Sunteți pe pagina 1din 4

DECLARAIE

privind veniturile realizate din Romnia


Anul

Declaraie rectificativ

Anexa nr.1

200

Se completeaz cu X n cazul declaraiilor rectificative

Venit scutit conform conveniei de evitare a dublei impuneri


Opiune privind regularizarea n Romnia a impozitului pe venit*)

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI


Cod numeric personal/Numr de identificare fiscal

Iniiala
tatlui

Nume
Prenume

Numr

Strad

Banca

Bloc

Scar

Etaj

Ap.

Localitate

Jude/
Sector

Cont bancar
(IBAN)

Cod potal

Telefon

E-mail

Fax

II. DATE PRIVIND VENITURILE REALIZATE, PE SURSE I CATEGORII DE VENIT

A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFURAT

1. Categoria de venit:

comerciale

profesii libere

drepturi de proprietate intelectual

cedarea folosinei bunurilor calificat n categoria venituri din activiti independente

cedarea folosinei bunurilor

operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe baz de contract

activiti agricole

transferul titlurilor de valoare, altele dect prile sociale i valorile mobiliare n cazul societilor nchise

silvicultur

jocuri de noroc:

- realizate n perioada 13.02.2015-11.06.2015

piscicultur

- realizate n perioada 12.06.2015-31.12.2015


2. Determinarea venitului net: sistem real

cote forfetare de cheltuieli

3. Forma de organizare:

asociere fr personalitate juridic

individual

norm de venit

modificarea modalitii/formei de exercitare a activitii

entiti supuse regimului transparenei fiscale


4. Obiectul principal de activitate

Cod CAEN

5. Sediul/Datele de identificare a bunului pentru care se cedeaz folosina


6. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/nchiriere
7. Data nceperii activitii

Nr.

Data
9. Numr zile de scutire**)

8. Data ncetrii activitii

10.Organizatorul jocurilor de noroc

B.DATE PRIVIND VENITUL/CTIGUL NET


ANUAL

11.Codul de identificare fiscal al organizatorului de jocuri de noroc


(lei)
1. Venit brut ........................................................................................................................................................
2. Cheltuieli deductibile, din care................................................................................................................
2.1. Contribuii sociale obligatorii, potrivit legii.............................................................................
3. Venit net anual (rd.1.-rd.2.) .......................................................................................................................
3.1. Venit net aferent activitilor cu regim de reinere la surs a impozitului...................
4. Ctig net anual ..................................................................................... .......................................................
5. Pierdere fiscal anual (rd.2.-rd.1.)/Pierdere net anual ...............................................................

1.
2.
2.1.
3.
3.1.
4.
5.

*) Se bifeaz de ctre persoanele fizice rezidente ntr-un stat membru al Uniunii Europene sau al Spaiului Economic European care obin venituri din activiti independente din
2
Romnia i opteaz pentru regularizarea n Romnia a impozitului potrivit art.116 din Legea nr.571/2003 privind Codul Fiscal.
**) Se completeaz de ctre persoanele fizice cu handicap grav ori accentuat care realizeaz venituri din activiti independente, din activiti agricole, silvicultur i piscicultur, scutite
de la plata impozitului pe venit.
Numr de nregistrare ca operator de date cu caracter personal 759
Cod 14.13.01.13

III. DESTINAIA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL DATORAT PE VENITUL NET/


CTIGUL NET ANUAL IMPOZABIL
1. Bursa privat
Contract nr./data
Suma pltit (lei)

Documente de plat
nr./data

2. Susinerea unei entiti nonprofit/uniti de cult


Denumire entitate nonprofit/
unitate de cult

ASOCIATIA PENTRU CONSERVAREA DIVERSITATII BIOLOGICE

Cod de identificare fiscal a


entitii nonprofit/unitii de cult

15641623

Cont bancar (IBAN)

RO 57FN N B001002023720RO 01

Suma (lei)

IV. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI


Cod de identificare fiscal
Nume, prenume/Denumire
Numr

Strad
Jude/Sector

Localitate

Telefon

Fax

Anexele nr.

Bloc

Scar

Etaj

Ap.

Cod potal
E-mail

fac parte integrant din prezenta declaraie***).

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.

Semntur mputernicit

Semntur contribuabil

Loc rezervat organului fiscal


Nr. nregistrare:
***) Se nscrie numrul anexelor completate, corespunztor categoriilor i surselor de venit declarate.

Data:

n cazul n care, au fost realizate venituri din mai multe categorii i surse de venituri, se vor completa, dup caz, unul sau mai multe formulare
Anex la Declaraia privind veniturile realizate din Romnia.

