obstruat;
- se introduce sonda de pH-metrie pe cale endonazal pn n esofagul inferior la
188

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

aproximativ 5 cm de cardia (aceast distan poate fi aproximat msurnd cu sonda nainte de a


o introduce distana de la baza apendicelui xifoid, la tragus i lateral de narina prin care vom
introduce sonda).
Odat introdus, sonda, va fi fixat de aripa nazal, apoi de obraz, va fi trecut peste
pavilionul urechii apoi se va fixa din nou pe gt, cu benzi adezive i o ultim dat pe torace.
Pe durata introducerii sondei pacientul nu trebuie s tueasc. Tusea poate indica faptul
c am ptruns n trahee.
O aproximare mai bun a poziiei traductorului din captul sondei se obine fie
radiologic, cu evidenierea captului sondei deasupra diafragmului, fie mai simplu, urmrind
ecranul dispozitivului i valoarea pH-ului. O scdere brusc a acestuia are semnificaia faptului
c ne aflm n stomac. Ne oprim din progresia lent i retragem cateterul 5 centimetri dup care
l fixm la tegument.
Fixarea sondei la aripa nazal se face prin benzi adezive. Electrodul indiferent se va usca
de soluia de calibrare, iar apoi i se va ataa o rondel adeziv dup care va fi ataat pe toracele
pacientului, ct mai aproape de esofagul distal (la copil ct mai aproape de coloana dorsal).
Fixarea electrodului indiferent se face tot prin benzi adezive dup tratarea prealabil cu
un gel bun conductor de electricitate. De fapt electrodul indiferent este un electrod identic cu
cele de nregistrare a EKG.
Pornirea nregistrrii. Sonda este deja ataat dispozitivului extern i urmeaz fixarea
aparatului la centura bolnavului. Imediat dup aceea se pornete nregistrarea prin apsarea
butonului mare albastru. Se potrivete ceasul aparatului pentru ca nregistrarea s se finalizeze
dup 24 de ore. La pornirea nregistrrii pacientul va fi n poziie ridicat i nu va mnca.
Pacientul va fi informat c dispozitivul mobil va fi fixat la centura sa, va avea astfel
libertate i mobilitate (procedura se execut de obicei ambulatoriu) i i poate desfura
activitatea standard, se va alimenta normal i va consuma lichide, se va odihni etc.
Pacientul (sau mama) va fi instruit () s marcheze evenimentele din cursul nregistrrii
astfel:
- apsnd butonul mare albastru pentru evenimentul dominant care este investigat (tuse,
disfonie n accese, wheezing).
- poziionnd atunci cnd este cazul butonul pentru alimentaie:
n desfurare;
finalizat;
- poziionnd butonul de poziie a corpului:
ortostatism;
clinostatism;
Dup 24 de ore datele inregistrate se vor descrca n computer i se va obine graficul
nregistrrii fig. nr. 64 i nr. 65.

189

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

Fig. nr. 64 Aspectul graficului cu opiunea Report

Fig. nr. 65 RGE post prandial


Bibliografie
1. Buligescu L. Tratat de gastroenterologie. Coordonator Copaci I.; Ed. Medical
AMALTEA, 1997; 12-17, 31-44.
2. Burlacu M, Moraru D, Burlea M, Georgescu M, Mihil Doina. Teste specifice de
diagnostic n esofagita de reflux. Congresul Naional de Gastroenterologie, Cluj 2002.
190

