PENGKAJIAN

STASE : KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa/NIM

: Agung Ari Sulistiyo/G1B209004

Tempat Praktek

: Bangsal Kantil

Tanggal pengkajian

: 16 Februari 2010

I. IDENTITAS KLIEN.
Nomor Rekam Medis

: 167524

Tanggal masuk RS

: 16 Februari 2010

Nama Klien

: An. G

Umur

: 10 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Nama Ayah/Ibu/Wali

: Tn. S / Ny. N

Pekerjaan Ayah

: Swasta

Pendidikan Ayah

: SMA

Pekerjaan Ibu

: Ibu rumah tangga

Pendidikan Ibu

: SMP

Alamat ayah/ibu/wali

: Somagede

II. KELUHAN UTAMA

Bengkak pada skrotum
III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI
2 minggu sebelum masuk rumah sakit anak udem pada kelopak mata, pipi, badan dan asites
pada abdomen lalu dipeiksa ke poli anak RSUD Banyumas, ternyata protein urin (+) 3,
Mendapatkan terapi Prednison full dose 3 : 2 : 1, Kalk 2x1/2 tab, selama 1 minggu udem
pada pipi, kelopak mata dan badan hilang tetapi asites pada abdomen masih dan pada
minggu kedua terjadi bengkak pada scotum sampai minggu kedua udem pada scrotum dan
asites pada abdomen tidak ada perubahan kemudian dari poli RSUD banyumas An. G
diminta mondok di RS pad tanggal 16 Februari 2010, kesadaran composmentis TD : 130/90
mmHg, RR : 28 x/menit N : 100 x/menit, suhu 36C, Albumin 3,1 gr, protein urin (-).
Mendapat terapi prednison 2 mg/KgBB 5:3:2, Kalk 3x tablet, diet rendah garam tinggi
protein. Berat badan 29 kg, anak banyak diam

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a; Prenatal : Ibu kontrol rutin di bidan sejak umur kehamilan 2 bulan, sakit berat selama
hamil tidak ada, imunisasi lengkap, tidak ada hipertensi, dan bengkak selama hamil.
b; Perinatal : anak lahir kembar , lahir spontan pada usia kehamilan 9 bulan dengan BBL:
2700 gram, PBL : 48 cm dan yang satunya BBL 2600 gram, PBL : 45 cm langsung
nangis.
c; Posnatal : kontrol di Puskesmas, tali pusat bayi putus umur 6 hari, jika sakit berobat di
Puskesmas.
d; Penyakit yang pernah diderita : menurut keluarga anak D sudah semenjak umur 2 th 3
bulan sudah mengalami penyakit seperti ini dan sudah mondok 3x di RS.
e; Hospitalisasi/tindakan operasi : Klien pernah dirawat di RS selama 3x, klien belum
pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya.
f; Injury/kecelakaaan : Orang tua klien mengatakan anak tidak pernah jatuh dan lecet.
g; Alergi : orang tua klien mengatakan An. G alergi dengan makanan ikan laut
h; Imunisasi dan tes laboratorium :
Imunisasi BCG pada umur 1 bulan di Puskesmas.
Imunisasi DPT : pada umur 2, 3,4 bulan di Puskesmas.
Imunisasi Polio : Pada umur 0,2,3,4 bulan di Puskesmas.
Imunisasi campak : pada umur 9 bulan di puskesmas.
Imunisasai Hepatitis : Diberikan 2 hari setelah lahir di Rumah sakit.
V. PENYAKIT KELUARGA
Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan
: Tinggal dalam 1 rumah
: Meninggal
: Klien
VI. RIWAYAT SOSIAL
a; Yang mengasuh
An. G diasuh oleh ibunya dan bapaknya.
b; Hubungan dengan anggota keluarga
An. G adalah anak kedua. Hubungan dengan kakak, adik dan orang tuanya baik.
c; Hubungan dengan teman sebaya
An. G banyak memiliki teman di rumah, sering main disekitar rumah. di RS klien hanya
bermain dengan ibu, saudara kembarnya dan kakaknya.
d; Pembawaan secara umum
An. G merupakan anak yang ceria dan kreatif dan komunikatif, terlihat pada saat
pengkajian anak mau bekerjasama.
VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1; Diagnosa Medis : Sindrom Nefrotik Relaps.
2; Tindakan Operasi: 3; Obat-obatan: Prednison 2 mg/kgBB/hari : 5 : 3 : 2, Kalk 3x tab.
4; Tindakan keperawatan: Monitor balance cairan, menejemen nutrisi.
5; Hasil laboratorium (tanggal 16 Februari 2010)
Pemeriksaan

