Page

CHIRURGIE GENERALA

ANATOMIA I FIZIOLOGIA CILOR BILIARE

cile biliare alctuiesc aparatul excretor al ficatului.

cile biliare=conducte care asigur transportul bilei de la celulele hepatice pn la
duoden.

Deosebim 2 tipuri de ci biliare:

intrahepatice:
o canaliculele biliare intralobulare fr perete propriu;
o colangiole;
o canale biliare interlobulare situate n spaiul port.
extrahepatice:
o canalul hepatic comun - rezultat din unirea:
canalului hepatic drept
a canalului hepatic stng.
canalul coledoc
aparatul divertricular al cilor biliare extrahepatice:
o vezicula biliar
o canalul cistic
Canalul hepatocoledoc:
este un conduct lung de 9 cm,
un diametru de 4 5mm format din dou segmente:
canalul hepatic comun
canalul coledoc.
Canalul hepatic comun:
ia natere din cele 2 trunchiuri biliare de origine:unul drept, altul stng.
iese din ficat la nivelul hilului hepatic,
se ntinde pn la confluena cu canalul cistic
are o lungime de 3 cm.
Canalul coledoc
continu canalul hepatic.
se ntinde de la confluena canalului hepatic cu cisticul > pn la deschiderea n duoden.
are o lungimea de aproximativ 6 cm.
coboar n jos i nuntru,
trece napoia duodenului i pancreasului
se deschide pe faa lateromedian a duodenului II mpreun cu canalul pancreatic
principal Wirsung n ampula lui Vater:
ampula lui Vater se deschide n duoden printr-un orificiu mic la nivelul papilei mari.
ampula lui Vater este nconjurat de un fascicol muscular = sfincterul Oddi.

CHIRURGIE GENERALA
Page

Vezicula biliar i canalul cistic.

vezicula biliar = organ cavitar,
n form de par,
cu o lungimea medie de 8 10 cm,
constituie principalul component al aparatului diverticular
depoziteaz i concentreaz bila.
este aezat pe faa inferioar a ficatului n segmentul anterior al anului sagital drept n
fosa veziculei biliare.
vezicula biliar are 3 poriuni: fundul veziculei biliare, corpul si colul = gtul veziculei
biliare
peretele veziculei biliare este alctuit din 3 tunici: mucoasa; tunica
conjunctivomuscular;si tunica seroas.
Canalul cistic.
este un conduct care continu vezicula biliar,
se deschide n canalul hepatocoledoc,
are o lungimea de 1 4 cm i un calibru de 3 4 mm.
mucoasa canalului cistic are proeminene lamelare= valvulele lui Heister, care sunt plici
ale mucoasei, uneori aceste plici au aspect spiralat.
ARTERELE sunt ramuri ale arterei hepatice. cea mai important este artera cistic
VENELE urmeaz un traseu opus arterelor . se vars n vena port.
LIMFATICELE merg la ganglionii situai n: pediculul hepatic, si napoia duodenului i
pancreasului.
NERVII provin din plexul celiac
BILA
este produsul de secreie exocrin a ficatului,
este secretat n mod continuu de celulele hepatice = bil hepatic.
n perioadele interdigestive bila hepatic se acumuleaz n vezicula biliar unde se
concentreaz de aproximativ 10 ori = bila vezicular.
bila este un lichid a crui culoare variaz n funcie de proveniena ei:
bila vezicular = mai concentrat => culoare brun nchis,
bila hepatic => este galben aurie.
bila hepatic are o reacie alcalin= pH 7,5 8.
bila vezicular uor acid=pH 6 7.
n 24 h, ficatul secret 700 1000 ml bil.
COMPONENTELE BILEI
Bila hepatic este alctuit din 97% ap i 3% substane organice i anorganice.
Substanele anorganice:
0,7% sunt formate din sruri ale Na, K, Mg, Ca (bicarbonai, fosfai, cloruri).

Page

Substanele organice 2,3%:

acizi i sruri biliare,
pigmeni biliari,
colesterolul,
diferite grsimi.

CHIRURGIE GENERALA

Acizii biliari i srurile biliare:

joac cel mai important rol fiziologic n digestia i absorbia intestinal,
n bil exist 4 acizi biliari:
colici;
Dezoxicolici
chenodexoxicolici;
litocolici.
Srurile biliare : au multiple roluri:
scad tensiunea superficial a particulelor mari de grsime,
determin fracionarea i emulsionarea grsimilor n particule foarte fine
intervin n procesul de absorbie intestinal a grsimilor,
n stimularea peristaltimsului intestinal;
-activeaz lipaza pancreatic
Pigmenii biliari
reprezint produii de degradare ai hemoglobinei,
si dau coloraia bilei
n bil exist 2 pigmeni biliari:
o bilirubina care se regsete n cantiti mari.
o biliverdina
- prezent n cantiti foarte mici.
- este un produs de oxidare a bilirubinei.
bilirubina n plasma sanguin circul combinat cu o globulin sau cu o albumin.
la nivelul celulelor hepatice bilirubina
o este desprins de aceste proteine,
o este cuplat (conjugat) cu acidul glucuronic,
Colesterolul
este substana din care iau natere acizii biliari,
o n parte este eliminat prin fecale,
o n parte este resorbit n sngele din teritoriul venei porte ajungnd astfel din nou
n ficat => CICLUL ENETRO-HEPATIC al srurilor biliare, al pigmenilor
biliari, al colesterolului.

LITIAZA BILIARA

CHIRURGIE GENERALA

litiaza biliar este rezultatul unor tulburri metabolice,

i poate avea sediul n oricare segment ale arborelui biliar:
o intrahepatic,
o extrahepatic cu poriunea sa diverticular vezicula biliar.
Page

In etiologia litiazei veziculare intervin 2 grupuri de factori:

factori locali:
o staza,
o infecie,
o si tulburrile n consistena bilei;
factori generali:
o vrsta,
o sexul,
o alimentaia,
o tulburrile metabolice ( hipercolesterolemia),
o funcionalitatea hepatic.
structura calculilor se alctuieste din:
o nucleu,
o corp si
o coaj
Nucleul
cnd este alctuit din colesterin = culoare galben deschis;
cnd este alctuit din bilirubinat de Ca = culoare nchis neagr.
Corpul poate fi alctuit din:
colesterin,
pigmeni biliari,
sruri de calciu.
Coaja format din:
colesterin = dispus radiar sau lamelar, si
bilirubinat de Ca = structuri inelare.
Anatomie patologic
n litiaza vezicular cronic leziunile anatomo-patolgice mai des ntlnite sunt:
Vezicula scleroatrofic este:
mic;
de culoare alb sidefie;
dur la palpare;
cu perei mult ngroai;
mulat pe coninutul ei litiazic;
cu lumenul aproape disprut;

Vezicula sclerohipertrofic este:

CHIRURGIE GENERALA

mare;
cu perei ngroai;
cu unul sau mai muli calculi n cavitate;
coninutul biliar de staz de culoare nchis;
intens proces de pericolecistit;
Page

Hidropsul veziculei biliare

se produce prin angajarea unui calcul n zona infundibular sau infundibulocistic =>
urmat de distensia veziculei,
resorbia pigmenilor din lichidul biliar => transformarea sa treptat ntr-un lichid
limpede ca apa de stnc sau dac e bogat n mucos un lichid uor tulbure, filant.
n colecistita acut litiazic distingem formele:
colecistit acut cataral = congestiv
colecistit acut flegmnoas purulent = empiemul vezicular.
colecistit acut gangrenoas.
n caz de perforaie unic sau multipl a veziculei coninutul ei se rspndete n
cavitatea peritoneal => peritonita localizat sau difuz.
peritonita localizat = plastronul pericolecistic care poate: abceda, fistuliza la perete,sau
deschide ntr-un organ cavitar duoden sau colon.
Vindecarea plastoronului pericolecistic este urmat de stabilirea unui proces aderenial
ntre organele vecine, pericolecistit, pericoledocit, periduodenit, perigastrit, peripanceatit.
Simptomatologia clinic:
Distingem 3 perioade:
perioada iniial sau latent
perioada sindromului acut
perioada complicaiilor
Perioada iniial sau latent
arsuri epigastrice; greuri; repulsie fa de grsimi, ou; brnzeturi fermentate;
durere sau jen epigastric, n hipocondru drept;
constipaie, uneori diaree postprandial;
oboseal; somnolen;
Perioada sindromului acut
predomin durerea ce apare dup o mas copioas bogat n grsimi;
poate fi precedat de grea i tensiune n hipocondrul drept;
durerea este violent;
la nceput n hipocondrul drept cu iradieri n epigastru i umrul drept;
vrsturile sunt constante;
bolnavul este agitat; n formele grave durerea, vrsturile, excitaia nervoas => colaps

Semne obiective:

CHIRURGIE GENERALA

durere n punctul cistic (Murphy);

durere n zona pancreatico-coledocian;
contractur muscular n hipocondrul drept;
palparea veziculei biliare;
semne de iritaie peritoneal;
n colic pot exista:
febr;
subicter;
urobilinogen n urin;
leucocitoz;
bilirubinemie crescut;
hipercolesterolemie;
elemente date de infecie;
tulburri metabolice;
Page

Perioada complicaiilor complicaiile sunt de 3 feluri:

mecanice
o un calcul se poate inclava n zona infundibular cistic sau n canalul cistic;
o colica hepatic este urmat de creterea n volum a veziculei biliare;
o instalare lent sau brutal a hidropsului vezicular;
o calculul poate migra n cile biliare principale producnd:
obstrucie;
poate trece n duoden;
infecioase
o infecia coninutului vezicular => instalarea uneia din cele 3 forme de colecistit
acut:
simpl, congestiv sau cataral;
flegmonoas (piocolecistit);
gangrenoas;
piocolecistul i gangrena vezicular pot da:
o leziuni perforative ale peretelui vezicular => coleperitoneu;
o angiocolit;
o abscesul hepatic (unic sau multiplu);
o peritonit plastic subhepatic;
o pediculit;
o pleurezii;
o endocardite;
degenerative
o litiaz vezicular se complic n 8 10% din cazuri cu degenerescen malign a
peretelui vezicular;
o este vorba de adenocarcinom;
o prinde rapid parenchimul hepatic n dreptul patului veziculei biliare;

Diagnostic diferenial
n perioada tulburrilor dispeptice se face cu:
o apendicita cronic;

CHIRURGIE GENERALA
Page

o ulcer duodenal;
o gastro-duodenite;
o colite;
o dispepsii;
n faza sindromului paroxistic dureros (colica hepatic):
o colici intestinale;
o reno-ureterale;
Tratamentul chirurgical
litiaza vezicular nu trebuie operat n faza tulburrilor dispeptice.
la bolnavii peste 50 de ani colecistectomia este indicat pentru profilaxia unei
degenerri maligne.
colica hepatic cedeaz de obicei la tratamentul medical;
cnd colicile se repet, devin prelungite i vezicula se palpeaz, colecistectomia se
impune
formele complicate de colecistit, trebuie operate
Tratamentul litiazei biliare
Tratamentul medical
recomandat formelor cu simptomatologie moderat descoperite la pacienti:
foarte vrstnici;
purttori de boli foarte grave care cresc considerabil riscul operator:
cardiace;
pulmonare;
hepatice;
n ansamblu se refer la antispastice:
combaterea constipaiei i meteorismului;
drenaj biliar;
regim igienico-dietetic;
litoliza medicamentoas cu:
acid chenodeoxilic;
acid ursodeoxicolic;
au indicaii i succese foarte restrnse;
se adreseaz calculilor colesterinci cu vezicula funcional;
chiar dac se reuete disoluia calculilor (proces lent ntre 6 luni i 3 ani) se menin
condiiile litogenezei i recidivele sunt pn la 50 %;
Litotripsia extracorporal:
metod neivaziv de liz mecanic a calculilor biliari prin unde de oc (similar cu cea
folosit n litiaza urinar).

Tratamentul chirurgical
indicaii: n marea majoritatea a cazurilor pentru prevenirea complicaiilor.
indicaia operatorie este mai ferm i momentul operator precipitat n:
colecistita litiazic cu microcalculi (pericol de migrare);

CHIRURGIE GENERALA

Page

colecistite litiazice cu colici subintrante;

colecistite litiazice complicate:
colecistit acut;
icter;
angiocolit;
pancreatit acut;
fistule:
o biliobiliare
o biliodigestive;
litiaze la bolnavi peste 50 ani (profilaxia degenerrii);

Scopul interveniei
suprimarea veziculei biliare;
perfecta permeabilitate a cilor biliare principale, deoarece 25 30% din litiazele
veziculare se nsoesc de litiaza a cilor biliare principale;
s rezolve leziunile asociate: oddite; pancreatite cronice cefalice;
sancionarea lor se face prin atac direct:
sfincterotomie n oddit,
o anastomoz biliodigestiv (coledoco-duodeno sau coledoco jejunoanastomoz) scurtcircuitnd obstacolul;
Colecistectomia se realizeaz:
clasic prin ci de abordare variate;
celioscopic;
Coledocotomia = intervenia de deschidere a cii biliare principale;

COLECISTITA ACUT

Reprezint inflamaia acut a veziculei biliare

apare cel mai frecvent ca o complicaie a colecistitei calculoase cronice,
se mai descriu i alte forme de colecistit acut, cum ar fi:
colecistitele acute nelitiazice din colesteroloz,
colecistitele acute din strile toxice sau alergice.

Fiziopatologie i etiopatogenie
Intervin de regul doi factori i anume:
factorul obstructiv care creeaz imposibilitatea evacurii colecistului i poate avea cauz
intrinsec, de regul calcul sau modificri anatomice, congenitale sau dobndite ale
cisticului
factori infecioi.
o infecia n colecistita acut poate s intervin att pe cale hematogen dar i pe
cale canalar.
Anatomie patologic
-Se descriu urmtoarele forme de colecistit acut:
- cataral,
- flegmonoas = purulent,.

- gangrenoas

CHIRURGIE GENERALA
Page

Clinic
Debutul
frecvent este brusc,
apare de regul la un bolnav cu trecut dispeptic biliar, cunoscut sau nu ca purttor al unei
litiaze biliare,
simptomul dominant este durerea n hipocondrul drept,
iradiat subscapular drept, n lomba dreapt i n epigastru;
declanat de un prnz colecistochinetic;
asociind:
o greuri,
o vrsturi,
o febr 39-40C,
o tahicardie,
o icter sclerotegumentar,
o alterarea srii generale
Examen local
aprare muscular localizat n hipocondrul drept.
uneori, dup nvingerea blnd a contraciei musculare, poate fi palpat vezicula biliar
care apare mult destins, depind conturul marginii inferioare a ficatului.
manevra Murphy pozitiv
Paraclinic
Biologic:
leucocitoz,
uneori bilirubinemia direct crescut,
cu sau fr probe hepatice uor alterate, ca urmare a unei hepatite satelite,
cu sau fr amilazemie, amilazurie crescute, atunci cnd exist participare pancreatic.
Ecografia
este examenul de elecie n stabilirea diagnosticului
Colecistografia i colecistocolangiografia
nu dau informaii utile, din contr, uneori nu pot fi efectuate cnd bilirubina este mai
mare de 3 mg% (pentru colangiografia intravenoas) sau poate apare colecistul exclus
radiologic, cnd are calcul inclavat infundibular,
restul mijloacelor de investigaii pot fi utile dar nu indispensabile.
Evoluie
Sub tratament medical poate s evolueze favorabil, n sensul dispariiei fenomenelor
infecioase, dar colecistul respectiv rmne cronic, fapt ce va impune ulterior un
tratament chirurgical de excizie;
poate s evolueze ctre un plastron n hipocondrul drept,
sau ctre un abces n patul hepatic al VB,
mai rar ctre coleperitonit generalizat n urma perforrii VB,
ctre fistulizare biliodigestiv, biliobiliar, etc.
din punct de vedere al formelor clinice pot fi:

Page

o forme subacute,
o forme acute,
o supraacute.

10

CHIRURGIE GENERALA

Tratamentul
Tratamentul medical const n combaterea:
infeciei,
a procesului inflamator,
n reechilibrarea hidroelectrolitic,
tratamentul tarelor asociate.
Aceste deziderate se obin prin:
administrare de antibiotice de tipul penicilinelor, ampicilin, cefalosporin,
la care asociem kanamicin sau gentamicin,
sond nazogastric,
pung cu ghea,
antispastice,
antialgice,
reechilibrare hidroelectrolitic prin perfuzare cu ser glucozat 5-10%, ser fiziologic.
Tratamentul chirurgical poate fi fcut:
n regim de urgen,
n regim de urgen amnat dup ameliorarea fenomenelor locale
la rece, la cca 2-3 luni dup stingerea fenomenelor acute.
Tratamentul chirurgical de elecie este colecistectomia, anterograd sau retrograd, de
preferat pe cale clasic, nemaifiind ns o contraindicaie nici pentru calea celioscopic.
Litiaza cilor biliare principale
Etiopatogenetic litiaza cilor biliare principale se mparte n:
litiaza coledocian de migrare:
o calculii provin din vezicula biliar migrati fie prin:
transcistic;
fie printr-o fistul biliobiliar;
Litiaza coledocian autohton:
o calculii se formeaz n cile principale biliare datorit unui obstacol n segmentul
terminal:
oddit;
pancreatit cronic;
stenoz benign, etc;
o la formarea calculilor particip staza i infecia;
Litiaza coledocian restant
o calculi rmai n cile biliare principale dup o intervenie pe coledoc;
Litiaza coledocian recidivant
o calculii se formeaz n cile biliare principale dup o coledocolitotomie i cauza
litiazei nu s-a rezolvat;
Fizipatologie

CHIRURGIE GENERALA

Page

11

Consecinele calculilor din cile biliare principale sunt:

mecanice
o calculii contribuie la realizarea unui obstacol alturi de spasm;
o asocierea angiocolitei, a odditei sau/i a pancreatitei cronice cefalice.
o obstacolul coledocian de regul incomplet duce la staz cu creterea presiuni n
cile biliare:
o cnd aceasta depete 30 cm coloan de ap se produce blocarea funciei de
excreie a hepatocitului=>retenia de pigmeni i sruri biliare =>ICTERUL i
PRURITUL.
infecioase
o staza biliar favorizeaz infeciile bilei i cilor biliare genernd angiocolita cu
corespondent clinic FRISOANELE i FEBRA.
Anatomie patologic
Calculii i consecinele acestora produc o serie de modificri:
staza i creterea presiunii n amonte de obstacol => dilatarea CBP;
infecia - rezultnd scleroza peretelui coledocian;
staza biliar i traumatismul mecanic prin trecerea calculilor => oddita stenozant;
staza i angiocolita au repercusiuni asupra ficatului => hepatomegalie iniial reversibil
apoi cu evoluie spre ciroza biliar;
leziunile veziculei biliare generate de litiaza vezicular care de regul st la baza
originii litiazei cilor biliare principale;
Clinic
Semnele clinice = SINDROMUL COLEDOCIAN = succesiunea n timp a celor 3
simptome: durere, frison, febr, icter;
Durerea apare:
prima;
brusc;
la nivelul hipocondrului DREPT;
cu iradiere n:spate;umrul DREPT;
uneori n epigastru =semnific de obicei migrarea calculilor (colici de migrare);
Frisonul - febra
febra este expresia angiocolitei,
apare la sfritul crizei dureroase sau la cteva ore dup aceasta.
este precedat de frison prelungit, intens uneori violent,
accesul febril este de scurt durat.

Icterul

apare de obicei brusc;

dup criza dureroas la 24 48 ore;
este variabil ca intensitate;
are caracter ondulant cu remisiuni;

CHIRURGIE GENERALA

12

constituie cel mai reprezentativ simptom al litiazei coledociene;

n forma sa tipic este un icter
o dureros;
o febril;
o cu remisiuni;
o de obicei moderat ca intensitate;
Page

Examenul clinic obiectiv

icterul nsoit de:
o urini hipecrome (colurice);
o scaune decolorate (acolice);
starea general:
o iniial bun;
o se altereaz n formele complicate cu angiocolit persistent;
hepatomegalie moderat, sensibil (ficat n acordeon) modificarea n raport cu
diminuarea sau cedarea obstruciei;
Complicaii
la nivelul cilor biliare:
o angiolitele care genereaz complicaii grave:
septicemie;
septicopioemie;
oc toxico-septic;
insuficien hepato-renal (angiocolit uremigen, supuraii la nivelul
parenchimului hepatic;
o oddita;
o coledocit;
o inclavarea unui calcul n ampula Vater;
o stenoze benigne;
o colecistit acut de cauz coledocian,
o perforaia;
la nivelul ficatului:
o abscese hepatice;
o colangit intrahepatic;
o ciroza biliar;
la nivelul pedicului hepatic
o pediculit;
o hipertensiune portal;
la nivelul pancreasului:
o pancreatit acut;
o pancreatit cronic satelit;
Diagnostic diferenial se face cu:
hepatit epidemic:
o anamneza;
o probe de disproteinemie;
o probe de citoliz alterate;

CHIRURGIE GENERALA

13

chistul hepatic fisurat sau rupt n cile biliare;

cancerul de cap de pancreas i de ci biliare:
o icterul se instaleaz insidios;
o este progresiv;
o fr remisiuni;
o fr dureri;
o fr fenomene de angiocolit;
o vezicul biliar palpabil;
ampulonul Vaterian:
o icterul este variabil;
o asociaz anemie;
o hemobilie;
o semne de impregnare neoplazic;
Page

Tratament
tratamentul litiazei coledociene este chirurgical;
intervenia chirurgical se execut dup o pregtire prealabil:
o echilibrare hidroelectrolitic;
o antibiotice;
o vitamina K;
o hepatotrope;
o corectarea anemiei;
Scopul interveniei chirurgicale este:
desfiinarea sursei i rezervorului de calculi prin COLECISTECTOMIE;
extragerea calculilor din cile biliare principale = dezobstrucia acesteia;
asigurarea permeabilitii complete a cii biliare principale i a fluxului normal de lichid;
drenajul extern sau intern al cii biliare principale;
Tipul de intervenie:
colecistectomia pentru desfiinarea sursei de calculi;
coledocolitotomie dezorbstrucia cilor biliare principale;
drenajul biliar extern care se realizeaz de obicei cu tub Kher;
drenajul biliar intern- prin anastomoze bilio digestive (coledoco-duodeno anastomoz,
coledoco jejuno anastomoz.);

ICTERUL MECANIC
Definiie:
sindromul icteric = expresia clinic a creterii bilirubinemiei peste 1 2 mg%,
manifestat prin coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor;
icterul mecanic = icterul generat de un obstacol pe traseul cilor biliare de regul a celor
extrahepatice, cu staz biliar (colestaz retrograd);
Clasificarea clasic a icterelor:

CHIRURGIE GENERALA

14

prehepatice
o cu bilirubina neconjugat n exces;
o consecutiv unei hiperhemolize= echivaleaz cu icterele hemelotice;
hepatice sau hepatocelulare
o alterarea celulei hepatice cu perturbarea proceselor enzimatice i a mecanismelor
de secreie excreie;
posthepatice
o capacitatea de conjugare este normal;
o exist un obstacol n calea scurgerii bilei n tubul digestiv = icter-obstructiv (icter
retenional, icter mecanic, icter colestatic);
Page

Etiologia icterelor mecanice

dup topografia obstacolului icterele mecanice pot fi:
o intrahepatice;
o extrahepatice;
dup natura obstacolelor icterele mecanice pot fi:
o benigne;
o maligne;
cauza obstacolului poate fi:
o congenital;
o dobndit;
Icterul mecanic prin leziuni obstructive ale cilor biliare intrahepatice au drept cauze:
boli congenitale:
o ectazii segmentare ale cilor biliare intrahepatice;
boli tumorale ale cilor biliare intrahepatice :
o papilomatoza,
o epitelioamele cilor biliare intrahepatice;
litiaza primitiv i izolat a cilor biliare intrahepatice;
compresie i invazia cilor biliare intrahepatice prin:
o chisturi;
o abcese;
o tumori hepatice;
colangita scleroas i colangita supurat;
hepatita cronic colestatic cu etiopatogenie multifactorial;

Icterul mecanic prin leziuni obstructive ale cilor biliare extrahepatice:

Obstrucii:
calculii:
migraii din vezicula biliar;
autohtone;
parazii:
chist hidatic hepatic rupt n cile biliare principale;
migrai n cile biliare principale din lumenul intestinal;
snge;

CHIRURGIE GENERALA

Page

15

corpi strini (postoperator):

fragmente de tub Kehr;
fire de sutur;
tumori benigne ale cilor biliare extrahepatice;
tumori maligne ale cilor biliare extrahepatice;
ampulom Vaterian;
Compresiuni:
colecistit acut litiazic;
chist hidatic hepatic;
bont cistic litiazic;
cancer de cap de pancreas;
pancreatit acut,
pancreatit cronic;
chist i pseudochist de pancreas;
adenopatie n pediculul hepatic;
ulcer post bulbar penetrant n CBP;
anevrism de arter hepatic;
tumori renale, retroperitoneale; gastroduodenale, colonice, cu extensie biliar;
Stenoze : oddita stenozant:
primitiv;
secundar;
stenoza primitiv a cile biliare principale;
stenoze postoperatorii:
operaii ale cilor biliare;
operaii pe stomac;
Malformaii:
atrezii congenitale ale cile biliare principale;
dilataie chistic congenital a cile biliare principale;
Fiziopatologie
frecvent icterele mecanice sunt datorate unor asocieri de cauze:
intra;
extrahepatice;
obstacolul are o dubl component, dar cu predominana uneia:
organic;
funcional;
obstacolele pot fi:
pariale frecvent n litiaz;
totale frecvent n cancer;
Consecine fiziopatologice n amonte de obstacol sunt:
staza secundar obstacolelor
o creterea presiuni n cile biliare (iniial amortizat de dilatarea cilor biliare
extrahepatice din amonte);
o cnd aceasta depete 30 cm ap =>

CHIRURGIE GENERALA

Page

16

blocarea funciei de excreie a celulei hepatice;

retenia pigmenilor i srurilor biliare;
o clinic: icter i prurit;
infecia
o mai ales cnd obstacolul este incomplet (litiaz) => exacerbarea florei
microbiene: germeni de origine hematogen sau digestiv pot genera angiocolit;
o clinic: icter,frison i febr;
afectarea celulei hepatice
o hipertensiunea biliar comprim ramurile portale din spaiile Kiernan => la
hipertensiune portal iniial funcional apoi organic:
o cnd hipertensiunea biliar crete foarte mult comprim i ramurile arteriale din
spaiile Kiernan => anoxia hepatocitului;
litiaza autohton a cilor biliare
Consecine fiziopatologice n aval de obstacol sunt:
absena bilei n tubul digestiv:
o permite dezvoltarea anarhic a florei microbiene intestinale necontrolat de acizii
biliari;
o germenii elibereaz endotoxine=> efecte negative asupra hepatocitelor i
structurilor renale;
disbacteria i privarea mediului intestinal de acizi i srurile biliare, digestia i absorbia
sunt perturbate antrennd:
o tulburri n digestia grsimilor i proteinelor = slbire;
o malabsorbia vitaminelor liposolubile -D, E, A;
o absorbia insuficient de Vitamina K i factor VII = tulburri de coagulare;
Analiza clinic
Anamneza
pentru icter hemolitic pledeaz:
o subicter pasager;
o anemii pasagere;
o infecii repetate;
pentru icter hepatocelular pledeaz:
o contact cu icterici;
o injecii;
o perfuzii;
o transfuzii;
o intervenii chirurgicale;
o intoxicaii alimentare;
pentru icterul mecanic:
o crize dureroase n hipocondrul drept;
o episoade icterice pasagere;
o operaii (stomac);
o tumori maligne operate;
Debutul icterului
n icter hemolitic:

CHIRURGIE GENERALA

17
Page

o dup un efort fizic;

In icterul hepatocelular precedat de un sindrom:
o dispeptic;
o pseudogripal;
o reumatoid;
n icterul mecanic precedat de:
o crize dureroase;
o febr;
o frison;
o prurit;

Starea prezent ne ofer elementele de diagnostic:

nuana icterului:
o flavin-icter = icterul hemolitic;
o rubin-icter = icterul hepatocelular;
o verdin-icter = icterul mecanic;
ficatul
o normal n icterul hemolitic;
o moderat mrit, sensibil, rar atrofic- icter hepatocelular;
o mult mrit, regulat, nedureros, uor ndurat = hepato-megalie de colestaz- n
icter mecanic;
splina
o mult mrit icter hemolitic;
o uor mrit icter hepatocelular;
o normal icter mecanic;
vezicula biliar palpabil= semnul Courvoisier icter mecanic malign;
fecale
o hipercolice icter hemolitic;
o acolice i hipocolice icter hepatocelular;
o acolie prelungit n icterul mecanic;
urina urobilinogen:
o prezent n icterul hemolitic;
o absent n icterul mecanic (urini negricioase);
Analiza de laborator
dozarea bilirubinei
o predominana fraciei indirecte, neconjugate - n icterul hemolitic;
o ambele fracii crescute icter hepatocelular;
o creterea fraciei directe icter mecanic;
sindrom hematologic:
o anemie, reticulocitoz n icterul hemolitic;
o leucopenie, limfocitoz i VSH; crescut- n icterul mecanic;
probe de disproteinemie
o normale icter hemolitic;
o pozitive icter hepatocelular;
o iniial normal apoi pozitive icter mecanic;
sindromul insuficienei hepatocelulare:

CHIRURGIE GENERALA

Page

18

o absent icter hemolitic;

o hipoalbuminemie icter hepatocelular;
o albumine normale icter mecanic;
sindromul citolitic:
o nesemnificativ crescute icter hemolitic;
o transaminazele GPT, GOT cresc mult icter hepatocelular;
o TGP, TGO normale sau moderat crescute (tardiv) icter mecanic;
sindrom obstructiv:
o prezent i evident n icterul mecanic;
o bilirubinemie crescut;
o fosfataz alcalin crescut;
o colesterolemie crescut;
tubajul duodenal:
o hipercolie icter hemolitic;
o acolie trectoare icter hepatocelular;
o absena bilei n icter mecanic;

Icterele prin leziuni obstructive ale cilor biliare intrahepatice

Pot fi grupate n:
boli congenitale:
ectazii + atrezii ale cilor biliare segmentare = boala Caroli;
boli tumorale:
papilomatoza i epitelioamele cilor biliare intrahepatice;
litiaza primitiv i izolat a cilor biliare intrahepatice;
compresia i invazia cilor biliare prin:
chisturi;
abscese;
tumori ale ficatului;
colangita scleroas i colangita supurat;
hepatita cronic colestatic cu etipatogenie multifactorial;

Ictere prin leziuni obstructive al cilor biliare extra hepatice

icterul litiazic:
o litiaz coledocian de migrare;
o litiaz coledocian rezidual;
o litiaz coledocian autohton;
o litiaz vezicular cu compresiune extrinsec;
icterele neoplazice pot fi determinante de cancer:
o al canalului hepatic;
o de coledoc;
o ampulom Vaterian;
o de cap de pancreas;
o al veziculei biliare litiazice cu invazia pediculului hepatic;
o litiaza biliar se poate asocia frecvent 18 27% cu cancerul cilor biliare sau al
pancreasului;

Page

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

19

CHIRURGIE GENERALA

boal parazitar trasmis accidental la om (gazd intermediar);

impans parazitar: H. Harant (1943);
R. Deschiens (1957);
boal produs prin dezvoltarea tumoral vezicular a larvei de taenia echinococcus
granulosus ( 1782 Goeze).

ISTORIC
semneleaz i descriu CHH:
o Hippocrate din Cos (460-377 .e.n.);
o Araeus (9-79 e.n.);
o Galden (130-200).
identific originea parazitar a bolii:
o Pallas (1781);
o Goeze (1782).
descoper n CHH la om tenia identic cu cea din hidatidoza animal:
o Bremser.
produc stadiul adult al bolii la cine:
o van Beneden (1847);
o von Siebold (1853).
dezvluie ciclul evolutiv parazitar i reproduc forma larvar la porcii de lapte:
o Leuckart i Heubner (1882).
Budd (1857) Bright (1861):
o emit ipoteza nsmmrii secundare a peritoneului, prin puncie sau
deschiderea chirurgical.
Alexiinski (1897):
o demonstreaz posibilitatea grefei din scoleci i capsule proligere.
J. Dv (1902):
o demonstreaz transformarea vezicular a scolecilor; echinococoz
secundar.
Poitier, Ch. Richet (1902), Lisbonne, Fleig (1907):
o lmuresc multe din accidentele echinococozice;
o studiaz anafilaxia hidatic;
o ncearc diagnosticul biologic.
Tomasso Cassoni (1912):
o intradermoreacia.
M. Weinberg, D. Prvu (1913):
o reacia de fixare a complementului (diagnostic serologic).
EPIDEMIOLOGIE
incidena la om este legat de incidena la gazdele intermediare;

CHIRURGIE GENERALA

20

frecven mare n mediul rural, la ambele sexe, la orice vrst;

frecven mare la profesiunile: cresctori de vite, pstori, mcelari,
arii endemice: sudul Americii Latine, Islanda, Australia, Noua Zeeland, sudul Africii,
SUA (la imigranii din Grecia i Italia);
Romnia 5,6 la 100.000 locuitori (n regiunile centrale i muntoase). ZONELE
ENDEMICE
Page

ETIOPATOGENIE
TAENIA ECHINOCOCCUS -parazit entozoar, din clasa Cestodelor, subncrengtura
Plathelmini;
vierme plat;
3-6 mm. lungime;
lipsit de cavitate general i tub digestiv;
se hrnete prin cuticul;
se gsete n stare adult n intestinul cinelui.
Anatomic format din:
scolex (cap):
o organul de fixare;
o 0,3 mm. lungime;
o prevzut cu un rostru proeminent;
o armat la baz cu o coroan de 25-50 crlige i 4 ventuze.
gt:
o poriune subire, scurt;
o d natere segmentelor strobilei.
strobil:
o 3-4 proglote (inele) care conin uterul prevzut cu diverticuli laterali, plin cu ou;
o oule sunt nvelite ntro membran cuticular striat (oncosfera sau embrionul
hexacant).

CICLUL PARAZITOLOGIC
CICLUL ECHINOCOCIC
T.E. adult triete n intestinul subire al cinelui
oule evacuate prin materiile fecale se rspndesc pe sol, iarb, ap, fructe, legume
oule sunt ingerate de gazda intermediar (oaie, om, maimu)
n intestinul gazdei, sub aciunea sucului duodenal, nveliul de chitin se dizolv
embrionii hexacani eliberai traverseaz cu ajutorul crlijelor mucoasa intestinal
trec prin vena port
ajung ntrun capilar hepatic unde se fixeaz (50-60% din cazuri)
embrionul hexacant dezvoltat n parenchimul hepatic
formaiune rotund cu coninut lichidian = vezicula hidatic (conine scoleci
invaginai = capul unei viitoare tenii);

CHIRURGIE GENERALA

21

20-30% din cazuri hexacantul strbate reeaua capilar hepatic

prin venele suprahepatice i vena cav superioar
cordul drept
plmn (se poate fixa) => chist hidatic pulmonar
plmn (trece bariera capilar pulmonar)
revine la inim
prin circulaia general
se poate fixa n orice organ (splin, rinichi, muchi, creier)
Page

*** ingerarea de cine a viscerelor infestate ncheie ciclul prin dezvoltarea n 5-6 sptmni a
teniilor adulte
MICUL CICLU
ruperea chistului
punerea n libertate a coninutului su parazifer
poate reproduce tumoarea hidatic n diferite organe (prin grefarea secundar a
embrionilor hexacani) la acelai individ.
ANATOMIE PATOLOGIC
70% ficat;
1/4-1/3 multiple;
85% lobul drept hepatic;
CH format din:
o perete:
o strat extern;
o strat mijlociu;
o strat intern;
o coninut
stratul extern = capsula, ectochistul, perichistul
o parenchimul hepatic comprimat de dezvoltarea chistului;
o rezultatul aciunii locale a hidatidei:
o mecanic;
o alergic.
stratul mijlociu = cuticula, stratul amorf
o membran anhist, alb-glbuie;
de 1 mm.;
o alctuit din lame concentrice suprapuse;
o impermiabil pentru albumine i microbi
o permite traversarea toxalbuminelor
produse de chist.
stratul intern = membrana germinativ
o membrana proliger
o secret lichidul hidatic

CHIRURGIE GENERALA

22
Page

o prolifereaz i prin nmugurirea

veziculelor produce capsulele proligere
care conin 10 - 120 scoleci invaginai.

Coninutul:
lichid clar, limpede, transparent, aseptic;
cu presiunea 300 ml ap;
cu pH 7,2 - 7,4;
cu propieti toxice (ptomain);
conine nisipul hidatic format din vezicule fiice.
CHH ASPECTE MACROSCOPICE
Perichistul (ectochistul)
o membrana dezvoltat din ficatul din vecintate;
o rezultatul aciunii locale a hidatidei (mecanic i alergic);
o are 3 zone distincte:
extern;
mijlocie;
intern.
CLINICA
3 perioade evolutive:
1. stadiul pretumoral;
2. stadiul tumoral
3. stadiul complicaiilor.
STADIUL PRETUMORAL
Micile semne ale lui Dieulafoy;

sindrom dispeptic nespecific de tip biliar:

o (greuri, vrsturi bilioase, diaree, dureri intercostale joase);
manifestri alergice:
o (crize de prurit, urticarie, eozinofilie, anemie);
de la primele semne pn la diagnostic 6 luni 15 ani.

STADIUL TUMORAL
apariia tumorii;
hepatomegalie;
icter, ascit, splenomegalie, edeme membrele inferioare, circulaie colateral;
hepatomegalie dureroas, frison, febr septic
iritaie frenic;
colic biliar, icter, urticarie;
hidatidemesie, hidatidenterie;
dureri abdominale i oc anafilactic;
dureri n umr, tuse productiv, cu snge spumos, apoi bilioas.

CHIRURGIE GENERALA

Page

23

Manifestri diverse, n funcie de localizarea tumorii:

evoluie anterioar:
o boltire n regiunea epigastric i hipocondrul drept;
o tumor rotund, neted, regulat, circumscris, renitent, mat la percuie;
o freamtul hidatic (Brianon), semnul Santini, ecoul hidatic (Lian).
evoluie inferioar:
o tumor subhepatic, rotund, elastic, foarte mobil transversal, cu mobilitate
redus cranio-caudal;
evoluie postero-superioar:
o tuse seac, dispnee, dureri intercostale,
o lrgirea bazei hemitoracelui;
o matitate lichidian, dispariia vibraiilor vocale, diminuarea murmurului
vezicular;
o semnele Chauffard (vlul transtoracic i balotarea suprahepatic).
evoluie dorsal:
o tumor lombar cu contact i balotare lombar.
evoluie central:
o hepatomegalie izolat, fr icter, splenomegalie sau ascit.
STADIUL COMPLICAIILOR
1. COMPLICAIILE BILIARE:
a. dischinezia biliar;
b. papiloodita scleroas (5%);
c. litiaza biliar (2-18%).
2. INFECIA:
a. abcesul;
b. supuraia.
3. RUPTURILE CHISTULUI: (fisurarea ntr- un viscer ruptura ntrun organ cavitar);
a. n cile biliare (5-10%);
b. n bronhii, pleur, plmni (1,83-2,52);
c. n peritoneu (echinococoza secundar);
d. n pericard.
4. CIROZA HEPATIC
5. HIPERTENSIUNEA PORTAL
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC SEROLOGIC I BIOLOGIC
1. Eozinofilia (n 25%=pozitiv);
2. Testul eozinofiliei provocate ( cu 50%= pozitiv);
3. Testul intradermic Cassoni (n 90%=pozitiv);
4. Testul de aglutinare indirect (n 85%=pozitiv);
5. Testul de fixare a complementului (Weinberg-Prvu);
6. Contraimunoelectroforeza;
7. Testul ELISA;
8. Determinarea antigenului C.

Page

24

CHIRURGIE GENERALA

DIAGNOSTIC IMAGISTIC
1. Ecografia:
mase transonice,
bine delimitate,
de diverse dimensiuni,
cu perei subiri reflectogeni;
2. Radiografia abdominal simpl:
umbr rotund,
calcificat n ficat;
imagine n soare care apune sau n fereastr de moschee;
imagine hidro-aeric );
3. Colecistocolangiografia:
(relaiile cu calea biliar principal);
4. Splenoportografia, angiografia i scintigrafia hepatic, flebografia suprahepatic i cav
inferioar:
(lacuna hepatic cu caracter benign);
CHH - ASPECTE ECOGRAFICE
5. Tomografia computerizat:
(detalii asupra dimensiunilor,
topografiei,
relaiei cu celelalte viscere=utile actului operator);
6. Examenul RMN
7. Radiografiile organelor din jur:
a. radiografia gastroduodenal;
b. irigografia;
c. urografia;
(relaiile chistului cu organele vecine);
8. Laparoscopia
CHH CT

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Ciroza hipertrofic (Hanot-Gilbert);
Ciroza alcoolic;
Tumora malign hepatic;
Ficatul cardiac;
Sifilisul teriar hepatic;
Abcesul hepatic;
Colecistita acut (hidropsul vezicular);
Tumora de pancreas (malign, chistul, pseudochistul);

CHIRURGIE GENERALA

25

Tumora piloric;
Tumora unghiului hepatic al colonului;
Tumora renal;
Rinichiul polichistic;
Hidronefroza;
Tumorile solide i chistice ale plmnului;
Pleurezia bazal nchistat;
Ulcerul perforat sau apendicita acut (n ruptura chistului nesupurat n peritoneu);
Litiaza vezicular sau coledocian (n ruptura chistului n calea biliar; poate fi i
real).
Page

EVOLUIE
Evoluia spontan:
creterea n volum;
involuia chistului;
icterul;
alte complicaii.
TRATAMENT
TRATAMENTUL MEDICAL
asociat celui chirurgical;
pentru chisturile mici i centrale;
42% rezultate bune;
MEBENDAZOLUL
ALBENDAZOLUL
(800 mg./zi, sau 11-16 mg./kg.corp 28 zile cu 14 zile pauz)
efecte secundare: transaminazelor, leucopenie, anemie, dureri abdominale, cefalee,
anorexie, alopecie, astenie
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
OBIECTIVELE
A. TRATAMENTUL PARAZITULUI
inactivarea fluidului hidatic (Hibitane, alcool, soluie salin hiperton);
prevenirea infestrii intraoperatorii;
deschiderea chistului i evacuarea coninutului prin aspiraie continu;
extragerea membranei proligere i a veziculelor fiice.
B. VINDECAREA CAVITII RESTANTE
Factori de meninere a cavitii
rigiditatea perichistului;
secreiile bilio-sanguine acumulate;
o presiunea negativ a regiunii subfrenice;
o jena n tranzitul biliar:
o papiloodita scleroas;

CHIRURGIE GENERALA

26
Page

o spasm oddian;
scleroza parenchimului hepatic din jur.

