Sunteți pe pagina 1din 14

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC SI IMAGISTIC AL

AFECTIUNILOR APARATULUI URINAR

Explorarea radiologica a rinichilor si a cailor urinare se face curent in


clinica, pentru ca:
- da relatii asupra starii anatomice si functionale a acestora;
- precizeaza uneori anomalii, sindroame sau boli care nici nu sunt banuite
clinic;
- contribuie la localizarea procesului patologic;
- da relatii asupra intinderii leziunilor.
Tehnicile de investigare radiologica si imagistica a aparatului urinar sunt
adaptate structurii complexe a acestui aparat, alcatuit din organe
paranchimatoase (rinichii), tubulare (sistemul pielo-calicial, ureterul, uretra)
si cavitare (vezica urinara), cu privire la care trebuie sa furnizeze informatii
atat de ordin morfologic, cat si functional.

Metode de examinare cu/fara substanta de contrast


- radiografia reno-vezicala simpla (RRVS);
- urografia intravenoasa (cu compresie, cu tomografie plana, urografia in
perfuzie, urografie minutata in caz de suspiciune de stenoza de artera renala-);
- cistouretrografia permictionala (apreciaza capacitatea de contractie a vezicii,
ofera informatii despre anomaliile anatomice ale colului vezical si ale uretrei,
evidentiaza diverticulii vezical, refluxul vezico-ureteral);
- tomografia computerizata nativa/cu substanta de contrast;
- investigatia prin rezonanta magnetica nativa/cu substanta de contrast ;
- angiografie renala selectiva.

RADIOGRAFIA RENO-VEZICALA SIMPLA (RRVS)


- fara substanta de contrast, pe gol;
- vizualizarea R pe Rgr este posibila, deoarece ei sunt inconjurati de o
capsula grasoasa, care are o putere de absorbtie a razelor X de 10 ori mai
mica decat elementele anatomice din jur, favorizand contrastul si
scoaterea in evidenta a rinichilor si a altor elemente anatomice

invecinate (R se vad mai bine la obezi si mai slab la persoanele cu


musculatura dezvoltata);
pacient in decubit dorsal;
conditii pentru obtinerea unei Rgr corecte:
- incadrarea trebuie sa cuprinda ultimele doua perechi de coaste
(sus) si simfiza pubiana (jos);
- regim electric adecvat;
- pregatirea corespunzatoare a pacientului: golirea cat mai
completa a continutului gazos si solid al colonului;
ofera elemente orientative cu privire la morfologia rinichilor
(dimensiuni, forma, contururi, pozitie);
evidentiaza formatiuni anormale radioopace.

UROGRAFIA INTRAVENOASA (UIV)


- tehnica cea mai larg folosita in practica curenta;
- consta din injectarea intravenoasa a unei substante de contrast organoiodate, care se elimina rapid si in totalitate prin rinichi si care, opacifiind
urina, pune in evidenta prezenta si nivelul functiilor de concentratie,
secretie si excretie, ca si aspectul morfologic al cailor de excretie ;
- injectare dupa prealabila testare a tolerantei pacientului la iod;
- tehnica de executie;
- CI: graviditatea, intoleranta la Iod, IH si IRn grave, afectiuni cardiace
decompensate, astm bronsic sever, persoane cu reactivitate particulara
la alergeni;
- probele renale: uree serica 20-40mg, creatinina serica 1-1,2mg%,
acid uric 2,5- 4,5mg%, Cl creatinina 100-135ml/min.