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

3. Burlacu M, Moraru D, Crdei E, Anton Dana, Bozomitu Laura, Oltean Carmen.


Diagnosticul RGE prin metoda pH-metric. Zilele Pediatriei Ieene, Ediia a XVI-a, Iai 16-18
octombrie 2003.
4. Burlea M. Pediatrie pentru studenii Facultii de Medicin Stomatologic. Ed.
Apollonia, Iai, 1999: 159-167.
5. Dhiman R. K, Saraswat V. A, Naik S. R. Ambulatory esophageal pH monitoring:
technique and clinical indications. Dig Dis Sci, 2002; 47:241-50.
6. Fass R. Epidemiology and Pathophysiology of Symptomatic Gastroesophageal Reflux
Disease. Amm J Gastroenterol, 2003; 98 (3 suppl).
7. Fiorucci S, Santucci L, Chiucchiu S, Morelli A. Gastric acidity and gastroesophageal
reflux patterns in patients with esophagitis. Gastroenterology, 1992; 103:855-861.
8. Jamieson J. R, Stein C. M, De Meesster T. R et. Al. Ambulatory 24-h esophageal pH
monitoring: normal values, optimal thresholds, specificity, sensitivity, and reproductibility. Am J
Gastroenterol, 1992; 87:171-5.
9. Johnson L. F, De Meester T. R. Twenty-four hour pH monitoring in the assessment of
esophageal function. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2001; 13:241-254.
10. Moraru D. Refluxul gastro esofagian n E. P. Ciofu i Carmen Ciofu. Tratat de
Pediatrie Ediia I-a, Ed. Medical Bucureti 2001; 469 475.
11. Peters J. H, DeMeester T. R. Gastroesophageal reflux. Surg Clin North Am 1993; 73:
1119-1144.

191

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

4. 4. ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR


Asist. univ. dr. Trandafir Laura Mihaela
Endoscopia digestiv superioar (EDS) este un procedeu de explorare a interiorului
esofagului, stomacului i partea proximal a duodenului, cu ajutorul endoscopului. EDS cu
endoscop flexibil este o metoda folosit n pediatrie ncepnd cu anul 1970.
Principalele indicaii ale EDS la copil sunt:
- dureri n etajul superior abdominal sau toracice recurente, de etiologie neprecizat
- vrsturile recurente asociate cu disfagie, odinofagie i dureri retrosternale
- hemoragia digestiv superioar
- sindroame de malabsorbie
- ingestia de substane caustice sau corpi strini
- monitorizarea tratamentului cronic cu antiinflamatorii nesteroidiene.
La copil, diametrul fibroendoscoapelor este de 5-6 mm
pentru nou-nscut i copilul mic i, respectiv 8-9 mm pentru
copilul mare i adolescent, iar lungimea i unghiurile de flexie
variaz n funcie de segmentul tractului digestiv examinat i
de experiena endoscopistului-fig. nr. 7.
Pe lng vizualizarea direct a leziunilor, EDS permite
recoltarea de fragmente bioptice necesare examenului
anatomopatologic i aplicaii terapeutice (extragerea corpilor
strni, hemostaza endoscopic n HDS, dilatarea stenozei
esofagiene, scleroza endoscopic a varicelor esofagiene,
Fig. nr. 66 Endoscop flexibil
gastrostomia endoscopic percutan, etc).
La nivelul mucoasei gastrice i duodenale prin EDS se evideniaz: edem, eritem, exudat,
eroziuni, pliuri ngroate sau atrofiate, desen vascular accentuat, hemoragii (fig. nr. 67, 68).

Fig. nr. 67 Gastrit cronic nodular aspect


endoscopic

192

Fig. nr. 68. Aspectul mucoasei intestinale la


EDS n boala celiac: pliuri curbe paralele,
aspect mozaicat al mucoasei, vase superficiale
bine vizibile

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

Sterilizarea i ntreinerea fibroendoscoapelor este foarte important: se cur i se


sterilizeaz suprafaa extern, canalul de biopsie, accesoriile folosite pentru a preveni
contaminarea bacterian.
Pregtirea pacientului anterior efecturii EDS presupune efectuarea anamnezei
minuioase, examen clinic i biologic atent cu investigarea coagulrii, informarea pacientului i a
familiei asupra potenialelor riscuri (ex. sngerare, eventual perforaie intestinal, regim
alimentar specific (post alimentar 12 ore anterior interveniei), sedarea pacientului (ex.
Midazolam -doza iniial i. v. 0,05 mg/kg care se va crete treptat pn la 0,3 mg/kg doza
maxim).
Dup efectuarea EDS cu biopsie, bolnavul va fi urmrit atent 24 de ore, precum i n
urmtoarele zile. n primele 2 ore dup biopsie, va primi alimentaie lichid, n urmtoarele 6 ore
alimente semiconsistente, iar n continuare alimentaia anterioar investigaiei.
Complicaiile EDS:
- vrsturile cauzate de premedicaie sau discomfortulvagal determinat de insuflarea cu
aer n cursul manevrei
- hematoame retrofaringiene
- desprinderea sau cderea dinilor
- traume laringiene
- perforaii esofagiene sau laringiene (exceptional)
- legate de sedare, anestezie.
Contraindicaiile EDS: disfuncii respiratorii i/sau cardiovasculare, deteriorarea
statusului neurologic; suspiciunea de perforaie intestinal, diateze hemoragice, hemoragie
masiv, afectarea coloanei cervicale
Bibliografie
1. SchaeppiMichela G. , Mougenot Jean-Franois, Belli C. Dominique Pediatric Upper
Gastrointestinal Endoscopy, in WalkerW. Allan et all Pediatric Gastrointestinal Disease
Pathophysiology Diagnosis Management-IV-thedition, BC Decker Inc, 2004, 1675-1702
2. Trandafir Laura Mihaela Consideraii clinico-evolutive i terapeutice n sindromul de
malabsorbie la copil -Tez de doctorat, UMF Gr. T. Popa Iai, 2004.