Batas

Hasil

Satuan

Keterangan

Normal
WBC
4.8-10.8
29,19
RBC
4.7-6.1
5,01
HGB
14-18
13,4
HCT
42-52
37,6
MCV
79.0-99.0
75,0
MCH
27.0-31.0
26,7
MCHC
33.0-37.0
35,6
PLT
150-450
472
RDW-CV
11.5-14.5
13,0
RDW-SD
35-47
34,5
PDW
9.0-13
8,8
MPV
7.2-11.1
8,8
P-LCR
15-25
14,4
6; Kimia Darah (tanggal 16 Februari 2010)

103/uL
106/uL
g/dl
%
FL
Pa
g/dl
103/uL
%
FL
FL
FL
%

Meningkat

- Albumin

: 3,18 g/dl

- Globulin

: 2,80 mg/dl

Menurun
Menurun
Menurun
Meningkat
Menurun
Menurun
Menurun

- Total protein

: 5,98 g/dl

7; Pemeriksaan urin tanggal 16 Februari 2010

Warna

: kuning

Kejernihan

: jernih

pH

: 7,0

Berat jenis

: 1250

Protein

:-

Leukosit

: 2-3

Eritrosit

: 1-2

Kristal

:+

Silinder

:+

Epitel

:+

8; Hasil laboratorium (tanggal 17 Februari 2010)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Keterangan

Normal
WBC
4.8-10.8
33,17
RBC
4.7-6.1
5,15
HGB
14-18
13,9
HCT
42-52
37,7
MCH
27.0-31.0
27,0
MCHC
33.0-37.0
36,9
PLT
150-450
437
RDW-CV
11.5-14.5
13,1
RDW-SD
35-47
33,4
PDW
9.0-13
9,6
MPV
7.2-11.1
9,4
P-LCR
15-25
19,0
9; Pemeriksaan urin tanggal 17 Februari 2010

103/uL
106/uL
g/dl
%
Pa
g/dl
103/uL
%
FL
FL
FL
%

Meningkat

Warna

: kuning

Kejernihan

: sedikit

pH

: 6,5

Berat jenis

: 1019

Protein

Leukosit

: 1-3

Eritrosit

: 1-3

Silinder

:+

Epitel

:+

Batas

VIII. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

a; Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

Menurun
Menurun

Orang tua klien mengatakan bila anaknya sakit maka langsung dibawa ke puskesmas atau
ke rumah sakit.
b; Nutrisi
Orang tua klien mengatakan sejak lahir sampai usia 3 bulan di beri ASI dan bubur bayi,
usia 3 6 bulan susu formula dan bubur, usia 6 8 bulan bubur saring, usia 8 12 bulan
nasi tim, setelah itu mulai makanan nasi saat ini anak biasa sarapan dengan nasi dan telur,
makan siang dan malam dengan nasi, lauk ( tahu, tempe, telur), Setelah di rumah sakit
klien makan makanan dari rumah sakit.
c; Aktivitas
Selama di RSUD Banyumas anak dibatasi hanya beraktivitas di tempat tidur, karena
menghindari pasien cepat lelah.
d; Tidur dan istirahat
Anak tidur dari jam 20.00 dan bangun pukul 5.00. Klien tidur siang. Klien tidak ada
kesulitan tidur di RS.
e; Eliminasi
BAK spontan dari jam 13.00 19.00 sebanyak 2x dan urine ditampung sebanyak 150 cc,
untuk mengetahui balance cairan. BAB tanggal 1622010 sebanyak 1x konsistensi
padat, warna coklat , lendir (-), darah (-).
f; Pola hubungan
Hubungan dengan orang tua, saudara kembar dan kakak. Klien sangat dekat dengan
saudara kembarnya dan kakanya terutama ibunya. Hal ini terlihat saat di rumah sakit
An.G sering di tengok dan temani saudara kembarnya dan kakaknya.
g; Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan :
Klien dekat dengan ibunya. Klien sering bercerita kepada ibunya tentang kejadiankejadian yang dialaminya setiap hari.

