Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chirurgia Reconstructiva A Membrului Superior PDF
Chirurgia Reconstructiva A Membrului Superior PDF
1.Introducere
2. Etiologie
Sunt multiple cauze care pot determina folosirea chirurgiei reconstructive, existand o
serie de patologii care determina distructii de tesuturi sau defecte tisulare; cele mai importante
sunt: traumatismele complexe, exciziile tumorale (in special cele oncologice, cu tenta de
radicalitate, ex. sarcomul), sechelele post-traumatice sau post-combustionale (cicatrici
deformative care impieteaza functia), infectii complexe, maladii congenitale sau perinatale
(leziune de plex brahial) si maladii degenerative.
Cele mai frecvente sunt traumatismele, acestea pot fi complexe prin implicarea mai
multor structuri tisulare sau prin intindere.
3.Diagnostic
4. Tratament
Principalul scop in reconstructiile membrului superior este obtinerea unei functii
adecvate, in vederea reintegrarii socio-economice, secund este aspectul estetic. Pentru a atinge
acest scop este importanta respectarea regulii replace like with like, adica inlocuirea
structuriilor afectate cu structuri asemanatoare, de aceeasi calitate.
Tratamentul poate avea mai multi timpi, imediat, de prim ajutor, la locul traumatismului
sau in unitatea de primire urgente si ulterior, chirurgical propriu-zis. Imediat este important de
recunoscut tipul de leziune, gravitatea acesteia si posibilele implicatii. Leziune strict vasculare
sunt cele care in general pot pune viata in pericol, dar si desigur amputatiile, dezarticulatiile.
Cele mai periculoase leziuni vasculare sunt cele ascunse, plagi minore produse prin obiecte
ascutite care pot leza artere principale, de aceea examenul locale este esential, pornind de la
simpla observare a culorii tegumentului, urmata de temperature, umplere capilara si desigur
decelarea pulsului distal. Sectiunile arteriale incomplete sunt cele care sunt cauzatoare de
hemoragii severe, deoarece bresa create este mentinuta prin vasospasm, acesta fiind efficient in
cadrul sectiiunilor complete, de regula cu pierederi sangvine mai scazute. Dupa stabiliarea unui
diagnostic de probabilitate prin examenul clinic, se preleveaza probe paraclinice, care
indrumeaza echilibrarea hidro-electrolitica si acido-bazica a pacientului, iar ulterior se poate
trece la tratamentul chirurgical. Este util stabilirea unui plan preoperator care sa includa
interventia care urmeaza, dar si urmatoarele, spatierea dintre ele si eventualul prognostic.
Anestezia folosita in cadrul chirurgiei membrului superior poate fi de mai multe tipuri, in
functie de complexitatea interventiei, durata, regiune afectata. Astfel, uneori, se poate folosi
anestezia locala in cadrul unor interventii mici, ex reconstructie de tendon, cu plasarea
tourniquetului proximal sau folosirea adrenalinei in adaos la substanta anestezica; anestezii
regionale (iv bloc Bier, plex brahial, axilar, interscalenic) sau anestezie generala.
Dinspre suprafata spre profunzime defectele de tesuturi pot implica: pielea, tesutul celular
subcutanat, muschi, tendoane, ligamente, oase, capsule articulare si elementele nobile, vase si
nervi. Pot fi implicate una sau mai multe structuri, pe diferite suprafete.
Pielea poate fi inlocuita prin acoperire cu grefa cutanata, care poate fi toata grosimea sau
partial despicata (prelevata cu dermatomul), diferentele reies prin profunzimea defectului
cutanata, lipsind doar o parte de tegument sau toate grosimea, inclusive derm, caz in care
rezultatul final este unul mai de proasta calitate, cu posibile cicatrici vicioase, actual se pot folosi
substituenti dermici, ex Integra (matrice acelulara de origine animala). Grefarea cutanata produce
o zona donatoare, care se vindeca spontan in cazul recoltarii grefelor partial despicate sau prin
sutura directa in cazul grefelor toata grosimea, si o zna receptoare, grefata, unde vindecarea se
produce prin integrarea grefei, realizata prin imbibitie, in acest sens un contact cat mai strans cu
zona receptoare este ideal, dar si patul receptor de buna calitate (vasculariazatie). Pentru a obtine
un astfel de contanct stans se pot folosi mai multe tipuri de pansament, care sa realizeze
compresie si sa nu permita stagnare de secretii (seroase, sanguinolente, patologice), pansamentul
cusut, de tip tie-over/ bourdonnet sau un pansament pe baza de presiune negativa continua.
