Sunteți pe pagina 1din 69

CAPITOLUL I

MOTIVATIA

Promovarea i meninerea sntii ct i prevenirea mbolnvirilor sunt obiective


importante n actualul sistem de sntate.
Medicina zilelor noastre are un caracter profund profilactic, iar de la dreptul de
sntate s-a ajuns la datoria de a pstra sntatea.
Dar existena omului nu poate fi conceput fr boli, de aceea preocuparea pentru
ngrijirea pacientului a fost i rmne unul din elurile umanitare ale medicinei.
Dintre bolile frecvent ntlnite se nscrie i Litiaza Renal.
Am ales ca tem ngrijirea pacientului cu Litiaz Renal, datorit faptului c n
activitatea practic pe care am desfurat-o n timpul stagiului clinic n cei trei ani am
acordat ngrijiri de Nursing mai multor pacieni care sufereau de aceast boal.
Aprnd la toate vrstele, are de regul un diagnostic cu att mai sever cu ct se
instaleaz la o vrst mai timpurie. Consecinele i rapiditatea instalrii complicaiilor,
precum i tendina frecvent la recidive m-au impresionat iar empatia manifestat fa de
pacienii cu aceast afeciune m-a ajutat s neleg mai bine aceast boal, fapt pentru
care Litiaza Renal m-i s-a prut potrivit ca subiect al acestei lucrri.
Folosind o bogat bibliografie de specialitate i nsuindu-mi noiuni de nursing
din cadrul orelor la care am participat la coal, voi ncerca s subliniez importana
acestei afeciuni.

CAPITOLUL II
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI RENAL

Aparatul urogenital - este format din aparatul urinar i genital. Cea mai mare parte
a produilor de excreie se elimin, printr-un ansamblu de organe care formeaz aparatul
excretor.
Aparatul urinar - este alctuit din cei doi rinichi i de cile evacuatoare ale urnii:
calice, bazinete, uretere, vezica urinara i uretra. Rinichii - organele secretoare ale urinii,
au form de boabe de fasole i sunt situai de o parte i alta a coloanei lombare. Fiecare
rinichi, ncojurat de un strat celulo-adipos i nvelit de o capsul fibroas inextensibil,
este situat n loja renal.
Rinichii au o margine extern convex, o margine intern concav i doi poli:
unul superior i altul inferior. Pe partea concav se afl hilul renal, alctuit din artera i
vena renal, limfaticele, nervii, jonciunea uretero-bazinetal.
Rinichiul drept este situat ceva mai jos dect cel stng.
Loja renal este limitat n sus de diafragm, n spate de ultimele dou coaste i
dedesubtul lor de muchi i de aponevrozele lombare, iar nainte, de viscerele
abdominale. In jos, loja renal este deschis (de aici, uurina cu care se produce ptoza
renal). Situarea lombo-abdominal a rinichiului explic de ce durerile renale pot fi
resimite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evideniaz ca o mas
abdominal i de ce flegmoanele perinefritice cu evoluie superioar mbrac
simptomatologie toracic. Dimensiunile rinichiului variaz n funcie de vrst. La adult
el are greutatea de 130-140 g. Rinichiul nou-nscutului, raportat la greutatea corporal,
este mai greu dect al adultului, greutatea lui fiind de 10-12 g.
Lungimea la adult este de 10-12 cm, limea de 5-6 cm, grosimea de 2,5-3 cm.
Tubul urinifer este format din nefron i tubul colector.

a) Nefronul reprezint unitatea structural i funcional a rinichiului. Fiecare nefron este


alctuit din corpusculul renal, tubul contort proximal, ansa nefronului (ansa Henle) i
tubul contort distal.
Nefronul - alctuit din glomerul (polul vascular) i tubul urinifer (polul urinar) .
Numrul nefronilor din cei doi rinichi se evalueaz la 2 milioane.
Glomerulul - primul element al nefronului este alctuit dintr-un ghem de
capilare care rezult din ramificaiile unei arteriole aferente, provenit din artera renal.
Capilarele se reunesc apoi i formeaz, o arteriol eferent, care se capilarizeaz din nou
n jurul primei poriuni a tubului urinifer. Capsula glomerulului reprezint partea dilatat
a tubului urinifer invaginat de glomerul. Ea este o membran epitelial format din dou
lame: extern sau parietal i intern sau visceral. ntre ele se afl lumenul capsular, n
care se adun urina primar.
b) Tub urinifer al doilea element al nefronului se prezint, sub forma unui canal lung
de 50 mm, format din urmtoarele segmente; capsula Bowman, tubul contort proximal,
ansa Henle, tubul contort distal i tubii colectori. Capsula Bowman nconjuar
glomerulul i este alctuit din dou, foie. Capsula Bowman, mpreun cu glomerulul pe
care l conine, poart numele de corpuscul Malpighi. Din tubi contori distali, prin
canalele colectoare i canalele comune care se deschid n papilele renale, urina format
trece n calice i de aici n bazinet. Corpusculul renal Malpighi este o formaiune sferic
cu diametrul de 0,2 mm format dintr-un ghem de capilare numit glomerul i o capsul a
glomerului.
Tubul contort proximal are circa 20-30 mm lungime i este situat n corticala
renal, continund lama extern a capsulei Bowman la nivelul polului urinar.
Ansa nefronului are forma literei ,,U i continu tubul contort proximal.
Tubul contort distal are circa 4-6 mm. Lungime i se continu n vecinttaea
piramidei Ferrein cu segmentul de unire care se deschide ntr-un tub renal colector din
piramida renal.

Funciile rinichiului
Funcia fundamental a rinichiului este de a epura plasma de anumite substane
novolatile endogene, n special produi finali ai metabolismului protidic i nucleoprotidic
precum i de diverse substane exogene ptrunse n organism.
Formarea urinei este un proces extrem de complex, care ncep cuultrafiltrarea prin
membrana glomerular a aproximativ 1/5 din plasma sanguin ce strbate rinichii. Prin
excreia urinar a diverselor substane novolatile, mpreun cu o cantitate de ap care, n
general nu depete 1% din valoarea ultrafiltratului glomerular, rinichii ndeplinesc
funcii de mare importan, dintre care menionm:

participarea la meninerea concentraiei plasmatice a unor substane


neionizate necesare metabolismului energetic i plastic (glucoz,
aminoacizi, etc.) i a unor produi finali ai metabolismului protidic i
meleoprotidic (uree, creatinin, acid uric etc.)

controlul concentraiei plasmatice a unor ioni/ Na+Ca2+, Cl-, HCO3-, etc.)


prin mecanisme active sau pasive reabsorbia sau secreia lor tubular n
funcie de necesitile organismului.

meninerea homeostaziei volumului lichidelor extracelulare i a volemiei,


eliminnd excesul de ap exogen sau rezultat prin catabolismul celularfuncia izovolemic;

controlul echilibrului acido-bazic al umorilor prin modificarea raportului


dintre secreia de H+ i reabsorbia de HCO3-, n funcie de starea
echilibrului acido-bazic.

Rinichii exercit o serie de funcii endocrine, dintre care amintim:

participarea la controlul tensiuni arteriale sistemice;

controlul eritropoieziei medulare;

reglarea metabolismului fosfo-calcic;

intervenia indirect n controlul diverselor metabolismul.

Caile urinare
Ureterul- Ueterele sunt conducte care continu bazinetele celor doi rinichi,
cobornd retroperitoneal de o parte i de alta a coloanei vertebrale. Are o lungime de
aproximativ 25 cm. Ajung n pelvis de unde se vars n vezica urinar. Sunt formate din
fibre longitudinale, la exterior i circulare la interior, graie crora execut micri
ondulatorii caracteristice (peristaltice) care fac ca urina s se ntoarc n vezic. Pe faa
inferioar uretrele au o mucoas, i pe cea extern un nveli conjuctiv.
Vezica urinara - Este un organ dotat cu o musculatur puternic i situat n pelvis,
napoia pubisului este realizat, prin cele dou uretere. Traiectul abdomino-pelvian al
ureterelor explic posibilitatea compresiunii acestora de ctre fibroame, chisturi ovariene
sau cancere recto-sigmoidiene. Vezica urinar este un rezervor care colecteaz urina. Are
o capacitate de 300-400 ml cu mari posibiliti de destindere (1-3 l) datorit musculaturii
sale bogate format dintr-un strat longitudinal extern i actul longitudinal intern.
Uretra - Este un canal musculo- membranos care difer n raport cu sexul.
La brbat exist un canal comun, urinar i genital, de la vezic la meantul urinar.
Are patru poriuni intraparietal, prostatic (3 cm), membranoas (prin diafragma
urogenital) i spongioas sau pelvian.
La femei este un canal ntins de la vezic pn la vulv, paralel cu vaginul i
posterior de el, are o lungime de cca. 4 cm, fiind scurt se pot produce infecii urinare
frecvente. Are dou poriuni: intrapelvian i perineal, orificiul inferior este situat
posterior de clitoris.

NOIUNI DE FIZIOLOGIE
Rinichiul este un organ de importana vital i are numeroase funcii,
dintre care funcia principal const n formarea urinei. Prin aceasta se asigur epurarea
organismului de substane toxice. Formarea urinei se datoreaz unui mecanism complex
de filtrare la nivelul glomerulilor i de reabsorbie i secreie la nivelul tubilor, prin

filtrarea glomerular se formeaz urina primitiv. Urina primitiv are compoziia plasmei,
dar far proteine, lipide i elemente figurate. Conine deci ap, glucoza, uree, acid uric i
toi electroliii sngelui.
In faza urmtoare, la nivelul tubilor care reabsorb cea mai mare parte a filtratului
glomeruiar, se formeaz urina definitiv. Totui la acest nivel se face o selectare: tubii
reabsorb total sau n mare cantitate substanele utile i n cantitate mic, pe cele toxice.
Substanele utile sunt substane cu prag, care sunt eliminate prin urin numai cnd
concentraia lor sanguin a depit limitele fiziologice (ap, glucoza, NaCl, bicarbonai).
Substanele toxice sunt substane far prag, eliminarea lor urinara facndu-se imediat ce
apar n snge.
Apa este reabsorbit n proporie de 99%, glucoza n ntregime (condiia este ca n
snge s existe mai puin de 1,60 g glucoza %o), srurile i n particular clorura de sodiu,
n proporie variabil (98-99%). Substanele toxice nu sunt reabsorbite dect n proporie
mai mic (33% uree, 75% acid uric). Rinichiul are i propieti secretorii, putnd elimina
i chiar secreta unele substane, ca amoniacul, cu rol foarte important n echilibrul acidobazic.
Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o faz glomerular, n care prin
filtrare se formeaz urina iniial i o faz tubular, In care prin reabsorbie i secreie se
formeaz urina definitiv. Caracterul de urin definitiv este dobndit de tubii distali prin
procesul de concentrare, sub influena hormonului retrohipofizar. Dup cantitatea de ap
pe care o are la dispoziie, rinichiul elimin unele substane ntr-o cantitate mai mare sau
mai mic de ap, rezultnd o urin cu densitate variabil.
Urina format permanent diureza (1,5-2,5 ml/min) se depoziteaz n vezica
urinara, de unde cnd se acumuleaz o anumit cantitate (250-300 ml), se declaneaz
reflex miciunea deschiderea sfncteralui vezical i golirea vezicii.
Miciunea - este un act contient, deschiderea i nchiderea sfincterului vezical
putnd fi comandate voluntar.

Rinichiul are i rol predominant n meninerea echilibrului acido-bazic, prin


eliminarea de acizi i cruarea bazelor, meninnd pH-ul la cea. 7,35. Rinichii mai asigur
constanta presiunii osmotice a plasmei eliminnd sau reinnd, dup caz, apa i diferii
electrolii.
In concluzie, rinichii ndeplinesc n organism trei funcii de baz:
1. funcia de epuraie sanguin;
2. funcia de meninera a echilibrului osmotic;
3. funcia de meninere a echilibrului acido-bazic.
Alterarea acestor funcii conduce la apariia sindromului de insuficien renal,
urmat uneori de instalarea comei uremice.

CAPITOLUL III
LITIAZA RENALA

Litiaza renala loveste mult mai frecvent in perioadele de bunastare ale istoriei.
Barbatii sunt mai frecvent afectati decat femeile. Dieta are un rol hotarator in formarea
calculilor de calciu si de acid uric, insa si predispozitia genetica este responsabila cu
declansarea bolii.
Litiaza renala se caracterizeaza prin prezenta calculilor (pietrelor) la nivelul
rinichilor. Calculii pot avea dimensiuni si structuri variate.
Cel mai des intalniti sunt formati din oxalat de calciu si din fosfat de calciu. Mai
rari sunt cei din urati, acid uric, fosfat amoniacomagnezian.
Calculii ce contin calciul apar mai frecvent la barbati, de obicei incepand dupa 30
de ani. Multe persoane care au avut o piatra vor mai depista si altele (de obicei cam o
piatra la 2-3 ani).
Predispozitia spre calculii calcici se mosteneste. Calculii din acid uric se intalnesc
mai frecvent tot la barbati, aproximativ jumatate dintre acesti pacienti avand si guta
(cauzata de nivelul crescut al acidului uric in sange). Pietrele din fosfat
amoniacomagnezian apar mai ales la femei, dupa infectii cu un microb numit Proteus;
sunt calculi mari si periculosi.

1. DEFINITIE
Litiaza renal este o afeciune caracterizat prin formarea de calculi n interiorul
cavitilor pielocaliceale i n cile urinare, in basinet si caile urinare, ce se produc prin
precipitarea si cristalizarea substantelor care se gasesc in mod normal in urina; prezenta
calculilor este asimptotica in unele cazuri; cand exista tendinta de migrare apar crize
dureroase pornind din regiunea lombara (regiunea salelor) spre radacina coapsei, urinari
8

dese, urine rosii (care arata prezenta sangelui in urina).

n urma precipitrilor

substanelor care, n mod normal, se gseau dizolvate n urin.


Litiaza renal reprezint, o afeciune frecvent care se poate ntlni la orice vrst,
chiar n prima copilrie. Este mai frecvent la brbai dect la femei.

2. ETIOPATOGENIE
Exista necunoscute n etiologia litiazei.
Litiaza renal este o consecina aciunii a numeroi factori de risc. Rinichiul
asigur pe de o parte conservarea apei n organism, iar pe de alt parte execut o serie de
produi cu solubilizare redus. Cnd urina devine suprasaturat cu materiale insolubile n
anumite condiii apar calculii de diferite mrimi
Calculii renali se formeaza atunci cand balanta intre apa, sarurile, mineralele si
alte substante din urina se modifica. Modul in care aceasta balanta este modificata
determina tipul de calcul care se formeaza. Cei mai multi calculi renali sunt formati din
calciu si apar atunci cand nivelul acestuia in urina se modifica.
Factorii care determina modificarea balantei urinare sunt:
- lipsa unui aport suficient de lichide (deshidratare): in aceasta situatie, sarurile,
mineralele si alte substante din urina precipita si formeaza calculul; aceasta este cea mai
frecventa cauza de litiaza renala.
- afectiuni medicale: exista multe boli ce pot afecta balanta normala ducand astfel
la formarea de calculi; persoanele care au o boala inflamatorie intestinala sau care au
suferit interventii chirurgicale la nivelul intestinului, nu absorb normal grasimile de la
acest nivel; aceste modificari interfera cu modul in care este metabolizat calciul si alte
minerale ducand la aparitia litiazei renale
Principalii factori sunt reprezentani de:

deshidratare

creterea concentraiei srurilor urinare (hipercalcemie, cistinurie)

variaiile pH-ului urinar n ambele sensuri

factori metabolici: guta, avitaminoze;


9

factori anatomici: congenitale sau ctigai care altereaz drenajul urinei;

factori bacteriologici: exist unii germeni care secret ureaz generatoare


de amoniac, favoriznd apariia calculilor amoniaco-magnezieni.