ANATOMIA RADIOLOGICA A APARATULUI RENO-VEZICAL


RINICHII organe retroperitoneale, situate in loja lombo-diafragmatica;
- raporturi cranial: glandele SR
- posterior: pilierii diafragmatici si patratul lombar
- anterior: ficatul (dr) splina (stg)
- medial: muschii psoas de care sunt despartiti prin grasimea

spatiului perirenal;
pediculul vascular renal contine vena anterior si artera posterior; vena
renala stg este mai lunga decat cea dreapta, trecand printre aorta si artera
mezenterica superioara (pensa aorto-mezenterica) , raport evidentiabil pe
CT sau IRM;
pozitia normala: - de-o parte si de alta a coloanei vertebrale, in
vecinatatea imediata a marginii muschilor psoas);
- RD de la corpul vertebrei T12 pana la apofiza transversa
a vertebrei L3; RS cu 1-2 cm mai sus; in timpul respiratiei, rinchiul se
deplaseaza cu 1-2 cm; in ortostatism, rinichiul coboara cu 4-5 cm;
dimensiuni: - egale ; diametrul longitudinal 10-14 cm (intre echivalentul
a 2 vertebre si jumatate si 3 vertebre si jumatate); diametrul transversal
5,5-7 cm; prezinta variatii individuale fc de varsta si sex; asimetrii
dimensionale intre R aceluiasi individ sunt frecvent intalnite, normal nu
mai mari de 2cm;
orientare: oblica in toate planurile; in plan frontal, axul longitudinal
converge spre vertebra T10, polii inferiori fiind mai departati decat cei
superiori (6-8 cm sup, 10-12 cm inf), evidentiindu-se usor pe RRVS si
UIV; in plan sagital, polii inferiori sunt mai departati de peretele
posterior al lombei fata de cei superiori;
contururi: netede la adult, convexe lateral si usor concave in regiunea
hilurilor; la copilul sub 5 ani, contururile sunt usor policiclice datorita
persistentei lobulatiei fetale.
Parenchimul renal normal are o structura omogena la adult, hipodensa la
CT comparativ cu cea a parenchimului hepatic sau splenic, avand intre
40-60 UH (unitati conventionale de densitate); sectiunile IRM
diferentiaza corticala de medulara fara substanta de contrast.

CAILE EXCRETORII includ sistemul pielo-calicial (SPC), ureterele,


vezica urinara (VU) si uretra;
- se evidentiaza prin injectare intravenoasa de substanta de contrast iodata,
care se elimina prin urina si opacifiaza treptat diferitele segmente ale caii
de excretie;
- SPC normal dinspre periferie spre hil: cate 3-4 calice mici pentru
fiecare calice principal, alcatuite din cupe caliciale, cuplate fiecare cu o
piramida renala, si tije spre calicele majore in numar de 3 (superioara,

medie si inferioara), ce se reunesc si formeaza bazinetul ce se continua


cu ureterul;
bazinetul are forma triunghiulara,
cu baza la nivelul conturului intern al rinichiului si varful orientat
inauntru si in jos, cu conturul superior rectiliniu sau usor bombat
cranial si cel inferior concav spre caudal; topograpfic, se inscrie in
patrulaterul Bazy-Moyrand, delimitat medial de linia apofizelor
spinoase, lateral printr-o linie verticala situata la 6cm de aceasta linie,
iar in sus si in jos prin doua orizontale ce trec prin mijlocul vertebrelor
L1 si L2;
- indicele parenchimatos apreciaza grosimea parenchimului renal; dupa
opacifierea calicelor mici, se duce o linie curba prin varful papilelor, care
este aproximativ paralela cu conturul renal extern, grosimea
parenchimului apreciindu-se intre aceste doua linii; la adultul tanar,
aprox 2,5cm in partea mijlocie si 3-3,5 cm la nivelul polilor;

