INVAGINATIA

INTESTINALA
DEFINITIE
-Invaginatia este o forma particulara de ocluzie caracterizata
prin telescoparea unui segment intestinal proximal in cel
situat distal ( hernie a intestinului in intestin )

EPIDEMIOLOGIE
-Afectiunea se intalneste la toate varstele , dar mai frecvent la
sugar si copilul mic
-Sexul masculin este mai afectat
ETIOPATOGENIE
1.Invaginatia la sugar
-factorii favorizanti ai invaginatiei la sugar sunt reprezentati de
-cresterea anormala a regiunii cecocolice in jurul varstei de
4-5 luni in raport cu intestinul subtire
- intarzierea in fixarea cecocolonului drept , fapt care ii
confera o mobilitate anormala
-schimbarea regimului alimentar – trecerea de la
alimentatia lactata la cea diversificata care determina o
crestere a peristalticii intestinului
-viroze care produc adenopatii mezenterice ce determina
tulburari vasomotorii intestinale
-factorul determinant este hiperperistaltismul – explicat de
Reilly prin alergizarea ganglionilor mezenterici cu toxine
bacteriene , virale ; aceste reactii alergice determina o
adenopatie mezenterica tumorala , ulceronecrotica , va
creste peristaltismul intestinal si apar tulburarile vasculare
cu transsudat in cavitatea peritoneala

2. Invaginatia la copilul mare ( 2-16 ani )

-factorii favorizanti sunt reprezentati de diverticulul Meckel ,
tumori benigne intestinale ( polipul intestinal ) , tumori
maligne intestinale , ghem de ascarizi , tuberculoza
intestinala
ANATOMIE PATOLOGICA
- Din punct de vedere anatomopatologic unei invaginatii i se descriu
-un “cap de invaginatie”-zona de intestin care progreseaza in
intestinul receptor
-un “inel de invaginatie”-zona din intestinul receptor prin care se face
progresiunea capului

-Capul si inelul pot fi fixe sau mobile , astfel incat se descriu :

1.invaginatia prin prolaps (hernia intraintestinala) la care capul este
mobil iar inelul este fix
-invaginatia ileocolica –valvula lui Bauhin este inelul fix , iar
segmentul ileal care progreseaza este capul mobil ; in acest tip de
invaginatie , intestinul impreuna cu mezenterul progreseaza relativ
putin si apar tulburari importante vasculare in mezenterul ansei
invaginate
 2.invaginatia prin rasturnare la care inelul este mobil , iar capul este fix
-invaginatia ileocolica-capul fix este reprezentat de valvula lui Bauhin
progresiunea intestinului se face rapid , tulburarile vasculare sunt
reduse si se produc lent
3.invaginatii combinate -atat prin rasturnare cat si prin prolaps
Leziunile anatomopatologice se instaleaza in timp , astfel icat se disting 3 stadii
- stadiul de ischemie reversibila – ansa invaginata de culoare rosie-
violacee , inel de strangulare marcat , seroasa cu luciu pastrat ,
transudat serocitrin in ansa si/sau peritoneu
- stadiul de ischemie probabil reversibila – ansa invaginatade
culoare violaceu-negricioasa , inel de strangulare ischemic ,
albicios ; seroasa cu luciu opac , lichid serocitrin sau hematic in
ansa
- stadiul de ischemie ireversibila – ansa invaginata de culoare
neagra-verzuie , inel de strangulare sidefiu , seroasa fara luciu ,
lichid din ansa si peritoneu negricios , uneori stercoral
FIZIOPATOLOGIE

-Fiziopatologic , la nivelul intestinului si al mezenterului

invaginat se produc leziuni vasculare cauzate de
compresiunea inelului pe ele
-Datorita strangularii , venelor mezenterice comprimate devin
turgescente , determina congestie si edem intstinal , se
produc astfel sangerari la nivelul mucoasei intestinale
( determinand hemoragiile digestive caracteristice )
-Daca leziunile avanseaza , se poate produce ischemie cu
necroza si perforatie intestinala cu peritonita
MANIFESTARILE CLINICE
A. Invaginatia acuta a sugarului
1. Simptomatologie
- durerea – survine brusc , in plina sanatate , sugarul este
agitat , crizele dureroase survin paroxistic intrerupte de
perioade de acalmie ; sugarul este palid , faciesul este
alterat , refuza alimentatia ( semnul biberonului )
- varsaturile – la inceput alimentare , ulterior capata
aspect bilios ( in stadiile tardive devin fecaloide ); se
adauga oprirea tranzitului dupa cateva ore
- sangerarea – apare tardiv sub forma de sange proaspat
sau sange digerat
2. Examenul clinic al abdomenului
- initial abdomenul este de aspect normal , suplu , elastic ,
usor sensibil difuz ,mai accentuat periombilical
- se poate palpa tumora de invaginatie in flancul drept ,
mai frcvent subhepatic
- fosa iliaca dreapta poate fi goala ( semnul Dance )
- tuseul rectal – pe degetul explorator se poate observa
sange proaspat sau sange digerat
3.Evolutie – starea generala se agraveaza , varsaturile devin
fecaloide , faciesul este suferind , abdomenul se meteorizeaza ,
rectoragiile apar spontan ; ulterior se instaleaza socul
toxicoseptic , decesul survine prin tulburari mari hidroelectro-
litice sau datorita peritonitei secundara perforatiei
B . Invaginatia la copilul mare
- Se intalneste mai rar , descriindu-se urmatoarele forme clinice :
a. forma tumorala – copilul acuza dureri de intensitate variabila , nu
varsa , nu se opreste tranzitul intestinal
-la examenul abdomenului se poate pune in evidenta tumora de
invaginatie , nedureroasa , mobila , care isi modifica locul si
uneori dispare ( tumora fantoma )
b. forma pseudoapendiculara – copilul acuza dureri in fosa iliaca
dreapta sau in flanc , insotite de greturi , varsaturi , afebrilitate ,
de cele mai multe ori tranzitul este prezent ; la palparea fosei
iliace drepte si a flancului drept se evidentiaza o impastare
sensibila
c. forma cronica – tumora este fantoma , poate fi evidentiata si
apoi dispare , insotita de dureri de tip colicativ,dar de intensitate
redusa
d. forma acuta – asemanatoare celei descrise la sugar
INVESTIGATII PARACLINICE
1.Explorarile imagistice
a. Radiografia abdominala simpla – realizata in ortostatism si in clinostatism
evidentiaza imaginile hidroaerice ( in tuburi de orga – in ocluziile ileonului ;
imagini hidroaerice mari in ocluziile colonului
b. Irigografia – furnizeaza semne nete de invaginatie
- clisma baritata se efectueaza cu apa calduta in care se dizolva bariu in
concentratie
de 8-10% , in cantitate de 1-1,5 litri ; presiunea cu care se introduce nu trebuie
sa
fie mare ( pentru a reduce riscul perforatiei intestinale )
- substanta radioopaca se poate opri brusc si apare o imagine de amputatie ;
daca
substanta baritata patrunde printre cilindri , din profil va apare imaginea de
semiluna , din fata apare imaginea de cocarda
c. ecografia – ofera informatii despre sediul si dimensiunea tumorii de
invaginatie
-se mai pot efectua – tomografia computerizata ( utila in suspiciunea de tumori maligne
), arteriografia mezenterica

2.Examene de laborator – pot pune in evidenta : leucocitoza , modificarea ionogramei

(hiponatremie , hiperpotasemie ) , acidoza metabolica
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
1. Enterocolita dizenteriforma – scaunele sunt mai
numeroase , cu mucozitati si sange , reduse cantitativ ;
debutul este mai putin brutal , durerile mai putin violente ,
fara periodicitatea din invaginatie ; examenul radiologic si
irigografia stabilesc diagnosticul
2. Diverticul Meckel sangerand – sangerarea este mai
abundenta prin anus , cu aspect de sange digerat sau sange
proaspat ; nu exista semne de ocluzie intestinala
3. Apendicita acuta – starea de agitatie este mai redusa , fara
perioade de acalmie ; copilul este febril , aredureri in fosa
iliaca dreapta cu aparare musculara ; scaunele pot fi
diareice ; leucocitoza
4. Polipoza rectocolica – prin anus se elimina sange relativ
proaspat , mai laes dupa defecatie ; lipseste starea de
agitatie
TRATAMENT
1.TRATAMENTUL CONSERVATOR
A. Dezinvaginarea prin clisma baritata –se face in anumite conditii :
- intervalul de timp de la debut la efectuarea tratamentului sa
fie sub 24 ore
- sa fie facuta de medic radiolog cu experienta
- sa nu se faca cu mare presiune prin ridicarea irigatorului cu
substanta de contrast mai mult de 1,5 m deasupra mesei
radiologice
- sa nu se insiste manual prin exercitarea de presiune mare pe
colon , pentru a favoriza avansarea bariului pe cadrul colic
- Consideram ca dezinvaginarea s-a produs in momentul in care apare
conturul cecului si bariul injecteaza ultima ansa ileala
- Invaginatia ileoileala nu poate fi tratata prin clisma baritata
deoarece bariul nu ajunge cu presiune pana acolo
B. Dezinvaginarea prin insuflare cu aer – metoda ce nu a intrat in
practica curenta
2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
a. Pregatirea preoperatorie
- se incearca corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice
- se monteaza sonda nazogastrica , sonda uretrovezicala
-aceasta pregatire preoperatorie nu trebuie sa depaseasca 2-3 ore
b. Interventia chirurgicala
1) dezinvaginarea manuala – prin manevra de stoarcere
2) rezectie intestinala cu anastomoza terminoterminala in cazul in
care ansa este devitalizata
3) ileostomie sau colostomie – in cazurile in care invaginatia este
veche si copilul se aflamin stare foarte grava
- Dupa manevra de dezinvaginare manuala – ansele se acopera cu
comprese umede cu ser fiziologic caldut , se infiltreaza mezenterul cu
solutie de xilina 1% si in functie de aspectul anselor intestinale se
adopta in continuare conduita terapeutica
- In postoperator se continua reechilibrarea hidroelectrolitica , aspiratia
gastrica , antibioterapie
- Prognosticul este strans legat de cauza care a determinat producerea
invaginatiei