FIZIOPATOLOGIA HEPATICA

IH reprezinta scaderea globala a functiilor ficatului

determinata de diferite hepatopatii severe ce pot fi
acute sau cronice si active, scadere determinate de
afectarea severa a principalelor sectoare morfologice
ale ficatului:

Sector parenchimatos ( scaderea accentuate a masei de

hepatocite
Sector conjunctiv
Sector vascular

Componente:

sindrom de insuficienta hepato-celulara

sindrom de hiper-tensiune portal (decompensare vasculara)

Sindromul de InsfHep-Cel poate aparea atat in

conditii acute cat si in conditii cronice .
In schimb SHTP apare doar in conditii cronice,
deci face parte dintr-o IHC alaturi de I hepcel.

Exceptii : tromboza de vena porta deci STP nu

se asociaza cu Ihepcel.

Insuficienta Hepato-celulara
Reprezinta totalitatea consecintelor fiziopatologice si clinice ale scaderii
accentuate a masei de hepatocyte si implicit a functiilor indeplinite
de aceste Hcite.
In conditii acute insuficienta Hep-celulara apare cel mai frecvent in
cazul formelor extreme de grave , asa numitele forme fulminante
de hepatita acuta virala sau toxica care genereaza necroze
hepatocitare severe.
Ca si toxice hepatice ce pot provoca IHA : tetraclorura de carbon , unele
ciuperci.
Tot in conditii acute dar mai rar o IHA se poate face in cazurile de soc
cu CID si deci cu necroze inclusive in tesutul hepatic.
Mult mai frecvent insa Insuf hepato-celulara apare inconditii cronice si
pre primul loc de departe ca frecventa , principal cauza este ciroza
hepatica care la randul ei poate fi cauzata de o gama variata de
conditii patologice. In afara cirozei , Insf hepato-celulara mai poate fi
cauza unor tumori hepatice, sau infiltrarea leucemica s.a.

Dpv morfopatologic ciroza se caracterizeaza prin:

Distrugere accentuate de hepatocyte ( care imbraca forma necrozelor

hepatocitare parcelare sau disseminate)
Fibroza intrahepatica severa
Aparitia unor focare de regenerare hepatica cu aspect nodular.
Alterare profunda a vascularizatiei intrahepatice

Toate acestea contribuind la o dezargonizare a arhitectonicii

ficatului.
Cel mai frecvent ciroza hepatica este consecinta hepatitelor cronice
active virale sau alcoolice. Mai rar intervin si alte cauze :staza
sangvina intrahipatica (ciroza cardiaca) , cauze genetice /
imunologice : ciroza biliara primitiva ce are o componenta
autoimuna foarte puternica, diferite tezaurismoze, folosirea
abuziva in doze mari de toxice industriale, medicamente. I
Indiferent de agent se declanseaza un proces imflamator prin
distrugerea a unui nr mai mare sau mai mic de hepatocite, in
functie de agentul cauzator. Procesul se autointretine e
responsabil de distrugerile suplimentare de hepatocite, de
eliberarea unor cant mari de CK/GF/IL care intretin si agraveaza
acest proces.

GF : eliberati mai ales din macrophage : TGF si FGF responsabili

de aparitia puternicei fibrozari intrahepatice ce sta la baza
unui baraj in calea fluxului portal si a aparitiei sindr de
hipertens portal.
De asemenea se mai elibereaza HGF. Acesta stimuleaza intens
hepatocitele restante neafectate inca in mod semnificativ de
porcesul inflamator lezionala producand acei noduli de
regenerare dar au si ei o contributie in dezorganizarea
tesutului hepatic
Elementul fundamental al insuf hepato-celulara e scaderea
masei de hepatocyte ce conduce la o scadere a tuturor
functiilor hepatice generand aparitia unor sindroame clinic
biologice ca si parti component ale sindromului de Insuf
hepato-celulara.
A) sindrom metabolic
B) sindrom endocrine
C) sindrom hemoragic
D) sindrom deficitului functiei antitoxice a ficatului
E) sindrom de colestaza (staza biliara)

Afectarea metabolismelor
in insuficienta hepatica

Metabolism proteic si lipidic

Proteic
Se caracterizeaza printr-o scadere marcata a capacitatii de proteosinteza
a ficatului fiind afectate sintezele de

Albumina
Factori proteici ai coagularii
Unele enzime
Sinteze de apoproteina samd

Scaderea accentuata de sinteza de proteine se reflecta la niv plasmatic printr-o

hipoproteinemie si in particular printr-o hipoalbuminemie importanta
(albumina fiind pricipala proteina produsa de ficat dpv cantitativ)
deasemenea scaderea sintezei proteice face ca in organism sa apara o
crestere a catabolismului proteic de unde si cresterea de aminoaacizi
circulanti , cu aceasta crestere a aminoacidomiei contribuie insasi
insuficienta hepatica.
Alte mecanisme la deficit proteic

Scaderea aportului proteic (datorita inapetentei accentuate pe care o au pacientii)