193

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

4. 5. EXAMENUL ECOGRAFIC N PEDIATRIE


Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
n patologia pediatric, pentru stabilirea unui diagnostic corect i precoce, pe lng
anamnez i examenul clinic, ecografia este considerat de prim intenie, fiind o metod rapid,
neinvaziv i cu un spectru larg de indicaii.
Ecografia se poate efectua n urgen (ex. abdomen acut, traumatism toraco-abdominal,
etc), fr o pregtire prealabil, sau poate fi programat, cnd necesit o pregtire prealabil a
bolnavului: pauz alimentar cu 6 ore anterior examinrii, combaterea meteorismului abdominal
(administrare de Espumisan n ziua anterioar explorrii ecografice), hidratare corespunztoare
n cazul echografiei pelvine, sedarea copilului cu Cloralhidrat dac acesta este agitat i nu
colaboreaz cu examinatorul.
Avantajele ecografiei n practica pediatric sunt reprezentate de:
- este uor de tolerat i de acceptat de ctre copii
- este reproductibil ori de cte ori este necesar pentru diagnostic sau pentru monitorizarea
evoluiei unei afectiuni
- posibilitatea efecturii n urgen (traumatism abdominal, stri septice, etc) fr o
pregtire anterioar
- absena contraindicaiilor
- rezoluie bun a imaginilor, n special a organelor parenchimatoase.
Dezavantajele ecografiei n practica pediatric sunt reprezentate de:
- printre limitele ecografiei se numar aparatul mai puin sensibil sau lipsa de experien a
ecografistului
- factori perturbani pentru obinerea unor imagini clare (ex. prezena gazelor n intestine,
esutul adipos n exces)- lipsa de cooperare a pacientului.
Indicaiile ecografiei ca metod de diagnostic n bolile aparatului digestiv (dup Eugen
Ciofu, Carmen Ciofu Esenialul n Pediatrie, Ed. Medical Amaltea, 2002):
1. Ficat (fig. nr. 69, 70,71)
o Dimensiune, form, structur
o Leziuni nlocuitoare de spaiu (primare, metastatice, inflamatorii, chist hidatic)
o Abces subfrenic
o Ictere obstructive de etiologie neprecizat
o Ascita
o Anomalii observate la examinare izotopic
o Afectarea hepatic n boli de sistem, neoplazii, HIV etc
2. Ci biliare
o Evaluarea veziculei biliare nefuncionale
o Chist de coledoc
o Calculi biliari
o Ci biliare extrahepatice
194

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

3. Pancreas
o Tumori
o Pseudochiste
o Steatoza
4. Vase abdominale i hepatice
o Hipertensiune portal
o Anevrisme
o Deplasare prin mase tumorale
o Invazie prin tumori

Fig. nr. 69 Echografie hepatic

Fig. nr. 70 Segmentarea anatomic a


ficatului faa diafragmatic.
Linia dintre vezicula biliar i vena cav
inferioar mparte ficatul n jumtatea dreapt
(Segmentele VVIII) i dreapt (Segmentele I
IV)

Fig. nr. 71 Segmentarea anatomic a


ficatului faa visceral
(http://medicinembbs. blogspot. ro)