Factori de suprimare a cavitii

supleea parenchimului hepatic:
o umplerea vaselor bilio-sanguine;
o regenerarea celulei hepatice;
supleea perichistului:
o chist tnr;
o chist neinfectat;
uscarea cavitii:
o legarea canalelor biliare reperate;
o drenajul intern sau extern;
o asigurarea libertii cii biliare principale;
o presiunea pozitiv abdominal.
METODE TERAPEUTICE
Metode conservatoare (care respect n ntregime perichistul):
1. marsupializarea drenajul extern (Lindemann-Landau)
2. reducerea fr drenaj (Knowsley-Thornton, Possadas)
3. reducerea fr drenaj cu fixare la perete (Llobet-Varsi)
4. reducerea cu drenaj transomfalic (Burlui)
5. capitonajul cavitii cu tunelizare (Juvara)
6. desfiinarea cavitii cu plombaj
- epiploonoplastie;
- plastia cu muchii abdominali;
- plombajul cu plmn (Burlui);
7. drenajul intern al cavitii
- operculectomia cu drenaj n cavitatea peritoneal;
- reducerea cu drenaj biliar papilosfincterotomia;
- anastomozele chisto-digestive (jejun, vezicula biliar,stomac, duoden);
- drenajul bipolar;
Metode care rezec parial sau total perichistul
1. perichistectomia parial (Mabitt-Lagrot)
2. delaminarea, chistectomia interlamelar
3. perichistectomia total (Pozzi)
- cu chist nchis (Napalkoff)
- cu chist deschis
Metode radicale
1. rezecia hepatic atipic
2. enucleorezecia(Imperatti)
3. perichistorezecia
4. rezecia hepatic reglat
pentru cazurile necomplicate rezultate chirurgicale bune; mortalitate sub 5%
Chirurgia laparascopic

CHIRURGIE GENERALA

27

puncia cu inactivarea i evacuarea chisturilor tinere

perichistectomii pariale
Page

TUMORILE HEPATICE
Tumorile hepatice se mpart n:
tumori benigne;
tumori maligne, care la rndul lor pot fi:primare si secundare (metastaze).
Tumorile benigne
Indiferent de natura lor histologic, tumorile benigne au o serie de trsturi generale:

CHIRURGIE GENERALA

28

o simptomatologie tears i nespecific:

o dureri vagi n hipocondru drept i epigastru;
o greuri;
o senzaie de vom;
anumite probleme comune de diagnostic care implica de regul:
o ecografia;
o tomografia computerizat;
o un screening biologic general;
o studiul markerilor tumorali:.CA 19-9,si .antigenul carcino-embrionar
atitudinea terapeutic este diferit (f) de dimensiunile i simptomatologia lor:
o n cazul tumoilor mari, voluminoase, simptomatice => se impune intervenia
chirurgical;
o de elecie este rezecia hepatic care poate fi: reglat si atipic;
Page

Hemangiomul
este cea mai frecvent tumor hepatic benign;
reprezint aproximativ 80% din totalul tumorilor hepatice benigne;
este intlnit mai frecvent la femei
de 4-6 ori mai multe cazuri/;
Etiologia hemangiomului:
rmne necunoscut;
un rol important - hormonii estrogeni,
frecvena mai mare la femei,
si creterea n dimensiuni dup administrarea acestor hormoni.
Anatomo-patologic:
pot fi tumori: capilare i cavernoase;
o cele capilare au dimensiuni pn la 2 cm;
o cele cavernoase pot atinge dimensiuni mari, aprox. 10-15 cm;
de regul formaiunile sunt unice;
doar n aprox. 10% din cazuri pot fi multiple;
localizate ndeosebi la nivelul lobului drept hepatic sub capsula Glisson sau n
profunzime, n plin parenchim hepatic;
formaiuni bine delimitate, uneori ncapsulate;
tumora este format din numeroase canale sanguine; au endoteliu aplatizat care se
sprijin pe septuri fibroase;
Tabloul clinic se prezint astfel:
cele mici sunt asimptomatice;
cele de dimensiuni mari se pot complica cu:
o fenomene de tromboz i hemoragie -> complicaia cea mai de temut a
hemangiomului;
o pot fi nsoite de disconfort i dureri n hipocondrul drept;
o hepatomegalie
La examenul clinic:
dimensiunile ficatului pot fi crescute;
uneori se poate asculta i un suflu arterial

Paraclinic
n cazul formaiunilor mici testele biochimce = nemodificate;
n cazul formaiunilor mari testele biochimice = tulburri hematologice:
o anemie hemolitic;
o policitemie;
o fibrinoliz primar;
o trombocitopenie.
Explorrile imagistice sunt:
radiografia abdominal pe gol,-poate evidenia eventualele calcificri intratumorale;
ecografia i computertomografia relev: procese nlocuitoare de spaiu bine delimitate,
omogene;
scintigrama cu hematii marcate poate trana diagnosticul, n caz de dubiu la examenul
CT i ecografic.
Page

29

CHIRURGIE GENERALA

Diagnosticul diferenial cu toate celelalte procese nlocuitoare de spaiu hepatic,

benigne sau maligne.

Tratamentul n cazul hemangioamelor este diferit (f) de: dimensiuni si

simptomatologie;
cele cu dimensiuni mici, asimptomatice, nu necesit un tratament chirurgical,
cele de dimensiuni mari i simptomatice necesit intervenie chirurgical care
reprezint tratamentul de elecie.
Ca tehnici chirurgicale se pot face:
enucleeri simple-de preferat - datorit planului de clivaj dintre tumor i parenchimul
hepatic care favorizeaz excizia formaiunii;
rezecii anatomice;

Hiperplazia nodular focal (HNF)

este o leziune hepatic de natur benign;
ocupa lucul II ca frecven dup hemangiom;
este ntlnit mai mult la femei, cu vrful de inciden n decada a IV-a de via;
Etiologie
datorit incidenei mai mari la femei s-a presupus existena unui factor hormonal;
studiile recente arat c leziunea este dependent dar nu determinat de hormonii
estrogeni;
Anatomo-patologic:
se prezint sub dou forme: solid si teleangiectatic;
Tipul solid:
este forma cea mai frecvent ntlnit;
se prezint sub form de noduli alctuii din hepatocite hiperplastice, separate de
septuri fibroase, care converg spre o cicatrice central care reprezint una din
caracteristicile HNF-ului;
Tipul teleangiectatic:

CHIRURGIE GENERALA

30

se intlnete n HNF multipl;

se recunoate prin prezena de spaii dilatate pline cu snge situate n centrul
nodulului.
Page

Tablou clinic i diagnostic:

in majoritatea cazurilor sunt asimptomatice, fiind descoperite cu totul ntmpltor;
dei rare, se pot ntlni o serie de complicaii, i anume:
o sindrom de hipertensiune portal,
o hemoragie,
o necroz;
La examenul clinic hepatomegalia poate fi:
o uneori dimensiuni considerabile,
o cu suprafa neted,
o de consisten crescut.
diagnosticul se stabilete pe baza imagisticii, ecografiei si computertomografiei, iar n
unele cazuri arteriografia putnd trana diagnosticul;
diagnosticul diferenial se face cu alte procese nlocuitoare de spaiu, cum ar fi:
o adenomul hepatic;
o metestaze hepatice;
o abcesul hepatic;
o hemangiomul hepatic;
o ciroza hepatic.
Tratament:
In general tratamentul este chirurgical
este dictat de cele mai multe ori de incertitudinea diagnosticului, preferndu-se rezecii
limitate centrate pe tumor.
Important este faptul ca HNF nu are potenial malign.

Adenomul
se ntlnete mai frecvent la femei;
dar i la brbaii care au urmat tratament cu steroizi anabolizani, constatndu-se o
relaie de tip:
o cauz-efect i
o doz-efect ntre adenom i preparatele steroidiene;
Anatomo-patologic:
se prezint sub form de tumor:unic,bine delimitat,ncapsulat;
la ex. microscopic hepatocitele sunt puin diferite de hepatocitele normale;
tumora este:
o subdivizat de septuri fibroase,
o bine vascularizat si
o sngernd frecvent n interior i n esuturile vecine;

Tablou clinic i diagnostic:

majoritatea cazurilor sunt asimptomatice

CHIRURGIE GENERALA

Page

31

simptomatologia apare de regul cnd apar complicaiile, i anume ruptura intratumoral sau intraperitoneal, nsoit de dureri abdominale acute;
Diagnosticul se bazeaz pe explorrile imagistice, i anume:
ecografia si tomografia computerizat, n special tomografia cu substan de contrast;
arteriografia selectiv hepatic = metoda cea mai precis de diagnostic, demonstrnd
cel mai bine caracterul bine delimitat al adenomului.

Tratamentul:
este chirurgical, putndu-se efectua att n faza complicaiilor, ct i electiv, datorit
riscului de transformare malign pe care-l prezint adenomul.

Pseudotumorile inflamatorii
au o frecven redus; inciden maxim aflndu-se la copii i tineri de sex masculin;
simptomele obinuite sunt:
o febra intermitent
o scderea n greutate;
paraclinic se constata sindromul inflamator, cu:
o creterea proteinei C reactive, si
o creterea leucocitelor;
Patogenia tumorilor:
se datoreaza prezenei unor microorganisme dezvoltate n intestin sau prezente n
alimente i antrenate de torentul circulator portal la nivel hepatic, cu instalarea unor
leziuni inflamatorii cu caracter progresiv;
Diagnosticul:
este susinut de examenul ecografic i computer-tomografic;
important este diferenierea de carcinomul hepato-celular n care acesta din urm
poate fi nsoit de febr, leucocitoz datorate necrozei tumorale;

Tratamentul:
const n tratarea sindromului inflamator cu urmrirea clinic i paraclinic a
pacientului.

Tumori epiteliale (hamartoamele i adenoamele biliare)

Hamartoamele:
nu sunt tumori propriu-zise;
reprezinta o proliferare de tip tumoral a unor elemente histologice de origine diferit,
dezvoltate pe fondul unei malformaii preexistente, organizat ntr-o manier anarhic.
Leziunile se pot prezenta sub forma unor noduli de mici dimensiuni mergnd pn la
tumori mari.

Macroscopic tumorile sunt dure, nodulare, ncapsulate, organizate n imediata

vecintate a suprafeei hepatice.
Se recomand:

CHIRURGIE GENERALA

32

tratament chirurgical n cazul formaiunilor superficiale de mari dimensiuni, constnd

n excizia formaiunilor;
n cazul celor organizate profund abstinena de la excizie este regula deoarece nu au
cretere rapid i nici potenial de malignizare.

Adenoamele biliare:
sunt tumori de mici dimensiuni, albicioase, solitare, de cele mai multe ori
asimptomatice;
indicaia chirurgical este numai n cazul formaiunilor simptomatice, iar n cazul celor
asimptomatice abstinena este regula.
Page

Tumori hepatice mezenchimale

acestea sunt foarte rare, n literatura de specialitate cunoscndu-se puine cazuri, de
cele mai multe ori descoperite intmpltor, sau accidental n cazul unei intervenii
chirurgicale.
din cadrul acestor tumori fac parte:
o fibroamele;
o hamartoamele mezenchimale;
o lipoamele;
o mixoamele;
o teratoamele

Tumorile maligne
Carcinomul hepatocelular (CH)
este cea mai frecvent tumor malign primitiv hepatic;
reprezinta aproximativ 90% din totalul tumorilor hepatice maligne;
zona geografic cu inciden maxim fiind n zona Africii Subecuatoriale i Sud-Estul
Asiei;
brbaii sunt mai afectai dect femeile, iar sperana de via n cazurile netratate nu
depete 4-6 luni.
Etiopatogenie:
au fost dovedii o serie de factori implicai n etiologia carcinomului hepatic, i anume:
o virusurile hepatice B (VHB);
o virusul hepatic C (VHC);
o virus hepatic D (VHD);
o aflatoxinele;
o hepatit autoimun.
o ciroza;
o alcoolul;
o steroizii anabolizani;
o deficit de alfa-1 antitripsin;
o contraceptive orale;
iniial s-a remarcat faptul c exist o asociere ntre virusul hepatic B i carcinomul
hepatic, ulterior constatndu-se suprapunerea perfect geografic ntre distribuia
virusului hepatic B i ciroza hepatic;

CHIRURGIE GENERALA

Page

33

in prezent s-a demonstrat c virusul hepatic B este considerat un factor etiopatogenic

prin el nsui, deoarece:
o poate determina apariia carcinomului hepatic naintea instalrii cirozei;
o se afl integrat n ADN-ul celulelor canceroase practic la toi bolnavii cu CH
care au antigeni HbsAg pozitiv n ser.
in cazul persoanelor cu virus hepatic C leziunile de carcinom hepatocelular se
instaleaz numai dup apariia leziunilor de ciroz.
alcoolul:
o faciliteaz oncogeneza hepatic prin activarea procarcinogenilor
(nitrozamine);
o inhib procesele reparatorii ale ADNului;
o
scade protecia anti-neoplazic celular prin afectarea metabolismului
vitaminei A.
Steroizii anabolizani administrai timp ndelungat au efect de promovare a
oncogenezei.

Anatomie patologica:
Functie de starea anterioara a ficatului:
pe un ficat indem - dimensiunile ficatului sunt marite;
n cazul unui ficat cirotic dimensiuni sunt mai mici.
Carcinomul hepatocelular este o tumora: de consistenta moale; de culoare maroniu
deschis.
Macroscopic se descriu mai multe clasificri.
Clasic se descriu:
forma nodular apare cel mai frecvent i se gsete n special n ficatul cirotic;
forma masiv se ntlnete n special la tineri, cu ficat necirotic, n care apare o
formaiune de dimensiuni gigantice;
forma difuz se asociaz cirozei hepatice.
Microscopic, carcinomul hepatic poate fi:
difereniat:trabecular, acinar si pseudoglandular
intermediar: compact, scleros;
nedifereniat;
Caile de propagare sunt:
direct de invazie inductiv;
parasinusoid;
vascular n special venoas, care se realizeaz prin sistemul venei porte i prin
venele hepatice;
limfatic;
invazia diafragmului care se intlnete numai n cazul tumorilor situate pe faa
diafragmat a ficatului.

Sediul metastazelor care au ca punct de plecare carcinomul hepatic sunt:

intrahepatice,
ganglionare,
pulm,
peritoneale,
renale si
suprarenale

Page

34

CHIRURGIE GENERALA

Tablou clinic:
Sunt descrise mai multe forme clinice funcie de predominana unui semn, i anume:
forma franc;
cirotic;
ocult;
febril;
metastatic;
abdominal-acut.

Simptomatologia clinic se mparte n :

Semne la nivel local:
durerea:
o este localizat cel mai frecvent la nivelul hipocondrului drept;
o la nceput:
cu caracter difuz,
de intensitate slab,
asociat de bolnav ca un disconfort abdominal;
o in cazul n care aceasta crete n intensitate semnific:
necrobioz,
suprainfecie,
hemoragii intratumorale.
senzaia de plenitudine:
o se intlnete n special cnd ficatul crete n dimensiuni, care la examenul
clinic se traduce prin hepatomegalie;
o icterul, care apare prin insuficiena hepato-celular sau prin obstrucia cilor
biliare, datorat compresiei tumorale

Manifestri clinice generale:

febra;
scderea ponderal important;
inapetena;
anorexie;
oboseal.
Tot din cadrul manifestrilor clinice generale fac parte sindroamele
paraneoplazice, avnd uneori un rol important deoarece vor preceda cu luni sau uneori
ani depistarea formaiunilor tumorale naintea constituirii semnelor neoplazice i
putndu-se diagnostica formaiunile ntr-un timp util chirurgical.

Sindroame paraneoplazice :

CHIRURGIE GENERALA

Page

35

manifestri hormonale:.
o hipercalcemia,.
o ginecomastia;
hematologice:
o eritrocitoz,
o trombocitoz;
metabolice:
o hipoglicemia,
o hipercolesterolemia;
enzimatice.
o fosfataza alcalin,.
o gamaglutamil transpeptidaza.

Explorrile paraclinice vizeaz:

stabilirea leziunii tumorale;
gradul de extindere al leziunii;
prezena complicaiilor;
-bilan funcional general i hepatic.

a. Teste biochimice generale pot arta:

un sindrom anemic;
uneori creteri ale leucocitelor;
creteri ale VSH-ului;
trombocitoz;
creterea colesterolului datorat sintezei tumorale sau colestazei;
creterea ureei, creatininei i acidului uric, mai ales n fazele terminale cnd se
instaleaz sindromul hepato-renal;
b. Teste serologice hepatice:
ALAT (GPT) si ASAT (GOT), reflectnd gradul de citoliz hepatic, fosfataza alcalin
crescut.
c. Teste serologice cu specificitate sporit:
valori peste 400ng/ml ale AFP (alfafetoproeina) care n mod normal este prezent la
natere, i la cteva luni dispare din snge, putnd semnifica:
apariia carcinomului hepatic la un subiect cu risc crescut;
un tratament incomplet;
recidiv post-terapeutic.

Explorrile imagistice stabilesc:

sediul, extinderea i raportul formaiunilor tumorale cu strucurile anatomice;
caracterul de rezecabilitate.
Dintre aceste explorri amintim:
Ecografia ne relev un proces de ocupare de spaiu la nivel hepatic, putnd preciza:
o sediul,
o dimensiunile,
o gradul de invazie al esutului hepatic;

CHIRURGIE GENERALA

36
Page

o raportul cu elementele hilului hepatic

Tomografia computerizat
o are performane superioare ecografiei, se poate face cu sau fr substan de
contrast;
RMN-ul este o metod mai nou, cu performane superioare CT-ului, se folosete:
o cnd imaginea tomografic i/sau ecografic este neconcludent;
o n cazul n care pacientul are intoleran la compuii iodai, care se folosesc la
explorarea CT cu substan de contrast
o Se consider c este o metod care poate face diferena ntre un carcinom
hepato-celular i un hemangiom.
Arteriografia aceast metod individualizeaz cel mai bine rapoartele tumorilor cu
structurile vasculare hepatice;
Puncia biopsie hepatic
o este o metod care n trecut ne stabilea diagnosticul de certitudine i stabilea
natura histologic;
o actulamente folosirea acestuia rmne controversat datorit mijloacelor
imagistice care de cele mai multe ori ne precizeaz diagnosticul, precum i
riscurilor acesteia care determin sngerri sau nsmnari metastatice.
Laparoscopia
o poate stabili cu precizie sediul formaiunii i caracterul de operabilitate sau
nu, evitnd o eventuala laparotomie.

Stadializare
Conform AJCC (American Joint Comitee on Cancer) stadializarea se realizeaz n
funcie de T (tumor), N (adenopatie), M (metastaze) dupa cum urmeaz:
T (tumor primar):
Tx tumora nu a fost evaluat;
T0 nu exist evidena tumorii primare;
T1 tumor unic, mai mic sau egal cu 2 cm, fr invazie vascular;
T2 tumor unic, mai mica sau egal cu 2cm, cu o invazie vascular sau tumori
multiple mai mici sau egale cu 2 cm, limitate la un lob i fr invazie vascular;
T3 tumor solitatr mai mare de 2 cm, cu invazie vascular, sau tumori multiple mai
mici sau egale cu 2 cm, limitate la un lob, cu invazie vascular sau tumori multiple
oricare dintre ele mai mare de 2 cm, limitate la un lob cu sau fr invazie vascular;
T4 tumori multiple n mai mult de un lob sau tumori care invadeaz un ram major al
venei portei sau venele suprahepatice.
N (ganglioni sau adenopatie):
Nx ganglioni loco-regionali neevaluai;
N0 fr metastaze la nivelul ganglionilor;
N1 cu metastaze la nivelul ganglionar.
M (metastaze):
Mx metastaze neevaluate;
M0 fr metastaze la distan;
M1 cu metastaze la distan.

CHIRURGIE GENERALA

37

Funcie de aceti trei parametri, se definete stadializarea pacienilor astfel:

Stadiul 1- T1N0M0;
Stadiul 2 T2N0M0;
Stadiul 3 T3N0M0 sau T1-3N1M0;
Stadiul 4 :
o T4 si orice N cu M0;
o Orice T, orice N cu M1.
Page

Tratament
Funcie de stadiul carcinomului hepatic, tratamentul poate fi condus astfel:
Profilactic are rol n identificarea i nlturarea factorilor de risc care conduc la
apariia carcinomului hepatic, i anume:
vaccinarea populaiei mpotriva virusului hepatic B;
stoparea buturilor alcoolice;
evitarea alimentelor care conin nitrozamine;
diminuarea contraceptivelor orale ct i a hormonilor anabolizani;
Curativ singurul tratament n cazul carcinomului hepatic este tratamentul chirurgical
care are rol curativ, constnd n rezecia chirurgical.
de cele mai multe ori rezecia chirurgical este reprezentat de lobectomie sau
intervenii de o amploare mai mic;
de exemplu n cazul bolnavilor cu ciroz hepatic intervenia chirurgical de o mai
mica amploare, cum ar fi segmentectomiile sau bisegmentectomiile, sunt recomandate
datorit toleranei mai bune a pacientului;
Paleativ este rezervat n cazurile nechirurgicale n stadiile T3-T4.

Mijloacele adjuvante n tratamentul carcinomului hepatic sunt:

Chimioterapia
cele mai eficiente substane chimioterapeutice sunt:
o adriamicina
o ;cisplatinul;
o mitomicina C.
acestea pot fi administrate pe cale sistemic sau pe cale loco-regional (prin
cateterizarea percutan a arterei femurale sau prin cateterizaea chirurgical a arterei
hepatice).
cele mai eficiente sunt cele cu administrare loco-regionale;
Alcoolizarea
unii autori citeaz rezultate promitoare, se adreseaz n special tumorilor mici sub
3cm;
Criochirurgia
const n distrugerea tumoral prin ngheare la temperaturi foarte sczute;

CHIRURGIE GENERALA

Page

38

Radioterapia
se practic ntr-un numr redus de cazuri datorit rezistenei crescute a carcinomului
hepatocelular la radioterapie;
Imunoterapia
este ntr-o faz de pionierat i rezultatele sunt neconcludente.
Actualmente transplantul hepatic este o metod controversat datorit riscului de
recidiv pe care aceti pacieni l au.
Prognosticul:
este sumbru; netratat carcinomul hepatic ofer o durat de supravieuire de aproximativ
4 luni din momentul instalrii simptomatologiei.
factorii de prognostic negativ sunt:
o invazia vascular;
o valori crecute ale alfa-fetoproteinei preoperator la valori peste 100ng/ml;
o absena unei capsule tumorale;
o mrimea tumoral (tumori mai mari de 3-5 cm).

Colangiocarcinomul
este o tumor hepatic, primitiv, malign;
cu originea n ductele hepatice mici din interiorul ficatului sau n cile biliare
extrahepatice;
este egal distribuit pe sexe,
cu o vrst medie de aproximativ 60 de ani.
Etiologia nu este cunoscut cu certitudine, dar actualmente se tiu anumii factori de
risc i anume:
malformaii congenitale ale cilor biliare;
anumite substane chimice: dioxidul de thoriu si throtrastul (produse radiologice de
contrast);
infecii i infestri ale cilor biliare;
diverse boli predispozante; boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragic, deficit de
alfa1-antitripsin, colangita scleroas,.

Anatomie patologic:
colangiocarcinomul deriv din:
o .epiteliul cilor biliare mici, intrahepatice forma perifieric
o .epiteliul cilor biliare mari, forma hilar;
este o tumor:alb-gri,dur,cu zone de necroz,cu noduli satelii.
In functie de localizarea anatomica colangiocarcinomul a fost clasificat astfel :
colangiocarcinomul periferic - are originea in canalele biliare mici din parenchimul
hepatic.
o Se descriu doua forme histologice - nodular si infiltrativ
colangiocarcinomul hilului hepatic sau tumora Klatskin - are punctul de plecare in
canalul hepatic comun la bifurcarea acestuia, sau imediat dupa emergenta canalului
hepatic drept sau stang

CHIRURGIE GENERALA

39

colangiocarcinomul treimii medii a coledocului

o este situat intre finalul hepaticului comun si portiunea intrapancreatica a
coledocului
colangiocarcinomul distal - intereseaza ultima portiune a coledocului, inclusiv cea
intrapancreatica
Page

Tablou clinic:
Simptomatologia:
are un caracter nespecific;
cel mai frecvent dominat de
o .icter- se instaleaz precoce i evolueaz rapid,
o .durere abdominal,
o .hepatomegalie;
uneori ascita i hipertensiunea portal;
ca semne generale apar n stadii tardive
o caexia,
o febra i
o anorexia.

Explorrile paraclinice constau n:

Testele biologice
o
evideniaz creteri ale bilirubinei, fosfatazei alcaline, gamaglutamiltraspeptidazei, 5-nucleotidazei, cu valori normale ale alfa-feto-proteinei;
Ecografia
o arat un ficat neomogen, crescut de volum, rednd procesul nlocuitor de
spaiu;
Computer tomografia
o este mai precis ca ecografia, se prezint sub forma de mas intra hepatic,
omogen, hipodens, la care se asociaz dilatarea cilor biliare intrahepatice.
RMN
o are singurul avantaj de a fi mai performanta in detectarea tumorilor sub 2 cm
diametru
Colangiografia
o este o metoda esentiala pentru confirmarea diagnosticului si mai ales pentru
stabilirea strategiei terapeutice Metoda va explora ambele extremitati ale
obstructiei biliare - cea inferioara prin colangiografie endoscopica retrograda,
iar cea superioara prin colangiografie transhepatica percutana. Exist
posibilitatea endoprotezarii ca metoda de tratament paliativ la cazurile care nu
beneficiaza de rezectia tumorii.
angiografia
o atat faza arteriala cat si cea portala sunt utile in special pentru stabilirea
protocolului chirurgical, prin stabilirea relatiilor si a impactului pe care tumora
il are asupra sistemului vascular hepatic

CHIRURGIE GENERALA

40

Tratamentul chirurgical:
reprezint principalul mijloc de tratare a colangiocarcinomului;
se bazeaz n principal:
o pe rezecii hepatice anatomice (segmentectomii, bisegmentectomii,
lobectomii);
o dar si pe rezecii atipice (excizia formaiunii);
o rata de rezecabilitate este influenat de invazia structurilor din vecintatea
ficatului i de adenoopatia masiv.
Radioterapia este nesatisfctoare deoarece rspunsul la aceast terapie este slab.
Prognosticul colangiocarcinomului:
o este sumbru, cu o supravieuire:
o ntre 8-14 luni la persoanele fr tratament;
o la persoanele cu tratament rata de supravieuire se prelungete la aproximativ
28 de luni.
Page

Hepatoblastomul
este cea mai frecvent tumor malign primar a copilului;
se dezvolta mai frecvent la nivelul lobului hepatic drept, putnd atinge dimensiuni
gigante;
este de obicei unic, bine delimitat, ncapsulat, derivat din balstoma primitiv
hepatic.
Tablou clinic:
Simptomele apar de obicei tardiv, cnd tumora atinge dimensiuni mari i se constat la
palpare o hepatomegalie dur i dureroas.
Icterul poate fi prezent; se poate asocia cu diverse simptome paraneoplazice.
Explorri paraclinice :
Teste biologice detecteaz un sindrom anemic, cu scderea trombocitelor i creterea
alfa-feto-proteinei;
Explorrile imagistice (ecografia, tomografia,RMN,angiografia, colangiografia) pot
vizualiza formaiunea i ne pot preciza rapoartele acesteia, cu diferite structuri
anatomice.

Tratamentul:
este agresiv, multimodal;
consta in tratament chirurgical agresiv, de obicei rezecii hepatice anatomice.
-radioterapia i chimioterapia reduc dimensiunile tumorale, putnd reconverti unele
formaiuni considerate neoperabile.

Sarcoamele hepatice:
sunt tumori hepatice rare;
din aceast categorie facnd parte:
o angiosarcomul;
o hemangioendoteliomul;
o mezenchimomul.

CHIRURGIE GENERALA

Page

41

Angiosarcomul
este cea mai frecvent tumor hepatic de origine sarcomatoas.
in etiologia sa s-au depistat diveri factori de risc:
o dioxidul de toliu (se folosea n trecut la explorarea radiologic);
o arsenicul;
o clorura de vinil.
Mecanismul de aciune al acestor substane l reprezint acumularea lor la nivelul
sistemului reticulo-endotelial hepatic, unde realizeaz concentraii de cteva ori mai
mari ca n restul organismului, inducnd modificri cromozomiale n aproximativ 20
de ani de la expunere.

Tabloul clinic:
este dominat de hepatomegalie;
cu ficat ferm;
dureri la nivelul hipocondrului drept;
la care se poate aduga i sindromul icteric.

Paraclinic:
putem avea modificri ale hemoleucogramei (anemie, trombocitopenie), cu valori
normale ale alfa-feto-proteinei.
Imagistic se vizualizeaz formaiuni nlocuitoare de spaiu.

Tratamentul urmeaz dou direcii:

Profilactic cu ncetarea sau evitarea expunerii la ageni favorizani;
Curativ rezecii hepatice (anatomice sau non-anatomice) i nu n ultimul rnd
transplant hepatic.
Prognosticul este nefavorabil, cu supravieuire de aproximativ 1 an.

Alte tumori rare hepatice sunt reprezentate de:

Carcinoidul hepatic sunt raportate aproximativ 50 de cazuri n literatura de

specialitate;
Limfomul primar sunt tumori de raritate extrem.

Tumori metastatice
Reprezint ponderea cea mai mare n cazul tumorilor hepatice maligne;
raportul dintre formaiunile maligne primare i cele metastatice la nivelul ficatului este
de aproximativ 1:20.
Ficatul reprezint al doilea loc de metastazare dup ganglionii regionali.

Funcie de punctul de plecare al metastazelor hepatice, acestea se mpart n:

metastaze hepatice cu punct de plecare o formaiune tumoral malign colo-rectal;
metastaze hepatice cu punct de plecare tumori de origine endocrin;

alte localizri tumorale;

Page

42

CHIRURGIE GENERALA

Metastazele hepatice cu punct de plecare = formaiune tumoral malign

colorectal.
datorit vascularizaiei duble a ficatului, sistemic i portal, acesta reprezint
principalul organ de metastazare a unor formaiuni tumorale cu punct de plecare colorectal.
embolii tumorali, antrenai n torentul circulator al venei porte, ajung la nivel hepatic
unde metastazele capt rapid vascularizaia arterial i tind s se dezvolte rapid.
in evoluia pacienilor cu formaiuni maligne colo-rectale, metastazarea la nivel
hepatic este considerat practic o evoluie fireasc a procesului tumoral.
caracteristica acestor metastaze este evoluia relativ lent, permind anumite sanciuni
terapeutice n comparaie cu alte metastaze hepatice care au punct de plecare altul
dect regiunea colo-rectal.

Funcie de momentul descoperirii lor, acestea pot fi:

sincrone apar concomitent cu tumora primar sau n primii doi ani dup rezecia
tumorii primare;
metacrone apar la un interval mai mare de doi ani de la rezecia tumoral.
Simptomatologia:
n cazul metastazelor hepatice sincrone este dominat de simptomatologia formaiunii
tumorale de baz;
n cazul metastazelor hepatice metacrone, descoperirea lor se face mai mult prin
monitorizarea permanent a pacienilor (controlul periodic al pacienilor), att clinic
ct i paraclinic.
Tratament:
Supravieuirea fr tratament n cazul pacienilor cu metastaze hepatice nu depete
12 luni, astfel nct s-a impus un anumit protocol terapeutic;
Singurul tratament capabil s ofere pacienilor o speran de via mai ridicat este
tratamentul chirurgical constnd n rezecii hepatice.
Daca n trecut protocoalele preoperatorii erau dictate de o serie de criterii bazate pe
numrul, localizarea i dimensiunea formaiunilor tumorale, actualmente exist numai
o singur contraindicaie major, i anume cantitatea i calitatea esutului hepatic
restant care trebuie s fie de cel puin 30%;
unele centre specializate n chirurgia hepatic mping aceast limit pn la 25% din
totalitatea esutului hepatic;
Rezecia poate fi:
Anatomic:
o se bazeaz pe segmentaia ficatului, putndu-se efectua segmentectomii,
bisegmentectomii;
o n funcie de numrul segmentelor vizate, interveniile chirurgicale pot fi:
minore (1-2 segmente excizate)
majore (peste 3 segmente excizate);

CHIRURGIE GENERALA

Page

43

Non-anatomica tipul cel mai frecvent de intervenie este metastazectomia (excizia

metastazei) care ndeprteaz o zon de parenchim hepatic independent de scizurile i
pediculii glissonieni.

In concluzie astzi se consider c, datorit evoluiei lente a metastazelor

cu punct de plecare colo-rectal i dezvoltrii tehnicilor de excizie hepatic, se pot
practica una, dou sau mai multe intervenii iterative

Citostaticile pot fi folosite:

ca tratament adjuvant - se asociaz cu intervenia chirurgical,
ca tratament singular la pacienii la care intervenia chirurgical este contraindicat.
Modul de administrare a citostaticelor poate fi: sistemic i loco-regional, prin
instalarea unor pompe intra-arteriale (artera hepatic).
Administrarea loco-regional se consider a avea mai mare eficien, iar cele mai
utilizare citostatice sunt:
o 5-fluoro-uracilul (5-FU);
o 5-fluoro-2-deoxy-uridine (5-FUDR).
Prognostic:
Prognosticul este mai bun la bolnavii cu metastaz unic dect la cei cu metastaze
multiple.
Fr tratament supravieuirea este de aproximativ 12 luni, iar factorii de prognostic
nefavorabil sunt: vrsta de peste 70 de ani, sexul masculin, iar gradingul histologic
pare c nu are nici o influen major.

Metastaze hepatice cu punct de plecare tumori de origine endocrin:

In aceast categorie intr tumorile neuroendocrine, pancreatice i cele de la nivel
intestinal (carcinoid gastrinom), care n cursul evoluiei lor pot metastaza la nivel
hepatic.
Caracteristica acestui tip de metastaze este creterea lent, fiind multiple, diseminate pe
ambii lobi hepatici.

Diagnosticul se sprijin:
pe datele oferite de explorrile imagistice;
-pe dozrile hormonale i biochimice;

Tratamentul poate fi:

simptomatic, prin tratarea simptomelor de tip endocrin, chimioterapic, n cazul
insulinomului;
chirurgical, cu scop citoreductiv, de a reduce dimensiunile metastazelor ct i a tumorii.

Metastazele hepatice cu alte localizri tumorale (gastric, pulmonar,

pancreatic, mamar) au un prognostic nefavorabil nct nu justific rezecia.

 PANCREATITA ACUTA

Page

44

CHIRURGIE GENERALA

Definiie:

Reprezint expresia anatomo-clinic a sindromului acut de autodigestie

pancreatic i peripancreatic, declanat prin activarea intraglandular a enzimelor
proprii.

n forma sa sever este definit de insuficiena unui/mai multor

organe/sisteme i/sau de prezena complicaiilor locale: necroza pancreatic, colecii
lichidiene acute, pseudochist pancreatic acut, abces pancreatic.
Clasificare histopatologic
Pancreatita edematoas
Pancreatita necrotico-hemoragic
Pancreatita supurat
Clasificare clinic (Atlanta 1992)

Pancreatita acut uoar n care disfuncia de organe i sisteme este

minim i complet reversibil.

Pancreatita acut sever ce asociaz complicaii amenintoare de via.

Etiologia cea mai frecvent
Consumul de alcool frecvent la tineri i la sexul masculin.
Litiaza biliar predominant la sexul feminin i la vrstnici.

Etiologia iatrogen
PA postoperatorii : chirurgie gastrica, biliara
PA aprute n cursul administrrii unor medicamente:

.steroizi,

.diuretice,

.citostatice,

.estrogeni.
PA aprute dup explorri digestive invazive

.ERCP,

.puncie pancreatic
Alte etiologii
PA posttraumatic
PA obstructiv dat de obstacole la nivelul canalelor excretorii pancreatice.
Hiperlipemia familial ( tipurile I, IV, V)
Hiperparatiroidismul
Infeciile virale:

.virusul urlian,

CHIRURGIE GENERALA

Page

45

.coxsackie.

Patogenie
Mecanismul canalar
incriminat n patogeneza pancreatitelor acute biliare
a reprezentat prima ipotez patogenetic a pancreatitei acute, fiind cunoscut n
literatur sub denumirea teoria canalului comun a lui Opie.
presupune intervenia unuia dintre factorii agresivi:
refluxul bilio-pancreatic, incriminat de Opie;
refluxul duodeno-pancreatic, deteminat de stenoze cronice duodenale cu
hipertensiune n duoden este n general fr urmri patologice asupra
pancreasului;
Contactul direct ntre enterokinaza i suc pancreatic duce la activarea
tripsinogenului n tripsin, dar prezena acesteia n canalul Wirsung nu
pare semnificativ pentru pancreatita acut.
hipertensiunea intracanalar prin retenia secreiei pancreatice consecutiv
prezenei unui obstacol n sistemul canalar;
Retenia poate fi extrapancreatic (cel mai adesea prin prezena unui
calcul biliar n ampula lui Vater) i retenie intrapancreatic, urmare a
unei metaplazii a epiteliului canalar.

Mecanismul vascular
factorul vascular poate avea rol primar i/sau secundar n declanarea i evoluia
pancreatitei acute
intervine prin modificri de tip ischemic care, la nivel canalar, determin soluii de
continuitate acinocanalar ce faciliteaz deraierea enzimatic, n timp ce anoxia
acinoas duce la eliberarea hidrolazelor lizozomale care amorseaz mecanismul
biochimic al activrilor enzimatice.
este antrenat primar n pancreatitele acute posttraumatice i postoperatorii, unde
traumatizarea direct a glandei produce leziuni vasculare i parenchimatoase ce vor
evolua spre necroze pancreatice, condiii optime pentru activrile enzimatice din
interstiiu.

Factorii alergici (alimentari, medicamentoi) amorseaz mecanismul

vascular prin reacia antigen-anticorp, eliberarea masiv de histamin fiind responsabil
de tulburrile vasomotorii din circulaia pancreatic, soldate cu ischemie glandular i
eliberarea enzimelor lizozomale.

Pancreatitele acute ce complic transplantul cardiac i circulaia

extacorporeal apar prin mecanismul ischemic consecutiv hipoperfuziei i/sau emboliilor
din teritoriul vascular pancreatic.

Stimularea secretorie excesiv a glandei (masa abundent, ingestie de

alcool) se asociaz totdeauna cu modificri circulatorii corespunztoare care
suprasolicit irigaia pancreasului.

CHIRURGIE GENERALA

Page

46

Mecanismul vascular ischemic intervine i secundar n decursul evoluiei

bolii, reprezentnd un factor de agravare a pancreatitei acute.

Modificrile ischemice care sunt determinate sau exacerbate de eliberarea,

n procesul de autodigestie a unor amine puternic vasoactive, care prin dereglrile
induse n circulaia sistemic au afect hipotensor asupra vaselor pancreatice, de
autoagresionare a elementelor vasculare locale de ctre unele enzime activate sau de
acizii grai liberi rezultai din autodigestia lipidelor, de apariia microtrombozelor n
microcirculaia pancreatic
Mecanismul nervos
sistemul nervos vegetativ particip n patogeneza pancreatitei acute, simpatic,
determinnd vasoconstricie la nivelul vaselor mici pancreatice, cu ischemie
consecutiv, urmat de vasodilataie cu hemoragii periacinoase, n timp ce stimularea
vagal determin hipersecreie pancratic bogat n enzime proteolitice.
stimularea simpatic accentueaz staza i hiperpresiunea canalar prin spasm oddian.

Mecanismul infecios
factorul infecios intervine primar n declanarea pancreatitelor acute de etiologie
viral (urlian, hepatita viral) sau microbian (leptospiroz, septicemii)
pancreatitele acute aprute n evoluia unei infecii primare au frecven rar i
mbrac forme clinice de regul benigne
mecanismul infecios apare de obicei secundar la nivelul focarelor de necroz i
constituie un factor decisiv n agravarea evoluiei bolii
Calea de contaminare a necrozei poate fi canalar, limfatic, hematogen (portal)
sau prin contiguitate.