Scade absorbtia intestinala a diferitelor peptide in cadrul scaderii generale a
absorbitiei ca urmare a stazei circulatiei in tot teritoriul port.
Scaderea nivelului de albumina conduce la reducerea pCO (presiune colloidomsmotica) a plasmei fenomen ce favorizeaza constituirea edemelor sistemice ,
constituirea ascitei. Deasemenea niv scazut de albumina implica si modificarea
unor substante transportate in sange (farmacocinetica medicamentelor, cinetica
AG, cinetica bilirubinei)

Lipidc
In IH apare o modificare a lipidogramei serice in sensul cresterii nivelului
de AG liberi, a cresterii de TG si a scaderii niv de cholesterol esterificat.
- Cresterea AG liberi in circulatie se datoreaza cresterii niv lipolizei la
niv tesutului adipos ca urmare a excesului unor hormoni precum
glucocorticoizi, glucagon (excesul acestora se produce prin deficitul de
inactivare hepatica a lor in cadrul IH)
Afectarea sintezei de apoproteine de unde si formarea redusa de
lipoproteine, astfel diferite fractiuni lipidice rezultate din activitatea
metabolica tisulara, fractiuni lipidice de origine animala sau chiar
produse in ficat numai pot fi incorporate eficient in molecule de LP si
exportate de ficat si autnci aceste fractiuni se depun in hepatocte
producand asa numita steatoza hepatica care bineinteles agraveaza
si mai mult IH .
Exceptie face VLDL care in stadiile nu foarte avansate se genereaza in
cantitati ceva mai mari, asta datorita unui exces de insulina, care
favorizeaza orientarea AG catre sinteza de TG si avem o dispozitie mai
mare de AG, si mai mult insulina favorizeaza inglobarea acestor TG in
molecule VLDL pe care le exporta si din acest motiv TG plasmatice sunt
crescute (din cauza VLDL). Pe masura ce IH se agraveaza va scadea
evident si nivelul VLDL

Colesterolul esterificat scade din cauza deficitului sintezei

proteice si nu se mai produce enzima LCAT (care esterifica
colesterolul) . In plasma colesterolul poate N sau chiar
crescut pe seama C liber care nemaiputandu-se elibera din
cauza stazei biliare creste nivelul sau in circulatie.
In IH scade foarte mult si aportul de lipide in cadrul
inapetentei generale dar scade foarte mult si absorbtia
intestinala a lipidelor (aceasta in primul rand din cauza
scaderii excretiei sarurilor biliare dar si din cauza stazei
portale care afecteaza intestinal) . Topirea treptata a
tesutului adipos care impreuna cu catabolismul proteic
(topirea masei musculare) face ca bolnavul cu IH sa fie
slabi, desi ca greutate pot avea una mare din cauza RHS
(edeme sistemice si ascita importanta)

Metabolismul glucidic

In stadiile initiale ale IH se produce constant o hiperglicemie din

cauza careia apare si hiperinsulinismul. La baza acestei
hiperglicemii stau la baza mai multe mecanisme

Exces de glucocorticoizi si glucagon stimuleaza glicogenoliza

hepatica
Aceeasi H creste si glicogenogeneza hepatica (din aa), functia
aceasta fiind mai tardive afectata
Distrugerile de hepatocyte conduc deasemenea la disparitia
rezervelor de glycogen si deci la mobilizarea glucozei din aceste
hepatocyte distruse
Excesul de glucocorticoizi si glucagon creste rezistenta tisulara la
actiunile insulinei deci o cant mai mica de glucoza va intra in
tesut.
Scade capacitatea hepatocitelor restante de a mai forma reserve
de glycogen (scade glicogenogeneza)

De foarte multe ori cauza principal ce determina o IH este procesul

imflamator al ficatului si se administreaza glucocorticoizi, dar si
diureticele tiazinice au ca efecte adverse hiperglicemia.

La sfarsitul IH se ajunge la hipoglicemie

prin:

Afectarea gluconeogenezei (din aa

rezultati din catabolismul proteic)
Scaderea pana aproape de disparitie a
depozitelor hepatice de glicogen in urma
distructiei massive de hepatocite si in
urma glicogenolizei din etapele
precedente

Metabolismul vitaminic
In IH apare un deficit vitaminic atat in ceea ce priveste vitaminele
liposolubile (A,D,K,E) cat si vitaminele hidrosolubile . Deficitul
de vit Lipo se datoreaza in principat scaderii aportului
alimentar dar si a scaderii absorbtiei de lipide (datorandu-se
maldigestiei lipidelor prin absenta sarurilor biliare dar si din
cauza stazei sangvine protale)
Deficitul vit Hidro se datoreaza scaderii aportului alimentar
general, a scaderii absorbtiei intestinale dar si din cauza
capacitatii scazute ficatului de a mai stoca vitamine + scaderea
capacitatii ficatului de a mai activa atat vit Lipo cat si Hidro ca
de exemplu B12, D, K, B6.

