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A bacteriologia inicia com os postulados de Koch em 1876, embora nos dias de hoje todos eles tenham se mostrado falsos,
ao longo da aula iremos desconstruir progressivamente cada um dos postulados.
1) Microbiota Anfibintica
Postulado de Koch: Microorganismos esto presentes nos animais doentes e ausentes nos sadios. Este postulado
se mostra falso devido a presena de uma microbiota normal, que no causa patologias.
Sinnimos:
o Microbiota Normal, Natural, Endgena, Residente
o
o
Primeiro Contato: O ambiente fetal sempre estril, logo os humanos sero s colonizados durante o parto ou
aps
o Parto Normal: pela microbiota vaginal
o Parto Cesria: pelo ambiente
o
o
Classificao:
o Quanto a patogenicidade
Patgenos Primrios: causam patologias quase sempre quando esto presentes no organismo
Patgenos Oportunistas: causam patologia apenas em condies propcias
o Quanto a localizao:
Importncia:
o
o
o
o
1.1)
Narinas:
o Mais Prevalentes:
o
Nasofaringe:
o Mais Prevalentes:
Orofaringe e Tonsilas
o
o
Devido a diversidade de ecossistemas (saliva, lngua, dentes, gengiva, mucosa, palatos) tambm h uma diversidade
da populao microbiana
Nesta regio prevalece organismos anaerbios, uma vez que a saliva tem baixa capacidade para solubilizao do
oxignio
Anaerbios:
Prevalentes: Peptostreptococcus spp, Veillonella spp, Actinomyces spp.
Outros: Fusobacterium spp, Prevotella spp, Porphyromonas spp, Bacteroides spp, Selenomonas spp.
Aerbios:
Cavidade Oral:
Prevalentes:
Streptococcus -hemolticos: S. salivarius, S. sanguis, S. mutans, S. vestibularis
Lactobacillus spp.
Outros: Haemophilus spp, S.aureus, Neisseria spp, Actinobacillus spp, Treponema spp, Moraxella
spp, Kingella spp, Cardiobacterium spp, Eikenella spp.
Faringe:
Prevalentes: Streptococcus -hemolticos (Grupo A, B, C, F e G)
Outros: S. pneumoniae, Neisseria spp, Moraxella spp, Kingella spp, Cardiobacterium spp, Eikenella
spp.
Mecanismos de defesa:
o Fsico: Plos (Cav. Nasal), Estrutura anatmica tortuosa, Tosse, Epitlio Respiratrio (Clios e Tight Junctions)
o Biolgico:
MALT
Muco:
IgA
Lisozima: enzima para destruio da parede celular bacteriana
Lactoferrina: um siderforo produzido pelo epitlio, ou seja, tem a capacidade de captao de
ferro, e ao fazer isso o deixa indisponvel para os microorganismos, inibindo portanto seu
crescimento
Estrutura Alveolar: Macrfagos, IgA e sistema complemento
Fatores de Disfuno:
o
o
o
1.2)
Esfago: transitria
Estmago:
o
o
Colonizado principalmente por bactrias anaerbias e cido-tolerante, tendo uma concentrao de <10 /mL.
Microbiota normal: Lactobacillus spp, Steptococcus spp, Peptostreptococcus spp, Anaerococcus spp, Finegoldia spp,
Peptoniphilus spp, Porphyromonas spp, Prevotella spp.
Microbiota em patologias: Bifidobacterium spp, Bacteroides spp, Clostridium spp, Escherichia spp, Enterococcus spp.
leo distal: Colonizado principalmente por anaerbias, com uma concentrao aproximada de 108 109/g de fezes
Intestino Grosso:
o
o
colonizado apenas por bactrias cido-tolerante, as mais prevalentes so permanentes, porm todas as outra so
transientes dependendo da alimentao
Prevalentes: Lactobacillus spp, Streptococcus spp, Helicobacter pylori
Mecanismos de Defesa:
o Fsico-Qumico:
pH Estomacal (1 2)
Muco
Fluxo de Lquidos
Peristalse
Biolgico:
Microbiota Normal
IgA
Sais Biliares: destroem a parede celular de cocos gram-positivos ou ativam autolisinas
GALT: Clulas M (Placas de Peyer), Apndice e Folculos Linfides (intestino grosso e reto)
1.3)
Estreis: Rins, ureteres, bexiga, uretra proximal, glndulas anexas, tero, tubas uterinas e ovrios
Uretra feminina e vagina:
o
o
o
o
11
H variaes peridicas da microbiota por fatores externos e internos (como na menstruao), bem como em
doenas de base.
Aerbios: Lactobacillus spp, Streptococcus spp, SCN, Corynebacterium spp, Neisseria spp, Haemophilus spp,
Mycoplasma spp
Anaerbios: Bifidobacterium spp, Peptococcus spp, Anaerococcus spp, Peptostreptococcus spp, Porphyromonas spp,
Prevotella spp
Patologia: E. coli e Enterococcus
1.4)
Microbiota da Pele
Varia em quantidade e composio em relao a regies secas (regio palmar e plantar) e midas (axilar, inguinal e
perineal), tendo maior densidade em regies midas
A maior quantidade de gram-positivas (maior em regies secas) e bactrias anaerbias
As bactrias das regies midas costumam ficar dentro dos folculos pilosos e de glndulas sebceas
A composio pode variar com uso de sabes e shampoos (Ex: C. perfringens)
A complexidade maior prximo a mucosas
Prevalentes: Staphylococcus (S. epidermidis), Micrococcus spp, Corynebacterium spp.
Outros: Peptococcus spp, Finegoldia spp, Peptostreptococcus spp, Propionibacterium (P. acnes), Aerococcus spp, S.
pyogenes, Dermacoccus spp, Kocuria spp.
Mecanismos de defesa:
o Fsico-Qumico: pH cido, ambiente seco, queratina, descamao, lipdeos txicos, epitlio escamoso (tight
junctions)
o Biolgico: Clulas de Langerhans
1.5)
Fatores Circulatrios:
o
o
Humorais: Sistema complemento, quimiocinas, lactoferrina, transferrina, citocinas (TNF-, IL-1, IL-6, IL-8),
interferons, lisozima, protenas de fase aguda
Celulares: Fagcitos (moncitos, PMNs, NK, LAK, clula K), clulas APC
O termo infeco hospitalar no o mais adequado, uma vez que este tipo especial de infeco pode acontecer em
atendimento domiciliar, em consultrio, etc
Existem vrios nveis de atendimento em um hospital, desde os que recebem casos de menor complexidade,
portanto com um maior fluxo de pessoas, sendo necessria uma limpeza mais frequente, at o extremo oposto. Ou
seja, o nvel parte de atendimentos de emergncia, seguindo para ambulatrios, enfermarias, unidade de terapia
intensiva e centro cirrgico
o
o
o
MRSA
VRE: presente na microbiota normal mas que adquiriu resistncia a vancomicina e virulento quando presente em
um local incomum. Tratamento com linezulida, porm sem bons resultados.
KPC (Klebsiella pneumoniae)/ERC (Enterobactria resistente a carbapenmicos): so a mesma bactria, porm possui
dois nomes
Precauo:
o
o
o
Na unidade de terapia intensiva, h um segundo problema, que a alta prevalncia de pacientes em tratamentos com
antibiticos de amplo espectro, facilitando a seleo de bactrias multirresistentes
Pacientes da terapia intensiva em alta, seguem para a enfermaria, tornando a comunicao desses nveis ainda mais
complicada no controle de infeces hospitalares
O indicado seria que todos os leitos estivessem a uma distncia mnima de 3 metros, ou de preferencia, em quartos
separados
A foto a seguir exemplifica as possveis reas contaminadas em um ambiente hospitalar, os pontos mais
enegrecidos apresentam maior risco
3) Patogenicidade Bacteriana
Postulados de Koch:
o
o
Quando em animais suscetveis, a cultura de microorganismo causa doena: um postulado falso, uma vez que
animais suscetveis podem evoluir para o estado de portador assintomtico
Microorganismos mantm as mesmas caractersticas aps novas infeces: este postulado falso devido a
possibilidade de mutaes
A patogenicidade o potencial de um microorganismos causar doena, sendo que este processo depende de
produtos e estratgias bacterianas, chamados de fatores de virulncia
o
1) Adesinas:
Servem para fixao em superfcies ou clulas/tecidos do hospedeiro
Podem ser lecitinas, hidrofobinas e protenas
Gram-Positivas:
MSCRAMM (microbial surface componentes recognizing adhesive matrix molecules)
cido lipoteicico (LTA)
Exopolissacardeos
Protenas de superfcie
Fmbrias
Gram-Negativas:
Fmbrias (ou pili)
LPS
Camada Viscosa
Biofilme:
Agregados bacterianos envolvidos em uma pelcula de exopolissacardeos, formado sobre
dispositivos plsticos (como cateter vesical, nasal e venoso), mucosas ou dentes.
Os que so formados em cateter venoso podem embolizar
2) Invasinas:
So molculas presentes na membrana externa ou injetadas no citosol de clulas epiteliais, endoteliais e
outras no-fagocitrias, que induzem um rearranjo do citoesqueleto de actina levando a fagocitose
Permitem que a bactria fique protegida em ambiente intracelular da imunidade humoral e de fagcitos
profissionais
Existem bactrias intracelulares facultativas e obrigatrias. Independente do tipo h um destino varivel para
essas bactrias, podendo se proliferar no interior do fagossomo, ou levar a seu rompimento.
3) Evasinas:
Induzem estratgias de evaso do sistema imune
Evaso: Cpsula, cido Silico, Revestimento com protenas do hospedeiro, variao antignica e variao de
fase
Variao Antignica: a mudana dos componentes de um antgeno sempre que ele for
reconhecido pelo hospedeiro, se tornando um antgeno distinto
Variao de Fase: capacidade de desligar a produo de alguns fatores de virulncia para aumentar
a expresso de outros
Anti-opsonizante: Ligao a poro Fc, Proteases de IgA
Anti-complemento: Peptidases de C5a
Anti-fagoctica: Inibio da fuso do fagossomo com lisossomo (NO-R), escape ou destruio do
fagolisossomo
4) Siderforos:
Tem a capacidade de captar ferro do ambiente, e so transportados para dentro das clulas de forma passiva
ou ativa (via receptores de siderforos). Podem ser do hospedeiro (mecanismo de defesa) ou da bactria
(fator de virulncia)
Hospedeiro: Hb, transferrina (plasma), lactoferrina (leite, lgrima, muco, suco entrico, etc)
Bacterianos: catecolamidas (fenolatos), hidroxamatos
Postulado de Koch: Microorganismo deve ser cultivado em cultura pura para haver um diagnstico. Isto falso nos
dias de hoje, devido a possibilidade de diagnstico por mtodos sorolgicos e moleculares
Etapas:
o
o
o
o
Coleta: deve ser escolhido um espcime clnico adequado (Ex: fezes, saliva, escarro, urina, liquor, sangue), ou seja,
uma secreo ou material retirado do paciente que sirva para a identificao da espcie. Em seguida deve ser
coletado de maneira assptica.
Transporte: deve ser rpido, e em condies adequadas, evitando que haja crescimento bacteriano durante o
transporte
Processamento
Cultura
Escolha do meio: rico, seletivo, enriquecido, seletivo-diferencial, cromognico
Avaliao: da morfologia e pigmentao da colnia
Bacterioscopia
Escolha do mtodo
Avaliao:
Morfologia e dimenso celular
Motilidade e tipo de flagelao
Reservas intracelulares
Pigmentos e coloraes
o
o
Inicia-se pela pele, prosseguindo naturalmente para outras mucosas como orofaringe, trato gastrointestinal e assim
por diante. A me, tios e parentes permitem o desenvolvimento da microbiota nessas crianas pelo contato.
A transmisso: Quando falamos da transmisso da microbiota de um hospedeiro para outro e onde est essa
colonizao, considera-se tambm alguns fatores relacionados aos prprios microorganismos bacterianos.
Remetendo micro geral: Temos alguns patgenos que podem ser esporulados e habitarem nossa microbiota de uma
maneira temporria, um pouco mais longa ou permanente. Lembre-se de que os esporulados possuem uma
resistncia maior s peles secas, pouco midas (dessecao).
Os gram positivos (parede espessa, composta por peptidoglicanos, cido lipoteicico, teicico e protenas em geral),
por terem uma parede espessa, so um pouco mais resistentes dessecao - menos que os esporulados, porm mais
que os gram negativos; so encontrados mais abundantemente na nossa pele (em geral, no precisa ser na regio de
pele mida).
Os gram negativos (parede delgada, membrana externa com LPS, periplasma em baixo do peptidoglicanos, srie de
protenas - porinas-, paredes mais frgeis) so restritos ambientes mais midos. Na nossa pele, tais ambientes se
equivalem mucosas, axila, perneo e assim por diante.
Em relao aos gram positivos geralmente a transmisso considerada, na prtica, contato geralmente pessoa a
pessoa (propriedade de resistir ambiente mais seco) e fmites (objeto inanimado - faca, lenol, fronha). Se
chegarmos no leito de um hospital para fazer anamnese, geralmente colocamos a mo na grade do paciente. Tal
objeto considerado como fmite, contendo bactrias gram positivas aderidas do paciente, as quais podem ser
transmitidas para ns.
Os gram negativos tm a sua transmisso mais associada alimentos ou lquidos contaminados, pois sobrevivem
- Muitas vezes so os grandes patgenos causadores de infeco em imunocomprometidos, ou seja, uma infeco
endgena - o prprio paciente j tem a microbiota e ela mesma causa a doena. Atuam tambm nos traumas fsicos
(trauma automobilstico, acidente perfuro cortante no ambiente), em que as primeiras bactrias que vo penetrar nos
tecidos estreis sero as prprias bactrias da microbiota natural humana.
- Produo de hidrolases, vitaminas (mais relacionado microbiota intestinal): elas so grandes fontes de vitaminas,
algumas delas que o ser humano no produz. Se desestabilizarmos essa microbiota intestinal, s vezes no favorvel
para o prprio ser humano. Quando que desestabilizamos a microbiota intestinal? Com o uso de antibiticos de longa data,
como por exemplo a amoxicilina (um dos mais usados), clavulin.
- Estmulo antignico: temos uma microbiota no trato respiratrio, gastrointestinal e outras cavidades mucosas, temos
bactrias que crescem e morrem ali o tempo todo - a populao vai se renovando. As que morrem liberam vrias
estruturas de parede e outros mais que leva ao estmulo antignico BASAL (sistema imunolgico sempre sendo
ativado, nunca ser inativo, justamente por essa renovao constante da microbiota)
- Defesa contra patgenos por competio: ocupam espao e que est chegando ter que lutar pelo espao.
- Induo de produtos antibacterianos (relacionado estimulao antignica tambm) - produo de citocinas e outros
mais. Exemplo: estmulo produo pelo hospedeiro de antimicrobianos normais, mesmo hidrolases, lipases e outras
mais.
- Metabolismo de esteroides e reciclagem dos sais biliares: muitas das enzimas que degradam esteroides so
quebradas pelas bactrias no intestino, e depois reabsorvidas (sais biliares produzidos, secretados no intestino e
reabsorvidos, um ciclo - bactrias possuem um papel essencial nesse processo).
Na microbiota normal, ns vamos ter, muito raramente e de forma transitria, patgenos primrios (aquele que chega
e causa doena; no precisa compor a microbiota para causar doena, no depende da luta pelo espao), por exemplo:
Bacillus, anthracis, brucelose, salmonela typhi (causadora da febre tifoide). Quase nunca ou raramente considerado
microbiota. Quem pode ser considerado microbiota, so os patgenos oportunistas. Ns temos na microbiota
bactrias que no so patognicas, mas tambm tempos patgenos oportunistas.
Entre elas: Escherichia coli (presente no intestino, trato urinrio s quem tem doena), Estreptococcus pneumonie
(causador da pneumonia, presente no trato respiratrio superior de muitas pessoas), Staphylococcus aureus
(presentes na pele e narinas), Neisseria, Haemophilus e outros mais.
TRATO RESPIRATRIO
Quais so os mecanismos de defesa normais que ns temos no trato respiratrio?
Plos, estrutura anatmica tortuosa, tosse, MALT (tecido linfide associado a mucosa), epitlio respiratrio com
todos os seus componentes (especialmente algumas estruturas antibacterianas como lisozimas- degradao de
parede bacteriana-, IgA secretada, lactoferrina - ferrina capta o ferro que est no tecido e impede que o ferro esteja
disponvel para as bactrias; considerado um siderforo), estrutura alveolar (macrfagos alveolares, IgA,
complemento).
Fatores que vo levar disfuno so familiares para ns, como lcool, drogas, imunocompromentimento e doenas
de base como fibrose cstica, ICC. Tudo isso leva uma alterao no trato respiratrio.
Microbiota do trato respiratrio:
Narinas - Staphylococcus spp. (grande componente das narinas)
Nasofaringe (regio um pouco mais posterior) - Streptos e Neisserias principalmente. Das Neisserias, provavelmente
j ouvimos falar na Neisesseria meningitidis (causa meningite) e N. gonorrea (causa gonorreia). No entanto, existem
vrias outras Neisserias da nossa microbiota, que no so as citadas anteriormente, que podem ter uma meningitidis
com portador.
Orofaringe e tonsilas apresentam um cenrio um pouquinho diferente. O que vocs acham? Presena de aerbio ou
anaerbio? Presena de anaerbio, porque apesar da saliva da cavidade oral, ela tem uma pobreza em termos de
solubilidade do oxignio- no teremos muito oxignio disponvel, especialmente para os tecidos subjacentesespecialmente toda regio dos dentes.
Ento ns temos uma diversidade de microbiota, mas a predominncia em nmero e diversidade ser de ANAERBIOS.
Como exemplo dos grandes predominantes anaerbios da cavidade oral, associados crie e doenas odontolgicas
ns temos Peptostretococcus spp., Veillonella spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp.,
Porphyromonas spp., Bacteroides spp., Selenomonas spp.
Na cavidade oral tambm temos alguns aerbios (em menor nmero), temos o Streptococcus (como mutans associado crie; a crie resultado da ao de vrios patgenos). O S. mutans entra como outro grande patgeno
associado a doenas periodontais, odontolgicas em geral. Lactobacillus tambm esto ali presentes, assim como
vrios outros que iremos ver no decorrer dos estudos.
Na faringe ns temos muitos Streptococcus beta-hemolticos (Streptococcus pyogenes ou do grupo A) - grande
causador da faringite bacteriana. Podemos ter gram-negativos.
Traqueia, laringe, brnquios e pulmes podem ter colonizao transitria, mas dali para baixo considerado estril, a
no ser que o paciente tenha uma doena de base como fibrose cstica (variao significativa em relao ao normal).
TRATO DIGESTRIO
Defesas proporcionadas pelo ph cido estomacal (ph 2, chegando ph 1 em alguns casos); microbiota normal
presente, especialmente aps o estmago; sais biliares possuem uma ao especialmente anti-coccus gram positivos
(destroem a parede, ativam autolisinas), muco, IgA, fluxo de lquidos, GALT (tecido linfide associao mucosa
gastrointestinal com clulas M, placas de Peyer), apndice (tambm considerado um GALT).
Os fatores predisponentes infeco so tambm bem conhecidos: divertculos, obstruo, mudanas de ph
estomacal - causam alterao da microbiota, facilitando patologias.
O esfago considerado como tendo colonizao transitria, mas no residente.
O estmago, apesar de ser considerada estril pelo ph cido, todos os microbiologistas consideram que o Lactobacillus
streptococcus consegue sobreviver (permanecem como microbiota transitria ou residente). O Helycobcter pylori
o grande sobrevivente de toda essa histria no estmago, podendo residir durante longa data no estmago se no for
tratado (associado doena).
Jejuno e leo proximal, j que esto logo aps o estmago, possuem uma microbiota escassa. A comea ento a
predominar anaerbios e cido-tolerante por todo o resto do trato gastrointestinal, incluindo a Lactobacillus
streptococcus e vrios outros anaerbios. O nosso intestino tambm est pleno de anaerbios ali presentes.
A populao mais prxima regio distal - leo distal e intestino grosso - cresce de uma maneira especialmente
significativa (chegando a 10 a nona por grama de fezes), principalmente a populao de anaerbios.