h; Kognitif dan persepsi

Kognitif orang tua baik, orang tua mampu menerima kondisi anaknya dan merasa yakin
kalau kondisi anaknya bisa membaik.
i; Seksual
Klien berjenis kelamin laki-laki
j; Nilai
Anak beragama islam, orang tua mengatakan ini semua cobaan dari Tuhan YME.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

a; Keadaan umum
;

Tingkat kesadaran : Compos Mentis

Nadi : 100 x/menit,

BB : 29 kg TB : 125 cm LLA : 21 cm LK : 54 cm LD : 63 cm LP : 58 cm

Suhu : 36,5 C, RR : 28 x/ menit, TD : 130/90 mmHg

b; Kulit
Kulit teraba hangat, warna sawo matang, turgor kulit baik.
c; Kepala
Kepala mesosepal tampak simetris, tidak ada benjolan atau tumor. Rambut tumbuh
dengan baik, warna hitam.
d; Mata
Pupil isokhor, diameter 2 mm, sclera putih, conjungtiva tidak anemis, mata tidak cowong.
Palpebra tidak bengkak
e; Telinga
Telinga bersih, tidak keluar discharge, simetris dan anak mampu mendengar dengan baik
dan berespon saat dipanggil namanya.
f; Hidung
Hidung bersih, tak tampak adanya kelainan dan tidak ada discharge.
g; Mulut
Bibir lembab, mukosa mulut kering dan faring merah, lidah bersih warna pink, tonsil
tidak membesar.
h; Leher
Tak tampak adanya benjolan kelenjar limfe dileher. Leher tampak lurus simetris
i; Dada
Dada tampak simetris, tidak ada retraksi, tidak ada ketinggalan gerak, vokal premitus +/+

j; Paru-paru
Auskultasi nafas suara nafas vesicular, tidak terdengar adanya wheezing atau suara nafas
tambahan lain.
k; Jantung
Bunyi jantung S1, S2 murni. Regular, bising jantung tidak ada.
l; Abdomen
Terdapat asites pada abdomen, tidak ada gambaran bendungan vena, tidak ada nyeri
tekan, hepar dan lien tidak teraba, tympani (+) peristaltik meningkat. Asites (+).

m; Genetalia
Klien berjenis kelamin laki-laki, oedema scrotalis.
n; Anus dan rectum
Tidak ada kemerahan pada anus, akral hangat.
o; Musculoskeletal/ ekstremitas
Anak aktif menggerakan tangan dan kakinya. Kekuatan otot.

p; Neurology
Secara umum klien tidak mengalami kelaianan neurologist seperti kelumpuhan atau
kelainaan yang lain.
X. RIWAYAT KELUARGA
a; BiopsikoSosial :
Ayah klien kerja sebagai tukang bangunan dan ibu klien kerja sebagai ibu rumah tangga,
penghasilan orang tua rata-rata Rp. 1.500.00 /bulan..
b; Lingkungan rumah :
Klien tinggal bersama ibu, bapak dan adiknya di desa, penduduk banyak, jarak antara
rumah agak jarang, luas rumah rumah 8 x 10 m2, dengan kapasitas kamar tidur 3. dinding
bata polos, atap genting, lantai keramik, ada ventilasi, jendela, pintu depan dan pintu
belakang.Sumber air bersih dari air sumur gali berdinding, air minum selalu dimasak,
mandi dan cuci dekat sumur, WC dengan leher angsa, jarak WC dan sumur 10 meter.
Penghuni rumah 5 orang
XI. TERAPI
- Klien mendapat diet CKCPRG (Cukup Kalori Cukup Protein Rendah Garam)