- Ureterele apar pe UIV sub forma unor opacitati in banda, cu largime


inegala (de ordinul a 2-3 mm), dispuse de-o parte si de alta a coloanei
vertebrale;
- prezinta 4 portiuni: lombara, iliaca, pelvina si vezicala (intramurala);
- calibrul ureterului prezinta 3 ingustari fiziologice, prima la emergenta
din bazinet, a doua in dreptul marginii superioare a osului iliac, la
intersectia cu vasele iliace si a treia in portiunea intravezicala,
intramurala; aceste ingustari, impreuna cu contractiile peristaltice,
explica largimea neuniforma a ureterului pe imaginea urografica; un
ureter opacifiat pe toata lungimea sau care prezinta portiuni
nemodificate de la o expunere la alta este de regula patologic, pierzandusi functia contractila;
- in segmental lombar, traiectul este aprox .vertical sau usor oblic din
lateral spre medial, in regiunea pelvina, descrie o curba cu concavitatea
orientata intern si superior si se termina pe fata posterioara a VU cu
ostiumurile ureterale situate la o distanta de 2-3 cm unul fata de celalalt;
portiunea terminala, intramurala se proiecteaza in interiorul
patrulaterului Robert-Gayet, delimitat astfel: doua linii verticale ce
trec prin axul apofizelor spinoase si simfiza pubiana, respectiv prin
unghiul intern al gaurii obturatoare, si doua linii orizontale, una
inferioara (care uneste fosetele ligamentului rotund al capului femural) si

una superioara (ce trece prin marginea superioara a sprancenei


cotiloide).

- Vezica urinara imaginea ei depinde de gradul de umplere cu urina


opacifiata; in repletie, are forma unei opacitati rotunde sau ovalare,
omogena, cu contururi nete, regulate, dispusa in regiunea suprapubiana a
pelvisului; in semirepletie, are forma aprox triunghiulara, cu conturul
superior usor concav si varfurile laterale rotunjite.
- Uretra la femeie este scurta (3-4cm), calibrul de 0,7-0,8cm, situata
anterior de vagin;
- la barbat- radiologic prezinta o portiune posterioara
(corespunzator uretrei prostatice si membranoase) si o
portiune anterioara (corespunzator uretrei bulbare si peniene)
- se examineaza pe cliseele permictionale.

LEZIUNI RADIOLOGICE ELEMENTARE


A. MODIFICARI MORFOLOGICE RENALE
1. Modificari dimensionale.
Dimensiune
Contur
Crescuta unilateral
Neted

Boselat

Crescute bilateral

Cu ancosa
Neted

Etiologie
- compensator
- pielonefrita acuta
- tromboza v.renala
- obstructie ureterala
- formatiune tumorala
- rinichi polichistic,
forma adultului
- R dublu
- GNA
- boli de sistem (LES,
boala Goodpasture,
granulomatoza
Wegener)

Boselat

Reduse unilateral

Neted

Cu ancosa/depresiune

Reduse bilateral

Neted
Cu ancosa/depresiune

-amiloidoza
- mielom multiplu
- limfoame, leucemii
- obstructie bilaterala de
cale urinara
- tumori bilaterale
- R polichistici, forma
adultului
- hipoplazie renala
- ischemie cronica
- nefrita de iradiere
- PNC
- TBC renal(tardiv)
- infarcte renale
- GNC
- ischemie cronica
- PNC
- TBC renala (tardiv)

2. Modificari de forma in cazul unor anomalii congenitale (rinichi in


potcoava, rinichi sigmoid);
- in cazul unor procese tumorale ce produc o
crestere partiala a volumului renal.
3. Modificari de contur modificari in plus (boselura) si modificari in
minus (ancosa si depresiunea).
Boselura unica/multipla; aspectul poate fi generat de:
- rinichiul in dromader- varianta de normal, boselura fiind de regula
medio-renala, cu indice parenchimatos normal;
- tumorile renale asociaza si cresteri de indice parenchimatos si, in
majoritatea cazurilor, modificari de cai excretorii.
Ancosa retractia unghiulara a conturului renal traducand persistenta
lobulatiei fetale/ existenta unui rinichi dublu/ afectiuni inflamatorii cronice/
cicatrice dupa infarct renal.
Depresiunea retractia conturului renal pe o intindere mai mare decat
ancosa, asociind de regula si reducerea indicelui parenchimatos, generata

de amprenta hepatica sau splenica/ afectiuni inflamatorii cronice/ cicatrice


post-infarct.