Quando ns temos uma gastroenterite bacteriana e queremos investigar que tipo de patgenos esto causando,
temos que lembrar que junto dessas fezes, com diversos patgenos da microbiota natural do paciente, podem vir
alguns patgenos primrios como o Vibrio cholerae e outros mais. A investigao deve ser sempre direcionada,
tentando eliminar a microbiota comum e investigar especificamente alguns patgenos.
No intestino, a densidade explosiva em termos de anaerbios, aerbios e outros mais.
TRATO URINRIO
Composto pelo ureter, bexiga, uretra. As defesas normais se resumem em limpeza mecnica, ph da urina e o MALT. A
microbiota geniturinria proximal (bexiga, ureter, rins e outros mais) so todos estreis, assim como a parte uterina e
ovrios femininos.
A avaliao peridica da microbiota ser de acordo com os fatores externos e internos do paciente. s vezes
observamos, nas mulheres durante o ciclo menstrual, fatores hormonais modificando toda a microbiota, por exemplo,
da vagina, levando a variaes na microbiota tambm ali presente, ou seja, provocam mudanas na questo fisiolgica
e de colonizao.
Uretra feminina e vagina tm vrios fatores que impedem infeco (ambiente cido por exemplo) composta
principalmente por Lactobacillus, Streptococcus e outros vrios. Quando encontramos E. coli nessa regio, a fonte
geralmente da cavidade anal, que contamina o perneo, colonizando e infectando a vagina e uretra feminina. Os
Enterococcus esto presentes bastante no trato gastrointestinal nosso, como componente da microbiota e tambm
se estiverem ali presentes, geralmente vieram pela contiguidade com a regio anal.
PELE
Ambiente seco e cido composto de vrias clulas mortas queratinizadas - descamao (tambm ajuda a eliminar
microorganismos), vrios lipdios txicos e outros mais compem a parte de defesa que temos na pele.
Lembrando que as regies palmares e plantar so regies secas, sem folculos pilosos, de forma que esto ali sempre
presentes os cocus gram positivos. As regies axilares, inguinais e perineais possuem mais gram negativos. Dentre os
patgenos ali presentes, temos tambm a predominncia de anaerbios na pele (no os aerbios como poderamos
esperar), especialmente dentro de folculos e glndulas sebceas, especialmente de gram positivos. Temos como os
principais componentes o Staphylococcus e Corynebacterium.
As variaes de microbiota observadas entre as pessoas so de acordo com sabes e shampoos utilizados. Quem usa
aquele sabonete neutro ter uma variao um pouco menor do que aqueles que usam sabonetes mais cidos ou
bsicos, levando uma diferena na microbiota.
Mulheres que tm o hbito de realizar uma higiene vaginal mais intensa, diria, acabam apresentando mais candidase
na regio. Isso verdade? sim, porque se retira todo o ambiente cido (questo protetora natural), facilitando a
presena de cndida (muito presente na pele). Muita higiene ou pouca higiene: preciso ter um balano.
Sangue, linfa, lquor, pleura e pericrdio e outros mais so stios estreis. Precisamos aprender a discernir o que
uma infeco ou uma simples colonizao. Por exemplo, durante a prtica iremos isolar vrios S. aureus. Teremos que
Dependendo do cenrio clnico, a microbiota encontrada nos ambientes extremamente distinta. Se estivermos em
uma emergncia, local onde os pacientes no ficam ali durante muito tempo, a questo da lavagem das regies de
emergncia acaba sendo mais frequente do que alguns outros stios.
Em ambulatrios e enfermarias a limpeza no to frequente quanto deveria ser, de maneira que os patgenos
circulantes podem ficar mais tempo no ambiente do que em outros locais. Em UTI's, especialmente, onde o paciente
fica s vezes por longa data, sendo submetido na maioria das vezes antibiticos de amplo espectro, temos patgenos
resistentes circulantes em grande quantidade. Dentre os cenrios mais contaminados, podemos considerar o CTI - o
paciente que tem alta do CTI, ele primeiro passa para a enfermaria, levado com ele a bactria multirresistente para
esse local.
Lembrem-se que estaremos sendo colonizados quando entramos em contato com os pacientes, portanto, precisamos
ter cuidado.
No existem superbactrias, mas existem bactrias multirresistentes e elas no so necessariamente mais virulentas.
A resistncia pode ser at pior para a virulncia dela, porm, ela sobrevive melhor em um ambiente com muito
antibitico.
Siglas relevantes:
MRSA - Vrus Staphylococcus aureus resistente meticilina (no usada em tratamento humano por ser txica;
usamos oxacilina - nome deveria ser ORSA), cefalosporinas, carbapenemas. sensvel vancomicina. Limesulida
VRE - Enterococcus resistente vancomicina. O Enterococcus faz parte da nossa microbiota intestinal, sendo que
alguns deles podem obter uma ilha gentica, gen, cassete, que confere resistncia vancomicina. Ele considerado
pouco virulento quando est no seu stio normal. Quando atinge o trato urinrio pode causar uma ITU. Se for uma
VRE, no tem como tratar.
KPC - Klebsiella pneumonie resistente carbapenemas. Antigamente acreditava-se que s como surgiu ela, ela seria
KPC resistente carbapenemas. E depois, como eles viram que essa Klebisiella era de uma famlia de gram negativos
chamados de enterobactrias, eles mudam o nome para ERC (nome mais adequado).
Todo paciente internado deveria ser admitido como precauo por contato, pois no sabemos se eles so portadores
de bactrias multirresistentes. Devemos fazer o rastreamento de bactrias multirresistentes atravs de swabs (nasal
para MRSA, retal para VRE (gram positivos), ERCs e at outras como cineto multirresistente, Pseudomonas, oral e na
bolsa de colostomia se tiver). Precauo respiratria diferente, ela mais para suspeita de tuberculose.
PATOGENICIDADE BACTERIANA
Toda questo de prova de micro/ bacteriologia ter uma questo que diz: "Qual o fator de virulncia da bactria x?"
Portanto, precisamos nos atentar a isso durante o estudo dos diferentes gneros e espcies bacterianas.
O conceito de patogenicidade : potencial de um microorganismo causar doena. Ele um patgeno se ele causa
doena;
Fator de virulncia ou virulncia se refere a ter produtos ou estratgias que levem patogenicidade.
Patogenicidade: potencial de um patgeno de causar doena. Categorias: patgenos primrios, oportunistas e etc.
Depender do potencial dele, o qual definido pela virulncia (produtos e estratgias que ele possui), fator que leva
doena. Se ele tem na estrutura dele, produtos que agridam o hospedeiro e meios de invaso, ele pode sim causar
a doena. um conceito dependente do outro. Ele s vai ser patognico se tiver alguns fatores de virulncia.
Antigamente tinha-se uma discusso se a
doena era unilateral ou um processo
multifatorial. Descobrimos que no apenas
unilateral, pois no s ter um Vibrio cholerae
presente na gua para que todo mundo se
infecte, mas sim de outros fatores e recursos.
(Imagem) O processo multifatorial, porque para o
patgeno, depender da especificidade que ele tem em
relao ao tecido (quais as adesinas que ele usa, qual o
stio melhor; serve tanto para bactrias, vrus e outros
mais) virulncia do inculo, dimenses do patgeno e
quantidade do inculo.
No hospedeiro, depende do sistema imune, estado
nutricional e doenas de base que levem uma maior
propenso ou no doena.
INFECO
A infeco, a partir desse primeiro contato (alguns chamam de colonizao ou infeco), pode evoluir para: 1.no
infectado; 2. microbiota normal/portadora transitria normal ou 3. doena. Depender de todos os fatores citados
acima.
Processo infeccioso:
Aps chegada do microorganismo no tecido, seu primeiro passo aderir. Se ele vai aderir, uma das propriedades que
ele vai usar primeiramente, so as adesinas. Nisso ele vai se multiplicar e colonizar. um cenrio onde duas ou trs
clulas bacterianas se aderem, pois encontraram um ambiente propcio, comeam a se alimentar, multiplicar e ocupar
um espao ali naquela regio. O crescimento (colonizao) pode causar o dano por si s ou as toxinas podem levar ao
dano tecidual.
O sucesso dessa interao depende de vrios fatores importantes para o microorganismo; como ele vai se multiplicar,
colonizar e gerar produtos txicos para o organismo depender da disponibilidade de nutrientes, densidade
populacional, temperatura, ph, osmolaridade, molculas efetoras do hospedeiro.
Fatores que promovem colonizao: Adesinas (promovem adeso), invasinas (facilitam o trnsito das bactrias pelos
tecidos e clulas), evasinas (levam elas a escaparem do sistema imune) e os siderforos (captao de ferro presente
no hospedeiro).
Fatores que danificam o hospedeiro: toxinas (so agressoras, danificadoras).
Na ADESO, ns temos as adesinas, como por exemplo: lectinas, hidrofobinas, protenas, cido teicico, lipoteicico;
Gram negativas: presena de fmbrias ou pili: estruturas que so expostas a partir da parede celular; LPS e camada
viscosa.
Gram positivas: ns temos aquelas que se aderem s protenas da matriz extracelular (famlia especfica de
aminocidos, grupo grande (MSCRAMM)), cido lipoteicico, exopolissacardeos, fmbrias e outras mais.
Um exemplo: bactrias na uretra que produzem fmbrias. Elas ficam mais aderidas e as que no produzem vo embora - so
mais facilmente careadas para o meio externo.
Outro exemplo seriam os biofilmes, os quais so tambm fatores de virulncia que ajudam na adeso.
O que seriam esses biofilmes? Definio de uma camada onde existe um agregado de vrios tipos de bactrias comunidade bacteriana - que so envoltas por uma pelcula de exopolissacardeos. Elas aderem inicialmente,
secretam exopolissacardeos, comeam a cobrir, formando uma lmina/ filme que cobre essas clulas, formando um
biofilme que fica aderido. No biolfilme no se consegue ter penetrao de antibiticos, macrfagos, anticorpos e etc.
A remoo s pode ser mecnica (lembrar do processo da limpeza de trtaro - biofilme clssico). Alm do clssico,
microorganismos tambm formam esse biofilme sob dispositivos plsticos, a citar o cateter (vesical, nasal, venoso
profundo e perifrico). O biofilme comea a gerar mbolos para dentro da corrente sangunea, levando infeco
sistmica muitas vezes.
Slides com fatores de virulncia relacionados ao Staphylococcus epidermidis:
As invasinas so fatores que promovem a INVASO (no invaso de tecido com lipases, DNAses e proteases).
Invasinas so produtos secretados pela bactria que fazem com que haja uma induo da fagocitose pelas clulas
epiteliais, endoteliais e outras em geral. Na verdade, um exemplo clssico o trato gastrointestinal - chega uma
bactria que produz invasinas; ela secreta essas protenas para a clula epitelial, que interpreta como um indutor de
fagocitose e engloba a bactria, fazendo sua translocao do meio extracelular para intracelular. Com essa invaso
celular, as bactrias ficam protegidas de anticorpos, antibiticos, fatores do complemento e outros mais. As bactrias
podem ser bactrias intracelulares ou bactrias intracelulares obrigatrias.
O destino do agente aps essa invaso ser ou o rompimento dos vacolos, atingindo a corrente sangunea, ou uma
manuteno dentro dos vacolos.
Resumindo: Produo de invasinas - integrao com a clula - produo de fagcito - migrao pelo tecido epitelial
intestinal. Uma forma de sobrevida, dentro da clula no tem ao de anticorpos, macrfagos, etc.
As evasinas so mais fceis de entender. So todas aquelas substncias que levam um escape/EVASO do sistema
imune.
1) Cpsula bacteriana (exemplo de macrfago tentando captar a bactria, mas no consegue). Algumas bactrias
como o S. aureus produzem protenas que se ligam poro Fc dos anticorpos (no lugar de FAB) e elas ficam cobertas
por anticorpos, mas na posio inversa.
2) Proteases que destroem IGA, peptidases e outras mais.
Perguntaremos na prova como seria a ao de cada um desses fatores (adesinas, invasinas, evasinas e etc.) e alguns
exemplos para cada um desses componentes.
Esses fatores tambm esto sujeitos variao antignica ou variao de fase. Isso acontece muito em processo
infeccioso bacteriano.
O que variao antignica? Um grande exemplo : temos bactrias com fmbrias que tm estruturas especficas e
um tempo aps a , elas mudam a estrutura dos componentes dos aminocidos dessas fmbrias, apresentando novas
estruturas (vrus HIV acontece isso, bactrias). Chamamos isso de variao antignica.
A variao de fase no tem muita relao com a variao antignica. A variao de fase quando voc expressa um
fator de virulncia de um determinado processo infeccioso e depois que voc invadiu o tecido ou outros mais, voc
desliga esse processo - voc deixa de expressar esses fatores de virulncia e passa a expressar outros que so mais
interessantes.
Os siderforos, em resumo, so os produtos bacterianos que captam ferro. No hospedeiro ns temos hemoglobina,
transferrina, lactoferina e nos siderforos bacterianos temos catecolamidas e hidroxamatos (produtos que captam
ferro e tentam um pegar o ferro do outro para ter como nutriente).
Toxinas: existem dois tipos que j so produtos que DANIFICAM o hospedeiro. Temos a exotoxinas (secretadas) e as
endotoxinas (fazem parte da estrutura). Comeando pelas endotoxinas, qual a endotoxina mais clssica? LPS sndrome do choque sptico, coagulao intravascular disseminada, aumento da permeabilidade vascular e outros
mais.
Toxinas de gram positivas geralmente so as exotoxinas (excretados para o meio extracelular). Exemplos: DNAses,
lipases e etc.; superantgenos (antgenos que ligam a pores externas de receptores e levam ativao poli clonal);
Endotoxinas: causam leses graves, inclusive quadros de sepse relacionado a bactrias, leso membrana
citoplasmtica (fosfolipases, pneumolisinas) e enzimas hidrolticas (hialuronidases, proteases e outras mais).
Lembrando que todos esses fatores de virulncia so codificados por genes especficos das bactrias e alguns deles
vm na forma de plasmdeo, transposons, ilhas genmicas - conjuntos de genes de virulncia que podem ser
transmitidos de espcie para espcie ou de clones para clones.
DIAGNSTICO
Quando temos uma infeco bacteriana, precisamos comear por algum processo para poder isolar a bactria. Se for
uma infeco de pele, devemos investigar qual que seria o possvel patgeno bacteriano e ao mesmo tempo iniciar
com tratamento emprico. Existe todo um processo (grande exigncia para o diagnstico bacteriolgico) que seria
escolher o espcime clinico adequado e assim fazer o processamento.
O que espcime clnico? Exemplo: saliva, escarro, fezes. Definimos ento que espcime clnico qualquer secreo
ou material que tiramos de um paciente, levando para analise em laboratrio. Espcime clinico de meningite: lquor;
Sepse: sangue; Pielonefrite: urina e assim por diante.
Tal material tem que ser coletado de uma forma assptica, transportado para o laboratrio em um tempo mximo
(visando no ter crescimento exagerado das bactrias), ser processado, semeado em meio de cultura, exame de
bacterioscopia com colorao de gram, identificao por testes bioqumico e outros mtodos de deteco. Os mtodos
convencionais (ns temos todos) so aqueles em que vemos a bactria crescida em placa de cultura; observamos a
morfologia de colnia, pigmentao e etc. - tudo isso vai dando um indicativo de qual seja a bactria, nunca ser um
teste definitivo.
O diagnstico definitivo ser por teste bioqumico, fisiolgicos e outros mais. Os meios de cultura (rico, seletivo)
sero revisados na prtica. Entre os tipos de bacterioscopia, veremos especialmente a colorao de gram e colorao
de Zielh- Neelsen (bactria relacionada tuberculose ou semelhante).
Existem testes fisiolgicos em sistemas comerciais (automatizados ou miniaturizados) que aceleram o processo;
Sistemas semi automatizados: colocamos bactrias dentro de garrafas, encubao, leitura a cada meia hora para ver
se tem crescimento bacteriano ou no tentativa de acelerar o crescimento bacteriano.
Algumas tcnicas imunolgicas tambm ajudam, como por exemplo no diagnstico de doenas bacterianas como
sfilis, PBRL (teste rpido para sfilis, que usa um antgeno que d uma reao cruzada, eficcia bastante boa), teste
de deteco de antgeno, teste imunolgico bastante rpido.
Existem marcadores taxonmicos como posio de cido lipoteicico e outros mais, mas so mais avanados, no
sendo muito necessrio.
O mais clssico hoje em dia, que serve para vrus e bactria, que o PCR. Ele usa DNA e primers, fazendo ampliao
de genes especficos, com a finalidade de determinar a espcie bacteriana.
Gram positivos
Anaerbio facultativo
Catalase negativos ( distino entre estafilococos e estreptococos)
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STREPTOCOCCUS PYOGENES
Streptococcus pyogenes, tambm conhecido como GAS; Streptococcus beta-hemoltico do grupo A
S.pyogenes: pyus, pus; gennaio,gerador ou "produtor (produtor de pus; tipicamente associado formao
de pus em feridas).
Conhecidos na mdia como "bactrias carnvoras", ele responsvel por doenas SURPURATIVAS ( faringite bacteriana,
infeces de tecidos moles, sndrome do choque txico estreptoccico) e NO SURPURATIVAS ( febre reumtica,
glomerulonefrite).
A fascite necrosante a sndrome do choque txico so patologias bem menos frequentes, mas so consideradas
importantes pelo fato de serem extremamente graves, com evoluo extremamente rpida e que muitas vezes levam
ao quadro letal em 24 horas ou menos.
Ns temos os quadros mais comuns representados pela orofaringite, impetigo, erisipela, escarlatina ( ocorre em
decorrncia de infeces da orofaringe), febre puerperal, bacteremia, pneumonia, pericardite, peritonite, celulite,
osteomielite, miosite, ou seja, desde que esse organismo possa atacar as camadas mais comuns , ele pode invadir
qualquer rea anatmica e causar vrias doenas invasivas, chegando ento fascite necrosante e sndrome do
choque txico estreptoccico.
O S. pyogenes pode ser encontrado na microbiota normal e portanto, eles se mantm circulando na populao em
hospedeiros assintomticos, os quais muitas vezes servem apenas como portadores (patgenos de alta eficincia).
A patologia mais comum a orofaringite. Ns temos como sinais e sintomas dessa patologia : as alteraes da mucosa
da orofaringe - se apresentam inflamadas ( hiperemia e edema) e com pontos purulentos.
Tipicamente, ns temos a formao de pontos purulentos nas regies das tonsilas, mas isso nem sempre ocorre.
Quando existe, uma forte indicao de que o agente bacteriano , e sendo bacteriano, grandes chances de ser
Streptococcus pyogenes.
Acompanhando essas manifestaes, que so observadas no exame fsico, o paciente pode relatar dor de garganta,
dificuldade de deglutio, geralmente mas nem sempre o aumento ganglionar ( cadeia cervical anterior), febre,
calafrios, dores musculares e prostrao geral.
Evoluo natural da infeco: o indivduo pode se curar mesmo na ausncia de tratamento especfico ( uso de
antimicrobianos). A maioria dos pacientes se cura espontaneamente. Esses ficam muito mais tempo disseminando os
microorganismos e estaro muito mais prximos de desenvolverem as manifestaes ps infeciosas. Apesar da
orofaringite ser considerada uma das doenas mais comuns, deve haver uma ateno especial para o tratamento
adequado, visando diminuir sequelas ps estreptococos, em crianas e adolescentes principalmente (alvos mais
comuns desta patologia).
A outra patologia aquela que atinge pele e tecido: impetigo, erisipela e escarlatina. O impetigo uma das infeces
mais comuns e pode levar tambm s sequelas ps infecciosos.
Que sequelas so essas que levam ao alerta de que devemos iniciar o tratamento o mais rpido possvel?
As sequelas ps estreptoccicas tem um impacto muito importante no indivduo, porque atingem rgos importantes.
Ex.: Febre reumtica, glomerulonefrite, manifestaes neurolgicas como coria e assim por diante.
A febre reumtica a sequela infecciosa ps estreptoccica mais comum. Embora ela esteja mais fortemente associada
s infeces do trato respiratrio superior, ela composta por um conjunto de sinais e sintomas que vo evoluindo ao
longo do tempo, caso no haja interveno.