Ecografia renal este o metod rapid i repetabil. Imaginea poate fi examinat i n


dinamic. Scoate n eviden detalii morfologice (pozitia rinichilor, ptoza renal,dimensiunile i
sistemul pielocaliceal), arat prezena de calcificri la nivelul parenchimului renal sau formaiuni
195

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

hiperecogene n sistemul pielocaliceal. Evideniaz tumorile renale, vasele hilului renal i


ureterele. Ecografia Doppler este indicat n suspiciunea de tromboz de arter sau ven renal.
n pielonefrita acuta, dimensiunile rinichilor sunt uor crescute i conturul net, iar n
pielonefrita cronic rinichii sunt mici, iar conturul neregulat.
Chisturile renale sunt formaiuni hiperecogene cu perei regulai.
Calculii se evidentiaz cnd depasesc 5 mm. Calculii coraliformi apar ca formaiuni
hiperecogene, mulate pe bazinet.
n insuficiena renal acut rinichii sunt mrii, iar n cea cronic sunt mici de dimensiuni.
Bibliografie
1. E. Crdei, Laura Trandafir. Investigatiile imagistice ale aparatului digestiv n Tratat de
pediatrie, sub redacia C. Iordache, Ed. Gr. T. popa, 2011, pg. 485-488.
2. E. Ciofu, Carmen Ciofu Esenialul n pediatrie, ed Medicala Amaltea, 2002,
3. http://medicinembbs. blogspot. ro

196

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

4. 6. EXAMENUL RADIOLOGIC
Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Examenul radiologic reprezint o etap important n stabilirirea diagnosticului la copil.
Se efectueaz nc din prima zi de via, cu sau fr substan de contrast. Imobilizarea sugarului
i a copilului mic necesit tehnici speciale, pentru a se evita iradierea personalului medical i a
pacientului nsui.
Indicaiile radiografiei toracice la copil sunt: suspiciunea de pneumonie, aspiraie, alte
afeciuni acute sau cornice ale plmnilor, suspiciunea de procese tumorale toracice.
Radiografia cardio-pulmonar permite aprecierea volumului cardiac, silueta
cardiomediastinal i caracterul circulaiei pulmonare.
Radiografia cardio-toracic nu se indic drept examen de rutin la copilul spitalizat i nici
la copilul febril. Se recomand n caz de febr de etiologie neprecizat.
Computer tomografia sau RMN-ul toracic este indicat n suspiciunea de tumori, cu
anumite limite n broniectazii, dar nu poate nlocui bronhoscopia.
Radiografia abdominal pe gol furnizeaz informaii necesare stabilirii diagnosticului
n: stenoza duodenal congenital, ileus meconial, ileus dinamic i mecanic, pneumo-peritoneu,
corp strin radioopac n lumenul digestiv, etc.
Examenul radiologic cu substan de contrast aduce informaii importante n toate
leziunile obstructive ale tubului digestiv la nou-nscut:
stenoza hipertrofic de pilor, stenoza duodenal, stenoza
intestinal, viciile de rotaie (fig. nr. 72). Ca substan de
contrast se folosesc n continuare soluiile baritate, care
sunt mai fiziologice dect cele iodate. De asemenea,
examenul radiologic cu sau fr substan de contrast se
dovedete de nenlocuit n diagnosticul herniei
diafragmatice.
Pentru diagnosticarea tulburarilor de deglutiie, a
malformaiilor esofagiene sau n caz de comunicri
anormale aero-digestive (fistula eso-traheal) se folosesc
metodele cineradiografice, urmrirea ulterioar a casetei
video protejnd sugarul de iradiere excesiv n timpul
examinarii.
Spre deosebire de pediatria clasic, n prezent se
consider c refluxul gastro-esofagian nu este bine
obiectivat radiologic, rolul tranzitului baritat fiind luat de
pH-metria esofagian (fig. nr. 73).
Fig. nr. 72 Atrezie esofagiana
Ulcerul gastro-duodenal evideniat prin nia pe
la nou nscut aspect
seriografie necesit obligatoriu confirmare endoscopic.
radiologic
n invaginaia intestinal examenul radiologic cu
substan de contrast rmne n continuare extrem de valoros att pentru stabilirea sediului
obstruciei intestinale ct i n scop terapeutic.
197