Mecanismul toxic
efectul toxic direct asupra celulelor acinare este incriminat n pancreatitele acute
alcoolice, n special n intoxicaie cu alcool metilic i n unele pancreatite
medicamentoase
pancreatite acute aprute n urma nepturii de scorpion sau dup intoxicaii cu
insecticide

Mecanisme particulare

La alcoolici pancreatita acut este declanat printr-un mecanism care coreleaz mai
muli factori:
gastroduodenita cu spasme duodenale i spasm oddian,
hipersecreie de secretin cu stimulare secretorie pancreatic n duct nchis,
hipervscozitatea secreiei pancreatice cu obliterare ductural prin precipitarea
proteinelor,
efect toxic direct asupra parenchimului pancreatic, alterarea echilibrului proteazainhibitor cu posibilitatea apariiei tripsinei active, hipertrigliceridemie i hipercalcemie
induse de ingestia de alcool i, tardiv, atrofie papilar cu insuficien oddian i reflux
duodeno-pancreatic accentuat prin vrsturi i spasme duodenale

Hiperparatiroidismul ar induce pancreatita acut prin hipercalcemie ce

activeaz tripsina i/sau litiaz ductal

CHIRURGIE GENERALA

Page

47

Hiperlipemia poate declana pancreatita acut prin embolizarea vascular

sau limfatic a pancreasului cu lipide serice aglutinate.
Pancreatitele acute medicamentoase au un mecanism multifactorial care
depinde de natura i efectele farmacodinamice ale drogului administrat:
aciune direct asupra pancreasului (tiazide, estrogeni, tetraciclina, citostatice)
efect hipercalcemic (tiazide)
efect hipertrigliceridemic (estrogeni)
reacii alergice (sulfonamide, azatioprina, citostatice)
spasm oddian (vitamina D, calciu)
creterea vscozitii secreiei pancreatice cu obstucie canalar (diuretice)
hipercoagulabilitate (estrogeni)

Fiziopatologie
Etapa local:
Sub aciunea diverilor activatori (catepsina, kinaze celulare, enterokinaza etc.) se
formeaz mici cantiti de tripsin care autocatalizeaz reacia de transformare a
tripsinogenului n tripsin, genernd mari cantiti de enzim activ.
Tripsina determin efecte proteolitice asupra structurilor glandulare i periglandulare
producnd:

.edem,

.hemoragie,

.necroz.
Tripsina activeaz totodat alte enzime care vor agrava fenomenele inflamatorii, necroza
i hemoragia.
Tripsina activeaz un sistem ce genereaz produi vazoactivi, cu efecte intense locale i
sistemice:
o vasodilataie + hipotensiune,
o .hiperpermeabilitate capilar,
o .durere prin stimularea receptorilor pancreatici.

Difuzarea regional:
A enzimelor pancreatice activate, a substanelor vazoactive i a produilor toxici=extinde
inflamaia i necroza n spaiul vast intra i retro-peritoneal.
Ptrunderea lor n circulaia sistemic, pe cale portal i limfatic determin septicemia
enzimatico-toxic, cu exudate seroase i metastazare lezional n aproape toaete
organele.

Morfopatologie
1. pancreatita acut edematoas
macroscopic: pancreasul este edemaiat, cu aspect gelatinos dar fr hemoragii
microscopic: edem interstiial, infiltrate inflamatorii, citosteatonecroz sub
capsula pancreasului si in tesut peripancreatic
2. pancreatita acut necrotico-hemoragic

CHIRURGIE GENERALA

48
Page

macroscopic: pancreas mrit de volum, cu arii de necroz i hemoragie,

hemoragiile ducnd la formarea hematoamelor intra/peripancreatice
microscopic: necroza celulara si grasoasa
3. pancreatita acut supurat
infectarea zonele de necroz pancreatic i peripancreatic,
cu formarea uneori de abcese pancreatice sau peripancreatice
aceasta forma este considerate o complicatie evolutiva a formei necroticohemoragica

Citosteatonecroza
rezultatul digerrii grsimii din esutul adipos prin intermediul unei lipaze
apare n pancreas i n grsimea peritoneal n cazul pancreatitei acute hemoragice, n
cursul creia enzimele pancreatice sunt activate intratisular

Fiziopatologie: sub aciunea lipazei se produce scindarea grsimilor neutre n

acizi grai i glicerin. Acizii grai se combin cu ionii de calciu rezultnd spunuri de
calciu insolubile.
Macroscopic:
apar mici pete opace, albicioase (aspect denumit n pete de spermanet) la nivelul
esuturilor peripancreatice, mezenter, epiploon
Microscopic :
zonele de precipitare a spunurilor de calciu apar ca pete ntunecate, de form neregulat,
colorate de hematoxilin
n teritoriile respective structurile celulare dispar sau se menin sub form de detritus
n jur apar histiocite care se ncarc cu lipide fagocitate

Diagnosticul clinic
Durerea
simptom major i aproape constant
intens, continu.
rezistent la antialgicele obinuite
oblig la poziii antalgice
sediul este la nivelul abdomenului superior
iradiaz caracteristic in bar sau n semicentur, spre hipocondrul stng sau spre
regiunea lombar stng.

Greurile i vrsturile
Acompaniaz durerea
Precoce, abundente.
Iniial bilioase, niciodat fecaloide.
Ileusul paralitic
Sensibilitatea abdominal difuz cu maximum de intensitate n abdomenul superior.
Distensie abdominal cu meteorism predominant periombilical.
Formaiune pseudotumoral alungit, sensibil, imprecis delimitat, palpabil n 20%
din cazuri.

Semne tegumentare:
Echimoza periombilicala- semnul Cullen
Echimoza sub ligamentul inghinal semnul Fox
Echimoza pe flancuri- semnul Gray-Turner
Page

49

CHIRURGIE GENERALA

Diagnosticul paraclinic
Amilazemia - semnificativ la titruri de 3-4 ori valoarea normal(2-12 ore de la debut)
Amilazuria paralel cu amilazemia, dar spre deosebire de aceasta valorile sale se menin
crescute pe o perioad mai mare de timp.
Hiperlipazemia de peste 20-30 ori VN
Creterea tripsinei serice imunoreactive
Creterea amilazei i lipazei n exudatul peritoneal i n revrsatele pleurale
Leucocitoza moderat
Hiperglicemie pasager
Hipocalcemie

Diagnostic imagistic
Radiografia abdominal pe gol n ortostatism poate evidenia
ans destins n vecintatea lojei pancreatice (ansa santinel),
absena aerocoliei mai jos de unghiul splenic (semnul colonului amputat) sau ileus
paralitic difuz.
nivele hidroaerice n zona de proiecie a pancreasului, sugernd un abces pancreatic:
semnul clbucului de spun
Radiografia toracic poate evidenia
colecii pleurale,
atelectazie pulmonar bazal,
infiltrate alveolare difuze.
Echografia
n PA uoar, se observ mrirea glandei i reducerea ecogenitii parenchimatoase.
n PA sever, att parenchimul ct i grsimea peripancreatic devin heterogene cu
prezena unor mari colecii lichidiene.

Computer-tomografia
Evideniaz aspecte anatomice calitativ superioare echografiei.
Administrarea substanei de contrast poate realiza mai bine diferenierea dintre PA
edematoas i PA necrozant.
Poate realiza o delimitare exact a glandei i complicaiilor locale fiind util i ca scor n
stabilirea prognosticului-scorul de severitate CT,
introdus de Balthazar i
colaboratorii.

Severitatea procesului inflamator acut este catalogat de la stadiul A la E,

corespunztor unui scor de la 0 la 4.

CHIRURGIE GENERALA

Page

50

Stadiul A - Pancreas normal (scor 0). Pacient cu pancreatita acut interstiial i pancreas
normal la CT
Stadiul B - Modificri pancreatice intrinseci (scor 1). Spectru de modificri care includ:
mrirea difuz sau focal a glandei, heterogenitate medie a parenchimului glandular, mici
colecii intrapancreatice determinate de rupturi ale canaliculelor pancreatice sau o mic
zon (sub 3 cm) de necroz pancreatic i rupturi ductale.
Stadiul C - Modificri inflamatorii intrinseci i extrinseci (scor 2). Manifestat prin
anormaliti glandulare intrinseci, descrise la stadiul B, dar care includ i modificri
inflamatorii minime la nivelul esutului peripancreatic.
Stadiul D - Modificri inflamatorii extrinseci (scor 3). Mai multe modificri predominant
peripancreatice, dar nu mai mult de o singur insul de colecie fluidic.
Stadiul E- Colecii fluidice multiple, extensive, sau abces pancreatic (scor 4). Stadiu
caracterizat de modificri inflamatorii marcate intrapancreatice i peripancreatice,
colecii fluide, necroze glandulare sau abces pancreatic franc.
Colangio - pancretografia retrograd endoscopic (ERCP)
indicat la 48-72 ore de la debut pentru diagnosticul i tratamentul pancreatitelor acute
prin obstrucii papilare persistente
explorare radioendoscopic cu utilitate att diagnostic ct i terapeutic putnd fi
continuat, acolo unde este cazul, cu procedee de dezobstrucie
permite realizarea unor procedee terapeutice de decomprimare a cilor bilio-pancreatice
prin extracia endoscopic a calculilor dup o prealabil sfincterotomie endoscopic.
Indicaia major a ERCP este pancreatita acut cu etiologie biliar, mai ales la vrstnici
sau pacieni cu risc operator mare.
Indicaie pentru ERCP au i pacienii cu episoade recurente frecvente de PA de cauz
neprecizat. n aceste cazuri ERCP poate descoperi calculi biliari n CBP, anomalii
sfincteriene sau ductale.
Are rezultate n funcie de gradul de severitate al pancreatitei i de timpul scurs de la
debutul bolii.
n formele severe nu difer morbiditatea i mortalitatea fa de intervenia chirurgical
dar difer semnificativ de tratamentul conservator la care se adaug i o durat mai
scurt de spitalizare a pacienilor.

Laparoscopia de urgen
recomandat pentru vizualizarea leziunilor caracteristice pancreatitei acute.
Angiografia selectiv
are indicaie de excepie n complicaiile vasculare ale PA.

Diagnostic diferenial
afeciuni chirurgicale: ulcer perforat, ulcer penetrant n pancreas, colic biliar, ocluzii
intestinale mecanice, infarct enteromezenteric, peritonit, anevrism aortic rupt, infarct
splenic, apendicit acut (mai ales n caz de apendic retrocecal subhepatic);
afeciuni medicale: infact miocardic acut, embolie pulmonar, colic reno-ureteral,
afeciuni pleuro-pulmonare localizate la baza hemitoracelui stng

Complicaii

CHIRURGIE GENERALA

Page

51

Sechestrul pancreatic
o definete delimitarea zonelor de necroz pancreatic i peripancreatic cam n a
2-a sptmn de boal.
o diagnosticul se pune echografic i CT.
Pseudochistul pancreatic
o colecie lichidian extra sau intrapancreatic iniial fr perete propriu coninnd
lichid pancreatic i uneori detritusuri necrotice sau snge
o de regul voluminos, extrapancreatic, predominant la nivelul corpului sau cozii
pancreasului, fr comunicare cu canalele pancreatic
o unele pot disprea dup 4-6 sptmni de evoluie, altele pot deveni persistente,
se pot rupe, sngera sau infecta
o se pot evidenia la CT.

Abcesele pancreatice
o colecii purulente nchistate determinate de contaminarea microbian a focarelor
de necroz sau a pseudochistului pancreatic
o se manifest clinic la 3-6 saptmni de la debut prin:

. sindrom general septic,

.durere localizat n etajul abdominal superior

.rar palparea unei tumori cu limite imprecise n aria pancreatic.

Alte complicaii
Hemoragii prin erodarea vaselor mari din vecintate.
Tromboze vasculare splenice, portale, mezenterice.
Necroza cailor biliare.
Fistule pancreatice.
Fistule digestive.
Stenoze duodenale.

Complicaii generale
pleuro-pulmonare,
cardiace,
hepatice,
nervoase,
IRA,
oc toxico-septic,
MSOF,
exitus.

Tratament conservator
Se prefer actualmente s nu se intervin chirurgical n pancreatitele acute dect:
n cazul infeciei esuturilor necrozate, infeciilor pancreatice i peripancreatice
abceselor pancreatice ce corespund unor colecii purulente circumscrise.

Principii de tratament n pancreatita acut uoar

CHIRURGIE GENERALA

52

Punerea n repaus a pancreasului (eliminarea aportului alimentar oral); ntreruperea

oricrei medicaii ce poate provoca pancreatit acut
Perfuzii pentru hidratare i.v: soluii cristaloide, albumina, plasma;
Tratament antialgic parenteral: Meperidine (Mialgin) parenteral la intervale regulate.
Page

Principii de tratament n pancreatita acut sever

Pancreatita acut sever necesit tratament n secia terapie intensiv
(reechilibrare hidroelectrolitic agresiv, susinere respiratorie).

Cel mai important principiu de tratament este stabilizarea TA i meninerea

volumului intravascular cu soluii perfuzabile de glucoz, substitueni de plasm
(soluii cristaloide i coloide).
Nutriia parenteral totalse va folosi la pacienii cu pancreatit acut sever care vor fi
n repaus alimentar cel puin 7-10 zile. Se vor aduga i lipide i.v., cu excepia cazurilor
cu trigliceride > 500 mg %.
Analgezia se realizeaz cu meperidina i.v.
Insuficiena pulmonar poate necesita oxigenoterapie, ventilaie asistat cu presiune
expiratorie pozitiv. Epanamentele pleurale mari la pacienii hipoxemici vor fi evacuate.
Insuficiena renal organic este de prognostic foarte prost. Poate fi necesar epurarea
extrarenal.
Complicaiile metabolice cum ar fi hiperglicemia, hipocalcemia i hipomagneziemia pot
necesita insulin i suplimentare corespunztoare cu calciu i magneziu.Hipocalcemia
prin reducerea calciului neionizat prin pierdere de calciu legat de albumin n spaiul al
treilea se corecteaz prin administrarea de albumin.
Sonda de aspiraie nazogastric vizeaz vrsturile i amelioreaz ileusul.

Tratamentul chirurgical
Indicaii operatorii de urgen imediat (primele 8 ore):
La pacienii cu o simptomatologie clar de abdomen acut chirurgical si cu diagnostic
incert de PA.
Gesturile chirurgicale permise n aceast faz sunt evacuarea coleciilor i hematoamelor
din loja pancreatic, capsulotomie, drenaj pancreatic cu tuburi, drenaj-lavaj peritoneal.
Rar intervenii pe cile biliare

Indicaii operatorii de urgen amnat (8ore-7zile)

La pacienii cu PA cofirmat ce dezvolt precoce o form de abdomen acut chirurgical i
al crui substrat poate fi:
o Peritonita chimic sau microbian
o Ocluzie intestinal mecanic
o Hemoragie intra i-sau retroperitoneal
o Infarctul enteromezenteric
o Obstrucii papilare persistente

Interveniile chirurgicale n urgen amnat (8-21zile)

Pentru ndeprtarea necrozelor delimitate, pancreatice i extrapancreatice
Se realizeaz necrozectomie i sechestrectomie i drenaj extern al cavitii restante.

CHIRURGIE GENERALA

53

Intervenii chirurgicale tardive (3-6 sptmni)

Vizeaz tratamentul chirurgical al pseudochisturilor i abceselor pancreatice
Page

MANAGEMENTUL POSTNECREZECTOMIE
1."Abdomenul nchis
presupune debridarea necrozelor urmat de lavaj peritoneal continuu al cavitii
rezultate postnecrozectomie
Postnecrozectomie se instituie lavajul postoperator continuu al bursei omentale cu
cantiti mari de ser fiziologic (peste 20 l/zi). Aceasta permite nlturarea atraumatic
a secreiilor i a ariilor necrotice delimitate n dinamic.
avantajul unei incidene mai reduse a complicaiilor locale, a riscului de suprainfecie
din exterior i o reluare mai facil tranzitului intestinal i a alimentaiei orale dar
prezint dezavantajul acumulrii secreiilor prin obstruarea tuburilor de dren i
reactivarea factorului septic
n cazul recidivei sepsisului se impune relaparotomia cu eventual conversie
postnecrozectomie la tehnic cu abdomen deschis.

2."Abdomenul deschis/semideschis
necrozectomia este asociat cu mesajul cavitii restante i laparostomie
controlul local este obinut prin reintervenii programate 24 72 h
avantaje : existena unei ci de acces permanente asupra lojii pancreatice, cu eliminarea
secreiilor i a sfacelurilor, posibilitatea unei bune monitorizri bacteriologice locale,
contactul cu O2 din aer, care nu permite dezvoltarea bacteriilor de tip anaerob

dezavantaje: ileusul persistent sau insuficiena evacuatorie gastric, hemoragiile

retroperitoneale i n situaii rar ntlnite: fistule colice, fistule duodenale, gastrice sau
pancreatice.

n ultima vreme au aprut tehnici noi, care au la baz tehnologii moderne,

acolo unde sunt aplicabile, par a se nsoi de rezultate favorabile: drenajul coleciilor
peripancreatice cu cateter ghidat tomografic, drenajul transoral peripancreatic
endoscopic cu lavaj, necrozectomia laparoscopic.

Pancreatita acut este ca o explozie ntr-o uzin de armament.

L. Lgr

 PANCREATITA CRONICA

Page

54

CHIRURGIE GENERALA

DEFINITIE

Pancreatita cronic (PC) - o afectiune persistent (incurabil), cronic,

inflamatorie, multifactorial, ce evolueaz cu fibroz pancreatic i distructia initial
parenchimului pancreatic exocrin i tardiv a celui endocrin, manifestat clinic prin
durere, malabsorbie cu steatoree (insuficien pancreatic exocrin) i diabet zaharat
(insuficien pancreatic endocrin).

EPIDEMIOLOGIE
Incidenta PC (cazuri noi) 8,2 cazuri la 100.000 locuitori pe an,
Prevalenta (numrul total de cazuri) - 27,4 cazuri la 100.000 locuitori pe an.
Frecventa este mai mare la sexul masculin i 1n rile cu consum crescut de alcool.

ETIOLOGIE
in 70% dintre PC.- are ca etiologie alcoolul
in 20% PC este idlopatic,
In restul de 10% cauzele incriminate sunt: ereditare, autoimune, hiperparatiroidismul,
hipertrigliceridemia, obstrucia ductal, traumatismul, anomaliile pancreatice (pancreas
divisum).

CLASIFICARE
Sunt descrise doua forme principale de PC:
PANCREAT1TA CRONIC:CALCIFIANT
PANCREAT1TA CRONIC OBSTRUGTIV

PANCREATITA CRONIC CALCIFIANT

forma cea mai frecvent, care include:

1. PC alcoolic :
relaia dintre alcoolism i PC - dovedit statistic.
n rile vestice reprezint 70% din PC.

CHIRURGIE GENERALA

Page

55

PC poate surveni indifer-ent de cantitatea de alcool consurnat (nu exist un prag de

consum minim sub care riscul dezvoltrii PC este minim).
doar 15% dintre etilicii cronici care inger peste 150 g alcool I zi fac PC.
boala survine de obicei dup 15-20 de ani de consum constant, uneori pe fondul unor
episoade recurente de pancreatit acut.
Mecanisme prin care alcoolul induce PC:
alterarea directa a ductelor si acinilor pancreatici
activarea de citokine stimuleaza celulele stelare producerea de colagen+fibroza
inducerea unei secretii pancreatice redusa cantitativ, bogata in proteina si saraca in
bicarbonat
suprastimularea celulelor acinare perturbarea transportului intracelular al enzimelor
digestive
inhibiia secreei de litostatin (protein ce constituie 14%,din proteinele din sucul
pancreatic, cu rolul de a inhiba formarea cristalelor de calciu), ceea ce favorizeaz apelul
calcic la nivelul precipitatelor proteice => obstrucia ductelor pancreatice prin aceste
precipitate proteice => accentuarea rspunsului inflamator.

Fumatul:
asociat consumului de alcool;
este considerat cofactor in producerea PC(probabil prin scaderea eficientei sistemelor
antioxidante).
riscul aparitiei unui cancer pancreatic este semnificativ crescut la pacientii cu PC,
fumatori

Alte mecanisme posibile In distructia celulelor acinare

inductia citocromului P450-1 exces de radicali liberi de oxigen si de produsi toxici
rezultati din alimente sau medicamente
majoritatea pacientilor cu PC sunt malnutriti,
nu au fost gsite anomalii genetice In PC alcoolic, de genul celor din PC ereditar.

2. PC ereditara
afectiune autozomal dominanta cu penetranta de 80%
mutatia se produce la nivelul unei gene care controleaza proteoliza tripsinei tripsina
nu mai poate fi inactiva de ea insi sau de ctre alte proteaze -activitate proteolitica
intrapancreatica crescuta.
ln etiologia acestei afeciuni mai sunt incriminate i mutaii ale genei SPINK1, care
controleaz sinteza PSTI (pancreatic secretory tripsin inhibitor"), precum i mutaii
minore ale genei CFTR (cystic fibrosis transrnembrane receptor").
Debutul se produce in copilarie cu :
dureri abdominale
se instaleaza progresiv insuficienta pancreatica exocrina
afectiunea este considerata ca o stare preneoplazica (prevalenta cancerului
pancreatic este de 40% dup 50 de ani).
3. PC tropicala
din zone subdezvoltate din Africa, India, Indonezia produsa prin

CHIRURGIE GENERALA

Page

56

malnutritie protein-calorica
cat si prin glicozidele cianogene din radacina de Kassava (planta din care
se produce faina de manioc sau tapioca, aliment de baza in aceste zone)
boala debuteaza in copilarie prin:
durere pancreatica recidivanta
la pubertate apare diabetul
decesul survine la adultul tanar
uneori se remarca un model de asociere familiara si chiar mutatii ale genei SPINK1,
ceea ce face ca PC tropicala sa fie dificil de diferentiat de PC ereditara

4. PC idiopatica
grup de pancreatite cronice fara cauza cunoscuta
este posibil ca unii dintre pacientii incadrati in acest grup sa sufere de litiaza biliara
nedecelata imagistic sau boala sa fie de etiologie genetica.
5. PC din hiperparatiroidism
din cauza hipercalcemiei cronice din aceasta afectiune are loc stimularea directa a
secretiei de calciu la nivelul pancreasului, cu formarea de calculi ductali si obstruarea
canalelor pancreatice.
6. PC din hipergliceridemie
riscul de a dezvolta o PC este crescut la femeile cu hipergliceridemie (peste 300
mg/dL), supuse unui tratament de substitutie estrogenica.
Nu se cunoate mecanismul prin care aceast asociere determin aparitia PC.

PANCREATITA CRONIC OBSTRUCTIV

Modificri inflamatorii cronice ale pancreasului pot s survin secundar

obstructiei ductelor principale prin:
tumori
calculi biliari
anomalii ductale pancreatice cu stenoz (pancreas divisum)
cicatrici posttraumatice.

De cele mai multe ori afectiunea este nedureroas, dar se poate insoti de
semne de insuficient pancreatic exocrin.

Unii autori consider c merit mentionate i alte forme de PC:

PC inflamatorie :
entitate anatomo-patologic (fr corespondent clinic individualizat),
caracterizata prin: .distructie acinar, .fibroz extensiv, .infiltrat mononuclear,
PC autoimuna
asociat altor boli autoimune, cum este sindromul Sjiigren
diagnosticul pozitiv este dificil de precizat
fibroz i infiltrate mononucleare pe biopsia pancreatic
prezenta autoanticorpilor
IgG crescute

Fibroza pancreatic asimptomatic

apare la vrstnici, In zone tropicale

Page

57

CHIRURGIE GENERALA

ANATOMIE PATOLOGIC

In stadiile precoce ale afectiunii leziunile sunt distribuite neuniform =

zonele de distructie acinar i fibroz alternnd cu zone de pancreas sntos.

Boala progreseaz => structurile acinare sunt Inlocuite cu tesut fibrs,

concomitent cu diminuarea numrului de insule pancreatice.

Leziunile caracteristice in PC calcifianta sunt:

distructia acinara
o in PC alcoolic leziunea survine din cauza stressului metabolic i oxidativ indus
de alcool
Fibroza
o survine ca urmare a eliberrii de citokine prin necroza celulelor acinare =>
activez i induc proliferarea celulelor stelate pancreatice = se transform In
celule miofibroblastice i secret colagen si fibronectin, care sufoc"
parenchimul pancreatic. Fibroza pancreatic poate atinge dimensiuni
pseudotumorale Ia nivelul capului pancreasului, ceea ce face dificil
diferenierea de cancerul de pancreas. Procesul de broza se poate extinde si
peripancreatic retroperitoneal, cuprinzand structurile anatomice vecine (duoden,
artere, vene,nervi)
aparitia precipitatelor proteice calciate intracanaliculare;
o in mod normal formarea cristalelor de carbonat de calciu este inhibata puternic
prin prezenta in sucul pancreatic a Iitostatinei (denumita ei PSP - ,,pancreatic
stone protein);
o alcoolul inhiba secretia Iitostatinei si stimuleaza secretia de proteaze care
limiteaza activitatea lltostatinei=> formarea lin ductele pancreatice de precipitate
proteice, cu impregnare calcica ulterioara
obstructia ductala
o prin stenoze multiple, cu dilatatii segmentare monilifonne in amonte, cu aparitia
chistelor de retentie.
In PC obstructiva leziunile parenchimului sunt similare celor din PC calcifianta, dar nu
descriu calculi ductali.

SIMPTOMATOLOGIE
DUREREA = este cel mai important simptom prezenta la 95% dintre pacienti.
perceputa in epigastru,
constanta,
penetranta,
cu iradiere dorsala,
se excerbeaza postprandial.

CHIRURGIE GENERALA

Page

58

intensitatea este variabila,

in unele cazuri devine invalidanta,
cu dependenta de medicamente.
pacientul poate adopta o pozitie antalgica ectata, genu-pectorala, neinsotita de agitatie.
odata cu atroa glandei si instalarea insucientei pancreatice, durerea poate diminua
pana la disparitie.
durerea de tip cronic are drept cauza inflamatia intraparenchimatoasa sau
retroperitoneala;
in inltratele inamatorii perineurale predomina macrofagele, care secreta
prostaglandine si alte substante ce produc leziuni perineurale si o iritatie permanenta a
brelor nervoase aferente.
Se descrie chiar si un pace-maker" al durerii din PC la nivelul capului pancreasului
=>justica rezectia cefalopancreatica.
Exacerbarea postprandiala a durerii este determinata de hiperpresiunea ductala
pancreatica (datorita stenozelor eau calculilor).

SCADEREA PONDERALA .survine din cauza

malabsorbtiei (determinate de scaderea sub 10% a funcitei exocrine pancreatice),
steatoreea = scaune diareice, pastoase, abundente, decolorate, cu aspect uleios, care
plutesc in apa din toaleta- apare din cauza malabsorbtlei grasimilor prin deficit de lipaza
a sindromului de obstructie digestiva superioara cu:
greata,
anorexie,
dispepsie,
vrsturi.

DIABETUL ZAHARAT PANCREATOGEN (TIP III)

prezent in forma fruste de 70% dintre pacientii cu PC manifest la 20%
distructia insulelor pancreatice este mult mai lenta in PC decat cea a acinilor pancreatici
acest tip de diabet survine dupa multi ani de evolutie a PC
rezectiile pancreatice diverse pentru PC(in special cele caudale) pot precipita aparitia
diabetului.
caracteristic pentru diabetul pancreatogen (tip III) este deficitul concomitent de:
insulina
glucagon
polipeptid pancreatic (PP)
sensibilitate la insulina scazuta la nivel hepatic si crescuta la nivel periferic
corectarea diabetului este din aceste motive dificila si necesita administrarea simultana a
PP+ insulina

PROGNOSTICUL,
EVOLUTIA
NATURAL
I
COMPLICATIILE
PANCREATITEI CRONICE
Evoluia natural a PC depinde de factori multipli: .
o de etiologie,

CHIRURGIE GENERALA

Page

59

o de severitatea leziunilor,
o de statusul socioeconomic al pacientului.

Pe msur ce afeciunea progreseaz, sindromul dureros poate diminua iar

insuficiena pancreatic exocrin i endocrin se accentueaz.

Renunarea la alcool poate influena evoluia bolii, in sensul ameliorrii

sindromului dureros (la 60%) i a riscului de deces (de 1,6 ori mai mic la pacienii cu PC
care renun la alcool).

Riscul ca un pacient cu PC s dezvolte cancer pancreatic este de 10 ori

mai mare fa de restul populaiei

Din acest motiv se consider util screening-ul pacienilor cu PC prin

msurarea markerilor tumorali (CA 19-9) i prin evaluri imagistice periodice.
PSEUDOCHISTELE PANCREATICE.
Survin cu o frecven de 20-38/ la pacienii cu PC prin:
mrirea de volum a unui chist de retenie,
ca urmare a unui puseu de pancreatit acut.
sunt, de obicei, pseudochiste care comunic cu ductele pancreatice,
au anse minime de rezoluie spontan,
drenajul transductal endoscopic sau chirurgical intern reprezint solutiile terapeutice de
electie.
ICTERUL COLESTATIC.
Se poate datora:
fibrozei (din formele pseudoturnorale),
edemului cefalopancreatic,
a unui episod de pancreatita cronica,
a compresiei realizate de pseudochiste.

ASCITA.PANCREATlCA
complica evolutia la 18% din pacienti,
se asociaza cu pleurezie la 14% din pacientii cu PC.
se datoreaza constituirii unei comunicari intre ductele pancreatice si cavitatea
peritoneala/ pleurala, de cele mai multe ori prin intemediui unui pseudochist
diagnosticul este stabilit pe urmatoarele criterii:
o sindromul ascitic (clinic si imagistic)
o paracenteza cu dozarea:
proteinelor (peste 25 g/dL) ,
a amilazelor (crescute, de ordinul miilor de unitati)
o ERCP, care poate:
decela nivelul scurgerii de suc pancreatic, ghidand in acest fel tactica
operatorie;
in acelaci timp poate avea rol terapeutic, permitand plasarea unui stent ductal

PSEUDOTUMORA CEFALOPANCREATICA
la circa 30% dintre pacientii cu PC, capul pancreasului este transformat intr-o masa
inamatorie broasa care evolueaza cu:
sindrom algic intens,

CHIRURGIE GENERALA

60
Page

o compresie coledociana (icter) +/- duodenala (stenoza digestiva inalta),

o compresia/tromboza venei porte si a venei splenice(hipertensiune portala).
La acesti pacienti, diagnosticul diferential cu carcinomul pancreaticeste dicil de stabilit.

HEMORAGIA se poate produce:

in pseudochiste,
la nivelul unor pseudoanevrisme parietale,
prin erodarea unor vase peripancreatice, +/- sau fara exteriorizare wirsungiana in tubul
digestiv..
din varice esofagiene sau gastrice in cazurile cu hipertensiune portala

DIAGNOSTIC IMAGISTIC are rol in:

o precizarea diagnosticului de PC;
o in evaluarea stadiului afectiunii,
o in decelarea complicatiilor,
o in alegerea metodei de tratament.

Ecograa = metoda initiala de diagnostic si poate decela:

structura neomogena a glandei,
~ dilatatiile ductale,
~ prezenia chistelor si a calculiilor.
vizualizarea pancreasului este foarte buna la pacientii cu panicul adipos redus-cum
sunt de fapt pacientii cu PC.
mai performante decat ecograa transabdominala sunt:
ecograa endoscopica
ecograa Iaparoscopica,
au rezolutie subcentimetrica,
pot decela aparitia unui neoplasm pe fondul PC (sensibilitate si
specicitate mai bune decat TC).

RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA

pune uneori in evidenta calcieri in regiunea pancreatica.

TOMOGRAFIA. COMPUTERIZATA (in special varianta spirala, cu contrast i.v. si

angiografie TC)
o a revolutionat diagncsticul PC,
o permite decelarea:
Ieziunilor parenchimatoase si ductale,
extensia si localizarea lor,
aprecierea relatiilor cu structuriie anatomice vecine.

IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA

nu este atat de disponibila ca TC

CHIRURGIE GENERALA

61

ofera imagini ale sistemului ductal (colangio-pancreaticograa RM) a caror calitate se

apropie de cea oferita de colangio-pancreatograa endoscopica retrograda.
nu prezinta risc de iradiere
nu este necesara utilizarea vreunei substante de contrast.
Page

COLANGIO-PANCREATOGRAFIA
ENDOSCOPICA
RETROGRADA
(ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIO-PANCREATOGRAPHY - ERCP)
este metoda de electie pentru diagnosticul PC.
Ea permite:
evaluarea stadiului leziunilor,
a starii parenchimului si a ductelor;
evidentiaza arborele canalicular pancreatic +/- stenoze,
lantul de dilatatii" (chain of lakes),
dilatatiile globale ale Wirsung-ului
diagnosticul diferential cu cancerul pancreatic
citologia pnn periaj
aprecierea starii cailor biliare
plasarea unui stent in ductul pancreatic pentru drenajul unui pseudochist.
Exista riscul declansarii unei pancreatite acute (5% din pacienti), =>ERCP este indicata
doar in cazurile cu diagnostic incert.

EXPLORARI DE LABORATOR
Diagnosticul PC se bazeaza pe
clinica
datele imagistice.
probele de laborator sunt necesare doar pentru:
o evaluarea gradului de insucienta pancreatica
o cand clinica si imagistica nu sunt concludente.
dozarea enzimelor pancreatice (amilaza, lipaza) in ser nu este utila in PC.
o testele functjonale pancreatice nu sunt diagnostice pentru PC ci pentru
insucienta pancreatica (sindrom care insoteste si alte afectjuni).
o cu ajutorul lor se evalueaza:

1.Functia exocrina pancreatica

2.Malabsorbtia grasimior detectata prin eliminarile in materiile

fecale

3.Hiperglicemia provocata.

1. FUNCTIA EXOCRINA se cerceteaza prin stimulare exogena si prin stimulare

endogena.
STIMULAREA EXOGENA
se efectueaza cu secretina administrata intravenos (1 unitate/kg corp),
-se aspira ulterior prin tubaj duodenal continutul duodenal:
se dozeaza in aspirator secretia apoasa si concentratia de bicarbonati.
adaugarea la secretia injectata a unui extract pur de colecistokinina -pancreozimina
(CCK - PZ) faciliteaza deteminarea amilazei sau a lipazei in secretia duodenala.

CHIRURGIE GENERALA

62

STIMULAREA ENDOGENA se obtine prin:

introducerea intraduodenala a unei suspensii de acizi grasi
sau ingestia unui pranz standard (Lundth test meal).
=> se cerceteaza concentratia tripsinei.
se poate efectua dozarea chemotripsinei si in materiile fecale = se evita tubajul duodenoenteral
medoda este insa mai putjn sensibila.
Testul cu acid para-aminobenzoic(PABA) combinat cu un peptid (administrate peroral)
relatii indirecte asupra activitatii chemotripsinei intestinale, a carei activitate, la randul
ei, depinde de functia pancreatica normala.
in insuficienta pancreatica, eliminarea PABA prin urima minima in raport cu ceea ce se
intampla la un subiect normal un indiciu de diagnostic.
Page

2. MALABSORBTIA GRASIMILOR
se determina dozandu-se pierderile acestora prin scaun cu ajutorul unor markeri
radioactivi (cantitatile eliminate sunt superioare celor normale).
acest semn apare tardiv cand peste 90% din functia exocrina pancreatica este
compromisa
este prezent la numai aproximativ 30% dintre bolnavi
stabileste existenta si amploarea steatoreei din PC
se completeaza informatiile obtinute prin testul stimularii endogene.

3. TESTUL HIPERGLICEMIEI PROVOCATE

pune in evidenta (in afara cazurilor cu un diabet sever) reducerea tolerantei la
glucide (in speta la incarcarea cu glucide) in PC
incidenta acestui indiciu de laborator este prezenta in:
quasi-totalitatea pancreatitelor calcifiante
aproximativ 50% din cazurile de PC noncalciante.

TRATAMENT
TRATAMENTUL MEDICAL
Consta in:
interzicerea completa si definitiva a bauturilor alcoolice - renuntarea la alcool poate
determina diminuarea sau chiar disparitia durerii in pana Ia 75% din cazuri;
reducerea ratiei de Iipide zilnice la ~ 40-50g, adaptarea ratiei de glucide in functie de
concomitenta si gravitatea diabetului, indicarea unui regim hiperproteic cu 150-200g pe
zi;
analgetice - preferabil nu din clasa opioidelor, deoarece pacientiii pot deveni dependenti;
antisecretorii pancreatice
somatostatina sau analogul sau octreotid acetat rolul lor in tratamentul exacerbarilor
dureroase este controversat
substitutie enzimatica pancreatica;- indicata in insucienta pancreatica exprimata prin
steatoree si pierdere ponderala;

CHIRURGIE GENERALA

Page

63

sunt indicate preparatele cu continut ridicat in lipaza, dar exista inca probleme
nerezolvate cu modalitatea prin care forna administrata pe de o parte protejeaza enzimele
de sucul gastric acid si pe de alta parte le elibereaza in duoden
-tratamentul diabetului pancreatogen.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Indicatiile tratamentului chirurgical sunt:

1. Sindromul algic rebel la tratament medicamentos

2. Complicatii
Pseudochist > 6 cm, care persista timp de 6 saptamani
Stenoza ductului pancreatic
Stenoza biliara
Stenoza duodenala
Stenoza colonica
Hipertensiune portala
Hemoragii
Ascita pancreatica
Epansament pleural

3. lmposibilitatea excluderii neoplasmului

METODE DE DRENAJ

Sunt indicate la cazurile cu dilatatie wirsungiana peste 8-10 mm.

Urmaresc realizarea drenajul ductului Wirsung prin incizie pancreaticoductala longitudinala pe diferite intinderi, dezobstructie si anastomoza cu o ansa in "Y"
Roux:
drenajul pancreatico-jujunal tip Puestow - 1958 (rezectia cozii pancreasului + incizia
longitudinala a ductului + intubatia pancreasului pe o ansa in ,,Y" Roux)
drenajul pancreatico-jejunal tip Partington Rochelle - 1960 (pancreaticojejunoanastomoza latero-laterala la nivel corp-coada)
drenajul pancreatico-jujunal tip Frey -1987 (pancreatico-jejunoanastomoza latero-laterala
extinsa si la nivelul segmentului cefalic al ductului pancreatic); poate asociata cu
rezectia limitata a capului pancreatic.

REZECTII PANCREATICE
1.Pancreatectomiile caudale - indicate in situatiile in care procesul inlamator este
localizat la nivelul pancreasului distal:
subtotala
splenopancreatectomia corporeo-caudala
pancreatectomia distala cu prezervarea splinei
2.1. Duodenopancreatectomia cefalica tip Whipple (1946):
este considerata o interventie prea mutlanta pentru tratarea unei afecuni benigne
2.2. Duodenopancreatectomia cu prezervarea pilorului tip Traverso-Longmire:
prezinta avantajul conservarii anatomo-functionale a regiunii antro-pilorice
evita sechelele rezectiei gastrice.

CHIRURGIE GENERALA

64

este indicata mai ales la cazurile in care nu poate exclus un cancer de pancreas.
staza gastrica prelungita poate complica revolutia postoperatorie a pacientilor tratati
prin aceasta metoda.
2.3. Pancreatectomia cefalica cu pastrarea duodenului tip Beger (1980):
este intervetia cu viza patogenica
este preferata in prezent la cazurile cu pseudotumora cefalopancreatica,deoarece:
duce la remisiunea sindromului algic in 94% din cazuri, prin rezeca ,pace-makerului dureros
permite dezobstruarea canalului Wirsun
toleranta la glucoza si secretia de insulina sunt ameliorate (posibil datorita prezervarii
procesului uncinat si a unei lame posterioare de tesut din capul pancreasului locul
de producere a polipeptidului pancreatic)
pastreaza duodenul in circuitul digestiv
Page

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
PSEUDOCHlSTELE PANCREATlCE
necesita tratament cand depasesc 6 cm si evolueaza de peste 6 saptamani
drenajul percutanat este rareori ecient
derivatia intema reprezinta operatia de electie si este realizata e cu stomacul, e cu
duodenul, e cu o ansa jejunala in ,,Y" (Roux)
biopsia din perete este necesara pentru diagnosticul diferenal cu un chist pancreatic
malign

OBSTRUCTIA BILIARA
plasarea unui stent endoscopic
derivatii biliare
daca este asociata durerii: rezectie pancreatica
OBSTRUCTIA DIGESTIVA INALTA (de obicei la nivelul cluodenului)
gastroentero-anastomoza
rezectie pancreatica -daca este asociata cu dureri
3. HEMORAGlA
4. prezenta pseudoanevrismelor in peretele pseudochistelor, => un risc crescut de
sangerare intrachistica complicatje ce poate tratata prin :
embolizare percutanata,
hemostaza chirurgicala in situ"
rezectie pancreatica

TROMBOZA VENEI SPLENICE => Splenectomie

PLEUREZIA ASCITA
se tenteaza initial un tratament conservator (2-3 saptamani) cu:

CHIRURGIE GENERALA

65
Page

~ nutritie parenterala totala

~ somatostatina sau analog (octreotid)
stent ductal endoscopic
in caz de esec al tratamentului nonchirurgical se recurge la derivatii inteme la nivelul
stulei pancreatice sau rezectii pancreatice.