3x1

porsi Makanan lunak dengan komposisi: Energi 2030 kcal/hari, protein 58 gram/hari,
Cairan 1680 cc/hari.
- Perdinson 5 :3 :2
- Kalk 3x tab.
XII. ANALISA DATA
NO

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

1;

DS :
-

Perubahan mekanisme
Menurut ibu klien sejak 1
regulasi dan peningkatan
Februari 2010 pagi mata,
permeabilitas dinding
pipi, badan dan perut mulai glumerolus
oedem
Ibu klien mengatakan perut
anaknya bengkak 2 mggu.
Ibu klien mengatakan
anaknya jarang BAK.

Kelebihan volume
cairan : lebih dari
kebutuhan tubuh

DO :
-

2;

Acites (+), LP = 58 cm
Scrotum Oedema
BB = 29 Kg.
Kulit teraba hangat.
Total Protei darah = 5,98
Albumin 3,18 g/dl.
TD : 130/90 mmHg,
N:
100 x/menit,
RR :
28x/menit, Suhu : 36,5C.

DS :
-

Edema
Ibu klien mengatakan 2
minggu sebelum masuk RS
klien bengkak seluruh tubuh

Resiko kerusakan
integritas kulit

DO:
-

3;

Acites (+), LP = 58 cm
Scrotum Oedema

DS :

PK: Hipoalbuminemia

Klien mengatakan dirinya sering

mual
DO :
Kadar Albumin: 3,18 g/dl
DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1; Kelebihan volume cairan : lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan
mekanisme regulasi dan peningkatan permeabilitas dinding glumerolus
2; Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Edema dan menurunnya tingkat
aktivitas
3; PK: Hipoalbuminemia

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal

No. Dx

Implementasi

16-02-2010
14.00
14.05

Hari I
1,2,3
1,2,3

- Memonitor KU pasien/kesadaran
- Melakukan pengkajian terhadap klien

14.30
1,2,3

1,2,3

1,3
1
1,2,3
1,2

14.45
15.30
15.45
16.00
16.30
17.00
17.30
1,2,3
18.00
18.30
19.00

Respon klien

1,2
1,2

- Kesadaran klien compos mentis

- Klien mengatakan bengkak pada srotum, kadang

kalu makan suka mual, klien mengatakan
pipisnya sedikit dan perutnya agak membesar,
ibu klien mengatakan sebelum masuk rumah skit
Pemeriksaan fisik pasien.
ananya oudem pada kelopak mata, pipi, badan
Mengukur vital sign ( tekanan darah, suhu, nadi, dan perut
respirasi ).
- BB : 29 kg TB : 125 cm LLA : 21 cm
Mengkaji lokasi dan luas edema
LK : 54 cm LD : 63 cm LP : 58 cm
Menimbang berat badan
Memberikan obat prednison dan kalk tablet
- Nadi : 100 x/menit, Suhu : 36,5 C, RR : 28
Memonitor masukan makanan / cairan dan hitung
x/ menit, TD : 130/90 mmHg
intake kalori harian
Menganjurkan klien memakai pakaian yang longgar - Klien mengikuti perintah perawat
Menganjurkan makan yang rendah garam dan tinggi
- Klien menimbang berat badanya
protein
Memonitor tekanan darah orthostatik
- Klien minum obat
Mencatat secara akutar intake dan output
- Klien mengatakan hari ini baru minum 1 gelas
Operan pada perawat ruangan
250 cc dan BAK baru 1 x (75cc)
- Ibu klien memberikan baju yang longgar kepada