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

Fig. nr. 73 Reflux gastroesofagian n 1/3 medie a esofagului aspect radiologic, examen cu
substan de contrast
n investigarea colonului, examenul radiologic este de nenlocuit n diagnosticarea
megacolonului congenital din boala Hirschprung aspectul patognomonic este de ngustarea
lumenului rectal i sigmoidian extrem de mult, continuat de o dilatare brusc i enorm a
segmentului supraiacent la nivelul marginii sacrului.
Investigarea imagistic a aparatului urinar cuprinde, n afar de ecografie care este de
prim intenie, urmtoarele investigaii:
- uretrocistografia retograd micional permite evaluarea mrimii i formei vezicii urinare,
identificarea refluxului vezico-ureteral, vizualizarea anomaliilor uretrale la biei. Indicaiile
uretrocistografiei retograde micionale sunt: suspiciunea de valv de uretr posterioar, dilataii
ureterale, infecii urinare la bieii sub 1 an.
- urografia intravenoas (UIV) necesit injectarea i. v. a substanei de contrast, urmat de
realizarea de radiografii secveniale ale rinichilor i vezicii urinare. Indicaiile UIV sunt:
obiectivarea morfologiei calicelor, ureterelor, litiaza renal, malformaii (ex. duplicaii
complexe).
- scintigrafia cu DMSA (acid dimercapto-succinic) pentru identificarea cicatricilor renale, a
parenchimului renal funcional nedetectat la ecografie, evaluarea separat a funciei fiecrui
rinichi.
- computer tomografia este esenial n aprecierea dimensiunilor tumorilor renale, a
explorrii spaiului retroperitoneal, a hematomului de psoas.
Bibliografie
1. E. Crdei, Laura Trandafir. Investigatiile imagistice ale aparatului digestiv n Tratat de
pediatrie, sub redacia C. Iordache, Ed. Gr. T. popa, 2011, pg. 485-488.
2. E. Ciofu, Carmen Ciofu Esenialul n pediatrie, ed Medicala Amaltea, 2002, 331-335,
396.

198

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

4. 7. BIOPSIA INTESTINAL
Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Definiie
Biopsia intestinal reprezint singura metod de evideniere a leziunilor de atrofie
vilozitar, hipertrofie a criptelor la nivelul mucoasei intestinale rspunztoare de apariia
sindromului de malabsorbie.
Biopsia intestinal se efectueaz att n scop diagnostic pentru precizarea substratului
lezional al afeciunii intestinale, ct i pentru monitorizarea restaurrii morfologiei mucoasei
intestinale dup instituirea unor msuri terapeutice corespunztoare
Contraindicaii: hipertrofiaamigdalian gr. III, malormaiacilor aeriene superioare,
tulburri de coagulare. .
Tipurile de sonde de biopsie care se folosesc la copil sunt Storz, Watson i Crosby (fig.
nr. 74).

c
Fig. nr. 74 Sonde de biopsie: a. Storz. b. Crosby. c. Watson
Biopsia intestinal se efectueaz n condiii de spitalizare, dimineaa, dup un post
alimentar de 12 ore (se pot administra micicantiti de ap la cerere, iar sugarii pot primi prnzul
de la ora 22, i, uneori, de la ora 2). La copiii cu malnutriie sever (gradul II-III), cu potenial
crescut de deshidratare prin post, se administreaz soluii hidroelectrolitice pe cale intravenoas,
pe perioada postului. Pregtirea pacientului anterior efecturii biopsiei intestinale presupune
efectuarea anamnezei minuioase, examen clinic i biologic atent cu investigarea coagulrii,
199

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

informarea pacientului i a familiei asupra potenialelor riscuri (ex. sngerare), sedarea


pacientului (ex. Diazepam administrat intrarectal sau intravenos, maxim 0,5 mg/kg, Midazolam doza iniial i. v. 0,05 mg/kg care se va crete treptat pn la 0,3 mg/kg doza maxim).
Introducerea capsulei de biopsie se realizeaz cu ajutorul unui depresor lingual dup
plasarea capsulei la baza limbii. Ulterior, depresorul se retrage, se susine brbia, capsula este
nghiit, iar plasarea copilului n decubit lateral drept favorizeaz trecerea prin pilor. n unele
cazuri, administrarea intravenoas de Metoclopramid 0,1 mg/kg corp permite pasajul piloroduodenal al sondei (deschide pilorul i accelereaz tranzitul duodenal).
Pentru prelevarea fragmentului bioptic sonda de biopsie se poziioneaz, sub control
radiologic, la nivelul jonciunii duodeno-jejunale (unghiulTreitz) (fig. nr. 75).