TUMORILE

PANCREASULUI

Tumorile pancreasului pot fi clasificate n:

tumori benigne
tumori maligne
tumori solide
tumori chistice
tumori ale pancreasului exocrin
tumori derivate din componenta endocrin pancreatic (insulele lui Langerhans)
tumori pancreatice primitive
tumori secundare (metastaze ale unor cancere cu alta localizare plmn).

CANCERUL PANCREATIC (CP)

Epidemiologie
CP se situeaza pe locul 11 intre cancerele adultului,
incidenta acestuia este insa in crestere,
in prezent in SUA se inregistreaza- 9 cazuri noi /100.000 locuitori /an.
incidenta maxima se inregistreaza intre decadele a sasea - opta de viata,
este mai frecvent intalnit la :

-barbati > femei (risc relativ de 35/1)

-rasa neagra > rasa alba.

doar 19% dintre bolnavii cu acest diagnostic supravietuiesc 1 an
supravietuirea la 5 ani fiind de aproximativ 4%.

Etiologie
Este incert, fiind menionai unii factori de risc:
fumatul crete de 3 ori riscul de a dezvolta CP

CHIRURGIE GENERALA

Page

obezitatea si activitatea fizica redusa cresc riscul de aparitie a CP (scaderea in greutate si

activitatea fizica sustinuta reducand acest risc).
dieta bogata in grasimi sau colesterol,
ciroza hepatica,
colecistectomia,
pancreatita cronica,
diabetul,
cafeaua,
alcoolul,
solventii organici,
unele produse petroliere.
diabetul zaharat si pancreatita cronic sunt mai probabil complicatii ale CP (care distruge
parenchimul pancreatic) dect factori etiologici,
o metaanaliza a 20 de studii epidemiologice a evidentiat ca riscul relativ de aparitie a
cancerului pancreatic la persoane cu o evolutie de peste 5 ani a diabetului a fost dublu
fata de pacientii nediabetici.

66

Factorul genetic
risculla persoanele cu antecedente heredo-colaterale de CP
exista o predispozitie familiala pentru cancerul de pancreas:
cand doua sau mai multe rude de gradul intai prezinta aceasta afectiune
au fost identificate urmtoarele sindroame genetice asociate cu un risc crescut de aparitie
a CP:
o Cancer mamar si ovarian familial mutatii la nivelul genei BRCA2 creste
riscul CP de 3,5-10 ori
o Sindomul melanoamelor multiple atipice familiale mutatii la nivelul genei p16 creste riscul CP de 12-20 de ori
o Sindromul Peutz-Jeghers creste riscul CP de 130 de ori
o Sindromul cancerului colorectal ereditar non-polipozic se asociaza cu o
incidenta mult mai mare a carcinomului pancreatic medular
o Pancreatita ereditara mutatii la nivelul genei PRSS1 creste riscul CP de 50
de ori
o Sindromul ataxie-telangiectazie mutatii ale genei ATM se asociaza cu risc
crescut de aparitie a altor cancere printre care si pancreatic
o Insuficienta pancreatica si diabet zaharat - defectul genetic fiind localizat la
nivelul cromozomului 4q32-34.

Anatomie patologic
CP din componenta exocrina prezinta mai multe variante histologice,
1. Adenocarcinomul ductal
cea mai frecventa 80% din CP.
In 60-70% din cazuri se localizeaza la nivelul capului pancreasului,
restul tumorilor fiind localizate:
.la nivelul corpului,
.al cozii

CHIRURGIE GENERALA

.afecteaz difuz pancreasul.

67

Page

Macroscopic,
adenocarcinomul ductal invaziv(ADI) are:
pe sectiune- un aspect albicios-galbui,
consistenta ferma,
margini imprecis delimitate,
adeseori comprima si dilata CBP si ductele pancreatice
Microscopic,
ADI =format din celule epiteliale maligne
dispuse sub forma unor structuri pseudo-glandulare
de diferite forme si dimensiuni,
inconjurate de tesut conjunctiv reactiv fibros, dens.
au nuclei:
hipercromi
cu marcat pleiomorfism
nucleoli proeminenti
gradul de diferentiere al tumorii este apreciat n functie de gradul de formare a
structurilor pseudo-glandulare.
factori de prognostic nefavorabil =infiltratie tumorala:
perineurala,
limfatica,
vasculara;
2. Pancreaticoblastomul
este posibil ca aceste tumori sa fie diferite genetic de alte tumori pancreatice, inclusiv
de adenocarcinomul ductal.
este o tumora intalnita in special la copii si adolescenti (pana la varsta de 15 ani),

pare sa aiba un prognostic mai favorabil comparativ cu adenocarcinomul pancreatic

(supravietuire de pana la 75% la 4 ani).
3. Carcinomul acinar
se insoteste de:
o necroza grasimii subcutanate,
o rash,
o poliartralgii
o eozinofilie periferica,
supravietuirea adenocarcinomului ductal pancreatic,
genetic pancreaticoblastoamelor

4. Neoplasmul solid pseudopapilar

apare in special la femei in a III-a decada a vietii,
majoritatea pacientilor supravietuiesc multi ani dupa rezectia completa a neoplasmului.
par sa fie diferite genetic de adenocarcinoamele ductale,
mutatii ale genelor k-ras si p53, frecvent intalnite in adenocarcinomul ductal, nefiind
constatate la acest tip de tumor

STADIALIZARE

68

CHIRURGIE GENERALA

Tumora primara nu poate fi apreciata

Fara dovezi ale tumorii primare

Carcinom in situ

Tumora limitata la pancreas, mai mica de 2 cm

Tumora limitata la pancreas, mai mare de 2 cm

Page

Tumora depaseste pancreasul, dar nu invadeaza trunchiul celiac sau

artera mezenterica superioara

Tumora invadeaza trunchiul celiac sau artera mezenterica superioara

(tumora nerezecabila)

Invazia ganglionara nu poate fi apreciata

Fara metastaze ganglionare regionale

Cu metastaze ganglionare regionale

Page

69

CHIRURGIE GENERALA

Metastazele la distanta nu pot fi apreciate

Fara metastaze la distanta

Cu metastaze la distanta

S
tadiul 0

Ti
s

S
tadiul IA

T1

S
tadiul IB

T2

S
tadiul
IIA

T3

S
tadiul
IIB

N
0

N
0

M
0

N
0

M
0

N
1

T1
-3

M
0

70

CHIRURGIE GENERALA

T4

S
tadiul IV

Or
icare
T

Page

tadiul III

O
ricar
eN

O
ricar
eN

M
0

M
1

Manifestari clinice
In CP exista semne si simptome:
comune CP.
-specifice diverselor localizari
A. Manifestari clinice comune
Scaderea ponderala
este intalnita la aproximativ 90% din bolnavi
se datoreaza malabsorbtiei.
Durerea este:
localizata la nivelul epigastrului
difuza,
profunda,
se datoreaza obstructiei tumorale a Wirsung-ului urmata de distensia sistemului canalar
pancreatic.
de intensitate scazuta,
surda,
cvasi-permanenta durerii din boala ulceroasa;
ameliorata de administrarea de aspirina
in invazia plexului nervos celiac sau mezenteric superior durerea devine:

- severa,

- iradiata lombar sau toracal inferior,

- mai frecvent intalnita in localizarile corporeo-caudale,

-de cele mai multe ori aceste tumori sunt nerezecabile.

Anorexia
se datoreaza in principal insuficientei pancreatice exocrine,
aceasta din urma este responsabila si de aparitia:

- maldigestiei

- diareei cu steatoree.
Astenia fizica si psihica marcata
sunt frecvent intalnite.
Diabetul zaharat sau toleranta alterata la glucoza:
se intalnesc la cca. 15% din pacientii cu CP.
debutul brusc al diabetului zaharat la un pacient non-obez de peste 40 de ani implica o
evaluare diagnostica pentru CP.

CHIRURGIE GENERALA

1.
1.

2.

3.
4.
5.

71

Sindroamele paraneoplazice
cel mai frecvent intilnita= tromboflebita migratorie (semnul Trousseau).
Page

Manifestari in fazele avansate ale bolii

permit stabilirea cu usurinta a diagnosticului,
posibilitatea aplicarii unui tratament curativ este practic nula.
aceste semne includ:
Tumora pancreatica palpabila
Splenomegalia (secundara hipertensiunii portale produsa prin compresia tumorala
a venei splenice)
Ascita neoplazica (secundara carcinomatozei peritoneale)
Adenopatia supraclaviculara stanga (semnul Virchow Troisier
Metastaza ombilicala (semnul Joseph).

B. Manifestari clinice specifice diverselor localizari ale tumorii

Tumorile capului pancreasului
a. Sindromul de colestaza
Icterul este
cel mai adesea semnul pentru care pacientul cu CP se prezinta la medic,
aparitia sa se produce, din pacate, tarziu in evolutia bolii.
rata supravietuirii, chiar dupa rezectii cu viza curativa asociate cu tratament
oncologic adjuvant, ramane scazuta.
spre deosebire de icterul litiazic, cel din cancerul cefalopancreatic nu se insoteste
de dureri colicative, este progresiv (ajungand pana la nuanta verdinica) si apiretic.
Pruritul
apare secundar depunerii pigmentilor biliari in tegument
insoteste sau poate precede icterul,
la inspectie se constata adeseori leziuni de grataj.
Urina hipercroma
ca urmare a prezentei unei cantitati crescute de bilirubina conjugata in urina
Scaunele acolice,
ca urmarea absentei pigmentilor biliari de la nivelul intestinului.
Distensia veziculei biliare (semnul Courvoisier Terrier),
pusa in evidenta la palpare
exceptie fac:

- pacientii colecistectomizati,

-cei cu colecistita cronica scleroatrofica,

-persoanele obeze,
6. Hepatomegalia:
uniform-globale, produsa prin colestaza.
neuniform (ficat cu suprafata boselata). in cazul metastazelor hepatice

b. Sindromul de stenoza digestiva inalta

CHIRURGIE GENERALA

Page

72

1.Varsaturile
alimentare,
de staza,
deseori fara continut bilios,
apar de obicei in stadii avansate ale bolii cand tumora atinge dimensiuni importante si
comprima duodenul=>> obstructie digestiva inalta.
2.dilatatie gastrica
3.clapotaj matinal.
pot fi evidentiate prin palpare si percutie

II. Tumorile corpului si cozii pancreasului

tabloul clinic este nespecific
simptomele comune prezentate anterior
durerile abdominale sunt:
-intense,
-atroce,
-cu iradiere dorsala.
-apar in fazele avansate ale bolii,
-cand tumora ajunge la dimensiuni mari
-invadeaza plexurile nervoase;
-boala = avansata local + metastaze la distanta,
-posibilitatea unei rezectii curative este mica

Explorari paraclinice
Investigatiile de laborator evidentiaza:
un nivel crescut al:
bilirubinei (cu predominenta fractiunii conjugate),
fosfatazei alcaline
gamma-glutamil-transpeptidazei
o crestere moderata a transaminazelor.
testele de coagulare - un status hipocoagulant in cazul localizarii cefalice a CP, ca urmare
a unei tulburari de absorbtie a vitaminei K in contextul absentei bilei de la nivel
duodenal.
anemia moderata - de obicei normocroma
hipoalbuminemie
cresterea amilazei si lipazei serice in CP.
CA 19-9 (ale carui valori normale sunt cuprinse intre 0 si 37 U/ml)
o este markerul cel mai utilizat in diagnosticul
o si mai ales monitorizarea postterapeutica
o acuratetea diagnostica este mult ameliorata cand este coroborat cu ecografia, TC
abdominala sau ERCP,

Ecografia
ar trebui sa fie prima investigatie paraclinica la un pacient icteric,
poate aprecia

CHIRURGIE GENERALA

Page

73

o dilatatia cailor biliare intra- si extra-hepatice

o studia ecogenitatea capul pancreasului si ficatul.
Tomografia computerizat (TC)
este testul de electie pentru evaluarea ntinderii leziunii si al rezecabilitatii.
scanning-ul TC n sectiuni subtiri si cu injectare i.v. de substanta de contrast poate:
o delimita tumora
o evidentia relatiile acesteia cu:
artera mezenteric superioar
vena mezenteric superioar
trunchiul celiac,
vena port,
o prezenta metastazelor la distant.
La 85% din tumorile indicate ca fiind rezecabile de ctre TC acest lucru se confirm
intraoperator.
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP)
nu este o investigatie folosit de rutin n diagnosticul CP potential rezecabil.
este indicat la bolnavii icterici la care TC nu evidentiaz o tumor cefalopancreatica,
utila pentru a diferentia litiaza coledocian de o obstructie malign a CBP distale.
Angiografia este
util pentru a preveni leziunile vasculare care se pot produce intraoperator n cazul
anomaliilor arteriale (de exemplu: artera hepatic dreapt cu origine n AMS)
sau la pacientii operati n antecedente, la care disectia este mai dificil.
Biopsia sau punctia aspirativa percutanat cu ac fin ghidat TC
reprezint o metod eficient de confirmare histologica sau citologica a diagnosticului de
CP.
Posibilitatea nsmntrii peritoneale n cursul acestei proceduri este doar teoretic.
Laparoscopia
este o investigatie a carei utilitate in diagnosticul si stadializarea cancerului pancreatic
este controversata.
majoritatea autorilor o recomanda in cazul tumorilor corporeo-caudale, datorita faptului
ca peste 50% de pacientii cu CP cu aceasta localizare, aparent rezecabil radical in urma
investigatiilor imagistice preoperatorii, prezinta in momentul laparotomiei leziuni care
contraindica rezectia.

Diagnosticul diferential
In cazul cancerului de cap de pancreas dg se face cu:
tumorile regiunii ampulare,

CHIRURGIE GENERALA

74

tumorile duodenale,
tumorile coledocului terminal,
adenopatiile compresive pe CBP,
litiaza CBP,
pancreatita cronica,
oddita scleroasa
parazitii migrati in CBP (mai frecvent la copii)
In cazul tumorilor pancreatice cu localizare corporeo-caudala, diagnosticul
diferential se face in special cu:
pancreatita cronica,
neoplasmul gastric invaziv in plexul celiac,
cancerul de colon transvers,
cancerul renal, etc.
Page

Tratament
I. Tratamentul curativ
a. Tumori cefalopancreatice sau ale procesului uncinat

In tumorile cu aceasta localizare, singura interventie potential curativa

este duodenopancreatectomia cefalica
Aceasta consta in rezectia :
antrului gastric,
a duodenului,
a primilor 10-15 cm de jejun,
a capului pancreasului (impreuna cu procesul uncinat)
si a portiunii distale a caii biliare principale.
Restabilirea continuitatii digestive, se face prin urmatoarea modalitate:
Anastomoza pancreatico-jejunale (termino-terminal sau termino-lateral), anastomoza
putandu-se efectua intre Wirsung si jejun sau intre jejun si intreaga transa pancreatica
(anastomoza poate fi protezata sau nu cu stent).
hepatico-jejunoanastomoza se efectueaza pe ansa jejunala la circa 10 cm proximal de
pancreatico-jejunoanastomoza.
anastomoza gastro-jejunala se efectueaza la aproximativ 20 cm distal de cea biliodigestiva.

b. Tumori ale corpului sau cozii pancreasului

din cauza diagnosticarii tardive, probabilitatea efectuarii unei rezectii cu viza curativa in
cazul tumorilor cu aceasta localizare este scazuta, motiv pentru care prognosticul
cancerului pancreatic corporeo-caudal este sumbru.
daca la momentul diagnosticului investigatiile imagistice (TC si IRM) nu deceleaza
metastaze la distanta, iar tumora nu invadeaza trunchiul celiac si vasele mezenterice
superioare, ea are indicatie de tratament chirurgical cu viza curativa.
majoritatea autorilor considera ca invazia limitata a venei porte nu mai constituie o
contraindicatie a rezectiei pancreatice, dupa cum nici invazia arterei sau venei splenice
nu contraindica spleno-pancreatectomia.

CHIRURGIE GENERALA

Page

75

Rata morbiditatii este de cca. 25%, a mortalitatii de 1,9%, dar supravietuirea

mediana variaza intre 7 si 14 luni, iar supravietuirea la 5 ani este de cel mult 15%, valori
inferioare celor inregistrate dupa duodenopancreatectomia cefalica pentru CP cefalic.

Tratamentul adjuvant
Terapia adjuvant (TA) trebuie luata n considerare la bolnavii cu CP din urmatoarele
motive:
supravietuirea la 5 ani este scazuta;
85% din bolnavi fac recidive la nivelul zonei de rezectie;
70% dezvolta metastaze hepatice dupa rezectia pancreatica
majoritatea autorilor recomanda ca TA chimioterapia + radioterapie,
se utilizeaz regimurile chimioterapice bazate pe 5-fluorouracil (5-FU),
actioneaza si ca radiosensibilizator,
Gemcitabina, un chimioterapic de generatie noua cu care s-au obtinut rezultate
promitatoare in timpul testelor efectuate anterior introducerii sale in clinica.
Radio-chimioterapia este utilizata si ca tratament paliativ la pacientii cu tumori
pancreatice care nu pot fi rezecate radical din cauza bolii avansate local sau a
metastazelor la distanta.
In ceea ce priveste radioterapia paliativa, se spera in obtinerea unor supravietuiri mai
indelungate prin adaugarea brahiterapiei (radioterapie locala ghidata prin catetere
introduse intraoperator) la regimurile radio-chimioterapice uzuale.

II. Tratamentul paliativ

indicat in cazul pacientilor cu CP la care investigatiile preoperatorii evidentiaza ca
tumora nu se preteaza la o rezectie cu viza radicala
la cei cu comorbiditati importante care contraindica rezectia pancreatica este
recomandabil,
cand nerezecabilitatea se stabileste intraoperator se va recurge la mijloace chirurgicale
de paliere a simptomatologiei.

1. Tumorile cefalopancreatice
Principalele obiective ale tratamentului sunt:
palierea obstructiei biliare (icterului) si/sau a sindromului de obstructie digestiva inalta.
Obstructia biliara
trebuie tratata, intrucat icterul poate determina insuficienta hepatica si decesul rapid al
pacientului.
endoscopic cu introducerea unui stent din material plastic in CBP (a carui portiune
proximala este plasata cranial fata de nivelul obstacolului, iar cea distala se situeaza la
nivelul duodenului).
risc de colmatarea stentului, motiv pentru care unii endoscopisti recomanda inlocuirea
acestuia la un interval de 3 6 luni.
drenaj percutanat transhepatic
o consta in introducerea, sub ghidaj ecografic, a unui cateter in caile biliare
intrahepatice, care ulterior va fi impins in CBP, dincolo de nivelul obstructiei,
capatul sau distal fiind pozitionat in duoden.
o Principalele complicatii sunt hemobilia si colmatarea stentului.

CHIRURGIE GENERALA

Page

76

o Rata de success a acestor metode non-chirurgicale de drenaj biliar este de

aproximativ 90 95%, iar morbiditatea si mortalitatea sunt mai mici decat in
cazul drenajului chirurgical.
o in cazul ineficientei acestor metode se va recurge la decomprimarea biliara
intraoperatorie care se realizeaza prin efectuarea unei anastomoze bilio-digestive
hepatico-jejunoanastomoza,
coledoco-duodenoanastomoza
colecisto-gastroanastomoza
colecisto-jejunoanastomoza.

Obstructia digestiva inalta

este secundara comprimarii duodenului de catre tumora pancreatica
nu permite pacientului sa se alimenteze,
poate determina decesul acestuia prin denutritie si deshidratare.
gastro-jejunoanastomoza (de obicei transmezocolica posterioara).
endoscopic prin plasarea unei endoproteze metalice expandabile in duoden, la nivelul
zonei de invazie/compresie tumorala. Pentru a stabili indicatiile, eficienta si siguranta
acestei metode terapeutice sunt necesare studii pe un numar mai mare de pacienti.
Durerea
din neoplasmul cefalopancreatic nu se datoreaza invaziei plexurilor peripancreatice cum
se intampla in CP corporeo-caudal, motiv pentru care pentru palierea durerii sunt de
obicei suficiente analgeticele uzuale.
Cu toate acestea, unii autori recomanda ca, atunci cand se practica operatii paliative
pentru cancer pancreatic cefalic, sa se efectueze de rutina si alcoolizarea plexului celiac
(splanhnicectomie chimica), pentru palierea durerii.

2. Tumorile corporeo-caudale
Principalul scop al tratamentului in tumorile nerezecabile corporeo-caudale este
palierea durerii,
Durerea
este generata de invazia plexurilor nervoase retropancreatice
si de obicei este rezistenta atat la medicatia analgetica uzuala, cat si la analgeticele
opioide.
Pentru aceasta se practic:
alcoolizarea plexului celiac
(splanhnicectomie chimica) intraoperator sau percutanat (ghidata ecografic sau
tomografic)
splanhnicectomia toracoscopica
mai eficienta si cu efect mai durabil.
de obicei, splanhnicectomia toracoscopica efectuata pe stanga este suficienta pentru
controlul eficient al simptomatologiei,
in majoritatea cazurilor nu este necesara completarea interventiei cu splanhnicectomia
dreapta.
TUMORILE CHISTICE PANCREATICE
reprezint aproximativ:
o 1% din tumorile pancreatice,
o 10% din chistele pancreatice.

CHIRURGIE GENERALA

77

de trei ori mai frecvente la femei,

de obicei localizate la nivelul pancreasului distal,
trebuie suspectate la orice pacient cu diagnostic paraclinic de leziune chistic
pancreatic, dar fr antecedente de pancreatit acut.
Page

Cele dou tipuri principale de tumori chistice pancreatice sunt:

chistadenoamele seroase,
o tapetate de un epiteliu seros,
o fr potential malign;
tumorile chistice mucinoase,
o leziuni premaligne cu epiteliu mucinos
o din care se poate dezvolta chistadenocarcinom mucinos.
chistadenocarcinom mucinos.
o diferentierea celor dou tipuri de tumori este adesea imposibil de realizat
chiar si intraoperator,
este necesar rezectia tuturor tumorilor chistice pancreatice.
Supravietuirea la 5 ani a bolnavilor cu chistadenocarcinom pancreatic supusi
rezectiei radicale este de 40-60%.

TUMORILE PANCREATICE NEUROENDOCRINE

Tumori pancreatice se pot dezvolta din celulele endocrine de la nivelul pancreasului.
sunt incadrate in categoria tumorilor neuroendocrine (tumori pancreatice endocrine
TPE).
prevalenta este de 1/ 200.000
dupa statusul secretant sau nesecretant se impart in:
o functionale
o nefunctionale.
TPE functionale pot fi clasificate in:
entopice (daca produc hormoni secretati n mod obisnuit n pancreas - insulina,
glucagon, somatostatina, polipeptid pancreatic)
ectopice (secreta hormoni sau peptide care nu sunt proprii pancreasului - gastrina,
peptid intestinal vasoactiv, factor de eliberare a STH, neurotensina, etc)

GASTRINOMUL si SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON

Sindromul a fost descris n 1955 de ctre Zollinger si Ellison si include:
hipersecretie gastric,
o form sever de ulcer
tumor pancreatic endocrina care nu produce insulin.
ulterior s-a constatat c sindromul este produs de tumori secretante de gastrin;
majoritatea acestor tumori secret si alti hormoni (insulin, PP, glucagon).

Epidemiologie
Mai putin de 0,1% din pacientii cu ulcer si aproximativ 2% dintre cei cu ulcere
recidivante au gastrinom.
75% din gastrinoame apar sporadic, n timp ce 25% sunt asociate cu sindromul de
neoplazie endocrina multipla (NEM-I).

CHIRURGIE GENERALA

78

Apare mai frecvent la barbati, raportul pe sexe fiind de 1,5/1.

Vrsta medie de aparitie este 60 de ani.
Gastrinoamele asociate NEM-I sunt cel mai ades benigne, multicentrice si localizate
extrapancreatic
Page

Manifestari clinice
Boal ulceroas sever - ulcere multiple, adeseori postbulbare (pn dup unghiul
lui Treitz), recidivante;
Diareea apare la aproximativ 50% din pacienti (poate fi apoas sau steatoree).
Malabsorbtia se intalneste la majoritatea pacientilor.
Perioada scurs de la debutul bolii pn la diagnostic este indelungata (n medie 6 ani).
Gastrinemia este cuprinsa ntre 200 si 1000 pg/ml la majoritatea pacientilor
(normal 100 - 200 pg/ml), iar la 30% din bolnavi aceasta depaseste 1000 pg/ml.
Testul de provocare cu secretin la pacientii cu gastrinom este la limita.
Debitul acid bazal este mai mare de 15 mEq/or sau mai mare de 5 mEq/or dac
pacientul a suferit o operatie pentru ulcer n antecedente.
Explorari paraclinice
Pentru localizarea tumorii se recomanda efectuarea urmatoarelor explorari imagistice:
Tomografie computerizat (TC) cu administrare intravenoasa de substant de contrast.
Angiografie selectiv, recomandata atunci cnd TC nu a permis localizarea tumorii.
Eco-endoscopie cu rezultate promittoare.
Metodele de mai sus permit totodata confirmarea sau infirmarea metastazelor.
Aspect intraoperator dupa indepartarea piesei de duodenopancreatectomie cefalica (se
observa vena cava inferioara, vena porta, vena mezenterica superioara si bontul
pancreatic)

PATOLOGIA SPLINEI
SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A SPLINEI

CHIRURGIE GENERALA

Page

79

Noiuni de anatomie a splinei

organ parenchimatos, limfoid, localizat n loja splenic, care se gsete n partea stng a
etajului abdominal superior,
suprafaa abdominal a diafragmului separ splina de pleur, de lobul pulmonar inferior
stng i de coastele adiacente 9, 10 i 11,

Greutatea i dimensiunile splinei sunt variabile:

la adult, dimensiunea aproximativ a splinei este de:
- 12 cm n lungime,
- 7 cm n lime
- 3-4 cm n grosime,
greutatea medie a splinei la adult este de 150 grame, cu variaii ntre 80 i 300 de grame.
ligamentele splenocolic i splenofrenic sunt de obicei avasculare.
ligamentul splenorenal se extinde de la rinichiul stng spre hilul splinei n doua foie care
conin vasele splenice i coada pancreasului.
Aceste 2 foie se continu anterior i superior spre marea curbur a stomacului, formnd
ligamentul gastrosplenic care conine vasele gastrice scurte.
artera splenic este un vas tortuos care ia natere din trunchiul celiac, mergnd pe
marginea superioar a pancreasului.
Ramurile arterei splenice sunt:
o ramuri pancreatice,
o arterele gastrice scurte,
o artera gastro-epiploica stng
o ramuri terminale care iau nastere n ligamentul spleno-renal, nainte de a intra n
hilul splinei.

Splina este un organ cu o anatomie unic, mprit n teritorii cu vascularizaie

independent.
Cunoaterea acestor particulariti anatomice este de o mare importan in chirurgia
conservatoare a splinei. O segmentare asemntoare a splinei este realizat i de
ramificaiile venei splenice.

Histologie
un organ limfoid
are o structur:
vascular ,
mezenchimatoas,
cu importanta participare limfatic,
situat organic i funcional n centrul circulaiei portale,
are strnse conexiuni vasculare, limfatice, mezenchimale i nervoase cu
o ficatul
o mduva hematogen,
prezint un schelet conjunctiv, constituit din fibre colagene i reticulare, ce realizeaz un
sistem de travee fibroase.

CHIRURGIE GENERALA

80

Traveele intrasplenice implantate pe faa visceral a capsulei penetreaz pulpa splenic

i realizeaz o reea n care se gasesc cele 2 principale componente: pulpa roie i
pulpa alb.
Pulpa roie (77% din parenchimul splinei) este alcatuit din cordoane de celule
reticulate i sinusuri venoase care constituie sediul sechestrrii i distrugerii
particulelor strine i celulelor anormale.
Pulpa alb (19% din parenchimul splenic) este constituita din esut limfatic i
histiocitar, prin care splina particip n procesele de aprare.
Page

Functiile splinei:
1. funcia hemodinamic include un rol posibil de rezervor sangvin i un rol reglator
al circulaiei portale.
Funcia de rezervor:
n mod normal, splina elibereaz prin contracie n condiii de stress, anemie acut,
efort fizic, etc. o cantitate de snge, ameliornd astfel volemia, hemoglobinemia,
circulaia n organele vitale. n condiii normale, aceast funcie de rezervor este
nesemnificativ.
n condiii patologice ns, acumularile de snge n splin devin posibile, acestea fiind
variabile n funcie de tipul de boal la care ne referim.
Funcia de reglare a circulaiei portale
splina este un adevarat unt ntre circulaia general (sistemic) i cea portal, reuind s
menin echilibrul hemodinamic fa de multiple variaii posibile fiziologice i
patologice care pot altera circulaia portal sau viscero-abdominal n general.
Tot n cadrul acestei funcii a fost descris i o participare hormonal, cu anumite
substane eliberate sau depozitate n splin n form inactiv, care, n condiii de hipoxie
resimit la nivelul organelor vitale, sunt eliberate i activate:

-hipoxilienina,

-feritina

-h.vasoexcitomotor (VEM).
2. funcia imun
splina joac un rol important n aprarea antiinfecioas, contribuie la:
- imunitatea umoral,
- cea mediat celular.
Modalitile prin care splina ii indeplinete rolul antiinfecios sunt:
filtrare,
epurare,
reglare a rspunsului imun.

Activitatea de filtrare a splinei, alturi de ficat i mduva osoas const n nlturarea:

antigenelor,
complexelor imune,
germenilor,
a celulelor mbtrnite,
acestea sunt captate prin fagocitoz sau pinocitoz de ctre macrofage i polinucleare.

CHIRURGIE GENERALA

Page

Activitatea de epurare presupune:

captarea antigenelor,
activarea complementului
producerea tufsinei (cu rol de stimulant endogen al activitii fagocitare, contribuind la
interfuncionalitatea dintre fagocite i celelalte celule imunocompetente).

81

Reglarea mecanismelor imune prin:

maturarea i diferenierea celulelor imunocompetente
asigurarea activitii supresoare a limfocitelor
asigurarea activitii de tip helper a limfocitelor
3. funcia endocrin
rolul inhibitor al splinei asupra unor glande endocrine aflate sub control tropinic
hipofizar:
- tiroida,
- suprarenale
- gonade.
Splina produce de asemenea substane de tip hormon:
- hormonul splenic inhibitor,
- hormonul splenic glicolitic,
- spleninele A i B,
- trombocitopenul.

Evaluarea bolnavului cu afeciuni ale splinei

Anamneza:
Vrsta la care apare splenomegalia poate fi sugestiv pentru unele afeciuni:
la copii
o hemoglobinopatii,
- sferocitoza ereditar,
- boli infecioase;
la aduli
o leucemie cronic,
o limfoame,
o malarie,
o chist hidatic,
o septicemii,
o endocardit bacterian subacut,
o mononucleoz infecioas,
o febr tifoid;
la vrstnici
o tumori splenice,
o leucemii cronice.

Antecedentele personale pot releva prezena de:

inflamaii cronice (artrit reumatoid, ostemielit);

CHIRURGIE GENERALA

Page

82

etilism cronic (ciroz hepatic toxic-etanolic)

pierdere ponderal marcat (mai mult de 10% din greutatea iniial);
febr, frisoane, transpiraii nocturne (simptome aparinnd bolilor hematologice);
repetate sindroame hemoragipare, de hemoragie digestiv + anemii repetate, eventual
icter n antecedente;
chiste hidatice cu alte localizri;
traumatisme abdominale recente (ruptur de splin);
cltorii n strintate (malarie).

Antecedentele eredo-colaterale:
anemii hemolitice congenitale,
tezaurismoze (boala Gaucher) etc.
Semnele subiective:
sunt n general srce,
fiind reprezentate de:
o senzaia de apsare,
o de jen n hipocondrul stng,
o durerea splenic este localizat n hipocondrul i flancul stng, cu iradiere de-a
lungul frenicului stng (n hemitorace i umrul stng) i exacerbat de micrile
respiratorii ample, fiind variabil ca intensitate de la simpla jen pn la dureri
violente (n infarctul splenic).
Examinarea general
poate evidenia:
paloarea tegumentelor i a mucoaselor (n anemii i leucemii),
subicter sau icter sclerotegumentar (n icter hemolitic, hepatite virale acute),
peteii i echimoze (purpur trombocitopenic esenial),
adenopatii (limfoame i leucemii cronice)
febr (leucemii, limfoame).

A. Examinarea clinic a splinei

1. Inspecia:
Splina normal i splenomegaliile moderate nu sunt accesibile inspeciei.
Splenomegaliile gigante deformeaz ns:
o baza hemitoracelui stng,
o hipocondrul i chiar flancul stng,
o determinnd bombarea acestor regiuni i asimetria toraco-abdominal, acestea
fiind vizibile cu ochiul liber.
1. Palparea:
Tehnica palprii:
bolnavul n decubit dorsal sau lateral drept, cu genunchii flectai.
medicul se afl n dreapta pacientului (ntotdeauna).
cu mna dreapt palpeaz hipocondrul stng, cu degetele ndreptate ctre umrul stng i
avanseaz prin apsri succesive ctre rebordul costal n timp ce pacientul este rugat s
efectueze inspiruri profunde (splina coboar n inspir).

CHIRURGIE GENERALA

83

Mna stng se plaseaz n lomba stng i ridic uor aceast regiune pentru a aduce
splina mai aproape de mna dreapt a examinatorului.
Se mai poate palpa i prin acroare (cu una sau ambele mini) de aceast dat medicul
aflndu-se n partea stng a pacientului.
La copii se practic metoda policelui (similar cu palparea rinichiului)
Splina normal nu este palpabil, ci doar percutabil.
Palparea splinei ofer informaii despre dimesiunile, consistena, forma, aspectul
suprafeei i al mobilitii splenice.
Splina palpabil este n general patologic, reprezentat de hipertrofie, care se poate
produce cu dezvoltare spre abdomen, cel mai frecvent, sau spre torace.
Excepia face ptoza splenic, care nu reprezint un proces patologic propriu-zis.
Page

Splenomegalia cu dezvoltare spre abdomen este nsoit de o simptomatologie tears:

dureri vagi (senzaia de greutate) n hipocondrul stng,
minime tulburri digestive,
asimetria hipocondrului stng (bombare variabil),
palparea variabil a splinei.
Splenomegalia cu dezvoltarea spre torace este nsoit de semne clinice precum:
dispnee,
nevralgii intercostale,
dureri iradiate n umrul stng.

Au fost propuse variate scoruri de apreciere a importanei splenomegaliei

Cea mai des utilizat este clasificarea Ziemann:

1. splenomegalie gradul I: splin abia palpabil;

2. splenomegalie gradul II: splin palpabil la jumtatea distanei dintre

rebord i ombilic;

3. splenomegalie gradul III: splin palpabil la ombilic;

4. splenomegalie de gradul IV: splin palpabil dincolo de ombilic.

Splenomegalia medie:
polul inferior al splinei depete rebordul costal, putnd ajunge pn la obilic,
este mai frecvent ntlnit n:
o infecii (leptospiroz, bruceloz, monunucleoz, TBC, septicemie, malarie, tifos,
endocardit),
o staz portal (tromboz de ven port sau ciroz hepatic),
o leucemie acut,
o limfoame,
o anemie hemolitic,
o colagenoze,
o hemosideroz,
o hemocromatoz.

La palpare trebuie apreciat pe lng volum i urmtoarele elemente clinice:

CHIRURGIE GENERALA

84

Sensibilitatea:
o splina devine foarte sensibil n infarct, abces splenic, ruptur;
Consistena:
o moale n bolile infecioase,
o elastic n chistul hidatic i abcesele splenice
o dur n tumori sau malarie;
suprafaa
o neted n:
ptoz
sindromul de hipertensiune portal,
o neregulat n:
tumori,
TBC
leucemii;
o mobilitatea respiratorie se pierde n:
perisplenit
splenomegaliiile gigante;
o frectura splenic n perisplenit.
Page

Palpatoriu, trebuie efectuat diagnosticul diferenial dintre splin i rinichiul stng

(ptozat sau mrit de volum);
pentru splin pledeaz:
o marginea anterioar crenelat,
o caracterul superficial mn care palpeaz nu poate fi insinuat ntre aceasta i
rebordul costal dar poate ptrunde sub marginea sa inferioar
o absena contactului lombar.
3. Percuia:
are valoare doar n cazul splenomegaliilor mici care nu pot fi apreciate prin palpare,
pacientul este poziionat n decubit lateral drept, cu genunchii flectai i mna stng
deasupra capului. Se percut uor de sus n jos pe liniile axilare posterioar, medie i
anterioar,
n mod normal se poate evidenia o zon de submatitate ntre coastele IX-XI (cu un
diametru de 3-4 cm),
pentru delimitarea marginii anterioare a splinei se percut dinspre spaiul lui Traube
ctre axil.
Marginea posterioar a splinei nu poate fi determinat datorit masei musculare lombare
care d matitate,
n condiii normale diametrul longitudinal este de 7-9 cm.

Explorarea paraclinic a splinei

Ecografia:
este cea mai eficient metod imagistic,
este neinvaziv, rapid, usor repetabil,

CHIRURGIE GENERALA

Page

85

sensibilitatea n detectarea leziunilor splinei este de 90-93%,

poate preciza forma, dimensiunile, poziia i raporturile splinei dar i structura
parenchimatoas i eventualele modificri anatomice ale altor organe abdominale
(adenopatii, chist hidatic hepatic, hidatidoz peritoneal, etc),
este foarte util n cazul traumatismelor abdominale pentru precizarea rupturilor splenice
i a gradului acestora.

Tomografia computerizat:
ofer o rezoluie superioar la un cost mai ridicat
permite examinarea simultan a organelor vecine i a raporturilor acestora cu splina fiind
foarte util n diagnosticul diferenial i n procesele infiltrative
prezint o sensibilitate de 97-98% fiind folosit n aprecierea scorurilor de severitate
indicaiile sale sunt elective doar n cazul neconcludenei ecografiei.
Radiografia abdominal pe gol:
este rar folosit, datele obinute fiind nespecifice, sugernd splenomegalia prin
ascensionarea cupolei frenice stngi, opacitate subdiafragmatic, revrsat toracobazal
variabil, mpingerea stomacului spre dreapta, etc.
pentru estimarea modificrilor de volum, diametrele splinei vor fi raportate la vertebrele
T12-L3.
Scintigrafia cu 99mTc:
indic localizarea i dimensiunile exacte ale splinei, fiind ndeosebi util pentru
localizarea splinelor accesorii, la care ecografia nu are o sensibilitate mare de detecie,
relev prezena formaiunilor care dizloc sau nlocuiesc parenchimul splenic
(hematoame, abcese, infarct, tumori).
Radiografia toracic:
poate fi util n diagnosticarea unor adenopatii mediastinale (limfoame) sau a unor
revrsate pleurale (endocardite, boli infecioase etc).
Lavajul peritoneal:
este indicat n traumatismele abdominale nchise pentru excluderea sau confirmarea
hemoperitoneului,
se consider pozitiv la o aspiraie de minim 20 ml de snge din cavitatea peritoneal,
poate fi necesar, pentru precizarea tipului de revrsat peritoneal,
n cazul n care etiologia splenomegaliei nu este elucidat se practic o serie de analize
de laborator:
LDH, testul COOMBS direct pentru diagnosticul unei hemolize;
TGO, TGP, gama-GT, amilaza, lipaza pentru afeciunile hepato-pancreatice;
VSH, proteina C reactiv pentru infecii i colagenoze;
Frotiu n pictur groas pentru diagnosticul maleriei;

CHIRURGIE GENERALA

Page

86

Serologie: pentru mononcleoz, virus citomegalic, virus Epstein-Barr, hepatite virale,

HIV etc.
Sindroamele splenice
Splenomegalia
reprezint creterea n volum a splinei, fiind practic principala manifestare clinic a
patologiei splenice.
se percepe la palpare:
o .ca o mas tumoral situat n hipocondrul stng,
o balotabil,
o .urmeaz micrile respiratorii
o .este mai accesibil palprii n inspirul profund,
o .cu marginea anterioar crenelat,
o .este mat la percuie.
Din punct de vedere fizioptalogic au fost descrise urmtoarele mecanisme prin care
poate apare splenomegalia:
Hiperplazia sistemului reticuloendotelial i/sau a celui imunitar:
o endocardita bacterian,
o sferocitoza ereditar,
o talasemia;
Hematopoieaz extramedular n splin
o metaplazie mieloid;
Hipertensiunea portal:
o ciroza hepatic,
o tromboza de vena splenic sau portal,
o cavernomul portal,
o insuficiena cardiac congestiv,
o obstrucia venelor suprahepatice,
o anevrismele arterei splenice;
Infiltraia splenic cu substane anormale
o amiloidoza,
o boala Gaucher,
o boala Niemann-Pick;
Tumori benigne
o chisturi,
o hemangioame.
Tumori maligne

Din punct de vedere fiziopatologic i clinic sunt descrise trei sindroame splenice:
1. Hipersplenismul: se caracterizeaz prin exacerbarea funciilor splenice exprimate prin:
splenomegalie
mono, bi- sau pancitopenie sanguin periferic
proliferare medular crescut.
Aceste fenomene apar datorit sechestrrii splenice a elementelor
figurate ale sngelui i/sau producerii de anticorpi:

CHIRURGIE GENERALA

Page

87

-antieritrocitari,
-antigranulocitari
-antiplachetari

care cresc vulnerabilitatea acestora fa de aciunea macrofagelor.