3. CLASIFICARE
Clasificarea litiazei se face in functie de:
a) modul de aparitie: litiaza primara (de organism) si secundara (de organ);
b) compozitia chimica:
-

litiaza urinara calcica (oxalat de calciu, fosfat de calciu, carbonat apatit)

necalcica (acid uric, cistina, fosfo-amoniaco-magneziana);

c) infectia urinar 24124c214y 9;: litiaza aseptica - n urina clara, neinfectata:


oxalat de calciu, acid uric si cistina si litiaza infectioasa -urina tulbure, alcalina,
infectata: litiaza fosfatica, n special fosfo-amoniaco-magneziana (struvit).

4. SIMPTOMATOLOGIE
Litiaza renal se poate manifesta clinic sub trei forme principale:
a) calcul latent nu are nici un simptom clinic, poate fi doar bnuit la bolnavii de
gut, infeciei urinare, imobiliti la pat, paraplegici.
Anamneza furnizeaz informaii despre anumite obiceiuri alimentare, abuz de
alimente bogate n proteine (carne) sau oxalai (spanac, sfecl roie, ciocolat) despre
mediul de via al pacientului (cald i uscat), infecii urinare n antecedente sau eventuale
eliminri anterioare de calculi.
b) durerea n durerea violent (colic renal) dar i sub form de nevralgie (durere
nud, uneori doar o jen la nivelul regiunii lombare) este cea mai tipic manifestare a
litiazei renale.

10

Colica renal nseamn distensia acut a cilor excretorii deasupra obstacolului i


spasmul supraadugat.
Debutul este de obicei brusc, precipitat de un efort fizic important, se manifest ca
durere vie n zona lombar, de obicei unilateral, n hipocondru i fosa iliac de aceeai
parte cu iradieri spre organele genitale externe i faa intern a coapsei.
Durerea se nsoete de disurie, hematurie. Pot exista fenomene reflexe digestive
(greuri, vrsturi, parez intestinal) i vegetative (paloare, transpiraii, tahicardie).
Durata este variabil, ore sau chiar zile, iar sfritul colicii poate coincide uneori
cu eliminarea calculilor.
c) infecia urinar datorit stazei urinare realizate prin obstacol i a refluxului
urinar, germenii pot infecta cile urinare, fie pe cale ascendent, fie pe cale hemetogen
genernd infecii de diferite tipuri. Infeciile urinare reprezint complicaii redutabile ale
litiazei i, de multe ori, reprezint singura form de manifestare a acesteia:
-senzatie de greata si voma;
-aparitia sangelui in urina (hematurie); aceasta se poate asocia cu calculii care
raman la nivelul rinichiului sau cei care se mobilizeaza la nivelul tractului urinar
-urinari frecvente si dureroase, care apar frecvent cand calculul este in ureter sau
dupa ce a parasit vezica urinara si se gaseste in uretra; urinarile frecvente pot apare si in
infectii ale tractului urinar;
- febra; inapetenta (pierderea apetitului alimentar); diaree sau constipatie;
transpiratii abundente (diaforeza); oboseala.

5. EXAMINARI PARACLINICE
Radiografia renal simpl evideniaz calculii radioopaci, numrul, forma i
localizarea lor.
Ecografia renal este o explorare de prim ordin prin informaiile pe care le aduce
i caracterul ei neinvaziv permite de asemenea diagnosticarea litiazei renale i a
impactului su asupra rinichiului.

11

Urografia intravenoas cu substan de contrast pune n eviden calculii


radiotranpareni, ca i modificrile cilor urinarea n amonte de obstacol, impactul asupra
parenchimului renal i eventualele leziuni anatomice.
Scintigrafia renal apreciaz funcionalitatea parenchimului unui rinichi litiazic,
dar ea nu este indispensabil diagnosticului.
Sumarul de urin. Se cerceteaz prezena:

albumine cu apreciere cantitativ;

glucoz;

mobilinogen;

pigmeni biliari.

Sedimentul urinei:

leucocite;

hematii;

diferite sruri.

Reacia (pH-ului) urinei normal acidat i variaz ntre 4,6-8,8 n funcie de diet.
Volumul urinar n medie 1500 ml/zi n funcie de aportul hidric:

mai puin de 1500 ml/zi oligurie

mai mult de 1500 ml /zi poliurie

Culoarea urinei poate deveni hipercrom, portocalie n ingestie redus de lichide,


pierderi lichidiene excesive, febr etc.
Mirosul urinei:

fetid: semnific infecii urinare severe;

amoniacal: fetid n infecii urinare

Proba Addis Hamburgher determin numrul de hematii sau leucocite eliminate


pe minut, recoltare ce se repet la 100 minute.
Valorile normale: 0-2000 leucocite/minut
Urocultura este examinarea bacteriologic a urinei i are drept scop depistarea
infeciei urinare. Recoltarea impune condiii sterile, dup o prealabil toalet local
(genital), din mijlocul jetului urinar (civa mililitri).

12

Urina recoltat se nsmneaz pe medii de cultur i citirea se face dup


intubare la termostat 24 h.
7. DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL
a) Diagnostic pozitiv
Se bazeaz n primul rnd pe existena colicii renale nefritice, urmat eventual de
expulzia calculului.
Totdeauna trebuie s ne gndim la o litiaz renal i n cazul cnd durerile sunt
surde sau atipice ori asemntoare unei lombosciatice.
Este posibil ca litiaza renal s se manifeste prin apariia unei hematurii
nedureroase, a unei piurii, a unei infecii urinare rezistente la tratament, a unei anurii,
hidronefroze, sau chiar a unei insuficiene renale cronice. Mai rar litiaza renal poate fi
asimptomatic, nsoit de eliminare excesiv de sruri prin urin.
n favoarea litiazei renale poate pleda examenul de urin prin prezena hematuriei,
ca i cercetarea cristaluriei provocate (atunci cnd este pozitiv repetat).
Diagnosticul pozitiv de litiaz renal necesit i precizarea urmtoarelor date: uni
sau bilateralitatea leziuni, prezena sau absena distensiei cilor excretoare n amonte,
prezena infeciei i aprecierea strii funcionale renale.
b) Diagnostic diferenial
Litiaza renala se diferentiaza de :
-

durerea lombara - 55% cauza renala, 45% cauze regionale;

- afectiuni abdominale (colica biliara, pancreatica, ulceroasa), afectiuni


peritoneale, utero-anexiale;
- colicile renale - 35% litiazice, 65% cauze renale nelitiazice;
- nefralgia -tumorile renale, hidronefroza primitiva, tuberculoza.
Litiaza nu exclude concomitenta altor afectiuni + cancerul renal primitiv, cancerul
urotelial pielo-caliceal, tuberculoza renala, litiaza pe rinichi polichistic sau n alte
malformatii congenitale

13

8. EVOLUTIE, PROGNOSTIC
Evoluia depinde de numrul i mrimea calculilor, obstrucia cilor urinare
depinde de eficiena tratamentului i posibilitatea prevenirii recidivelor i a
complicaiilor.
Factorii care pot influena evoluia i prognosticul, sunt: natura litiazei,
dimensiunile, forma i situaia topografic a calculului, numrul, gradul de obstrucie a
cilor urinare, prezena sau absena infeciei i riscul de recidiv. Cu privire la natura
litiazei, se tie c cea uric este mai bine tolerat, puin dureroas, iar tratamentul de
dizolvare a calcului este eficace. Dintre litiazele calcice, cea fosfatic este mai grav
dect cea oxalic, prin faptul c recidiveaz i se infecteaz.
n funcie de dimensiunile, forma i situaia topografic a calcului pot fi prevzute
ansele de eliminare spontan. Calculii caliceali sunt de obicei bine suportai, ns ansele
de eliminare sunt minime.
Bilateralitatea reprezint un semn de prognostic sever. Gradul i durata obstruciei
are o mare importan prognostic, deoarece atunci cnd este sever i sediul este sus
situat, va duce la o distrugere nefrotic ireversibil.

9. TRATAMENT
Tratamentul conservator al litiazei renale implic:

Tratamentul General Curativ Comun tuturor formelor de liziaz, oricare ar


fi natura lor chimic

Tratamentul profilactic propriu fiecrui varieti de litiaze

a) Tratamentul General Curativ Comun


Tabloul clinic cel mai frecvent observat n litiaza renal este constituit de colica
ureteral. n 60-80% calculii ureterali pot beneficia de un tratament medical, calcul

14

putndu-se elimina spontan. De asemenea, chiar i n cazurile cnd calculi ureterali nu se


nsoesc de colica acut, se va aplica mai nti un tratament medicamentos.
n tratamentul imediat al colicii ureterale acute se va administra n primul rnd
medicaia antispastic i antialgic pe cale intramuscular sau intravenoas.

analgetice:

Algocalmin,

Novalgin

intramuscular

sau

intravenos;

supozitoare sau tablete n forme mai uoare: Scobutil, Lizadon; n formele


mai grave Fortral intramuscular;

antispastice: papaverina fiole intravenos sau intramuscular foarte lent de


obicei n asociere cu Scobutil intravenos; Atropina fiole a 1 mg. Intravenos
sau intramuscular.

Aplicaii de cldur: n regiunea lombar (pern electric), bi fierbini.


Administrarea opiaceelor poate fi uneori necesar, n cazul cnd durerile sunt
extrem de intense, dei opiaceele au dezavantajul de a mpiedica migrarea calculilor.
Cura de diurez nu este indicat n faza iniial dureroas, deoarece crete
presiunea intrapielitic care are rol important n producerea durerii.
Odat durerea calmat, se va trece la o analgezie de baz prin administrarea per
oral sau supozitoare de spasmolitice i analgetice pentru c se obine o dilatare i o
diminuare a perstalticii cilor urinare, i, deci o scdere a factorilor care declaneaz
durerea. n aceast perioad este indicat cura de diurez care favorizeaz migrarea
calcului.
Volumul urinar va trebui s depeasc 1,5 l/24h. Pot fi recomandate i ceaiurile
de plante cu aciune diuretic, asociate cu indicaia care regleaz dinamica ureteral.
Pentru eliminarea spontan a calcului are o mare importan micarea i aa
zisa ,,scuturare a pietrei.
n cazul n care este prezent leucocituria i bacteriuria, se va aplica terapia
antibiotic.
Tratmentul colicii renale se poate face i ambulatoriu, dar orice colic febril
prelungit sau complicat cu oligurie, impune internare pentru investigaii suplimentare i
tratament adecvat. n colicile violente prelungite care nu cedeaz la analgetice i
spasmofilitice uzuale se mai asociaz: ROMERGAM, FENOBARBITAL. Dac nici aa
durerea nu cedeaz, se administreaz MIALGIN, ATROPIN.

15

n cazul n care tratamentul medical nu a dat rezultate sau n cazurile complicate


cu insuficien renal se aplic tratament urologic i la nevoie chirurgical.
c) Tratament profilactic
Este n funcie de compoziia chimic a calculilor.
Litiaza renal fiind o boal cronic a ntregului organism, necesit un tratament de
lung durat. Tratamentul s-a dovedit eficace n profilaxia recidivelor, acestea diminund
de la 40% la 10%. Tratamentul profilactic medical, cu ajutorul aportului hidric, dietei i
medicaiei urmrete: scderea concentraiei urinare printr-un aport crescut lichidian;
diminuarea aportului substanelor formatoare de calculi; creterea aportului de mediatori
care inhib cristalizarea; modificarea pH-ului urinar; lupta contra infeciei.
d) Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical impune doar o etap a tratamentului litiazei renale, el va
fi continuat ntotdeauna cu msuri de prevenire a recidivei calculoase.

10. COMPLICATII
Complicaiile comune ale litiazei renale sunt:

complicaiile mecanice;

complicaiile infectioase;

complicaiile renale.

a) Complicaiile mecanice sunt determinate de prezena unui calcul pe cile


urinare excretoare, care reprezint un obstacol incomplet sau complet privind excreia
urinii. Excluderea funcional a rinichiului (rinichi mut) are loc n cazul cnd calculul
produce o obstrucie total.
Anurie reprezint o complicaie grav datorit fie unui mecanism reflex, fie unor
leziuni de pielonefrit litiazic pe rinichiul colateral, fie mai rar unei obstrucii bilaterale.
b) Complicaiile infecioase sunt favorizate de litiaza renal. Dup infecia pielic
se instaleaz pielonefrita acut sau cronic cu insuficien renal ireversibil. Tot n
cadrul complicaiilor infecioase se menioneaz: pionefroza, flegmonul perinefritic i
septicemia.
16

c) Complicaiile renale sunt reprezentate de nefropatia obstructiv nsoit de


nefrit interstiial cronic.

CAPITOLUL IV
ROLUL AUTONOM SI DELEGAT AL ASISTENTEI
IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU
LITIAZA RENALA
Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav
sau sntoas s-i menin sau s-i rectige sntatea, prin ndeplinirea sarcinilor pe
care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut voina sau cunotinele necesare.
INTERVENTII AUTONOME
Sarcinile asistentei in pregatirea si asistarea unui examen clinic medical sunt
urmatoarele:

pregatirea psihica a bolnavului, adunarea,verificarea si pregatirea instrumentarului


necesar

dezbracarea si imbracarea bolnavului

aducerea bolnavului in pozitiile adecvate examianarilor

asigurarea iluminatiei necesare examinarilor

deservirea medicului cu instrumente

ferirea bolnavului de traumatisme si raceala

asezarea bolnavului in pat dupa examinare si refacerea patului

plasarea pacientului ntr-un salon luminos, linistit, fara factori perturbatorii, pe


ct se poate izolat - macar cu paravan , daca nu se gaseste o rezerva separata
pentru el.

Monitorizarea:
17

Respiratiei,TA, pulsului, culorii tegumentelor si mucoaselor, temperatura

Supravegherea diurezei si scaunului;

Se va urmri dac pacientul elimin pe toate cile de eliminare

Identificarea factorilor de risc;

Se va urmri dac bolnavul respir normal

Se va urmri dac pacientul mnnc i bea normal

Supravegherea bolnavului:

asistenta va vizita bolnavul ct mai des, chiar far solicitare;

va urmri i nota manifestrile patologice cum sunt: hemoragii, manifestri de


comportament

asistenta va determina densitatea fiecrei emisii de urin i o va nota n F.O.

se va urmri dac pacientul se mic i i menine o postur bun (n mers,


aezat,ntins i cnd i schimb postura de la o poziie la alta.