Deficitul de vitamina A este responsabil de aparitia unor tulb

cutaneo-mucoase precum uscaciunea tegumentelor/mucoaselor ,
acea imflamatie a mucoasei linguale (glosita)
Deficitul vit K intervine in sdr hemoragic
Deficitul de vit B12 conduce la aparitia unei anemii megaloblastice
Deficitul de vit D determina o serie de tulb de tip osteoporoza

Metabolism hidroelectrolitic

In ceea ce priveste ionul de

In stadiile nu foarte avansateK+.
se intalneste o hipopotasemie,

principalul mecanism fiind excesul de aldosteron (la niv tubilor renali

distali se da la schib pt Na+) + tratamentele cu diuretice .
Alt mecansim este evident scaderea aportului si absorbitiei generale.

In stadiile mai avansate a IH ,dimpotriva, se ajunge la o

Hiperpotasemie cu toate efectele nedorite, principalele
mecanisme fiind

Aparitia unei insuficiente renale functionale complicatie a

insuficientei hepatice numita si sindrom hepato-renal in cadrul
careia scade capacitatea rinichiului de a mai elimina K+ atat prin
filtrare cat si prin secretie tubulara.
Mobilizarea K+ din cellule de pe proteinatul de potasiu
intracellular din cauza unei acidoze importante ce apare in
stadiile avansate ale IH
Hipercatabolismul proteic la nivel cellular duce la distrugerea de
proteine celulare si deasemenea prin aceasta distrugere se
elibereaza K+

In ceea ce prveste metabolismul apei si Na+ (HS) inca din

primele stadii apare o pronuntata tendinta de RHS renala
consecinta a cresterii c% de aldosteron si vasopresina pe
care ficatul insuficient nu le mai poate inactiva.
RHS favorizeaza constituirea edemelor sistemice si ascitei. Cu
toata aceasta RHS care duce la o crestere a volemiei
totale , volumul circulant efectiv (VEC) tinde sa scada
pe masura ce se contituie edemele sistemice, ascita dar si
din cauza unei staze sangvine importante in tot teritoriul
port din cauza barajului fibrotic ce apare in ciroza.
Aceasta tendinta de reducerea VEC prin volum si baroreceptori
conduce la activarea sistemului simpatic, si daca ne referim
la rinichi : scaderea VEC la care se mai adauga si VsC
arteriorlor aferente face sa se hiperactiveze sistemul SRAA.
Astfel edemele sistemice se autointretin permanent.

EAB in Insuficienta Hepatica

In stadiile initiale apare frecvent o alcaloza

metabolica la care se poate asocia si o alcaloza
respiratorie, alcaloza devenind mixta.

Alcaloza metabolica este consecinta eliminarii exagerate

ionilor de H+ consecinta a hiperaltosteronismului.
Alcaloza respiratorie (se caracterizeaza prin scaderea CO2)
se datoreaza ascitei care impinge in sus diafragmul si
zonele bazale pulmonare devin mai prost ventilate. Apare
un oarecare grad de hipoxemie (scade pO2) se stimuleaza
centrul respirator hiperventilatie alveolara prin care se
elimina cantitati sporite de CO2 alcaloza

In stadiile avansate dimpotriva apare o acidoza

metab pronuntata la care se asociaza si o acidoza
respiratorie.

Afectarea functiei de gluconeogeneza conduce la imposibilitatea

utilizarii a.lactic pt formarea de glucoza
Sindromul hepatic-renal in cadrul careia scade capacitatea
rinichiului de a elimina H+(ioni de hydrogen) si saruri de amoniu
(scade amoniogeneza) + scade recuperarea si generarea ionului
bicarbonat(HCO3-)

Acidoza metabolica se produce pt ca:

Acidoza respiratorie

Prin deprimarea centrilor resp si evident scaderea eliminarilor CO2

Deprimarea centrilor se produce prin alterarea grava a
functiillor ficatului si prin numarul mare de sunturi porto-cave
dezvoltate, ajung in circulatia generala diferiti compusi toxici, in
special de origine intestinala (amoniac, fenoli , indoli, scatoli)
generand acea encefalopatie portala in cadrul careia se deprima si
centrii respiratori.

Sindromul endocrin

Inactivarea hormonilor se face prin 2 reactii :

Reactii de oxidare in cadrul sist microsomal al cit.P450

Reactii de conjugare in special prin UDP-glucozil-transferazei/conjugazei

In IH aceste 2 sisteme de inactivare sunt profund alterate , astfel:

Creste niv de aldosteron si vasopresina RHS

Creste niv de glucocorticoizi cu efecte in special metabolice : lipoliza,
glicoleza, gluconeogeneza, catabolismul proteic, cresc RT la actiunile
insulinei

Hormonii pancreatici : insulina are o secretie mai mare datorita

hiperglicemiei care apare in primele stadia de IH dar cu toate acestea
actiunile ei la niv systemic sunt scazute datorita RT.
Glucagonul deasemenea este intr-o cantitate crescuta datorita
stimularii alfa-adrenergice +deficit hepatic de inactivare al
glucagonului