4. Modificari de pozitie de cauza congenitala ectopie


- de cauza dobandita - ptoza
Ectopia renala prin ascensionarea incompleta sau exagerata din
regiunea pelvina in viata intrauterina;
- se asociaza frecvent si fuziuni ale rinichilor;
- ectopie joasa frecvent in pozitie presacrata;
- ectopie inalta- intratoracica;
- ectopie directa fiecare rinichi isi pastreaza localizarea stanga, respectiv
dreapta;
- ectopie incrucisata unul din rinichi migreaza de partea contralaterala, cu
sau fara fuziune.
Ptoza renala poate fi cauzata de:
- slabirea sistemului de sustinere a rinichilor;
- impingerea produsa de hipertrofia organelor de vecinatate;
- sunt 3 grade de ptoza.
Diferentierea intre ectopie si ptoza se poate face pe baza aspectului ureterului
pe UIV: ureter de lungime adecvata pozitiei, de obicei scurt, in ectopie si
cudat, cu traiect sinuos, in ptoze.

B. MODIFICARI DE CAI EXCRETORII


1. Modificari de calibru.
1.1. Dilatatia defineste cresterea calibrului unui segment de cale
excretorie, consecutiv pierderii tonusului muscular si relaxarii consecutive,
fiind principalul semn radiologic al sd.obstructiv.
- la nivelul SPC, dilatatia poate afecta doar un calice sau un grup calicial ,
generand hidrocalix sau intregul SPC, dand hidronefroza, sub forma
balonizarii calicelor si bazinetului;
- hidronefroza este cuantificata in grade de la I la IV, putand asocia si
dilatatie de ureter: ureterohidronefroza;

- grd I: bazinet cu margini convexe, tije usor dilatate, cupe caliciale


aplatizate, dar cu pastrarea amprenetei papilare; IP normal;
- grd II: bazinet cu margini net convexe; cupe caliciale aplatizate, IP
normal sau usor redus;
- grd III: cresterea dimensiunilor SPC asociata cu reducerea IP;
- grd IV: dilatatia ajunge pana in vecinatatea conturului renal, cu
reducerea drastica a indicelui parenchimatos; R poate fi afunctional,
mut urografic
- indicele parenchimatos normal indica debutul recent, acut al dilatatiei, in
timp ce IP redus indica o evolutie indelungata, cronica a bolii.

- etiologie: - reflux vezico-ureteral


- obstructie intraluminala - litiaza
- cheaguri
- papila alunecata in calea
excretorie (in necroze papilare)
- obstructie din perete ureterocel
- megaureter (congenital)
- edem (insoteste litiaza)
- stenoze inflamatorii(multiple,etajate
in TBC)
- tumori uroteliale
- obstructie extraluminala ureter retrocav(congenital,doar pe
dreapta)
- cancere de vecinatate
- fibroza retroperitoneala
- hipertrofia prostatica
- fara obstructie postpartum
- infectii urinare
- dupa inlaturarea unui obstacol
- NB: in general, aceste dilatatii sunt
reversibile, fiind definite ca hipotonie.

1.2. Stenoza este definita drept reducerea calibrului unui segment de cale
excretorie, frecvent de etiologie inflamatorie, cu localizare unica sau
multipla, reprezentand una din cauzele dilatatiei.
1.2.1. La nivelul calicelor:
- localizarea stenozei la nivelul tijelor caliciale va determina aparitia
hidrocalixului;
- procesele inflamatorii (tuberculoza) produc ingustari neuniforme de
lumen si contururi neregulate ale calicelor, cu dilatatia regiunilor papilocaliciale supraiacente;
- procesele tumorale benigne sau pseudotumorale (chisturile) realizeaza
reduceri uniforme de calibru , calicele ingustate pastrand contururi regulate.
1.2.2. La nivelul bazinetului:
- poate fi consecinta proceselor scleroase constituite in evolutia
tuberculozei sau a invaziei tumorale a organului; in aceste cazuri, calibrul
este redus neuniform, contururile sunt neregulate
- compresia extrinseca, prin procese expansive de vecinatate, produce
ingustari de calibru, sub forma de amprente mai mult sau mai putin
exprimate, cu contururi regulate.
1.2.3. La nivelul ureterului:
- natura congenitala, mecanica (litiaza), spastica, inflamatorie, tumorala;
- destul de des, ureterul pelvin sufera reduceri de calibru datorita proceselor
patologice de vecinatate (tumori utero-ovariene, procese fibroase intinse).