Corectarea echilibrului hidroelectrolitic:

se va urmri i nota cu foarte mare exactitate cantitile delichide pierdute i se


vor administra lichide cte 50-60 ml pentru fiecare grad de febr, deoarece
cantitatea de lichide administrate n 24 de ore este n funcie de pierderi, la care se
adaug 400-500 ml; la calcularea aportului de lichide se vor lua n considerare
lichidele ingerate din buturi sau alimente, perfuzie;

pentru a preveni hiperhidratarea se controleaz zilnic greutatea corporal;

Aport hidro-alimentar corespunzator :

aportul de sodiu va fi redus la 1 g/zi; cnd hidratarea oral nu este posibil,


cantitatea necesarde lichide se va introduce i.v. n pefuzie lent folosind
glucoza10-20%;

dac bolnavul nu poate nghii sau vomit, asistenta l va alimenta prin sond;

n caz de com sau precom se va administra glucoza 5% intravenos. Ritmul de


perfuzie nu trebuie s depeasc 0,4 g glucoz/kg corp/or; dieta va fi
suplimentat cu vitamine;suprimarea complet a proteinelor nu trebuie s
depeasc 10-15 zile;

18

Asistenta medicala va proteja pacientul astfel incat sa-i fie respectata demnitatea;

Asistenta medicala va reduce factorii de stres;

Asistenta medicala va sprijinii in permanenta pacientul.

Rolul asistentului medical in profilaxia urmrete:

scderea concentraiei urinare printr-un aport crescut lichidian;

diminuarea aportului substanelor formatoare de calculi;

creterea aportului de mediatori care inhib cristalizarea;

modificarea pH-ului urinar;

lupta contra infeciei.

INTERVENTII DELEGATE
Recoltarea probelor de laborator:

asistenta va recolta snge pentru hemoleucograma completa, determinarea ureei,


creatininei, rezervei alcaline, pH-ului, ionogramei;

va recolta urina pentru analizele obinuite, calciurie, fosfaturie i pentru dozarea


ureei urmare.

Volum de urina pe 24h, pH-ul urinar, densitatea urinara, leucociturie, hematurie

Examen cristalografic si bacteorologic al calcului eliminat

Se pregateste pacientul pentru alte investigatii paraclinice


Restabilirea diurezei n cazul oliguriei i tratarea anuriei

pentru restabilirea diurezei asistentei va administra la indicaia medicului Manitol


60-80 ml i Furosemid 150 mg din 3 n 3 ore timp de 12 ore;

asistenta va urmri i nota dac se reia sau dac se produce o cretere a diurezei;

se consider c tratamentul este eficace numai dac se produce o diurez de 40


ml/or;

diureticele se administreaz numai dup corectarea volemiei;

asistenta nu trebuie s acioneze independent n administrarea medicamentelor.

19

CAPITOLUL V
PROCESUL DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI
DUPA DEMERSUL DE INGRIJIRE IN NURSING
PREZENTARE CAZ NR. 1
1. CULEGEREA DATELOR
Date generale:
Nume: D.
Prenume: A.
Naionalitate: romn
Data naterii: 03.04.1982
Religia: ortodox
Vrst: 31 ani
Domiciliul: Niculitel, Jud. Tulcea
Mediu: Rural
Ocupaie: Vanzatoare
Condiii sociale: Bune
Date stabile:
Sex: feminin
Grupa sanguin: AB IV
RH: pozitiv
nlime: 1.68 m
Greutate: 70 kg
Date variabile:
TA 130/80 mmHg
P. 80 b/min
R. 17 r./min.
T. 38,2 C
Motivele internarii: dureri colicative lombare, cu iradieri n flancuri i fosa iliac
dreapt, anxietate.
20

Diagnostic la internare: Litiaz renal dreapt cu hidronefroz gradul II. Infectie


urinara.
2. ANAMNEZA
Antecedente heredo-colaterale: mama hipertensiv, tatl cardiac.
Antecedente personale, fiziologice, patologice: n copilrie a avut varicel, colic
renal n urm cu doi ani.
Condiii de viata: Casatorita cu doi copii; Reeaua de susinere: familia (soul i cei
doi copii), rudele i prieteni.
Comportamente (fumat, alcool): Nu
3. ISTORICUL BOLII
Circumstane de apariie: boala dateaz de aproximativ doi ani. Criza actual
debutnd brusc cu dureri colicative insuportabile care n-au cedat la antispasticele i
antialgicile obinuite (Scobutil, Papaverin, Algocalmin).
4. EXAMEN CLINIC GENERAL
EXAMEN OBIECTIV
Stare Generala: Alterata
Facies: Crispat
Tegumente: Normal colorate, piele intacta fara modificari
Mucoase: palide, umede
esut Conjunctiv-Adipos: Bine reprezentat
Sistem Ganglionar: Nedureros la palpare
Sistem Osteo-Articular: Integru, articulatii mobile
Sistem Muscular: tonusul muscular normal reprezentat
Aparat Respirator: Torace normal conformat, sonoritate pulmonar prezent, murmur
vezicular prezent, bilateral; tipul respiratiei este costal superior, amplitudine normala
Aparat Cardio-Vascular: Aria matitatii cardiace in limite normale, Soc apexian prezent in
spatiul V intercostal stang, zgomote cardiace ritmice
Aparat Digestiv: Abdomen moale, sensibil la palpare, dureros paraombilical drept, tranzit
intestinal normal
21

Ficat, Splina: In limite fiziologice


Aparat Uro-Genital: Loje renale sensibile la percutie si palpare, miciuni spontane reduse
cantitativ
Sistem Nervos: Orientare temporo-spatiala; constienta
EXAMENE DE LABORATOR:
Nr

Data

Analiza cerut

Valoarea obinut

Valoarea normal

12.01.2013

HEMOGLOBIN
LEUCOCITE
GLICEMIE
HEMATOCRITUL

13,2 g%
7400 mm3
80 mg%
46 g%

14-16 g%
5000-10.000 mm3
80-120 mg%
45 g%

(V.E.P)
VSH

14-32 mm

1h: 8-12 mm

6
7
8
9

UREE
ACID URIC
CREATININA
TYMOL

23 mg%
4,8 mg%
1,2 mg%
4 UML

2 h: 12-20 mm
0,50 mg%
3-5 mg%
0,6 mg-1,3 mg%
0-5 UML

crt
1
2
3
4

Se recolteaz urin pentru:


Nr
crt
1
2
3
4
5
6

Data

Analiza cerut

Valoarea obinut

Valoarea normal

13.01.2013

ALBUMINA
PUROI
UROBILINOGEN
GLICOZURIE
BILIRUBINA
SEDIMENT

Pozitiv
Negativ
Negativ
Negativ
Negativ
Frecvente cristale

Negativ
Negativ
Negativ
Negativ
Negativ
1-2 hematii, rare

de oxid de Ca

leucocite i celule

Negativ

epiteliale
Negativ

UROCULTURA

5. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR


SATISFACEREA NEVOILOR FUNDAMENTALE
1. NEVOIA DE A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE
22

- Pacienta prezinta o respiratie profunda de tip costal superior, amplitudine normala, R-18
r/min, P-80 p/min, T.A. - 140/80 mm Hg.
2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA I HIDRATA
3. - Pacienta prezinta inapetenta, alimentatie insuficienta, ingestie de alimente ce nu
satisfac nevoile organismului
4. NEVOIA DE A ELIMINA
- Pacienta prezint miciuni frecvente si dureroase, n cantiti mici, retenie urinar.
5. NEVOIA DE A SE MICA I A AVEA O BUN POSTUR
- Pacienta prezinta un tonus muscular prezent, postura adecvata.
6. NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNI
- Pacienta prezinta un somn agitat, insuficient, intrerupt din cauza durerii.
7. NEVOIA DE A SE MBRCA I A SE DEZBRCA
- Bolnava se poate imbraca singura, veminte alese dup gust, adecvat climatului.
7. NEVOIA DE A-I MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE
NORMALE
- Pacienta prezinta o febra moderata, transpiraii minime, T- 38,2 C
8. NEVOIA DE A-I MENINE TEGUMENTELE CURATE I INTEGRE
- Pacienta prezint capacitatea de a efectua activiti cum ar fi splatul, intretinerea
igienei corporale; -pr curat; fose nazale libere; unghii, piele curat.
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
- Pacienta prezinta o stare de agitatie, facies crispat; anxietate, nelinite fa de
diagnostic, tratament si procedurile de diagnosticare, insuficienta cunoatere a
mijloacelor de rezol-vare a problemelor, dificultate n asumarea rolului de pacient.
10. NEVOIA DE A COMUNICA
- Pacienta i exprim uor nevoile, dorinele, emoiile; limbaj clar, precis; relaie
armonioas n familie.
11. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINTE SI VALORI
Pacienta folosete obiecte religioase, se roag, citete biblia, asist la ceremonii
religioase.
12. NEVOIA DE A SE REALIZA I A FI UTIL
- Pacienta are dorina de a se realiza; dragoste fa de munca i realizrile obinute;
dragoste fa de cei din jur si recunostinta.
13. NEVOIA DE A SE RECREEA
- Pacientei ii plac plimbrile, efectueaza exerciii fizice uoare, urmareste diverse
programe TV.
14. NEVOIA DE A NVA
Pacienta prezinta cunotine insuficiente despre boala, despre prevenirea ei,
necunoaterea tratamentului preventiv al bolii i al regimului alimentar.

23

n urma interpretrii i departajrii datelor culese de la primul caz luat n studiu,


am constatat c au fost alterate urmtoarele nevoi:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nevoia de a se alimenta si hidrata


Nevoia de a elimina
Nevoia de a dormi si a se odihni
Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a invata

PLAN DE NGRIJIRE INDIVIDUALIZAT


ZIUA I DE SPITALIZARE 17.11.2012
1) Nevoia de a se alimenta si hidrata
Problema: alimentatie inadecvata.
Manifestri de dependen: inapetenta, scderea greutii, mese neechilibrate,
nerespectarea dietei.
Surs de dificultate: anxietate, durere, alimentaie insuficient, dezgust alimentar
slbiciune, oboseal.
Obiective: pacienta s aibe trei mese /zi, s bea 2000 ml lichide n 24h, pacienta s fie
echilibrat hidroelectrolitic i acido bazic n decurs de 24h.
Intervenii: Autonome: examinez pacienta cu atenie; explorez cauza durerii; favorizez
adaptarea pacientei la noul mediu; masor functiile vitale, diureza, scaun, greutate
corporala si le notez in FO; pregatesc bolnava pentru examenele de laborator; calculez
raia alimentar echilibrat n funcie de numrul de calorii i regim alimentar; stabilesc
regimul dietetic corespunztor: produse lactate, fructe, legume, proteine n cantiti
limitate; interzic s consume carne de miel, conserve de carne, brnzeturi nefermentate;
urmaresc bilanul hidric msurnd cu continciozitate ingestia i excreia.
Delegate : administrez la indicatia medicului Algocalmin 1 f/zi, Scobutil
compus 2 f/zi i.v., Papaverina 40mg 4 f/zi., Piafen 5ml, 1 fiol/zi., Glocoza 10% perfuzie
i.v. 500 ml/24h,
Evolutie: pacienta consum 3 mese/zi i bea 2000 ml ceai n 24h.
2. Nevoia de a elimina
24

Problema: Eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ.


Manifestari de dependenta: miciuni dureroase, dificultate de a urina, miciuni frecvente
n cantiti mici, urin tulbure.
Sursa de dificultate: insuficienta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina, deficit de
producere a urinii, modificarea integritii cilor urinare.
Obiective: pacienta s aib miciuni spontane n 48 h.
Interventii: Autonome: ajut bolnava sa ia o pozitia antialgica in pat; urmaresc faciesul
bolnavei; explic pacientei c trebuie s existe o relaie ntre nevoia de a bea, a mnca,
elimina, pentru a-i putea stabili propriul orar de ingestie i eliminare; nv pacienta
poziia corect pentru uurarea miciunii i golirea complet a vezicii urinare; i stimulez
evacuarea globului vezical (introduc sub pacient un bazinet cald, pun comprese calde pe
regiunea pubian; fac bilanul hidric; pregatesc fizic si psihic pacienta pentru examenul
de urina, urocultura.
Delegate: administrez la indicatia medicului Furosemid 40mg 1f/zi i.v.
Evolutie: Pacienta resuete s aib miciuni spontane n 48h, numai cu ajutorul
Furosemidului.
3) Nevoia de a dormi si a se odihni
Problema: perturbarea somnului.
Manifestari de dependenta: ore insuficiente de somn, trezire frecventa, somn agitat,
neliniste.
Sursa de dificultrate: miciuni frecvente, dureri la miciune, anxietate, nelinite.
Obiective: reducerea anxietatii; diminuarea durerilor, pacienta s beneficieze de somn
att calitativ, ct i cantitati, s doarm 6-8h fr ntrerupere n aproximativ 3-4 zile,
pacienta s beneficieze de confort fizic i psihic pentru a se odihni bine din primele 3 zile
de la internare.
Interventii: Autonome : observ si notez orarul somnului; asigur conditii de microclimat
pentru favorizarea somnului: aerisirea salonului in fiecare seara si inaintea orelor de
odihna ale amiezii, semiobscuritate; rog pacienta s-i goleasc vezica urinar naintea
culcrii; identific prin discuii cu pacienta care este cauza insomniei i mi spune c nu
doarme din pricina durerii, nu se poate acomoda cu somnul n spital; nv pacienta

25

tehnici de relaxare; i asigur odihna i linitea;creez condiii optime de somn, prin


schimbarea lenjeriei patului i ntinderea ei, aerisirea salonului.
Delegate: administrez la indicatia medicului Romergan 5mg 1cp/zi,
Diazepam 1 cp./zi inainte de culcare.
Evolutie: pacienta doarme n timpul nopii 5 h; pacienta a beneficiat de confort fizic i
psihic.
4) Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
Problema: febra moderata T-38,2 C
Manifestari de dependenta: frisoane
Sursa de dificultate: sursa de ordin fizic-litiaza renala cu infectie urinara
Obiective: pacienta sa revina la o temperatura normala de 36-37 C in decurs de 72 h;
prevenirea complicatiilor pe toata durata spitalizarii si dupa aceea.
Interventii: Autonome: aerisesc salonul; asigur un climat de 18*-20*C in salon ; asigur
imbracaminte lejera; sterg fruntea pacientului de transpiratie; aplic comprese cu apa la
temperatura camerei pe brate si pe picioare.
Delegate: administrez la indicatia medicului antipiretic Algolalmin 1 f de 2
ml i.v diluata cu NaCl 0.9% 8ml, administrez antibiotice pentru infectia urinara
Ciprofloxacin 1 fiola 500mgla 12h iv.
Evolutie: dupa administarea medicatiei pacientul prezinta o usoara ameliorare,
temperature fiind in usoara scadere iar la sfarsitul primei zile este de 38*C.
5) Nevoia de a evita pericole
Problema: durere, anxietate.
Manifestri de dependen: facies crispat, gamete, iritabilitate
Surs de dificultate: nelinite fa de diagnostic, dureri la miciune, dureri puternice la
migrarea calculilor i la eliminarea lor, lipsa de ncredere n sine, anxietate.
Obiective: calmarea durerii in decurs de 2 h, diminuirea anxietatii; pacienta s
beneficieze de un mediu fr risc de accidente; pacienta s beneficieze de siguran
psihic pentru nlturarea strii de anxietate pe toat perioada spitalizrii.
Intervenii: Autonome: asigur conditiile de microclimat corespunzaoare; masor si notez
in F.O. functiile vitale si vegetative; asigur repaus absolut la pat; vorbesc cu pacienta si

26

incerc s-o linistesc ncurajnd-o c-i va trece durerea; sftuiesc pacienta s-i gseasc o
poziie antalgic; examinez pacienta cu atenie; explorez cauza durerii; evaluez
caracteristicile durerii, localizare, intensitate, factori care-i cresc sau diminueaz
intensitatea durerii; utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii, bi calde,
dac este indicat; ajut pacienta n deplasrile sale la nevoie; pentru diminuarea durerii
ajut pacienta n activitatea zilnic: alimentaie, hidratare, igien, mobilizare.
Delegate: administrez la indicatia medicului Piafen 5ml, Papaverina 40mg,
Scobutil, Fortral 80 mg1f/4 h.
Evolutie: dup 2h durerea a cedat n intensitate; dup 30 minute durerea a cedat parial la
administrarea de Fortral.
6) Nevoia de a invata
Problema: deficit de cunostinte.
Manifestari de dependenta: cunotine insuficiente despre boala, despre prevenirea ei,
necunoaterea tratamentului preventiv al bolii i al regimului alimentar.
Sursa de dificultate: lipsa de informaie, nelinite fa de diagnostic i tratament,
nenelegerea informaiei, inaccesibilitatea informaiei.
Obiective: pacienta s acumuleze noi cunotine, pe tot parcursul spitalizrii; pacienta s
dobndeasc atitudini, obiceiuri i deprinderi noi.
Interventii: Autonome: explorez nivelul de cunotine al pacientei privind boala: modul
de manifestare, msurile preventive i curative, modul de participare la intervenii i
procesul de recuperare; verific dac a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile
cunotine: s aib un mod de via raional; s-i mreasc rezistena organismului prin
consum de fucte, legume i activitate n aer liber; contientizez pacienta de necesitatea
interveniei chirurgicale; aceast munc de educaie pentru sntate o fac prin
conversaie, ocazie cu care i verific dac nelege ceea ce i explic.
Evolutie: pacienta asculta si nelege informaiile primite.