Pentru a asigura o acoperire mai buna cu minim de tegument, dar si pentru a permite eliminarea
de secretii, se folosesc grefele expandate, manual sau prin mesh-graft (cu diferite raporturi de
expandare).
Tesutul celular subcutanat este important, dar acesta de regula nu se poate inlocui,
exceptia o fac tehnicile noi de lipofilling, respective introducere de grasime recoltata si procesata
de la nivel abdominal, coapse, fese, sub tegumentul afectat.
Muschii sunt in general reconstruiti in cadrul grupelor functionale, mai exact, la nivelul
bratului: flexia antebratului pe brat se realizeaza prin m.biceps brahial si m.brahial, extensia
antebratului pe brat prin m.triceps brahial, se reconstruieste astfel flexia, respective extensia, nu
muschii individual. La nivelul antebratului, cele doua grupe majore sunt flexorii mainii si cei ai
degetelor in special si extensorii mainii si cei ai degetelor. Daca doar unul din muschii incadrati
intr-un grup muscular este lezat se poate face miorafie (sutura muschiului) directa, pentru
leziunile acute, dar daca leziunea este cronica sau exista un defect considerabil la nivelul
corpului muscular, functia muschiului respective poate fi suplinita de ceilalti muschi din cadrul
aceluiasi grup. Daca exista defecte extensive la nivelul unui grup muscular functional, atunci
intervine reconstructia prin inlocuirea muschiului respective. Aducerea de corp muscular din alte
regiune se poate face pe doua cai: muschiul respectiv este translat, adica se detaseaza de la
nivelul insertiei originale, cu mentinerea pedicolului neuro-vascular si se reataseaza la nivelul
noii insertii pentru a recrea functia pierduta (ex.: m.latissimus dorsi se poate folosi translat la
nivelul bratului pentru a prelua functia bicepsului brahial de flexie) sau se foloseste un transfer
muscular liber, se recolteaza muschi din alta regiune impreuna cu pedicolul neuro-vascular
(aceasta unitate tisulara cu vascularizatie proprie poarte numele de lambou), care va fi
microchirurgical anastomozat la nivelul unor vase receptoare din cadrul zonei receptoare, dar si
reinervat prin coaptarea nervului la nivelul nervului responsabil de functia care a fost pierduta.
Se pot folosi in cadrul acestor interventii mai multi muschi, care nu vor crea un deficit functional
major (din nou functia muschiului de la nivelul zonei donatoare este preluata de grupa
functionala din care face parte), ca si exemple: m.latissimus dorsi (avantajul de a avea o
suprafata mare), m.gracilis (volum mai mic). In cadrul aceluiasi subcapitol care priveste muschii,
pot fi introduse si tendoanele, reconstructia acestor elemente pune problem datorita
vascularizatiei precare pe care o prezinta, impiedicand astfel o vindecare de buna calitate si
pierzand forta si rezistenta care le este necesara in cadrul functiei, aceea de a transmite miscarea
de la corpul muscular la nivelul segmentului osos. Repararea directa tendonului se realizeaza
prin suture specifice de tenorafie, existand multe tehnici, in functie de forta la care este supus
tendonul respective (tendoanele flexoare necesita o mai mare rezistenta decat cele extensoare)
dar si materialul de sutura folosit (nerezorbabil vs.lent rezorbabil). Atunci cand tenorafia nu se
poate realiza primara sau exista un defect, o lipsa de tendon, se recurge la interpozitia unei grefe
tendinoase. Zonele donatoare pentru prelevarea unei astfel de grefe cele mai des folosite sunt:
tendonul palmar lung (absent totusi la 14% din populatie), tendoanele flexoare superficiale in
cadrul unor traumatisme complexe unde se prefera tenorafia doar a tendonelor flexoare profunde,
tendoanele extensoare scurte ale piciorului.
Tesutul osos este una dintre cele mai dificil structuri de reconstruit, acesta are doua
functii majore, de rezistenta, dar si de productie hematologica. Este frecvent afectat in cadrul
m.latissimus dorsi, m.dintat anterior si arc costal anterior, lambou format din m.tensor fascia lata
si fragment de fascia lata, lambou os peroneu cu muschi si tegument. O alta varianta aparte o
constituie lambourile care sunt folosite pe post de punte vasculara, vasul recoltata avand rolul de
a asigura aportul sangvin al lamboului dar si de a reconstrui segmentul lezat cu prezenta unui
defect (ex lamboul radial).
In concluzie, reconstructia chirurgicala la nivelul membrului superior este complexa prin
multitudinea de tehnici care pot fi folosite, dar si prin tipurile diferite de tesutur implicate.