Hormonii sexuali cresc deasemenea in circulatie datorita deficitului

de inactivare hepatica in special de cei femini (estrogenilor) atat la
sexul feminin cat si la cel masculin. Hormonii masculini sexuali
daca nu pot fi inactivati in ficat, ei pot fi converti in SR/tes
muscular/ tes adipos, in estrogeni (estradiol) de aceea si la barbati
creste niv de estrogen. Se mai datoreaza si din cauza colestazei
Excesul de estrogen : ginecomastie, impotenta, atorfia testiculara

La femei : tulb importante ale ciclului menstrual

Ambele sexe :scade libido, scade parul axillar pubian

Deasemenea au si un important efect vasodilatator ceea ce explica la

bolnavii cu IH aparitia eritemului palmo-plantar, de stelute
vasculare, de tendinta de scadere tensionala. hTA stimuleaza prin
volum si baroR cresterea debitului cardiac, tahicardie, si cresterea
vitezei de circulatie sindrom circulator hiperkinetic. La cresterea
vitezei de circulatie se mai adauga si cresterea nr de suntuti portocave.

Afectarea echilibrului fluidocoagulant

In IH apar frecvent fenomene hemoragice mai mult sau mai putin grave :
cutanate, viscerale datorate atat hemostazei cat si aparitia unei
exacerbari a fibrinolizei . Principalele mecanisme care intervin in IH
sunt:
Scaderea sintezei hepatice a factorilor proteici

Factori K dependent: 2,7,9,10

Factori K independ :fibrinogen 5,8,12,13

Hipovitaminoza K afecteaza odata in plus sinteza factorilor K

dependent iar mecanismele sunt:

Deficitul general de aport

Deficit general de absorbtie
Deficit de absorbtie lipidica in particular pt vit lipo
Suntarea ficatului de catre putina vit K ce se absoarbe ajungand in circulatia
generala, diluandu-se si apoi sosisnd la ficat pe cale arteriala intr-o c% mica
pe unitatea de timp insufficient pt a se constitui reserve intrahepatice.
Distrugerea de hepatocyte si deci a scaderii rezervelor intrahepatice de
vit.K
Incapacitatea ficatului insufficient de a active vit K

Trombocitopenia este consecinta sechestrarii accentuate de

trombocite in splina din cauza HTP (hipertensiune portal) In plus
apare si fenomenul de hipersplenism distrugandu-se o cantitate
mai mare de elem figure decat in mod normal
Aparitia unei hiperfibrinolize primare datorata IH de a mai inactive
acei activatori tisulari de plasminogen care sunt produsi in
permanenta de endoteliu, si apare excesul de plasmina.
Deasemenea prin afectarea fct de proteosinteza nu mai produce
acea alfa2-antiplasmina, acel agent ce contracareaza plasmina.
Excesul de plasmina produce si liza Factorilor coagularii 1/5/8/10
Ruperea unor anastomose porto-cave foarte solicitate si dilatate asa
cum sunt cele de la baza esofagului, rupere care poate sa se
produca chiar la eforturi mici, fie spontan provocand hemoragii
poate chiar fatale uneori

sdr CID apare rar si se dat unei hiperactivari a

procesului de coagulare, cu caracter sistemic,
declansat de aparitia unor leziuni endoteliale
intime provocate de intrarea in circulatie a
unei cantitati mari de endotoxine bacteriene
de provenienta intestinala; se ajunge la un
consum exagerat de factori ai coagularii si de
trombocite, fenomene ce contribuie la
aparitia unui sever sindrom hemoragic.La
bolnavii cirotici, practic, nu se ajunge
niciodata la un sd CID deoarece este activa si
o fibrinoliza patologica.

Sindrom de colestaza si
sindrom toxic in insuficienta
hepatica

Prin sindrom de colestaza se intelege in general

totalitatea tulb de eliminare a bilei incepand de la
polul biliar al hepatocitului si mergand pana la
varsarea canalului coledoc in duoden.
In IH si in particular in ciroza (luata ca model) staza
biliara este una intrahepatica datorita stanjenirii
circulatiei bilei prin canaliculeele biliare inglobate
progresiv in acel puternic process de fibroza
intrahepatic. Deasemenea la incarcarea
hepatocitelor restante cu bila mai intervine si un
alt mechanism : scaderea capacitatii acestor
hepatocyte de a secreta .
Deci toti constituotii din bila dinspre pulul capilar sa
traca in circulatie cresterea colesterolului liber,
saruri bliliare, bilirubina .

Consecinte ale stazei biliare :

Maldigestia lipidelor alimentare din cauza deficitului de saruri biliare

din intestine si din cauza maldigestiei scade si abs lipidelor dar si
vit. Lipo.
Staza biliara intrahepatica favorizeaza infectiile biliare intrahepatice
care agraveaza sindromul imflamator
Excesul de saruri biliare si depunerea lor in tesuturi determina acel
prurit pe care il au bolnavii cu colestaza
Aparitia icterului datorat nivelului crescut de bilirubina. Bilirubina
creste atat pe seama BD (conjugate) cat sip e seama BI
(neconjugate)
BD creste pt ca hepatocitul nu mai poate secreta bila in canalicul si
atunci acest component trece in sange si deasemenea din cauza
stazei intracanaliculare
BI creste din cauza incapacitatii hpatocitelor estante de a mai
prelui. Al 2lea mechanism este scaderea capacitatii hepatocitului de
a mai conjuga Bil. Si a 3lea mechanism este hemoliza din cadrul
hipersplenismului.