ZIUA II DE SPITALIZARE 18.11.2012

27

1) Nevoia de a se alimenta si hidrata


Problema: alimentatie inadecvata.
Manifestri de dependen: inapetenta, scderea greutii, mese neechilibrate,
nerespectarea dietei.
Surs de dificultate: anxietate, durere, alimentaie insuficient, dezgust alimentar
slbiciune, oboseal.
Obiective: pacienta s aibe trei mese /zi, s bea 2000 ml lichide n 24h, pacienta s fie
echilibrat hidroelectrolitic i acido-bazic n decurs de 24h; diminuirea anxietatii;
reducerea durerii.
Intervenii: Autonome: masor functiile vitale, diureza, scaun, greutate corporala si le
notez in FO; ma asigur ca pacienta se alimenteaza corespunzator respectand regimul
alimentar stabilit; urmaresc bilanul hidric msurnd cu continciozitate ingestia i
excreia.

Delegate : administrez la indicatia medicului Scobutil compus 2 f/zi i.v.,

Papaverina 40mg 4 f/zi i.m., Piafen 5ml 1 fiol, Glocoza 10% perfuzie i.v. 500 ml/24h,
Cystenal 4 picaturi 3/zi.
Evolutie: pacienta consum 3 mese/zi i bea 2000 ml ceai n 24h.
2. Nevoia de a elimina
Problema: Eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ.
Manifestari de dependenta: miciuni dureroase, dificultate de a urina, miciuni frecvente
n cantiti mici, urin tulbure.
Sursa de dificultate: insuficienta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina, deficit de
producere a urinii, modificarea integritii cilor urinare.
Obiective: pacienta s aib miciuni spontane n 48 h.
Interventii: Autonome: ajut bolnava sa ia o pozitia antialgica in pat; urmaresc faciesul
bolnavei; explic inca o data pacientei c trebuie s existe o relaie ntre nevoia de a bea, a
mnca, elimina, pentru a-i putea stabili propriul orar de ingestie i eliminare; urmaresc
ca pacienta sa adopte poziia corect pentru uurarea miciunii i golirea complet a
vezicii urinare; i stimulez evacuarea globului vezical (introduc sub pacient un bazinet
cald, pun comprese calde pe regiunea pubian; fac bilanul hidric; pregatesc fizic si psihic
pacienta pentru examenul de urina, urocultura.

28

Delegate: administrez la indicatia medicului Furosemid 40mg1f/zi i.v.


Evolutie: Pacienta resuete s aib miciuni spontane numai cu ajutorul Furosemidului.
3) Nevoia de a dormi si a se odihni
Problema: perturbarea somnului.
Manifestari de dependenta: ore insuficiente de somn, trezire frecventa, somn agitat,
neliniste.
Sursa de dificultrate: miciuni frecvente, dureri la miciune, anxietate, nelinite.
Obiective: reducerea anxietatii; diminuarea durerilor, pacienta s beneficieze de somn
att calitativ, ct i cantitati, s doarm 6-8h fr ntrerupere n aproximativ 3-4 zile,
pacienta s beneficieze de confort fizic i psihic pentru a se odihni bine din primele 3 zile
de la internare.
Interventii: Autonome : observ si notez orarul somnului; asigur conditii de microclimat
pentru favorizarea somnului: aerisirea salonului in fiecare seara si inaintea orelor de
odihna ale amiezii, semiobscuritate; rog pacienta s-i goleasc vezica urinar naintea
culcrii; pacienta nu se poate acomoda cu somnul n spital; nv pacienta tehnici de
relaxare; i asigur odihna i linitea; creez condiii optime de somn, prin schimbarea
lenjeriei patului i ntinderea ei, aerisirea salonului.
Delegate: administrez la indicatia medicului Romergan 5mg1cp/zi, Diazepam
1 cp./zi inainte de culcare.
Evolutie: pacienta doarme n timpul nopii 6 h; pacienta a beneficiat de confort fizic i
psihic.
4) Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
Problema: febra moderata T-38,2 C
Manifestari de dependenta: frisoane
Sursa de dificultate: sursa de ordin fizic-litiaza renala cu infectie urinara
Obiective: pacienta sa revina la o temperatura normala de 36-37 C in decurs de 48h;
prevenirea complicatiilor.
Interventii: Autonome: asigur un climat de 18*-20*C in salon ; asigur imbracaminte
lejera; aerisesc salonul de cate ori este necesar; masor si notez in F.O functiile vitale:

29

T-37,5C, TA-130/80 mmHg, Puls-70 pulsatii/min, R-17r/min;


Delegate: administrez la indicatia medicului antipiretic Algolalmin 1 f de 2
ml i.v diluata cu NaCl 0.9% 8ml, administrez antibiotice pentru infectia urinara
Ciprofloxacin 1 fiola 500mg la 12h iv.
Evolutie: dupa 24 de h pacientul nu mai prezinta hipertermie, temperatura corpului
revenind in limite normale de 37C.
5) Nevoia de a evita pericole
Problema: durere, anxietate.
Manifestri de dependen: facies crispat, gamete, iritabilitate
Surs de dificultate: nelinite fa de diagnostic, dureri la miciune, dureri puternice la
migrarea calculilor i la eliminarea lor, lipsa de ncredere n sine, anxietate.
Obiective: calmarea durerii, diminuirea anxietatii; pacienta s beneficieze de un mediu
fr risc de accidente; pacienta s beneficieze de siguran psihic pentru nlturarea strii
de anxietate pe toat perioada spitalizrii.
Intervenii: Autonome: asigur conditiile de microclimat corespunzaoare; masor si notez
in F.O. functiile vitale si vegetative; asigur repaus absolut la pat; vorbesc cu pacienta si
incerc s-o linistesc; sftuiesc pacienta s-i gseasc o poziie antalgic; examinez
pacienta cu atenie; explorez cauza durerii; evaluez caracteristicile durerii, localizare,
intensitate, factori care-i cresc sau diminueaz intensitatea durerii; utilizez mijloace
suplimentare pentru reducerea durerii, bi calde dac este indicat; ajut pacienta n
deplasrile sale la nevoie; pentru diminuarea durerii ajut pacienta n activitatea zilnic:
alimentaie, hidratare, igien, mobilizare.
Delegate: administrez la indicatia medicului Piafen 5ml, Papaverina,
Scobutil, Fortral 80 mg1f/4 h.
Evolutie: durerea a cedat parial la administrarea de Fortral.
6) Nevoia de a invata
Problema: deficit de cunostinte
Manifestari de dependenta: cunotine insuficiente despre boala, despre prevenirea ei,
necunoaterea tratamentului preventiv al bolii i al regimului alimentar.

30

Sursa de dificultate: lipsa de informaie, nelinite fa de diagnostic i tratament,


nenelegerea informaiei, inaccesibilitatea informaiei.
Obiective: pacienta s acumuleze noi cunotine, pe tot parcursul spitalizrii; pacienta s
dobndeasc atitudini, obiceiuri i deprinderi noi.
Interventii: Autonome: explorez nivelul de cunotine al pacientei privind boala: modul
de manifestare, msurile preventive i curative, modul de participare la intervenii i
procesul de recuperare; verific dac a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile
cunotine: s aib un mod de via raional, s-i mreasc rezistena organismului prin
consum de fucte, legume i activitate n aer liber; contientizez pacienta de necesitatea
interveniei chirurgicale; aceast munc de educaie pentru sntate o fac prin
conversaie, ocazie cu care i verific dac nelege ceea ce i explic.
Evolutie: pacienta i-a mbogit cunotinele despre boala sa.

ZIUA III DE SPITALIZARE 19.11.2012


1) Nevoia de a se alimenta si hidrata
Problema: alimentatie inadecvata.
Manifestri de dependen: inapetenta, scderea greutii, mese neechilibrate,
Surs de dificultate: anxietate, durere, alimentaie insuficient, dezgust alimentar
slbiciune, oboseal.
Obiective: pacienta s aibe trei mese /zi, s bea 2000 ml lichide n 24h, pacienta s fie
echilibrat hidroelectrolitic i acido-bazic n decurs de 24h; diminuirea anxietatii;
reducerea durerii.
Intervenii: Autonome: masor functiile vitale, diureza, scaun, greutate corporala si le
notez in FO; ma asigur ca pacienta se alimenteaza corespunzator respectand regimul
alimentar stabilit; urmaresc bilanul hidric msurnd bilantul ingestie-ecretie.
Delegate : administrez la indicatia medicului Scobutil compus 2 f/zi i.v.,
Papaverina 4 f/zi i.m., Piafen 5ml 1 fiol., Glocoza 10% perfuzie i.v. 500 ml/24h,
Cystenal 4 picaturi 3/zi.
Evolutie: pacienta consum 3 mese/zi i bea 2000 ml ceai n 24h.

31

2. Nevoia de a elimina
Problema: Eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ.
Manifestari de dependenta: miciuni dureroase, dificultate de a urina, miciuni frecvente
n cantiti mici, urin tulbure.
Sursa de dificultate: insuficienta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina, deficit de
producere a urinii, modificarea integritii cilor urinare.
Obiective: pacienta s aib miciuni spontane.
Interventii: Autonome: ajut bolnava sa ia o pozitia antialgica in pat; urmaresc faciesul
bolnavei; explic inca o data pacientei c trebuie s existe o relaie ntre nevoia de a bea, a
mnca, elimina, pentru a-i putea stabili propriul orar de ingestie i eliminare; urmaresc
ca pacienta sa adopte poziia corect pentru uurarea miciunii i golirea complet a
vezicii urinare; i stimulez evacuarea globului vezical (introduc sub pacient un bazinet
cald, pun comprese calde pe regiunea pubian; fac bilanul hidric; pregatesc fizic si psihic
pacienta pentru examenul de urina, urocultura.
Delegate: administrez la indicatia medicului Furosemid 1f/zi i.v.
Evolutie: starea pacientei este ameliorata.
3) Nevoia de a dormi si a se odihni
Problema: perturbarea somnului.
Manifestari de dependenta: ore insuficiente de somn, trezire frecventa, somn agitat,
neliniste.
Sursa de dificultrate: miciuni frecvente, dureri la miciune, anxietate, nelinite.
Obiective: reducerea anxietatii; diminuarea durerilor, pacienta s beneficieze de somn
att calitativ, ct i cantitati, s doarm 6-8h fr ntrerupere n aproximativ 3-4 zile,
pacienta s beneficieze de confort fizic i psihic pentru a se odihni bine din primele 3 zile
de la internare.
Interventii: Autonome : observ si notez orarul somnului; asigur conditii de microclimat
pentru favorizarea somnului: aerisirea salonului in fiecare seara si inaintea orelor de
odihna ale amiezii, semiobscuritate; rog pacienta s-i goleasc vezica urinar naintea
culcrii; pacienta nu se poate acomoda cu somnul n spital; nv pacienta tehnici de

32

relaxare; i asigur odihna i linitea; creez condiii optime de somn, prin schimbarea
lenjeriei patului i ntinderea ei, aerisirea salonului.
Delegate: administrez la indicatia medicului Romergan 1cp/zi, Diazepam 1
cp./zi inainte de culcare.
Evolutie: pacienta doarme n timpul nopii 6 h si a beneficiat de confort fizic i psihic.
4) Nevoia de a evita pericole
Problema: durere, anxietate.
Manifestri de dependen: facies crispat, gamete, iritabilitate
Surs de dificultate: nelinite fa de diagnostic, dureri la miciune, dureri puternice la
migrarea calculilor i la eliminarea lor, lipsa de ncredere n sine, anxietate.
Obiective: calmarea durerii, diminuirea anxietatii; pacienta s beneficieze de un mediu
fr risc de accidente; pacienta s beneficieze de siguran psihic pentru nlturarea strii
de anxietate pe toat perioada spitalizrii.
Intervenii: Autonome: asigur conditiile de microclimat corespunzaoare; masor si notez
in F.O. functiile vitale si vegetative; asigur repaus absolut la pat; vorbesc cu pacienta si
incerc s-o linistesc; sftuiesc pacienta s-i gseasc o poziie antalgic; examinez
pacienta cu atenie; explorez cauza durerii; evaluez caracteristicile durerii, localizare,
intensitate, factori care-i cresc sau diminueaz intensitatea durerii; utilizez mijloace
suplimentare pentru reducerea durerii, bi calde dac este indicat; ajut pacienta n
deplasrile sale la nevoie; pentru diminuarea durerii ajut pacienta n activitatea zilnic:
alimentaie, hidratare, igien, mobilizare.
Delegate: administrez la indicatia medicului Piafen 5 ml, Papaverina,
Scobutil, Fortral 80 mg1f/4 h.
Evolutie: starea pacientei este ameliorata.
5) Nevoia de a invata
Problema: deficit de cunostinte
Manifestari de dependenta: cunotine insuficiente despre boala, despre prevenirea ei,
necunoaterea tratamentului preventiv al bolii i al regimului alimentar.
Sursa de dificultate: lipsa de informaie, nelinite fa de diagnostic i tratament,
nenelegerea informaiei, inaccesibilitatea informaiei.