2. Dezorientarea.
Calicele sufera devieri ale pozitiei lor in vecinatatea formatiunilor chistice
sau tumorale intrarenale; aspectul cel mai caracteristic: in R polichistic, in
care calicele prezinta dezorientari insotite de alungiri.
Bazinetul poate fi impins in diferite directii de tumori cu dezvoltare renala
sau extrarenala.
SPC prezinta in ansamblul lui o orientare neobisnuita in cazul rinichiului
sigmoid, al rinichiului in potcoava
Ureterul sufera devieri de traiect in prezenta tumorilor dezvoltate la polul
inferior al rinichiului, care il imping in sus si inauntru sau al proceselor
expansive abdominale, care produc devierea lui laterala.

3. Ulceratia pierderea de substanta a parenchimului renal consecutiv


necrozei inflamatorii sau tumorale, ducand la aparitia de cavitati; in
cazul in care acestea comunica cu calea de excretie, apar pe UIV ca
opacitati aditionale situate in vecinatatea calicelor, cu forma neregulata,
anfractuoasa si contururi sterse;
- ulceratiile superficiale ale peretilor cailor de excretie se numesc eroziuni
si produc pe UIV neregularitati de contur si mici cresteri de calibru,
asimetrice;
- eroziunile si ulceratiile sunt frecvent intalnite in TBC renala; pot sa
apara in evolutia unor tumori maligne sau procese inflamatorii
nespecifice (pionefroza).

4. Lacunele expresia radiologica a proceselor expansive in cavitatile caii


de excretie;
- pe UIV apar ca zone transparente dispuse central sau periferic;
- etiologie: tumori benigne sau maligne
calculi radiotransparenti
cheag de sange
- tumorile benigne, calculi si cheagurile produc lacune cu forma regulate,
contururi nete;
- tumorile vegetante maligne produc lacune neomogene, cu contururi
neregulate, sterse.
5. Amputatia reprezinta disparitia partiala sau totala de pe imaginea UIV
a unui segment al caii de excretie;
- consecinta tuberculozei, proceselor tumorale care invadeaza calicele.

C.

MODIFICARI ALE FUNCTIEI RENALE


Tulburarile secretiei renale.
Intarzierea secretiei absenta imaginii pielo-caliciale in primele 5-6
minute de la injectare;
- poate fi reflexa, tranzitorie, in cazul unei colici renale sau abdominale
sau constanta in insuficienta renala.
Absenta secretiei lipsa de opacifiere a caii de excretie dupa 30 minute
de la injectarea substantei de contrast;

- poate traduce absenta congenitala sau chirurgicala a unui rinichi sau un


rinichi exclus functional;
- de cele mai multe ori, se datoreaza alterarii intinse si definitive a
parenchimului renal prin procese infectioase (tuberculoza, pionefroza),
traumatice, tumorale sau prin persistenta durabila a unui obstacol in
calea de excretie.

Tulburarile excretiei urinare sunt de obicei consecinta unui obstacol


care impiedica scurgerea normala a urinii, antrenand un efort neobisnuit din
partea musculaturii netede a organelor tubulare, cu consecinte variate asupra
lumenului.
Hipertonia se traduce prin:
- imagini de dimensiuni reduse ale regiunilor papilo-caliciale;
- tije caliciale inguste, intrerupte pe anumite portiuni;
- bazinet cu dimensiuni reduse, mai slab opacifiat datorita evacuarii
rapide;
- segmentatia ureterului este exagerata;
- vezica urinara rotunda si de mici dimensiuni.
Spasmul este consecinta unui proces iritativ de natura inflamatorie sau
mecanica si reprezinta o contractie durabila a musculaturii organelor tubulare
ce intrerupe complet progresia urinii.