Modificarea de culoare din unrina si scaun . Excesul de BD da acel

aspect brun inchis urinii.
Prin lipsa ei din intestine face ca scaunele sa fie decolorate, cu atat
mai mult acea steatoree din cauza deficitului de abs lipidica.

Sdr deficitului functiei

antitoxice
Ficatul intervine in mod normal in activarea, neutralizarea ,
metabolizarea multor compusi toxici care au mai multe proveniente :

intestinala (activitatea florei bacteriene, inclusive endotoxine ),

Externa : medicamente

Functia AntiTox e indeplinita in principal de hepatocyte tot prin acele

reactii de oxidare si conjugare dar si macrofagele intrahepatice care
pot fagocita germeni de proveninenta intestinala, si celele Kupfer
care au capacitatea de a stoca , de a depozita pt o perioada mai
lunga sau mai scurta de timp diferite elemente nocive inclusive
metale grele.
Prin scaderea pronunata a masei de hepatocyte foarte multi toxici ajung
in circulatia generala, neinactivati, neneutralizati, in plus prin
utilizarea sunturilor porto-cave se ajunge direct in circulatia generala
generand encefalopatia portala. In plus din cauza deficitului functiei
antitoxice apare si un risc crescut de intoxicatie medicamentoase
chiar la doze uzuale. Medicamentele trec ca atare in circulatia
generala si pot provoca fenomene brutale, aici contribuind si
scaderea albuminei principalul transportator al medicamentelor care
medicamentele in stare libera efectele lor sunt mult mai pronuntate.

Sdr de HTPortala

Hipertensiunea portala (HTP) poate fi definita drept o valoarea a presiunii

in sistemul venos port de peste 15 mmHg sau un gradient presional
portocav ce depaseste valoarea de 10mmHg. HTP se intalneste cel mai
frecvent in cadrul insuficientei hepatice (IH) cronice, in primul rand in
cadrul cirozei hepatice (cea mai fecventa cauza), dar, mai rar, se poate
intalni si in afara IH, atat in conditii acute cat si in conditii cronice.
In general, sindromul de HTP se poate produce prin doua mecanisme
fiziopatologice:

Cresterea rezistentelor vasculare in sistemul port la diferite nivele In

functie de sediul obstacolului, HTP se imparte in:

HTP hepatica
HTP prehapatica
HTP posthepatica

Cresterea debitului portal (a fluxului sangvin la nivelul sistemului port)

Pot exista anumite anastomoze arterio-venoase portale importante,
care determina supraincarcarea sistemului port

Din punct de vedere morfologic, ciroza hepatica se

caracterizeaza printr-o severa alterare a arhitecturii
hepatice si implicit a hemodinamicii intrahepatice, prin trei
procese:

Scaderea masei de hepatocite (necroza hepato-celulara de cauza

inflamatorie)
Fibroza interstitiala hepatica Reprezinta principalul mecanism
care stanjeneste circulatia portala intrahepatica.
Formarea unor noduli de regenerare

Acestea trei impreuna duc la dezorganizarea structurii

tesutului hepatic. Din cauza acestor modificari ale structurii
normale hepatice, ciroza hepatica asociaza si o insuficienta
hepatocelulara (perturbarea functionarii normale a
hepatocitelor).

Prin procesul de fibrozare, care se datoreaza eliberarii continue de

factori de crestere (ex.: TGF), se formeaza adevarate septuri
conjunctive intrahepatice, care odata formate, pot distruge foarte
multe capilare sinusoidale.

Drept urmare, in cadrul proceselor de remaniere intravascuara, se pot

stabili comunicari inte capilarele sinusoide si venulele
centrolobulare, deci hepatocitele sunt suntate chiar printr-un
proces intrahepatic, primind mai putin O2 si nutrienti.

In plus, prin distrugerea de capilare, nu numai sinusoide ci si cele

care tin de vascularizatia arteriala a ficatului, se elibereaza factori
de crestere vasculara, care initiaza un proces de neoformatie.

Asadar, in cadrul procesului de fibroza cu disectie de vase, prin

procesele de refacere, se pot stabili si vase de legatura intre
capilarele arteriolare si sinusoide restante, nedistruse, deci
presiunea in sistemul vascular creste si mai mult, iar in amonte de
ficat, presiunea portala se va mari suplimentar.