33

Obiective: pacienta s acumuleze noi cunotine, pe tot parcursul spitalizrii; pacienta s


dobndeasc atitudini, obiceiuri i deprinderi noi.
Interventii: Autonome: explorez nivelul de cunotine al pacientei privind boala: modul
de manifestare, msurile preventive i curative, modul de participare la intervenii i
procesul de recuperare; verific dac a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile
cunotine: s aib un mod de via raional, s-i mreasc rezistena organismului prin
consum de fucte, legume i activitate n aer liber; contientizez pacienta de necesitatea
interveniei chirurgicale; aceast munc de educaie pentru sntate o fac prin
conversaie, ocazie cu care i verific dac nelege ceea ce i explic.
Evolutie: pacienta pune n aplicare noile cunotine acumulate.

PREZENTARE CAZ NR. 2


1. CULEGEREA DATELOR
Date generale:
Nume: V.
Prenume: L.
Naionalitate: romn
Data naterii: 03.04.1968
Religia: ortodox
Vrst: 45 ani
Domiciliul: Tulcea, Jud. Tulcea
Mediu: Urban
Ocupaie: Tamplar
Condiii sociale: Bune
Date stabile:
Sex: masculin
Grupa sanguin: AII
RH: pozitiv
nlime: 1,98 m
Greutate: 75 kg
Date variabile:
TA 125/80 mmHg
P. 80 b/min
R. 16 r./min.
T. 36,5 C

34

Motivele internarii: dureri colicative n regiunea lombar, cu iradieri spre


organele genitale i faa intern a coapsei, disurie, astenie, adinamie.
Diagnostic la internare: Litiaz renal dreapt
2. ANAMNEZA
Antecedente heredo-colaterale: prini decedai, tatl hipertensiv.
Antecedente personale, fiziologice, patologice: n copilrie a avut rujeol; a suferit
de apendicectomie la vrsta de 20 de ani; operat de hemoroizi n urm cu 10 ani; colici
renale repetate de 3 ani.
Condiii de viata: Reeaua de susinere: soie i un copil, locuiete ntr-o cas
corespunztoare.
Comportamente (fumat, alcool): Fumeaza 10 tigari/zi
3. ISTORICUL BOLII
Pacientul cu repetate colici renale n antecedente, a urmat tratamentul la
domiciliu cu piafen, papaverin, dezinfectante urinare. Au persistat durerile n regiunea
lombar i a fost trimis la spital pentru internare.

4. EXAMEN CLINIC GENERAL


EXAMEN OBIECTIV
Stare Generala: Alterata
Facies: Crispat
Tegumente: Normal colorate
Mucoase: Normal colorate
esut Conjunctiv-Adipos: Slab reprezentat
Sistem Ganglionar: Nedureros la palpare
Sistem Osteo-Articular: Integru, articulatii mobile
Sistem Muscular: Tonusul muscular normal reprezentat
Aparat Respirator: Torace normal conformat, sonoritate pulmonar prezent, murmur
vezicular prezent, bilateral

35

Aparat Cardio-Vascular: Aria matitatii cardiace in limite normale, Soc apexian prezent in
spatiul V intercostal stang, zgomote cardiace ritmice
Aparat Digestiv: Abdomen suplu, sensibil la palpare in epigastru, tranzit intestinal normal
Ficat, Splina: In limite fiziologice
Aparat Uro-Genital: Loje renale dureroase
Sistem Nervos: Orientare temporo-spatiala; constienta
ROT: Prezente
EXAMENE DE LABORATOR:
Nr
crt
1
2
3

Data

Analiza cerut

Valoarea obinut

Valoarea normal

22.01.2013

HEMOGLOBIN
LEUCOCITE
VSH

12,7 g%
8000 mm3
24-41 mm

14-16 g%
4000-10.000 mm3
24h: 25-50 mm

46 g%
123 mg%
50 mg%
6,6 mg%
3 UML

2 h: 5-10 mm
45 g%
80-120 mg%
20-50 mg%
3-5 mg%
0-5 UML

4
5
6
7
8

V.E.P
GLICEMIE
UREE
ACID URIC
TYMOL
Se recolteaz urin pentru:
Nr
crt
1
2
3
4
5
6

Data

Analiza cerut

Valoarea obinut

Valoarea normal

22.01.2013

ALBUMINA
PUROI
UROBILINOGEN
GLICOZURIE
BILIRUBINA
SEDIMENT

Pozitiv
Negativ
Negativ
Negativ
Negativ
Frecvente cristale

Negativ
Negativ
Negativ
Negativ
Negativ
1-2 hematii, rare

de oxid de Ca

leucocite i celule

Negativ

epiteliale
Negativ

UROCULTURA

36

5. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR


SATISFACEREA NEVOILOR FUNDAMENTALE
1. NEVOIA DE A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE
- Pacientul prezinta o respiraie ritmic, amplitudine normal, respiraie de tip costal
inferior, nu prezint tuse sau expectoraie, P =80 p/min; T.A. -125/80 mm Hg.
2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA I HIDRATA
- Pacientul prezinta inapetenta, alimentatie insuficienta, ingestie de alimente ce nu
satisfac nevoile organismului, mese neechilibrate.
3. NEVOIA DE A ELIMINA
- Pacientul prezint miciuni frecvente si dureroase n cantiti mici.
4. NEVOIA DE A SE MICA I A AVEA O BUN POSTUR
- Pacientul prezinta postura si miscari adecvate.
5.NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNI
- Pacientul prezinta un somn agitat, insuficient, intrerupt din cauza durerii lombare.
2. NEVOIA DE A SE MBRCA I A SE DEZBRCA
- Mobilitate articular, veminte alese dup gust, adecvat climatului si statutului sociocultural.
7. NEVOIA DE A-I MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE
NORMALE
- Pacientul prezinta o piele de culoare roz, transpiraii minime, T- 36, 5 C
8. NEVOIA DE A-I MENINE TEGUMENTELE CURATE I INTEGRE
- Pacientul prezint capacitatea de a efectua activiti cum ar fi splatul, intretinerea
igienei corporale; pr curat; fose nazale libere; unghii, piele curat.
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
- Pacientul prezinta o stare de agitatie, nelinite fa de diagnostic, tratament si
procedurile de diagnosticare; dificultate n asumarea rolului de pacient.
10. NEVOIA DE A COMUNICA
- Pacientul i exprim uor nevoile, dorinele, emoiile; limbaj clar, precis.
11. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINTE SI VALORI
Pacientul este credincios, nepracticant.
12. NEVOIA DE A SE REALIZA I A FI UTIL
- Pacientul prezinta tendina de nsntoire, prezinta tendina de a se realiza.
13. NEVOIA DE A SE RECREEA
- Pacientul prezinta interesul de a se insanatosi pentru a participa la activiti recreative.
14. NEVOIA DE A NVA
Pacientul prezinta cunotine insuficiente despre boala, despre prevenirea ei,
necunoaterea tratamentului preventiv al bolii i al regimului alimentar.

37

n urma interpretrii i departajrii datelor culese de la primul caz luat n studiu,


am constatat c au fost alterate urmtoarele nevoi:
1.
2.
3.
4.
5.

Nevoia de a se alimenta si hidrata


Nevoia de a elimina
Nevoia de a dormi si a se odihni
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a invata

PLAN DE NGRIJIRE INDIVIDUALIZAT


ZIUA I DE SPITALIZARE 22.01.2013
1) Nevoia de a se alimenta si hidrata
Problema: perturbarea alimentatiei.
Manifestri de dependen: inapetenta, scderea greutii, mese neechilibrate,
nerespectarea dietei.
Surs de dificultate: anxietate, durere, dezgust alimentar, slbiciune, oboseal.
Obiective: diminuarea durerii, reducerea anxietatii, pacientul s aibe trei mese /zi,
pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic; echilibrare nutritionala.
Intervenii: Autonome: examinez pacientul cu atenie; explorez cauza si caracteristicile
durerii: localizare, intensitate, factorii care cresc sau diminueaza intensitatea durerii;
favorizez adaptarea pacientului la noul mediu; masor functiile vitale, diureza, scaun,
greutate corporala si le notez in FO; pregatesc bolnavul pentru examenele de laborator;
calculez raia alimentar echilibrat n funcie de numrul de calorii i regim alimentar;
cercetez elementele energetice i cele neenergetice; explorez gusturile i deprinderile
alimentare ale pacientului alegnd alimentele n funcie de preferinele, deprinderile i
nevoile sale; contientizez pacientul asupra importanei regimului alimentar n
meninerea sntii (regimul renal este un regim normo-hipercaloric, hiposodat); fac
bilanul lichidelor ingerate i eliminate;servesc pacientul cu alimente la o temperatur
moderat, la ore regulate i prezentate atrgtor.
38

Delegate : administrez la indicatia perfuzii cu Glucoz 5%, 10%. 20%, 33%,


40%; hidrolizate de proteine i amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel) vitamine
i electrolii; stabilesc la indicaia medicului regimul dietetic corespunztor, un regim
lacto-vegetarian, legume, fructe; Piafen 5 ml 2f/zi.
Evolutie: pacientul consum 3 mese/zi i bea 2000 ml ceai n 24h.
2. Nevoia de a elimina
Problema: eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ.
Manifestari de dependenta: miciuni dureroase, dificultate de a urina, miciuni frecvente
n cantiti mici, urin tulbure.
Sursa de dificultate: insuficienta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina, deficit de
producere a urinii, modificarea integritii cilor urinare.
Obiective:

pacientul s aib miciuni spontane n 48 h; pacientul s fie echilibrat

hidroelectrolitic i acido-bazic n 3 zile.


Interventii: Autonome: explic pacientului poziia corect pentru uurarea miciunii i
golirea complet a vezicii urinare ; msor urina, verific prezena globului vezical;
stimulez evacuarea globului vezical (introduc sub pacient un bazinet cald, pun comprese
calde pe regiunea pubian); fac bilanul hidric; urmresc apariia eventualelor probleme;
ajut bolnavul sa ia o pozitia antialgica in pat; urmaresc faciesul acestuia; pregatesc fizic
si psihic pacientul pentru examenul de urina, urocultura.
Delegate: administrez la indicatia medicului Diurocard 20 mg 2cp/zi.
Evolutie: pacientul resuete s aib miciuni spontane n 24h, numai cu ajutorul
Diocardului.
3) Nevoia de a dormi si a se odihni
Problema: perturbarea somnului.
Manifestari de dependenta: trezire frecventa, somn agitat, neliniste.
Sursa de dificultrate: miciuni frecvente, dureri la miciune, anxietate, nelinite.
Obiective: reducerea anxietatii; diminuarea durerilor, pacientul s beneficieze de somn
att calitativ, ct i cantitati, s doarm 6-8h fr ntrerupere n aproximativ 3-4 zile,

39

pacientul s beneficieze de confort fizic i psihic pentru a se odihni bine din primele 3
zile de la internare.
Interventii: Autonome : observ si notez orarul somnului; asigur conditii de microclimat
pentru favorizarea somnului: aerisirea salonului in fiecare seara si inaintea orelor de
odihna ale amiezii, semiobscuritate; rog pacientul s-i goleasc vezica urinar naintea
culcrii; identific prin discuii cu pacientul care este cauza insomniei i mi spune c nu
doarme din pricina durerii, nu se poate acomoda cu somnul n spital; nv pacientul
tehnici de relaxare; l ncurajez n legtur cu boala sa pentru diminuirea anxietatatii;
i asigur odihna i linitea; creez condiii optime de somn, prin schimbarea lenjeriei
patului, aerisirea salonului.
Delegate: administrez la indicatia medicului Diazepam 1 cp./zi inainte de
culcare, Diclofenac 150mg supozitor 1 rectal/seara inainte de culcare.
Evolutie: pacientul doarme n timpul nopii 5 h; pacientul a beneficiat de confort fizic i
psihic.
4) Nevoia de a evita pericole
Problema: durere, anxietate.
Manifestri de dependen: facies crispat, gamete, iritabilitate
Surs de dificultate: nelinite fa de diagnostic, dureri la miciune, dureri puternice la
migrarea calculilor i la eliminarea lor, lipsa de ncredere n sine, anxietate.
Obiective: calmarea durerii in decurs de 2 h, diminuirea anxietatii; pacientul s
beneficieze de un mediu fr risc de accidente; pacientil s beneficieze de siguran
psihic pentru nlturarea strii de anxietate pe toat perioada spitalizrii.
Intervenii: Autonome: asigur conditiile de microclimat corespunzaoare; masor si notez
in F.O. functiile vitale si vegetative; asigur repaus absolut la pat; examinez pacientul cu
atenie; explorez cauza durerii; linitesc pacientul ncurajndu-l c-i va trece durerea;
evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, factori care-i cresc sau diminueaz
intensitatea durerii; observ poziia de protecie adoptat de bolnav; utilizez mijloace
suplimentare pentru reducerea durerii, bi calde, dac este indicat; explic persoanei c-i
este permis s se plng sau s-i fie team, s-i exprime mnia sau frustrarea; pentru
diminuarea durerii ajut bolnavul n activitatea zilnic: hidratare, alimentaie, igien;

40

Delegate: administrez la indicatia medicului Piafen 5 ml, Papaverina 40mg1 f/zi.


Evolutie: dup 2h durerea a cedat n intensitate.
5) Nevoia de a invata
Problema: deficit de cunostinte.
Manifestari de dependenta: cunotine insuficiente despre boala, despre prevenirea ei,
necunoaterea tratamentului preventiv al bolii i al regimului alimentar.
Sursa de dificultate: lipsa de informaie, nelinite fa de diagnostic i tratament,
inaccesibilitatea informaiei.
Obiective: pacientul s acumuleze noi cunotine pe tot parcursul spitalizrii; pacientul s
dobndeasc atitudini, obiceiuri i deprinderi noi.
Interventii: Autonome: explorez nivelul de cunotine al pacientului privind boala;
modul de manifestare, msurile preventive i curative, modul de participare la intervenii
i procesul de recuperare; verific dac a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile
cunotine: s aib un mod de via raional.
Evolutie: pacientul asculta si nelege informaiile primite.

ZIUA II DE SPITALIZARE 23.01.2013


1) Nevoia de a se alimenta si hidrata
Problema: perturbarea alimentatiei.
Manifestri de dependen: inapetenta, mese neechilibrate.
Surs de dificultate: anxietate, durere, dezgust alimentar, slbiciune, oboseal.
Obiective: diminuarea durerii, reducerea anxietatii, pacientul s aibe trei mese /zi,
pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic; echilibrare nutritionala.
Intervenii: Autonome: examinez pacientul cu atenie; explorez cauza si factorii care
cresc sau diminueaza intensitatea durerii; masor functiile vitale, diureza, scaun, greutate
corporala si le notez in FO; calculez raia alimentar echilibrat n funcie de numrul de
calorii i regim alimentar; cercetez elementele energetice i cele neenergetice;
contientizez pacientul asupra importanei regimului alimentar n meninerea sntii
(regimul renal este un regim normo-hipercaloric, hiposodat); fac bilanul lichidelor

41

ingerate i eliminate;servesc pacientul cu alimente la o temperatur moderat, la ore


regulate i prezentate atrgtor.
Delegate : administrez la indicatia perfuzii cu Glucoz 5%, 10%. 20%, 33%,
40%; hidrolizate de proteine i amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel) vitamine
i electrolii; stabilesc la indicaia medicului regimul dietetic corespunztor, un regim
lacto-vegetarian, legume, fructe; Piafen 5 ml 2f/zi.
Evolutie: pacientul consum 3 mese/zi i bea 2000 ml ceai n 24h; n urma interveniilor
luate pacientul reuete s fie echilibrat hidroelectrolitic.
2. Nevoia de a elimina
Problema: eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ.
Manifestari de dependenta: miciuni dureroase, dificultate de a urina, miciuni frecvente
n cantiti mici, urin tulbure.
Sursa de dificultate: insuficienta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina, deficit de
producere a urinii, modificarea integritii cilor urinare.
Obiective:

pacientul s aib miciuni spontane n 48 h; pacientul s fie echilibrat

hidroelectrolitic i acido-bazic n 3 zile.


