1.

CARTE INTERNAIONAL DE ASIGURARE PENTRU

AUTOVEHICULE
1. INTERNATIONAL MOTOR INSURAN CE CARD
1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE
AUTOMOBILE

Ziua - Day

22

DE LA - FROM
Luna Month

Anul - Year

Ziua - Day

2016

21

PN LA - TO

SC TOFAN ETA IMPEX SRL

BORCA - NEAMT, str. SAT MADEI,nr. ,bl. ,et. ,ap.

BIROULUI ASIGURTORILOR DE
AUTOVEHICULE DIN ROMNIA
(B.A.A.R.)

10. Aceast carte a fost eliberat de / This Card has been issued by:

S.C EUROINS ROMANIA

4. Codul rii/Codul asigurtorului/Numrul poliei

Country Code/Insurers Code / Number

VALABILITATE - V A L I D

3.

9. Numele i adresa asiguratului (sau a utiliyatorului vehiculului)

Name and Address of the Policyholder (or User of the vehicle)

2. EMIS SUB AUTORITATEA:

ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF:

Luna Month

Anul - Year

2016

RO/16/H16/DV

5. Nr. de circulaie sau, n lips, nr.identificare sau nr. motor

Registration No. (or if none) Chassis or Engine No.

NT46ADA

6.Categoria
vehiculului /
Category of
Vehicle*

YV2A4CED43B330860

ASIGURARE REASIGURARE S.A

VOLUNTARI, Jud ILFOV, Sos Bucuresti Nord, Nr. 10
Global City Business Park, Cladirea O23, Etaj 4
Tel.: 021 31 707 11
Fax: 021 31 707 14
office@euroins.ro
www.euroins.ro

2009306894

(Aceste dou date inclusiv / Both Dates Inclusive)

11. Semntura asigurtorului

Signature of Insurer

7. Marca vehiculului
Make of Vehicle

VOLVO

FH12

8. VALABILITATEA TERITORIAL
Aceast carte este valabil n rile n care csua corespunztoare de m ai jos nu este barat
(pentru informaii suplimentare, v rugm accesai site-ul www.cobx.org ).
n fiecare ar vizitat, Biroul acelei ri garanteaz acoperirea prin asigurare pentru prejudiciul
cauzat prin utilizarea vehiculului menionat mai sus, n conformitate cu legea din acea ar privind
asigurarea obligatorie.
Pentru identificarea Biroului relevant, va rugm s verificai verso-ul crii.

BG

CY (1)

CZ

DK

EST

FIN

GB

GR

HR

IRL

IS

LT

LV

NL

PL

RO

SK

SLO

CH

AL

AND

BIH

BY

IL

IR

MA

MD

MK

MNE

RUS

SRB (3)

TR

UA

AZ

(2)

TN

(1) Rspunderea asigurtorului, prevzut n documentele de asigurare, eliberate pentru Cipru, este limitat la aria
geografic a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Cipru.
(2) Rspunderea asigurtorului, prevzut n documentele de asigurare, eliberate pentru Azerbaijan, este limitat la aria
geografic a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Azerbaijan.

*CODUL CATEGORIILOR DE VEHICULE

A AUTOTURISM/CAR
B MOTOCICLU/MOTORCYCLE

C AUTOCAMION SAU TRACTOR/LORRY OR TRACTOR

E AUTOBUS SAU AUTOCAR/BUS

G ALTELE/OTHERS

D BICICLET CU MOTOR/CYCLE FITTED WITH AUXILIARY ENGINE F REMORC/TRAILER

(3) Rspunderea asigurtorului, prevzut n documentele de asigurare, eliberate pentru Serbia, este limitat la aria
geografic a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Serbia.