In concluzie, presiunea in circulatia intrahepatica si sistemul port creste

din doua motive:

Formarea unor baraje fibroase pre- si postsinusoidale

Aparitia comunicarilor anormale intre circulatia arteriala mica si sistemul
sinusoidal

Datorita presiunii crescute din capilarele sinusoide, care sunt in mod

normal fenestrate (prezinta mici orificii sau discontinuitati ale
endoteliului care permit ficatului sa preia mai mult O2 si nutrienti),
acestea se endotelizeaza treptat, deci scade capacitatea extragerii
oxigenului (endotelizarea completa determina o permeabilite mult
mai mica a acestor).
In plus, difuziunea O2 si a substantelor este ingreunata pentru ca
presiunea crescuta din sinusoide favorizeaza edemul interstitial
hepatic. Pentru un timp, acest deficit de nutrienti si oxigen este
partial compensat prin aparitia cailor de comunicare anormale intre
arteriole si circulatia sinusoidala, insa pe masura ce se accentueaza
procesul fibrotic, inclusiv aceste vase vor fi afectate, iar aportul de
O2 va fi diminuat.
In ceea ce priveste circulatia sistemica in cadrul cirozei hepatice, ea se
caracterizeaza printr-un sistem circulator hiperkinetic, tradus prin
tahicardie, cresterea debitului cardiac, cresterea vitezei de circulatie.

Tahicardia si cresterea debitului cardiac sunt consecinta

tendintei de reducere a volumului efectiv circulant
(datorita ascitei, edemelor, sechestrarii sangelui in tot
teritoriul portal din cauza barajelor fibrotice), ceea ce
determina o activare a sistemului simpato-adrenergic.
Acest debit cardiac crescut, pentru un timp, concura
la o oxigenare ceva mai buna a hepatocitelor.
Cresterea vitezei de circulatie se datoreaza
numeroaselor sunturi portocave care se dezvolta ca
un mecanism compensator, dar la aceasta crestere
contribuie si deschiderea a multiple anastomoze
arterio-venoase care exista in mod natural in plamani,
organele abdominale, tegumente si tesutul adipos,
sub actiunea excesului de estrogeni (efect
vasodilatator) dar si de feritina si histamina de
provenienta intestinala (pe care ficatul insuficient nu
le mai poate inactiva sau care sunteaza circulatia
hepatica din cauza presiunii crescute in sistemul port).

Formarea rapida a edemelor sistemice si a ascitei,

impreuna cu folosirea unui tratament diuretic mult
prea intens poate conduce la scaderea debitului
cardiac si a perfuziei tisulare, mergand pana la o
ischemie hepatica, care determina agravarea
insuficientei hepatocelulare.
In plus, aceasta scadere a debitului cardiac poate
avea efecte negative si asupra rinichiului
(hipoperfuzia renala poate fi atat de avansata
incat duce la insuficienta renala, aparand asanumitul sindrom hepato-renal).

Consecintele principale ale

hipertensiunii portale in cadrul
cirozei hepatice

Sindromul de malabsorbtie generala Staza portala importanta in teritoriul

mezenteric si peritoneal determina un sindrom de malabsorbtie generala, cu
meteorism si sindrom dispeptic. In plus, malabsorbtia este accentuata si de edemul
mucoasei intestinale. De asemenea, cresterea presiunii hidrostatice in capilarele
peritoneale favorizeaza aparitia ascitei, ca si cresterea formarii de limfa la nivel
peritoneal. Toate acestea ingreuneaza absorbtia principiilor alimentare de la nivelul
mucoasei intestinale.

Privarea hepatocitelor de substante hepatotrope Din cauza stazei portale, a

suntarii circulatiei hepatice si a difuziunii mai dificile a oxigenului si a nutrientilor la
nivelul hepatocitelor, hepatocitele sunt private de substantele hepatotrope
(fosfolipide, vitamine si hormoni precum insulina si glucagonul), importante in
mentinerea integratii hepatocitare. Aceasta privare cronica de substante
hepatotrope va conduce la o atrofiere treptata a hepatocitelor, ceea ce agraveaza si
mai mult sindromul de insuficienta hepatocelulara.

Trecerea limfei hepatice in peritoneu Cresterea foarte mare a pesiunii

hidrostatice in vasele limfatice sinusoidale si pre-/post-sinusoidale favorizeaza, pe
langa edemul interstitial, si cresterea formarii de limfa in ficat, iar atunci cand este
depasita capacitatea canalului toracic de a o prelua, acest exces de limfa strabate
capsula hepatica Glisson si ajunge in peritoneu, constituind ascita cu continut bogat
in proteine.

Splenomegala HTP provoaca o importanta staza in splina,

venele splenice fiind tributare sistemului port. Ca rezultat, apare
splenomegalia cu sechestrarea intrasplenica accentuata a
elementelor figurate sangvine si hipersplenism.

Deschiderea anastomozelor porto-cave Ca o compensare

a HT accentuate in sistemul port, se dezvolta treptat o serie de
anastomoze porto-cave la nivelul vaselor din treimea inferioara
a esofagului, la nivelul rectului, a colonului ascendent,
descendent, la nivelul peretelui abdominal. Cele mai importante
anastomoze sunt reprezentate de varicele esofagiene. La nivelul
peretelui abdominal, apare din acest motiv acel aspect de
capul Medusei. Ascita si circulatia colaterala sunt doua dintre
principalele semne de HTP.