Interventii: Autonome: explic pacientului poziia corect pentru uurarea miciunii i
golirea complet a vezicii urinare ; msor urina, verific prezena globului vezical;
stimulez evacuarea globului vezical (introduc sub pacient un bazinet cald, pun comprese
calde pe regiunea pubian); fac bilanul hidric; urmresc apariia eventualelor probleme;
ajut bolnavul sa ia o pozitia antialgica in pat; urmaresc faciesul acestuia.
Delegate: administrez la indicatia medicului Diurocard 20 mg 2cp/zi.
Evolutie: pacientul resuete s aib miciuni spontane n 24h, numai cu ajutorul
Diocardului.
3) Nevoia de a dormi si a se odihni
Problema: perturbarea somnului.
Manifestari de dependenta: trezire frecventa, somn agitat, neliniste.
Sursa de dificultrate: miciuni frecvente, dureri la miciune, anxietate, nelinite.

42

Obiective: reducerea anxietatii; diminuarea durerilor, pacientul s beneficieze de somn


att calitativ, ct i cantitati, s doarm 6-8h fr ntrerupere n aproximativ 3-4 zile,
pacientul s beneficieze de confort fizic i psihic pentru a se odihni bine din primele 3
zile de la internare.
Interventii: Autonome : observ si notez orarul somnului; asigur conditii de microclimat
pentru favorizarea somnului: aerisirea salonului in fiecare seara si inaintea orelor de
odihna ale amiezii, semiobscuritate; rog pacientul s-i goleasc vezica urinar naintea
culcrii; identific prin discuii cu pacientul care este cauza insomniei i mi spune c nu
doarme din pricina durerii, nu se poate acomoda cu somnul n spital; nv pacientul
tehnici de relaxare; l ncurajez n legtur cu boala sa pentru diminuirea anxietatatii;
i asigur odihna i linitea; creez condiii optime de somn, prin schimbarea lenjeriei
patului, aerisirea salonului.
Delegate: administrez la indicatia medicului Diazepam 1 cp./zi inainte de
culcare, Diclofenac 150mg supozitor 1 rectal/seara inainte de culcare.
Evolutie: pacientul doarme n timpul nopii 6 h; pacientul a beneficiat de confort fizic i
psihic.
4) Nevoia de a evita pericole
Problema: durere, anxietate.
Manifestri de dependen: facies crispat, gamete, iritabilitate
Surs de dificultate: nelinite fa de diagnostic, dureri la miciune, dureri puternice la
migrarea calculilor i la eliminarea lor, lipsa de ncredere n sine, anxietate.
Obiective: reducerea durerii, diminuirea anxietatii; pacientul s beneficieze de un mediu
fr risc de accidente; pacientil s beneficieze de siguran psihic pentru nlturarea
strii de anxietate pe toat perioada spitalizrii.
Intervenii: Autonome: asigur conditiile de microclimat corespunzaoare; masor si notez
in F.O. functiile vitale si vegetative; asigur repaus absolut la pat; examinez pacientul cu
atenie; explorez cauza durerii; linitesc pacientul ncurajndu-l c-i va trece durerea;
evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, factori care-i cresc sau diminueaz
intensitatea durerii; observ poziia de protecie adoptat de bolnav; utilizez mijloace
suplimentare pentru reducerea durerii, bi calde, dac este indicat; explic persoanei c-i

43

este permis s se plng sau s-i fie team, s-i exprime mnia sau frustrarea; pentru
diminuarea durerii ajut bolnavul n activitatea zilnic: hidratare, alimentaie, igien;
Delegate: administrez la indicatia medicului Piafen 5 ml, Papaverina 40mg1 f/zi.
Evolutie: durerea a cedat n intensitate; anxietatea s-a diminuat.
5) Nevoia de a invata
Problema: deficit de cunostinte.
Manifestari de dependenta: cunotine insuficiente despre boala, despre prevenirea ei,
necunoaterea tratamentului preventiv al bolii i al regimului alimentar.
Sursa de dificultate: lipsa de informaie, nelinite fa de diagnostic i tratament.
Obiective: pacientul s acumuleze noi cunotine pe tot parcursul spitalizrii; pacientul s
dobndeasc atitudini, obiceiuri i deprinderi noi.
Interventii: Autonome: explorez nivelul de cunotine al pacientului privind boala;
modul de manifestare, msurile preventive i curative, modul de participare la intervenii
i procesul de recuperare; verific dac a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile
cunotine: s aib un mod de via raional.
Evolutie: pacientul pune n aplicare noile cunotine acumulate.

ZIUA III DE SPITALIZARE 24.01.2013


1) Nevoia de a se alimenta si hidrata
Problema: perturbarea alimentatiei.
Manifestri de dependen: inapetenta.
Surs de dificultate: anxietate, durere, dezgust alimentar, slbiciune, oboseal.
Obiective: diminuarea durerii, reducerea anxietatii, pacientul s aibe trei mese /zi,
pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic; echilibrare nutritionala.
Intervenii: Autonome: examinez pacientul cu atenie; explorez cauza si factorii care
cresc sau diminueaza intensitatea durerii; masor functiile vitale, diureza, scaun, greutate
corporala si le notez in FO; calculez raia alimentar echilibrat n funcie de numrul de
calorii i regim alimentar; ma asigur ca pacientul respecta regimul alimentar si orarul
mesei; cercetez elementele energetice i cele neenergetice; contientizez pacientul asupra

44

importanei regimului alimentar n meninerea sntii; fac bilanul lichidelor ingerate i


eliminate; servesc pacientul cu alimente la o temperatur moderat, la ore regulate i
prezentate atrgtor.
Delegate : administrez la indicatia perfuzii cu Glucoz 5%, 10%. 20%, 33%,
40%; hidrolizate de proteine i amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel) vitamine
i electrolii; stabilesc la indicaia medicului regimul dietetic corespunztor, un regim
lacto-vegetarian, legume, fructe; Piafen 5 ml 2f/zi.
Evolutie: pacientul este echilibrat hidroelectrolitic si nutriional.

2. Nevoia de a elimina
Problema: eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ.
Manifestari de dependenta: miciuni dureroase, dificultate de a urina, miciuni frecvente
n cantiti mici, urin tulbure.
Sursa de dificultate: deficit de producere a urinii, modificarea integritii cilor urinare.
Obiective:

pacientul s aib miciuni spontane n 48 h; pacientul s fie echilibrat

hidroelectrolitic i acido-bazic n 3 zile.


Interventii: Autonome: ajut pacientul la insusirea unei poziii corecte pentru uurarea
miciunii i golirea complet a vezicii urinare ; msor urina, verific prezena globului
vezical; stimulez evacuarea globului vezical (introduc sub pacient un bazinet cald, pun
comprese calde pe regiunea pubian); fac bilanul hidric; urmresc apariia eventualelor
probleme; ajut bolnavul sa ia o pozitia antialgica in pat; urmaresc faciesul acestuia.
Delegate: administrez la indicatia medicului Diurocard 20 mg 2cp/zi.
Evolutie: n urma interveniilor pacientul resuete s aib miciuni spontane de 3-4
ori/zi n decurs de 24h.
3) Nevoia de a dormi si a se odihni
Problema: perturbarea somnului.
Manifestari de dependenta: trezire frecventa, somn agitat, neliniste.
Sursa de dificultrate: miciuni frecvente, dureri la miciune, anxietate, nelinite.

45

Obiective: reducerea anxietatii; diminuarea durerilor, pacientul s beneficieze de somn


att calitativ, ct i cantitati, s doarm 6-8h fr ntrerupere n aproximativ 3-4 zile,
pacientul s beneficieze de confort fizic i psihic pentru a se odihni bine din primele 3
zile de la internare.
Interventii: Autonome : observ si notez orarul somnului; asigur conditii de microclimat
pentru favorizarea somnului: aerisirea salonului in fiecare seara si inaintea orelor de
odihna ale amiezii, semiobscuritate; rog pacientul s-i goleasc vezica urinar naintea
culcrii; identific prin discuii cu pacientul care este cauza insomniei i mi spune c nu
doarme din pricina durerii, nu se poate acomoda cu somnul n spital; nv pacientul
tehnici de relaxare; l ncurajez n legtur cu boala sa pentru diminuirea anxietatatii;
i asigur odihna i linitea; creez condiii optime de somn, prin schimbarea lenjeriei
patului, aerisirea salonului.
Delegate: administrez la indicatia medicului Diazepam 1 cp./zi inainte de
culcare, Diclofenac 150mg supozitor 1 rectal/seara inainte de culcare.
Evolutie: pacientul doarme n timpul nopii 7 h; pacientul a beneficiat de confort fizic i
psihic.
4) Nevoia de a evita pericole
Problema: durere, anxietate.
Manifestri de dependen: facies crispat, gamete, iritabilitate
Surs de dificultate: nelinite fa de diagnostic, dureri la miciune, dureri puternice la
migrarea calculilor i la eliminarea lor, lipsa de ncredere n sine, anxietate.
Obiective: reducerea durerii, diminuirea anxietatii; pacientul s beneficieze de un mediu
fr risc de accidente; pacientil s beneficieze de siguran psihic pentru nlturarea
strii de anxietate pe toat perioada spitalizrii.
Intervenii: Autonome: asigur conditiile de microclimat corespunzaoare; masor si notez
in F.O. functiile vitale si vegetative; asigur repaus absolut la pat; examinez pacientul cu
atenie; explorez cauza durerii; linitesc pacientul ncurajndu-l c-i va trece durerea;
evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, factori care-i cresc sau diminueaz
intensitatea durerii; observ poziia de protecie adoptat de bolnav; utilizez mijloace
suplimentare pentru reducerea durerii, bi calde, dac este indicat; explic persoanei c-i

46

este permis s se plng sau s-i fie team, s-i exprime mnia sau frustrarea; pentru
diminuarea durerii ajut bolnavul n activitatea zilnic: hidratare, alimentaie, igien;
Delegate: administrez la indicatia medicului Piafen 5 ml, Papaverina 40mg1 f/zi.
Evolutie: starea pacientului s-a ameliorat; durerea a cedat n intensitate; anxietatea s-a
diminuat; Pe tot parcursul spitalizrii pacientul a beneficiat de o siguran fizic i psihic
5) Nevoia de a invata
Problema: deficit de cunostinte.
Manifestari de dependenta: cunotine insuficiente despre boala, necunoaterea
tratamentului preventiv al bolii.
Sursa de dificultate: nelinite fa de diagnostic i tratament.
Obiective: pacientul s acumuleze noi cunotine pe tot parcursul spitalizrii; pacientul s
dobndeasc atitudini, obiceiuri i deprinderi noi.
Interventii: Autonome: explorez nivelul de cunotine al pacientului privind boala;
modul de manifestare, msurile preventive i curative, modul de participare la intervenii
i procesul de recuperare; verific dac a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile
cunotine: s aib un mod de via raional.
Evolutie: pacientul pune n aplicare noile cunotine acumulate.

PREZENTARE CAZ NR. 3


3. CULEGEREA DATELOR
Date generale:
Nume: B.
Prenume: M.
Naionalitate: romn
Data naterii: 03.04.1947
Religia: ortodox
Vrst: 66 ani
Domiciliul: Niculitel, Jud. Tulcea
Mediu: Rural
Ocupaie: Pensionar
Condiii sociale: Satisfacatoare

47

Date stabile:
Sex: masculin
Grupa sanguin: O I
RH: pozitiv
nlime: 1,55 m
Greutate: 62 kg
Date variabile:
TA 130/70 mmHg
P. 84 b/min
R. 18 r./min.
T. 36,6 C
Motivele internarii: Dureri colicative n flancul stng, cu iradiere spre organele
genitale i faa intern a coapsei, greuri. Balonri.
Diagnostic la internare: Colic reno-uretral
2. ANAMNEZA
Antecedente heredo-colaterale: mama cardiac, tatl hipertensiv, litiaz renal
(ambii decedai).
Antecedente personale, fiziologice, patologice: n copilrie a avut rujeol, n 1975
apendicectomie, colici renale n urm cu 5 ani.
Condiii de viata: Reeaua de susinere: familia-soie i cei 4 copii, locuina
corespunztoare.
Comportamente (fumat, alcool): Fumeaza 15 tigari/zi
3. ISTORICUL BOLII
Pacientul cu repetate colici renale n antecedente, a urmat tratamentul la
domiciliu cu piafen, papaverin, dezinfectante urinare. Au persistat durerile n regiunea
lombar i a fost trimis la spital pentru internare.
4. EXAMEN CLINIC GENERAL
EXAMEN OBIECTIV
Stare Generala: Alterata
Facies: Crispat
Tegumente: Normal colorate, uscate, reci

48

Mucoase: Normal colorate


esut Conjunctiv-Adipos: Normal reprezentat
Sistem Ganglionar: Nedureros la palpare
Sistem Osteo-Articular: Integru, articulatii mobile
Sistem Muscular: Tonusul muscular normal reprezentat
Aparat Respirator: Torace normal conformat, sonoritate pulmonar prezent, murmur
vezicular prezent, tipul respiraiei este costal inferior
Aparat Cardio-Vascular: Aria matitatii cardiace in limite normale, Soc apexian prezent in
spatiul V intercostal stang, zgomote cardiace ritmice
Aparat Digestiv: Abdomen de conformitate normal, sensibilitate n fosa iliac stng
Ficat, Splina: In limite fiziologice
Aparat Uro-Genital: Loje renale sensibile la palpare, miciuni spontane reduse cantitativ
Sistem Nervos: Orientare temporo-spatiala; constienta
ROT: Prezente
EXAMENE DE LABORATOR:
Nr
crt
1
2
3
4
5
6
7
8

Data

Analiza cerut

Valoarea obinut

Valoarea normal

15.03.2013

HEMOGLOBIN
LEUCOCITE
VSH

12,7 g%
8000 mm3
24-40 mm

14-16 g%
4000-10.000 mm3
24h: 25-50 mm

46 g%
123 mg%
50 mg%
4,5 mg%
3 UML

2 h: 5-10 mm
45 g%
80-120 mg%
20-50 mg%
3-5 mg%
0-5 UML

V.E.P
GLICEMIE
UREE
ACID URIC
TYMOL

Se recolteaz urin pentru:

49

Nr
crt
1
2
3
4
5
6

Data

Analiza cerut

Valoarea obinut

Valoarea normal

15.03.2013

ALBUMINA
PUROI
UROBILINOGEN
BILIRUBINA
GLICOZURIE
SEDIMENT urinar

Pozitiv
Negativ
Negativ
Negativ
Negativ
Elemente normale

Negativ
Negativ
Negativ
Negativ
Negativ
1-2 hematii, rare
leucocite i celule

UROCULTURA

Negativ

epiteliale
Negativ

5. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR


SATISFACEREA NEVOILOR FUNDAMENTALE
1. NEVOIA DE A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE
- Pacientul prezinta o respiraie ritmic, amplitudine normal, respiraie de tip costal
inferior, nu prezint tuse sau expectoraie, P =80 p/min; T.A. -125/80 mm Hg.
2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA I HIDRATA
- Pacientul prezinta inapetenta, alimentatie insuficienta, ingestie de alimente ce nu
satisfac nevoile organismului, mese neechilibrate.
3. NEVOIA DE A ELIMINA
- Pacientul prezint miciuni frecvente si dureroase n cantiti mici.
4. NEVOIA DE A SE MICA I A AVEA O BUN POSTUR
- Pacientul prezinta postura si miscari adecvate.
5.NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNI
- Pacientul prezinta un somn agitat, insuficient, intrerupt din cauza durerii lombare.
4. NEVOIA DE A SE MBRCA I A SE DEZBRCA
- Mobilitate articular, veminte alese dup gust, adecvat climatului si statutului sociocultural.
7. NEVOIA DE A-I MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE
NORMALE
- Pacientul prezinta o piele de culoare roz, transpiraii minime, T- 36, 5 C
8. NEVOIA DE A-I MENINE TEGUMENTELE CURATE I INTEGRE
- Pacientul prezint capacitatea de a efectua activiti cum ar fi splatul, intretinerea
igienei corporale; pr curat; fose nazale libere; unghii, piele curat.
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

50

- Pacientul prezinta o stare de agitatie,

nelinite fa de diagnostic, tratament si

procedurile de diagnosticare; dificultate n asumarea rolului de pacient.