POLI DE ASIGURARE DE RSPUNDERE CIVIL AUTO RCA Seria RO/1 6/H16/DV

Nr. 2009306894
R.C. J23/2823/27.10.2011
EUROINS ROMANIA ASIGURARE REASIGURARE SA
C.U.I. 5328123
Tel.: +40213.170.711, +40213.170.712
PROXIMUS BROKER
Denumire Broker / Agent _________________________
BU500 - Agentia Drumul Taberei
8857
Cod Broker / Agent ______________________________
Sucursala / Agenia ________________________________
356.55
18.00 respectiv _________lei
Comision de intermediere: ____%,
*
Cheltuiala medie de achiziie direct: ____ %*
Nume/Denumire Asigurat:
PROPRIETAR
C.U.I. / C.N.P. Proprietar:

Fel, Tip, Marc, Alte autovehicule VOLVO

Model Vehicul: FH12

SC TOFAN ETA IMPEX SRL

6683328

Nr. nmatriculare/nregistrare:

Nume/Denumire Asigurat:
UTILIZATOR

SC TOFAN ETA IMPEX SRL

Nr. identificare - Serie CIV /

nr. de inventar
YV2A4CED43B330860

C.U.I. / C.N.P. utilizator:

6683328

Capacitate cilindric / Putere: 12130 / 338

Adres Asigurat / Utilizator/ BORCA - NEAMT, str. SAT MADEI,nr. ,bl. ,et. ,ap.
Tel.

Nr. locuri / mas total

maxim autorizat:

NT46ADA

2 / 26000

22.02.2016
21.08.2016
Valabilitate poli: de la ________________
pn la: _________________
18.02.2016
emis n data de: __________________
B7 Prima de asigurare: __________
1,980.83
Clasa B/M: ___
RON
CHITANTA 2009306894
18.02.2016
ncasat cu: __________ Din data de: _____________
* Cheltuiala medie de achiziie direct i comisionul sunt incluse n prima de asigurare

Limita de despgubire pentru

vtmri corporale i deces este de:
Limita de despgubire pentru
pagube materiale este de:

5.000.000 EURO
1.000.000 EURO

Autoritatea de Supraveghere Financiar primete i rspunde la toate sesizrile i reclamaiile privind activitatea
asigurtorilor, reasigurtorilor i intermediarilor n asigurri i/sau reasigurri;
Condiiile contractuale sunt prevzute n Normele privind asigurarea obligatorie de rspundere civil pentru prejudicii
produse prin accidente de vehicule adoptate de Autoritatea de Supraveghere Financiar

Vignet RCA
Nr. nmatriculare /
Serie caroserie:

NT46ADA
YV2A4CED43B330860

Data la care
expir asigurarea:

21
Zi

8
Luna

2016
An

RO/16/H16/DV

2009306894

Unitatea: EUROINS ROMANIA ASIGURARE-REASIGURARE

Cod Inregistrare Fiscala: 5328123
Nr. inmatriculare la Registrul Comertului/anul: J23/2823/27.10.2011
Sediul: VOLUNTARI, Jud. ILFOV, Sos. Bucuresti Nord, Nr. 10,
Global City Business Park, cladirea O23, etaj 4
Telefon 021 317 0711, 021 317 0712, Fax 021 317 0714
Capital social: 230.525.765 LEI

CHITANTA Seria: 200

Data: 18-02-2016

Agentia/Sucursala EUROINS: BU500 - Agentia Drumul Taberei

Am primit de la: SC TOFAN ETA IMPEX SRL
Adresa: BORCA - NEAMT, str. SAT MADEI,nr. ,bl. ,et. ,ap.
Suma de: 1,980.83 RON
adica: Una Mie Noua Sute Opt Zeci

Nr: 9306894

LEI si Opt Zeci Si Trei bani

reprezentand: contravaloarea politei RO/16/H16/DV2009306894 - 1,980.83 Lei

Casier: PROXIMUS BROKER

Unitatea: EUROINS ROMANIA ASIGURARE-REASIGURARE

Cod Inregistrare Fiscala: 5328123
Nr. inmatriculare la Registrul Comertului/anul: J23/2823/27.10.2011
Sediul: VOLUNTARI, Jud. ILFOV, Sos. Bucuresti Nord, Nr. 10,
Global City Business Park, cladirea O23, etaj 4
Telefon 021 317 0711, 021 317 0712, Fax 021 317 0714
Capital social: 230.525.765 LEI