Ela se manifesta atravs de leses inflamatrias dos tecidos cardacos, sobretudo nos tecidos de vlvulas, levando ao
dano do tecido e necessidade com o tempo de troca valvar. Se isso ocorre quando o indivduo ainda adolescente isso
faz com que o mesmo tenha que fazer vrias trocas valvares ao longo da vida. A qualidade de vida diminuda. Alm
das estruturas cardacas, ns temos o acometimento das estruturas das articulaes ( membro superior e inferior),
sistema circulatrio como um todo, subcutneo e SNC.
Por que ocorre a febre reumtica? Provavelmente pelo fato de haver antgenos em comum entre as estruturas
bacterianas e estruturas destes componentes do hospedeiro - reatividade cruzada entre antgenos da bactria e
antgenos das estruturas de vrias localidades do organismo humano, assim um episdio de infeco, vai produzir
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anticorpos contra antgenos da bactria. Os anticorpos ento reagem bactria e s estruturas do hospedeiro - a
reatividade com os tecidos cardacos mais acentuada.
Quanto mais cedo o antibitico for administrado, menos potente a resposta imune do hospedeiro, tendo menos
sequelas ps infecciosas.
Os pacientes quando tem uma manifestao ps infecciosa, a infeco pode ter sido curada tardiamente com
antibiticos ou auto curada. O organismo continua respondendo em termos de anticorpos e reatividade com os tecidos
do hospedeiro. No qualquer indivduo que desenvolve as sequelas, existe uma srie de predisposies genticas,
s que ns no temos ainda metodologias para avaliar se o indivduo tem essa possibilidade ou no.
Glomerulonefrite provavelmente a sequela mais comum aps a febre reumtica e ela caracterizada por inflamao
aguda do glomrulo renal, levando a insuficincia renal. Reao cruzada e depsito de complexo antgeno anticorpo
na rea renal.
Acometimento cardiovascular - reumtica - e renal - glomerulonefrite. Glomerulonefrite leva dano cardiovascular e
febre reumtica levando a dano renal.
As dcadas de 40,50,60, foram iimportantes para uma definio da melhoria dos diagnsticos que temos hoje. No s
pra Streptococcus, mas para vrios outros.
Para S. pyogenes, houve um foco muito importante no sentido de despertar o interesse dos clnicos ( bom trabalho
diagnstico) e sociedades para chamar ateno dos mdicos e pacientes. Tentativa de educao do paciente e do
mdico para que tivssemos uma diminuio dessas doenas .
Propaganda feita com imagens para que o paciente entendesse mes que cuidassem de suas criassem que manifestassem queixas
de dor de garganta.
Desenvolvimento de uma srie de metodologias importantes para
um diagnstico preciso dessas infeces;
Deteco rpida desse agente enquanto esse paciente ainda est
no consultrio: diretamente na secreo da orofaringe desse
paciente - prescrio segura de antibitico sem precisar usar
algum outro indevidamente.
O S. pyogenes produz uma gama to ampla de patologias , graves
e menos graves, que acometem as mucosas ou tecidos mais
superficiais do hospedeiro. Produz e secreta uma srie de produtos no tecido e corrente sangunea ( toxinas), alm de
estruturas que compem a parede celular e cpsula, o S. pyogenes produz cpsula com cido hialurnico (bastante
eficiente nas primeiras etapas da infeco). Tendo uma cpsula de cido hialurnico, essa tentativa de escape do
sistema imune bastante eficiente - sistema imune demora a reconhecer. Depois incio do processo infeccioso,
precisaremos de outros elementos como cido teicico ou protenas variadas as dispostas ao redor do corpo
bacteriano, formando a parede. A parede do S. pyogenes rica em cido teicico e outros elementos que ajudam na
adeso da clula ao hospedeiro - importante no sucesso como agente patognico.
Listado esses componentes como principais fatores de virulncia do S pyogenes (setas) , temos os componentes
somticos e aqueles que so librados para o meio externo: Cpsula ( cido
hialurnico)/Carboidrato C ( grupo sorolgico A )/Protenas, com destaque
para a protena M ( antgenos de tipo).
A M o principal fator de virulncia por que ela tem uma potente
ao anti fagocitria. Atua em vrias etapas da patognese da
infeco, desde a aderncia at a parte mais invasiva e uma das
suas principais aes de ser um fator anti- fagocitrio,
principalmente quando a cpsula est em regresso depois da
invaso.
So agentes inteligentes, no gastam a energia toda em apenas
uma etapa do processo infeccioso. Produzem quantidades
variadas desses produtos e depois regulam a produo de uma
forma bastante fina e delicada, progredindo no processo
infeccioso, encontrando ou no barreiras pelo hospedeiro.
Temos tambm o cido teicico e lipoteicico o que tambm so
importantes, sobretudo na fase de aderncia desse organismo.
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Entre os fatores excretados pela clula bacteriana, temos vrias enzimas e toxinas, listando inicialmente as hemolisinas
(duas, O e S ), estreptolisina /hemolisina o geralmente a mais potente e importantes, DNAses. hialuronidases,
estreptoquinases e toxinas eritrognicas (vrias, produzidas nas infeces de maior gravidade).
Carboidrato C do pyogenes o carboidrato C do grupo sorolgico A. O nome da estrutura Carboidrato C e ele
estruturalmente diferente em cada grupo.
Atuao desses produtos da bactria ao longo da infeco:
Primeira etapa: Colonizao e infeco. Para esta fase, precisamos ter uma aderncia especfica e potente. Na infeco
pelo S. pyogenes, essas so as principais estruturas atuantes:
- Papel da protena M;
- cido Lipoteicico ( LTA)
- Cpsula e da protena ligadora de fibronectina ( s vezes referida como protena R).
Uma vez estabelecida a ligao, aderncia com o hospedeiro, a bactria, para ser eficiente como agente infeccioso,
tem que transpassar os mecanismos de defesa do hospedeiro. Para isso atuam os fatores antifagocitrios e os fatores
relacionados invaso dessa bactria - papel da cpsula e protena M mais uma vez. Depois temos a disseminao
tecidual - e feita com ajuda das enzimas e toxinas : produo de hialuronidases, estreptoquinases, DNAses, toxinas
eritrognicas e assim por diante.
Dinamismo funcional dessa bactria de tal porte que em um dado momento ela produz ac hialurnico intensamente
e outra hora ela produz hialuronidase , pois ela j atingiu um estgio que ela no precisa do cido hialurnico, mas
precisa degradar o do hospedeiro para poder produzir mais intensamente outros elementos e avanar para prximas
etapas de infeco.
A toxicidade sistmica, principalmente nos casos de doenas invasivas - atuao da hemolisina, toxinas pirognicas
( responsveis pelas manifestaes mais graves dos S. pyogenes).
Composio e distribuio da protena M ao longo da clula bacteriana:
Protena M - protena M bastante complexa, que se projeta para o exterior da bactria. Elas teriam ento essa
capacidade interao com as clulas do hospedeiro para aderir e atividade antifagocitria.
Devido a importncia dessa estrutura, ela tem sido alvo para a composio de vacinas. No entanto, no se chegou a
uma vacina para esse agente.
O diagnstico baseado no isolamento e identificao do microorganismo. No caso ento das infeces mais
comuns: orofaringe nos casos de orofaringite ( coleta de secreo de orofaringe) ; locais de acordo com o
acometimento principal. Coletado, semeado em gar sangue, depois temos os sistemas de identificao.
Diagnstico bacteriolgico : Por causa da preocupao com as sequelas ps-estreptoccica, buscamos definir
se o microorganismo ainda se encontra vivel no hospedeiro. Pouco realizado;
Diagnstico sorolgico: Mais utilizado; anticorpos produzidos contra determinados produtos da bactria - antihemolisina O e anti-DNAses B principalmente.
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Nasofaringe (em 1 lugar) e Pele ( 2 lugar, sobretudo se houver leses) - reservatrios naturais desse agente. Na
populao, encontraremos nveis variados de portadores assintomticos ( 5- 10%; 70 - 80% da populao.)
Aps terapia de uma micro leso inicial, a infeco pela ocorre por exemplo a partir de uma colonizao inicial .
O primeiro contato do neonato com o microorganismo pode ocorrer dentro da prpria residncia; contato inicial com
elementos da famlia que esto colonizados; quando se vai para creche ou escolinha - ampliao das relaes sociais;
mes devem prestar muita ateno s infeces de orofaringe em crianas, pois importante que se faa o tratamento
o mais rapidamente possvel.
A bactria usa a hemolisina para obter nutrientes, principalmente ferro ( hemcias, leuccitos, serie de outras clulas
do hospedeiro).
Testes e recursos para diagnstico desde agente no laboratrio:
gar sangue como meio clssico de cultivo, pois ilustra a produo ou no de beta hemolticos.
Tratamento
Antimicrobianos da classe dos beta- lactmicos. Responde bem penicilina; boa parte do S. pyogenes ainda responde
bem a eritromicina (macroldeos no so necessariamente drogas de primeira escolha, pois induzem resistncia).
A proteo ideal seria pelo uso de uma vacina (ainda no temos uma que pode ser usada pelas populaes, pois
nenhuma foi segura o suficiente, pois podem desencadear sequelas ps estreptoccicas; so complexas e caras). Uso
de vacinas com o uso de bactrias diferentes, atravs da engenharia gentica- possuem alguns antgenos semelhantes.
Aspectos importantes do Streptococcus beta hemoltico mais comum em segundo lugar:
STREPTOCOCCUS AGALACTIE
B- hemolticos do grupo B (GBS)
So patgenos importantes do mundo animal. O S. agalactie um importante agente da mastite bovina e outros
mamferos. Foi reconhecido tambm como importante agente de infeco de NEONATOS (importncia epidemiolgica
- colonizao do canal vaginal pelo S. agalactie, que coloniza os neonatos na hora do nascimento caso no sejam
adotadas medidas preventivas). Podem causar infeces invasivas ou no em adultos (imunocompetentes no so
normalmente o alvo) imunocomprometidos.
Apenas alguns neonatos podem vir a desenvolver as doenas invasivas do S. agalactie ( doenas de impacto grave)
. Elas so importantes, pois se manifestam sobre a forma de meningite, septicemia.
O grupo B possui tambm um arsenal de fatores de virulncia.
O importante saber que : mulher colonizada pode vir a colonizar o feto ( parto normal ou rompimento das
membranas), infeces menngeas, pulmonares ou septicemias. Podem ocorrer ainda nos primeiros dias dos
nascimentos ou algumas semanas aps o nascimento.
Questo da importncia de outros S. como eventuais agentes de doenas, principalmente em doenas bastante
comuns, como o caso da formao de placa dental (ajuda a entender outros processos- endocardite).
Sabe-se que os Streptococcus encontrados na
cavidade oral, so algumas das espcies mais
importantes que atuam na formao da placa
dental, que um biofilme que se forma sob a
estrutura dentria, representada na imagem.
Problemas como higiene inadequada ou
deficiente, tipo de alimentao e produtos que
temos circulando na cavidade oral, temos a
formao, acmulo de vrias bactrias, algumas
delas mais importantes no biofilme - feito por
algumas das espcies de Streptococcus da
microbiota da cavidade oral.
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Acmulo de microorganismos e seus produtos que iro agredir a superfcie do dentre e produzir a placa. No caso de
endocardite, pelo acmulo de apenas um grupo bacteriano.
A endocardite pode acorrer pelo fato da introduo de bactrias da cavidade oral que conseguem acessar a corrente
circulatria devido a procedimentos dentrios, escovao, at mesmo na mastigao de alimentos. Se estiver com o
sistema imune funcionando devidamente, essas bactrias so rapidamente removidas da circulao. Caso contrrio,
as bactrias conseguem se multiplicar na corrente circulatria, circular intensamente e aderir a tecidos valvares,
principalmente naqueles que possuem leso prvia na vlvula. A bactria vai se aderir, multiplicar, formar um biofilme
e desencadear uma srie de intervenes. Vlvulas cardacas so estruturas que funcionam o tempo todo de forma
inquieta. Quando elas possuem um biofilme entre elas, junto com elementos da corrente circulatria, tais elementos
podem se desprender e ir para a corrente circulatria, causando bloqueio de vasos menores.
As bactrias do biofilme no so necessariamente mais resistentes ao tratamento, porm, o acesso do antibitico
prejudicado pela presena desse biofilme.
Qualquer bactria que caia na circulao de indivduos que possuem um sistema imune deficiente pode causar
endocardite, no entanto, algumas espcies so mais prevalentes nesse tipo de doena.
Espcie que exceo regra dos beta-hemolticos:
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
As outras espcies comentadas tambm causam doenas invasivas, porm, o S. pneumonie a principal
espcie causadora de doenas invasivas.
O pneumonie causa a meningite, pneumonia e bacteremia. tambm o principal agente causador da otite mdia
(mais relevante), sinusite e conjuntivite.
A otite mdia serve como porta de entrada para as doenas invasivas.
A pirmide com as principais infeces causadas e na medida em que a gravidade aumenta, vai diminuindo o nmero
de casos. As mais invasivas e graves so as menos comuns. As menos graves so as menos comuns e servem como
porta de entrada para as formas graves.
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regularmente suas populaes, o que fez como que tenha tido uma diminuio dos casos, principalmente dos casos
invasivos.
A vacinao no tirou o agente de circulao.
Estes formam cpsula , parede, vrias protenas associadas a parede, diferentes das estruturas dos outros
Streptococcus (diferentes fatores de virulncia).
A vacina especifica, no tem semelhana de uma forma pra outra.
No caso dos pneumococcus, a cpsula polissacardica considerada o principal fator de virulncia.
Cpsula de atividade antifagocitria e formada por polissacardeos.
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Diagnstico
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cuidados com a sade - IACS); idosos ( acmulo de fatores de risco) paciente que passa por cirurgias -sobretudo intraabdominais (manipulao da rea em que os Enterococcus so bastante presentes - trato gastrointestinal; paciente
que tem abdome agudo e precisa passar por cirurgia um paciente de altssimo risco); indivduo que tem cateterizao
( urinria ou sangunea) que como uma consequncia quase que paralela tambm faz antibitico - terapia prolongada
com drogas de amplo espectro (cefalosporinas, clindamicina, aztreonam, quinolonas, glicopeptdeos, metronizadol mais de 90% do arsenal antiinfecioso disponvel - essas drogas so utilizadas para tratamento ou preveno de doenas
infeciosas de modo geral, mas nenhuma delas possui um timo efeito sob Enterococcus, a menos que as doses sejam
elevadas). So necessrios procedimentos que evitem infeces hospitalares, como por exemplo uma regulao maior
do uso de cateter urinrio.
Alm dos fatores relacionado ao microorganismo e ao paciente, temos os fatores relacionados ao ambiente
hospitalar onde as infeces ocorrem:
Presso seletiva por antimicrobianos e desinfetantes; alta transmissibilidade( Enterococcus esto presentes em todas
as secrees, principalmente secrees fecais e qualquer contato permite a infeco por essas bactrias).
Agentes de sade disseminando a bactrias: isso ocorre para qualquer infeco hospitalar; peculiar para o
Enterococcus, sobretudo pelos materiais fecais.
Detalhes que ocorrem no dia a dia de enfermaria: favorecimento da transmisso do microorganismo pelo simples ato
de trocar de lenis do leito - lenis usados esto contaminados com as secrees e se eles so retirados de maneira
que permita a contaminao da atmosfera, outras pessoas podem se contaminar (existe a infeco area, mas menos
relevante - o E. no tem muito efeito no trato respiratrio superior).
Fatores de virulncia
Como importante microorganismo oportunista, no tem fatores de
virulncia excepcionais , mas possui alguns atributos: substncias de
natureza proteica - adesinas ( hemaglutininas ) e uma chamada de
substncia de agregao - protenas que medeiam a aderncia dos
Enterococcus a determinadas clulas do hospedeiro; substncias que
atuam como citolisina ( lise celular independente de complemento;
resistncia lise pelos fatores do hospedeiro); no existe co- relao
direta entre a produo desses produtos e maior capacidade de
produo de infeco - consideramos como importantes fatores que
contribuem para estabelecimento e continuidade da infeco. Tais
fatores sozinhos no fazem o sucesso do Enterococcus como agente
oportunista.
Fatores que proporcionam e aumentam a infeco: Enterococcus tm capacidade de adeso ( no pelas adesinas), mas
sobretudo por uma peculiaridade importante que a translocao intestinal ( fenmeno executado por vrias
bactrias, principalmente das bactrias intestinais).
"Mucosa intestinal uma barreira que impede que os elementos entrem diretamente nos tecidos mais
profundos" : no necessariamente uma verdade.
Pelos espaos virtuais entre as clulas (entercitos) passam bactrias.
Umas das bactrias que fazem isso com bastante vigor so os
Enteroccocus. Como os indivduos hgidos possuem o sistema imune
competente, ele est preparado para fazer a "limpeza" de quem passou
a fronteira . No entanto, isso no acontece sempre
Formas de infeco: apenas pela translocao intestinal.
Outro aspecto importante a formao de biofilmes (estratgia de
colonizao) sobre as valvas cardacas ( endocardite ), trato urinrio e
assim por diante. Alinhando isso e resistncia a antimicrobianos (no
consideramos fator de virulncia por si s, mas associado a outros
fatores) faz com que a bactria seja um agente de infeco.
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Benzatina (Pen. G): aplicada em injeo no glteo. tima para preveno de febre reumtica.
Piperacilina-Tazobactam (Tazocin ): potente penicilina que atua em vrios microrganismos gram positivos.
Tazobactam administrado por via intravenosa.
Cefalosporinas: as de primeira e segunda gerao so mais eficientes em gram positivos. A quarta e a partir
da terceira gerao so mais eficazes contra gram negativos e pseudomonas. Foram testando quais
funcionavam melhor em determinados microrganismos. PS: infeco de pele devemos pensar em staphylo e
strepto pode comear com uma cefalexina ou cefalozina.
Cefapime: infeco urinria pode at tentar cefaloxitina. Pode usar cefapime, que mais eficaz contra
pseudomonas, que um gram negativo multi-resistente.
Na aula de hoje sero mais abordados meticilina e vancomicina, que so mais abordados para gram positivos.
A vancomicina, por exemplo, um glicopeptdeo.
Teicoplanina: parente semelhante vancomicina. Pode ser usada em pacientes que possuem MRSA.
Linezolida: um antibitico superior. protegida de uso devido ao preo e pela potencialidade em relao s
gram positivas.
Daptomicina: atua bem sobre os VREs.
Clindamicina: age bem sobre os staphylococcus
Nitrofurantona: primeira escolha para infeco urinria.
1.O) GNERO STAPHYLOCOCCOS CARACTERSTICAS GERAIS
So cocos gram positivos organizados em cachos (CAI EM PROVA). Eles crescem na presena de NaCl de 7,510%, que uma informao importante para prtica. Quando se quer pesquisar staphylo numa infeco,
utiliza-se um meio de cultura com grande quantidade de sal, e por isso utiliza-se manitol salgado no intuito de
selecionar.
Os Staphylococcus so ainda anaerbios facultativos e catalase-positivos. Para separar staphylococcus de
streptococcus (catalase-NEGATIVOS) utiliza-se o mtodo de catalase: coloca-se perxido de hidrognio aps
semear a bactria. Se borbulhar, o teste positivo..
Questo de prova: QUAL TESTE QUE SE USA PARA DIFERENCIAR GNEROS DE GRAM POSITIVOS? O teste da
catalase. Existem outros testes que iremos aprender e que pode confundir, mas a resposta catalase.
Existem OUTROS COCOS RARSSIMOS GRAM POSITIVOS (MICROCOCCUS) que aparecem em infeco e que
tambm so catalase-POSITIVOS.
Existem mais de 49 espcies de Staphylococcus. Essas bactrias esto presentes em pele (nasofaringe,
glandulas, foliculos) e membranas mucosas. A interao se vai evoluir para doena ou no, multifatorial
depende das condies do hospedeiro, sendo os Staphylococcus agentes oportunistas, que dependem
geralmente da quebra da barreira epitelial (trauma, acidente, corte) ou imunocompromentimento do
hospedeiro. Tambm so grandes agentes de intoxicao alimentar (toxina, a bactria no precisa estar), que
diferente de infeco alimentar (a bactria precisa estar presente).
