Sunteți pe pagina 1din 5

Secia: Psihiatrie

Spitalul

Date de identificare a pacientului:


Nume i prenumele pacientului: C.I
cum prefer s i se spun: Ioana
vrsta 60 ani, sex: F
data internrii 27.10.2014, data primului contact pe care l-ai avut cu pacientul 28.10.2014
secia unde e internat psihiatrie asistenta medical care v e mentor Ptrulescu Luminia
nlime*1165cm greutate*63kg temperatur* 37
puls* 70bat/min respiraie* 19resp/min TA* 135/80mmHg

Date generale despre pacient:


motivele spitalizrii: - agitaie psihomotorie
- idei delirante de execuie, persecuie
- anxietate marcat
- dispoziie trist, plns facil
- insomnii mixte
- micri involuntare ritmice ale buzelor i ale limbii
boli recente: operaii recente: cataracta operata
colecistectomie
alte probleme de sntate (boli, malformaii): fumat: nu numr de igri/ zi: - de ci ani fumeaz: alergii: alimentare: neag
medicamentoase: neag
alte alergii (ln, sintetice, etc.) neag

Repere ale strii de sntate:


Greutatea: normoponderal
apetit: normal inapeten selectiv pentru: grea:
1

vrsturi absente

Se completeaz la primul contact cu pacientul


se completeaz inclusiv folosind cuvintele pacientului

ultimele 6 luni

ultimele 6 luni

dentiie: carii:

protez parial

tegumente: temperatura normala culoare ?


edeme: absente, de tip - cu urmtoarele caractere - diet special:
balonare:

zgomote intestinale:

scaun: numr:

consisten: I

folosete acas laxative:

antidiareice

miciuni/ zi: 3-4 miciuni/ noapte: 1-2 disurie

nicturie

enurezis

, alte modificri

urin normocrom
respiraie: frecven 20 tip regulat
transpiraii

somn: numr de ore/ zi 4-5 insomnii


capacitatea de a comunica: modificat
tulburri de vorbire

auz

modificare ritm verbal accelerat


precizai care sunt

vedere

Gradul de independen:
total independent , trebuie mbrcat, se poate deplasa singur
i poate folosi membrele: superior stng

superior drept

inferior stng

i efectueaz igiena personal: singur

Personalitatea:
orientat temporo-spaial da
tipul de personalitate: melancolic
autopercepere: nemodificat de spitalizare
surse de stres: spitalizarea

vizitele familiei

perceperea viitorului

relaia cu:
ceilali membrii ai familiei bun
cu ceilali pacieni bun
cu personalul sanitar bun
nivel de educaie: mediu
gradul de igien personal: bun

Caracteristici specifice:
Dispoziie: hipotimie

apatie

Tulburri ale instinctului de aprare:

euforie
.

Tulburri ale instinctului matern:

Tulburri ale instinctului sexual:

disforie

inferior drept

Anxietate

afectivitate paradoxal

anestezie psihic:

Iluzii agnozii halucinaii idee de execuie, persecuie


Atenia: hipoprosexie

hipoprosexie

aprosexie

Memorie: hipermnezie

hipomnezie

amnezie

Fuga de idei

logoree

Delir: de urmrire
Hiperbulie:

baraj ideativ

de persecuie

hipobulie

Starea de contien: prezent

idei prevalente

de otrvire

abulie

fabulaii

negativism

alterat

obsesii

de grandoare
mutism

de gelozie

alt tip

acte impulsive

Diagnostic:
Medical:

Schizofrenie cronic n puseu acut tip paranoid

Probe de laborator:
Explorarea
Valori determinate
colesterol
VSH
GGT
Acid uric
Glicemia

213mg%
22 mm/h
68U/L
7,7 mg%
92mg/dl

Data cnd valoarea


s-a normalizat
-

TRIG

107mg%

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Valori
normale
0-200mg%
5-15mm/h
7-32U/L
2,6-6.6mg%
65-110
mg/dl
0-150mg%

explorri radiologice:
investigaii complementare
consult boli interne, ecografie abdominala, ECG
medicaie
Zypadhera 300mg 1 fiola la 2 sapt
Seroquel 300mg/zi
Leponex in titrare pana la 300 mg/zi
regim alimentar
evitarea consumului de purine(organe, extracte de carne,
drojdia de bere, ciuperci, fasole, spanac)
D = diagnostic de ngrijire, O = obiective, I = intervenii

1. D

Afectarea vieii sociale datorit comportamentului acesteia manifestat prin idei delirante
i de persecutie

mbuntirea vieii sociale

I:

proprii

nvm pacientul s se respecte pe sine


monitorizarea halucinaiilor(cnd apar, ct dureaz)
ncurajarea pacientei s fac execiii fizice, s se plimbe
s socializeze
asigurarea unui mediu de siguran

delegate
2. D

Administrarea de medicamente

Alterarea somnului datorit numarului sczut de ore manifestat prin


insomnii

Refacerea calitaii somnului

I:

proprii

crearea unui mediu plcut ( linite n salon, temperatura,


umiditate)
administrarea unei cni de ceai sau lapte calde nainte de
culcare

delegate
3. D

administrarea de somnifere

afectarea aparatului urinar datorit hiperuricemiei manifestat prin


creterea acidului uric

refacerea funciei urinare

I:

proprii

educarea pacientei s respecte regimul


ncurajarea s consume minim 2 litri de ap
ncurajarea pacientei s efectueze exerciii fizice
monitorizarea diurezei
recoltarea de urina

delegate

administrarea de medicamente

4. D

I:

proprii

delegate

5. D
O
I:

proprii
delegate

6. D
O
I:

proprii
delegate

7. D
O
I:

proprii
delegate

8. D
O
I:

proprii
delegate

9. D
O
I:

proprii
delegate

10. D
O
I:

proprii
delegate

Evaluare
Pacienta n vrst de 60 de ani se prezint la spital prin serviciul de urgen a.n urma investiga iilor
i a tratamentului starea pacientei s-a mbuntit.