10. NEVOIA DE A COMUNICA
- Pacientul i exprim uor nevoile, dorinele, emoiile; limbaj clar, precis.
11. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINTE SI VALORI
Pacientul este credincios, nepracticant.
12. NEVOIA DE A SE REALIZA I A FI UTIL
- Pacientul prezinta tendina de nsntoire, prezinta tendina de a se realiza.
13. NEVOIA DE A SE RECREEA
- Pacientul prezinta interesul de a se insanatosi pentru a participa la activiti recreative.
14. NEVOIA DE A NVA
Pacientul prezinta cunotine insuficiente despre boala, despre prevenirea ei,
necunoaterea tratamentului preventiv al bolii i al regimului alimentar.
n urma interpretrii i departajrii datelor culese de la primul caz luat n studiu,
am constatat c au fost alterate urmtoarele nevoi:
6. Nevoia de a se alimenta si hidrata
7. Nevoia de a elimina
8. Nevoia de a dormi si a se odihni
9. Nevoia de a evita pericolele
10. Nevoia de a invata

PLAN DE NGRIJIRE INDIVIDUALIZAT


ZIUA I DE SPITALIZARE 22.01.2013
1) Nevoia de a se alimenta si hidrata
Problema: perturbarea alimentatiei.
Manifestri de dependen: inapetenta, nerespecterarea regimul alimentar, regurgitare,
efort pentru a voma.
Surs de dificultate: anxietate, durere, greturi, varsaturi.
Obiective: diminuarea durerii, reducerea anxietatii, pacientul sa nu prezinte greturi si
varsaturi in 24 h, pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic si nutritional, pacientul s
prezinte tegumente i mucoase curate pe toat perioada spitalizrii.
Intervenii: Autonome: linitesc psihic pacientul ncurajndu-l cu vorbe blnde, calculez
raia alimentar; invit pacientul s respire profund, i ofer un pahar cu ap s-i clteasc
51

gura; ajut pacientul s-i efectueaze toaleta cavitii bucale; termometrizez dimineaa i
seara; msor TA, puls, respiraie, scaun, diurez i notez valorile n F.O; administrez
pacientului ceaiuri i sucuri de fructe n limita toleranei; cantitatea de lichide consumate
s fie 2000 ml/24h ; anun pacientul din timp s nu mnnce nimic n dimineaa efecturii
recoltrilor, i explic necesitatea acestor recoltri n vederea precizrii diagnosticului.
Delegate : administrez la indicatia medicului perfuzii cu Glucoz 10%,
Metoclopramid 10 mg 2f/zi, Papaverin 40mg 1f/zi.
Evolutie: pacientul continu s prezinte greuri i vrsturi.
2. Nevoia de a elimina
Problema: eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ.
Manifestari de dependenta: dificultate de a urina, durere la miciuni, oligurie,
deshidratare.
Sursa de dificultate: hidratare neadecvat, deficit de producere a urinii, insuficienta
cunoatere a importanei hidratrii, retenie urinar.
Obiective: pacientul s nu mai prezinte tulburri de miciune n decurs de 24 h; pacientul
s fie echilibrat hidroelectrolitic.
Interventii: Autonome: explic pacientului c trebuie s existe o relaie ntre nevoia de a
bea, a mnca si a elimina pentru a-i putea stabili propriul orar de ingestie i eliminare;
la indicaia medicului corectez echilibrul hidric prin hidratarea sau reducerea aportului de
lichide i electrolii n funcie de ionograma seric i urinar; msor urina.
Delegate: administrez la indicatia medicului Furosemid 40 mg 1f/zi i.v.; la
indicaia medicului efectuez sondaj vezical.
Evolutie: pacientul a eliminat 850 ml de urin n timp de 24h.
3) Nevoia de a dormi si a se odihni
Problema: perturbarea somnului, epuizare, insomnie.
Manifestari de dependenta: trezire frecventa, somn agitat, neliniste.
Sursa de dificultrate: miciuni frecvente, dureri la miciune, anxietate, nelinite.
Obiective: reducerea anxietatii; diminuarea durerilor, pacientul s beneficieze de somn
att calitativ, ct i cantitati, s doarm 6-8h fr ntrerupere n aproximativ 3-4 zile,

52

pacientul s beneficieze de confort fizic i psihic pentru a se odihni bine din primele 3
zile de la internare.
Interventii: Autonome : observ si notez orarul somnului; asigur conditii de microclimat
pentru favorizarea somnului: aerisirea salonului in fiecare seara si inaintea orelor de
odihna ale amiezii, semiobscuritate; ncurajez pacientul n legtur cu boala sa pentru
diminuirea anxietatatii; invat pacientul sa adopte o pozitie comoda, antialgica; rog
pacientul s-i goleasc vezica urinar nainte de culcare; ofer pacientului o can de lapte
cald nainte de culcare; i indic s completeze orele de somn n timpul zilei cnd nu
reuete s doarm noaptea.
Delegate: administrez la indicatia medicului Diazepam 1 tb./seara, inainte de
culcare, Algocalmin 1 f/zi.
Evolutie: pacientul doarme n timpul nopii 5 h beneficiind de confort fizic i psihic.
4) Nevoia de a evita pericole
Problema: durere, anxietate.
Manifestri de dependen: facies crispat, agitaie, insomnie.
Surs de dificultate: stres, nelinite fa de diagnostic, lipsa de cunoatere a
autocontrolului durerii, situaie de criz.
Obiective: calmarea durerii, diminuirea anxietatii; pacientul s beneficieze de un mediu
fr risc de accidente; pacientul s beneficieze de siguran psihic pentru nlturarea
strii de anxietate pe toat perioada spitalizrii.
Intervenii: Autonome: asigur conditiile de microclimat corespunzaoare; masor si notez
in F.O. functiile vitale si vegetative; asigur repaus absolut la pat; examinez pacientul cu
atenie; explorez cauza durerii; evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate,
factori care-i cresc sau diminueaz intensitatea durerii; observ poziia de protecie
adoptat de bolnav; ajut pacienta s-i recunoasc anxietatea i durerea; nva pacientul
diferite tehnici de relaxare (gimnastic, lectur, audiii muzicale, masaj, plimbri);
ncurajez pacientul la activiti care-i fac plcere pentru a nltura starea de nelinite;
furnizez pacientului toate informaiile de care are nevoie n termeni ct mai clari i
precii; informez pacientul de ngrijirile programate i i solicit ajutorul n ndeplinrea lor.

53

Delegate: adm. la indicatia medicului Piafen 5 ml 2f/zi, Diazepam 1tb,


Algocalmin 1f.
Evolutie: dup 2h durerea a cedat n intensitate.
5) Nevoia de a invata
Problema: deficit de cunostinte.
Manifestari de dependenta: cunotine insuficiente despre boala, despre prevenirea ei, a
diagnosticului medical, a tratamentului, a satisfacerii nevoilor sale.
Sursa de dificultate: lipsa de informaie, nelinite fa de diagnostic i tratament.
Obiective: pacientul s acumuleze noi cunotine pe tot parcursul spitalizrii, mijloacele
profilactice i curative n decurs de 3 zile.
Interventii: Autonome: explorez nivelul de cunotine al pacientului privind boala:
modul de manifestare, msurile preventive i curative, modul de participare la intervenii
i procesul de recuperare; stimulez dorina de cunoatere a pacientului prin lecturarea de
materiale de specialitate n legtur cu boala sa; motivez importana acumulrii de noi
cunotine; nv pacientul s consume lichide n cantiti mari (ceai diuretic) regim
alimentar care s favorizeze formarea srurilor, mai srac n carne, mai bogat n vegetale;
verific dac a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile cunotine: s aib un mod
de via raional.
Evolutie: pacientul asculta si nelege informaiile prmite.

ZIUA II DE SPITALIZARE 23.01.2013


1) Nevoia de a se alimenta si hidrata
Problema: perturbarea alimentatiei.
Manifestri de dependen: inapetenta, nerespecterarea regimul alimentar, regurgitare,
efort pentru a voma.
Surs de dificultate: anxietate, durere, greturi, varsaturi.
Obiective: diminuarea durerii, reducerea anxietatii, pacientul sa nu prezinte greturi si
varsaturi in 24 h, pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic si nutritional, pacientul s
prezinte tegumente i mucoase curate pe toat perioada spitalizrii.

54

Intervenii: Autonome: linitesc psihic pacientul ncurajndu-l cu vorbe blnde, calculez


raia alimentar; invit pacientul s respire profund, i ofer un pahar cu ap s-i clteasc
gura; ajut pacientul s-i efectueaze toaleta cavitii bucale; msor TA, puls, respiraie,
scaun, diurez i notez valorile n F.O; administrez pacientului ceaiuri i sucuri de fructe
n limita toleranei; cantitatea de lichide consumate s fie 2000 ml/24h.
Delegate : administrez la indicatia medicului perfuzii cu Glucoz 10%,
Metoclopramid 10 mg 2f/zi, Papaverin 40mg 1f/zi.
Evolutie: starea pacientului este usor ameliorata.
2. Nevoia de a elimina
Problema: eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ.
Manifestari de dependenta: dificultate de a urina, durere la miciuni, oligurie,
deshidratare.
Sursa de dificultate: hidratare neadecvat, deficit de producere a urinii, insuficienta
cunoatere a importanei hidratrii, retenie urinar.
Obiective: pacientul s nu mai prezinte tulburri de miciune n decurs de 24 h; pacientul
s fie echilibrat hidroelectrolitic.
Interventii: Autonome: explic pacientului c trebuie s existe o relaie ntre nevoia de a
bea, a mnca si a elimina pentru a-i putea stabili propriul orar de ingestie i eliminare;
corectez echilibrul hidric prin hidratarea sau reducerea aportului de lichide i electrolii n
funcie de ionograma seric i urinar; msor urina si functiile vitale si le notez in FO.
Delegate: administrez la indicatia medicului Furosemid 40 mg 1f/zi i.v..
Evolutie: pacientul a eliminat 1000 ml de urin n timp de 24h.
3) Nevoia de a dormi si a se odihni
Problema: perturbarea somnului, epuizare, insomnie.
Manifestari de dependenta: trezire frecventa, somn agitat, neliniste.
Sursa de dificultrate: miciuni frecvente, dureri la miciune, anxietate, nelinite.
Obiective: reducerea anxietatii; diminuarea durerilor, pacientul s beneficieze de somn
att calitativ, ct i cantitati, s doarm 6-8h fr ntrerupere n aproximativ 3-4 zile,

55

pacientul s beneficieze de confort fizic i psihic pentru a se odihni bine din primele 3
zile de la internare.
Interventii: Autonome : observ si notez orarul somnului; asigur conditii de microclimat
pentru favorizarea somnului: aerisirea salonului in fiecare seara si inaintea orelor de
odihna ale amiezii, semiobscuritate; ncurajez pacientul n legtur cu boala sa pentru
diminuirea anxietatatii; invat pacientul sa adopte o pozitie comoda, antialgica; rog
pacientul s-i goleasc vezica urinar nainte de culcare; ofer pacientului o can de lapte
cald nainte de culcare; i indic s completeze orele de somn n timpul zilei cnd nu
reuete s doarm noaptea.
Delegate: administrez la indicatia medicului Diazepam 1 tb./seara, inainte de
culcare, Algocalmin 1 f/zi.
Evolutie: pacientul doarme n timpul nopii 6 h; pacientul a beneficiat de confort fizic i
psihic.
4) Nevoia de a evita pericole
Problema: durere, anxietate.
Manifestri de dependen: facies crispat, agitaie, insomnie.
Surs de dificultate: stres, nelinite fa de diagnostic, lipsa de cunoatere a
autocontrolului durerii, situaie de criz.
Obiective: calmarea durerii, diminuirea anxietatii; pacientul s beneficieze de un mediu
fr risc de accidente; pacientul s beneficieze de siguran psihic pentru nlturarea
strii de anxietate pe toat perioada spitalizrii.
Intervenii: Autonome: asigur conditiile de microclimat corespunzaoare; masor si notez
in F.O. functiile vitale si vegetative; asigur repaus absolut la pat; examinez pacientul cu
atenie; explorez cauza durerii; evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate;
observ poziia de protecie adoptat de bolnav; ajut pacientul s-i recunoasc anxietatea
i durerea; incurajez pacientul sa continue cu diferitele tehnici de relaxare (gimnastic,
lectur, audiii muzicale, masaj, plimbri); ncurajez pacientul la activiti care-i fac
plcere pentru a nltura starea de nelinite; furnizez pacientului toate informaiile de care
are nevoie n termeni ct mai clari i precii.

56

Delegate: administrez la indicatia medicului Piafen 5 ml 2f/zi, Diazepam 1tb,


Algocalmin 1f.
Evolutie: starea pacientului este usor ameliorata.
5) Nevoia de a invata
Problema: deficit de cunostinte.
Manifestari de dependenta: cunotine insuficiente despre boala, despre prevenirea ei, a
diagnosticului medical, a tratamentului, a satisfacerii nevoilor sale.
Sursa de dificultate: lipsa de informaie, nelinite fa de diagnostic i tratament.
Obiective: pacientul s acumuleze noi cunotine pe tot parcursul spitalizrii, mijloacele
profilactice i curative.
Interventii: Autonome: explorez nivelul de cunotine al pacientului privind boala:
modul de manifestare, msurile preventive i curative, modul de participare la intervenii
i procesul de recuperare; stimulez dorina de cunoatere a pacientului prin lecturarea de
materiale de specialitate n legtur cu boala sa; motivez importana acumulrii de noi
cunotine; nv pacientul s consume lichide n cantiti mari (ceai diuretic) regim
alimentar care s favorizeze formarea srurilor, mai srac n carne, mai bogat n vegetale;
verific dac a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile cunotine: s aib un mod
de via raional.
Evolutie: pacientul asculta si nelege informaiile primite.