Tanda tangan

anaknya
- Ibu dan klien mengerti

- Klien mau di ukur tekanan darahnya

- Ibu klien menyebutkan berapa banyak anaknya
minum dan BAK

17-02-2010

Hari II

14.00

1,3

14.15

1,2,3

14.30
15.00
15.15
15.30

1,2
1,2,2
1,2,3
1

15.45
16.00

1
1,2,3

16.30

1,2,3

17.00
17.30
18.30

1,2
1,2,3
1,2

19.00

Memonitor hasil LAB yang sesuai dengan retensi

cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ).
- WBC 33,17, Warna : kuning, Kejernihan :
sedikit, pH: 6,5, Berat jenis : 1019, Protein : ,
Leukosit : 1-3, Eritrosit : 1-3, Silinder : +,
Mengukur vital sign
Epitel : +
Mengukur lingkar perut
- TD : 130/90 mmHg, N : 90 x/mnt, RR : 24x/mnt,
Mengkaji oedem
Suhu : 37C
Memonitor status nutrisi
Mencatat balance cairan
- Klien tiduran
Menganjurkan klien jangan terlalu banyak minum Memberikan terapi per oral prednisone dan kalk
tablet
Menganjurkan klien menghabiskan makanan dari rumah sakit
Menimbang berat badan
Menganjurkan klien jangan banyak aktivitas
Memonitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian.
Operan ke perawat jaga

Klien mengatakan masih seperti kemaren

Klien makn roti
Klien menunjukkan catatan cairan yang masuk
dan keluar
Klien mengangguk
Klien minum obat

- Klien mengerti

- Kien mengikuti untuk ditimbang

- Klien mengerti
- Klien mengatakan hari in sudah minum 450cc
dan sudah BAK 1300 cc

17-02-2010

Hari III

1,2,3
1,2,3
1,2,3

07.00
07.10
07.15

1,2,3
1,2,3
2

07.30
07.45
08.00

08.10

2
2

08.15
08.30

1,2
1,2,3
3

08.45
09.00
09.15

3
1,2

09.20
09.30

1,2,3

10.00

1,2,3

10.15

1,2,3

10.45

1,2,3

11.00

Mengganti sprei
Menghindari kerutan pada tempat tidur
Menganjurkan ibu untuk memandikan pasien
dengan sabun dan air hangat
Memberikan obat prednisone dan kalk
Mengukur TTV dan menimbang BB
Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Memonitor kulit akan adanya kemerahan
Menganjurkan
mengoleskan
lotion
atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Memonitor status nutrisi pasien
Memantau
tanda-tanda
Hipoalbuminemia
:
kelemahan atau paralisis flaksid, refleks tendon
dalam hilang atau menurun, hipoventilasi,
perubahan tingkat kesadaran, poliuria, hipotensi, mual muntah, anoreksia
Memantau kadar Albumin serum selama terapi
Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
Mendorong anak untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
Mengkaji adanya factor yang menyebabkan
kelelahan
Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien

Klien merasa nyaman

Kien merasa nyaman
Ibunya mengerti

Ibunya meminumkan obat yang diberikan

Klien mengikuti perintah
Klien ganti pakaian yang longgar

Klien memakai baju yang bersih

Klien memperlihatkan skrotumnya

Ibunya mengerti

Kien bermain dengan saudaranya diempat tidur

Klien sudah tidak mual

1,2,3

11.15

1,2,3

12.30

1,2,3

13.00

Membantu untuk memilih aktivitas konsisten

yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
- Klien diam
social
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu - Klien tiduran
luang

Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi

- Klien mengikiuti perintah perawat
diri dan penguatan

Operan jaga

14.00

- Kien diam

- Klien tiduran

- Klien mengatakan tidurnya nyenyak tadi malam

- Klien menggambar

- Klien senang

- Klien mengajak bercanda dan senang

EVALUASI
Catatan Perkembangan
Hari/tanggal

No. Dx

Paraf
SOAP

Selasa,

S :