Encefalopatia hepatotoxica O alta consecinta a HTP, legata

indirect de dezvoltarea anstomozelor portocave care sunteaza
ficatul, este ajungerea unor substante toxice de origine
intestinala in circulatie (indoli, scatoli, fenoli, amoniac,
endotoxine etc.). Nivelul acestora cresc si din cauza insuficientei
hepatocelulare (chiar daca ajung in ficat, acesta nu le mai poate
neutraliza). Drept urmare, acesti compusi determina o stare de
encefalopatie hepatica.

Accentuarea sindromului hemoragic Datorita stazei din sistemul

mezenteric, nu mai sunt "spalati" o serie de factori procoagulanti produsi
de mucoasa intestinala.

De

asemenea, din hepatocitele distruse se elibereaza o cantitate

suplimentara de asemenea factori (factori tromboplastinici), deci acestia
ajung sa atinga niveluri crescute in circulatia sistemica (centrala), ceea
ce determina o activare a procesului de coagulare, care consuma si mai
mult din putinii factori ai coagularii aflati in sange (acestia sunt putini
deoarece ficatul, aflat in insuficienta hepatocelulara, nu ii mai poate
sintetiza).

In plus, daca ajung in circulatia centrala si endotoxine de origine intestinala,

acestea, prin microleziunile endoteliale pe care le produc, pot activa si
mai mult procesul de coagulare, deci se consuma in permanenta factorii
de coagulare deja putini si astfel este accentuat sindromul hemoragic.

Complicatiile hipertensiunii
portale

Hemoragia digestiva superioara Se datoreaza ruperii

varicelor esofagiene mult prea dilatate si suprasolicitate din
cauza presiunii crescute in sistemul venos port. Acestea se
pot rupe la efort, dupa un pranz bogat (cand creste fluxul
sangvin portal) sau spontan, determinand hemoragii grave ce
pot fi fatale.

Ascita Repezinta o acumulare de lichid transudativ in

cavitatea peritoneala, avand la baza urmatoarele mecanisme:

Cresterea pesiunii hidrostatice in capilarele peritoneale

consecutiv barajului fibrotic intrahepatic
Accentuarea cresterii presiunii hidrostatice in capilarele
peritoneale din cauza retentiei renale crescute de apa si sodiu
(excesul de aldosteron, ADH si estrogeni determina retentie
hidrosalina)
Scaderea presiunii coloidosmotice a plasmei pe seama
hipoproteinemiei (care apare din cauza insuficientei hepatice)
Acest mecanism contribuie si la formarea edemelor periferice.

Transferul de limfa hepatica prin capsula Glisson in cavitatea

peritoneala

Encefalopatia portala Reprezinta un sindrom neuropsihic care

insoteste atat toate formele de hepatopatii acute cat si hepatopatiile
cronice active (agresive ciroza hepatica). Imbraca forme diferite, de
la o simpla astenie pana la coma hepatica, care insoteste stadiile
finale ale insuficientei hepatocelulare. In cazul cirozei hepatice,
encefalopatia portala este explicata prin urmatoarele teorii:

Teoria intoxicatiei amoniacale Amoniacul provine din catabolismul proteic

(la nivel renal, din dezaminarea glutaminei, iar la nivel intestinalm, din
degradarea proteinelor prin putrefactie). In mod normal, ficatul
neutralizeaza amoniacul prin ureogeneza, transformand aproape in
totalitate acest amoniac in uree, un compus mult mai putin toxic, pe care il
trimite in sange pentru a fi eliminat prin secretie si filtrare tubulara renala.
In IH, functia de ureogeneza este perturbata, lucru care determina
hiperamoniemie (apare un surplus de amoniac in circulatia sistemica si pe
seama suntarii ficatului). De asemena, aparitia sindromului hepatorenal
face ca ureea sa nu se mai elimine bine prin rinichi, iar aceasta ajunge prin
circulatie la mucoasa intestinala, unde, sub actiunea bacteriilor saprofite
din tubul digestiv, este transformata in amoniac. La nivel cerebral,
principala cale de detoxifiere a amoniacului este combinarea sa cu acidul
glutamic, generandu-se glutamina. In conditii de hiperamonemie, utilizarea
acestei metodie produce o depletie de acid glutamic (aminoacid cu rol de
neurotransmitator excitator). Depletia de acid glutamic determina
scaderea reactia de transaminare dintre acidul glutamic si acidul
oxaloacetic, cu formare de acid aspartic si acid -cetoglutaric. Acidul
aspartic este de asemenea neurotransmitator excitator, deci ca urmare a
scaderii disponibilitatii acestuai, scade transmiterea la nivel cerebral. De
asemena, acidul -cetoglutaric este implicat in ciclul Krebs, iar scaderea
concentratiei acestuia va determina lui scaderea disponibilului de ATP la
nivel cerebral. Pe langa toate acestea, excesul de amoniac la nivel
neuronal inhiba transportul transmembranar de glucoza, care reprezinta
unicul substrat energogen pentru neuroni, lucru care le agraveaza si mai
mult suferinta.