I.

Clasificarea hipersplenismului
Hipersplenismul
primar

I.

Hipersplenismul
secundar

Anemii hemolitice congenitale: microsferocitoza

ereditar (boala Minkowsky-Chauffard), eliptocitoza,
hemoglobinopatii (anemia falcipar, beta-talasemia);
Anemia hemolitic imun idiopatic;
Purpura trombocitopenic imun (boala Werthoff);
Neutropenia splenic primar (sindromul WiesemanDoan);
Pancitopenia splenic primar (boala Doan-Wright).
Hipertensiunea portal;
Infecii bacteriene cronice (tbc, sifilis);
Boli parazitare (malarie, kala-azar);
Artrita reumatoid (sindromul Felty);
Lupusul eritematos sistemic;
Tazeurismoze (boala Gaucher, boala Niemann-Pick);
Limfoame;
Leucemii cronice (limfatic, mieloid, cu celule
proase).

2. Hiposplenismul:
.se caracterizeaz prin;
diminuarea funciilor splenice datorit reducerii parenchimului splenic funcional sub 25%,

.este determinat de:

o
o
o
o

infarctul splenic (extins sau recidivat),

angiosarcoame,
splenectomii subtotale,
chiste hidatice gigante.

3. Asplenismul:
- reprezint absena total a funciilor splenice, putnd fi:
congenital -agenezie splenic,
patologic -infarcte splenice gigante,
postterapeutice:

-splenectomie chirurgical,
-irdaiere splenic.

Att hiposplenismul ct i asplenismul determin creterea vulnerabilitii organismului n faa

infeciilor, mai ales fa de cocii ncapsulai, prin:
absena pulpei roii
reducerea de opsonine,
mpiedicarea fagocitozei
mpiedicarea cleareance-lui antigenilor intravasculari

CHIRURGIE GENERALA

Page

88

absena pulpei albe

diminuarea produciei de anticorpi IgG i IgM.

n sngele periferic hipo- i asplenia se traduce prin apariia :

-eritrocitelor nucleante,
-a corpusculilor Howell-Jolly
-a corpusculilor Heinz,
-leptocitelor
-uneori a macrocitozei.

Datorit legturilor funcionale pe care le are cu ficatul, mduva osoas i ganglionii limfatici,
sindromul splenomegalic se va exprima clinic prin manifestri proprii splinei i/sau prin
manifestri aparinnd organelor de care este legat funcional:
1. Sindromul splenic pur: include numai pacienii cu splenomegalie fr adenopatii i fr
hepatomegalie. Splenomegalia se nsoete de:
-leucocitoz,
-anemie (anemia hemolitic Biermer, malaria i boala Banti)
-poliglobulie esenial;
-hipersplenism mono, bi- sau pancitopenic;
-tablou hematologic normal:

chist hidatic splenic,

angiom splenic.

2. Sindromul spleno-hepatic:
cuprinde boli care afecteaz att splina ct i ficatul i mbrac dou forme clinice:

hepato-splenomegalia n boli precum:

-malaria,
-sifilisul,
-tuberculoza,
-ciroza hipertrofic,
-amiloidoz etc;
-splenomegalia cu ficat mic

n boala Banti stadiul III.

3. Sindromul spleno-adenic se caracterizeaz prin :

-splenomegalie,
-adenopatii,
-apare n boli precum:
.limfoamele,
.leucemiile cronice,
.limfosarcoame,
.limfadenita tuberculoas.

4. Sindromul spleno-adeno-hepatic: se caracterizeaz prin:

hiperplazia celulelor esutului reticulo-histocitar, pacienii prezentnd hepatosplenomegalie i
adenopatii regionale sau generalizate:

-boala Gaucher,

-boala Niemann-Pick etc.

89

CHIRURGIE GENERALA

Page

Patologia chirurgicala a splinei

Splenopatiile congenitale
Asplenia (sindromul Ivemark):
reprezint absena congenital a splinei
de regul asociat cu alte malformaii grave.
aceti copii mor de regul n primii ani de via datorit:

-fie imunitii sczute

-fie asocierii cu alte malformaii severe.

Hipoplazia congenital a splinei

este ceva mai frecvent,
de cele mai multe ori fr consecine clinice majore.
Fuziunea splenogonadic: se realizeaz:
fie prin unirea splinei de gonad prin intermediul unui cordon fibros n care exist spline
accesorii, care prin dezvoltarea lor comprim organele din jur,
fie prin prezena mai multor mase de esut splenic ataate gonadei.
Astfel n cazul unor septicemii se explic:
tumefierea testicular
sau ocluzia intestinal
Diagnosticul preoperator se susine pe baza scintigrafiei
iar tratamentul este chirurgical.

Splina accesorie:
reprezint cea mai frecvent anomalie embriologic a splinei,
este prezent la aproximativ 20% din populaie,
una sau mai multe spline accesorii pot aprea i la pacienii cu boli hematologice
(incidena n jur de 30%),
cel mai frecvent apar sub forma unuia sau mai multor noduli de volum variabil,
localizate cel mai frecvent n:
o regiunea hilului splenic
o n axul pediculilor vasculari
o ligamentul gastro-colic,
o la nivelul cozii pancreasului,
o in marele epiplon,
o ligamentul splenocolic,
o in mezenter,
o mezocolonul transvers,
activitatea lor este identic cu cea a splinei,
n cazul unor splenectomiii este necesar i ablaia chirurgical a acestora.
Torsionarea pediculului splenic poate antrena i alte organe precum:

Splenoptoza:
ptoza splenic este cel mai adesea izolat,

CHIRURGIE GENERALA

Page

90

favorizat de absena sau lungimea anormal a ligamentului frenosplenic i frenocolic,

n cazul apariiei splenomegaliei + ptoz splenic = va alungi pediculul vascular splenic
i elementele de susinere ale organului avnd dou posibile consecine:

1.accentuarea ptozei;

2.torsionarea pediculului vascular splenic (complet sau incomplet)

manifestat prin:
o durere abdominal brusc,
o cu sediu nalt,
o de intensitate mare
o i cu reacie peritoneal.
Torsionarea pediculului splenic poate antrena i alte organe precum:
colon transvers,
epiploon,
determinnd ocluzii intestinale prin volvulus.
Torsionarea pediculului splenic poate determina apariia:
o infarctului splenic,
o trombozei de ven splenic.
Extinderea trombozei venei splenice ctre trunchiul portal poart denumirea de
piletromboz.
Tabloul clinic este cel al abdomenului acut chirurgical:
-durere abdominal intens,
-greuri,
-vrsturi,
-ileus dinamic,
-semne de iritaie peritoneal
-prezena unei tumori care crete progresiv n volum.

II. Splenopatiile inflamatorii

Procesele patologice inflamatorii ale splinei pot fi:
Acute:
abcesele splenice
Cronice:
tuberculoza splinei,
splenomegalia malaric,
splenomegalia luetic,etc.

1. Inflamaiile acute ale splinei

Abcesele splinei
sunt rare,
se ntlnesc cu o frecven de 0,1-1% la necropsie,
apar mai frecvent n regiunile tropicale
se asociaz cu:
tromboza vaselor splenice
infarct splenic la pacienii cu siclemie.
Abcesele splenice se formeaz prin urmtoarele mecanisme:
inseminare hematogen:
septicemii,

CHIRURGIE GENERALA

Page

91

infecii puerperale;
infecie prin continuitate:
infecii urinare,
plgi infectate,
apendicit;
imunosupresie;
congestie splenic, secundar:
splenomegaliei
sau unor compresiuni externe,
cu determinarea stazei sanguine
i secundar a abcesului;
traumatisme, cnd abcesul apare secundar unor focare:
hemoragice
sau de necroz (infarct splenic).
Abcesele pot fi:
unice
sau multiple.

Iniial abcesul se dezvolt n parenchimul splenic dup care are tendin la

superficializare i se va deschide n cele din urm n:
cavitatea peritoneal,
cavitatea pleural,
colon,
bronhii
sau chiar stomac.
Flora ntlnit cel mai frecvent aparine cocilor Gram-pozitivi.
La pacienii imunotarai se asociaz i infeciile cu candida.
Antibioterapia prelungit i necontrolat reprezint un factor favorizant al infeciilor cu
candida.
Cele mai frecvente surse de infecie sunt:
endocardita bacterian,
febra tifoid,
malaria
infeciile de tract urinar.
prezentarea la medic este de obicei ntrziat,
pacienii prezint simptome cu aproximativ 16-22 de zile anterior acesteia.

Clinic, pacienii prezint:

febr,
durere de hipocondru stng,
leucocitoz
splenomegalie.
hemoculturile sunt pozitive n 50-60% din cazuri.
diagnosticul se confirm prin:
ecografie
CT.
la diagnosticarea unui abces splenic:
se iniiaz tratamentul antibiotic empiric,

CHIRURGIE GENERALA

92

care se ajusteaz pe parcurs dup rezultatele culturilor bacteriene.

tratamentul chirurgical const n splenectomie.
Page

2. Inflamaiile cronice ale splinei,

pot fi mute clinic,
fiind depistate n urma apariiei splenomegaliei
se pot manifesta clinic prin:
ascensiunea termic cu curba continu,
splenalgia cu iradieri lombare i scapulare,
splenomegalie:
moderat,
de consisten elastic
sensibil la palpare,
alterarea strii generale.
Tuberculoza splinei.
este rar,
cel mai frecvent secundar unei leziuni pulmonare.
contaminarea se poate produce:
o pe cale sanguin,
o limfatic
o prin contiguitate (tuberculoza peritoneal).
anatomopatologic se descriu mai multe forme:
o granulaii tuberculoase localizate n splin;
o abcese reci splenice;
o tuberculoza sclerocazeoas (forma cea mai frecvent);
concomitent acestor leziuni pot fi gsite i alte leziuni tuberculoase, n:
- ficat,
- intestin,
- ganglioni limfatici,
- plmni etc.
boala apare mai frecvent ntre 20 i 40 de ani
splenomegalia este semnul clinic dominant.
asociat pot apare:
o febr,
o transpiraii profuze,
o scdere ponderal,
o disconfort digestiv,
o hipersplenism.

Malaria splinei.
Se caracterizeaz prin: splenomegalie mare ce determin:
compresiuni
aderene la organele vecine.
splina devine friabil fiind expus la:
rupturi,
torsiuni,
transformri chistice.

CHIRURGIE GENERALA

Page

Bilharioza splenic.
Se mai numete i splenomegalia egiptean
este produs de un parazit numit Schistosoma mansoni care se localizeaz n ficat unde
determin ciroza.
Se produce secundar un sindrom de hipertensiune portal i secundar acesteia =>
splenomegalia.

93

Sifilisul splinei:
Poate fi:
congenital,
dobndit,
este relativ rar ntlnit astzi,
anatomopatologic sunt descrise dou forme:
o nodular
o hiperplazie interstiial
se poate complica cu:
o perisplenita extins
o tromboza venei splenice
diagnosticul pozitiv se susine prin serologie,
conduita terapeutic poate fi:
o medicamentoas n fazele incipiente
o chirurgical= splenectomia, n formele avansate

Chistul hidatic splenic.

reprezint cea mai frecvent boal parazitar a splinei,
incidena sa ajungnd la 2-3% n zonele endemice,
parazitul ajunge n splin dup ce a traversat filtrele hepatic i pulmonar,
chistul poate fi:
o unic sau multiplu,
o de dimensiuni variabile,
o cu coninut clar sau purulent,
se poate complica cu:
o calcifierea peretelui,
o perforaie
o comprimarea progresiv a parenchimului splenic =>
congestie
i staz
cu apariia hipersplenismului secundar,
manifestri clinice apar n faza de tumor abdominal:
o jen,
o greuri,
o vrsturi,
o inapeten,
o diaree,
o splenomegalie,
diagnosticul se susine:

CHIRURGIE GENERALA

Page

94

pe baza reaciilor serologice:

reacia Cassoni,
reacia ELISA
o ecografic,
tratamentul este chirurgical i const n
o chistectomie,
o splenectomie
parial
total.

III. Splenopatiile vasculare

Anevrismele arterei splenice:
ocup locul al treilea dup anevrismele aortice i cele iliace,
mai frecvente la femei,
cea mai frecvent localizare este pe:
trunchiul principal (2/3 din cazuri)
ramurile de bifurcaie (1/3 din cazuri),
etiologia:
o ateroscleroz,
o traumatisme,
o endocardita bacterian,
o periarterit nodoas,
o lues, etc.
Clinic:
majoritatea anevrismelor sunt asimptomatice,
uneori pot exista:
o dureri epigastrice
o sau n hipocondrul stng

. accentuate de efort fizic

. de flexia trunchiului,
o splenomegalie la palpare
o tumor pulsatil cu suflu sistolic n hipocondrul stng.
Majoritatea anevrismelor ns debuteaz clinic prin complicaiile lor:
ruptur cu:
- formarea unui hematom perianevrismal,
- sau hemoragie intern:
- n bursa omental,
- cavitatea abdominal
infarct splenic
o parial sau total
o prin emboli desprini din punga anevrismal.

Tratamentul curativ depinde de:

momentul diagnosticrii i de localizare:
- embolizarea prin cateter arterial,
- rezecia sacului anevrismal cu ligatura arterei splenice i pstrarea splinei,
o

splenectomie.

Fistulele arteriovenoase ale vaselor splenice:

apar cel mai frecvent n evoluia:
o afeciunilor pancreatice inlamatorii,
o mai rar a anevrismelor rupte
o sau postsplenectomie (dac se ligatureaz n bloc pediculul splenic),
se manifest prin:
o dureri abdominale colicative,
o cu sau fr diaree,
o suflu sistolic:
- n epigastru
- hipocondrul stng
o sindrom de hipertensiune portal,
nu determin insuficien cardiac congestiv datorit interpunerii reelei sinusoide
hepatice,
diagnosticul de certitudine se susine arteriografic,
tratamentul const n:
o separarea vaselor,
o repararea defectelor parietale
o sau ligaturi vasculare i rezecia comunicrii arteriovenoase (aprute
postesplenectomie).
Page

95

CHIRURGIE GENERALA

Tromboza venei splenice:

Apare:
secundar unei tromboflebite (pancreatit acut),
posttraumatic accidental,
posttraumatic iatrogen,
anomalii ale venei splenice
toate predispun la fomarea de trombi,
secundar trombozei venei splenice se dezvolt:
un sindrom de hipertensiune portal sectorial (n teritoriul venei splenice)
cu splenomegalie
i varice esogastrice care se pot rupe determinnd hemoragii digestive superioare,
Clinic:
n formele acute, apar:
o dureri abdominale,
o paloare
o chiar oc,
n formele cronice apare:
o sindromul de hipertensiune portal
o hipersplenismul.
complicaia cea mai frecvent o reprezint ruptura varicelor esogastrice,

Diagnosticul se susine pe baza urmtoarelor elemente clinice:

splenomegalie,
varice gastroesofagiene

CHIRURGIE GENERALA

Page

96

ficat normal,
ajutat de:
o ecografie,
o angiografie selectiv celiac,
o splenoportografie
o endoscopie digestiv supoerioar.,
splenectomia este tratamentul electiv.

Infarctul splenic:
apare ca urmare a obstruciei emboliforme a arterei splenice:
n totalitate (infarct total)
a unor ramuri a acesteia (infarct parcelar),
poate apare:
n evoluia unor boli emboligene
valvulopatii,
endocardite,
infact miocardic
sau prin blocarea circulaiei intrasplenice n unele boli de sistem:
leucemii,
limfoame,
periarterita nodoas,
lupus eritematos sistemic
infarctul parcelar
are sediul cortical
form piramidal,
poate evolua ctre formarea de:
abcese,
pseudochiste
fibroz retractil,
Formele recidivante pot determina:
atrofia progresiv a splinei
cu hiposplenism
sau asplenie,
Clinic se manifest prin:
dureri intense n hipocondrul stg.,
greuri,
vrsturi
splenomegalie dureroas,
Diagnosticul se susine:
ecografic,
TC,
scintigrafic
angiografic,
Tratamentul este:
conservativ n infarctele parcelare cu remisiune n 7-14 zile
splenectomie n infarctele totale,

CHIRURGIE GENERALA

97

Persistena simptomatologiei dureroase sau apariia complicaiilor (pseudochisturi,

abcese) impune tratamentul chirurgical.
Page

Hipertensiunea portal:
apare ca urmare a creterii presiunii portale la care se asociaz un hiperaflux arterial
splenic n cadrul circulaiei sistemice hiperdinamice =splenomegalie congestiv,
cauza o reprezint un obstacol:
- pre,
- intra
- posthepatic (suprahepatic),
Clinic se manifest prin:
disconfort abdominal,
dureri difuze
tumor palpabil n hipocondrul stng,
Paraclinic
se constat diferite grade de hipersplenism,
Tratamentul este:
conservativ n marea majoritate a cazurilor,
splenectomia se practic:
o n obstruciile venei splenice
o n hiperafluxul splenic.

Chistele i tumorile splinei

Clasificarea McClure i Altemeir a chistelor splenice:
1. Chiste adevrate
chiste parazitare
o splenice solitare
o splenice i hepatice
chiste neparazitare
o epiteliale
epidermoide i
dermoide
o chiste endoteliale
limfangiom
- hemangiom
- mezoteliom
- boala polichistic
2. Pseudochiste
posttraumatice
degenerative
inflamatorii

Chistele splenice adevrate:

sunt leziuni rare
de obicei congenitale,
cea mai comun etiologie a chistelor splenice este cea parazitar, n special echinococic,

CHIRURGIE GENERALA

Page

tratamentul este reprezentat de:

- splenectomie,
- cazuri selectate beneficiind de aspiraie percutan.

98

Chistele neparazitare:
sunt cele mai frecvente,
de obicei rezultatul unui traumatism,
cele mai frecvente sunt chistele seroase,
tratamentul chistelor neparazitare depinde de simptomele pe care acestea le produc,
chistele asimptomatice sunt urmrite ecografic pentru a surprinde o eventual cretere
semnificativ n dimensiuni,
chistele simptomatice:
o mici sunt excizate cu prezervarea parenchimului splenic (splenectomie parial),
o mari tratamentul este reprezentat de fenestrare.
o actualmente, aceste operaii au indicaie de abord laparoscopic.
Pseudochisturile splenice:
sunt formaiuni chistice intrasplenice
fr perete propriu
tapetat de epiteliu,
cele mai frecvente sunt pseudochisturile posttraumatice i:
o apar ca urmare a lichefaciei unui hematom intrasplenic,
o sunt nconjurate de un esut fibros dens
o au coninut sero-citrin,
pseudochisturile postnecrotice sunt:
o foarte rare
o provin din transformarea chistic a infarctelor splenice
o sau sunt consecina necrozei tumorale,
multe dintre ele sunt asimptomatice
tratamentul este conservator sau chirurgical, n special n cazul complicaiilor (abces,
hemoragie intrachistic, fistulizare).

Tumorile solide splenice

Tumorile splenice solide sunt rare, foarte variate din punct de vedere morfologic i pot fi
primare i secundare.
Tumori primare

Benigne

Maligne

99

Page

CHIRURGIE GENERALA

Disembrioplazii (hamartrom)
Vasculare
(hemangiom,
limfangiom, endoteliom etc)
Alte tumori (lipom, fibrom,
condrom, osteom)

Vasculare
(hemangiosarcom,
limfangiosarcom etc)
Pulp alb (limfom gigantofolicular,
plasmocitom)
Pulp roie (reticulosarcom, histiocitom
malign)
Alte tumori (teratom malin, fibrosarcom,
leiomiosarcom, sarcom Kaposi)

Tumori maligne secundare

Limfoame
Metastaze de carcinom: melanic, bronhopulmonar, mamar, pancreatic, ovarian

Tumorile primare ale splinei:

cele mai frecvente sunt de tip sarcomatos,
hemangiomul poate fi:
unic
sau s apar n contextul unui sindrom de hemangiomatoz difuz;
poate degenera malign,
tumorile benigne pot fi
asimptomatice
simptomatice
cu splenomegalie,
sindrom de compresiune
dar cu stare general nealterat,
splenectomia este tratamentul de elecie.
alt form de tumor splenic este limfomul nonhodgkinian, care poate avea o evoluie
favorabil postsplenectomie.
Tumorile secundare ale splinei:
sunt reprezentate de metastaze n special ale carcinoamelor,
dau de asemenea metastaze splenice
o cancerul pulmonar,
o cancerul de sn,
o melanomul malign,
sunt frecvent asimptomatice
se asociaz cu splenomegalie
sau cu ruptur spontan de splin,

V. Bolile de stocaj ale splinei

n condiii patologice la nivelul splinei se pot depune n exces substane anormale:
pigmentare
o -hemosiderin n anemiile hemolitice,
o -hematina acid - n malarie
o -pigment antracotic - n emfizemul pulmonar
proteice
o amiloidoza

CHIRURGIE GENERALA

100

primar
sau secundar
lipidice acestea numindu-se i tezaurismoze
o -boala Gaucher,
o -Niemann-Pick
Page

Traumatismele splinei
este organul parenchimatos cel mai des afectat n contuzia abdominal,
la 100 de de traumatisme cu leziuni viscerale, splina este interesat n 25-60% din cazuri,
cel mai frecvent n urma accidentelor de circulaie (70-80%).
Leziunile traumatice ale splinei pot fi grupate n funcie de circumstana etiologic prin
care se produc n:
traumatisme prin contuzii
o directe
o indirecte
traumatisme prin plgi
traumatisme iatrogene
rupturi spontane
Splina poate fi lezat prin:
traumatisme directe de intensitate variabil n hipocondrul stng
o nchise
o deschise
- penetrante
- nepenetrante
traumatisme indirecte:
o decelerere brusc,
o contralovitur
n cursul manevrelor diagnostice sau terapeutice
o puncii,
o laparoscopii
traumatisme minime ce acioneaz pe o splin
o normal
o patologic.

Clasificarea traumatismelor splenice (American Association for the Sugery of

Trauma Splenic Injury Scale):
Grad I
Hematom subcapsular, <10% din suprafa
Laceraie capsular <1 cm n adncime
Grad II
Hematom:
o subcapsular neexpansiv, 10-50% din suprafa
o intraparenchimatos <2 cm diametru

Laceraie:

101

CHIRURGIE GENERALA

o cu sngerare activ cu adncime ntre 1 i 3 cm,

o cu sngerare activ, care nu intereseaz vasele trabeculare
Page

Grad III
Hematom subcapsular >50% din suprafa sau expansiv,
Hematom subcapsular rupt cu sngerare activ,
Hematom intraparenchimatos >2 cm sau expansiv
Ruptur parenchimatoas cu adncime peste 3 cm sau interesnd vasele trabeculare

Grad IV
Hematom intracapsular rupt cu sngerare activ
Laceraie:
care intereseaz vasele segmentare sau hilare,
ce produce o devascularizaie major >25% din splin
Grad V
Laceraie cu splin complet smuls
Leziune vascular n hil cu splin total devascularizat
Aceast clasificare se bazeaz pe:
evaluare imagistic complet i corect
intraoperator
sau la autopsii.
Prezena leziunilor multiple ale aceluiai organ crete cu 1 grad scala.

Diagnosticul clinic al traumatismelor splenice

Se susine:
pe baza anamnezei
a examenului fizic,
lundu-se n considerare mecanismul prin care a fost lezat splina.
Manifestrile clinice ale traumatismelor splinei:
- sunt extrem de variate
- dependente de:
- severitatea
- rapiditatea hemoragiei,
cea mai frecvent este forma cu hemoragie intraperitoneal, la care se pot asocia i
semnele ocului hipovolemic ,

Examenul fizic constat:

uneori semne de iritaie peritoneal (sngele este un iritant peritoneal slab, cantiti mari
de snge acumulate n cavitatea peritoneal pot avea semne clinice estompate,
neconcordante cu gravitatea hemoragiei),
Semnele locale sunt reprezentate n principal de:
durere, care este localizat la nivelul hipocondrului stng
cu iradiere spontan sau la palpare n:
- umrul stng (semnul Kehr)
- sau la baza gtului (semnul Saegesser),
rareori se palpeaz n hipocondrul stng o mas tumoral reprezentat de un hematom
perisplenic.

CHIRURGIE GENERALA

102

Diagnosticul poate deveni dificil ca urmare a:

dificultilor n descoperirea n antecedente a unui traumatism care s explice leziunea
splinei:
intensitate minim a traumatismului
sau caracterul nespecific al traumatismului
absenei semnelor locale
evoluiei traumatismului splenic n contextul unui politraumatism
existenei n exclusivitate a semnelor de hemoragie intern, fr o cauz cert
Page

la aproximativ 25% din bolnavi traumatismul splenic se asociaz cu fracturi costale.

Prezena hemoperitoneului poate fi obiectivat:

Clinic - revrsatul peritoneal se exprim prin:
distensie abdominal,
matitate deplasabil (semnul Ballance),
diminuarea sau absena zgomotelor intestinale (ileus paralitic)
bombarea fundului de sac Douglas,
apariia semnelor de iritaie peritoneal sugereaz mai curnd lezarea unui organ
cavitar;
instabilitate hemodinamic:
hipotensiune,
tahicardie,
puls depresibil,
paloare,
ameeli,
lipotimie;
Examinrile de laborator:
scderea hematocritului
hiperleucocitoz precoce, evocatoare pentru hemoragie;
Radiografia toraco-abdominal:
ruptura sau ascensiunea i imobilitatea hemicupolei diafragmatice stngi
+/ deplasarea pungii cu aer gastrice i a imaginii aerice a unghiului colonic stng
+/ fracturi ale ultimelor coaste stngi sau opacifierea difuz a hipocondrului stng;

Lavajul peritoneal:
Este considerat pozitiv dac:
se exteriorizeaz la aspiraie mai mult de 10 ml snge
sau dac, dup introducerea n cavitatea peritoneal a 1 litru de soluie cristaloid,
lichidul de spltur conine:
o hematii mai mult de 100.000/mmc
o leucocite mai mult de 500/mmc.
Cateterul de spltur peritoneal poate fi extras imediat sau lsat pe loc cteva ore petru
supraveghere.
De la introducerea acestei metode, acurateea diagnosticului a crescut pn la 99%.

Evolutiv, dup rapiditatea i abundena hemoperitoneului, Quenu descrie 4 forme

clinice:
1. hemoragie masiv,
prezent n traumatismele importante,
cu oc hemoragic rapid decompensat,
ce impune laparotomie de urgen.
2. hemoperitoneu cert constituit
diagnosticat fr dubiu,
cu excluderea altor leziuni viscerale,
fr rsunet hemodinamic major,
cu stabilitate circulatorie.
3. hemoragia n doi timpi, se caracterizeaz prin succesiunea urmtoarelor momente:
traumatismul, cu sau fr elemente de oc hemoragic compensat
perioada de acalmie care poate dura ore sau zile: perioada latent
reluarea sngerarii, de acest dat mult mai probabil cu oc hemoragic
frecvena acestei forme clinice este de 15-28% din totalul traumatismelor.
4. episoade de hemoragii succesive,
care succed unei hemoragii imediate sau succesive posttraumatice care prea
stopat.
dificultatea diagnostic este cu att mai semnificativ, cu ct se pare c acest tip de
ruptur splenic i hemoperitoneu este consecina rupturilor spontane.
laparotomia de urgen se impune.
Page

103

CHIRURGIE GENERALA

Diagnosticul paraclinic al traumatismelor splenice

Ecografia poate evidenia:
acumulare de lichid n cavitatea peritoneal,
creterea cantitii n timp la examene repetate,
pune n eviden hematoamele subcapsulare;,
nu este util n vizualizarea rupturilor splenice.

Tomografia computerizat:
d relaii mai concludente n legtur cu:
o parenchimul splenic,
o n legtur cu leziunile viscerale asociate,
o permite ncadrarea acestora n grade de severitate,
are dezavantaje legate de:
o timpul de efectuare,
o de cost
o de disponibilitate,
ofer predictivitatea asupra posibilitilor de salvare a splinei.

Laparoscopia diagnostic
reprezint ultima soluie diagnostic,
n cazul n care celelate metode sunt neconcludente.

CHIRURGIE GENERALA

Page

104

Forme clinice
Hematomul subcapsular:
capsula splenic este integr,
apare exclusiv dup traumatismele exogene nchise,
poate evolua fie spre:
o ruptura capsulei cu formarea unui hematom:
- perisplenic
- hemoperitoneu,
o fie spre formarea de:
- pseudochist
- abces splenic,
o mai rar poate evolua ctre rezorbie i organizare conjunctiv, atunci cnd
hematomul este de mici dimensiuni.

Hematomul perisplenic:
reprezint urmarea rupturii capsulare, care poate fi:
o primar (n timpul unui traumatism)
o secundar (ruptura unui hematom subscapular),
de regul este limitat de structurile din jur, limitnd ruptura splenic
evoluia acestor hematoame poate merge spre:
o nchistare
o ruptur secundar n marea cavitate peritoneal.

Rupturile splenice cu hemoperitoneu:

sunt cele mai frecvente
mbrac diferite forme i grade,
smulgerea pediculului splenic se ntlnete foarte rar
sunt de o gravitate extrem datorit hemoragiei masive;
apare n traumatismele puternice
aplicate pe faa lateral a bazei hemitoracelui stng,
care comprim hilul splenic pe coloana vertebral. Revenirea brusc a splinei n loja sa
conduce la smulgerea pediculului.

Rupturile spontane de splin:

constituie n general o noiune greu de susinut, deoarece experiena a demonstrat c n
majoritatea cazurilor a existat o circumstan etiopatogenic traumatic, dar greu de
rememorat.
Ruptura spontan a splinei sntoase trebuie s rspund unor criterii considerate
orientative:
o absena oricrui traumatism n antecedente
o absena unei afeciuni splenice, inclusiv a unei periviscerite splenice anterior
cunoscute sau determinabile
o aspectul normal histologic al splinei
Ruptura spontan de splin pe organul modificat patologic poate aparea n:
maladii inflamatorii, parazitare i infecioase:
o tuberculoz,

CHIRURGIE GENERALA

Page

105

o endocardite bacteriene,
o septicemia,
o varicela,
o febra tifoid,
o mononucleoza infecioas.
maladii hematologice, mai ales:
o leucozele,
o anemiile hemolitice
o sau hemofiliile
bolile neoplazice
alte cauze:
o trombozele de ven splenic+/-infarctizri splenice,
o splenomegalii congestive n HTP,
o boala Gaucher,
o amiloidoza splenic,
o la pacienii cu hemodializ splenic.

Conduita terapeutic n traumatismele splenice

Obiectivele terapiei traumatismelor splenice sunt urmtoarele:
reechilibrarea funciilor vitale
oprirea rapid i definitv a hemoragiei splenice
conservarea pe ct posibil a parenchimului splenic funcional.
Indicaii de explorare chirurgical n traumatisme
Cea mai clar indicaie de intervenie chirurgical este instabilitatea hemodinamic:
- tensiune sistolic sub 90 mm Hg,
- sau tahicardie peste 120 bti pe minut,
- n absena unui rspuns imediat, dup perfuzarea a 1-2 L de soluie cristaloid
- cnd examenul fizic, ecografia i puncia-lavaj diagnosticheaz prezena sngelui
n cavitatea abdominal
Splenectomia este indicat n urmtoarele circumstane:
pacient instabil hemodinamic
distrucii splenice complete
avulsia sau fragmentarea splenic extins, care nu se preteaz la splenectomie subtotal.
eecul tehnicilor de conservare (continuarea sau recidiva hemoragiei)
traumatismele splinei patologice
tulburri severe de coagulare

Splenorafia
Tehnicile de splenorafie au fost aplicate de la nceputul anilor 1970, atingnd un maxim
la mijlocul anilor 80, dupa care a existat o perioad de declin, ca urmare a dezvoltrii
metodelor de tratament conservator asociate cu urmrirea imagistic.
O regul general este c intervenia chirurgical se impune dac este necesar
administrarea a mai mult de o unitate de snge

n scopul conservrii parenchimului splenic se pot aplica urmtoarele metode:

aplicarea superficial de ageni hemostatici:
electrocauter,
burei de gelatin absorbabil,

CHIRURGIE GENERALA

106

aplicarea local de trombin

cu indicaie n traumatismele de gradul I i II (Tachocomb-ul).
sutura, cu indicaie n traumatismele de gradul II i III.
clamparea intermitent a arterei splenice poate fi de folos n timpul nchiderii defectului.
Problema suturilor splenice este c au tendina de a sfia parenchimul la strngerea
firelor.
n acest sens plaga se poate plomba cu un mic burete de material hemostatic.
mesh wrapping- manonarea splinei,
cu indicaie n traumatismele de grad III i IV.
metoda const n nvelirea splinei ntr-o plas de material resorbabil, care
realizeaz hemostaza cu o eficacitate de 78-80%.
Splenorafia este folosit n zilele noastre n tratamentul traumatismelor n aproximativ
10% din cazuri.
Page

Rezecia splenic parial (splenectomia parial, hemisplenectomia):

este posibil datorit vascularizaiei segmentare a splinei,
este indicat n leziunile de grad II i III,
hemostaza pe suprafaa de rezecie se realizeaz prin:
- combinarea suturii manuale
- cu aplicarea de ageni hemostatici.
Rezecia splenic subtotal:
conserv polul superior sau inferior splenic,
este indicat n tratamentul traumatismelor de gradul 4, n cazul n care rmne unul din
cei 2 poli bine vascularizat.

Ligatura arterei splenice:

este realizabil prin:
- intervenie chirurgical
- sau embolizare,
- ambele metode avnd efecte similare n privina reducerii hemoragiei splenice,
este indicat numai la pacienii care:
- prezint emergena precoce a arterei polare superioare (57% din cazuri)
- la care arterele gastrice scurte au ramas intacte,
procedeul poate fi combinat cu:
- splenorafia
- splenectomia parial.

Transplantul heterotopic de esut splenic (implantul autogen de esut splenic):

este indicat n traumatismele severe n care conservarea splinei nu mai este posibil,
tehnica este relativ simpl:
o dup splenectomie, parenchimul splenic aparent sntos este secionat n felii
subiri, fr esut capsular i fixat n pungi confecionate din:
marele epiploon,
n bursa omental,
retroperitoneu,
viabilitatea fragmentelor se controleaz prin scintigrafie.

CHIRURGIE GENERALA

Page

107

Tratamentul conservator:
n prezent, aproximativ:
70-90% din copiii cu traumatisme splenice
40-50% din aduli sunt tratai conservator.
acest diferen a fost explicat n parte de diferenele anatomice dintre copii i
aduli:
cutie toracic mai elastic,
esut splenic mai bogat n elastin, etc.
alt explicaie este mecanismul de producere a traumatismului,
la aduli predominnd accidentele rutiere,
la copii traumatismele legate de sport i czturile.

Regula fundamental este c un pacient poate fi tratat conservator dac este stabil
hemodinamic.
monitorizarea pacientului se face n secia de terapie intensiv.
cele mai multe traumatisme de grad I i II, i mai recent i cazuri atent selecionate de
grad III, pot fi tratate conservator.
pacienii sunt urmrii clinic i prin examene CT repetate.
perioada de urmrire este de 2-3 sptmni pentru traumatismele de grad I i II,
pentru cele de grad mai ridicat fiind necesare 6-8 sptmni.

Leziuni splenice

Tratament

Hematom subcapsular cu lavaj

peritoneal negativ
Ruptur secundar
Ruptur capsular izolat cu
stabilitate hemodinamic
Instabilitate hemodinamic

Tratament conservativ

Splenorafie
Tratament conservativ

Leziuni
parenchimatoase
superficiale
cu
stabilitate
hemodinamic
Instabilitate hemodinamic

Splenorafie,
adezivi
hemostatici, coagulare
Tratament conservativ

Rupturi profunde extinse spre

hil cu interesarea vaselor
segmentare
Distrucia unui pol splenic

Page

le

108

CHIRURGIE GENERALA

Fragmentarea subtotal cu
pstrarea polului superior
Fragmentarea complet i/sau
detaarea hilului

Splenorafie,
adezivi
hemostatici, coagulare
Splenorafie

Splenectomie parial
Hemisplenectomie
Splenectomie subtotal
Splenectomie

autotransplant heterotopic
de esut splenic

SPLENECTOMIA

n ultimele trei decenii indicaiile de splenectomie au variat foarte mult. Indicaia, i

mai ales rezultatul splenectomiei, este rezultatul unei munci de echip ntre hematolog,
pediatru, gastroenterolog, radiolog i chirurg.
Indicaiile splenectomiei
Indicaii terapeutice
A. Absolute
1. Vitale
traumatisme splenice
abces splenic cu sindrom septic
anevrisme rupte (arterial, arterio-venos)
infarct splenic (torsiune de pedicul, embolie)
ocluzie intestinala (compresiune pe segmentlele tubului digestiv)
tromboza venei splenice cu varice gastrice rupte

CHIRURGIE GENERALA

109

2. Elective
purpura trombocitopenic imun
sferocitoza ereditar
chistul hidatic splenic
tumori splenice benigne
tumori maligne primare localizate
B. Relative
anemia hemolitic autoimun
alte anemii hemolitice congenitale
purpura trombocitopenic trombotic
neutropenia splenic
pancitopenia splenic
sindromul Felty
metaplazia mieloid
leucemia granulocitar cronic
leucemia limfatic cronic
leucemia cu celule proase
boala Gaucher
boala Nieman-Pick
ciroza cu hipertensiune portal i hipersplenism
tuberculoza splenic
luesul splenic
malaria
tumori splenice metastatice
Indicaii diagnostice
tumori splenice de etiologie neprecizat
limfoame non-Hodgkin
Indicaii tactice
unt spleno-renal proximal,
esofagoplastie (Gavriliu)
Cea mai frecvent indicaie a splenectomiei terapeutice este traumatismul splenic
nereparabil, accidental sau iatrogen.
Splenectomia tactic trebuie evitat pe ct posibil, avnd n vedere repercursiunile sale
imprevizibile asupra morbiditii postoperatorii, dar i asupra evoluiei bolii de baz.
Indicaia este reprezentat de procedeele chirurgicale care nu pot fi efectuate fr
splenectomie.
Page

Complicaiile splenectomiei
Complicaiile dup splenectomie pot fi:
Imediate:
pulmonare: atelectazia de lob inferior stng apare cu o inciden de 16-20%; alte
complicaii sunt pleurezia i pneumonia;
hemoragice: apar cel mai frecvent intraoperator, cnd pot fi rezolvate imediat, sau
postoperator mbrcnd forma unui hematom subfrenic. Acesta se poate infecta, dnd
natere la abcesul subfrenic;

CHIRURGIE GENERALA

Page

infecii postoperatorii precum supuraia plgii, infecii pulmonare i urinare, abcese

subfrenice, sunt mai frecvente dup splenectomie dect dup alte operaii;
febra postsplenectomie - apare de obicei la cteva zile postoperator i persist 7-10 zile
fr a avea o cauz evident;
complicaii pancreatice: pancreatita acut, pseudochistul pancreatic i fistula pancreatic
pot apare prin traumatismul direct al cozii pancreatice, ischemie glandular prin
interceptarea arterei pancreatice caudale;
complicaii tromboembolice: sunt mai frecvente dect dup alte operaii cele mai de
temut fiind emboliile pulmonare datorate hipercoagulabilitii prin trombocitoza
postoperatorie, prezent la 2-10 zile postsplenectomie la 50% din cazuri. Este maxim
ntre zilele 7-12 i de obicei tranzitorie dar poate persista pn la 3 luni.

110

Tardive :
infecii minore (angine, sinuzite, piodermii, infecii urinare);
sepsa sistemic fulminant sau sindromul de infecie fulminant post splenectomie
(Overwhelming postsplenectomy infection - OPSI):
poate surveni chiar la muli ani dup splenectomie, riscul fiind maxim n primul an
postoperator i la copiii sub 5 ani,
este cauzat de germeni ncapsulai (streptococus pneumoniae, neisseria meningitis,
hemophilus influenzae),
gravitatea este atribuit aspleniei care determin deficien imunologic sever prin
reducerea funciei de clearence a antigenilor intravasculari, a produciei de anticorpi, a i
a procesului de opsonizare.,
debutul clinic este brutal n condiii de sntate i de obicei n absena unui focar
infecios evident. Primele simptome sunt de tip pseudogripal dup care apare febra
septic, pierderea cunotinei i oc septic cu evoluie rapid spre coagulare
intravascular diseminat,
hemoculturile sunt pozitive,
meningita i pneumonia pot nsoi OPSI n 50% din cazuri,
apariia manifestrilor abdominale trebuie s atrag atenia asupra diagnosticului posibil
de OPSI,
evoluia rapid pn la oc septic nsoit de hipotensiune, anurie, fac din acest sindrom o
mare urgen medical,
prognosticul este rezervat, cu deces n cteva zile, cu o rat a mortalitii ce ajunge la
80%,
la pacienii care supravieuiesc, rmn deseori sechele: amputaii consecutive gangrenei,
surditate asociat meningitei sau osteomielitei mastoide, insuficien aortic secundar
endocarditei,
tratamentul curativ const n antibioterapie.
Modificrile hematologice postsplenectomie
Dup splenectomie se constat urmtoarele modificri ale elementelor sanguine:
trombocitoza - creterea valorilor trombocitelor nc din prima zi postoperator, putnd
ajunge la valori de 1-1,5 milioane/mmc, ajungnd n cteva luni la valori apropiate de
limita superioar a normalului.
leucocitoz cu valori ntre 10000-30000/mmc

CHIRURGIE GENERALA

Page

111

eritrocitele sufer n special modificri de volum, de suprafa i pot prezenta incluziuni

citoplasmatice: macrocite (Howell-Jolly i Heinz), siderocite, leptocite, eritrocite
vacuolizate.
Mortalitatea dup splenectomie variaz n funcie de afeciunea pentru care a fost
efectuat splenectomia. Astfel, n traumatisme mortalitatea poate atinge 20%. Cauzele
mortalitii dupa splenectomie sunt n general ocul hemoragic i complicaiile septice.
Splenectomiile cu indicaie hematologic sunt grevate de o mortalitate de 2%, dar care
poate ajunge pn la 28% n cazul sindroamelor mielo-proliferative. Mortalitate
ridicat au i splenectomiile efectuate n hipertensiunea portal.
Rezultatele splenectomiei pot fi apreciate n funcie de rspunsul hematologic, n
special la pacienii la care splina agraveaz problemele hematologice. La pacienii cu
trombocitopenie, un rspuns iniial bun nseamn creterea numrului de trombocite
nc din primele zile postsplenectomie, rspuns care trebuie s se menin la 2 luni
dup operaie la valori ale trombocitelor mai mari de 150000/ml fr medicaie
suplimentar (splenectomia are o rat de rspuns pozitiv de peste 85% n corectarea
trombocitopeniei). La pacienii cu anemii hemolitice, rspunsul pozitiv este apreciat
prin creterea valorilor hemoglobinei la peste 10g/dl n absena transfuziei.