16-02-2010

Menurut ibu klien sejak 1 Februari 2010 pagi mata, pipi, badan dan perut mulai oedem
Ibu klien mengatakan perut anaknya bengkak 2 mggu.
Ibu klien mengatakan anaknya jarang BAK.
Klien mengatakan hari ini baru minum 1 gelas 250 cc dan BAK 2 x (150cc)

Acites (+), LP = 58 cm
Scrotum Oedema
BB = 29 Kg.
Kulit teraba hangat.
Total Protei darah = 5,98
Albumin 3,18 g/dl.
TD : 130/90 mmHg, N : 100 x/menit, RR : 28x/menit, Suhu : 36,5C

O:

A : Masalah belum teratasi

-

Terbebas dari edema, efusi, anaskara, skrotum (1)

Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
(1)
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan (1)
Menjelaskan indikator kelebihan cairan(1)

P : Lanjutkan intervensi
- Energy Management

Activity Therapy

Ibu klien mengatakan 2 minggu sebelum masuk RS klien bengkak seluruh tubuh

Acites (+), LP = 58 cm
Scrotum Oedema
Skrotum meregang
Memakai pakaian yang longgar

S :

O:

A : Masalah belum teratasi

-

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) (1)
Tidak ada luka/lesi pada kulit (1)
Perfusi jaringan baik (1)
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang (1)
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami (1)

P : Lanjutkan intervensi
- Pressure Management
3

S :
-

Klien mengatakan dirinya sering mual

Kadar Albumin: 3,18 g/dl

O:
A : Masalah belum teratasi
-

Hipoalbuminemia teratasi (1)

P : Lanjutkan intervensi

Rabu,

S :

17-02-2010

Klien mengatakan oedem pad skrotumnya tidak ada perubahan

Klien mengatakan perutnya sudah sedikit ada perubahan
Klien mengatakan BAKnya sudah lumayan banyak

WBC 33,17, Warna : kuning, Kejernihan : sedikit, pH: 6,5, Berat jenis : 1019, Protein : , Leukosit : 1-3,
Eritrosit : 1-3, Silinder : +, Epitel : +
TD : 130/90 mmHg, N : 90 x/mnt, RR : 24x/mnt, Suhu : 37C, LP 57,5 cm BB 28,5 kg
Diet TKTP :- E = 2030 kcal/hari

- P = 58 gr/hari
- C = 1680 cc/hari
Urine tampung :dari jam 07.00-19.00

- CM = 450 cc
- CK = 1300 cc
- BC = - 1285cc
Diuresis ; 2,49 cc/kg/jam
Diberikan prednisone 3 tablet

O:

A : Masalah teratasi sebagian

-

Terbebas dari edema, efusi, anaskara, skrotum (2)

Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
(2)
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan (3)
Menjelaskan indikator kelebihan cairan(2)

P : Lanjutkan intervensi
- Energy Management
- Activity Therapy

S :
-

Ibu klien mengatakan skrotum ananknya sedikit memerah

Ibu klien mengatakan asites berkurang
Klien mengatakan tadi pagi sudah dibersihkan skrotumnya

Acites (+), LP = 57,5 cm

Scrotum Oedema
Skrotum memerah
Memakai pakaian yang longgar

O:

A : Masalah teratasi sebagian

-

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) (2)
Tidak ada luka/lesi pada kulit (3)
Perfusi jaringan baik (2)
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang (2)
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami (2)

P : Lanjutkan intervensi
- Pressure Management
3

S :
-

Klien mengatakan dirinya sudah tidak mual

Kadar Albumin: 3,18 g/dl

O:
A : Masalah teratasi sebagian
-

Hipoalbuminemia teratasi (2)

P : Lanjutkan intervensi

Kamis,

S :

18-02-2010

Klien mengatakan oedem pad skrotumnya sudah ada perubahan

Klien mengatakan perutnya sudah tidak oedem lagi
Klien mengatakan BAKnya sudah banyak