Teoria falsilor neurotransmitatori La nivel cerebral exista o

gama larga de neurotransmitatori (dopamina, acetilcolina,
serotonina, aminoacizi excitatori precum acizii glutamic si
aspartic, aminoacizi inhibitori precum glicin, serina si GABAl
prostaglandine, substanta P etc). Din cauza deficitului functiei
antitoxice a ficatului si din cauza sunturilor porto-cave care
permit suntarea circulatiei hepatice, ajung in ciruclatia sistemica
si o serie de amine de provenienta intestinala (ex.: octopamina,
tiamina, feniletanolamina), care au abilitatea de a se atasa la
nivel cerebral pe diferiti receptori pentru anumiti
neurotransmitori, actionand ca blocanti ai acestor receptori.

Teoria intoxicantiei cu acizi grasi cu lant scurt, de provenienta

intestinala Multi acizi grasi (ex.: acidul butiric, acidul octanoic,
acidul valeric) se pot atasa la membranele neuronale din creier si
la randul lor pot fixa neurotransmitatori, blocand intractiunea
acestora cu receptorii lor specifici. De asemenea, au un anumit
rol si in decuplarea fosforilarii oxidative, deci a mecanismului
energetic la nivel neuronal.

Teoria intoxicatiei cu compusi intestinali proveniti din putrefactie

(ex.: indoli, fenoli, scatoli) Acestia sunt produsi toxici care
sunteaza ficatul, deci nu sunt inactivati si deci afecteaza
neuronii.

Teoria excesului de aminoacizi aromatici (ex.: fenilalanina,

triptofan) Din cauza insuficientei hepatocelulare, ficatul nu
mai este capabil de a utiliza acesti doi aminoacizi (se afla in
defici de fenilalanin-dehidroxilaza si triptofan-hidroxilaza).
Drept urmare, excesul de fenilalanina si triptofan la nivel
cerebral inhiba doua enzime ce intervin in sinteza de
dopamina si noradrenalina, anume tirozin-3-hidroxilaza si
dopamin-hidroxilaza. Drept urmare, scade nivelul acestor
doi transmitatori. De asemenea, ficatul este incapabil de a
transforma triptofanul in 5-hidroxi-triptofan, care reprezinta
precursorul serotoninei, si deci apare un deficit de
serotonina la nivel cerebral.

Teoria acidozei metabolice severe si a hipoglicemiei Si

aceste doua tulburari ale homeostaziei afecteaza
echipamentele enzimatice la nivel cerebral si perturba
metabolismul neuronal.

Alte tulburari fiziopatologice ce

apar in insuficienta hepatica

Tulburari respiratorii In IH apare si o disfunctie respiratorie

restrictiva, prin hipoventilarea zonelor pulmonare inferioare
datorita acumularii lichidului de ascita si impingerii in sus a
diafragmului. Rezulta hipoxemie si acidoza respiratorie. Pe masura
ce se dezvolta anastomozele porto-cave, se pot dezvolta si
anastomoze porto-pulmonare, ceea ce determina o incarcare
suplimentara a plamanilor cu sange. Drept urmare, creste travaliul
respirator, crestere care, impreuna cu compresia exercitata de
lichidul de ascita asupra plamanilor, contribuie la aparitia si
agravarea dispneei. In plus, din cauza cresterii presiunii, din cauza
excesului de sange care vine prin sunturile porto-pulmonare, se pot
deschide anastomoze arteriolovenulare pulmonare, anastomoze ce
permit suntarea capilarelor alveolare, lucru ce accentueaza
hipoxemia.

Sindromul hepatorenal Este o consecinta a IH cronice ce are la

baza o scadere importanta a perfuziei rinichiului, generand o
insuficienta renala functionala. Deficitul de perfuzie apare prin mai
multe mecanisme:

Tendinta de scadere permanenta a volumului circulant datorita formarii

edemelor, a ascitei, a stazei, a folosirii abuzive de diuretice si din cauza
sindromului hemoragic
Vasoconstrictia exagerata a rinichiului, determinata de hiperactivitatea
sistemului simpatoadrenergic dar si de excesul de renina si angiotensina

Tulburari hematologice Anemia se datoreaza

sechestrarii si hemolizei intrasplenice, scaderii
productiei de eritrocite si sangerarilor, care
accentueaza pierderile. Leucopenia si trombocitopenia
sunt consecintele hipersplenismului.

Tulburari cutaneomucoase Deficitul de vitamina A

determina uscarea tegumentelor si mucoaselor, glosita
(inflamatia limbii duce la aparitia unei limi depapilate)
si limba zmeurie (din cauza vasodilatatiei estrogenice).

Tulburari digestive Esofagul prezinta in zona

inferioara varice, stomacul prezinta ulceratii si apare
un sindrom de malabsorbtie (malabsorbtie lipidica din
cauza deficitului de saruri biliare, precum si
malabsorbtie generala, din cauza stazei portale si a
edemului mucoasei intestinale).