Hipotonia si atonia exprima reducerea in grade variate a starii de


contractie fiziologica permanenta;
- la nivelul regiunilor papilo-caliciale opacitati rotunde, de dimensiuni
variate, grupate in ciorchine, calicele si bazinetul se opacifiaza tardiv;
- hipotonia bazinetului bazinet cu dimensiuni crescute, cu contur medial
rectiliniu ce se confunda cu conturul psoasului (semnul lui Hutter);
- ureterul hipoton apare opacifiat pe toata lungimea lui, avand un calibru
moderat marit, este alungit si prezinta cuduri, care ii confera un traiect
sinuos.
Staza reprezinta incetinirea sau oprirea tranzitului la nivelul unui
segment al aparatului urinar, urmata de stagnarea urinii opacifiate;

- staza renala poate fi determinata de orice obstacol de origine organica


sau functionala situat in calea de excretie; daca obstacolul realizeaza o
crestere brusca a presiunii intrapielice la peste 60-65 mmHg duce la
retinerea produsului de contrast in parenchimul si tubii renali si absenta
lui in caile de excretie; radiologic, se realizeaza aspectul de staza renala
totala: nefrografie fara pielografie;
- staza renala partiala este determinata de un obstacol incomplet la nivelul
caii de excretie: nefrografie cu pielografie;
- staza pielo-caliciala - functie de sediul obstacolului, un calice, un grup
de calice sau intreg SPC in care stagneaza urina opacifiata vor avea pe
UIV imagini intense, nete si persistente pe Rgr successive (imagini
foarte frumoase Colliez;
- staza ureterala totala ureterul este reprezentat net si persistent pe toata
lungimea lui, plus imaginile corespunzatoare stazei in bazinet si calice;
- staza vezicala se apreciaza pe cliseele postmictionale.

D. CALCIFICARI LA NIVELUL APARATULUI RENO-URINAR


- pot sa apara la nivelul oricarui segment al aparatului reno-urinar;
- traduc existenta unor procese patologice variate;
- analiza localizarii, intensitatii si aspectului pot clarifica etiologia;
Calcificarile renale se proiecteaza peste aria renala pe RRVS
- se diferentiaza de cele extrarenale prin efectuarea
unui cliseu in incidenta de profil: calcificarile R se proiecteaza pe CV, iar
celelalte anterior de coloana.

Calcificari renale
LOCALIZARE
Hil renal
Parenchim
Parenchim, difuz
In vecinatatea calicelor

ASPECT PE RRVS
liniare
nebulos sau pulverulent,
de intensitate mica
pulverulente, de
intensitate mare
liniare, scurte, distribuite

ETIOLOGIE
vasculare
tuberculoza
nefrocalcinoza
calcificari in ectazii

radiar (in perie)


arciforme

Parenchim,asociat cu sd
tumoral
Parenchim, asociat cu sd neregulate, in interiorul
tumoral
tumorii, dimensiuni
variabile

tubulare precaliciale
calcificari in perete chist
tumori maligne

Calcificarile de la nivelul SPC sau ureterelor pot fi identificate de RRVS


folosind patrulaterele Bazy-Moyrand si Robert-Gayet si traiectele ipotetice ale
ureterelor.
La nivelul pelvisului, apartenenta calcificarilor este relative dificil de
precizat doar pe RRVS, fiind usurata de administrarea substantei de contrast.

Calcificari pelvine
LOCALIZARE
- vasculare arteriale
- vasculare venoase - fleboliti
vezica urinara perete
litiaza
ureterale - litiaza
uter (fibrom)
prostata

ASPECT PE RRVS
- liniare
- rotund-ovalare
- arciforme
- forme variabile, mobile la
schimbarea pozitiei
proiectata in patrulaterul R-G sau pe
traiectul ipotetic al ureterului
dimensiuni mici, grupate (aspect
muriform)
de regula punctiforme, proiectate
deasupra si peste simfiza pubiana