WBC 33,17, Warna : kuning, Kejernihan : sedikit, pH: 6,5, Berat jenis : 1019, Protein : , Leukosit : 1-3,
Eritrosit : 1-3, Silinder : +, Epitel : +
TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/mnt, RR : 24x/mnt, Suhu : 36C, LP 57 cm BB 27,5 kg
Diet TKTP :- E = 2030 kcal/hari

- P = 58 gr/hari
- C = 1680 cc/hari
Urine tampung :dari jam 07.00-14.00

- CM = 175 cc
- CK = 1520 cc
- BC = - 1925cc
Diuresis ; 2,18 cc/kg/jam
Diberikan prednisone 5 tablet
Kalk tablet
Skrotum oedem (+)

O:

A : Masalah teratasi sebagian

-

Terbebas dari edema, efusi, anaskara, skrotum (2)

Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
(3)
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan (4)
Menjelaskan indikator kelebihan cairan(3)

P : Lanjutkan intervensi
- Energy Management

Activity Therapy

Ibu klien mengatakan skrotum ananknya sudah berkurang memerahnya

Klien mengatakan tadi skrotumnya habis diolesi baby oil
Klien mengatakan enakan pakai baju longgar

Acites (-), LP = 57 cm
Scrotum Oedema
Kulit elastis
Memakai pakaian yang longgar

S :

O:

A : Masalah teratasi sebagian

-

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) (2)
Tidak ada luka/lesi pada kulit (4)
Perfusi jaringan baik (3)
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang (3)
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami (3)

P : Lanjutkan intervensi
- Pressure Management
3

S :
-

Ibu klien mengatakan albuminnya belum di cek lagi

Kadar Albumin: 3,18 g/dl

Protein urine

O:

A : Masalah teratasi sebagian

Hipoalbuminemia teratasi (2)

P : Lanjutkan intervensi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No
1

Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Kelebihan
volume
cairan
b/dSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
perubahan
mekanisme
regulasi,24 jam, kelebihan volume cairan terkendali.
peningkatan permeabilitas dindingNOC :
; Electrolit and acid base balance
glomerolus.
; Fluid balance

Intervensi
NIC :
Fluid management

Pertahankan catatan intake dan output yang

akurat

; Hydration
Kriteria Hasil:
; Terbebas dari edema, efusi, anaskara
; Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
; Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+)
; Memelihara tekanan vena sentral, tekanan
kapiler paru, output jantung dan vital sign
dalam batas normal
; Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
kebingungan
; Menjelaskan indikator kelebihan cairan

Pasang urin kateter jika diperlukan

Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin
)
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
Monitor status nutrisi
Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai
indikasi
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk

Fluid Monitoring

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake

cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
Catat secara akutar intake dan output

Kerusakan intergritas kulit b/d edemaSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x

dan menurunnya tingkat aktivitas
24 jam, Kerusakan intergritas kulit terkendali.
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
Kriteria Hasil :
; Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
; Tidak ada luka/lesi pada kulit
; Perfusi jaringan baik
; Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
sedera berulang
; Mampu
melindungi
kulit
dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
PK :Hipoalbuminemia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x

24 jam, Hipoalbuminemia teratasi

Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem

perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan output
urin
NIC : Pressure Management

;
;
;
;
;
;
;
;
;

Anjurkan pasien untuk menggunakan

pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat

Pantau terhadap manifestasi penurunan kadar

albumin :
1; albimun serum < 3,5 g/dl dan proteinuria
(<100-150 mg protein/24 jam)
2; adanya pembentukan edema : pedal, fasial,
sacral
3; hipovolemia, peningkatan hematokrit/Hb
4; tanda dan gejala keseimbangan nitrogen
negatif :

;
;
;
;
;

penurunan kolesterol serum

penurunan masukan kalori (<45 kkal/kg)
Penurunan protein (<0,75 g/kg)
Pelambatan pemulihan luka
Pengggunaan otot

STASE KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. G

DENGAN SINDROM NEFROTIK DI RUANG KANTIL
RSUD BANYUMAS

Oleh :
Agung Ari Sulistiyo, S.Kep

PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO
2010