ANEXA nr.
la Declaraia privind veniturile
realizate din Romnia

Cod numeric personal/Numr de identificare fiscal

Anul

II.1. DATE PRIVIND VENITURILE REALIZATE, PE SURSE I CATEGORII DE VENIT


1. Categoria de venit

A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFURAT

Venituri:

comerciale

profesii libere

drepturi de proprietate intelectual

cedarea folosinei bunurilor calificat n categoria venituri din activiti independente

cedarea folosinei bunurilor

silvicultur

operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe baz de contract

activiti agricole

piscicultur

transferul titlurilor de valoare, altele dect prile sociale i valorile mobiliare n cazul societilor nchise
jocuri de noroc:

- realizate n perioada 13.02.2015-11.06.2015


- realizate n perioada 12.06.2015-31.12.2015

2. Determinarea venitului net:

sistem real

cote forfetare de cheltuieli

3. Forma de organizare:

individual

asociere fr personalitate juridic

norm de venit

modificarea modalitii/formei de exercitare a activitii

entiti supuse regimului transparenei fiscale


4. Obiectul principal de activitate

Cod CAEN

5. Sediul/Datele de identificare a bunului pentru care se cedeaz folosina


6. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/nchiriere
7. Data nceperii activitii

Data

Nr.

9. Numr zile de scutire*)

8. Data ncetrii activitii

10.Organizatorul jocurilor de noroc


11.Codul de identificare fiscal al organizatorului de jocuri de noroc

B.DATE PRIVIND VENITUL/


CTIGUL NET ANUAL

(lei)

1. Venit brut .....................................................................................................................................................

1.

2. Cheltuieli deductibile, din care .............................................................................................................

2.

2.1. Contribuii sociale obligatorii, potrivit legii ........................................................................


3. Venit net anual (rd.1.-rd.2.) ..................................................................................................................
3.1. Venit net aferent activitilor cu regim de reinere la surs a impozitului..............

2.1.
3.
3.1.

4. Ctig net anual ..................................................................................... .................................................

4.

5. Pierdere fiscal anual (rd.2.-rd.1)/Pierdere net anual ...........................................................

5.

III.1. DESTINAIA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL DATORAT PE VENITUL NET/


CTIGUL NET ANUAL IMPOZABIL
1. Bursa privat
Contract nr./data
Suma pltit (lei)
Documente de plat
nr./data

2. Susinerea unei entiti nonprofit/uniti de cult


Denumire entitate nonprofit/
unitate de cult
Cod de identificare fiscal a
entitii nonprofit/unitii de cult
Cont bancar (IBAN)
Suma (lei)
*) Se completeaz de ctre persoanele fizice cu handicap grav ori accentuat care realizeaz venituri din activiti independente, din activiti agricole, silvicultur i
piscicultur, scutite de la plata impozitului pe venit.
Numr de nregistrare ca operator de date cu caracter personal 759
Cod 14.13.01.13

II.2. DATE PRIVIND VENITURILE REALIZATE, PE SURSE I CATEGORII DE VENIT


1. Categoria de venit

A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFURAT

Venituri:

comerciale

profesii libere

drepturi de proprietate intelectual

cedarea folosinei bunurilor calificat n categoria venituri din activiti independente

cedarea folosinei bunurilor

silvicultur

operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe baz de contract

activiti agricole

piscicultur

transferul titlurilor de valoare, altele dect prile sociale i valorile mobiliare n cazul societilor nchise
jocuri de noroc:

- realizate n perioada 13.02.2015-11.06.2015


- realizate n perioada 12.06.2015-31.12.2015

2. Determinarea venitului net:

sistem real

cote forfetare de cheltuieli

3. Forma de organizare:

individual

asociere fr personalitate juridic

norm de venit

modificarea modalitii/formei de exercitare a activitii

entiti supuse regimului transparenei fiscale


4. Obiectul principal de activitate

Cod CAEN

5. Sediul/Datele de identificare a bunului pentru care se cedeaz folosina


6. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/nchiriere
7. Data nceperii activitii

Data

Nr.

9.Numr zile de scutire*)

8. Data ncetrii activitii

10. Organizatorul jocurilor de noroc


11.Codul de identificare fiscal al organizatorului de jocuri de noroc

B.DATE PRIVIND VENITUL/


CTIGUL NET ANUAL

(lei)

1. Venit brut .....................................................................................................................................................


2. Cheltuieli deductibile, din care .............................................................................................................
2.1. Contribuii sociale obligatorii, potrivit legii ........................................................................
3. Venit net anual (rd.1.-rd.2.) ..................................................................................................................
3.1. Venit net aferent activitilor cu regim de reinere la surs a impozitului..............

1.
2.
2.1.
3.
3.1.

4. Ctig net anual ..................................................................................... .................................................

4.

5. Pierdere fiscal anual (rd.2.-rd.1)/Pierdere net anual ...........................................................

5.

III.2. DESTINAIA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL DATORAT PE VENITUL NET/


CTIGUL NET ANUAL IMPOZABIL
1. Bursa privat
Contract nr./data
Suma pltit (lei)
Documente de plat
nr./data

2. Susinerea unei entiti nonprofit/uniti de cult


Denumire entitate nonprofit/
unitate de cult
Cod de identificare fiscal a
entitii nonprofit/unitii de cult
Cont bancar (IBAN)
Suma (lei)
*) Se completeaz de ctre persoanele fizice cu handicap grav ori accentuat care realizeaz venituri din activiti independente, din activiti agricole, silvicultur i
piscicultur, scutite de la plata impozitului pe venit.
Prezenta anex face parte integrant din formularul 200 "Declaraie privind veniturile realizate din Romnia".
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.
Semntur contribuabil
Numr de nregistrare ca operator de date cu caracter personal 759
Cod 14.13.01.13

Semntur mputernicit