Splenectomia laparoscopic
La ora actual se consider ca toi pacienii la care urmeaz a se efectua o
splenectomie sunt potenial candidai pentru o splenectomie laparoscopic.

Contraindicaiile abordului laparoscopic sunt reprezentate de:

operaii anterioare n etajul supramezocolic
hipertensiunea portal sever
coagulopatii intratabile
ascit sever
majoritatea lezunilor traumatice ale splinei
Splenomegalia reprezint o contraindicaie relativ; n general se consider c splinele
cu un diametru de peste 25 cm prezint riscuri mari n abordul laparoscopic.
Splenectomia subtotal (parial) - poate fi efectuat prin abord clasic sau laparoscopic.
Din cauza riscului de apariie a sindromului de infecie fulminant post-splenectomie,
au fost cutate metode de prezervare a esutului splenic, i, implicit, a funciei imune a
splinei. Primele indicaii de splenectomie parial au fost traumatismele i leziunile
benigne ale splinei - n special excizia leziunilor chistice.

Cercetri recente au demonstrat beneficiile splenectomiei subtotale i n alte boli

ca:
sferocitoza ereditar
boala Gaucher
talasemia major
leucemia mielogen cronic.
Splenectomia parial este indicat n traumatismele splenice n care pacientul este
hemodinamic stabil.

Page

112

CHIRURGIE GENERALA

ANATOMIA NORMAL I PATOLOGIC, FIZIOLOGIA

I FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI

Peritoneul =este seroasa cea mai larg i complex din organism i care
tapeteaz cavitatea abdomino-pelvin i viscerele intracavitare (peri = imprejur, teoeo = a
tapisa gr.).

Suprafaa peritoneului este aproximativ egal cu suprafaa tegumentului

adic circa 17000 cmp. (Rouffart, 1905).
Este compus din:

- o foi visceral ce acoper n ntregime organele intraperitoneale i parial pe

cele extraperitoneale = peritoneul visceral

- o foi parietal, care cptuete pereii cavitii abdominale = peritoneul

parietal.

Peritoneul visceral se continu fr ntrerupere cu cel parietal i formeaz

ligamente i mezouri prin care fixeaz i menine n poziie normal organele cavitii
abdominale.

ntre peritoneul parietal i peretele abdominal se gsete esutul

extraperitoneal format dintr-o mas de esut lax, areolar, ce permite decolarea
peritoneului, exceptnd linia alb i faa inferioar a diafragmului.

esutul extraperitoneal permite stabilirea legturilor vasculare i nervoase

ntre peritoneu i perete.

Peritoneul visceral este strns alipit de viscerele pe care le acoper prin

"tela subserosa", esut ce se continu cu stroma fibroas a viscerului, cu excepia
poriunii peritoneale a vezicii i a rinichilor.
Spaiul situat ntre cele dou foie ale peritoneului constituie cavitatea peritoneal.

n mod normal aceast cavitate este virtual, ea devenind real n cazuri

patologice, de acumulare de lichide sau gaze.

Topografic cavitatea peritoneal poate fi mprit n cavitatea peritoneal

abdominal i cavitatea peritoneal pelvin.

CHIRURGIE GENERALA

Page

113

La rndul ei cavitatea peritoneal abdominal poate fi mprit n

cavitatea peritoneal mare i cavitatea peritoneal mic sau bursa omental ("Burssa
omentalis").
Cavitatea peritoneal mare se subdivide n:
spaiul previsceral,
etajul supramezocolic,
etajul submezocolic.
Cavitatea peritoneal mic sau "Burssa omentalis" are:
poriunea principal i
trei prelungiri:
vestibulul bursei omentale,
recesul omental superior,
recesul lienal.

Cavitatea peritoneal pelvin difer la brbat fa de femeie.

La brbat prezint:
o excavaia rectovezical Douglas,
o recesul prevezical.
La femeie prezint:
o cavitatea preuterin,
o cavitatea retrouterin

La brbat cavitatea peritoneal este complet nchis, respectnd afirmaia

lui Bichat c "peritoneul este un sac fr deschiztur.

La femeie cavitatea peritoneal comunic prin orificiul abdominal al

tubelor uterine, uter i vagin, cu exteriorul.

Compartimentarea teoretic a cavitii peritoneale nu mpiedic

deplasarea prin capilaritate a lichidelor patologice colectate n cavitate.

Peritoneul trimite diverse prelungiri peste ducte, ligamente, pediculi

vasculari,e.t.c.
Cavitatea peritoneal mare este compartimentat n:
spaiul previsceral,
etajul supramezocolic,
etajul submezocolic.
Etajul previsceral este delimitat:
-anterior de peritoneul parietal anterior i peretele abdominal anterior,
-posterior de: ficat, stomac, oment mare, intestine.
Etajul supramezocolic - datorita formei boltite a diafragmului se mai numete i etajul
toracoabdominal.
Este situat cranial de colonul i mezocolonul transvers
Este delimitat caudal de colonul i mezocolonul transvers i cranial de diafragm,
muchii i oasele pereilor abdominali.
n acest etaj gsim ficatul, stomacul i splina cu lojele lor.

CHIRURGIE GENERALA

114

Etajul submezocolic
Este delimitat de: marele epiplon, peritoneul parietal posterior, colonul i mezocolonul
transvers, colonul sigmoid i mezocolonul su.
Comunic larg cu cavitatea peritoneal pelvin.
Conine intestinul subire, cecul i colonul.
Page

Prezint:
anul paracolic drept ntre colonul ascendent i peritoneul parietal este mai larg dect
cel stng;
anul mezentericocolic drept ntre colonul ascendent i rdcina mezenterului, nchis
n sus de mezocolonul transvers iar n jos de ultima ans ileal i mezenterul su.
Conine o parte din ansele jejuno-ileale.
anul mezentericocolic stng ntre rdcina mezenterului i colonul descendent,
delimitat n sus de mezocolonul transvers i comunic cu cavitatea peritoneal pelvin.
Conine cea mai mare parte a intestinului subire.
anul parietocolic stng ntre colonul descendent i peritoneul parietal.

Cavitatea peritoneal mic Bursa omental (Bursa omentalis).

Este un mare diverticul al cavitii peritoneale, ascuns napoia stomacului.
Bursa omental este nchis din toate prile cu excepia orificiului epiploic prin care
comunic cu etajul supramezocolic.
Bursa omental are o poriune principal i trei prelungiri:
Cavitatea peritoneal pelvin:
La brbat prezint:
o cavitatea retrovezical Douglas ntre faa anterioar a rectului i vezica urinar;
o recesul prevezical cnd vezica este plin, ntre vezic i peretele abdominal
anterior.
La femeie prezint:
o cavitatea preuterin;
o cavitatea retrouterin, desprite de uter i ligamentele largi

STRUCTURA PERITONEULUI

Peritoneul este o seroas alctuit dintr-un strat de celule mezoteliale i un

corion.

Celule mezoteliale au aceeai origine embriologic cu celule endoteliale

ce acoper vasele sanguine.

Sub stratul de celule mezoteliale se afl o membran bazal.

Sub aceasta un strat de susinere a esutului conjuctiv = corion.

Celulele mezoteliale peritoneale au la polul apical nenumrate

microviloziti.

CHIRURGIE GENERALA

Page

115

Stratul celulelor mezoteliale este ntrerupt de un numr mare de goluri

intercelulare numite stomata, descrise prima oar de Recklinghausen n 1963.

Aceste stomate au sediul predilect la nivelul peritoneului diafragmatic,

poriunea muscular i reprezint locul de origine al sistemului plexual de canale
limfatice diafragmatice, numite lacune.

Histologic, stomata este format de o divergen a proceselor celulelor

mezoteliale, la nivelul ei lipsind membrana bazal submezotelial i comunic cu spaiile
intercelulare ale lacunelor limfatice.

Lacunele sunt orientate paralel cu fibrele musculare ale diafragmei i

conin valve ce previn refluxul fluidelor n abdomen.

Mrimea stomatei este apreciat la 4-12 m, ea variind att funcie de

contracia sau relaxarea musculaturii diafragmatice dar i de activitatea filamentelor
contractile de actin ce echipeaz celulele mezoteliale care mrginesc stomata.

Paralizia acestor filamente sporete considerabil mrimea acestor spaii.

Originea mezenchimatoas a epiteliului peritoneal, explic transformarea

acestor celule n histiocite mobile fagocitare.

Corionul este format dintr-un strat conjunctivo-vascular, bogat n vase

sanguine, limfatice, i terminaii nervoase libere sau ncapsulate tip Meissner i Pcini,
limfocite.

n unele locuri, ca de exemplu omentul mare, limfocitele se

conglomereaz n aa numitele pete lptoase.

VASCULARIZAIA PERITONEULUI

Seroasa peritoneal nu dispune de sistem arterial i venos propriu.

Acestea sunt asigurate de diferitele formaiuni sau organe pe care le

acoper.

Arterele peritoneului parietal provin din vasele peretelui abdominal i ale

pelvisului.

Cele ale peritoneului visceral din vasele splahice

Din ramificaiile lor rezult o reea arterial subseroas i apoi reeaua

capilar peritoneal.
Venele nsoesc arterele

Venele peritoneului parietal fiind tributare venelor cav superioar i

inferioar

Venele peritoneului visceral sunt tributare venei porte i n mai mic

msur venei cave inferioare.

Limfaticele peritoneului reprezint o abundent reea cu punct de plecare

la nivelul stomatelor i lacunelor limfatice, explicnd marea capacitate de resorbie a
seroasei peritoneale.

Prin introducerea tuului de China intraperitoneal Graham i Higgins au

descris cinci ci limfatice:
limfaticele i ganglionii substernali, unde se oprete 80-85% din cantitatea de tus, iar
restul trece n canalul toracic;

CHIRURGIE GENERALA

Page

116

limfaticele i ganglionii esofagului i pericardului, de unde limfa merge la ganglionii

peribronici i traheali, de unde, uneori, limfa poate urma un drum retrograd spre
plmni;
calea diafragmatic ce dreneaz spre peretele toracic posterior i canalul limfatic toracic;
calea retroperitoneal ce dreneaz n marea cistern limfatic;
limfaticele i ganglionii mezenterici.

INERVAIA PERITONEULUI
Peritoneul parietal are o inervaie de tip somatic, asigurat de ultimile ase perechi de
nervi intercostali, de nervii subcostali i ramuri ale plexului lombar.
Peritoneul parietal diafragmatic este inervat i de nervii frenici. Sunt filete nervoase de
tip somatosensitiv.
Peritoneul visceral prezint o inervaie de natur vegetativ, asigurat n primul rnd de
fibrele simpatice ale nervilor splahnici i parial de fibrele parasimpatice vagale i
sacrale. Sunt fibre viscerosensitive i vasomotorii.
Nervii formeaz plexuri subseroase i seroase.
FIZIOLOGIA PERITONEULUI

Peritoneul este o seroas cu funcii importante pentru economia

organismului. Principalele funcii ale peritoneului sunt:

Funcia secretorie:
o este un fenomen activ al seroasei peritoneale,
o n mod normal n peritoneu gsindu-se circa 30 ml de serozitate.
o serozitatea peritoneal provine din lichidul interstiial al esuturilor din vecintate i din
plasma vaselor adiacente peritoneului.

Lichidul secretat conine n mod normal:

apa,
electrolii,
proteine,
mezotelii descuamate de pe suprafaa peritoneal,
macrofage circulante,
mastocite,
fibroblaste,
limfocite
un numr mic de alte leucocite.

Unele dintre aceste celule pot circula liber ntre cavitatea peritoneal i esutul
conjunctiv extraperitoneal, n special macrofagele.
Lichidul peritoneal secretat ndeplinete:
un rol de lubrifiere a foielor peritoneale, permind alunecarea fin a viscerelor
peritoneale i micrilor peristaltice,
rol n aprarea contra infeciilor prin prezena macrofagelor.

CHIRURGIE GENERALA

117

Funcia excretorie
este un fenomen pasiv, legat de presiunea venoas n principal portal,
transudatul rezultat coninnd lichid asemntor serului, fr fibrin, mucin, elemente
celulare.
Page

Funcia de absorbie i resorbie

este efectuat cu ajutorul capilarelor i limfaticelor
datorit suprafeei mari a peritoneului, este posibil resorbia unei cantiti de lichide
egal cu greutatea corpului n 24 h
gazul este absorbit mai lent (800 cm n 15 zile, deci aproximativ 55 cm pe zi la
presiunea pozitiv de 15 cm coloan de ap)
absorbia soluiilor se face probabil, cu ajutorul granulocitelor i monocitelor.
porul venos al capilarelor peritoneale are cca 30 diam i permite absorbia moleculelor
mai mici de 2000 de daltoni.

Puterea de resorbie este mai mare n etajul supramezocolic, datorit:

numrului sporit de stomate la acest nivel (peritoneul diafragmatic)
a suprafeei peritoneale mai mari,
a micrilor diafragmului care aspir lichidele n aceast zon i menine stomatele
deschise n timpul expirului.
dup Colin, absorbia este condiionat i de cantitatea de lichid, care, dac este n exces,
reduce drastic rata absorbiei gazelor.

Presiunea intraperitoneal este un alt factor care influeneaz rata

absorbiei prin modificarea dimensiunilor stomatelor.

Marele epiplon este i el un important participant la procesul de resorbie,

comportndu-se ca restul peritoneului, dar i cu funcie de nglobare a particulelor
materiale. n acest sens se explic i grefarea celulelor neoplazice descuamate n marea
cavitate, pe marele epiplon.
Funcia de aprare
o este complex,
o se manifest n condiii patologice
o presupune intervenia mai multor mecanisme.

Cavitatea peritoneal este gazda pentru o mare varietate de tipuri de celule:

o macrofage peritoneale care sunt renoite continuu prin schimbul monocitelor circulante.
o eozinofile,
o bazofile
o mastocite

Funcia de depozit const n:

acumularea de esut adipos mai ales la nivelul marelui epiplon i n esutul
extraperitoneal.
acumularea unei mari cantiti de snge n reeaua vascular i capilar peritoneal,
snge ce poate fi mobilizat la nevoie

CHIRURGIE GENERALA

Page

118

Sensibilitatea peritoneului
o n stare normal nu exist sensibilitate peritoneal
Peritoneul parietal este sensibil la:

- durere,

- cldur

- traciune
Peritoneul visceral este sensibil la:

- presiune

- durere

- traciune
Sensibilitatea peritoneului depinde de regiune:

- marele epiplon este practic insensibil

- peritoneul diafragmatic, Douglasul, peritoneul pancreatic i duodenal sunt foarte

sensibile
Dinamica peritoneal
cavitatea peritoneal este n mod normal virtual
serozitatea cavitii asigur efectuarea micrilor viscerale
n cavitatea abdominal exist o presiune pozitiv de 15 20 ml ap
exist dou presiuni n sens contrar:
o presiunea viscerelor care tind s ias din cavitate i
o presa muchilor abdominali, diafragmatici, ridictori anali pe de alt parte, care
se opun.
n mod normal, ntre aceste dou fore, exist un echilibru.
Presiunea abdominal nu este constant.
Variaz n funcie de poziia corpului, presiunea atmosferic, gradul de plenitudine al
viscerelor, presiunea static a viscerelor parenchimatoase, modificri ale tonusului
musculaturii abdominale, procese solide sau lichide nlocuitoare de spaiu din cavitatea
abdominal.
FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI

Numeroase sunt modificrile patologice care pot interesa funciile

peritoneului. n general, aceste modificri, cnd apar, intereseaz mai multe funcii
concomitent, dar pentru uurina expunerii le vom analiza separat.

Fiziopatologia secreiei peritoneale

Principalii factori care determin alterarea secreiei peritoneale sunt:
o factorul mecanic (ciroza hepatic, tromboflebita, asistolia hepatic, compresiunile
tumorale) => determin creterea presiunii n reeaua capilar peritoneal i care rupe
echilibrul ntre secreie i resorbie la nivelul membranei peritoneale, n favoarea celei
dinti.
o factori vasculari i umorali,
o creterea permeabilitii capilare,
o hipoalbuminemia,
o factori careniali,
o retenia de Na.

CHIRURGIE GENERALA

Page

119

Ascita din carcinomatoza peritoneal se explic fie printr-o reacie peritoneal

fa de un corp strin reprezentat de tumor, fie prin obstruarea limfaticelor peritoneale
cu scderea consecutiv a puterii de drenare.
Ruperea echilibrului secreie resorbie n favoarea secreiei se ntlnete n
ascita carcinomatoas i explic aspectul sanguinolent al ascitei.
Inflamaia peritoneului din cadrul peritonitelor, determin vasodilataie
accentuat a capilarelor subseroase i tulburri de permeabilitate capilar, ce au ca
urmare creterea secreiei peritoneale peste capacitatea de resorbie.
La aceste tulburri cantitative ale seroasei peritoneale, se asociaz i modificri
calitative, constnd n accentuarea numrului de elemente figurate i creterea cantitii
de fibrin.
Interaciunea elementelor figurate cu germenii microbieni determin apariia
puroiului.

Excreia peritoneal, fenomen pasiv din punct de vedere al seroasei care se

comport ca o membran semipermeabil st la baza dializei peritoneale.

Fiziopatologia absorbiei i resorbiei peritoneale

absorbia peritoneal scade de sus n jos, lipsind aproape n totalitate n etajul inferior
(micul bazin) => principiu de care trebuie inut cont n cadrul toaletei peritoneale.
n limfaticele peritoneale, o nsmnare uneori mic, poate fi filtrat prin ganglionii
limfatici toracici i bacteriile pot scpa sistemului reticuloendotelial, determinnd adesea
bacteriemii.
Fowler raporteaz o scdere a mortalitii n peritonite, cnd pacienii au fost plasai pe
partea dreapt i n poziie semieznd, n scopul scderii absorbiei bacteriilor de ctre
diafragm.
Secreia peritoneal exercit o aciune negativ asupra resorbiei gazelor.
Aciunea negativ a pneumoperitoneului asupra peristaltismului intestinal a fost folosit
n tratamentul diareelor rebele.

Fiziopatologia funciei de aprare a peritoneului

formarea de aderene postoperatorii i postperitonitice pare s fie favorizat de
transformarea celulelor mezoteliale n fibroblaste, ca i de rolul traumatismelor
(manevrelor intraoperatorii), a ischemiei sau infeciei n reducerea marcat a activitii
fibrinolotice a mezoteliului, cnd eliberarea tromboplastinei din celulele afectate, duc la
coagulare pe cale intrinsec
n timpul peritonitelor, formarea aderenelor de fibrin poate ajuta la localizarea infeciei
i aceast capacitate poate fi mai departe sporit prin inhibiia activitii fibrinolitice a
peritoneului.
Experimental, acoperirea bacteriei cu cheaguri, rareori duce la moartea bacteriei.
Fiziopatologia sensibilitii peritoneale
fenomenele reflexe peritoneale sunt variate, depinznd de gradul de sensibilitate
peritoneal local si reactivitatea general a organismului

CHIRURGIE GENERALA

120

Aceste reflexe pot fi:

a. fenomene locale:
- durerea,
- contractura localizat,
- ileusul dinamic,
- reactivitatea parabiotic local,
b. fenomene regionale determin:
- abdomenul de lemn hiperalgezic
- oprirea tranzitului prin ileus paralitic;
c. fenomene generale:
- scderea tensiunii arteriale,
- tahicardie,
- tahipnee,
- vrsturi,
- facies peritoneal.
Page

Circulaia intraperitoneal a lichidelor este favorizat de:

existena recesurilor i a orificiilor dintre diversele spaii,
de peristaltic intestinal,
de capilaritatea format prin alipirea viscerelor,
de micrile respiratorii ale diafragmului cu rol de pomp aspiro-respingtoare.
Reaciile alergice peritoneale
sunt facilitate de enorma suprafa pe care o prezint peritoneul i declanate de
eliberarea brutal de substane alergizante asupra celulelor i vaselor peritoneale.
mbrac aspecte clinice variate:
o peritonite acute,
o cronice,
o sindrom alergic tip Quincke,
o aderene mezenterice.
Corpii strini intraperitoneali dau natere la reacii diferite:
o ocluzii prin aderene,
o granuloame,
o fistule.
Reaciile peritoneale la agenii chimici i bacteriologici
Dup Launois i Mailard sunt trei forme de peritonit:
peritonita generat de ageni chimici sau caustici, exemplu ulcerul perforat, se comport
ca o arsur chimic i se traduce printr-un intens proces de erodare a seroasei cu eliberare
de proteine i de edem;
peritonita prin nsmnare microbian poate fi limitat sau generalizat. Cauze:
nsmnare pe cale hematogen sau prin perforarea i revrsarea masiv a coninutului
septic al unui organ intracavitar;
peritonita prin revrsare masiv de toxine hiperseptice ca n perforaiile diastatice de
colon n ocluziile neglijate

DEFINIIA I CLASIFICAREA PERITONITELOR

Page

121

CHIRURGIE GENERALA

DEFINIIE
peritonitele sunt definite ca o inflamaie a seroasei peritoneale,
inflamaie poate fi determinat de ageni aseptici sau septici, care acioneaz direct
asupra acestei membrane, declanndu-i reaciile de aprare.
inflamaia seroasei peritoneale poate fi generalizat sau localizat;
termenul de peritonit i infecie intraabdominal nu sunt sinonimi;
supuraia = formare i scurgere de puroi (D.N) =formarea de puroi = este o reacie
normal de aprare a unui organism n faa unei agresiuni microbiene.(L.M)
CLASIFICARE
Clasificarea Hamburg
I. Peritonite primare
Peritonita primar a copilului;
Peritonita primar a adultului;
Peritonita pacienilor cu dializ peritoneal continu;

II. Peritonite secundare

1.Peritonite prin perforaie (supurative)
Perforaii ale tractului gastrointestinal;
Necroza peretelui tubului digestiv;
Pelviperitonita;
Peritonita prin translocaie bacterian;
2.Peritonite postoperatorii
Dehiscena complet a unei anastomoze;
Dehiscena unei linii de anastomoz;
Dehiscena unui bont digestiv;
Alte cauze;

3.Peritonite postraumatice
Peritonite dup traumatisme abdominale nchise;
Peritonite dup traumatisme abdominale deschise;

N.B. Societile pentru studiul infeciilor chirurgicale au exclus din aceast categorie
urmtoarele entiti:
ulcerul perforat sub 12 ore de la debut;
perforaiile enterale posttraumatice sub 24 de ore de la producere;
apendicita acut fr perforaie,
colecistita acut fr perforaie,
necroza peretelui intestinal fr perforaie.

CHIRURGIE GENERALA

122

III. Peritonite teriare

Peritonite fr germeni patogeni evideniabili;
Peritonite produse de fungi;
Peritonite cu bacterii cu patogenitate sczut
Page

IV. Abcese intraabdominale

Abcese intraabdominale cu peritonit primar;
Abcese intraabdominale cu peritonit secundar;
Abcese intraabdominale cu peritonit teriar.
Clasificarea etiopatogenic a peritonitelor
I. Peritonite primare (primitive)
Peritonita la un cirotic;
Peritonita spontan la copilul cu sindrom nefrotic;
Peritonita granulomatoas;
Peritonita tuberculoas
Peritonita primar pneumococic la fetie;
Peritonit streptococic
II. Peritonite secundare
Perforaia unui viscer intraabdominal
Infecii ale viscerelor intraperitoneale
Necroza peretelui intestinal
Peritonite posttraumatice
Peritonite postoperatorii
Pelviperitonita
Dializa peritoneal ambulatorie continu
III. Peritonite teriare (la fel ca mai sus)
Clasificarea anatomopatologic
Inflamaia acut a peritoneului
Exudat purulent sau fecaloid
Necroz tisular
Boal granulomatoas
Abcese intraabdominale
Pentru primele patru forme anatomopatologice, dup tipul de extindere al
procesului, peritonita poate fi localizat sau difuz, n timp ce pentru abcese vorbim de
localizri unice sau multiple.
ETIOPATOGENIA PERITONITELOR

Peritonitele pot fi determinate de ageni aseptici sau septici,

acioneaz direct asupra acestei membrane, =>reaciile de aprare.

care

CHIRURGIE GENERALA

Page

123

Din punctul de vedere al mecanismului de contaminare al cavitii

peritoneale, agenii agresori pot accede la acest nivel fie ca urmare a unor traumatisme
accidentale sau iatrogene fie ca urmare a unor cauze interne.

Agenii aseptici sunt considerai ca fiind aseptici n faza iniial a aciunii

lor, iritaia pe care o produc la nivelul peritoneului fiind determinat n general de
structura lor chimic.
La aceast categorie a agenilor aseptici intr:
o acidul clorhidric din sucul gastric ajuns n cavitate ca urmare a perforaiei
gastroduodenale;
o iritaia enzimatic ce apare iniial n contextul unei pancreatite acute;
o srurile biliare n cazul coleperitoneului.
Foarte rapid ns acest tip de peritonite iritative i iniial aseptice se transform
n peritonite septice.
Marea majoritate a peritonitelor au deci caracter septic, microbian, fie de la
nceput, fie secundar.

Cauzele externe de peritonit sunt cele traumatice:

plgi abdominale penetrante care prin materialul strin, extern organismului pe care l
introduc n cavitatea abdominal determin septicitatea peritoneului, fie prin caracterul
perforant al unor organe cavitare cu coninut septic, sau prin ambele mecanisme.
traumatisme externe pot s fie i contuziile abdominale cu ruptur de organe cavitale
intraperitoneale, dar la fel de bine sunt i traumatismele iatrogene ce in fie de manevre
medicale de tip:

- rectoscopie,

- termometrizare anal,

- clism,

- endoscopie,

- manevre chirurgicale.

Cauzele cele mai frecvente ale peritonitelor sunt ns aa zisele cauze

interne ce in de perforarea unui organ cu coninut septic natural, obinuit sau dobndit n
cavitatea peritoneal:
apendicita acut,
ulcerul gastric sau duodenal perforat,
patologia infecioas genital a femeilor,
patologia infecioas i obstructiv a cilor biliare principale (colecistit acut, litiaza
coledocian cu angiocolit),
diverticulitele perforate,
perforaia tumorilor maligne ale tubului digestiv,
boala Crohn,
necroz intestinal,
abcese ale unor organe parenchimatoase nsmnate hematogen i rupte n cavitatea
peritoneal,
abcese retroperitoneale de diverse cauze,
chiste hidatice cu diverse localizri, etc.

CHIRURGIE GENERALA

Page

Un alt tip de clasificare a tipurilor de peritonit o reprezint clasificarea n:

peritonite primare:
o puin reprezentate ca frecven
o mecanismul de nsmnare a peritoneului este cel hematogen sau limfatic,
o nu exist o soluie de continuitate ntre cavitatea peritoneal i o surs septic;
o de regul sunt peritonite cu un singur germen (streptococ, pneumococ,
enterobacteria, bacil Koch, etc.);
peritonitele secundare
o sunt cele mai frecvente,
o sunt plurimicrobiene,
o presupun o soluie de continuitate depistabil macroscopic ntre cavitatea
peritoneal i o surs septic;
peritonitele teriare
o sunt peritonitele difuze n care reacia peritoneal este slab, fie datorit unei
slabe antigeniti a agentului vulnerant, fie datorit scderii puterii de rspuns a
organismului cum se ntmpl n SDOM;
peritonitele localizate
o apar ca urmare a oricreia din cele trei tipuri de peritonite mai sus menionate;
o sau apar de la nceput ca peritonite localizate, ca urmare a aciunii mecanismelor
de limitare a procesului inflamator la nivelul peritoneului, realiznd abcesele sau
blocurile inflamatorii;
o ruperea secundar a acestor colecii purulente n cavitatea peritoneal determin
aa numita peritonit generalizat n doi timpi.

124

STUDIUL BACTERIOLOGIC AL PERITONITELOR ACUTE DIFUZE

Peritonitele primitive cu inoculare sanguin sau limfatic sunt

monobacteriene,
agenii cei mai des ntlniti fiind:
la copil:
o streptococul,
o pneumococul,
la adult:
o enterobacteriile
o bacilul Koch.

Peritonitele secundare
produse de obicei datorit perforrii unui organ cavitar
sunt boli cu participarea unui polimorfism microbian.
nivelul perforaiei determin adesea felul bacteriilor care vor fi prezente.
n perforaiile esofagului intraabdominal culturile au pus n eviden:
o bacterii gram pozitive
o Candida
n mod normal stomacul i duodenul sunt sterile,
perforaiile ulceroase duodenale determin la debut o peritonit iritativ steril
perforaiile ulcerelor gastrice se asocieaz ns cu o hipoaciditate gastric aduc cu ele
infecii cu:

CHIRURGIE GENERALA

125

o anaerobi orali gram pozitivi,

o specii de Candida,
o ocazional bacili gram negativi.
perforaiile intestinului subire au indus pe culturi dezvoltarea Enterobacteriaceelor
cu ct coborm prin tractul gastrointestinal flora microbian se schimb treptat pn la
cea mai poluat, cea a colonului
att ileonul terminal ct i colonul conin mai mult de 400 de specii diferite de bacterii,
att aerobe ct i anaerobe, raportul anaerobi-aerobi fiind de 100 la 1, n favoarea
anaerobilor;
perforaiile de la acest nivel determin cel mai mare polimorfism microbian;
colonul i rectul au dezvoltat pe culturi cu
o Enterobacteriacee
o Bacteroides fragilis
o Clostridia
o Coci anaerobi
Page

peritonitele de cauz genital au avut cei mai muli anaerobi;

perforaiile colecistului au evideniat:
o enterococi,
o bacterii gram pozitive i
o anaerobi.

apendicita acut a dus la dezvoltarea:

o E. Coli,
o anaerobilor,
o bacterii gram negative.

O categorie important, o reprezint peritonitele postoperatorii = aa

numitele peritonite nozocomiale.

Este cazul unor bolnavi care dezvolt o peritonit dup o perioad de

spitalizare ce a cuprins tratament antibiotic.

n acest tip de peritonite datorit tranzlocaiei microbiene predomin

bacteriile multirezistente la diversele asocieri antibiotice crend adevrate probleme n
tratamentul acestor bolnavi.

Diagnostic
Manifestri clinice ale peritonitei acute difuze sunt de ordin subiectiv (simptome) i
obiectiv (semne).
I. Simptomele peritonitei acute difuze sunt:
a. Durerea
este simptomul predominant dac nu este mascat de calmante (opiacee) sau disimulat
de o intervenie chirurgical sau traumatism recent.
durerea spontan se poate instala:
o brusc, brutal (perforatie de organ)

CHIRURGIE GENERALA

Page

126

o insidios
localizarea iniial:
o corespunde organului afectat n perforaii (ex. ulcer duodenal perforat);
o este difuz la nceput, cnd contaminarea peritoneului are alt mecanism dect
perforaia (ex. apendicita acut);
evoluie:
o n decurs de cteva ore durerea devine generalizat cu maximum de intensitate n
zona organului cauzal
b. Alte simptome sunt:
greurile
vrsturile
setea
anorexia
oliguria
tulburrri ale tranzitului intestinal:
o absena tranzitului pentru materii fecale i gaze,
o tranzit intestinal accelerat (semn al iritaiei peritoneale)

II. Semnele fizice

a. Inspecia abdomenului se pot constata aspecte diferite:
abdomen hipomobil sau imobil cu respiraia
abdomen excavat la bolnavii slabi cu perforaie recent de organ cavitar (ulcer
gastroduodenal)
abdomen destins, (n peritonita veche cand s-a instalat ileusul dinamic);
echimoze tegumentare (periombilicale Cullen) n pancreatita acut

b.Palparea abdomenului pune n eviden:

hiperestezia cutanat
aprarea muscular
contractura muscular localizat sau generalizat,
semnul Blumberg,
mpstarea abdominal,
formaiune pseudotumoral (n blocul inflamator = peritonit localizat)
tueul rectal i eventual vaginal sunt obligatorii i pot pune n eviden bombarea i
sensibilitatea fundului de sac Douglas.
c. Starea generala a bolnavului poate fi:
influenat
alterat,
paloare accentuat sau din contr facies hiperemic,
facies peritoneal, (n peritonitele vechi),
pulsul este rapid, slab btut (mai ales dac peritonita este veche).
febr.

c. Percutia pune in evidenta:

CHIRURGIE GENERALA

Page

127

semnul clopoelului, (percuia direct provoac durere generalizat cu maximum de

intensitate n zona topografic a organului a carui afeciune a declansat peritonita n
peritonita apendicular, maximum de sensibilitate provocat de percuia direct se
constat n fosa iliac dreapt)
matitate deplasabil pe flancuri (n cazurile cu revrsat abudent)
hipersonaritate (mai ales n peritonitele neglijate)

d. Puncia peritoneal cu sau fr lavaj peritoneal pot trana diagnosticele dificil de

precizat.
n peste 80% din cazuri, diagnosticul unei peritonite acute difuze trebuie sa fie un
diagnostic clinic
Diagnostic paraclinic
a.Probele de laborator
completeaz informaiile, n special asupra gravitii cazului i a dezechilibrelor
determinate de peritonit.
leucograma efectuat de rutin pune n eviden leucocitoz cu limfopenie relativ i
devierea spre stnga a formulei Arnette;
ureea sanghin este moderat crescut;
glicemia la limita superioar a normalului;
examenul sumar de urin poate pune n eviden semne de suferin renal- cilindri
granuloi

b.Examenul radiologic
Radiografia abdominal simpl este caracteristic pentru:
pneumoperitoneul n cazurile cu perforaie de organ cavitar;
imagini aerice sau hidroaerice n cazul ileusului paralitic sau a peritonitei-ocluzii;
tergerea umbrelor psoasului (datorit lichidului peritoneal).
Dintre explorarile moderne:
computer tomografia
o are indicaii limitate n peritonite
ecografia abdominal pune n eviden
o revarsatul lichidian si
o ofer informaii despre starea anselor (edem parietal, coninut intestinal,
peristaltic).

PRINCIPII DE TRATAMENT IN PERITONITELE ACUTE DIFUZE

Complexitatea dezordinilor declanate i ntreinute de procesul

peritonitic implic obligatoriu cel puin trei linii de aciune conjugate i paralele:
intervenie chirurgical,
antibioticoterapie
reanimare - terapie intensiv.

Tratamentul profilactic

CHIRURGIE GENERALA

Page

Profilaxia peritonitelor presupune:

depistarea i sancionarea n timp util a suferinelor apendiculare i diverticulare
intestinale, pstrnd discernmntul de rigoare;
tratamentul corect al ulcerului gastro-duodenal n colaborare cu medicul internist,
constnd n sanciunea chirurgical a ulcerelor vechi, rebele la tratament, cu tendina la
complicaii sau dispensarizarea i tratamentul corect al ulcerelor acute la tineri;
diagnosticarea precoce i tratamentul corespunztor al afeciunilor ginecologice cu
potenial piogen;
diagnosticul i tratamentul precoce (n faz neobstructiv sau/i preperforativ) a
neoplasmelor tubului digestiv;
discernmnt i protecie gastric n tratamentul antiinflamator;
prevenirea peritonitelor i supuraiilor postoperatorii prin asepsie i antisepsie riguroas;
acurateea tehnicilor chirurgicale i adaptarea lor corect la condiiile locale lezionale
biologice i anatomice,
drenajul peritoneal suficient i corect,
reechilibrarea hidroelectrolitic, hematic i proteic pre, intra i postoperatorie,
combaterea parezei intestinale postoperatorii.
Antibioterapia preventiv cu doz unic, de preferat de cefalosporin, introdus la
inducie, eventual repetat n timpul interveniei, cnd aceasta dureaz mai mult de dou
ore, capt tot mai muli adepi chiar i pentru operaiile electiv necontaminate i cu att
mai mult pentru cele moderat contaminate sau masiv i sever contaminate, n cazul
ultimelor situaii enumerate antibioterapia devenind curativ;
sanciunea chirurgical a litiazelor biliare simptomatice, previn peritonitele biliare.

128

Tratamentul de reanimare reechilibrare

Agresiunea peritoneal, ns odat instalat, declaneaz att prin iritaie

mecanic i chimic, dar mai ales prin cea bacterian, un rspuns inflamator sistemic cu
rsunet clinic variabil, dependent pe de o parte de virulena i durata sa de aciune iar pe
de alt parte de puterea de aprare a gazdei, ultima fiind cea mai adesea depit n afara
interveniei chirurgicale, fapt ce duce spre instalarea sindromului de disfuncie organic
multipl (SDOM) i exitus.

Mijloacele de reanimare i terapie intensiv se realizeaz printr-un

complex de msuri care urmresc stabilirea gradului deficitelor funcionale i
compensarea lor i se adreseaz mai multor obiective:
punerea n repaos i decomprimarea tubului digestiv realizat prin sond nazogastric i
suprimarea complet a alimentaiei orale n scopul imobilizrii paralitice a intestinului i
a golirii tubului digestiv, reducnd astfel distensia abdominal i micornd efectele
respiratorii ale peritonitei. Permite de asemeni o mai corect contabilizare a pierderilor i
necesitilor de compensat.
Compensarea precoce i complet a hipovolemiei, ghidat de preferin prin presiunea de
umplere a ventricolului drept i stng sau prin volumul ventriculului drept reprezint un
factor major de prevenire a complicaiilor de mai trziu din ocul septic.
Pentru a putea supraveui, un bolnav al crui lichid circulant a sczut, are nevoie n
primul rnd de reumplere vascular ca volum, de combaterea stazei capilare i

CHIRURGIE GENERALA

Page

129

permeabilizarea sectorului microcirculaiei. De aceea primele prghii cu care trebuie

acionat sunt:
o substituenii volemici
o i medicaia receptorilor alfa i beta adrenergici
Avem la dispoziie ca substitueni volemici:
cristaloizi - soluii de polielectrolii i soluiile micromoleculare;
coloizi - plasma cu derivaii ei i substitueni de plasm (dextranii, derivai de gelatin,
derivaii de amidon);
fluidele eritrocitare - snge integral, masa eritrocitar;
"fluide alimentare" - hidrolizate de proteine i emulsii lipidice;
soluie micromolecular de glucoz izoton, care nu lipsete din nici o combinaie de
repleie pentru c reprezint un preios aport energetic i fixator de potasiu. Cantitile i
combinaiile necesare reanimrii se stabilesc pe de o parte dup criterii clinice:
msurarea diurezei orare (care trebuie adus i meninut ntre 25-50 ml), msurarea
pierderilor din ziua precedent, evaluarea clinic a gradului de deshidratare dup
aspectul bolnavului, dar mai ales dup rezultatele de laborator (hemoconcentraie,
anemie, hipoproteinemie, deficite electrolitice).

n situaia prezenei insuficienei cardiace este nevoie de administrat un

agent inotrop beta agonist, de preferat asociat cu dopamin, adrenalin.

n caz de HTP sever cu hipotensiune arterial sistemic, numai

noradrenalina crete debitul cardiac i funcia de pomp dreapta, reglnd presiunea de
perfuzie coronarian.

Cnd se asociaz insuficiena renal, hemodializa continu se impune,

aceast manevr prezentnd dou avantaje poteniale: reduce infiltraia hidrosodat i
elimin din circulaie numeroase toxine bacteriene i mediatori.

Meninerea echilibrului coagulrii presupune prevenirea sau tratarea CID

i a efectelor sale: coagulopatia de consum i fibrinoliza. Tratamentul se face sub
controlul n dinamic al al coagulogramei, trombocitemiei i fibrinogenului.
Tratamentul antibiotic

Scopul chimioterapiei specifice antibacteriene este reducerea numrului

de germeni prin distrugerea i mpiedicarea multiplicrii lor pn la un nivel la care
mijloacele naturale de lupt ale organismului pot face fa infeciei. De aceea acest
tratament trebuie s fie:
bactericid,
sinergic
i masiv.
Alegerea antibioticelor trebuie s in seama de:
caracterul polimorf al florei bacteriene din peritonite,
de imposibilitatea utilizrii cii orale de administrare datorit nefuncionalitii tubului
digestiv

CHIRURGIE GENERALA

Page

130

de starea de funcionare a organelor ce metabolizeaz i excret antibioticele ce urmeaz

s fie alese. De aceea tratamentul se ncepe de regul prin asocieri de antibiotice care s
cuprind att aerobii gram pozitivi i negativi ct i anaerobii,
calea de administrare este obligatoriu parenteral;
sunt evitate pe ct posibil medicamentele nefro i hepatotoxice datorit frecventei
deteriorri a funciei acestor organe n peritonitele neglijate sau la bolnavii cu leziuni
preexistente ale acestor organe;
antibioterapia poate precipita instalarea ocului prin eliminarea brutal n circulaie a
endotoxinelor provenite din moartea bacteriilor.