ZIUA III DE SPITALIZARE 24.01.2013


1) Nevoia de a se alimenta si hidrata
Problema: perturbarea alimentatiei.
Manifestri de dependen: inapetenta, nerespecterarea regimul alimentar, regurgitare.
Surs de dificultate: anxietate, durere, greturi.
Obiective: diminuarea durerii, reducerea anxietatii, pacientul sa nu prezinte greturi,
pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic si nutritional, pacientul s prezinte tegumente
i mucoase curate pe toat perioada spitalizrii.

57

Intervenii: Autonome: linitesc psihic pacientul ncurajndu-l cu vorbe blnde, calculez


raia alimentar; invit pacientul s respire profund; ajut pacientul s-i efectueaze toaleta
cavitii bucale; msor TA, puls, respiraie, scaun, diurez i notez valorile n F.O;
administrez pacientului ceaiuri i sucuri de fructe n limita toleranei; cantitatea de lichide
consumate s fie 2000 ml/24h.
Delegate : administrez la indicatia medicului perfuzii cu Glucoz 10%,
Metoclopramid 10 mg 2f/zi, Papaverin 40mg 1f/zi.
Evolutie: starea pacientului este ameliorata.
2. Nevoia de a elimina
Problema: eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ.
Manifestari de dependenta: dificultate de a urina, durere la miciuni, oligurie,
deshidratare.
Sursa de dificultate: hidratare neadecvat, deficit de producere a urinii, insuficienta
cunoatere a importanei hidratrii, retenie urinar.
Obiective: pacientul s nu mai prezinte tulburri de miciune n decurs de 24 h; pacientul
s fie echilibrat hidroelectrolitic.
Interventii: Autonome: explic pacientului c trebuie s existe o relaie ntre nevoia de a
bea, a mnca si a elimina pentru a-i putea stabili propriul orar de ingestie i eliminare;
corectez echilibrul hidric prin hidratarea sau reducerea aportului de lichide i electrolii n
funcie de ionograma seric i urinar; msor urina.
Delegate: administrez la indicatia medicului Furosemid 40 mg 1f/zi i.v.
Evolutie: pacientul a eliminat 1500 ml de urin n timp de 24h.
3) Nevoia de a dormi si a se odihni
Problema: perturbarea somnului, epuizare, insomnie.
Manifestari de dependenta: trezire frecventa, somn agitat, neliniste.
Sursa de dificultrate: miciuni frecvente, dureri la miciune, anxietate, nelinite.
Obiective: reducerea anxietatii; diminuarea durerilor, pacientul s beneficieze de somn
att calitativ, ct i cantitati, s doarm 6-8h fr ntrerupere n aproximativ 3-4 zile,

58

pacientul s beneficieze de confort fizic i psihic pentru a se odihni bine din primele 3
zile de la internare.
Interventii: Autonome : observ si notez orarul somnului; asigur conditii de microclimat
pentru favorizarea somnului: aerisirea salonului in fiecare seara si inaintea orelor de
odihna ale amiezii, semiobscuritate; ncurajez pacientul n legtur cu boala sa pentru
diminuirea anxietatatii; ma asigur ca pacientul a adoptat o pozitie comoda, antialgica; rog
pacientul s-i goleasc vezica urinar nainte de culcare; ofer pacientului o can de lapte
cald nainte de culcare; i indic s completeze orele de somn n timpul zilei cnd nu
reuete s doarm noaptea.
Delegate: administrez la indicatia medicului Diazepam 1 tb./seara, inainte de
culcare, Algocalmin 1 f/zi.
Evolutie: pacientul doarme n timpul nopii 7 h; si a beneficiat de confort fizic i psihic.
4) Nevoia de a evita pericole
Problema: durere, anxietate.
Manifestri de dependen: facies crispat, agitaie, insomnie.
Surs de dificultate: stres, nelinite fa de diagnostic, lipsa de cunoatere a
autocontrolului durerii, situaie de criz.
Obiective: calmarea durerii, diminuirea anxietatii; pacientul s beneficieze de un mediu
fr risc de accidente; pacientul s beneficieze de siguran psihic pentru nlturarea
strii de anxietate pe toat perioada spitalizrii.
Intervenii: Autonome: asigur conditiile de microclimat corespunzaoare; masor si notez
in F.O. functiile vitale si vegetative; asigur repaus absolut la pat; examinez pacientul cu
atenie; observ poziia de protecie adoptat de bolnav; ajut pacientul s-i recunoasc
anxietatea i durerea; incurajez pacientul sa continue cu diferitele tehnici de relaxare
(gimnastic, lectur, audiii muzicale, masaj, plimbri); ncurajez pacientul la activiti
care-i fac plcere pentru a nltura starea de nelinite; furnizez pacientului toate
informaiile de care are nevoie n termeni ct mai clari i precii.
Delegate: administrez la indicatia medicului Piafen 5 ml 2f/zi, Diazepam 1tb,
Algocalmin 1f.
Evolutie: starea pacientului este ameliorata.

59

5) Nevoia de a invata
Problema: deficit de cunostinte.
Manifestari de dependenta: cunotine insuficiente despre boala, despre prevenirea ei, a
diagnosticului medical, a tratamentului, a satisfacerii nevoilor sale.
Sursa de dificultate: nelinite fa de diagnostic i tratament.
Obiective: pacientul s acumuleze noi cunotine despre mijloacele profilactice i
curative.
Interventii: Autonome: explorez nivelul de cunotine al pacientului privind boala:
modul de manifestare, msurile preventive i curative, modul de participare la intervenii
i procesul de recuperare; stimulez dorina de cunoatere a pacientului prin lecturarea de
materiale de specialitate n legtur cu boala sa; nv pacientul s consume lichide n
cantiti mari (ceai diuretic) regim alimentar care s favorizeze formarea srurilor, mai
srac n carne, mai bogat n vegetale; verific dac a neles mesajul corect i dac i-a
nsuit noile cunotine: s aib un mod de via raional.
Evolutie: pacientul a acumulat noi cunotine n legtur cu boala sa cu mijloacele
terapeutice, putnd da explicaii referitoare la acestea; pacientul pune n aplicare noile
cunotine acumulate.

CAPITOLUL VI
EPICRIZA LA EXTERNARE
CAZUL NR. 1
Pacienta D.A. n vrst de 31 ani, cu repetate colici renale n antecedente, se
interneaz dup ce a urmat tratament ambulator cu scobutil compus, piafen, papaverin,
dezinfectante urinare. n urma examenelor clinice s-a stabilit diagnosticul de certitudine:
Litiaz renal dreapt cu hidronefroz gradul II.
In timpul spitalizarii pacientei a beneficiat de:
- examene de laborator: Hemoglobina, Leucocite, VSH, Glicemie, Hematocrit,
Creatinina, Uree, Acid uric.

60

- examen urina: Albumina, Puroi, Urobilinogen, Glicozurie, Bilirubina, Sediment,


Urocultura.
- tratament medicamentos cu Algocalmin, Papaverin, Scobutil compus, Piafen,
Romergan, Furosemid, Ciprofloxacin .
n urma ngrijirilor date, conform planului de Nursing stabilit, pacienta evolueaz
favorabil. n a 3.a zi de tratament elimin 7 calculi mici, de 2-3 mm fiabili. Se externeaz
n stare ameliorat, reuind s aibe miciuni spontane, s-i goleasc complet vezica, s
nu mai fie anxioasa, avnd un vocabular de cunotine bogat despre boala sa, cu metode
profilactice i curative.
Se externeaz cu urmtoarele recomandri:
- regim alimentar echilibrat;
- consum de lichide: 2,5 litri/zi;
- evitarea efortului fizic, frigului i umezelii;
- meninerea unui pH urinar: 6-6,5;
- tratament cu: Rowatinex, Nefrix, Papaverin, Scobutil compus la nevoie;
- control n policlinic.

CAZUL NR. 2
Pacientul V.L. n vrst de 45 ani, cu repetate colici renale n antecedente, se
interneaz dup ce a urmat tratament ambulator cu Piafen, i dezinfectante urinare
datorit faptului c durerile din regiunea lombar persist.
Astfel n urma examenelor clinice s-a stabilit diagnosticul de certitudine: Litiaz
renal dreapt. In timpul spitalizarii, pacientul a beneficiat de:
- examene e laborator: Hemoglobina, Leucocite, VSH, Glicemie, Hematocrit, Creatinina,
Uree, Acid uric.
- examen urina: Albumina, Puroi, Urobilinogen, Glicozurie, Bilirubina, Sediment,
Urocultura.
- tratament meicamentos cu Diclofenac, Piafen, Diurocard, Algocalmin, Papaverina.

61

n urma ngrijirilor date, conform planului de Nursing stabilit, pacientul se


externeaz n stare ameliorat, reuind s aib miciunile spontane, s-i goleasc vezica,
s nu mai fie anxios.
La externare i s-a recomandat:
- cura de diurez;
- evitarea efortului fizic;
- dispensarizare;
- respectarea regimului igieno-dietetic i medicamentos;
- evitarea frigului i a umezelii.
CAZUL NR. 3
Pacientul B.M. s-a internat n secia de interne a spitalului Judeean din cauza
unor colici renale nsoite de dureri n regiunea organelor genitale i partea intern a
coapsei.
Dup stabilirea diagnosticului de certitudine de litiaz renal stng pacientul a
respectat ndeaproape toate indicaiile primite, avnd o conduit n deplin concordan
cu obiectivele stabilite n planul de ngrijire.
In timpul spitalizarii, pacientul a primit urmatoarele tratamente:
- examene de laborator: Hemoglobina, Leucocite, VSH, Glicemie, Hematocrit,
Creatinina, Uree, Acid uric.
- examen urina: Albumina, Puroi, Urobilinogen, Glicozurie, Bilirubina, Sediment,
Urocultura.
- tratament meicamentos cu Piafen, Algocalmin, Papaverina, Metoclopramid, Furosemid,
Cystenal.
Pacientul se externeaz n stare ameliorat, dar avnd suficiente cunotine legate
de afeciunea sa, de metodele profilactice i curative fiind ncreztor n forele proprii i
n capacitatea cadrelor medicale de a-l ajuta s depeasc stadiul de pacient. La
externare i s-a recomandat:
- cura de diurez;
- evitarea eforturilor fizice;
- evitarea frigului i a umezelii;

62

- respectarea regimului igieno-dietetic;


- control dup 30 zile la policlinic.

CAPITOLUL VII
EDUCATIA PENTRU SANATATE

Educaia pentru sntate vizeaz educaia bolnavului cu litiaza renala, n


vederea profilaxiei recurenelor i a complicaiilor bolilor renale.
Prevenirea recidivelor presupune identificarea tuturor factorilor endo i exogeni
derisc i inactivarea lor. Asociat cu recurena litiazei renale s-au raportat:

alimentatia: subnutritia si excesul de proteine;

63

hidratare insuficienta: sunt necesari 2 l de apa pe zi pentru o hidratare adecvata

temperaturile crescute favorizeaza deshidratarea;

apa cu un continut crescut de Ca2+ favorizeaza aparitia pitrelor din calciucalculicalcici;

stilul de viata si ocupatia: locul de munca intr-un mediu care favorizeaza


deshidratrea, stresul, starea de incordare psihica, expunerea prelungita la
temperaturi crescute;

factori

endocrini

si metabolici:

tulburari

in metabolismul

mineralelor,

hiperparatiroidismul;

factori genetici: rude de sange cu istoric de litiaza renala;

antecedente personale in litiaza renala: bolnavul trebuie educat referitor la


tratament pe toata durata vietii sale.

Bolnavul trebuie sa dobandeasca urmatoarele cunostiinte:

alimentare corecta

evitarea inhibarii reflexului de mictiune (produce distensia vezicii urinare, staza


urinara care favorizeaza aparitia calculilor);

asigurarea unui aport corespunzator de lichide

evitarea consumului de medicamente cu efect diuretic sau nefrotoxice, fara


prescriptie medicala

toaleta regiunii perianale pentru a evita patrunderea microorganismelor in tractul


urinar

evitarea aportului excesiv de saruri minerale (alimente, apa minerala)

cunoasterea factorilor favorizanti in aparitia si evolutia afectiunilor renale


(oboseala, frig, umiditate)

evitarea excesului de proteine si sare care suprasolicita functional rinichiul. Boala


i infirmitatea pot fi congenitale, dar cel mai adesea sunt rezultatul unui regim de
via nesntos care se poate datora unor cauze individuale, economice sau
altor cauze. Educarea sau pregtirea fac parte din ngrijirile de baz, ce trebuie
acordate marii majoriti a persoanelor care se prezint pentru tratament.

64

Unele persoane, dei sunt de acord cu ngrijirile, iau o poziie defensiv atunci
cnd li se prezint propria responsabilitate n ceea ce privete sntatea, informarea i
educarea lor. Se pare c obieciile au la baz prezumia c asistenta medical intervine
n programul de educare a bolnavului, ceea ce este domeniul medicului. Ori, este clar
stability c rolul asistentei medicale de a educa bolnavul referitor la cile de promovare a
sntii i la vindecarea bolnavului, este o continuare a planului terapeutic stabilit de
medic.

CAPITOLUL VIII
ANEXA I
CAILE URINARE

65

ANEXA II
LITIAZA RENALA

66

ANEXA III
INJECTIA SUBCUTANATA

67

CAPITOLUL IX
68

BIBLIOGRAFIE
1. BALTA GEORGETA - Tehnici speciale de ngrijire a bolnavului, Editura
Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983, Vol.I,II
2. Dr. DASCALESCU A. - Afectiunile ureterului si vezicii urinare pe intelesul
tuturor, Ed. M.A.S.T., Bucuresti, 2008
3. PROF. Dr. COSTICA I. - Bolile renale pe intelesul tuturor, Editura M.A.S.T,
Bucuresti 2007
4. MINCU I. - Alimentaia omului bolnav, Editura Medical, Bucureti, 1980
5. PROCA E. - Tratat de patologie chirurgical, Editura Medical, Bucureti, 1994
6. TITIRCA LUCRETIA - Breviar de explorri funcionale, Editura Medical,
Bucureti, 1994
7. TITIRCA LUCRETIA - Explorari functionale si ingrijiri speciale acordate
bolnavului, Breviar Ed. Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2008
8. C. BORUNDEL - Medicina intern, Editura ALL, Bucureti, 1996
9. MOZES C. - Tehnica ngrijirii bolnavului, Vol. I i II, Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1977
10. AGENDA MEDICALA - Editura Medical, Bucureti, 1991
11. GHID DE NURSING - Editura Viaa Romneasc, Bucureti, 1995
11. JURNAL DE NURSING - Editura Helios, Bucureti, 1995

69