2.O) CARACTERSTICAS GERAIS DOS STAPHYLOCOCCUS SCN
O S. epidermidis e S. saprophyticus so os mais importantes staphylococcus coagulase-negativos (SCN). Eles
so oportunistas, fazem parte da microbiota normal e possuem uma baixa virulncia, sendo menos frequentes
em patologias (o S. aureus, por exemplo, possui uma grande quantidade de fatores de virulncia, ao contrrio
dos SCN). Ambos possuem infeco mais relacionada com cateteres e prteses. A identificao laboratorial por
testes bioqumicos no geral.
Alm disso, os SCN tm caractersticas de multirresistncia a antimicrobianos gene de multirresistncia do
MRSA teve origem, na verdade, em vrios desses microrganismos SCN que o transmitiram para o MRSA.
S. epidermidis: O nome j diz. Est associado a infeces de pele, sendo o grande patgeno do biofilme dos
cateteres. Deve-se ter uma assepsia adequada no procedimento.
S. saprophyticus: Um grande patgeno de infeco urinria, mas ele no o primeiro. O PRINCIPAL
PATGENO DE INFECO URINRIA O ESCHERICHIA COLI, SEMPRE.
O teste da coagulase permite diferenciar os coagulases negativos do S. aureus. A coagulase uma enzima que
coagula o plasma, acelerando o processo de coagulao. O teste pode ser feito em tubo ou lminas se
coagular S. aureus; se no coagular SCN.
2.1) STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS
O S. saprophyticus possui todo um mecanismo de virulncia que potencializa sua colonizao no trato urinrio,
como a produo de urease e capacidade de aderir a mucosa da uretra. Ele tenta sobreviver naquele ambiente
tornando-o menos agressivo pela bactria atravs da produo de urease. Em infeces urinrias em mulheres
de 20-40 anos e homens idosos, o principal patgeno sempre a E. coli, sendo o saprophyticus vindo depois.
Em relao ao tratamento, os principais antimicrobianos utilizados so: nitrofurantona ou sulfa-tripetoprim.
As quinolonas no so antimicrobianos de escolha para tratar infeces de trato urinrio, pois cria-se
resistncia fcil a esse tipo de antimicrobiano. O ideal que se siga uma ordem especfica.
O S. saprophyticus um patgeno muito associado a utilizao de cateter urinrio, como o CVM (cateter
vesical de memria). A colocao de cateter vesical um procedimento delicado, sendo fonte de infeces
caso no ocorra assepsia adequada (luva estril, cateter estril, campo cirrgico e etc).
2.2) STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS
O S. epidermidis o grande patgeno oportunista da pele, competindo com o streptococcus pelas infeces.
Devido a sua baixa virulncia e pela grande produo de biofilme, ele o grande potencializador em infeces
relacionadas a cateteres em geral. Portanto, deve-se fazer uma assepsia adequada antes de realizar o
procedimento invasivo. Ele tambm causa infeces em imunocomprometidos.
As manifestaes clnicas associadas ao S. spidermidis so decorrentes de infeces disseminadas atravs de
mbolos do biofilme: artrite, endoftalmite, peritonite, osteomielite, ITU, bacteremia, sepse, endocardite,
meningite e etc.
As infeces podem ser subclnicas (no tem sintomas to especficos) e crnicas (duram por longa data).
Endocardites podem ser causadas por biofilme localizado nas valvas naturais ou em prteses.
Em relao aos fatores de virulncia, ns temos as hemolisinas (se semear em gar sangue podem ser
observadas) e algumas outras enzimas que ajudam na atividade da hemolisina, como as elastases que
degradam elastina, lipases e FAME (enzima modificadora de cidos graxos). Entretanto, o grande fator de
virulncia do S. epidermidis o biofilme, que uma massa de bactrias que pode ser de mais de um tipo
diferente e que secretam polissacardeos. O biofilme protege da ao de antimicrobianos e o nico jeito de
remov-lo MECNICO.
Em relao ao tratamento, A TROCA DE CATETER OBRIGATRIA. Para formas multirresistentes (MRSCA)
que possuem o gen mecA deve-se tratar com VANCOMICINA.
Participam em processos infecciosos diversos, toxi-infeces e IACS (infeces associadas a cuidados de sade).
So responsveis por resistncia a antimicrobianos.
INFECES SUPERFICIAIS
foliculite: depois de fazer a barba infeco nos folculos pilosos;
impetigo bolhoso: o do strepto impetigo crostoso o staphylo possui fatores de virulncia que causam a
formao de bolhas. O do strepto, segundo algumas teorias, mais associado com condies de higiene;
carbunculose: diagnstico raro, com formao de lceras clssicas tratado com antibitico e/ou
drenagem cirrgica se for muito grave;
furunculose: pode acontecer em vrios lugares, porm acontece geralmente em superfcies midas. Deve-se
tratar com antibitico por causa do risco de evoluo para abscesso e infeco sistmica;
celulite: muito presente na prtica, principalmente em idoso. Muito parecida com uma "picada de
mosquito", parecendo at uma erisipela. Deve-se tratar com antibitico.
INFECES NO-SUPERFICIAS
Existem vrias: pneumonia, osteomielite, abscessos profundos, bacteremia, sepse, artrite bacteriana,
endocardite e etc. O S. aureus pode causar pneumonia, porm o primeiro agente causador de pneumonia o
streptococcus pneumoniae. Numa pneumonia comunitria, vinda de casa, pensa-se sempre em pneumococcus
e em outras causas. Entre essas outras causas, pode ser o S. aureus, porm ele no o segundo e nem o
terceiro principal causador, ficando um pouco para trs.
1 fase produzem mais adesinas; 2 fase precisam se disseminar: produzem mais toxinas. Essa regulao
se d atravs de um sistema chamado de "Quorum-Sensing". Toda bactria, como o estafilococos aureus, por
exemplo, secreta o chamado auto-indutor, que um peptdeo secretado em quantidades pequenas que atua
autocrinamente, sendo reconhecido pela prpria bactria que o produziu. Esses auto-indutores comeam em
uma quantidade pequena no ambiente, pois existem poucas clulas produzindo, j que na primeira etapa de
colonizao a prioridade para produo de adesinas.
O AgrD oauto-indutor. O AgrD produzido em poucas quantidades na colonizao inicial das bactrias no tecido, j que
o nmero de bactrias baixo. Quando ocorre maior proliferao bacteriana, ocorre maior quantidade do AgrD no
ambiente em que essas bactrias se encontram, por um aumento quantitativo do nmero de bactrias presentes. A
grande quantidade dos auto-indutores percebida por sensores na superfcie bacteriana (AgrC), levando a ativao de
produtos intracelulares por meio de fosforilao (AgrA fosforilado, por exemplo), o que culminar com a transcrio de
genes para toxinas (necessrias para a invaso bacteriana) e supresso de genes para a produo de adesinas.
3.2) EPIDEMIOLOGIA
Existem muitos portadores assintomticos: fossas nasais, orofaringe, pele e trato gastrointestinal. 50% dos
portadores so funcionrios de hospitais e no possuem necessariamente o MRSA.
No caso dos Staphylococcus deve-se fazer SEMPRE antibiograma, pois diante dos Staphylococcus pode
ocorrer de ter MRSA ou bacterias resistentes. As cepas de S. aureus produzem penicilinases e, portanto, so
resistentes penicilina. As cepas MRSA possuem o gen mecA, que codifica transpeptidases (PBP2)
diferenciadas, sendo resistentes tanto a meticilina quanto a outros beta-lactmicos.
3.3) HA-MRSA vs CA-MRSA (MATRIA DE PROVA)
O CA-MRSA adquirido na comunidade. HA-MRSA so os adquiridos no ambiente hospitalar. O HA-MRSA
resistente a meticilina e, portanto, deve-se tratar com vancomicina e daptomicina. A meticilina no usada
para tratamento humano, mesmo nos estafilococos aureus sensveis a ela (MSSA). Utiliza-se oxacicilina, que
tem menor penetrao e menor toxicidade. Pode dar tambm uma sulfa, cefalexina e amoxicilina se for uma
infeco superficial.
O CA-MSRA resistente a meticilina e sensvel vancomicina, porm ao contrrio do HA-MSRA, ele sensvel a
a sulfa-trimetropim e clindamicina prefere-se a sulfa-trimetropim e clindamicina, pois a vancomicina
muito txica. Entretanto, se for o HA-MRSA tem que usar vancomicina. O TRATAMENTO PARA CA-MRSA E
HA-MRSA COBRADO NA PROVA! Se colocar vancomicina para CA-MRSA, meio certo, pois existem outras
opes (clindamicina e sulfas).
Deve-se coletar o patgeno de um abscesso atravs ealizao de puno. O ideal observar sempre a
etiologia ao invs de sair tratando com vancomicina, pois se for um CA-MRSA o tratamento com vancomicina
poderia ser evitado. Enquanto se espera o resultado do laboratrio, precisa-se entrar com antibitico emprico
ou internar (se for uma infeco de face). Se for infeco de pele deve-se tratar com um antimicrobiano
emprico, como o clavulan.
Aps coletar o material (ex: ps) deve-se guardar num isopor com gelo e enviar para o laboratrio. No
laboratrio, deve-se semear o material, podendo fazer colorao de gram. Em cultura, deve-se semear com o
mtodo do esgotamento em diferentes meios gar-sangue e gar-nutriente, por exemplo e em meio
seletivo-diferencial com manitol salgado (NaCl 7,5%), que ficar amarelo caso a infeco seja por
staphylococcus aureus, que fermentar e degradar o manitol. importante realizar a cultura em diferentes
meios, pois se a infeco for por Streptococcus, ele no ir crescer no meio com manitol salgado, por exemplo.
Da a importncia de semear em diferentes meios simultaneos. Como o manitol caro, pode-se utilizar em
qualquer meio de cultura, como gar-sangue e gar-nutriente. Aps isso, incuba-se a 35-37C por 18-24h.
Aps esse tempo, j se pode ver culturas visveis. A colnia tem um aspecto amarelado, e a partir da j se
pode partir para os testes bioqumicos e colorao de gram. O primeiro teste bioqumico a ser realizado o
teste da catalase para verificar se Staphylococcus ou Streptococcus. A partir disso, realiza-se o teste da
coagulase para ver se S. aureus ou SCN. Depois que a colnia isolada cresceu e se descobriu a espcie
causadora de doena, realiza-se um antibiograma para determinar a resistncia contra antimicrobianos, pois
esse teste especfico por espcie de microrganismos.
CASO CLNICO 1:
A) Cocos gram positivos em cachos. As condies que favoreceram: S. aureus presente no local da inciso,
fazendo parte da microbiota normal; poucas medidas de assepsia, fazendo com que a bactria penetrasse no
local de inciso;
B) Multiresistente a antimicrobianos. EX: CA-MRSA, HA-MRSA, VISA, VRSA;
C) Deve-se, devido gravidade do caso, internar e iniciar a antibioticoterapia imediatamente enquanto se
espera pelo resultado dos exames laboratorias, incluindo o teste de antibiograma.
Os trs gneros a serem apresentados possuem algumas coisas em comum, sendo eles representantes
responsveis por infeces do trato respiratrio.
1.O) HAEMOPHILUS
um gnero bastante conhecido, sendo encontrados pela primeira vez em amostras de escarro humano. Os
Haemophilus so descritos como sendo bastonetes gram negativos pleomorficos, apresentando formas desde
cocoides filamentosas, sendo tambm imveis. Sua principal forma patognica o Haemophilus influenzae.
Alm disso, esses microrganismos so nutricionalmente exigentes, o que significa dizer que necessria a
utilizao de meios ricos (gar chocolate = gar sangue lisado; crescimento em 16-24h aps incubao) para o
cultivo. So comensais de mucosas humanas (trato respiratrio, conjuntiva, trato genital).
Alm dos fatores de virulncia propriamente ditos, existe ainda o fator de resistncia a antimicrobianos. Hoje
em dia, muitas cepas de H. influenzae so capazes de produzir beta-lactamases. Os mecanismos de
resistncia a antimicrobianos que so associados a produo de enzimas pelas bactrias, geralmente so mais
eficientes que outros mecanismos, pois as enzimas atuam rapidamente degradando esses antimicrobianos
tanto externamente quanto internamente.
1.1.2) FORMAS CAPSULADAS X NO-CAPSULADAS
Amostras isoladas em quadros clnicos so capsuladas e so geralmente pertencentes ao sorotipo B. Em
quadros no-invasivos (ex: conjuntivite), pode ocorrer de no serem encontradas formas capsuladas nas
amostras obtidas. Hoje em dia h o aumento de casos associados a outros sorotipos, j que a vacina contra o
HIB no cobre os demais sorotipos.
1.1.6) TRATAMENTO
Idealmente so usados beta-lactamicos, sendo a ampicilina a droga de escolha em algumas localizaes. A
ampicilina foi a droga de escolha por excelncia durante muito tempo. Alm da ampicilina, utilizava-se
tambm sulfa-trimetropim e cloranfenicol, porm hoje em dia essas drogas no so mais recomendadas
devido fcil obteno de resistncia por parte dos microrganismos. De qualquer forma, o tratamento ainda
feito com beta-lactamicos, especialmente ampicilina associada ao cido clavulnico (clavulin) ou ao
sulbactam. Sobretudo, nos casos de infeces invasivas ainda se recomenda o caso de quinolonas. A
rifampicina administrada como uso profiltico para reduzir o estado do portador.
1.1.7) VACINA
A vacina baseada com o uso do PRP, ou seja, do poliribosil fosfato. Esse PRP exclusivo do sorotipo B, e
associado a protena carreadora (toxide, OMP). No protege contra infeces causadas por outros sorotipos.
2.O) BORDETELLA
So bastonetes curtos gram negativos, sendo comumente confundidos com cocos gram negativos devido ao
seu pequeno tamanho. So os gneros causadores de coqueluche nos seres humanos, e o principal gnero
abordado ser o B. pertussis.
A coqueluche uma infeco respiratria, aguda, altamente contagiosa, marcada por episdios de intensa
tosse durante fase paroxstica.
A coqueluche era dividida em quatro fases: fase de incubao (7-10 dias), fase catarral (1-2 semanas), fase
paroxstica ou convulsiva (2-4 semanas; maior exuberncia clnica) e fase convalescente (1-4 semanas).
De acordo com a evoluo clnica do paciente, h diversas possibilidades diagnsticas. A possibilidade de isolar
a bactria maior no incio da fase clnica, como na fase catarral, por exemplo, j que h liberao dos
microrganismos de forma acentuada. Na medida que evolui e o paciente passa a apresentar tosse exuberante,
a excreo dos microrganismos comea a declinar, e na fase convalescente j no mais possvel isolar
bactrias.
representado pela movimentao de lquidos e ar no trato respiratrio. Associado com esses sintomas, o
paciente pode entrar em anoxia, sofrendo hemorragias em pequenos vasos, como na conjuntiva.
2.1.1) TRANSMISSO
A transmisso ocorre de pessoa a pessoa, envolvendo a transmisso de aerossis. A bactria coloniza as
clulas ciliadas da mucosa respiratria, se multiplica rapidamente e leva a produo de inmeras toxinas que
levam a manifestao clnica. O papel real das vrias toxinas ainda precisa ser esclarecido.
Como a B. pertussis no invasiva, geralmente no ocorre bacteremia.
2.1.2) DIAGNSTICO LABORATORIAL
O diagnstico laboratorial se baseia na coleta de material, que a secreo nasofaringea coletada sob a
forma de aspirado ou com a ajuda de um swab. Esse swab bem fino, pequeno, geralmente feito de um
material metlico que se molda as sinuosidades da cavidade nasal. O swab de algodo no pode ser utilizado,
pois a Bordetella se inativa na presena de elementos presentes nesse material.
A B. pertussis altamente exigente nutricional, levando cerca de 3-4 dias para observarmos colnias mesmo
quando incubada em meios altamente ricos.
Aps o crescimento, realiza-se testes bioqumicos, testes sorolgicos e imunofluorescentes usando ACs
marcados.
2.1.3) VACINA
Atualmente esse quadro no to tpico, j que houveram esforos para o desenvolvimento de vacina. O
desenvolvimento da vacina foi baseado numa constatao bem rudimentar: observavam-se que um indivduo
j acometido por coqueluche no voltava a ter a doena. Os primeiros experimentos consistiam em pegar um
caldo de cultivo bacteriano, inativar e administrar, fazendo com que os pacientes ficassem protegidos. A
vacina total inativada altamente protetora, porm pode causar sequelas neurolgicas.
Atualmente h uma grande preocupao em rever a situao vacinal, possibilitando a realizao de outras
modalidades de vacinao: vacinas compostas apenas pela hemaglutinina filamentosa, toxina pertussis
inativada e etc.
No Brasil ainda utilizada essencialmente a vacina inteira, com a administrao de bactrias inativadas.
2.1.4) TRATAMENTO
O tratamento feito com eritromicina. importante, proporcionando reduo e diminuindo o perodo de
gravidade; porm, no altera o curso da infeco, pois quando administrada a bactria j vai ter se
multiplicado e liberado toxinas para proporcionar manifestaes clnicas durante um tempo.
3.O) CORYNEBACTERIUM
So habitantes da microbiota do trato respiratrio (faringe, nasofaringe e etc), sendo bacilos gram positivos;
pleomrficos (variam de formas cocoides at bacilos relativamente longos), geralmente com extremidades em
forma de clava ou halteres; podem apresentar grnulos de reserva no interior da clula (polimetafosfatos,
volutina), e dispor-se em forma de paliada ou letras chinesas. Podem ser encontrados em alguns ambientes,
alm de animais e seres humanos.
3.1.1) PATOGNESE
A patognese da difteria dividida em vrias etapas, comeando pela colonizao da orofaringe ou
nasofaringe, levando a manifestao clssica da difteria, que a difteria respiratria. Pode tambm levar
leses de pele, que chamada de difteria cutnea. O indivduo pode manifestar as duas formas de difteria,
mas a clssica a difteria respiratria.
Na difteria respiratria ocorre a formao de uma pseudomembrana, que uma estrutura que se forma na
oro ou na nasofaringe, consistindo em um acmulo de exsudato oriundo de neutrfilos, clulas epiteliais
necrticas, eritrcitos e clulas bacterianas. A bactria se aloja, se multiplica e comea a levar uma srie de
situaes levando a um processo inflamatrio intenso, levando at a neoformao vascular nessa regio. O
material necrtico se acumula e leva a formao da pseudomembrana ao mesmo tempo em que as
bactrias se multiplicam e metabolizam parte do material, levando a produo de toxinas.
A toxina diftrica no atua localmente, sendo absorvida pela mucosa devido a neoformao vascular na
regio e indo atuar sistemicamente pelo organismo. A toxina diftrica atua em pequenas doses causando
grande destruio de determinadas clulas, como clulas cardacas e clulas do sistema nervoso perifrico,
pois essas clulas possuem receptores para a toxina diftrica. Portanto, a toxina diftrica considerada o
principal fator de virulncia dessas bactrias.
Entretanto, para ocorrer produo da toxina diftrica, a Corynebacterium necessita estar infectada por um
bacterifago, que se integra em seu DNA e induz a produo da toxina. Quando a toxina se liga nos seus
receptores especficos, ocorre a formao de um complexo que posteriormente endocitado. No interior da
clula alvo, o complexo induz diversas mudanas no metabolismo celular, sendo a reduo da sntese proteica
a mais importante, induzindo a clula a entrar em apoptose.
3.2.2) DIFTERIA
A difteria tem um perodo de incubao de at 7 dias, com febre moderada no h invaso bacteriana ,
prostrao (adinamia intensa) e formao de pseudomembrana branca acinzentada. Qual a diferena de uma
orofaringite com uma exuberante produo de pus? Na orofaringite comum, se passarmos o swab para
coletar o material, esse material purulento absorvido rapidamente pelo swab. Na difteria, o material
presente na pseudomembrana de difcil destaque. Deve-se tomar cuidado para a realizao do swab,
evitando forar e provocar sangramentos, j que isso ajudaria na entrada da toxina diftrica na circulao
sangunea.
Alm disso, na orofaringite comum pode ocorrer enfartamento ganglionar na regio. Entretanto, na difteria
ocorre um enfartamento bastante exuberante em toda a regio cervical.
3.2.3) DIAGNOSTICO
Deve ser realizado tratamento emprico de urgncia doena de evoluo rpida e fatal, se no tratada ,
no esperando os resultados de laboratrio, a menos em que haja disponibilizao de resultados rpidos de
testes laboratoriais de alta preciso.
Simultaneamente ao tratamento clnico, deve-se coletar material para realizar anlise laboratorial da toxina
diftrica no basta apenas cultivar a bactria, deve-se provar que ela est produzindo a toxina.
O material a ser cultivado deve ser oriundo da pseudomembrana que se forma na orofaringe. Aps o envio do
material para centros de referncia, deve-se seme-lo em meios como o gar chocolate telurito ou meio de
Loeffler.
Em seguida, deve-se realizar colorao especfica de Albert-Laybourn, que permite diferenciar a
Corynebacterium de outras bactrias, sendo observadas em bacilos com grnulos metacromticos. Essa
colorao pode ser aplicada diretamente no material coletado, porm mais seguro realizar aps a cultura.
Aps a observao da bactria na bacterioscopia, deve-se realizar testes bioqumicos para a deteco da
toxina.
Uma das metodologias mais antigas e usadas at hoje se baseia na utilizao anti-toxina mesmo
medicamento para o tratamento de difteria que fica embebida em uma determinada tira. Posteriormente,
essa tira depositada num meio de cultura onde foram inoculadas amostras suspeitas de serem
Corynebacterium diphtheriae. Se ocorrer produo de toxina, esse material incubado ir reagir com a toxina
produzida formando regies de precipitao antgeno-anticorpo, indicando a produo de toxina pela cultura.
Entretanto, esse mtodo leva 3-4 dias para confirmar o diagnstico.
Hoje em dia existem mtodos mais rpidos para a deteco da toxina com base na utilizao de reagentes.
Porm, tais reagentes no esto disponveis na maioria dos locais. Por isso a importncia de realizar o
tratamento emprico com o soro anti-diftrico e antibioticoterapia com penicilina e eritromicina.
A profilaxia feita atravs da vacinao com o toxide diftrico, que a toxina modificada para perder suas
propriedades txicas. Esse toxide administrado na Vacina DTP, que contm os toxides diftrico e tetnico
+ clulas de Bordetella pertussis.
Neisseria
Prof. Lcia Teixeira
Bactrias do gnero Neisseria, o qual composto por vrias
espcies, possuem duas bactrias que se destacam
(consideradas patognicas) :Neisseria meningitidis (terceiro
agente estudado causador de meningite) e Neisseria
gonorrhoeae. Elas provocam patologias diferentes entre si.
So espcies que so encontradas naturalmente como
componentes da microbiota, principalmente do trato respiratrio superior, pele e trato geniturinrio.
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O reservatrio natural da N. meningitidis mais uma vez o trato respiratrio superior (nasofaringe) - o indivduo um
portador assintomtico e em determinada ocasio pode manifestar a doena ou transmitir o patgeno para outro
indivduo
As bactrias que atingem a meninge (lugar usualmente estril, muito protegido) precisam atravessar muitas barreiras
para o estabelecimento da infeco. Tais estratgias so executadas com o uso dos fatores de virulncia.
Quais fatores de virulncia eles podem ter uma vez que tenham cado na corrente circulatria?
Elas possuem uma quimiotaxia pelo SNC, de maneira que iro circular e alojarem-se em um local preferencial. Se
possurem condies de se multiplicar, causaro septicemia. Se no, preferencialmente se alojaro apenas nas
meninges. Podemos fazer o diagnstico com lquor ou coleta de sangue, porm o sangue pode oferecer um falso
negativo caso no haja meningococcemia. O lquor vai ser sempre positivo.
O Neisseria meningitidis um bom causador de meningite, no entanto, se pegarmos nossas secrees contendo
Neisseria e inocularmos acidentalmente em uma ferida aberta no dedo do p por exemplo, podemos ter uma infeco,
s que no por Neisseria, visto que ela no sobrevive nas condies ambientais que o dedo oferece.
Fatores de virulncia:
1)
Cpsula polissacardica
Tem ao antifagocitria (todos os agentes que causam meningite
usam essa estratgia). So elementos polissacardicos que se
organizam em forma de cpsula. Esse polissacardeo pode variar de
uma cepa para outra, de maneira que so divididas em sorogrupos
(em letra maiscula): Neisseria meningitidis do grupo A, B, C Y e
W135. Felizmente no Brasil o W 135 um dos mais comuns, mas
muito menos comum do que os do tipo A, B e C.
Um papel importante da cpsula que ela leva formao de
anticorpos que so protetores para os pacientes que tm uma
infeco. Vacinas de natureza polissacardica so muito usadas,
porm crianas menores de dois anos no respondem bem aos antgenos de natureza polissacardica (proteo
ineficiente).
O N. meningitidis causa surtos, seja por um clone do sorogrupo A, B, C (colonizao de indivduos no vacinados).
No Brasil, a doena endmica com casos espordicos durante todo o ano, principalmente no inverno, com surtos e epidemias ocasionais. As
maiores epidemias registradas no pas ocorreram na dcada de 70 e foram determinadas pelos sorogrupos A e C. Ao longo da dcada de 80, o
sorogrupo B passou a ser o mais freqente, com epidemia em 1988. Nos ltimos 20 anos foram notificados, no Brasil, cerca de 80 mil casos, a
maioria causada pelo sorogrupo B. O sorogrupo C aparece como o segundo mais freqente, tendo sido responsvel por alguns surtos, inclusive
motivando vacinao em massa de crianas e adultos, como ocorreu em 1995. Em razo disto, passados quase dez anos, com o aumento da
populao susceptvel (pessoas nunca vacinadas e as que perderam a imunidade conferida pela vacina), o sorogrupo C volta a ser uma
preocupao particularmente nos grandes aglomerados urbanos como o Rio de Janeiro.
2) LPS
Ele responsvel pela sintomatologia do paciente por induzir uma potente resposta
inflamatria. O LPS da Neisseria meningitidis um LPS modificado. No o rico em
subunidades que formam o antgeno O do LPS (mantm o lipdeo A), mas sim em
oligopolissacardeo, sendo referido como LOS.
3) Pili
As Neisserias patognicas (tanto a meningitidis quanto gonorrheae) possuem o
pili que ajuda muito na questo de aderncia dessas clulas s clulas do
hospedeiro.
4) Protenas de membrana externa acopladas parede
Trs delas se destacam: PorA, PorB e Opa (vacinas proteicas - possibilidade de
serem mais eficientes e mais universais). So protenas que tem uma grande
variabilidade antignica.
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5) IgA protease
Inativa a IgA presente na mucosa; outro fator mencionado em outros agentes de
meningite.
Outro importante aspecto das infeces por N. meningitidis seria a sua epidemiologia.
A meningite meningoccica ocorre no mundo toda, especialmente na frica (cinturo da meningite - vrios pases
no meio da frica, que tem, quando comparados com outros lugares do mundo, uma casustica muito maior de
meningite meningoccica).
Com a crescente circulao continental, a frica
acaba servindo de reservatrio para o mundo
inteiro implantao de Neisseria em outros locais.
A frequncia de cada um dos principais sorogrupos
pode variar de pas para pas ou mesmo dentro de
um mesmo pas. Hoje em dia j temos vacinas pelo
menos nos trs principais sorogrupos, entre eles o
A e o C. Existem vacinais para W 135 - cada regio
tem que adequar a vacina para aqueles sorogrupos
mais frequentes na sua rea.
Ainda no existe apenas uma vacina que pode ser
utilizada em diferentes regies.
Na regio do Leste, predomina o sorogrupo B e
tambm no Norte. Nos demais, o sorogrupo B
importante mas o C predomina.
Em termos de disponibilizao da vaina pelos
rgos de sade publica, s temos no momento
para o sorogrupo C.
Transmisso
De pessoa a pessoa. A ocorrncia global e ocorre surtos de tempos em tempos, com alternncia dos sorogrupos.
Vacinas - existentes, mas no disponibilizadas - sorogrupo A, C, W 135 e Y. O sorogrupo B que um dos mais
importantes e ele no tem uma vacina satisfatria.
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Oftalmia neonatal: pode ocorrer nos nascimentos sem assistncia mdica. Nos hospitais tm-se o hbito de pingar
nitrato de prata para evitar determinadas contaminaes da me para o beb.
O diagnstico de gonorria tem peculiaridades bastante diferentes pelo
ponto de vista laboratorial e pela investigao no homem e na mulher.
Homem: observa corrimento purulento, disria e uretrite aguda
(sintomatologia acentuada). Esto menos acostumados a lidar com
secrees genitais se preocupam mais rpido.
Mulher: demora mais a notar alteraes;
Complicaes da gonorria no homem: epidite, prostatite, estenose uretral e infertilidade. Gonorria masculina (85%
sintomtica).
No caso da mulher a doena mais discreta - grande parte das vezes assintomtica, pois no se observa nenhum ou
pouco aumento da secreo vaginal (microorganismo mais se aloja em um local mais reservado da mucosa endocervice - no possa urina, secreo). A leso da mucosa no se transmite em dor. A dor pode aparecer em caso
de relao sexual.
As complicaes de uma gonorria no tratada exatamente o estabelecimento de uma doena inflamatria plvica,
que pode levar infertilidade e gravidez ectpica (tubas uterinas danificadas).
Local de alocao da Neisseria gonorrheae: preferencialmente na mulher.
Em mulheres e homens pode haver infeco da conjuntiva, orofaringe e reto (coleta ser feita nesses locais).
Fatores de virulncia da Neisseria gonorrheae:
No tem cpsula, mas tem oligopolissacarideo (LOS) - elemento pr-inflamatrio: ativao de macrfagos e liberao
de citocinas.
Pili (semelhantes Neisseria meningitidis) / Protenas de membrana externa - PorE e PorO/ IgA protease.
Atuam tendo uma interao inicial atravs de uma mucosa -trato genital principalmente - ou de outras reas tambm.
Acredita-se que o estabelecimento desse processo se d pela aderncia atravs do pili dos gonococos na mucosa
genital, oftlmica, orofarngea, seja uma das principais etapas iniciais no estabelecimento da patogenia da gonorria.
Depois teremos a endocitose dessas bactrias.
Como exemplo temos as clulas da mucosa- primeiro estabelecimento do contato com o microorganismo, sendo este
depositado nessa mucosa no ato sexual. Os pili fazem aderncia e estimulam a endocitose dessa bactria, de maneira
que ela acesse camadas mais interiores dessa mucosa e provoque uma importante resposta inflamatria (ao do
LOS), levando ao dano dessa mucosa.
Incidncia mundial bastante elevada:
Dez anos atrs, no Brasil, acreditava-se que ocorriam 1.500 casos de gonorria, sendo que mais da metade estava na
regio sudeste (boa parte no RJ). Embora a gonorria esteja presente em muitas comunidades com um percentual
bastante significativo, o que ocorre que as reas com muita atividade de turismo tendem a ter um percentual mais
significativo de DST's e no s pela parte dos residentes.
Como feito o controle de gonorria?
um patgeno por excelncia; o hospedeiro humano o reservatrio participante do processo de infeco; no existe
nenhuma vacina ainda. O que ocorre um controle no tratamento dos portadores - doentes e assintomticos-. Tipo de
doena que no adianta s tratar o paciente, precisa-se tratar os seus contatos tambm (chance de recontaminao).
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CLASSIFICAO
1) Fermentao: fermentador x no fermentador
- Meio de oxidao-fermentao (OF) meios de Hugh e Leifson:
coloca-se um carboidrato simples (glicose) e mede-se a fermentao. Em
um dos frascos apresenta um isolante com o oxignio (camada de leo) e
outro no. O meio que acidifcar devido ao metabolismo o fermentador
(ocorre alterao da cor)
Isso ajuda a comear a classifcar essas bactrias. Meios com carboidratos
mais complexos podem ser usados como meios seletivos.
2) Oxidao: Oxidase poxitivos x Oxidase negativos
- Avalia se ele tem a citocromo oxidase (importante na respirao
bacteriana, ajuda na cadeia de transporte de eltrons)
O b s . : E x i s t e u m a n i c a f a m l i a , c h a m a d a Enterobacteriaceae
(enterobactrias). As enterobactrias em geral so bacilos gram
negativos no fermentadores oxidase negativos. Mas no podese usar fermentador oxidase negativo como sinnimo de
enterobactrias, pois existem importantes excees por serem
oxidase negativos, com exceo do Vibrio e das Plesiomonas.
Isolamento:
FERMENTADORES
Enterobactrias (oxidase negativo)
- Distribuio mundial: gua, solo, microbiota intestinal humana, animal, insetos, gros, rvores, etc.
- Composio antignica:
Antgeno O: polissacardeo ligado ao lipdio A. Ele pode ser extrado, podendo-se fazer diferentes antissoros em
animais capaz de detectar diferentes linhagens de uma mesma bactria.
Antgeno K: presentes no polissacarideo capsular (a cpsula tambm pode apresentar variaes, determinando
diferentes linhagens)
Antgeno H: presentes no fagelo. Usado para determinar sorotipo.
Se essa bactria no tem cpsula ou fagelo, s possvel determinar o sorogrupo (qual a variante que ela tem no
polissacardeo).
Se for possvel determinar o sorogrupo e como o fagelo, deve-se dizer o sorogrupo e o sorotipo. ( possvel
determinar o sorogrupo e o sorotipo; ou pode-se determinar apenas o sorogrupo)
Sorogrupo: AgO determinado pelo polissacardeo
Sorotipo: AgO e AgH determinado pelo fagelo (antgeno k no
muito relevante para sorotipo)
- So comensais. Podem produzir fatores de virulncia (sero citados
pontualmente em cada bactria)
A) Escherichia coli
- Habitat: maioria das amostras so parte da microbiota residente de
humanos e animais. Algumas so patgenos especializados, agentes de infeco em humanos e animais
- Atravs da sua evoluo, elas foram adquirindo mecanismos de virulncia especfcos
E. coli uropatognicas:
No apresenta um mecanismo de virulncia especfco, so vrios (so linhagens especfcas que acumulam mais de
10 mecanismos especfcos de virulncia)
- Causa cistite ou pielonefrite.
- Outars infeces: prostatite, bacteremia, meningite, peritonite
- Fatores de virulncia:
Adesinas e invasinas: habilidade para aderir e invadir clulas fora do trato intestinal
Toxinas e proteases: destruio tecidual, estmulo resposta infamatria
Tratamento para E. coli:
- Quando sepse ou infeco urinria, trata-se com antimicrobiano. Um grande problema a questo da
resistncia (vrias beta-lactamases)
Isolamento:
- Meios no-seletivos: quando um stio extra-intestinal, geralmente tecido estreis (sangue, urina, etc).
Ex.: gar-sangue
- Meios seletivo-diferenciais: especialmente na pesquisa de E. Coli diarreigncia (pois a amostra vai vir com muitas
bactrias do meio)
Ex.: meio EMB (eosin-methylene blue) e gar MacConkey
A maioria das E. Coli so capazes de fermentar o sorbitol. No caso da E.coli O157:H7, ela NO CAPAZ de
fermentar o SORBITOL. Ela cresce, porm no fermenta sorbitol.
B) Shigella
- Causadora da disenteria bacilar
- Acomete apenas homens
- Clnica: febre, clica intestinal, fezes com muco e um pouco de sangue
- Ela invade e se multiplica na mucosa (ela faz uma destruio local superfcial, podendo haver um infltrado
infamatrio, lceras e abcessos)
- As provas bioqumicas do todas negativas (no um mtodo muito bom). Ento quando h suspeita de Shigella,
ela deve ser confrmada com um teste sorolgico. Podem haver agrupamento com 4 tipos de sorotipos diferentes.
Inidentifcao: sorologia
Shigella dysenteriae sorogrupo A
Shigella fexneri - sorogrupo B
Shigella boydii - sorogrupo C
Shigella sonnei sorogrupo D
Obs.: O isolamento da bactria a partir do sangue raro
- Tem que tratar com antibitico (logo, deve-se fazer teste de susceptibilidade)
C) Salmonella
- Bacilo gram negativo fermetador (glicose)
- Habitat: intestino de homens e animais
- um gnero que inclui uma variedade muito grande de micro-organismos (patgenos ou no)
- um gnero das enterobactrias
- Classifcao antiga (at 1960s): baseada na combinao de antgenos (O, H e Vi)
- Classifcao atual: divide as salmonelas em duas espcies Salmonela enterica e Salmonela bongori. Dentro
dessas espcies, h as subdivises sorolgicas. A enterica a que um patgeno para o homem.
Obs.: a subespcie no se escreve em itlico, e usa-se com letra maiscula (sorotipo = sorovariante = subespcie)
Salmonella no-S. Typhi
- Causam infeco intestinal: diarreia, febre, dor abdominal auto-limitada
- Origem: zoonose - frequentemente a partir de alimentos de origem animal (aves), gua, outro ser humano (no faz
parte normalmente na nossa microbiota, mas as aves apresentam grandemente em sua microbiota ex.: frango)
- Ovo: contaminao extrnseca e intrnseca (transmisso trans-ovariana)
Salmonella Typhi
- No faz parte da microbiota humana (normalmente)
- Causadora da febre tifoide: infeco da corrente sangunea que causa febre continua, cefaleia, SEM DIARREIA!
- Fonte: seres humanos so os nicos afetados, podendo ser portadores assintomticos (no apresenta outros
reservatrios)
Transmisso: contato pessoal ou com alimentos ou gua contaminados. A dose infectante muito baixa
- Perodo de incubao: 1-6 semanas (invaso, multiplicao no fgado e bao, invaso da corrente sangunea bacteremia intensa)
Fatores de virulncia das salmonelas:
- Fmbrias: possibilitam a colonizao. Entra na mucosa, invade o macrfago, se multiplica no macrfago na parede
intestinal, causando uma reao infamatria no local (libera prostaglandinas), causando dor abdominal, diarreia e
eventualmente a febre
Em algumas pessoas, esse processo no contido pelo sistema imune, havendo invaso da corrente sangunea
- Salmonela typhi: possui cpsula (quando ela chega na mucosa, ela logo alcana a corrente sangunea), por isso ela
no causa diarreia.
Diagnstico:
- No typhi: Coprocultura (meio seletivo-diferencial). Pode-se fazer sorotipagem quando h surto, para descobrir a
conexo entre os casos, e possivelmente a fonte.
- Febre tifoide: Hemocultura, sorotipagem (SEMPRE deve ser feita para confrmar se febre tifoide), para
diagnstico, TSA (teste de susceptibilidade a antibioticos)
Tratamento: no necessrio (ela autolimitada).
- Quando tratada, no h benefcio, o tempo da doena no diminui, e o perodo em que a pessoa portadora
aumentado (facilita a transmisso)
- Trata-se quando h sepse (diarreia dor abdominal febre): a febre causada pela bacteremia
Obs.: A indentifcao do gnero da Salmonella s vezes difcil. O laboratrio pode fazer uma sorotipagem no
para identifcar um sorotipo especifcamente, e sim um pool de antissoros, para garantir que o gnero
salmonella.
PONTOS IMPORTANTES!
- O que defne um fermentador? - Organismo capaz de utilizar/fermentar um carboidrato mesmo na ausncia de
oxignio na concentrao atmosfrica.
- O que uma enterobactria? - fermentador, oxidase negativa que normalmente habita o intestino dos animais
- Um teste sorolgico pode ser importante na identifcao de um microorganismo. Cite ao menos dois
exemplos (em dois gneros diferentes) onde esse tipo de teste importante em fermentadora? Escherichia
coli (identifcao da O157:H7 e da enteropatognica) e Shigella (identifcao do sorotipo)
- E no caso da infeco por salmonela, quando importante determinar o sorotipo? - Identifcao da
Slamonella tiphy ou em coprocultura para investigar um surto, ou confrmar a identifcao do gnero
- Um meio seletivo diferencial pode ser muito til na investigao de uma doena. O meio MacConkey foi
modifcado na investigao de uma importante doena diarreica. Qual foi a modifcao? Para qual doena? troca da lactose pelo sorbitol para investigas E. Coli enterohemorrgica (O157:H7)
- Qual espcime clnico coletado para cultura na investigao da febre tifoide? - Sangue (hemocultura)
- Descreva suscintamente a leso AE, observada em escherichia coli? - Ela ocorre por E. Coli enteropatogncia.
Ela adere intimamente ao entercito, promovendo o apagamento das vilosidades intestinais
Na febre tifoide no h diarreia, pois a S. typhi entra pelo tubo intestinal e logo invade a corrente sangunea.
As manifestaes clnicas so: febre contnua, cefalia, sem diarreia. Os humanos podem ser portadores
assintomticos, e a transmisso se d entre os seres humanos (ex: transmisso oral-fecal), sendo a dose
transmissvel muito baixa.
O perodo de incubao grande, j que a bactria precisa passar pelo tubo intestinal, se multiplicar e entrar
na corrente sangunea. A multiplicao ocorre no fgado e bao, antecedente bacteremia.
3.O) PATOGENESE
No geral, as Salmonellas tm a capacidade de causar colonizao devido a presena de fmbrias, entrando nas
clulas da mucosa superficiais, multiplicando-se nos macrfagos. Devido a entrada e multiplicao no interior
dessas clulas fagociticas, h o estmulo para a liberao de prostaglandinas e chegada de
polimorfonucleares. Essa reao inflamatria local responsvel por dor abdominal, febre e diarreia.
Eventualmente, em imunossuprimidos no h conteno desse processo, fazendo com que a bactria atinja a
corrente sangunea, causando bacteremia.
Em relao a S. typhi, esta aps penetrar na mucosa consegue diretamente invadir a corrente sangunea, pois
possui uma capsula polissacardica anti-fagoctica exclusiva que d a ela defesa suficiente para sobreviver com
muita facilidade essa passagem para a corrente sangunea.
4.O) DIAGNSTICO
O diagnstico da S. no-typhi realizado atravs da coprocultura, necessitando de um meio seletivo
diferencial para as colnias que se quer obter a partir de amostras de fezes. Pode-se fazer tambm uma
sorotipagem para proporcionar a investigao epidemiolgica de surtos, procurando saber qual sorotipo o
causador da doena. Dependendo do teste, pode-se investigar quais antgenos de superfcie, protenas
flagelares (ex: E. coli) e etc.
Sempre que h uma bacteremia por Salmonella, deve-se fazer sorotipagem. A sorotipagem obrigatria,
pois a febre tifoide uma doena que tem uma epidemiologia completamente diferente de uma infeco
intestinal banal. Deve-se entender o porqu da bacteremia, a origem da contaminao e etc.
Deve-se tratar somente quando h suspeita de invaso da corrente sangunea, quando se observa um
aumento de febre acompanhado de prostrao aps o comeo do quadro de diarreia. Nesse caso deve-se fazer
hemocultura e procurar tratar com antibitico.
A Salmonella identificada na coprocultura a realizao de sorotipagem no obrigatria;
Salmonella identificada na hemocultura deve-se realizar sorotipagem;
A sorotipagem completa no realizada em laboratrios, porm utiliza-se a administrao de a anti-soro para
diferenciar S. typhi de no-typhi. Ex: na identificao da E. coli na coprocultura h a administrao de anti-soro
para diferenciar a E.coli 157 de E.coli enteropatognica. Shigella deve-se fazer sorotipagem, pois os testes
bioqumicos da Shigella so muito negativos. A sorologia da Shigella til para diferenciar as espcies, e
posteriormente deve-se realizar teste de susceptibilidade a antimicrobianos, j que a Shigella invade a
mucosa, causa febre e diarreia com sangue, muco e pus.
5.O) PONTOS IMPORTANTES:
O que define um fermentador?
Os bastonetes gram negativos no-fermentadores no tem muita importncia, sendo o principal deles o
Pseudomonas aeruginosa e o segundo mais importante o Acinetobacter.
Os no-fermentadores so muito diversos, sendo classificados em vrias famlias diferentes e agrupados em
gneros mais parecidos.
A identificao dessas bactrias feita atravs da colorao de gram e da anlise do metabolismo, verificando
se fermentativo ou oxidativo. Sendo assim, um teste muito importante o teste da oxidase: se for
enterobactria sempre negativo. Outro teste muito til o de motalidade.
Por que o gram to importante se todos os bacilos so gram negativos? O Pseudomonas aeruginosa e o
Acinetobacter so diferentes entre si na colorao de gram, sendo que este ltimo apresenta formas
diferentes (pode ser confundindo com cocobacilo). Na hemocultura de Acinetobacter h uma forte semelhana
com uma cultura de Neisseria. Entretanto, inquestionvel que a Acinetobacter um bacilo gram negativo.
Essas bactrias se encontram dispersas na natureza, e poucas tm importncia clnica. Pode ocorrer uma
colonizao passageira em humanos que costumam se alimentar de vegetais crus, no se estabelecendo
normalmente na microbiota humana. Esses microrganismos possuem poucos fatores de virulncia, porm
esses fatores podem entrar em ao quando h diminuio das defesas do organismo, relacionando-se com
infeces associadas aos cuidados de sade.
No h uma doena especfica causada por esses microrganismos, porm em casos de indivduos
hospitalizados que fazem uso de cateteres ou tubos para ventilao mecnica, podem ocorrer infeces
associadas a esses procedimentos.
1.O) PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Era considerada uma das bactrias mais potentes em termos de infeces hospitalares devido aos seus
mecanismos de virulncia disparados na possibilidade de causar uma infeco. Hoje em dia, existem outras
bactrias na mesma ordem de frequncia que a P. aeruginosa, como a Klebsiella, por exemplo.
O nome aeruginosa referente ao pigmento que ela produz, que tem um aspecto esverdeado.
Algumas outras cepas produzem outros pigmentos.
1.1) FATORES DE VIRULNCIA
O principal pigmento/fator de virulncia produzido alginato, que um mediador para adeso de mucina
respiratria. Por isso essa bactria um grande patgeno de vias respiratrias, permanecendo aderida mucina
e escapando do sistema imune. O alginato um polissacardeo que funciona como uma capsula, e ao ser
secretado pela bactria engloba a sua estrutura e fornece proteo, agindo como um biofilme.
O quorum sensing sinaliza que a populao bacteriana aumentou de quantidade, sinalizando tambm para a
formao de biofilme e proteo contra o sistema imune. Esse sistema um dos grandes segredos que faz com
que esta bactria seja um grande patgeno, sendo um patgeno muito virulento, produzindo muitas toxinas.
Um exemplo a exotoxina A, que semelhante a toxina diftrica, atuando na inibio da sntese proteica. A
diferena da difteria, que esta ltima um patgeno primrio capaz de causar infeco em indivduos
saudveis. J a Pseudomonas no tem a capacidade de iniciar o processo de infeco.
Essa sinalizao oriunda do qurum sensing um mecanismo de virulncia muito poderoso, que por si s no
faz nada, mas por outro lado oferece sinalizao para a produo de uma gama de fatores de virulncia no
momento necessrio.
Em relao a toxina, produz elastase, que capaz de degradar a elastina presente na matriz pulmonar; possui
o LPS que uma potente endotoxina, mas nesse caso o seu lipdeo A muito mais potente que o de outras
bactrias gram negativas.
1.2) INFECES POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Alm das infeces hospitalares, a Pseudomonas pode estar envolvida em outras infeces, como na
endocardite por drogas injetveis, por exemplo. Ceratites por lentes de contato so frequentes quando h a
utilizao de solues contaminadas inapropriadas para a realizao de lavagem da lente.
A infeco por Pseudomonas est associada em indivduos com Fibrose Cstica. A alterao no transporte de
sdio e cloreto, faz com que as secrees deste indivduo fiquem desidratadas, levando a produo de um
muco ressecado e ineficiente de eliminar infeces. A Pseudomonas toma isso como vantagem, produzindo
alginato, aderindo a mucina e escapando das defesas do organismo.
Existem outras espcies que aparecem menos frequentemente, mas tambm podem aparecer nessas
infeces, como a P. fluorescens que capaz de sobreviver a temperaturas mais baixas, podendo colonizar a
pele e a P. putida, ambas relacionadas com infeces da corrente sangunea associada ao uso de cateteres.
1.3) MECANISMOS DE RESISTNCIA
Os mecanismos de resistncia da Pseudomonas tambm esto em destaque, e podem ser divididos em
mecanismos de resistncia adquiridos e mecanismos de resistncia naturais.
NATURAIS a Pseudomonas possui uma gama de mecanismos de resistncia. Destaca-se entre eles a
presena de bombas de efluxo para antimicrobianos, como por exemplo sulfa-trimetropim; presena de betalactamases que conferem resistncia a diversas cefalosporinas; produo de enzimas que modificam alguns
aminoglicosdeos; menor permeabilidade da membrana externa quando comparada com E. coli, por exemplo;
ADQUIRIDAS dentre os beta-lactmicos que foram desenvolvidos, os carbapenmicos so os beta-lactmicos
com o maior espectro que existe, sendo a grande arma para tratar infeces causadas por microrganismos
resistentes. Entretanto, alguns microrganismos passaram a expressar algumas carbapenemases, que so betalactamases capazes de hidrolisar carbapenmicos. Essas enzimas possuem zinco em seu stio ativo, sendo
denominadas genericamente de metalo beta-lactamases. Essas enzimas esto surgindo em cepas de
Pseudomonas, por exemplo.
No fim dos anos 90 e comeo dos anos 2000, as polimixinas voltaram a ser utilizadas tanto para Pseudomonas
quanto para Acinetobacter. As polimixinas so antimicrobianos muito antigos e baratos, que foram deixados
de lado pela sua nefrotoxicidade e baixo espectro de ao. Atualmente, o Brasil voltou a fabricar polimixinas,
sendo muito importante para tratar P. aeruginosa. Portanto, h uma grande preocupao no surgimento de
cepas resistentes a este antimicrobiano.
2.O) ACINETOBACTER
A Acinetobacter pode se assemelhar um cocobacilo, porm um bacilo gram negativo. O Acinetobacter uma
bactria associada a diversos mecanismos de resistncia, como por exemplo a resistncia a carbapenmicos.
Portanto, essencial realizar o diagnstico, fazer cultura e antibiograma. Caso o paciente no esteja num
estado muito grave, aguarda-se o resultado dos testes para dar incio ao tratamento.
Em situaes de pacientes graves, deve-se iniciar o tratamento emprico com uma droga especfica ou com a
combinao de drogas.
O Acinetobacter tambm possui uma resistncia natural a sulfa-trimetropim, sendo tratada com
carbapenmicos at desenvolverem resistncia para tal. Assim como a Pseudomonas, tambm passou a ser
combatida com as polimixinas.
3.O) STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
Essa bactria causa as mesmas coisas que a Pseudomonas, porm menos patognica e com infeces de
rara incidncia. Entretanto, precisa-se saber identificar qual a bactria causadora da infeco, pois a S.
maltophilia possui resistncia natural aos carbapenmicos, porm suscetvel a sulfa-trimetropim apesar da
resistncia emergente.
Atualmente h uma manifestao rpida de resistncia a antimicrobianos por parte das bactrias: a
resistncia comea a surgir aps mais ou menos 1,5 anos de uso. A indstria farmacutica no tem muito
interesse nos antimicrobianos, j que no um processo lucrativo.
A resistncia um fenmeno que se d basicamente elo uso crescente de antimicrobianos, que so
amplamente utilizados na medicina humana e na medicina veterinria. O volume de antimicrobianos
utilizados nesta ltima amplo e difuso, tambm sendo utilizado na agropecuria para alterar a microbiota
normal dos animais de forma que estes engordem mais rpido. Tambm se utiliza na agricultura visando o
controle de pragas.
Com o uso difuso de antibiticos em animais, estes se convertem em resduos nos alimentos que so
consumidos pelas pessoas. Essas pessoas que j consomem resduos de antibiticos passam a fazer uso
intenso de antimicrobianos quando vo para o hospital, desenvolvendo cepas resistentes. Quando tais
indivduos voltam para comunidade, a disseminao mais acentuada.
Uma nova estratgia a ser utilizada tentar evitar ao mximo o uso de antimicrobianos de maneira
indesejada. Busca-se tambm a utilizao de drogas que reduzam os mecanismos de virulncia desses
microrganismos, como por exemplo utilizar medicamentos que bloqueiam o quorum sensing e bloqueiam a
secreo de outros fatores de virulncia. Portanto, deve-se agir de maneira que no estimule o aparecimento
de mecanismos de resistncia, preservando a microbiota.
A utilizao de antimicrobianos proporciona a seleo de microrganismos resistentes.
Hoje em dia sabe-se que esses dois mecanismos so fundamentais e muito importantes para a transmisso da
resistncia. Porm, atualmente h o surgimento de outros mecanismos de resistncia, como na secreo de
vesculas: as bactrias secretam vesculas que funcionam como sinalizadores celulares para outras bactrias e
para as clulas hospedeiras.
Usando o Acinetobacter como exemplo, dentro das vesculas secretadas por estas bactrias pode conter DNA
com genes capazes de codificar e transmitir carbapenemases para outras bactrias suscetveis. Esse DNA pode
ser integrado no genoma da clula receptora que, em funo disso, passa a produzir carbapenemases.
2.O) RESISTNCIA NATURAL X RESISTNCIA ADQUIRIDA
A resistncia natural intrnseca. A resistncia adquirida est envolvida com surtos epidmicos.
A resistncia adquirida muito mais sria, pois ela ocorre em microrganismos inicialmente sensveis, que
rapidamente se tornam resistentes aos tratamentos realizados. Necessita-se saber das bactrias que possuem
grande resistncia natural para evitar a realizao de testes com antimicrobianos que sejam naturalmente
ineficazes contra esses microganismos.
O local de colonizao de determinadas bactrias pode funcionar como um mecanismo de resistncia
adquirida, podendo requerer maior concentrao de antimicrobianos para tratar.
As classes A possuem uma serina no stio ativo, e por isso so inativadas por cido clavulnico. J as classes B
so totalmente diferentes, pois possuem ons de zinco no stio ativo, sendo bastante eficientes para degradar
todos os beta-lactmicos. So denominadas de metalo beta-lactamases.
Uma grande preocupao so as carbapenemases, que podem estar inseridas em mais de uma classe. Na
classe A, por exemplo, existe a KPC (surgiu em Klebsiella pneumoniae), sendo esta um problema gravssimo
nos hospitais. A Klebsiella pneumoniae no uma bactria comum em comunidades, acometendo mais
indivduos hospitalizados e com as defesas comprometidas.
Na classe B, existe a NDM, que uma metalo beta-latamase que surgiu em enterobactrias. Ela tambm
uma carbapenemase poderosa, e pode estar presente em infeces urinrias comunitrias causadas por E.
coli.
Em bactrias produtoras de carbapenemases, utiliza-se as polimixinas como opo.
As principais carbapenemases so a KPC e NDM, porm existem outras variantes de carbapenemases. Existe
um grupo de enzimas que se chama oxacilinase, que so beta-lactamases que clivam muito bem a oxacilina.
Existem muitas variantes classificadas como oxacilinases, e dentro dessas variantes algumas so classificadas
como carbapenemases e outras no. Essas enzimas tm aparecido em bactrias gram negativas.
5.1) CLASSE A
TEM-1, TEM-2 e SHV-1 eram capazes de hidrolisar penicilinas e penicilinas semi-sintticas, alm de serem as
primeiras beta-lactamases que comprometeram a ao das cefalosporinas devido grande presso seletiva.
Aps isso, ocorreu o aparecimento de mutantes das TEM-1 e TEM-2: TEM-3 e TEM-4, que possuem um
espectro de ao muito maior, capazes de hidrolisar as cefalosporinas de outras geraes. Da mesma maneira,
a SHV-1 deu origem SHV-2. Essas novas beta-lactamases passaram a se chamar de beta-lactamases de
espectro estendido (ESBL), e as primeiras foram denominadas de beta-lactamases de espectro limitado.
Dentre as ESBL, surgiram beta-lactamases como a CTX-M, por exemplo oriundas de bactrias ambientais
que at ento no eram conhecidas. O aparecimento dessas beta-lactamases ocorreu devido a transferncia
de plasmdeos entre bactrias ambientais e outras patognicas, como E. coli.
Aps o surgimento das ESBL, ocorreu um uso intenso dos carbapenmicos.
5.3) CARBAPENEMASES
Se encontram distribudas ao longo das classes A, B e D. Em relao as carbapenemases da classe B (metalo
beta-lactamases), a mais importante a NDM. As da classe D so algumas variantes da classe B, como as oxis,
por exemplo. Em destaque no Brasil, destaca-se a KPC, que inicialmente surgiu na Klebsiella para depois surgir
em vrias espcies de enterobactrias, Pseudomonas, Acinetobacter e etc.
Essa linha do tempo mostra que a realizao de presso seletiva no uma estratgia muito boa, pois leva o
surgimento de resistncia. Deve-se pensar em novas formas de tratamento dessas infeces, priorizando novas
formas de controle e preveno.
6.O) DETECO DA ESBL: TESTES CONFIRMATRIOS
A deteco realizada atravs de antibiograma com a utilizao de pelo menos quatro drogas prximas ao
disco de cido clavulnico+ampicilina, verificando se h distoro do halo em determinadas combinaes,
observando-se a inibio associada ao sinergismo entre as drogas utilizadas. Se tal teste for positivo, deve-se
alterar o resultado do antibiograma, considerando a bactria resistente contra tal antibitico.
A outra opo feita com a fita de E-test, que uma fita onde h diferentes antimicrobianos distribudos ao
longo de suas pores, podendo estes estarem associados a outros compostos ou no. Por exemplo, em
bactrias que possuem ESBL, ocorre menor inibio na poro da fita em que as cefalosporinas no se
encontram associadas a outros compostos. Alm disso, ocorre maior halo de inibio em torno da poro da
fita onde h associao das duas drogas, ocorrendo tambm um halo residual no ponto de interseo entre as
duas extremidades.
Uma abordagem necessria para a realizao de medidas de conteno, a utilizao de tcnicas de biologia
molecular para investigar o aparecimento de novas fontes de resistncia, possibilitando determinar se h uma
disseminao a partir de um mesma cepa mais fcil de controlar ou se h o aparecimento de diversas
cepas resistentes diferentes ao mesmo tempo, o que configura uma situao mais problemtica de controlar.
A princpio as amostras de diversas cepas devem ser coletadas e analisadas com algumas tcnicas (PFGE, por
exemplo) que possibilitam diferenciar amostras mais semelhantes e diferentes, agrupando amostras entre si
que sejam mais semelhantes (pode sugerir clones) do que outras observadas. Essa tcnica chamada de
tipagem molecular.
VIBRIO E ESPIROQUETA
Aula 09
Isabelle Ramos M4, 2015.1
VIBRIO
Vibrio tem dois focos importantes Vibrio cholerae, que causa a clera, uma doena diarreica;
Vibrio vulnificus, patognica para quem tem alguma doena de base.
Caractersticas:
Bastonetes Gram-negativos
Fermentadores
Oxidase positivos.
O gnero Vibrio muito diverso, tem muitas espcies. Um grande fator que as favorece o tempo
de replicao. O Vibrio consegue se replicar a cada 8-12 minutos, metade do tempo da E. coli. Com
isso, o desenvolvimento da doena muito rpido. Possuem um sistema de Quorum Sensing, j
comentado na aula de pseudomonas. Para uma bactria ambiental, ter esse sistema fundamental.
Quando consegue colonizar o ser humano, ele consegue perceber que est em quantidade maior,
e que o momento propcio para produzir determinado fator de virulncia, que vai dar uma
O gnero Vibrio
vantagem pra ele invadir e se perpetuar naquele ambiente. A ideia do Quorum Sensing a
percepo pelas clulas que esto em um ambiente de que esto juntas ali. Existe a difuso de
molculas entre elas, que percebida em quantidade. Isso um sinal de que esto em quantidade
grande juntas, e ento comeam a secretar determinado fator de virulncia, que quando esto l
sozinhas no mar, no h vantagem em liberar.
No Haiti, teve o terremoto, em um lugar que j era muito pobre. Um navio de ajuda levou gua
contaminada, o que contribuiu ainda mais para o surto.
Em uma doena que causa diarreia, a eliminao pelas fezes da bactria uma maneira muito eficaz
de disseminao.
PATOGENIA:
Aps a ingesto do alimento ou gua contaminados, h intensa multiplicao no intestino delgado,
principalmente no duodeno e jejuno. Em 90% dos casos, a infeco assintomtica ou h diarreia
de pequena intensidade. Aps a incubao (2h at 5 dias), 10% das pessoas vo apresentar diarreia
aquosa com evoluo rpida (horas) para desidratao. Esse o grande problema dessa doena, a
grande desidratao.
O Vibrio cholerae produz a toxina colrica (TC), que codificada por um gene (ctxAB), que est
presente apenas em algumas cepas que so infectadas por um fago, adquirindo a capacidade de
produzir a toxina colrica. O que a toxina faz ativar o CFTR, o regulador de condutncia
transmembrana da fibrose cstica; ele regula a condutncia transmembrana e regula o fluxo de ons
(recebeu esse nome pois foi descoberto na fibrose cstica).
Outro mecanismo de virulncia que tambm importante o pilus, que co-regulado com a toxina
(PCT), codificado na ilha de patogenicidade VPI-1, e permite a colonizao do intestino delgado, e
favorece agregao entre as clulas bacterianas, dificultando eliminao por movimentos do
intestino.
E por que temos mais epidemias por cepas de O1 e O139? Essas variantes so os que mais
facilmente esto associados ao gene da toxina TC e ao pilus.
DIAGNSTICO:
O meio seletivo-indicador o TCBS. Ele possui tiossulfato, citrato e pH alcalino, o que inibe
Enterobacteriaceae; bile e colato, que inibe enterococos; sacarose, que o
carboidrato do meio, metabolizado com muita facilidade pelo Vibrio cholerae.
A metabolizao da sacarose gera produtos cidos, e o indicados azul de
brotimol muda de cor para amarelo.
Depois do crescimento, faz-se todo o processo para identificao teste da
oxidase, testes bioqumicos, sorotipagem, testes moleculares.
TRATAMENTO:
O tratamento a hidratao oral ou venosa, dependendo do caso. O antibitico, em princpio, no
necessrio. Porm, em uma grande epidemia, j foi comprovado que o uso ajuda a controlar a
disseminao da doena. O grande problema que o Vibrio cholerae tem se tornado resistente aos
antibiticos.
2) VIBRIO VULNIFICUS
O Vibrio vulnificus importante em pacientes que j possuem alguma doena de base. transmitido
pela ingesto de ostras, ou contaminao direta de ferimentos (quando temos um ferimento
grande, no indicado entrar no mar). Os fatores de virulncia so vrios possui a capacidade de
evadir acidez gstrica, polissacardeo capsular, LPS, produo de citotoxinas, pili, e flagelo.
ESPIROQUETAS
A bacterioscopia para espiroqueta, em geral, no nos ajuda por dizer qual o gnero e qual a bactria,
mas ela nos ajuda se tivermos o contexto em que aquilo est ocorrendo.
Como visto na imagem acima, a bacterioscopia vai simplesmente nos mostrar a presena de
espiroqueta. Se analisarmos uma amostra da nossa microbiota bucal por um desses mtodos,
veremos a presena de espiroquetas, pois normalmente elas existem na nossa pele, na microbiota
oral e intestinal. Porm, se analisarmos a placenta de uma mulher grvida, e obtivermos esse
mesmo resultado, isso indica sfilis, causada pela espiroqueta Treponema pallidum. Ento, essas
coloraes ajudam muito quando sabemos o contexto.
1) TREPONEMA PALLIDUM
Sfilis uma doena transmitida pelo Treponema pallidum.
E como a doena vai se desenvolvendo? Uma pessoa foi infectada recentemente. O treponema
penetra pela mucosa ou pela pele (leso pr-existente). Ocorre uma grande multiplicao no ponto
de entrada. H acometimento dos vasos linfticos perto da leso, e dali, disseminao pelo sangue.
1 a 3 semanas depois, uma ferida se abre; ela recebe o nome de cancro duro a base dessa leso
endurecida. A partir da disseminao pro sangue, existe uma caracterstica da sfilis que uma
evoluo em recadas. Se no for tratada, ela vai e volta.
PATOGENIA:
H evoluo com episdios agudos e remisso aparente. No decorrer da infeco, a imunidade
celular vai melhorando, se desenvolvendo. Com o passar do tempo, ela o que vai dar possibilidade
da pessoa se curar, mas ela vai se desenvolvendo muito lentamente. O mecanismo humoral se
desenvolve rapidamente, mas o anticorpo ineficaz.
Podemos dividir a doena em fases: primria, quando aparece o cancro; secundria, que a recada;
recente em recidivas; e terciria, quando a imunidade celular eliminou a bactria, mas deixou danos
ao hospedeiro na tentativa de eliminao.
A sfilis congnita pode gerar malformaes, parto prematuro e quadros clnicos graves.
DIAGNSTICO:
Podemos pesquisar diretamente a bactria. Em leses muco-cutneas, faz-se microscopia de
campo escuro, que uma microscopia sem colorao nenhuma, onde passa-se uma luz pela
bactria. Nessa microscopia, a bactria tem que estar viva, e esse o grande diferencial. Essa
microscopia s vai nos mostrar a presena de espiroqueta, mas existe uma movimentao diferente
desse treponema, muito mais ativa e diferenciada, que pode ser observada.
Alm disso, pode-se fazer a pesquisa por anticorpos, pela imunofluorescncia direta ou indireta.
Outra tcnica a impregnao pela prata; a bactria est morta, visualiza-se apenas a presena da
forma espieoqueta.
O diagnstico feito com reaes sorolgicas. Existe um anticorpo que produzimos em grande
quantidade para um antgeno que a gente expe quando temos a sfilis, pela passagem do
treponema pelo nosso corpo; esse antgeno se chama cardiolipina. Um dos primeiros e mais
famosos testes desenvolvido foi o VDRL, que era o nome do laboratrio que o criou. Muitos anos
depois descobriu-se que o anticorpo detectado na verdade era contra o antgeno exposto durante
a sfilis, e no da bactria. chamada de reao no-treponmica. Ela extremamente til, e usada
at hoje. uma reao quantitativa, que vai nos permitir acompanhar a eficcia do tratamento. Por
outro lado, se o anticorpo no especfico da bactria, podem haver outras doenas que levam
sua produo; porm, isso no muito comum. H tambm um teste com antgenos do treponema
que preciso e eficaz, mas no h a titulao desse anticorpo.
2) LEPTOSPIRA
Espiroqueta, com extremidade em gancho. So aerbios obrigatrios e sensveis ao
ressecamento e calor. Existem duas espcies, a
Leptospira biflexa, que inclui microrganismos
altamente dispersos na natureza, e que no vo
causar infeco no ser humano, e a Leptospira
interrogans, que envolve uma grande variedade de
microrganismos patognicos.
Dentro da interrogans, h muitos sorovariantes.
Essa uma estratgia adotada pelos
microrganismos para continuar causando infeco.
Uma das mais problemticas e mais letais a
Leptospira interrogans sorovariante icterohaemorrhagiae, que uma forma que cursa com
ictercia e hemorragia.
A leptospirose uma zoonose, a bactria vive nos animais. O que mais interessa para o ser
humano o rato de esgoto (Rattus novergicus), que o reservatrio dos variantes que nos
infectam. Quando o animal est infectado, ela coloniza o sistema urinrio, onde est
protegida do sistema imune, e excretada pela urina. Quando ela sai pela urina, sobrevive
no ambiente, na gua, lama, rios, solo mido, por alguns dias.
A transmisso pode ser animal-animal ou animal-homem (direta: exposio urina ou
tecidos infectados; indireta: contato com gua contaminada).
A bactria pode penetrar por uma leso, ou mesmo da ausncia desta, quando a pele est
h muito tempo sob a gua, e sofre a ao de uma hialuronidase que lesa a pele.
PATOGENIA:
A Leptospira penetra pela pele ou mucosas, e tem um perodo de incubao de 7-14 dias.
Da ela vai invadir a corrente sangunea e se localizar em rgos e tecidos. Ela vai evoluir em
duas fases. A primeira chamamos de fase septicmica: ela vai circular, e gerar sintomas
como febre, cefaleia e dores musculares (4-7 dias). Essa fase lembra muito a dengue. A,
com o desenvolvimento da imunidade humoral, haver desaparecimento dos sintomas, s
que por onde a Leptospira passou, poderemos ver uma reao imunolgica com uma
capilarite difusa; ela passou e lesou o capilar. Essa a segunda fase da leptospirose, a fase
humoral. A pessoa pode ter uma recada, que uma fase mais sria, com leses
pulmonares, insuficincia renal, podendo levar morte.
Quando ela foi descrita, recebeu o nome de Doena de Weil, que sinnimo da leptospirose
icterohemorrgica. uma doena hepato-renal, que a leptospirose ictrica. Hoje em dia
sabemos que uma minoria, mas quando foi descrita, os pacientes tinham uma ictercia
diferenciada; ele estava vasodilatado, avermelhado. No hepatite, as transaminases no
esto aumentadas. O dano renal porque o paciente est vasodilatado desidratado.
A maioria dos casos tem evoluo branda.
DIAGNSTICO:
O diagnstico feito pela aglutinao macroscpica, Ac do gnero, qualquer laboratrio faz
isso. Em um laboratrio de referncia, pode ser feita aglutinao microscpica, que verifica
TRATAMENTO:
O tratamento feito com o uso de antibiticos at o quarto dia de doena (penicilina ou
doxiciclina). Fora dessa janela, so tomadas medidas de suporte hidratao, internao,
administrao de albumina, etc.
Helicobater pylori
CARACTERSTICAS GERAIS
- Bacilos espiralados ou curvos Gram negativos
- No esporulados
- Mveis com fagelos com bainha
- Respiratrio obrigatrio
Reservatrios:
- Entrico: Trato intestinal baixo, Intestino delgado, clon, reto, trato hepatobiliar de mamferos e pssaros
- Existe a transmisso de animais para humanos em algumas espcies
Distribuio na populao:
- Pases em desenvolvimento: sua colonizao logo nos primeiros anos alta (incidncia alta de cncer)
- Pases desenvolvidos: colonizao tardia e incidncia mais baixa (taxa de lcera elevada)
Importncia:
- o agente etiolgico da lcera gstrica ou duodenal e do adenocarcinoma gstrico
lcera: antigamente, acreditava-se queno era uma doena infecciosa, mas de fundo emocional, tratada com
anti-cidos e dieta rigorosa. O tratamento no previa a recorrncia.
- A teoria de que era uma doena infecciosa no respeitava os Postulados de Koch.
Fatores que determinam a ocorrncia da doena:
1) Virulnca da estirpe
2) Fatores ambientais
3) Gentica do hospedeiro
Fatores de Virulncia/agresso:
- Alta efcincia na motilidade
- Forma curva
- Mucinase
- Bainha de fagelo: permite que ela continue nadando mesmo em um ambiente to agressivo
- Produo de enzima UREASE: quando no produzida, no consegue causar a doena ( ESSENCIAL)
- Citotoxinas
- Adesinas: se ligam aos acares da mucosa (da mucina). Logo, ela no necessariamente precisa se ligar clulas,
apenas mucina que est em volta dessa clula
- Lipopolisacardio (LPS)
Infeco: no se sabe direito se feita atravs de parentes, gua, alimentos contaminados, etc.
Colonizao: como ocorre
1) O micro-organismo chega at o estmago. O epitlio estomacal protegido por uma camada de muco, que
mais alcalina do que a parte mais interna do estmago. Logo, h um grandiente com aumento do pH conforme
chega-se mais prximo ao epitlio estomacal
2) O micro-organismo precisa 'sair correndo', passar pelo muco usando sua capacidade de motilidade, no
precisando fcar aderido (podem apenas fcarem prximos ao epitlio).
3) Como nesse ambiente h muita ureia, ele libera uma enzima chamada urease, que quebra a ureia em
bicarbonato e amnia, o que torna o ambiente ao redor menos cido.
4) Ele acaba produzindo citocinas (citotoxina vacuolante VacA / citotoxina associada ao gene A - CagA), que
recrutam clulas de defesa que iro fazer um processo infamatrio ( o que vai causar mal estar no indivduo) que
causa oxidao, a qual prolongada pode causar cncer na regio.
Diagnstico:
- Endoscopia (o material coletado pode ser colocado em uma soluo com
ureia e um indicador de pH. Se houver o micro-organismo, haver urease,
que vai quebrar a ureia. (TESTE DA UREASE PR-FORMADA)
- Teste respiratrio: indivduo ingere uma soluo de ureia com carbono
marcado com istopo radioativo. Ao chegar no estmago, essa ureia pode
ser quebrada, e o CO2 vai ser liberado na respirao. Se sair o CO2
marcado, haver a sensibilizao de um aparelho especfco.
Tratamento:
- Protetor do epitlio (anticido) - omeprazol
- Terapia combinada: omeprazol + amoxacilina + metronidazol
Vacina: em desenvolvimento
Mycobacterium Sp.
Prof. Rafael Silva Duarte / Transcrito por: Alexandre G. Garcez
1. Introduo
Espcies: so divididas em 165 espcies, sendo algumas parasitas obrigatrios (complexo M. tuberculosis e M.
leprae), com baixo crescimento e viabilidade limitada no ambiente, e outros patgenos oportunistas
(micobactrias no associadas a tuberculose), que causam doena quando entram principalmente ambientes
estreis, por uma quebra da barreira epitelial, ou em imunocomprometidos (HIV ou terapia imunossupressora)
Caractersticas
o Morfo-Tintoriais: So bacilos lcool-cido resistentes (BAAR), gram positivas fracas, no esporuladas
o Bioqumicas: aerbios, imveis
o Cultura: parecem fungos, justamente por conta disso temos o prefixo mico em seu nome. Crescimento
ideal entre 30 45C, o que engloba a temperatura corporal.
Estrutura: Parede celular contendo 60% de lipdeos ( a maior quantidade em relao a todas as bactrias), sendo
hidrofbica, e dificultando a penetrao de nutrientes, antibiticos e detergentes. Alguns dos lipdeos so
glicolipdeos, cidos miclicos, arabinogalactano e o lipoarabinomananos (LAM), sendo este ltimo o grande
fator de virulncia desta bactria. A membrana externa tambm hidrofbica e muito espessa. H porinas, que
permitem a entrada de molculas hidroflicas. A estrutura tpica de bactrias gram negativas, porm devido a
dificuldade do cristal violeta sair da clula, acabam se corando fracamente com gram. Assim, se realiza a
colorao de Ziehl-Neelsen, onde todas as micobactrias se coram positivamente (BAAR), ou seja, essa colorao
s serve para a identificao de gnero.
o 1) A colorao feita atravs de um esfregao em lmina com o espcime clnico e fixao do material
lmina com aquecimento.
o 2) Adio de fucsina fenicada, de colorao rosada, que tem boa penetrao pela parede celular devido a
hidrofobicidade do fenol. H um segundo aquecimento (at se observar a sada de vapor), para aumentar
o choque entre as molculas levando a penetrao da fucsina fenicada por poros de membrana.
o 3) As lminas so lavadas, e se adiciona uma soluo de lcool com cido clordrico, que por ser mais
forte, garante a retirada de todo o corante (exceto em espcies lcool-cido resistentes)
o 4) Aps a lavagem, h uma contra-corao com uma soluo de azul de metileno.
Reproduo: Taxa de crescimento lenta, e esta caracterstica importante para a diferenciao dessas bactrias
em relao a outros gneros, ou mesmo a identificao das espcies do gnero Mycobacterium em cultura. Esta
taxa baixa devido a dificuldade de entrar nutrientes pela parede celular destas bactrias. O tempo de gerao
varia de 5 20h, sendo que as que crescem em 5h geralmente tem colnias observveis em 3 7 dias
(micobactrias de crescimento rpido) e as que crescem em 20h tem colnias observveis acima de 7 dias
(micobactrias de crescimento lento). A M. tuberculosis tem o tempo de gerao de 20h, e suas culturas so
observveis em 21 28 dias, desta forma no deve-se esperar o crescimento para iniciar o tratamento, sob forte
suspeita clnica o tratamento deve ser emprico. Algumas espcies podem ter crescimento em at 4 meses.
Patogenia: Macrfagos fagocitam as micobactrias, porm o LAM impede a fuso do fagossomo com o
lisossomo, impedindo a digesto e permitindo que a bactria se multiplique no interior dos vacolos. Macrfagos
infectados podem se fundir, formando clulas gigantes (de Langehans), e com a devida sinalizao, levando a uma
hipersensibilidade do tipo IV (do tipo tardia), com resposta apenas celular, levando a formao de granulomas.
Micobactrias dentro de granulomas costumam diminuir seu metabolismo, ficando latentes por anos. Pode haver
ainda recrutamento de fibroblastos, levando a fibrose.
2.
Mycobacterium leprae
Viabilidade no Ambiente: at 7 dias
Reservatrios: primatas e tatus
Epidemiologia: O pas com maior nmero de casos a ndia, e o segundo o Brasil (geralmente concentrado em
reas rurais). No estado do Rio de Janeiro, os locais com maior presena de lepra Seropdica, Caxias, Nilpolis,
So Gonalo e Campo Grande
Transmisso: No se conhece muito as vias de transmisso da lepra, mas acredita-se que seja por meio de
aerossis
Hansenase
o Perodo de Incubao: 2 5 anos, logo difcil rastrear a forma de transmisso, a anlise da
epidemiologia da doena prejudicada por conta disto.
o Leses granulomatosas de pele em regies de tropismo da micobactria (regies frias do corpo), como
narinas e vias areas superiores, olhos, cotovelo e lobo de orelha. Com perda de sensibilidade a calor,
toque e dor, devido seu tropismo por clulas de Schwann, e formao de granuloma local com
comprometimento de outras fibras nervosas. Tambm h tropismo pelo endotlio e sistema monocitrio.
o A sepse no possvel, devido a temperatura do sangue
o H dois extremos da doena, com diferentes formas clnicas intermedirias:
Lepromatosa (Multibacilar/Virchowiana): tem uma alta quantidade de bacilos, e portanto mais
contagiosa e apresenta um maior nmero de leses. A quantidade de bacilos devido a presena
de uma resposta imunolgica deficiente (do tipo Th2), com baixa capacidade da formao de
granulomas. Nesta forma comum o paciente apresentar fcies leonina.
Tuberculide (Paucibacilar): tem baixa quantidade de bacilos devido a uma formao mais
eficiente de granulomas (resposta Th1). Por conta disso a doena menos contagiosa e h um
menor nmero de leses (<5), porm devido aos granulomas pode haver fibrose em alguns
tecidos.
Borderline: forma intermediria, com predileo ou no pelas formas j mencionadas
Fatores de Risco:
o Genticos: a expresso do gene nramp induz a expresso de iNOS em macrfagos, e leva a formas mais
graves da doena
o Imunossupresso
o Desnutrio proteica: dificultando a produo de citocinas
Diagnstico:
o Espcime Clnico: raspagem ou bipsia das leses, coleta de linfa (de lobo auricular ou cotovelo),
independente da presena de leso no local.
o Baciloscopia: com colorao de Ziehl-Neelsen
o Cultura: no so cultivveis em meio de cultura axnicos devido a perda de genes, que limita sua
atividade metablica, sendo necessria cultura de clulas ou injeo em pata de tatu
o Sorologia: IgM anti-PGL 1, um glicolipdeo de micobactria
o Mtodos Moleculares
o Reao de Mitsuda: reao de hipersensibilidade injeo intradrmica de extrato protico de M. leprae,
com leitura em 21 a 28 dias. A observao de granulomas permite diferenciar as formas clnicas.
Tratamento: com poliquimioterapia, que trata 99% dos casos, porm podendo haver recorrncia ou casos de
resistncia
o Tuberculide: 6 cartelas (30 comprimidos cada) com Rifampicina e Dapsona, em at 9 meses.
o Lepromatosa: 12 cartelas com rifampicina, dapsona e clofazimina, em at 18 meses.