Fig. nr. 75 Verificarea poziionrii capsulei intestinale


prin examen radiologic (Colecia Clinicii III Pediatrie -Conf. dr. E. Crdeiu)
Dup poziionarea n poriunea a 4-a a duodenului, unghiul duodeno-jejunal sau prima
ans jejunal se aspir cu o sering de 20 ml, cu retragerea ulterioar a capsulei.
Fragmentul de mucoas intestinal prelevat este trimis pentru efectuarea examenului
anatomo-patologic i imunohistochimic.
Dup efectuarea biopsiei intestinale copilul este supravegheat 24 de ore n spital.
Bibliografie
1. urcanu L. , Simedrea I. Bolile digestive la copil, Editura Medical, Bucureti, 1988
2. Trandafir Laura Mihaela Consideraii privind sindromul de malabsorbie la copil,
Tez de doctorat, UMF Gr. T. Popa Iai, 2004.

200

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

4. 8. IONTOFOREZA CU PILOCARPIN
ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Definiie
Iontoforeza reprezint metoda gold-standard pentru stabilirea diagnosticului de fibroz
chistic de pancreas (mucoviscidoz).
Indicaii
Urmtoarele elemente de alarm impun efectuarea iontoforezei:
-MANIFESTRI SINO-PULMONARE: tuse cronic, wheezing recurent, pneumopatii
recidivante, hiperinflaie precoce i persistent, atelectazie cu caracter fugace i recidivant la
nou-nscut, infecii respiratorii repetate i trenante, polipoz nazal, sinuzite recidivante.
-MANIFESTRI DIGESTIVE: ileus meconial, icter colestatic neonatal, diaree cronic
cu steatoree, prolaps rectal recidivant, vrsturi inexplicabile, sindrom dureros abdominal
recurent, pancreatit recurent, ciroz i hipertensiune portal.
-ALTELE: istoric familial de fibroz chistic, frai decedai ca nou-nscui / sugari, fr
diagnostic, staionare ponderal sau cretere lent, sindrom de pierdere de sare, edeme
(hipoproteinemie), calcificri scrotale, pubertate ntrziat, hipocratism digital.
Se efectueaz cu ajutorul sistemului Nanoduct (particularitate: posibilitatea efecturii
testului nc din perioada de nou-nscut) fig. nr. 76.

Fig. nr. 76 Aparatul Nanoduct

Metod
n momentul efecturii testului bolnavul nu trebuie s prezinte febr, deshidratare, edeme
periferice, leziuni tegumentare la locul stimulrii i nu trebuie s fie n tratament sistemic cu
corticosteroizi.
- se examineaza concentratia electroliilor din transpiraie prin msurarea conductivitii
electrice.
- pilocarpina este introdus n pielea pacientului folosind curent electric controlat.
201

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

- se folosesc 2 suporturi care se fixeaz pe antebra cu 2 curele; n suporturi se vor