Ritmul de administrare preferabil este cel intermitent terapie pulsat

cu doze discontinui realiznd vrfuri de concentraie mare, mai active dect
concentraia mic i uniform a ritmului continuu.

Durata tratamentului trebuie s fie cel puin o sptmn, fr schimbarea

nejustificat a antibioticelor atunci cnd evoluia este favorabil, chiar n discordan cu
antibiograma care nu ntotdeauna este fidel situaiei de pe teren.

n acelai timp, meninerea unei antibioterapii cu spectru larg ce nu-i

dovedete efectul bactericid fa de agentul n cauz, contribuie la selectarea, n principal
n tubul digestiv, de enterobacterii multirezistente cu consecine dezastroase n scurt timp
pentru pacient i n viitor pentru restul pacienilor.

Ca tipuri de asocieri uzuale sunt antibiotice active pe aerobii gram

negativi (Gentamicina, Kanamicina, Cefalosporina) cu antibiotice active pe anaerobi
(Cloranfenicol, Clindamycina, Metronidazol). De exemplu:
cefalosporina cu gentamicina,
sau ampicilina cu gentamicina,
sau penicilina cu gentamicina,
la care se asociaz un antibiotic activ pe anaerobi, de tipul:
o Lincomycina,
o Clindamycina,
o Cloramfenicol
o Metronidazol.

Tratamentul chirurgical

Orict de adecvate, energice i susinute ar fi reanimarea i antibioterapia,

nu pot vindeca o peritonit n care contaminarea continu, de aceea n aproape toate
cazurile este nevoie de un tratament chirurgical urgent instituit, cnd semnele de
peritonit acut difuz sunt prezente.
Obiectivele interveniei chirurgicale sunt:
suprimarea sursei de contaminare,
curirea cavitii peritoneale i
drenajul acesteia.

Alegerea momentului operator este important i este de preferat s fie ct

mai aproape de momentul prezentrii bolnavului i de cele mai multe ori, este i posibil
n condiiile actuale de anestezie-reanimare-terapie intensiv cu excepia cazurilor de oc
septic ce necesit o energic pregtire preoperatorie ce are ca scop obinerea unor

CHIRURGIE GENERALA

Page

131

parametri hemodinamici suficieni pentru ca bolnavul s suporte agresiunea anestezicochirurgical.

Anestezia trebuie s fie ct mai bun, de preferat general cu intubaie

orotraheal i s fie concomitent cu tratamentul intensiv de reechilibrare.

Tratamentul curativ care rezolv cauza imediat a contaminrii

peritoneale, ct i boala de baz a organului afectat, atitudine ideal, uneori obligatorie
(n apendicite, diverticulit, supuraie anexial sau uterin, cauz colecistic) i de cele
mai multe ori posibil pentru toate leziunile n condiiile actuale de terapie intensiv i
antibioterapie, presupune rezecia organului afectat, parial sau total, n funcie de
importana fiziologic a acestuia. Aceast tendin actual a chirurgiei din rile
dezvoltate, deocamdat mai greu de aplicat la noi datorit diferenelor de susinere
intensiv pre, intra i postoperatorie a bolnavului critic.

Sutura sau nfundarea perforaiei dup o prealabil excizie cu sau fr

protecia unei epiplonoplastii, soluie mai des utilizat n cazul ulcerelor perforate i mai
puin recomandabile n restul leziunilor, existnd riscul desfacerii suturii sau recidivei
perforaiei. Se adreseaz bolnavilor cu stare proast ce nu pot rezista unei intervenii de
amploarea unei rezecii.

Drenajul extern al organului perforat, adresat mai mult perforaiilor

intestinale, i rar colecistitelo acute, la bolnavii cu stare general alterat sau n
perforaiile colice, cu poluare masiv peritoneal, situaie n care suturile i anastomozele
digestive prezint un risc mare de dehiscen, impunnd n primul timp colostomiile.

Urmtorul timp al actului chirurgical este drenajul decliv al cavitii

peritoneale, care n cazul peritonitelor are cel mai adesea un caracter curativ i mai rar
profilactic, i care poate fi unic sau multiplu. Dei att de mult controversat, nu cred c
sunt prea muli chirurgi care s-i permit luxul de a nu drena o peritonit, exceptnd
poate reacia peritoneal din apendicitele acute cunoscut ca fiind n general inofensiv,
uneori chiar bactericid.

Unic sau multiplu, cu tub de cauciuc sau de preferat de politen care este
inert fa de esuturile cu care vine n contact, drenajul peritoneal are i avantaje, unele
indispensabile dar i dezavantaje, unele redutabile.

 OCLUZIILE INTESTINALE

Page

132

CHIRURGIE GENERALA

Reprezint un sindrom caracterizat prin oprirea tranzitului pentru materii

fecale si gaze datorit unei obstrucii mecanice sau dinamice cu consecinele sale.
Sunt mai multe criterii de clasificare a ocluziilor, n funcie de:
1. etiopatogenie, se pot clasifica n :
dinamice sau funcionale i pot fi paralitice sau spastice;
mecanice sau organice, cnd exist un obstacol fr tulburri circulatorii, reaizat
prin corp strin sau compresiune extrinsec, sau ocluzii mecanice la care se asociaz
tulburri vasculare numite strangulaii;
2. topografie, in funcie de sediul la care se realizeaz obstacolul, ocluziile pot fi:
nalte, pn la unghiul lui Traitz;
joase, de la unghiul lui Traitz n jos;
3. criteriul clinico-evolutiv; in funcie de intensitatea instalrii fenomenelor, ocluziile
pot fi acute, subacute sau cronice;
4. tulburri vasculare ischemiante sau neischemiante;
5. clasificarea chirurgical, pot fi :
primitive, cnd apar la bolnavi neoperai (n antecedente)
secundare, atunci cnd apar imediat n postoperator sau tardiv;
Etiopatogenie. Ocluzia mecanic apare prin strangularea lumenului intestinal la care se
asociaz i tulburri circulatorii imediate, i se pot produce prin :
bride peritoneale ce comprim ansa intestinal pe plan dur;
volvulus rsucirea ansei n jurul axului su, macanismul presupunnd att un mezou ct
i o ans mobil;
invaginaia se produce prin mecanismul de telescopare a unui segment intesinal n
lumenul proximal sau distal ce produce o strangulare n zona de penetraie ca urmare a
hiperperistaticii;
strangularea intern intereseaz de obicei intestinul subire, rarteori colonul i
stomacul, producndu-se datorit unor defecte parietale externe;

Ocluzia mecanic poate aprea i prin obstrucia lumenului intesinal, fr tulburri

vasculare astfel:
Prin obstacole mecanice extrinseci prin compresiune (bride postoperatorii, posttraumatice, postinflamatorii, tumori abdominale sau retroperitonerale, fibroza
retroperitoneala, corpi strini-cmpuri);
Prin obstacole mecanice intrinseci: stenoze tumorale( polipi, neoplazii), stenoze
inflamatorii (rectocolit, boal Crohn), calculi biliari migrai, corpi strini intraluminali,
fecaloame, etc.

CHIRURGIE GENERALA

Page

133

Ocluzia dinamic sau funcional apare printr-un dezechilibru simpaticoparasimpatic, care se caracterizeaz prin pareze sau spasme intestinale care afecteaz de
obicei intestinul subire i mai puin celelalte segmente ale tubului digestiv.
Cauzele sunt:
afeciuni ale sistemului nervos prin traumatisme craniene sau medulare, accidente
vacsulare cerebrale, meningite, etc.
Afeciuni abdominale acute : peritonite acute localizate sau generalizare, infarct intesinal,
hemoperitoneu;
Afeciuni vasculare prin tromboza venei porte, flebita venei cave inferioare;
Intoxicaii prin: uremie, porfirie, saturnism, acidoza diabetic sau medicamente ca
fenotiazide, antiparkinsoniene, clonidin;
Tulburri metabolice: dezechilibre hidroelectrolitice (hipomagnezemie, hipocalemie,
deshidratare), azotemie, hipoxie;
Boli endocrine: hipotiroidia;

Fiziopatologie.
Ocluzia dinamic apare prin blocarea progresiei coninutului intestinal datorit
hipomotilitii produs printr-un dezechilibru simpatico-parasimpatic.
Evoluia prin dominanta simpatic (cum se intmpl n cazul: traumatismelor
cranio-cerebrale n faza iniial a ocului, n colici, torsiuni de organe) implic inhibiia
motilitii intestinale urmat de distensia de gaze i lichide.
Evoluia cu predominan parasimpatic produce un spasm intens i permanent a
unui segment intestinal. Apare n fazele tardive ale ocului, n deshidratare, n
hipocalcemie.
Ocluzia mecanic, datorit prezenei obstacolului intraluminal, se manifest prin
oprirea tranzitului intestinal care poate apare brusc sau treptat, producnd distensia ansei
craniale.
O particularitate n cazul obstruciilor mecanice o constituie stangularea
intestinal odat cu ntreruperea tranzitului intestinal, fiind afectat i vascularizaia
segmentului strangulat.
Odat ce mecanismul ce declaneaz fenomenul ocluziv s-a instalat se produc o
serie de modificri la nivel intestinal constnd n dilataia segmentelor suprajacente
regiunii afectate datorit contraciilor intestinale care tind s nving obstcolul.

Datorit dilataiei intestinale apar modificri la nivel regional:

la nceput fiind afectat numai circulaia venoas avnd ca i consecint staza venoas la
nivelul anselor (parietal);
urmat de tulburri de permeabilitate, avnd drept urmare extravazarea de lichide n
lumenul intestinal, n perete unde se produce edem i n peritoneu, aprnd ascit.
Aceast extravazare de lichide conduce la deschidratare celular cu hipovolemie.

Odat ce fenomenele progreseaz apar i modificri ale circulaiei

arteriale datorit dilataiei anselor intestinale i creterii tensiunii din pereii anselor peste
presiunea de perfuzie a arteriolelor i capilarelor de la nivel parietal, conducnd la
instalarea unor zone de infarctizare cu necroze parcelare.

CHIRURGIE GENERALA

Page

134

n consecin apare hipovolemia care devine o cauz de evoluie a unor

perturbri biologice i clinice reprezentate de deshidratare, hipotonie plasmatic,
hemoconcentraie, hipotensiune arterial, tahicardie, etc.

Manifestri clinice.

Simpotomatologia este foarte divers, funcie de natura agentului

cauzator, i poate fi clasificat astfel:
Semne funcionale depind de sediul i mecanismul ocluziei i pot fi:
a. Durerea:
o este principalul semn;
o poate debuta brusc sau cu caracter mai puin violent;
b. Vrsaturi - pot aprea:
o rapid n cazul ocluziilor nalte sau prin strangulare (prin mecanism reflex);
o tardiv n cazul ocluziilor joase;
c. Intreruperea tranzitului pentru fecale i gaze apare:
o de la nceput n cazul ocluziilor joase;
o tardiv n cazul celor nalte;
d. Distensia abdomenului:
o poate fi asimetric sau generalizat;
o poate lipsi n cazul ocluziilor nalte;

Semne obiective:
a. Inspecia, arat:
o distensia abdomenului (meteorismul abdominal);
o eventualele cicatrici postoperatorii. Uneori se pot vizualiza colici de lupt, adic
micri peristatice la persoanele slabe;
b. Palpare, relev un abdomen:
o destins, n tensiune, dureros sau nedureros;
o durerea putnd preciza uneori mecanismul de apariie a ocluziei i n unele cazuri
se pot ntlni i semne de iritaie peritoneal;
c. Percuia, ne indic timpanismul, localizat sau generalizat;
d. Ascultaia, se pot percepe zgomote hidroaerice sau linite total;

Semne generale, difer funcie de momentul examinrii ct i de mecanismul care

declaneaz ocluzia, putnd merge de la mici manifestri generale (cu anxietate, febr)
pn la tulburri generale grave ca hipotensiune su stare de oc.

Explorrile paraclinice constau n:

1. examen de laborator ne relev hemoconcentraie datorit deshidratrii bolnavului,
cu azotemie, creterea creatininei sanguinei, cu tulburri ale ionogramei;
2. examenul radiologic:
a. radiografia abdominal simpl, difer
o n funcie de momentul n care a fost executat:
dac a fost executat la debut, atunci se poate vizualiza numai o dilataie
a unei anse;

CHIRURGIE GENERALA

Page

135

o ct i de locul unde exist obstacolul imagini hidroeaerice mici, n cazul anselor

intestinului subire i hidroaerice mari n cazul ocluziilor colonice;

b. radioscopia eso-gastro-duodenal, poate evidenia obstacole pn la

nivelul valvei ileo-cecale;

c. irigoscopia, se folosete pentru ocluziile joase;

3. endoscopia, se poate realiza:

o att la nivelul polului superior;
o ct i al polului inferior al tubului digestiv;
o putnd evidenia n unele cazuri mecanismul de producere al ocluziei, n special
cel tumoral;
o n unele cazuri are i rol terapeutic (devolvularea sigmoidian);
4. ecografia i computertomografia:
o au rezultate slabe n precizarea diagnosticului de ocluzie;
o se indic numai n cazul suspiciunilor unor tumori;
Diagnosticul se susine pe baza:
o anamnezei,
o semnelor clinice;
o a examenului radiologic, care de cele mai multe ori este suficient pemntru
confirmarea diagnosticului de ocluzie intestinal.

Datorit variaiilor de cauz care produc fenomene ocluzive intestinale,

exist o serie de particulariti n cazul clasificrii ocluziilor, i anume:

In funcie de topografie:
ocluziile nalte pn la unghiul lui Traitz sunt caracterizate prin:
o absena meteorismului;
o vrstura precoce;
o prezena tranzitului pentru materii fecale i gaze la nceput.
in cazul celor joase:
o abdomenul este destins (meteorizat);
o vrsturile apar tardiv, cu aspect fecaloid, n cantitate mare;
o absena de la nceput a tranzitului intestinal pentru gaze i fecale.
In funcie de patogenie:
ocluziile paralitice evolueaz:
o cu distensie abdominal mare;
o silentium abdominal,
o cu ntrerupere total a tranzitului intestinal;
o cu vrsturi ce cresc cantitativ;
ocluziile prin strangulare:
o au debut brusc;
o cu dureri atroce;
o paloare;
o transpiraie;
o distensie abdominal de la nceput datorit ocului;
o cu vrsturi precoce, la nceput reflexe, apoi cresc cantitativ datorit obstacolului
intestinal.

Tratament. Cnd este internat un bolnav cu ocluzie intestinal, se procedeaz n felul

urmtor:
se precizeaz diagnosticul de ocluzie intestinal;
se recolteaz set complet de analize;
se efectueaz o clisma evacuatorie n ncercarea de a degaja bolnavul;
se interneaz n secia de terapie intensiv;
Page

136

CHIRURGIE GENERALA

Odat internat pe secie se aplic trei catetere:

sond de aspiraie nazogastric;
linie venoas pentru reechilibrarea bolnavului;
montarea unei sonde urinare pentru monitorizarea diurezei.
Scopul acestor manevre este aducerea bolnavului la nite parametri biologici ct mai
aproape de normal.

Obiectivele tratamentului n cazul ocluziilor intestinale sunt:

Reechilibrarea bolnavului, care se face att pre, intra ct i postoperator i cuprinde
reechilibrarea:
- hidroelectrolitic;
- nutritiv;
- nervoas;
ct i o serie de msuri suportiv pentru funciile cardiac, pulmonar, renal;

Decomprimarea abdomenului, care se realizeaz:

n preoperator prin sonda nazogastric;
intraoperator printr-o serie de manevre i metode chirurgicale;
postoperator prin meninerea sondei nazogastrice pn la reluarea tranzitului intestinal;

Rezolvarea cauzei care a provocat sindromul ocluziv:

devolvulri;
dezinvaginri;
secionri de bride sau aderene;
rezecii intestinale pentru strangulri sau stenoze

Profilaxia recidivelor, are scopul de a preveni un eventual sindrom ocluziv prin

diminuarea sau eliminarea unor factori cauzatori, i anume:
aranjarea anselor intestinale ntr-o poziie ct mai anatomic;
splarea peritoneului,
Administrarea intraperitoneala de solutii macromoleculare care previn formarea
aderentelor, etc.

Page

APENDICITA ACUT

137

CHIRURGIE GENERALA

ANATOMIA APENDICELUI
Apendicele se mai numete i amigdala abdominal
La ft i nou-ncut apendicele prelungete distal cecul.
Doar dup civa ani cecul devine sacular cu apendicele la vrf.
Creterea n continuare a cecului determin poziionarea postero-medial a apendicelui, la 23 cm de valvula ileo-cecal, cu baza situat la unirea celor trei tenii, vrful prezentnd foarte
multe variante poziionale n funcie de lungime
VARIANTE POZITIONALE
Apendicele descendent
ar fi cel mai frecvent (42% dup Testut-Laffourgue).
se gsete:
o n partea medial a fosei iliace interne,
o dedesubtul cecului ,
o vrful poate ajunge pn la strmtoarea superioar a pelvisului.
Apendicele extern (26% dup Testut-Laffourgue)
coboar pe dinapoia fundului cecului ,
pn n unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliac intern
Apendicele intern (17% dup Testut -Laffourgue)
se ndreapt spre interiorul cavitii peritoneale
ia contact cu ansele ileale
adeseori se situeaz paralel cu ultima ans ileal
Apendicele ascendent sau retrocecal (13% dup Testut-Laffourgue)
se insinueaz retrograd, napoia cecului i chiar a colonului ascendent .

Are o lungime de 3-33 cm (8-10 cm n medie) i o grosime extern de 5-8 mm, cu o grosime
intern a lumenului de 1-3 mm. Lumenul apendicular este inegal i comunic cu cecul prin ostiumul
apendicular prevzut cu valvula lui Gerlach
ANATOMIA APENDICELUI
Este un organ limfoid, care la vrsta de 20-30 de ani conine circa 200 de foliculi limfoizi,
ulterior numrul acestora reducndu-se
Lumenul apendicular conine mucus secretat de glandele sale i uneori fecale aduse de
undele antiperistaltice de la cec

CHIRURGIE GENERALA

Page

138

Irigaia arterial provine din artera apendicular, ram din artera ileo-biceco-apendicular
care este ram terminal al arterei mezenterice superioare
Venele dreneaz spre vena mezenteric superioar
Drenajul limfatic se face ctre ganglionii duodeno-pancreatici sau ctre ganglionii ovarieni
INCIDEN
Este considerat boala chirurgical a tinereii, prezentnd incidena maxim ntre 10-30
ani, datorit faptului c n aceast perioada dezvoltarea limfatic este maxim, la fel i bolile
infecioase
Apare mai frecvent la populaia cu alimentaie carnat sau exclusiv vegetal
Nu are predispoziie rasial
Prezint o inciden aproximativ egal la ambele sexe
Este cea mai frecvent urgen chirurgical
Poate s apar i la sugari sau nou-nscui
La btrni formele clinice sunt mai estompate ca simptomatologie, datorit imunitii i
reactivitii mai sczute

ETIOLOGIA APENDICITEI ACUTE

Teoria infecioas
elementul patogenic determinant este cel infecios;
acesta abordeaz apendicele pe cale:
mucoas - favorizat de efracia acesteia,
sangvin
de obicei asociaii de germeni aerobi i anaerobi.
Rolul primordial n determinarea procesului septic l au:
germenii aerobi:

-colibacilul + streptococul i pneumococul

anaerobi:

-bacilul funduliformis -in special n forma gangrenoas

-Escherichia Colli

-Clostridium etc.
Accentuarea virulenei microbiene se produce:

-n cursul unei infecii enterocolitice ,

-datorit spaiului nchis produs prin blocarea comunicaiei lumenului apendicular

cu cecul;.

-Infecia microbian care se propag de la foliculii limfatici n toate structurile sale

(Echerichia Coli, stafilococ, anaerobi)

CHIRURGIE GENERALA

Page

139

Infecia microbian provenit din lumenul apendicular, strbate mucoasa lezat i

invadeaz toate structurile, fiind favorizat de:
Bride, aderene, cicatrici fibroase dup un puseu acut
Corpi strini (smburi de fructe)
Coprolii
Diverticuli
Hipertrofia limfoid
Enterocolitele (mai rar) prin continuitate
Calea hematogen,
germenii ajung n urma unor boli infecioase pe cale hematogen la esutul limfoid (la copii
i femeile cu anexite)
este favorizat att de staz cat i de bogaia reelei limfatice,
Parazitozele intestinale (amoebii, oxiurii)
Alte cauze mai rare: HIV.

Teoria vascular
caracter discutabil
este o tulburare vascular de tip ischemic ,
produs cu precdere la nivelul vaselor cuprinse n mezoapendice ,
tulburri datorate:

-unor cuduri sau strangulri ale organului prin proces de periviscerit ,

-unui proces de vascularit ,

-unei tromboze acute primitive a vaselor apendiculare ,

FORME ANATOMOPATOLOGICE
Formele endogene
1. FORMA CATARAL (congestiv) apendicele i mezoul sunt:
congestionate,
cu edem i hipervascularizaie a seroasei.
apendicele este erectil.
2. FORMA FLEGMONOAS (purulent, empiemul apendicular)
apendicele este mrit de volum, turgescent, friabil, i conine lichid purulent.
Mezoapendicele este infiltrat iar seroasa este acoperit de false membrane.
Mucoasa prezint ulceraii i necroze.
n cavitatea peritoneal se gsete exudat seros sau purulent.
Alte organe vecine se pot acola prin fibrin la apendice.

3. FORMA GANGRENOAS
leziunea poate fi limitat sau s cuprind tot apendicele (aspect de frunz veted).
Apendicele este tumefiat, cu abcese i zone de necroz.
Mucoasa prezint ulceraii iar seroasa false membrane.

CHIRURGIE GENERALA

n peritoneu se gsete exudat purulent.

140

Page

Formele exogene se caracterizeaz prin propagarea infeciei n afara apendicelui.

2. Perforaia apendicular
cu determinarea peritonitei.
se poate ntlni n formele flegmonoase sau gangrenoase.
rezult prin eliminarea unei plci de necroz,

2. Plastronul apendicular dac evoluia a fost mai lent, se produce acolarea

progresiv a anselor intestinale i a epiploonului la apendice, prin intermediul exudatului
fibrinos, determinnd aderene i realiznd plastronul sau blocul apendicular.

3. Peritonita n 2 sau 3 timpi - se produce prin dehiscena organelor aglutinate.

SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic difer n funcie de: vrst, sediul topografic, terenul pacientului.
SEMNE FUNCIONALE:
Durerea abdominal:
Debut de regul brusc, n plin sntate, n:
o epigastru sau
o FID
o periombilical
Localizare ulterioar (dup cteva ore sau zile) n FID,
Durerea crete n intensitate putnd cuprinde ntreg abdomenul, devenind continu
Determin poziii antalgice, bolnavul evitnd micrile
Este accentuat de micri (semnul psoasului, obturatorului etc), efort, tuse
Inapetena
Este un semn foarte precoce i constant, dar nespecific
Greuri Vrsturi.
Sunt mai tardive.
Nu preced durerea.
Vrsturile sunt iniial reflexe iritative, alimentare, ulterior biliare i fecaloide n peritonit
n fazele avansate vrsturile sunt biliare i apar n cadrul ileusului dinamic prin iritaie
peritoneal.
Tulburri de tranzit.
Constipaia este frecvent, uneori chiar pn la ocluzie.
Administrarea de purgative este proscris, deoarece crete secreia de mucus, implicit crete
presiunea intraluminal i astfel crete riscul de perforaie.
Diareea survine mai rar, n special la copii sau n formele toxice.

SEMNE GENERALE:
Febra sau subfebrilitate, de regul sub 38C

CHIRURGIE GENERALA

Page

141

Tahicardia, direct proporional cu gravitatea apendicitei

Frisoane, elocvente mai ales n perforaia apendicular
Stare general influenat
Tulburri de miciune (polakiurie fr poliurie) n localizrile pelvine
Tenesme rectale sau vezicale (n localizarea retrocecal sau pelvin)

EXAMENUL CLINIC. SEMNE CLINICE

INSPECIE:
Bolnavul este linitit,
adopt poziii antalgice, cu coapsa dreapt flectat pe bazin
Limba este ncrcat
Faciesul este suferind sau peritoneal
Halen fetid
Diminuarea micrilor hemitoracelui drept
Imobilitatea peretelui abdominal anterior, n peritonit
n formele avansate se constat distensie abdominal
PALPAREA ABDOMINAL:
Se face cu toat suprafaa palmei, ncepnd din FIS (zona nedureroas), urmnd cadrul colic
palparea FID exacerbeaz durerea
durerea nu prezint un sediu exact
mobilizarea retrograd a gazelor din colon n cec, prin palparea FIS determin durere n
FID (manevra ROWSING)
n peritonit, la palpare se constat:
Hiperestezie cutanat
Durere la palpare
Aprare musculara abdominal localizat (TRIADA LUI DIEULAFOY)

n apendicit exist o zon abdominal dureroas descris de Iacobovici, cu form de

triunghi, delimitat astfel:
medial- marginea extern a drepilor abdominali
inferior- de linia bispinoas (unete crestele iliace antero-superioare)
lateral- de linia ombilic-spina iliac antero-superioar dreapt.
n acest triunghi au fost descrise de-a lungul timpului mai multe puncte apendiculare:
Punctul McBurney- pe linia spino-ombilical la jumtatea acesteia
Punctul Morris - pe linia spino-ombilical la unirea treimii mediale cu cele dou trimi
laterale
Punctul Lanz pe linia bispinoas la intersecia acesteia cu marginea lateral a dreptului
abdominal drept

CHIRURGIE GENERALA

PERCUIA:
Abdomenul este dureros la percuie (semnul MANDEL sau al clopoelului)
Page

142

Punctul Snnenburg pe linia bispinoas, la unirea treimii laterale cu treimea medial

AUSCULTAIA nu aduce elemente specifice. n faza de ileus paralitic relev

diminuarea sau absena zgomotelor intestinale.

Se constat urmtoarele semne clinice:

Semnul BLUMBERG durere la decompresiunea brusc a peretelui abdominal.
Semnul psoasului (Jakoborwschi) ridicarea membrului inferior drept ntins determin
accentuarea durerilor din FID n timpul compresiunii FID de ctre examinator, bolnavul
fiind n decubit dorsal.
Semnul obturatorului durere la rotaia intern a coapsei drepte (flectate).
Semnul tusei (Kuschnirenko) exacerbarea durerii n FID la tuse.
TUEUL RECTAL SAU/I VAGINAL
permite identificarea unei dureri pe faa lateral dreapt a rectului sau a fundului de sac
vaginal drept.
Se pot constata colecii lichidiene n Douglas, sensibilitatea acestuia la palpare (iptul
Douglasului).
Excepional se poate percepe chiar apendicele tumefiat (mai ales n plastronul apendicular).

EXAMENE PARACLINICE
1. Examenul de laborator, relev:
hiperleucocitoz, peste 10.000 cu sau fr polinucleoz (80-90%).
n perforaie leucocitele cresc peste 20.000.
n 30% din cazuri hemoleucograma este normal
VSH accelerat
2. Radiografia abdominal pe gol
poate evidenia excepional un pneumoperitoneu,
este util mai mult pentru diagnosticul diferenial.
3. Echografia: poate evidenia congestia apendicelui, confirmnd oarecum diagnosticul.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Afeciuni medicale:
pneumonii,
pleurezii,
gastroenterite,
febr tifoid,

CHIRURGIE GENERALA

Page

143

dizenterie,
enteroviroze,
boala Crohn etc.
Afeciuni chirurgicale:
colecistita acut,
diverticulita,
ulcerul perforat,
volvulus intestinal,
perforaie intestinal, etc.

Afeciuni urologice:
colica renal dreapt,
pielonefrita dreapt,
cistita,
prostatita acut
Afeciuni ginecologice:
salpingita,
piosalpinx,
metroanexit,
torsiune de ovar,
extrauterin rupt

Diagnosticul diferenial al apendicitei n stnga:

Situs inversus
Cec cu apendice mobil
Apendice vermiform (lung de pn la 30 cm cnd ajunge vrful n stnga)
Defect de migrare

TRATAMENT
ESTE STRICT CHIRURGICAL
Tipul de intervenie poate fi clasic sau laparoscopic
Operaia este apendicectomia
Cel clasic poate fi prin incizie n FID sau median subombilical

CHIRURGIE GENERALA

Page

144

HERNIILE ABDOMINALE

organele din cavitatea abdomino-pelvina sunt supuse unei presiuni pozitive = presiunea
abdominala;
presa abdominala se datoreaza muschilor abdominali;
In timpul efortului fizic, contractia marginii inferioare a muschilor abdominali provoaca
coborarea acestor margini si inchiderea unor brese existente in peretii abdominali;
In timpul eforturilor musculare, contractia muschiului cremaster ridica portiunea de sus a
cordonului spermatic si-l plaseaza ca un dop inaintea orificiului inghinal profund.
In timpul eforturilor fizice muschii externi intind arcada femurala care devine astfel un punct
de sprijin solid, necesar.
O hernie abdominala se produce ca urmare a dezechilibrului dintre presiunea
intraabdominala si rezistenta opusa de peretele abdominal
In conditii fiziologice, aceste doua forte contrare se afla in echilibru.
Orice cauza care influenteaza unul dintre aceste elemente predispune la aparitia unei hernii.

Definitie:

CHIRURGIE GENERALA

Page

145

Herniile abdominale reprezinta exteriorizarea partiala sau totala a unuia sau mai
multe viscere, din cavitatea peritoneala, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal,
preexistente anatomic.

CLASIFICAREA HERNIILOR ABDOMINALE

Herniile pot fi clasificate in functie de urmatoarele criterii:
Hernii abdominale externe:
hernii la nivelul peretelui abdominal ventral:
o hernii inghinale;
o hernii femurale;
o hernii ombilicale;
o hernii ale liniei albe:

- supraombilicale (epigastrice);

- subombilicale;
o hernii ale liniei Spiegel;
o hernii obturatorii;
hernii la nivelul peretelui abdominal dorsal:
o hernii lombare;
o prin triunghiul J.L.Petit;
o prin patrulaterul Grynfelt;
o hernii ischiatice;
hernii la nivelul planseului perineal :
o hernii perineale;

Hernii abdominale interne :

Hernii diafragmatice :

- hernii hiatale;

- hernii costovertebrale Bochdaleck;

- hernii sternocostale Larrey;

Hernii interne propriu-zise:

- hernii paraduodenale;

- hernii ale hiatului Winslow (hernia Treitz);

- hernii pericecale;

- hernii intersigmoidiene Rieux;

- hernii transomentale(hernia Petersen);

- hernii retroanastomotice;

- hernii intrailiace;

- hernii retropubiene;

- hernii ale ligamentelor largi.

146

CHIRURGIE GENERALA

Page

Dupa aspectul defectului parietal si al traiectului sacului:

hernii directe;
hernii indirecte (oblice);
Dupa modul de constituire si aspectul sacului herniar se impart in:
hernii cu sac complet;
hernii cu sac incomplet (hernii prin alunecare);
hernii cu saci multipli :

hernia properitoneala Krnlein;

hernia interstitiala Goyrand;

hernia inghinosuperficiala Kster.

Dupa continutul sacului se disting:

epiplocelul (epiplonul);
enterocelul (intestinul);
cistocel (vezica urinara);

Dupa momentul aparitiei herniile se impart in:

hernii congenitale;
hernii dobandite;

Dupa evolutie herniile se clasifica in:

hernii simple;
hernii strangulate;
hernii incarcerate:

prin aderente intrasaculare;

prin pierderea dreptului de domiciliu;

Etiopatogenie
Etiologia herniilor abdominale tine de:
factori structurali anatomici:
o factorul constitutional;
o persistenta canalului peritoneovaginal neobtruat in parte sau in totalitate;
sexul
o la barbati tendonul conjunct se insera cu 2-5 cm mai sus ca la femei, marindu-se
astfel trigonul inghinal;
o la femei dezvoltarea mai mare a bazinului in plan plan transversal si hiperlordoza
creste frecventa herniei femurale ;
stari patologice favorizante:
o bolile acute sau cronice care duc la o scadere poderala importanta cu slabirea
rezistentei structurilor musculo- aponevrotice abdominale ;

CHIRURGIE GENERALA

147

hipotiroidia,
obezitatea,
polinevritele;
bolile care produc cresteri repetate ale presiunii intraabdominale;
cardiopatiile cu ficat de staza,
hepatosplenomegalii,
ciroze,
efortul fizic,
Page

o
o
o
o
o
o
o
o

Morfopatologie
elementele anatomice costitutive ale unei hernii sunt:
o traectul parietal;
o sacul herniar cu invelisurile sale;
o continutul sacului;
sacul herniar:
o este un diverticul peritoneal;
o de forma infundibulara, cilindrica;
invelisurile sacului sunt reprezentate de:
o grasimea properitoneala;
o fascia transversalis;
Forme anatomopatologice de hernii inghinale:
dupa marimea si traiectul sacului herniar:
o punctul herniar;
o hernia interstitiala;
o hernia inghinopubiana(bubunocelul);
o hernia funiculara;
o hernia inghinoscrotala;

dup poziia sacilor:

o hernia properitoneala cu sacul in tesutul celular properitoneal;
o hernia interstitiala cu sacul herniar intre aponevroza muschiului oblic extern si
muschiul oblic intern;
o hernia inghinosuperficiala cu sacul herniar in tesutul celular subcutanat anterior
aponevrozei muschiului oblic extern;
Clinic
Herniile necomplicate:
discret dureroase la debut (ca o senzatie de greutate);
nedureroase dup constituire asimptomatice;
formaiune pseudotumoral, spontan reductibil;
cnd exist durere este prezenta:

doar la mers;

CHIRURGIE GENERALA

Page

148

in ortostatism prelungit;
la eforturi fizice mari;
Caracterul esential al herniei :
tumora se continua in profunzimea peretelui abdominal, printr-un pedicul:

- care se infunda in cavitatea abdominala;

- care poate fi mai ingust sau mai larg, in functie de marimea orificiului
herniar;
Aspectul cel mai important in depistarea herniei:
prin apasarea progresiva cu degetele mainii tumoarea se lasa deprimata si dispare in
cavitatea abdominala;
In acest caz este vorba despre o hernie reductibila - cotinutul ei nu prezinta aderente la sac
sau la nivelul orificiului inghinal.

Diagnosticul se stabileste la examinarea bolnavului :

mai intai in ortostatism;
apoi in clinostatism deoarece unele hernii se reduc in clinostatism.
Bolnavul este rugat:
sa mearga;
sa faca un efort de tuse pentru ca hernia sa se exteriorizeze.

Hernia are forme si dimensiuni variabile si anume:

daca continutul este intestinal, tegumentele formatiunii herniare:

- au aspect normal;

- consistenta retinenta - elastica;

- la taxis apar zgomote hidroaerice;

daca continutul este epiplon, formatiunea herniara este:

- moale si neregulata;

- pastoasa;

- cu suprafata granulata;

Prin percutie se poate constata ca formatiunea herniara produce zgomote diferite :

sonoritate cand hernia contine anse intestinale care au gaze in lumen;
matitate cand sacul herniar este ocupat de epiploon sau cand ansa este plina cu materii
fecale;
La examenul bolnavului in decubit dorsal se apreciaza mai bine dimensiunile reale ale
defectului parietal.
Cerem bolnavului sa faca un efort de ridicare fara sa se sprijine - se pune in evidenta
pseudotumora herniara.

CHIRURGIE GENERALA

149

Examenul local al bolnavului trebuie completat cu un examen general minutios, care

permite:
- un bilant corect;
- stabilirea riscului operatiei, legat de existenta unor tare patologice;
Page

Mijloace de investigare de la laborator

Transluminatia
se realizeaza cu ajutorul unei surse de lumina care traverseaza formatiunea tumorala;
se foloseste in cazuri exceptionale pentru a deosebi o hernie inghinala de hidrocel:

- formatiunea herniara este opaca

- hidrocelul deoarece contine lichid, apare translucid;

Examenul radiologic

permite stabilirea naturii continutului herniar prin tranzit baritat:

- irigografie

-radioscopia gastrointestinala cu timp II => identifica prezenta anselor

intestinale subtiri din interiorul sacului.

Cistografia si cistoscopia
se folosec pentru a identifica prezenta unui diverticul al vezicii urinare sau chiar a vezicii in
sacul herniar.

Examenul radiologic este foarte important pentru stabilirea diagnosticului:

herniilor intraabdominale;
herniilor diafragmatice;
ocluziilor intestinale;

Radioscopia "abdominala pe gol" pune in evidenta imagini tipice radiologice de

"cuiburi de randunica, care reprezinta marginea complexa a unui lumen intestinal, izolat,
cu continut de gaze si lichid.
diagnosticului de hernie prezenta tumorii:
o intr-o zona anatomica predispusa la hernie;
o impulsiune si expansiune la tuse;
o reductibila in clionostatism si prin taxis;
o anamneza amanuntita;

Diagnosticul diferential trebuie facut cu:

tumorile maligne sau benigne parietale;
adenopatia;

ectazia venoasa;
ectopia testiculara;
orhiepidemita;
chistul de cordon;
hidrocelul.

Page

150

CHIRURGIE GENERALA

Evolutia herniilor:
incarcerarea herniara - cand elementele din sac nu mai pot fi reduse dar isi pastreaza
vascularizatia;
strangularea herniara - cand elementele din sac nu mai pot fi reduse si apar fenomene
ischemice

Complicatiile herniilor
1.Strangularea herniara reprezinta complicatia cea mai frecventa si cea mai grava.
o poate determina necroza ischemica a continutului herniar, daca nu se intervine in timp
util;

Etiologie:
o apare mai frecvent la femei, deoarece herniile femurale si ombilicale se stanguleaza mai
des;
o in ordinea frecventei varietatilor herniare:

- hernia femurala (50-60%);

- hernia inghinala (10%);

- heniile ombilicale(9%);

- herniile liniei albe;

Strangularea apare in herniile:
de dimensiuni mici;
cu orificii ce au margini fibroase.
In herniile voluminoase strangularea se produce rar, deoarece inelul este mai larg, iar
prezenta mezenterului si a epiplonului scad presiunea inelului de strangulare.
Se pare ca bandajul ortopedic ar favoriza strangularea, prin modificarile fibroase locale pe
care le genereaza.
Strangularea este produsa datorita :
marginilor fibroase ale defectului parietal, care reprezinta un inel rigid, inextensibil.
Marginile fibroase produc o compresiune circulara asupra vicelor herniate;
strangularea gatului sacului se intalneste in herniile inghinale congenitale la care orificiul
profund este rigid;
persistenta inelelelor Ramonde, ce apar in herniile inghinale congenitale si care pot genera
strangulari intrasaculare multiple;

Anatomie patologica

CHIRURGIE GENERALA

Page

151

Leziunile sacului herniar strangulat sunt multiple:

Sacul herniar:
- se ingroasa;
- devine edematos;
- contine la inceput lichid sero-citrin, apoi sero-hematic, care rapid devine septic prin
migrarea germenilor prin peretele intestinal;
Acest lichid devine purulent, fecaloid si contine gaze atunci cand se produce gangrena ansei
intestinale herniate si in acest caz se numeste flegmon piostercoral.
Exista si hernii strangulate care nu contin lichid in sac, dar acestea sunt foarte rare.

Leziunile intestinului cuprins in sacul herniar prezinta un caracter evolutiv :

1. stadiul de staza venoasa, cand ansa intestinala strangulata se prezinta:

- dilatata;

- edematiata;

- de culoare rosu-inchis;

- lumenul destins prin acumulare de lichide si gaze;

- peristaltica este pastrata;

- leziunile din acest stadiu sunt reversibile

2. stadiul de ischemie arteriala si tromboza venoasa

- se caracterizeaza prin agravarea leziunilor peretelui intestinal,

- mai ales la nivelul santului de strangulare;

Intestinul:

- capata o culoare vanat-negricioasa, datorita echimozelor subseroase

- cu perete ingrosat,

- fara peristaltica;

- este acoperit de false membrane,

- cu sufuziuni hemoragice subseroase si exulceratii ale mucoasei.

In acest stadiu lezinile sunt ireversibile,

- impun rezectia ansei strangulate.

3. stadiul de gangrena si perforatie in care peretele intestinal este:

- subtire;

- flasc;

- fara tonus;

- de culoare cenusie pe alocuri cu tenta verzuie;

- cu aspect de "frunza moarta"

- extrem de friabil,

- lipsit de peristaltica

- perforat la nivelul zonei de gangrena din dreptul santului;

CHIRURGIE GENERALA

Page

152

perforatia poate fi unica si mare sau in alte cazuri se pot observa perforatii multiple si mici;
Mezoul ansei la inceput prezinta edem datorita stazei venoase, apoi prin dezvoltarea
trombozei venoase devine infiltrat, friabil si in final se sfaceleaza.