4. Complexo M. tuberculosis
Espcies: M. tuberculosis (MTB) ou Bacilo de Koch (BK) a espcie mais importante
Caractersticas: patgeno intracelular facultativo, crescendo em macrfagos e em meios de cultura. Tem tempo
de gerao lento, de aproximadamente 20 horas, aparecendo em cultura de 21 a 28 dias
Epidemiologia: Brasil o 17 pas, comum no RJ, com nveis altssimos e discrepncia em relao a pases
desenvolvimentos, uma vez que temos mais casos de tuberculose no relacionada ao HIV.
Transmisso: pessoa-pessoa, atravs de aerossis. Em pacientes bacilferos h a excreo de partculas de Flgge
(partculas grandes, com muitos bacilos), sendo facilmente retidas em mscaras cirrgicas, essas partculas so
hidratadas e se elas passarem para o ambiente podem sofrer desidratao e se tornar partculas menores, ou
ncleos de Wells, sendo necessrio o uso de mscara N95 (3 meses de uso) pelo profissional de sade.
Patogenia:
o Inalao: Frequentemente com dose infecciosa baixa e geralmente segue para o pulmo direito (lobo
inferior ou mdio), por conta da retificao do brnquio fonte direito. Aps a inalao do patgeno,
ocorre drenagem linftica e hematognica mesmo antes do incio da imunidade celular e formao de
um granuloma caseoso mnimo, desta forma possvel o desenvolvimento de tuberculose extrapulmonar mesmo sem a tuberculose pulmonar. O granuloma caseoso mnimo pode evoluir para a
doena ou a conteno da doena
o Conteno: pode ocorrer atravs da cicatrizao/calcificao do granuloma, com a morte do patgeno,
ou para um estado de latncia, em que a micobactria diminui seu metabolismo, e pode permanecer
assim por anos, at que haja uma imunossupresso que permita sua reativao, causando doenas
o Doena: Aps a primo-infeco o risco de se desenvolver a doena de 5 10%, sendo maior em
imunocomprometidos. Ocorrer necrose caseosa, que tendem a coalescer, podendo formar liquefao
(cavernas) e se disseminar via broncognica ou linfohematognica, levando ao segunda etapa da doena,
que a TB pulmonar do pice (onde a relao ventilao-perfuso maior) ou a TB pulmonar miliar, ou
mesmo a forma extra-pulmonar
Sintomas: Os sintomas iro depender do tamanho e localizao do granuloma, mas so em geral tosse por mais
de 15 dias, seca ou produtiva, podendo ter hemoptise ou no, emagrecimento rpido (>10% em 6 meses), febre
vespertina baixa (at 38,2C) e sudorese noturna.
Fatores de Risco:
o Imunossupresso (por HIV ou uso de drogas)
o Infeces latentes (em 1/3 da populao)
o Diabetes mellitus
o Silicose (que j leva a formao de granulomas)
o Doenas hematolgicas ou reticuloendoteliais (relacionadas ao sistema imune)
o Desnutrio proteica (baixa produo de citocinas)
Diagnstico
o Espcime Clnico (TB Pulmonar): Escarro (espontneo ou induzido por nebulizao com salina 3% de
NaCl), lavado brnquico, lavado bronco-alveolar, bipsia pulmonar, aspirado transtraqueal e lavado
gstrico, esse ltimo no caso de pacientes que esto engolindo o escarro, como crianas e idosos com
demncia
Descontaminao do Escarro: Deve-se coletar 3 amostras de escarro, que por conterem saliva, e
as bactrias desta regio crescerem em cultura muito antes das micobactrias, deve-se
descontaminar a amostra pelo mtodo de Petroff (com NaOH 4% por 30min). Este protocolo
sempre necessrio para cultura, porm no necessrio para amostras de baciloscopia
(colorao de Ziehl-Neelsen)
Espcime Clnico (TB Extra-Pulmonar): pode acontecer em qualquer rgo, logo o material ir depender
do local do local de suspeita, como urina, lquidos (pleural, sinovial, peritoneal, pericrdico, asctico,
LCR), secrees (ganglionares, ndulos), bipsias (cutneas, de ossos, de rgos), secrees purulentas
(pele, nariz, ouvido, olhos, garganta), sangue, aspirados (medula, gnglios, de tumores)
o Baciloscopia: tem uma sensibilidade muito baixa, ento mesmo que d BAAR negativo nas 3 amostras,
no possvel descartar a possibilidade de infeco por micobactrias. necessrio contar bacilos em
100 campos e realizar uma mdia de bactrias nesses campos, sendo a classificao da quantidade de
bacilos baseada em um sistema com trs cruzes (+++)
o Cultura: Meio LJ (Lowenstein-Jensen), Ogawa, etc. O meio LJ em tubo, para evitar aerossis formados
na abertura de placas. A maioria desses meios so baseados em ovos, uma vez que tem uma riqueza
lipdica importante para a sntese de parede celular em micobactrias.
o Mtodos Automatizados: Gene Xpert, um Real-time PCR que permite tanto a deteco de M.
tuberculosis quanto a avaliao da resistncia a rifampicina. O escarro suspeito colocado em um
cartucho, inserido dentro de um aparelho de PCR, onde sofre lise bacteriana por meio de ultrassom,
passa pela reao de PCR, e em 1:30h temos o resultado. O grande problema que cada cartucho desses
tem um custo alto, e em teoria cada pessoa suspeita de tuberculose tem que ter no mnimo trs amostras
de escarro.
o PPD (Purified Protein Derivative): injeo intradrmica de extrato proteico de M. tuberculosis, com
leitura 72h depois, com observao do dimetro da rea endurada (no apenas o granuloma visvel)
0-4mm: no reator, podendo ser no infectado, em fase de converso ou imunocomprometido
5-9mm: reator fraco, podendo ser vacinado com BCG, infetado por MTB ou outras micobactrias
>10mm: reator forte, podendo ser vacinado com BCG recentemente ou infectado por MTB
HIV+: se considera reator forte >5mm
Incremento >10mm/1ano: deve-se tratar com isoniazida por 9 meses
Tratamento:
o Tuberculose (todas as formas exceto meningoencefalite): Isonizida (H) + Rifampicina (R) + Pirazinamida
(Z) + Etambutol (E). HRZE por 2 meses, HR nos 4 meses seguintes. desta forma uma vez que ZE s age
sobre bactrias viveis em multiplicao, enquanto que HR age sobre as que esto em multiplicao e
bactrias latentes. Deve-se tomar diariamente e no pode ingerir bebidas alcolicas, pois h alterao na
metabolizao da droga.
o Meningoencefalite: HRZE por 2 meses e HR nos 7 seguintes.
o Cepas MDR-TB: resistentes a HR, sendo necessrio o uso de quinolonas, que tem um menor efeito.
o Cepas XDR-TB (extensivamente resistentes): resistncia a HR, fluoroquinolonas e drogas injetveis de
segunda linha. No h tratamento eficaz para elas.
o Vacinao por BCG (M. bovis): eficcia de 0 a 80%, protegendo contra as formas meningoencefalticas e
tuberculose miliar infantil. Ou seja, nenhum adulto tem proteo contra a tuberculose pulmonar e
muitas formas extra-pulmonares. Como a BCG atrapalha o resultado do PPD e a vacina no funciona
muito bem, os EUA proibiram a vacinao por BCG. O Brasil na dcada de 80 cancelou a BCG, iniciando
pelos estados da regio Sul, levando a uma epidemia de tuberculose miliar infantil, sendo necessrio o
retorno da vacinao de at 10 dias aps o nascimento, porm sem necessidade da dose de reforo aos
6 anos.
Tayn Monteiro
M4 - 2015.1
C. trachomatis
No incio, a chlamydia foi confundida com vrus, na clula eucaritica, ela assume uma forma muito
semelhante a uma partcula de incluso. Nesta forma, ela metabolicamente ativa e se multiplica por diviso
binria. uma forma infectante. Ao sair das clulas infectadas, ela adota uma forma com metabolismo praticamente
ausente, uma forma inerte e esfrica.
uma forma de sobrevivncia, que se
dissemina de um hospedeiro para outro.
conhecida como corpsculo
elementar.
Essa forma de disseminao
muito suficiente. Ao invadir outra clula
( endocitada) se diferencia em
partculas de incluso. Na infeco ela
se liga a receptores por meio de pontes
de heparina.
A infeco por chlamydia
geralmente moderada (podendo no
ter manifestaes clnicas), produz pouco pus, pouca manifestaes sistmicas evoluo lenta. Embora produza
poucas manifestaes clinicas ela destrutiva e produz sequelas importantes a logo prazo.
Uma vez que as manifestaes clinicas so sutis, h uma transmisso muito eficiente j que no percebemos
a infeco. Temos uma DST que na mulher se manifesta atravs de uma secreo mucopurulenta cervicite (embora
75% das vezes seja assintomtica) e no homem se manifesta atravs de uma uretrite no-gonoccica (cora pelo
Gram e no v o gonococo), com uma secreo uretral esbranquiada ou amarela.
Chlamydia trachomatis: a IST mais comum nos pases industrializados, os pacientes podem ser fonte
permanente de infeco, j que 50-70% so assintomticas. uma das principais causas de uretrite, uma das
principais causas de doena inflamatria plvica na mulher (peritonite localizada, podendo destruir o epitlio da
trompa e causar infertilidade), no recm-nato pode causar conjuntivite e pneumonia, e facilita a transmisso do HIV.
DIAGNSTICO: no faz Gram, o diagnstico a nvel molecular, atravs do PCR. Pode-se fazer sorologia,
embora seja inespecfico ( til para pneumonia, no para DST). O tratamento atravs de azitromicina (1g) em
dose nica.
Chamydophila e Mycoplasma
Ambos causam pneumonia atpica primria. uma pneumonia com menos sintomas, febre mais baixa,
evoluo lenta, radiografia com infiltrado bilateral, mais difuso e sem tanta consolidao. As vezes era confundida
Tayn Monteiro
M4 - 2015.1
com pneumonia viral, que tambm possui evoluo lenta. O Mycoplasma se apresenta na forma de cocos, tem
capacidade limitada de biossntese, a infeco por via inalatria.
8-5% das pneumonias que ocorrem nas crianas e 15-50% nos jovens so causadas por mycoplasma
pneumoniae e chlamydophila pneumoniae. O diagnstico feito por cultura em meios especficos, porm muito
complexo. Assim, realizar a sorologia (dosagem IgM e IgG) a melhor escolha. O tratamento feito com
tetracilclinas e eritromicina.
Os principais agentes causadores das pneumonias comunitrias so: Streptococcus pneumoniae >
Haemophilus influenzae (crianas at 3 anos de idade e idosos) > Chlamydophila pneumoniae > Mycoplasma
pneumoniae.
O diagnstico feito atravs de Gram do
escarro para suspeita de Streptococcus pneumoniae
e Haemophilus influenzae (sem uso de antibiticos
prvios). Se a suspeita for para Chlamydophila
pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae faz-se
sorologia (mtodos imuno-enzimticos).
Rickettsia
A capivara um reservatrio, transmite ao carrapato (piolho ou pulga, artrpodes em geral) e chega a ns. A
doena se chama rickettsiose. A bactria faz uma bacteremia, resultando em sepse com colapso vascular perifrico e
choque.
A Rickettsia um coco-bacilo Gram negativo, seu LPS tem uma alta atividade endotxica. Passa por um
artrpode durante seu ciclo de vida. Pode ter uma transmisso transovariana no artrpode, perdurando a infeco
por geraes.
Tayn Monteiro
M4 - 2015.1
Existem diversas espcies de Rickettsia, mas a mais patognica a Rickettsia rickettsii. Ela transmitida por
carrapatos. Inicialmente, era conhecida como febre maculosa das montanhas rochosas, aqui no brasil descrita
como febre maculosa brasileira, embora seja a mesma doena. O diagnstico dessa doena complexo, no feito
em laboratrios comuns. Ao suspeitar a doena, um laboratrio de referncia (biossegurana nvel 3) deve ser
contatado. A biopsia das petquias so analisadas por PCR, sorologias e isolamento em cultura tambm podem ser
feitos.
O tratamento feito atravs de doxiciclina e cloranfenicol. No feito com beta lactamicos.
Bactrias Anaerbias
So patgenos dos seres humanos, embora sejam parte de nossa microbiota. Elas no tm a enzima superxido
dismutase, que elimina radicais superxido, dessa forma, quando ela exposta a concentraes de oxignio txico,
ela no sobrevive.
Em nossa microbiota normal, so 100 clulas anaerbicas para cada aerbica. Pele: Propionibacterium
acnes, Peptostreptococcus; Cavidade oral e trato respiratrio superior: Fusobacterium nucleatum, cocos anaerbios;
Intestino: Bacteroides fragilis, Clostridium; Trato genital feminino: Bacteroides, Porphyromonas
As infeces acontecem quando h um desequilibro entre o local que essa deveria estar e onde no deveria.
So exemplos: Condies do hospedeiro: cirurgia, trauma, doena vascular, choque, corpos estranhos, edema;
Tamanho do inoculo; Fatores de virulncia do microrganismo. A clnica dessas infeces geralmente se apresentam
por secreo com odor ftido (devido aos produtos do metabolismo anaerbio), infeco localizada prxima
superfcie de mucosa ou infeco secundria mordida humana ou de animal.
O diagnstico feito atravs de espcime sem microbiota normal (sangue, exsudado de abscesso profundo).
Antes da drenagem, deve-se puncionar, recolher o pus e ento coloc-lo na cultura (meio pr-reduzido).
Cultivo de anaerbios: requer meio de cultura pr-reduzido. necessrio encubar em jarras especficas
onde j foi removido o oxignio da concentrao mais alta (ou realizar o mtodo da vela, porem este serve apenas
para algumas bactrias). Deve-se fazer todos os testes bioqumicos normais: caratersticas coloniais e
morfotintoriais, esporos, testes de aerotolerncia, pigmento, hemlise, motilidade e antibiograma.
Tratamento: feito atravs da remoo do foco de infeco e antimicrobianos com ao anti-anaerbios
(penicilina, amoxicilina-clavulanato, azitromicina, clindamicina, metronidazol e carbapenemas). complicado pois
faz um estrago na microbiota de cada pessoa.
Um dos patgenos de maior virulncia a Bacteroides fragilis, que um bacilo Gram negativo, possui
cpsula ( seu principal fator de virulncia), possui resistncia antimicrobiana, participa da microbiota
Tayn Monteiro
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intestinal (1%) e frequentemente isolado de espcimes clnicos. Causa abscessos e bacteremias associadas a
processos intestinais e algumas cepas produzem enterotoxina, causando diarreia ( autolimitada).
Clostridium sp uma bactria Gram positivo que formam esporos, encontrada como um patgeno
primrio (consegue se espalhar pela natureza e causar uma infeco primaria, diferentemente da
bacteroides fragilis).
C. difficile, tetani, botulinum, perfringens
o C. difficile: est presente no ambiente e nas fezes de 1% dos indivduos saudveis. Sua patogenicidade
est relacionada a uso de antimicrobianos-colite pseudomembranosa (ou CDAD (doena associada a C.
difficile)). Acontece quando a microbiota intestinal anaerbia alterada por antibiticos (clindamicina,
penicilinas, cefalosporinas e fluorquinolonas), seus esporos germinam, clulas vegetativas se multiplicam
e o C. difficile penetra na mucosa, secreta proteases, adere a entercitos e faz uma colonizao. L ele
secreta duas toxinas, a TcdA e TcdB.
A toxina A uma enterotoxina, gera alteraes eletrofisiolgicas e morfolgicas. A toxina B
uma citotoxina. Elas agem de maneira sinrgica. Quando temos uma diarreia leve a moderada, diz-se
que uma diarreia associada ao uso de antimicrobianos, quando ela tem uma forma mais gravas
referimos como colite pseudomembranosa (semelhante difteria). Pode ser facilmente isolada de
superfcies, mos e roupas de pessoas da equipe de sade, que entram em contato direto com pacientes
com infeco por C. difficile e existem esporos no ambiente hospitalar, sendo uma importante fonte de
infeco.
O diagnstico feito pela pesquisa das toxinas das fezes (teste de ltex, ELISA, EIA),
imunoensaio para pesquisa de glutamato desidrogenase de C. difficile. A cultura de fezes no
indicada. O tratamento feito pela vancomicina, metronidazol e administrao de fezes em cpsulas
(recomposio a microbiota).
o
C. tetani: possui esporos distribudos na natureza (no somente em metais oxidados) e a contaminao
se d atravs de ferimentos. A da clula vegetativa produz uma toxina tetanospasmina, que o que
causa doena, com efeito sistmico. Ela pode ser internalizada na juno neuromuscular (liga-se a
disialogangliosdeos GD2 e GD1b na membrana neuronal), faz migrao retrgrada e ira agir inibindo a
liberao de neurotransmissores inibidores (c. Gama-aminobutrico GABA e glicina). Ou seja, o SN no
ir modular o impulso nervoso, o paciente fica hipercontrado e com hipertonia, ele apresentar
contraes espsticas involuntrias, hiperreflexia e dificuldade de abrir a boca.
No h diagnstico microbiolgico pois a endotoxina tem uma concentrao muito baixa, a
ponto de no ser possvel realizar o teste sorolgico. Por ser suscetvel a oxignio, no conseguimos
fazer cultura. A clnica altamente sugestiva, sendo responsvel pelo diagnstico. A profilaxia se d
atravs da vacina e o tratamento feito atravs da imunoglobulina humana pronta (ir neutralizar a
toxina) e a penicilina (aps limpar o possvel foco primrio).
o
C. botulinum: um bacilo Gram positivo, produtor de esporos. Produz toxina botulnica, que produz
variantes e possui ao local na juno neuromuscular onde houve primeiro contato, bloqueando a
ao acetil-colina na placa mioneural. Esse doente estar relaxado. A toxina botulnica possui aplicao
cosmtica e mdica (espasmo aps AVE, hiperhidrose, enxaqueca) e cosmtica (botox).
O botulismo clssico o botulismo alimentar, acontece quando a toxina pr-formada pela
bactria na forma vegetativa contamina um alimento e o ingerimos. Frequentemente, acontece em
alimentos de conserva sem o devido cuidado. Em ferimentos, principalmente de guerra, a bactria
pode entrar e ento ter a contaminao local. O infantil o maior problema, acontece quando crianas
de at 1 ano ingere o esporo, nelas o esporo possui capacidade de se transformar em forma vegetativa
(ainda no tem sua microbiota totalmente formada) e produzir infeco. A principal fonte de esporos
o mel natural.
O diagnstico feito somente no instituto Adolfo Lutz. O tratamento feito atravs de
medidas de suporte (deixar o paciente vivo at passar a ao das toxinas) e soro antibotulnico.
Tayn Monteiro
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C. perfringens: parte da microbiota do intestino de animais, humanos e do solo. Ela produz uma srie
de toxinas, endgenas (associadas a condies locais) e exgenas (toxi-infeo alimentar). Pode ser
uma das causas mais frequentes de diarreia autolimitada. Produz alfa, beta, iota, epsilon gama e delta
toxinas. Possuem vrias aes, como de fosfolipase, aumento da permeabilidade vascular, hemolisina e
atividade necrosante. Laboratrios usam a hemlise (parcial e total) em gar sangue para diagnosticar
a C. perfringens.
As infeces endgenas causam celulite, miosite supurativa, mionecrose, gangrena gasosa e
sepse. As vezes no conseguimos tratar essas infeces, sendo a amputao o nico recurso. As
infeces por bactrias de microbiota geralmente so polimicrobianas, sendo difcil o diagnstico. A
colorao gram ajuda bastante.
Para saber se h uma associao de diversos anaerbios, deve-se fazer um
aspirado da bolha fechada e faz colorao Gram. Se estiver repleto de bacilos Gram
positivos, fazemos altas doses de penicilina cristalina + procedimentos cirrgicos.
Uma das toxinas que ela produz, tem efeito de enterotoxina, causando uma
diarreia auto limitada. Adquirimos essa intoxicao alimentar atravs da ingesto
de esporos em alimentos
Ao ingerirmos uma clula vegetativa (produzida em alimentos com condies
de anaerobiose), a mudana no pH do transito intestinal ela estimulada
formao de esporo devido a uma pequena produo da toxina. A diarreia autolimitada e
explosiva (curta durao, vai ao banheiro 2~3 vezes), devido a alterao de permeabilidade do
epitlio do leo que ela causa.