CHITANTA Seria: 200

Data: 18-02-2016

Agentia/Sucursala EUROINS: BU500 - Agentia Drumul Taberei

Am primit de la: SC TOFAN ETA IMPEX SRL
Adresa: BORCA - NEAMT, str. SAT MADEI,nr. ,bl. ,et. ,ap.
Suma de: 1,980.83 RON
adica: Una Mie Noua Sute Opt Zeci

Nr: 9306894

LEI si Opt Zeci Si Trei bani

reprezentand: contravaloarea politei RO/16/H16/DV2009306894 - 1,980.83 Lei

Casier: PROXIMUS BROKER

Unitatea: EUROINS ROMANIA ASIGURARE-REASIGURARE

Cod Inregistrare Fiscala: 5328123
Nr. inmatriculare la Registrul Comertului/anul: J23/2823/27.10.2011
Sediul: VOLUNTARI, Jud. ILFOV, Sos. Bucuresti Nord, Nr. 10,
Global City Business Park, cladirea O23, etaj 4
Telefon 021 317 0711, 021 317 0712, Fax 021 317 0714
Capital social: 230.525.765 LEI

CHITANTA Seria: 200

Data: 18-02-2016

Agentia/Sucursala EUROINS: BU500 - Agentia Drumul Taberei

Am primit de la: SC TOFAN ETA IMPEX SRL
Adresa: BORCA - NEAMT, str. SAT MADEI,nr. ,bl. ,et. ,ap.
Suma de: 1,980.83 RON
adica: Una Mie Noua Sute Opt Zeci

Nr: 9306894

LEI si Opt Zeci Si Trei bani

reprezentand: contravaloarea politei RO/16/H16/DV2009306894 - 1,980.83 Lei

Casier: PROXIMUS BROKER

Daune externe

Rugam trimiteti pe adresa

de e mail :

greencard@euroins.ro

Declaraie
Accident n afara Romniei

IMPORTANT: V RUGM, RSPUNDEI TUTUROR NTREBRILOR

Subsemnatul(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . posesor al actului de identitate . . . . . . . . . . . . . . . seria . . . . . . .
nr. . . . . . . . . . eliberat de . . . . . . . . . . . . . ., domiciliat(`) n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . .

bl. . . . . sc. . . . ap. . . . . sect./jud. . . . . . tel. acas . . . . . . . . . . . tel. serviciu . . . . . . . . . . . , posesor al poliei de asigurare nr.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ./mputernicit de Societatea Comercial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . declar
c la data de . . . . . . . . . . . ora . . . . . (ara unde s-a produs evenimentul) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pe str. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . n dreptul imobilului nr. .............. a avut loc evenimentul (detalii complete i schia mai jos)
Schita:

n care a fost implicat autovehiculul avnd nr. de nmatriculare . . . . . . . . . . . . .marca . . . . . . . . . . . . . . tipul . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . culoare . . . . . . . . . . . . . . . certificat de nmatriculare seria . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . proprietatea . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n momentul producerii accidentului, autovehiculul era condus
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . avnd calitatea (fa de asigurat) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., posesor al
permisului de conducere seria . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . categoria . . . . . . . . . . . . .. . eliberat de . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
la data de. . . . . . . . . . . . . . . . .
Declar c (nu ) mai sunt asigurat(`) pentru acelai risc la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Declar c nu am condus autovehiculul n momentul accidentului fiind n stare de ebrietate sau sub influena
alcoolului.
n eveniment au mai fost implicate:
Nr. Auto
Proprietar
Marca/ Model/Tip Persoane vatamate
..............
......................
..............
1...........................................
..............
......................
..............
2..........................................
..............
.....................
..............
3..........................................
n urma producerii evenimentului asigurat, autovehiculul pgubit a suferit urmtoarele avarii vizibile:. . . . . . . . . . . . .

................................................................................. ........................................

............................... ............................................................... ...........

..................................................... ....................................................
............................................................... ..........................................

*Ma declar vinovat / nevinovat de producerea evenimentului.

Declar pe propria mea rspundere i n deplin cunotin de cauz c cele de mai sus sunt adevrate
i reale, fiind singurele date pe care le cunosc n cazul menionat.
Data . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Semnatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . .