Sunteți pe pagina 1din 2

ANEXA 22 Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru

persoana fizic
"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"
Timbru
(nr
. i data nregistrrii la unitatea care prime

te cererea)

(nr. i data nregistrrii la unitatea competent a

elibera certificatul)

(matca)

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar

Seria ________ numrul ___________________ data___________________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul (numele de familie):


_________________________________________________________________

prenumele __________________________________________ numele anterior _______________________________


fiul/fiica lui ________________________________________ i ____________________________________________
nscut() n anul __________ luna ___________ ziua ______ n ___________________________________________
jude ul (sectorul) _____________________________ cu domiciliul n ________________________________________

jude ul (sectorul) _____________________________ str. _____________________________ nr. ____, bl.


___, ap. ___. Posed actul de identitate seria _____ nr. _________ CNP |___|___|___|___|___|___|
___|___|___|___|___|___|___|

SAA LLZZNNNNNC
Soliciteliberareaunuicertificatdecazierjudiciar,
acestafiindu-minecesarpentru
____________________________________________________________________________________________

Declar pe proprie rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i date de identificare n afara de cele
nscrise n prezenta cerere i mi exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.

Semntura, ________________
Data ______________________

Rezultatul Verificrii

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"


Timbru
(nr
. i data nregistrrii la unitatea care prime

te cererea)

(nr. i data nregistrrii la unitatea competent a

elibera
certificatul)

(matca)

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar

Seria ________ numrul ___________________ data___________________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul (numele de familie):


_________________________________________________________________

prenumele __________________________________________ numele anterior _______________________________


fiul/fiica lui ________________________________________ i ____________________________________________
nscut() n anul __________ luna ___________ ziua ______ n ___________________________________________
jude ul (sectorul) _____________________________ cu domiciliul n ________________________________________

jude ul (sectorul) _____________________________ str. _____________________________ nr. ____, bl.


___, ap. ___. Posed actul de identitate seria _____ nr. _________ CNP |___|___|___|___|___|___|
___|___|___|___|___|___|___|

SAA LLZZNNNNNC
Soliciteliberareaunuicertificatdecazierjudiciar,
acestafiindu-minecesarpentru
____________________________________________________________________________________________

Declar pe proprie rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i date de identificare n afara de cele
nscrise n prezenta cerere i mi exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.

Semntura, ________________Rezultatul Verificrii


Data ______________________