introduce cei 2 electrozi: rosu(+) accept anodul; negru(-) catodul i apoi senzorul.
- electrozii sunt conectai la aparat printr-un cablu care furnizeaz curent prin intermediul
unor discuri Pilogel (2,5cm2).
- electrodul (-) servete ca electrod de referin pentru msurarea ratei transpiraiei.
- pilogelii: au concentatia pilocarpinei 1,5% pentru stimularea optim a glandelor
sudoripare i pentru a reduce durata (timpul) iontoforezei la 2,5 minute. Conin glicerol i citrat
trisodic.
- conductivitatea se exprim n mmol/l NaCl echivalent.
Etape n realizarea iontoforezei
1. calibrarea aparatului.
2. iontoforeza (test transpiraie)
- dupa aproximativ 2-6 minute pe monitor apare rata transpiratiei in g/m2/minut;
- dupa 5 minute apare conductivitatea. Proba de transpiraie are conductivitate electric
echivalent cu cea a soluiei NaCl.
Interpretare
Normal = 0 -40 mmol/l NaCl.
Echivoc (se va repeta) = 40 -60 mmol/l NaCl.
Test pozitiv: peste 60 mmol/l NaCl. Se vor efectua cel puin dou determinri ale
electroliilor.
Sensibilitatea testului:
- test fals pozitiv: n mucopolizaharidoze, fucozidoz, celiachie, anorexie nervoas,
malnutriie sever, insuficien adrenal, sindrom Mauriac, infecie HIV, hipoparatiroidism
familial, tratamentul sistemic cu corticoizi.
- test fals negativ: edeme, hipoproteinemie.
Bibliografie
1. Crdei E, Anton Dana. Mucoviscidoza (fibroza chistic de pancreas) n PEDIATRIE
patologie digestiv, nutriional i neurologic la copii. Ed. Fundaiei Academice AXIS Iai
2008: 62-77.
2. Popa I, Pop L, Popa Zagorca. Fibroza chistic (mucoviscidoza). Ed. Viaa Medical
Romneasc Timioara 1998: 122-123.
3. Popa I, Pop L, Popa Zagorca, Cl Casandra. Ghid de management n mucoviscidoz.
Ed. Brumar Timioara 2006: 16-17.

202

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

PROGRAMA ANALITIC LUCRRI PRACTICE PENTRU


STUDENII FACULTII DE MEDICIN I ASISTEN
MEDICAL GENERAL
STUDENI AN V

Foaia de observaie de pediatrie


Interpretarea constantelor hematologice i biochimice la copil
Puncia pleural: indicaii, contraindicaii, tehnic, interpretare
Paracenteza: indicaii, contraindicaii, tehnic, interpretare
Puncia medular: indicaii, contraindicaii, tehnic, interpretare
Testul de toleran oral la glucoz: indicaii, tehnic, interpretare
Probe funcionale respiratorii
Interpretarea electroencefalogramei
Resuscitarea cardiopulmonar
Testul transpiraiei (clasic, ionoforez)
Screeningul neonatal pentru depistarea bolilor rare: tehnici, interpretare
Puncia lombar: tehnici, interpretare
Administrarea medicamentelor la copii: oral, injecii (injecii intramusculare, injecii
intravenoase, subcutanate i intradermice, perfuzia endovenoas)
Medicamente utilizate n pediatrie: doze, indicaii, efecte secundare
Curba de cretere somatic
Evaluarea strii de nutriie: indicatori de greutate, indici nutritionali, IMC, deviaii
standard, percentile (interpretare)
Msurtorile antropometrice: determinarea perimetrului cranian, toracic i abdominal
Dezvoltarea neuro-motorie a copilului n funcie de vrst
Schema de vaccinare
Rahitismul: profilaxie i tratament
Termometrizarea
Metode de control a febrei
Tehnica splturii gastrice
Examen de urin
Examenul materiilor fecale.

STUDENI ASISTEN MEDICAL GENERAL

Foaia de observaie clinic de pediatrie


Examenul clinic al copilului. Determinarea i interpretarea datelor antropometrice
Prezentarea unor cazuri clinice din patologia aparatului respirator, cardiovascular,
digestiv, renal, boli hematologice i oncologice, boli ale sistemului nervos, afeciuni
careniale (rahitism, distrofie)
203

Explorri aprofundate accesibile medicului practician pediatru

204

Tehnici de ngrijire a copilului bolnav: termometrizarea, mijloace fizice de scdere a


febrei, dezobstrucia cilor respiratorii superioare, gavajul, clisma, spltura gastric,
pregtirea bolnavului pentru explorri microbiologice, EKG, radiologice, probe
funcionale respiratorii, endoscopie
ngrijirea copilului cu afeciuni severe, ngrijirea copilului comatos
Conduite terapeutice n urgenele copilului: transportul bolnavului n stare critic, tehnici
de resuscitare cardiorespiratorie, tehnici de tratament n sindromul de deshidratare acut,
pregtirea i efectuarea perfuziei i. v. cu soluii hidroelectrolitice, transfuzia, tratamentul
convulsiilor
Administrarea medicaiei n pediatrie: indicaii, mod de prezentare i doze, ci de
administrare, efecte adverse
Puncii venoase, recoltri de produse patologice
Interpretarea unui examen radiologic cardiotoracic, digestiv, renal, schelet.