PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BIRU

Jl. Jend. Gatot Subroto. Kelurahan Biru, Kec. Tanete Riattang

FORM INFORMED CONSENT

Surat Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Jenis Kelamin(L/P)

Umur/Tgl Lahir

Alamat

Telp

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri /*sebagai

orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama

Jenis Kelamin(L/P)

Umur/Tgl Lahir

Alamat

Telp

Diagnosis

Tindakan Medis

Dengan

ini

menyatakan

SETUJU/

MENOLAK

untuk

dilakukan

Tindakan

Medis

berupa
Alternatif Tindakan (*jika terjadi penolakan) :.
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Watampone,...2016
Petugas,
Ttd

()
*Coret yang tidak perlu

Yang membuat pernyataan,

Ttd

(..)