In cadrul strangularii se intalnesc doua forme particulare de leziuni anatomo-patologice:

pensarea laterala de ansa (hernia Richter);
strangularea retrograda (hernia Maydl);

Tabloul clinic:
durerea aparuta brusc;
greata,varsaturi alimentare;
colici abdominale;
oprirea completa a tranzitului intestinal
treptat apare o balonare abdominala;
La inspectie
tegumentele supraiacente din regiunea herniara la inceput au aspect normal,
dar mai tarziu se modifica, devin hiperemice, edematiate datorita reactii inflamatorii.
La palpare
se constata ca hernia este dura, retinenta, nereductibila,
fara impulsiune la tuse si dureroasa mai ales la nivelul gatului sacului herniar;
Abdomenul este suplu, dar se constata semne de ocluzie intestinala:

- meteorism;

- hiperperistaltica;

- clapotaj;

- anse destinse si imagini hidroaerice la examenul radiologic;

La percutie
se constata matitate, datorita lichidului din sac, indiferent de continutul herniei.
Radiografia abdominala simpla in ortostatism este un examen foarte util in aceste cazuri:
atat pentru diagnostic
cat si pentru decizia terapeutica

Evolutia:

neoperata hernia strangulata determina:

- flegmonul piostrecoral

- peritonita generalizata

- deces
Tratamentul

Hernia strangulata constituie o urgenta chirurgicala absoluta care se va opera imediat

dupa corectarea disfunctiilor majore vitale.

CHIRURGIE GENERALA

Page

153

2.Peritonita herniara
se datoreste perforatiei intestinului continut in sac, in urma unui traumatism extern sau prin
migrarea unui corp strain.

3.Tuberculoza herniara
tuberculoza localizata la nivelul sacului si organelor continute in interiorul lui coexista cu
cea peritoneala.

4.Tumorile herniare
ale organelor herniate pot fi benigne sau maligne:

- sarcoame;

- lipoame;

- chisturi mezenterice;

- cancere.
ale invelisurilor herniei

- tumorile sacului sunt intotdeauna secundare.

5.Corpii straini intrasaculari

in interiorul sacului se pot gasi diferiti corpi straini (samburi, fragment de os).
Acesti corpi straini patrund in sac dupa ce au strabatut peretele intestinal.

Tratamentul herniilor abdominale

Exista doua metode de tratament al herniilor:
1.Metoda ortopedica consta in utilizarea unor bandaje, cu scopul de a mentine hernia
redusa.
Exista doua tipuri de bandaje:

- rigide
- moi
Indicatiile bandajelor s-au restrans foarte mult astazi, datorita:
- progreselor chirurgicale;
- pregatirii preoperatorii;
- anesteziei;
- ingrijilor postoperatorii;
2.Tratamentul chirurgical

CHIRURGIE GENERALA

Page

154

Orice operatie de hernie comporta patru timpi esentiali:

1. punerea in evidenta a sacului

2. izolarea lui si tratarea continutului

3. ligatura si rezectia sacului

4. refacerea peretelui abdominal

In general se utilizeaza anestezia rahidiana, dar in anumite cazuri se efectueaza

anestezia generala sau locala.

Hernia inghinala
Herniile inghinale sunt varietatea cea mai frecventa, reprezinta 90% din totalul herniilor.
Frecventa lor este mai mare la barbat, datorita:

- conditiilor de munca;

- persistentei canalului peritoneo-vaginal;

- anomaliilor de migrare a testiculului;

este mai frecventa pe partea dreapta decat pe stanga(3/1);

Tipuri de hernii inghinale

1. Hernii inghinale oblice externe:

- congenitale

- dobandite

2. Hernii directe

3. Hernii inghinale oblice interne

1. Hernii inghinale oblice externe:

Herniile inghinale oblice externe congenitale
e produc prin canalul peritoneo-vaginal persistent, neobliterat si pot fi:
hernia peritoneo-vaginala completa sau testiculara;
hernia peritoneo-funiculara;
hernia inchistata a vaginalei;
hernia funiculara cu chist al cordonului
hernia intraparietala;
Se pot asocia cu anomalii de migrare a testicolului care constituie un obstacol in calea
sacului herniar, care isi schimba traiectul realizand urmatoarele forme anatomo-clinice:
hernia inghino-properitoneala;
hernia inghino-interstitiala;
hernia inghino-superficiala;

Herniile inghinale oblice externe dobandite

CHIRURGIE GENERALA

Page

e produc prin orificiul inghinal profund la nivelul fosetei inghinale externe datorita:
presiunii exercitate dinspre interior reprezentata de gradientul presional al viscerelor
abdominale (eforturi mici dar repetate: tusitorii cronici, constipati, disurici si eforturi mari
brutal efectuate);
calitatii peretelui abdominal care favorizeaza herniile (colagenoze, neoplazii, afectiuni
inflamatorii, obezitate, hipotiroidia, decompensari ascitice);
acul herniar (epiplon sau anse intestinale) se afla intotdeauna lateral de pulsatiile
perceptibile clinic ale arterei epigastrice inferioare.

155

volutiv,dupa pozitia sacului herniar fata de traiectul inghinal herniile oblice externe se
clasifica in:
punct herniar - la nivelul orificiului inghinal profund;
hernie interstitiala - cu sacul in canalul inghinal;
hernia inghino-pubiana (bubonocel) - fundul sacului este la nivelul orificiului superficial;
hernia inghino-funiculara - sacul depaseste orificiul superficial;
hernia inghino-scrotala sacul ajuns la nivelul scrotului;

2. Herniile directe

e produc la nivelul fosetelor inghinale mijlocii si se situeaza medial de pulsatiile

arterei epigastrice inferioare.

3. Herniile inghinale oblice interne

e produc la nivelul fosetelor inghinale interne si sunt extrem de rare deoare acest
segment e puternic intarit de tendonul conjunct si ligamentul Henle.

Semne clinice:
inspectia - tumora (clinostatism si ortostatim);
palparea - tumorii si a traiectului parietal prin care s-a exteriorizatcontinutul sacului
herniar;
tumora (sacul herniar) este reductibila si prezinta tendinta de expansiune la efort;
raportul cu artera epigastrica inferioara;
continutul sacului herniar - palpare si percutie epiploocel (matitate),
enterocel (sonoritate)

Tratament:
exclusiv chirurgical - refacerea defectelor parietale inghinale.
Tehnica:
Procedeul anatomic

1. disectia sacului herniar si tratarea continutului;

CHIRURGIE GENERALA

Page

156

2. patrunderea in spatiul properitoneal prin sectionarea fasciei transversalis si

refacerea peretelui posterior al canalului inghinal prin sutura ligamentului conjunct, fascia
transversalis, marginea posterioara a ligamentului inghinal;

Exista foarte multe procedee pentru refacerea peretelui canalului inghinal :

procedeul prefunicular
procedeul retrofunicular
plastia cu fascia lata
protezele (plasele mersiliene)

Herniile femurale
hernia femurala iese din abdomen sub arcada femurala prin partea interna a inelului femural;
ocupa locul doi ca frecventa si se intalneste mai des la femei, datorita inelului femural mai
mare determinat de diametrul transversal al pelvisului.
in obezitate, sarcini multiple, denutritie, varsta;
zona de slaba rezistenta -inelul femural;
Regiunea femurala

patiul anatomic delimitat de elementele reliefului osului coxal si ligamentul

inghinal ce uneste spina iliaca anterosuperioara cu pubisul.
tractul ilio-pubian:

- lacuna musculo-nervoasa (muschiul psoasiliac si nervul femural)

- lacuna vasculara (artera si vena femurala)

anterior: ligamentul inghinal
posterior: ligamentul pectineal Cooper;
lateral: tractul ilio-pubian;
medial: ligamentul lacunar Gimbernat;

- inelul femural dispus medial de vena femurala (este obturat normal de

fascia tranversalis);
unt spatii virtuale care devin reale in conditiile aparitiei unei hernii;
Datorita marimii reduse si inextensibilitaii inelului femural, herniile ce se angajeaza
la acest nivel sunt mici si predispuse la strangulare;

Dupa locul de debut al herniei se intalnesc mai multe tipuri de hernii femurale:
hernia femurala clasica- prin inelul si canalul femural;
hernia Laugier - printre fibrele ligamentuli Gimbernat;
hernia prin loja vasculara (printre vasele femurale);
hernia prin loja musculo-nervoasa;
hernia femurala strangulata prin pensare laterala a intestinului (Hernia Richter);
continutul sacului herniar- epiplon sau intestin subtire;

Tratament: exclusiv chirurgical

In tratamentul chirurgical al herniei femurale se pot utiliza mai multe cai de abord :
calea femurala (crurala);
calea inghinala;
calea femurala largita (femuro-inghinala)
dubla incizie inghinala si femurala;
calea abdominala transperitoneala (Lawson-Tait);
calea preperitoneala abdominala mediana;
Page

157

CHIRURGIE GENERALA

Hernia ombilicala

Hernia ombilicala consta in iesirea viscerelor abdominale sub tegument, prin orificiul
ombilical.
Herniile ombilicale pot fi:

1. hernia ombilicala congenitala

2. hernia ombilicala dobandita

Hernia ombilicala congenitala se mai numeste si hernia oblicala a nou nascutului.

In functie de perioadele de dezvoltare ale ombilicului se disting doua varietati de

hernii ombilicale congenitale:

a. embrionara se caracterizeaza prin absenta sacului herniar

b. fetala se caracterizeaza printr-o aplazie parietala mai putin pronuntata.

In functie de locul angajarii sacului herniar in raport cu fascia ombilicala Richet, se

disting urmatoarele tipuri de hernii ombilicale:

a. directa, de slabiciune se produce prin inelul ombilical destins;

b. indirecta in care sacul se insinueaza in canalul ombilical peste marginea

superioara sau inferioara a fasciei ombilicale Richet.

Tratamentul este chirurgical

Dupa incizia cutanata,evidentierea sacului, eliberarea si tratarea continutului sacului,

se reface peretele abdominal prin mai multe procedee:

- prin sutura straturilor aponevrotice in sens transversal sau vertical

Pentru refacerea peretelui abdominal se mai folosesc:
plastiile musculare
grefele libere din fascia lata
grefele libere cutanate
protezele abdominala din plase de nailon

158

CHIRURGIE GENERALA

Page

Hernia liniei albe

herniile liniei albe sunt rare;
ele reprezinta aproximativ 2% din totalul herniilor;
sunt mai frecvente la barbati, decat la femei;
se produc prin orificiile normale (4-5) sau anormale ale liniei albe;
Herniile liniei albe se impart, dupa sediu, in trei grupe :
hernia epigastrica cea mai frecventa forma a herniilor liniei albe;
hernia juxtaombilicala se produce printr-un orificiu situat la aproximativ 2 cm distanta de
ombilic;
hernia subombilicala se produc printr-un orificiu situat cam la 4 cm sub ombilic;

Tratamentul este chirurgical

Procedee de refacere a peretelui abdominal in tratamentul chirurgical a herniei liniei

albe sunt urmatoarele:
refacerea simpla, anatomica;
refacerea in rever largirea defectului si inchiderea lui in modul "vesta peste pantalon";

Hernia ventrala laterala (Spiegel)

Hernia liniei semilunare Spiegel sau laparocelul - este o hernie dobandita si se datoreste
slabiciunii.
Sunt rare si se intalnesc mai des la femei dupa varsta de 40 de ani care au avut mai multe
sarcini si la obeze.
Se produc pe partile laterale ale peretelui abdominal la nivelul liniei lui Spiegel.
Linia semilunara Spiegel este o linie:
la limita dintre aponevroza si fibrele m.transvers
are forma arcuata cu convexitatea in afara
este delimitat de:
o medial- mg. muschi drept abdominal
o cranial-coasta aIX-a
o caudal-spina pubelui
o lateral-m.transvers (corpul carnos)

Herniile mici produc tulburari dispeptice fara un caracter special si dureri

paraombilicale care iradiaza diferit. Datorita faptului ca unele dintre aceste hernii sunt mici si
ascunse sub muschi sau sub tesut adipos abundent, diagnosticul clinic se pune mai greu.

CHIRURGIE GENERALA

Page

159

Herniile mari si reductibile se recunosc usor prin impulsia la tuse, expansiunea si

prezenta inelului.
Tratamentul
este chirurgical si consta in:
extirparea sacului herniar;
refacerea peretelui abdominal - prin sutura simpla sau hernioplastie;

Herniile obturatorii
Sunt foarte rar intalnite si se produc prin canalul subpubian:

acest canal este strabatut de vasele si nervul obturator;

hernia obturatorie este o hernie de slabiciune,
Adesea este asociata cu o hernie femurala sau inghinala.
Frecventa la femei se datoreaza diametrului mai mare al canalului obturator si inclinarii
mai accentuate a bazinului.

Dupa gradul de angajare a sacului herniar in canalul obturator, Rochard descrie trei
varietati anatomice ale herniei obturatorii :
hernia interstitiala
hernia retropectineala
hernia antepectineala

Diagnosticul herniei obturatorie este greu de stabilit:

prin tuseul rectal si vaginal
se palpeaza un cordon dureros si sub tenisune=corespunde pediculului herniei.

La examenul radiologic in hernia obturatorie strangulata sunt descrise doua semne:

imagine hidroaerica rotunda in canalul obturator (semnul Rene);
anse de intestin subtire dilatate in regiunea obturatorie, care sunt fixe in diferite pozitii ale
bolnavului;

Tratament:
este chirurgical si se folosesc mai multe cai de acces:

- abdominala;

- femurala;

- subperitoneala;

- abdominofemurala;

- abdominocrurala;

CHIRURGIE GENERALA

Page

160

Herniile peretelui abdominal posterior

Herniile peretelui abdominal posterior pot fi :

1. hernii lombare

2. hernii ischiatice

1. Hernia lombara
este foarte rara
sau se formeaza fie prin punctele slabe:
o triunghiul L.J.Petit
o patrulaterul Grynfelt Lesshaft,
prin punctele prin care pediculii vasculonervosi ai regiunii strabat peretele abdominal.
Herniile lombare sunt mai frecvente la barbati si se observa deobicei in partea dreapta.

Ele se datoresc unei deficiente a peretelui, care poate fi congenitala sau de cele mai
multe ori dobandita.

Hernia apare ca o formatiune hemisferica situata sub piele, de marimi variabile. Se

reduce usor datorita largimii inelului, Se reface usor si are impulsie la tuse.
Tratamentul:
este chirurgical si consta in indepartarea sacului si refacerea unui perete solid.
Inchiderea eficienta a defectului parietal se face prin:

- autoplastie cu lambou muscular sau aponevrotic;

- transplant de piele, fascie, proteze din material plastic si metoda Dowd.

2. Herniile ischiatice
sunt o varietate exceptionala;
cea mai rara dintre toate herniile;
hernia apare in regiunea fesiera si trece deasupra marelui ligament sacro sciatic;
este mai frecventa la femei;

In cazurile necomplicate avem o tumoare herniara reductibila, situata la marginea

inferioara a muschilor fesieri, si care prezinta impulsie la tuse.

Pe parcursul evolutiei sale hernia se stranguleaza si semnele de ocluzie intestinala se

asociaza cu dureri sciatice; sau sunt insotite de aparitia unei tumori fesiere dureroase.
Tratamentul este chirugical.
Abordul herniei se face prin :

CHIRURGIE GENERALA

161

- calea de abord abdominala laparotomie mediana subombilicala;

- calea de abord fesiera incizie paralela cu marginea inferioara a fesierului mare;
Page

Herniile perineale

Herniile perineale trec de planseul pelvin si proemina in perineu.

Se impart in:
hernii perineale mediane care se fac printr-un spatiu situat intre marginile anterioare ale
ridicatorilor;
hernii perineale laterale se produc prin fante musculare existente;
In functie de sex si localizare, hernia perineala se clasifica in:
la femeie:
hernia perineala mediana :

- elitrocel, exteriorizat prin vagin;

- hedrocel, exteriorizat prin rect;

hernia perineala laterala:

la barbat:
hernia perineala mediana sau hedrocelul
hernia perineala laterala:

- forma anterioara a labiei;

- forma posterioara;

- forma anterioara a bazei scrotului

- forma posterioara
Tratamentul este chirugical
Pentru repararea lor se foloseste:
- calea abdominala;
- calea perineala
- o cale combinata (abdominala si perineala), prin doua incizii separate.

Herniile abdominale interne

In functie de regiunile anatomice unde se formeaza herniile interne se clasifica in:
paraduodenale
prin hiatul lui Wislow
pericecale
intrailiace
Antevezicale

Retropubien
Intersigmoidiene
Transomentale
Retroanastomotice
ale ligamentelor largi

Page

162

CHIRURGIE GENERALA

EVENTRATIILE POSTOPERATORII
Definitie:

Eventratiile peretelui abdominal = totalitatea protuziilor viscerale abdominale

acoperite cel putin de peritoneu si tegument, prin zone imprevizibile anatomic, deci zone
neherniare.

Eventratia este constituita de hernierea unei parti a continutului abdominal printr-un

orificiu care se creeaza intr-o zona slaba a unei cicatrici postoperatorii sau posttraumatice.
Acesta definitie permite diferenierea de alte afectiuni de tip protuziv:
hernii abdominale - exteriorizarea se face la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal,
preexistente anatomic;
hernii interne - viscerele nu se exteriorizeaza, ele patrund in spatii anatomice
intraperitoneale: fosete peritoneale, hiatusuri, inele, etc;
hernii diafragmatice:
hernii perineale,extrem de rare
evisceratii,in care exteriorizarea viscerelor se face printr-o solutie de continuitate a peretelui
abdominal (inclusive tegumentul) in circumstante posttraumatice sau postoperatorii.

Etiopatogenie
Elementul determinant n producerea unei eventratii = dehiscena unei cicatrici din cauze
diverse:
rezistenta sczut a suturii aponevrotice datorit:
o unui deficit de rezistenta tisular la:

- neoplazici;

- casectici e.t.c.
o nevrita diabetica;
o obezitatea;
o degenerescenta senile, e.t.c.
supuratii indelung drenate;
o calitatii necorespunzatoare a materialului de sutura;
o operatii care au o tendinta ridicata de a produce eventratii:

laparotomia pentru peritonite;

pancreatite acute;

CHIRURGIE GENERALA

163

operatii oncologice;
laparotomii iterative la un interval mai mic de 6 luni;
evisceratiile, chiar si cele resuturate;
Page

Factori favorizanti:
terenul deficitar
imperfectiuni tehnice
insuficienta calitativa conjunctiva potential generatoare de hernii:
o hemoroizi
o picior plat
o varice hidrostatice
cresterea presiunii intraabdominale:
o tusea cronica;
o tulburrile de miciune,
o constipatia;

Factori declansatori:
Factori locali:
inciziile neanatomice;
materiale de sutura inadecvate;
suturi stranse, apropiate intre ele - care iau fiecare o cantitate mica de tesut;
inchiderea stransa a plagii in tensiune => "necroza de presiune";
tuburile de dren scoase prin plag;
infectia = supuratia plagii operatorii -factorul cel mai important:
o celulita;
o fasceita;
o necroza;
o sepsisul cronic in jurul suturilor;
supuratia plagii este cauzat de:
o nerespectarea regulilor de asepsie;
o hemostaz deficitar;
o natura septic a afectiunii chirurgicale (peritonita, chirurgia recto-colica e.t.c.);
obezitatea creste de trei ori incidenta eventratiilor:
o nu permite mentinerea suturilor -tensiuni mari acumulate in ligaturi;
o dezvolta complicatii postoperatorii:

- ileus paralitic;

- atelectazii;

- pneumonii;

- tromboze venoase profunde;

Factori locoregionali:

CHIRURGIE GENERALA

Page

164

distensia excesiva postoperatorie:

o ileus dinamic;
o tusea;
o constipatia;
o Varsaturile
o bolile disectaziante ale colului vezical;
sectiunile nervoase locale sau la distanta;

Factori generali :
varsta;
emaciere;
anemie;
hipoproteinemie;
diabet;
obezitate;
multiparitate;
hipovitaminoze;
boli maligne;
icter;
alcoolism;
corticoterapia prelungita;
insuficienta hepatica;
insuficienta cardiaca;
insuficienta conjunctiva difuza;
bronsita cronica;
retentia incompleta de urina;
eforturile fizice mari;

Forme clinice
eventratiile spontane sunt foarte rare
diastazis-ul dreptilor abdominali = indepartarea anormala a muschilor drepti abdominali,
datorita slabirii liniei albe;
eventratiile laterale
datorate hipotrofiei musculaturii laterale a abdomenului;
localizate:
intre ultimele coaste
arcada inghinala
creasta iliaca
masa sacro-lombara
marginea laterala a dreptului abdominal
Eventratie particulara este abdomenul cu tripla proeminenta in care exista o dubla
eventratie laterala si diastazis al dreptilor abdominali.
eventratiile castigate
o posttraumatic - survin ca urmare a unui accident:
ruptura musculara
hematom
postoperatorie - urmarea unui act operator practicat in antecedente
Clasificare
dupa topografie:
o supraombilical
o subombilicale
o laterale
o diafragmatice
dupa dimensiunile orificiului parietal:
o mici:
usor reductibile;
cu marginile orificiului formate din tesut scleros;
bine individualizate;
musculatura de vecinatate normala;
o mari:
cu orificiul larg
cu marginile musculo-aponevrotice aplazice;
herniaza o masa mare de viscere abdominale;
greu reductibile;
o gigante,

cu orificiu foarte larg;

herniaza o mare parte din viscerele abdominale;
se numesc eventratii "cu pierderea dreptului la domiciliu;

Datorita modificarilor de dinamica abdominala, a coborarii diafragmului si a

distensiei compensatorii a organelor cavitare determinan:
- tulburari cardiocirculatorii;
- tulburari respiratorii;
dupa stadiul evolutiv:
o reductibile
o greu reductibile
o ireductibile (incarcerate)
o strangulate - strangularea se poate produce:
la nivelul coletului de eventratie,
intrasacular;

dupa modul aparitiei:

o spontane;
o dobandite - posttraumatic:
accidental
chirurgical
dupa varsta:
o la copil;
o la adult;
Anatomie patologica
n dreptul cicatricei eventratiei:
pielea este:
- albicioasa;
- subtire;
- uneori chiar ulcerata;
sub piele se deseneaza miscarile peristaltice ale anselor intestinale;
sub piele se gasesc:
un tesut cicatriceal;
peritoneul:
- mbraca viscerele;
- formeaz un sac cu pungi laterale subcutanate;
la nivelul gtului se gaseste:
uneori un inel:

- fibros;
- foarte dens;
- greu extensibil;
alteori:
- peritoneul se opreste la gatul sacului;
- se pierde in tesutul cicatriceal;
- viscerele vin in contact direct cu planurile superficiale;
Se descriu urmatoarele elemente:
orificiul de eventratie
o reprezinta pierderea de substanta musculo-aponevrotica prin care herniaza viscerele
abdominale;
o unele eventratii au mai multe orificii;
o orificiul poate sa fie:
- stramt (2-5 cm);
- mediu 5-10cm;
- larg >10cm
sacul de eventratie
o format din peritoneul parietal
- ingrosat;
- fibrozat;
o poate fi:
- unic;
- multiplu;
continutul sacului este format din:
o marele epiplon;
o anse intestinale subtiri;
o colon;
o vezica urinara,
tegumentele prezinta cicatricea operatorie, care poate avea:
o aspect normal;
o cheloid;
o escoriatii;
o eczeme;
Clinica
Anamneza trebuie sa retina elementele etiopatogenice:
natura interventiei primare (septica sau aseptica);
posibila supuratie parietala postoperatorie sau infectia plagii;
momentul aparitiei eventratiei in raport cu operatia primara;

plasarea drenajului (tuburi sau mese)

modul de sutura parietala;
Simptomatologie
Simptomele eventratiei sunt banale:
dureri abdominale;
senzatii de piscaturi, de tractiune;
balonari postprandiale;
disconfort digestive;
constipatie rebela;
crize pseudo-ocluzive;
Examenul clinic va inregistra:
marimea eventratiei - apreciata prin contractura musculaturii abdominale;
marimea orificiului (inelului) de eventratie;
aspectul anatomo - patologic al marginilor si structurilor musculo - aponevrotice de
vecinatate;
aderentele parieto - viscerale la nivelul coletului sau sacului de eventratie, apreciate prin
reductibilitatea acestuia;
tulburarile functionale determinate de eventratii (tulburari de tranzit, tulburari
cardiocirculatorii si respiratorii).
Complicatii
Evolutiv, eventratiile
sporesc progresiv in dimensiuni;
sunt ireversibile spontan;

Complicaii
strangularea;
subocluzii recurente;
ireductibilatea - cnd eventratia
o creste mult in dimensiuni;
o nu mai poate fi redusa decat partial si pentru scurta vreme;
o reprezentand eventratii cu pierderea dreptului de domiciliu;
incarcerarea, atunci cand:
o elementele din sac nu mai pot fi reduse din diverse motive;
o integritatea lor se pastreaza;
o nu este afectata vascularizatia;

Indicatii si contraindicatii operatorii

singurul tratament util si eficace este cura chirurgicala;
nu beneficiaza de tratament chirurgical bolnavii:
o cu tare avansate, ireductibile;
o neoplazicii;
o varstele foarte inaintate grevate de insufiente metabolice;
o obezitatea morbid;
o marile disfunii respiratorii;
momentul operator se situeaza:
o cat mai rapid dupa diagnosticare;
o in stadii ct mai incipiente;
o la distanta de minim 6 luni de la vindecarea supuratiilor locale;
o dupa corectarea deficientelor metabolice concomitente;
o dupa corectarea disfunciilor respiratorii;
Intervenie chirurgical n regim de urgen n complicaii:
strangulare;
ireductibilitatea;
incarcerare;
subocluzii recurente;

Tratament
Tratamentul profilactic
Evitarea unei eventraii depinde de urmatoarele elemente:
alegerea unei tehnici chirurgicale, material de sutura si plase adecvate;
evitarea pe cat posibil a sectiunilor nervoase;
asepsie riguroasa intraoperator si postoperator;
evitarea marilor debridari si atretii musculo-aponevrotice;
utilizarea suturii cu fir neresorbabil;
maniera de innodare neischemianta;
evitarea hematomului;
respectarea repausului relativ postoperator, cicatricea musculo -aponevrotica devenind supla,
functionala, dar si rezistenta dupa aproximativ 60 zile;
gimnastica medicala va perfecta rezultatele operatorii, oferind bolnavului posibilitatea unei
integrari socioprofesionale;
Tratamentu curativ
Tratamentul eventratiilor spontane este conservator:

bandaje abdominale elastice;

gimnastica medicala;
masaje;
electroterapia;
masuri igieno-dietetice;
Tratamentul eventratiilor dupa traumatisme abdominale inchise
impun interventia chirurgicala de urgenta, care va consta in:
tratamentul leziunilor viscerale;
reconstructia straturilor parietale ale abdomenului;
Tratamentul eventratiilor postoperatorii
este ortopedic la bolnavii cu contraindicaii ale intervenieie chirurgicale prin folosirea unor
centuri de sustinere;
este chirurgical la resul bolnavilor;
Obiectivele interventiei chirurgicale il constituie:
disectia sacului de eventratie;
tratarea continutului sacului de eventratie;
reintegrarea viscerelor in abdomen;
refacerea peretelui abdominal;

Refacerea peretelui abdominal - depind de posibilitatile de apropiere a marginilor musculoaponevrotice ale defectului parietal;
Dispune de o mare varietate de procedee chirurgicale:
eventratiile mici (diametrul<5 cm)

pot fi reparate fara plasa;

refacerea peretelui se face prin sutura directa a marginilor orificiului;

eventratiile mijlocii (diametrul ntre 5-10 cm)

au un orificiu prea larg pentru a permite sutura directa a marginilor sale;

se pot realiza plastii folosind grefe:

- elementele aponevrotice de vecinatate;

- plase;

- piele degresat;
eventratiile mari, recidivate cu un continut abdominal voluminos, se prefera:

plastia cu plasa

grefa cu piele

Pregatirea preoperatorie
n cazul interveniilor elective:
interventia se realizez dupa a 6-12 luni de la operatie primara;

este intevalul necesar colagenului sa se matureze;

In supuratii trebuie asteptat: minim un an dupa sterilizarea si vindecarea infectiilor sau
fistulelor;
fumatorii s renune la fumat, cel putin cu cateva luni inainte;
obezii vor trebui sa piarda cateva kilograme;
gimnastica respiratorie;
n preajma interventiei o buna evacuare digestiva (manitolul 10% in cantitate de 1500 ml
administrat fractionat in prize egale timp de 1-2 ore asigura o buna evacuare intestinala, de
preferat clismelor si purgativelor clasice);

Interventia trebuie intarziata, de asemenea, pentru:

tratarea afectiunilor cardiovasculare asociate;
tratarea afectiunilor respiratorii;
tratarea afectiunilor renale;
corectarea preoperatorie a:

- hipertensiunii;

- diabetului;
pregatirea tegumentului prin radere si aseptizare repetata, mecanica si chimica mai ales n
procedeele autoplastice cu grefon dermoepidermic;

EVISCERATII
Definitie:
evisceratia reprezinta exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o solutie de continuitate
completa (inclusiv tegumentara) a peretelui abdominal, datorata unui traumatism sau unei
interventii chirurgicale care nu este urmata de cicatrizare a peretelui

Evisceratia poate fi:

posttraumatica
o este consecinta a plagilor abdominale penetrante
o se insoteste cel mai frecvent de leziuni viscerale
o este generatoare de soc

o se impune tratamentul chirurgical de urgenta sub anestezie generala

postoperatorie

EVISCERATIA POSTOPERATORIE:
Factori favorizanti:
care tin de actul chirurgical:
supuratia plagii
tipul laparotomiei

complicatii postoperatorii imediate -retentie acuta de urina, ileus, varsaturi,

tuse, stranut, etc.
care tin de fondul biologic al bolnavului:
varsta inaintata,
boli consumptive

diabet zaharat,
eforturi fizice bruste (legate de defecatie, tuse),
obezitate
Clasificare:
Evisceratie completa (libera):
apare precoce, in primele 3-5 zile postoperator, brusc,
produsa de un efort de tuse, varsatura,
complica interventii aseptice,
se datoreaza unei deficiente a suturii parietale;
viscerele sunt libere (se exteriorizeaza si pot fi reintegrate cu usurinta);
risc de contaminare microbiana a cavitatii peritoneale si complicatii cardio-pulmonare
(consecutiv desfiintarii presiunii abdominale).
Evisceratie blocata (fixata):
apare tardiv (in ziua 8-9 postoperator), progresiv, prin mecanism septic;
se datoreaza prezentei supuratiei profunde a plagii consecutive unor vicii de asepsie /
antisepsie sau unor interventii septice;
viscerele sunt aglutinate, acoperite cu puroi si false membrane, aderente la marginile bresei
parietale (placa de granulatie prezenta
Herniile i eventraiile diafragmatice
Clasificarea herniilor diafragmatice
Hernii diafragmatice congenitale:
Hernii congenitale cu comunicare liber pleuro-peritoneal
Hernii congenitale cu sac
Hernii congenitale hiatal

Hernii diafragmatice spontane

Hernia hiatal

o Hernia hiatal permanent

o Hernia hiatal intermitent
Hernia prin orificiul Larrey
Hernia prin orificiul splahnicului

Hernii diafragmatice postraumatice

Hernii diafragmatice prin plgi ale toracelui
Hernii diafragmatice prin contuzii ale toracelui
Hernii diafragmatice postraumatice rare
o Hernii diafragmatice postraumatice produse de coaste fracturate
o Hernii diafragmatice postraumatice de cauz iatrogen

Clasificarea eventraiilor diafragmatice

Eventraiile
Congenitale
Dobndite
totale
pariale

Hernii congenitale cu comunicare liber pleuro-peritoneal

este caracterzat printr-o insuficient dezvoltare intrauterin a muchiului diafragm;
se realizeaz o comunicare larg ntre torace i abdomen;
organele abdominale invadeaz toracele;
apare o insuficien respiratorie care poate fi:
o incompatibil cu viaa toate viscerele abdominale sunt migrate n torace => mor la
natere;
o din cei care supravieuiesc mor n prima lun 80%;
este o urgen chirurgical major;

Hernii congenitale cu sac

este mai degrab o relaxare; segmentar a diafragmului realiznd un diverticul diafragmatic;
exist un defect structural evident;
acest divericul va constitui sacul care nvelete organele herniate;
Herniile congenitale hiatale
considerate de unii ca urmare a unui brahiesofag;
ali autori le consider hernii gastrice prin hiatusul esofagian;

Hernii diafragmatice spontane

Hernia hiatal poate s fie:

permanent
- este hernia adevrat
- se produce prin hiatusul esofagian
Intermitent
Hernia prin orificiul Larrey
Hernia prin orificiul splahnicului
Hernii diafragmatice posttraumatice
Hernie diafragmatic prin plgi ale toracelui
agenii vulnerani pot fi arme albe sau proiectil;
este prin definiie toracoabdominal ;
orificiul de intrare poate fi la distan de leziunea diafragmatic;
se asocieaz frecvent cu leziuni ale altor viscere toracoabdominale;
datorit diferenei de presiune dintre cavitatea abdominal i cea toracic viscerele
abdominale pot fi aspirate n torace hernie diafragmatic;
n cazul rupturilor mari viscerele abdominale ptrund de la nceput n cavitatea toracic;
Herniile diafragmatice prin contuzii ale toracelui
sunt urmarea unor traumatisme toracice sau toraco-abdominale nchise;
se produc mai frecvent ca urmare a creterii brute a presiunii intraabdominale cu explozia
diafragmului;
viscerele abdominale ptrund instantaneu n cuca toracic;
Hernii diafragmatice posttraumatice rare
prin fracturi costale;
de cauz iatrogen;
Eventraia diafragmatic
este definit ca ascensionare permanent a unui hemidiafragm cu pstrarea continuitii
acestuia i a inseriei sale normale;
mai este denumit relaxare, distensie, dilataie, atrofie diafragmatic;
are o frecven redus;
poate fi:
- congenital,
- ctigat;
Anatomopatologic pot fi:
totale, mai ales n stnga cnd hemidiafragmul poate ajunge la coasta a doua;

pariale sau sectoriale, cnd delimitarea dintre torace i abdomen este fcut de cele dou
seroase: peritoneal i pleural;
Simptomatologie
mpletesc semne digestive, respiratorii i cardiace;
nici unul dintre semne nu este patognomonic;
diagnosticul este radiologic, cu substan de contrast, radiografia toracoabdominal simpl i
radiografia dup pneumoperitoneu (semnul Kienbok) cnd aerul nu migreaz n pleur;
Tratamentul
este exclusiv chirurgical
numai pentru eventraiile mari cu disfuncii cardiorespiratorii importante
procedee chirurgicale:
plicatura diafragmului
excizia cupolei cu sutura n pelerin
frenoplastia
Herniile hiatale
sunt o varietate a herniilor diafragmatice;
orificiul de herniere este reprezentat de hiatusul esofagian;
organul herniat n torace este stomacul;
Noiuni de anatomie
Ostiul esofagian al diafragmului este :
locul prin care esofagul alunec liber, transdiafragmatic, dinspre cutia toracic n cavitatea
abdominal;
limitat de cei doi pilieri drept i stng ai diafragmului;
pilierul drept nconjoar esofagul ca o cravat;
permite un spaiu ntre esofag i inel de grosimea unui deget de adult;
Structura anatomic a hiatusului esofagian i elementele anatomice adiacente
Esofagul terminal are:
poriune supradiafragmatic dilatat = ampula epifrenic
o strmtoare la nivelul hiatusului diafragmatic,
o poriune abdominal ce se termin n stomac prin orificiul cardial,
orificiul cardial prezint:
- un unghi nchis ascuit = unghiul Hiss;
- corespunde valvulei lui Gubaroff;
Orificiul cardial:
este fixat subdiafragmatic de:
o membrana Laimer-Bertheli;
o ligamentul frenogastric;
o parscondensa a ligamentului gastrohepatic (micul epiplon);

rolul esenial al cardiei este de a mpiedicarea refluxului coninutului gastric n esofag la

care particip:
o valvula lui Gubaroff;
o unghiul lui Hiss;
o efectul de sfincter al cardiei (mai mult sfincter funcional dect anatomic);
o aciunea de lassou a pilierilor diafragmatici care trag esofagul n jos, n spate i la
dreapta;

Exist n general trei tipuri de hernii hiatale :

Hernii hiatale prin alunecare:
sunt cele mai frecvente;
caracteristic:
o orificiul cardial (jonciunea esogastric) herniaz supradiafragmatic intratoracic prin
hiatusul esofagian;
o unghiul Hiss dispare;
o apare refluxul gastroesofagian i
o sacul hernial-parial prezent-pe o mic poriune a stomacului;

Hernia hiatal paraesofagian = hernia prin derulare sau rostogolire, n care:

herniaz n torace doar fundul stomacului;
cardia rmnnd n poziie normal intraabdominal;
este hernia hiatal cu sac de hernie;
situat n lungul marginii stngi a aesofagului.
acest tip de hernie este mult mai rar.

Hernia hiatal mixt

fornixul, jonciunea esogastric i o bun parte din stomac ascensioneaz n mediastin

Clinic
Durerea este:
epigastric sau retrosternal;
iradiat:

- cranial la baza gtului;

- interscapular;
declanat de poziie

- flexia anterioar a toracelui=semnul iretului;

Pirozisul :
este exprimarea clinic a refluxului esofagian de lichid acid gastric;
este declanat sau accentuat de presa abdominal;
Se mai pot asocia:

Regurgitaiile;
Sughiul;
Eructaiile;
Tulburri cardiovasculare i neurovegetative crize constnd n:
tahicardie;
bradicardie;
palpitaii;
dureri precordiale;
Examene paraclinice
Examenul radiologic cu substan de contrast:
evidenieaz hernia n poziia Trendelenburg;
cu sau fr compresiune abdominal;
pentru stabilirea tipului de hernie sunt eseniale:
poziionarea cardiei;
prezena sau absena refluxului esofagian;
prezena sau absena leziunilor asociate de tipul:
- ulcer gastric;
- ulcer duodenal;
- ulcer peptic esofagian;
Examenul endoscopic
nu este indispensabil;
dar cnd este posibil este util;
vizualizeaz:
ulceraiile esofagiene;
refluxul gastroesofagian;
poriunea de stomac herniat;
Complicaiile herniei hiatale
Esofagita peptic
mai frecvent ntlnit la herniile prin alunecare datorit refluxului esofagian abundent.
Anemia
determinat de hemoragiile oculte;
este prezent n 25% din cazuri;
este de tip hipocrom microcitar;
reacioneaz bine la tratamentul cu fier;
Hemoragiile digestive
sunt mai rar ntlnite;

sunt exprimate prin hematemez i melen;

Strangularea herniei
se ntlnete mai ales n herniile paraesofagiene;
reprezint o urgen chirurgical;
Complicaiile respiratorii
apar n herniile hiatale mari cu compresiune pe arborele respirator.
Forme clinice
dup vrst se descrie:
o hernia hiatal a sugarului i nou nscutului
apare ca urmare a unui defect de fixare a:
- esofagului abdominal;
- cardiei;
- marii tuberoziti a stomacului;
o hernia hiatal a btrnului
- determinat de hipotrofia diafragmului;
herniile hiatale asociat cu afeciuni digestive:
o ulcer gastroduodenal;
o litiaz biliar;
o diverticuloz colic;
herniile hiatale post traumatice
o mai frecvente dup traumatisme chirurgicale:

- vagotomii;
-rezecii esogastrice;
- operaia Heller;
Tratament
a. medical:
combaterea iritaiei mucoasei esofagiene prin:
pansamente gastrice;
antihistaminice;
carbonate de calciu;
calmarea strii de anxietate la bolnavii nevrotici prin:
administrarea de sedative;
regimul igieno-dietetic cu:
evitarea condimentelor;
evitarea alcoolului;
odihn n poziie semi-eznd;
corectarea tulburrilor asociate:

bronit,
hipotiroidie,
obezitate;
b. tratamentul chirurgical
este indicat:
n cazurile de eec al tratamentului medical sau
n asocieri lezionale de tipul:
-ulcer;
-litiaz biliar;
herniile complicate;
are ca obiective
reducerea herniei hiatale;
calibrarea hiatusului esofagian;
refacerea continenei cardiei;
Se descriu mai multe procedee, cele mai des utilizate sunt :
procedeul Lortat Jacob
calibrarea hiatusului esofagian cu dou trei fire retroesofagian la cei doi
pilieri;
refacerea unghiului Hiss;
gastropexia tuberozitar la partea fibroas a hemidiafragmului stng;
procedeul Nissen = fundoplicatura marii tuberoziti gastrice:
tehnica iniial const n manonarea esofagului abdominal cu fornixul
gastric;
aceast tehnic a suferit multe modificri de-a lungul timpului;
Principiile de baz ale fundoplicaturii sunt bine definite i constau n:
repoziionarea fr tensiune a esofagului inferior la cel puin 2 cm sub diafragm;
utilizarea fundusului gastric n scopul fundoplicaturii cu:
realizarea unei rezistene echilibrate, ntre fora propulsiv esofagian de revenire
intratoracic i bariera reprezentat de fundoplicatur;
Exist dou tipuri de fundoplicaturi Nissen:
fundoplicatura Nissen Rossetti;
fundoplicatura "short floppy Nissen;
Aceste operaii sunt efectuate cu mult succes utiliznd chirurgia miniinvaziv, celioscopic