Sunteți pe pagina 1din 5

Editorial

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

ROLUL MANOMETRIEI ESOFAGIENE N PATOLOGIA I


CHIRURGIA JONCIUNII ESO-GASTRICE
S. Constantinoiu, Rodica Brl, P. Hoar
Clinica de Chirurgie General i Esofagian, Spitalul Clinic Sf. Maria
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucuresti
Explorarea motilitii esofagiene se poate realiza prin: manometria clasic sau
standard, manometria ambulatorie pe 24 h, manometria de rezoluie nalt i
manometria cu impedan.
MANOMETRIA CLASIC
Manometria esofagian este o metod larg folosit pentru a examina funcia
motorie a esofagului i sfincterele acestuia. Metoda este indicat ori de cte ori
simptomatologia pacientului (disfagie, odinofagie, durere precordial de cauz noncardiac) ridic suspiciunea unei tulburri a motilitii esofagiene iar tranzitul baritat
sau endoscopia nu evideniaz modificri structurale. Manometria esofagiana este n
special util pentru a confirma diagnosticul tulburrilor primare de motilitate esofagian
de tipul acalaziei, spasmului difuz esofagian, esofagului sprgtor de nuci(nutcracker
oesophagus). De asemenea, aceast explorare poate evidenia tulburrile secundare de
motilitate, ce apar n afeciuni sistemice, cum ar fi sclerodermia, dermatomiozita,
polimiozita sau bolile de esut conjunctiv. La pacienii cu boal de reflux, manometria
poate identifica un sfincter esofagian inferior incompetent i poate evalua peristaltica
esofagian i amplitudinea contraciilor. Manometria esofagian este o investigaie util
n evaluarea preoperatorie a pacienilor candidai pentru chirurgia antireflux precum i
n urmrirea postoperatorie.
Manometria se poate efectua folosind catetere cu perfuzie cu lichid i orificii
laterale, conectate la transductori externi sau catetere ce conin transductori electronici.
Cateterul este alctuit dintr-un ir de 5 transductori electronici sau 5 sau mai multe
tuburi cu perfuzie cu ap. Transductorii sau orificiile laterale sunt situate la 5 cm
distan unul de altul i orientate radiar la 72 grade unul de cellalt pe circumferina
cateterului. Un cateter mai special este cel cu 4 orificii laterale situate la acelai nivel, la
90 grade unul de cellalt, foarte util n msurarea vectorului volum al sfincterului
esofagian inferior (SEI) i alte 4 orificii la 5 cm unul de cellalt pentru evaluarea
motilitii.
Se introduce cateterul n stomac, este nregistrat presiunea medie intragastric,
apoi cateterul se retrage n pai de cte 0,5 cm. Iniial presiunea crete cnd orificiile
ajung n dreptul sfincterului inferior apoi presiunea scade brusc pn la nivelul celei
negative esofagiene. De asemenea, se msoar presiunea medie la nivel esofagian, se
determin punctul de inversiune respiratorie i anume poziia hiatusului diafragmatic,
acesta fiind identificat n locul unde undele cu presiune pozitiv n inspir au fost
nlocuite de unde negative n inspir datorit presiunii intratoracice negative. Valorile
msurtorilor la nivelul SEI sunt raportate la punctul de inversiune respiratorie. Profilul
SEI este determinat folosind cele 4 orificii situate radiar iar motilitatea esofagian,
folosind ntregul cateter.

137

Editorial

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Se studiaz amplitudinea, lungimea i propagarea undelor peristaltice esofagiene


i cele trei msurtori ce dau competena SEI, respectiv lungimea total, lungimea
poriunii intraabdominale i presiunea medie a SEI.
Incompetena SEI se poate datora unei presiuni inadecvate, unei lungimi totale
sau a segmentului intraabdominal insuficiente. Se consider un SEI incompetent dac
lungimea total este mai mica sau egal cu 2 cm, lungimea segmentului intraabdominal
este mai mic sau egal cu 1 cm sau presiunea medie este mai mic de 6 mmHg.
Comparativ cu voluntarii sntoi, aceste valori se afl sub percentila 2,5. S-a artat c
rezistena sfincterului la refluxul gastroesofagian este determinata de efectul integrat al
presiunilor exercitate radiar pe ntreaga lungime a sfincterului, rezultand o imagine
tridimensional computerizat a presiunilor n sfincter. Calcularea volumului acestei
imagini reflect rezistena sfincterului i se numete vectorul volum al presiunii
sfincterului. Vectorul volum al SEI este semnificativ mai mic la pacienii cu expunere
esofagian crescut la acid i volumul scade cu creterea severitii afectrii mucoasei.
MANOMETRIA AMBULATORIE PE 24 H
Apariia transductorilor electronici miniaturizai, a aparatelor de stocat date
portabile au fcut posibil monitorizarea ambulatorie a motilitii esofagiene pe 24 ore
i s-a putut evalua motilitatea esofagului n diverse ipostaze fiziologice (ex. alimentaie,
somn). Aceasta a determinat o mbuntaire a diagnosticului la pacienii cu tulburri
primare de motilitate i a permis o mai bun corelare a contraciilor teriare cu
amplitudine nalt cu durerile precordiale de cauz non-cardiac [1,2].
MANOMETRIA DE REZOLUIE NALT
Se efectueaz cu un cateter cu 36 transductori electronici. Avantajele acestei
investigaii sunt c se efectueaz mult mai rapid, cateterul acoperind mai bine ntregul
corp esofagian i sfincterul esofagian inferior, nefiind nevoie s fie mobilizat de-a
lungul esofagului. De asemenea rezultatele sunt mai precise, mai muli pacieni fiind
diagnosticai cu hipomotilitatea sfincterului esofagian inferior sau cu tulburri spastice
ale corpului esofagian [3].
MANOMETRIA DE REZOLUIE NALT COMBINAT CU
IMPEDANA
Este cea mai modern metod de investigat motilitatea esofagian, deocamdat
folosit doar n studii clinice, ce combin beneficiile manometriei de rezoluie nalt cu
impedana, aceasta din urm evideniind pasajul (normal sau anormal) bolului alimentar
prin esofag.
n domeniul chirurgiei esofagului i a jonciunii eso-gastrice, manometria este
folosit n multe scopuri, iar noile achiziii tehnologice vor lrgi sfera utilizrilor ei.
n acalazie, manometria este investigaia care stabilete diagnosticul de
certitudine, oferind informaii utile privind presiunea medie a sfincterului esofagian
inferior (Fig.1) i mai ales lungimea lui. Mai nou, se recomand clasificarea pacienilor
cu acalazie n funcie de datele obtinute prin manometrie cu rezoluie nalt [4,5]. Ea
poate fi folosit apoi intraoperator, fiind de ajutor n a determina lungimea optim a
miotomiei pe versantul esofagian i cel gastric [6,7]. n urmrirea postterapeutic a
pacienilor, fie c acetia au beneficiat de tratament chirurgical sau endoscopic (dilataie
cu balon), manometria este de asemenea o investigaie util (Fig.2).

138

Editorial

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Recent, s-a demonstrat c printre factorii de predicie a eecului tratamentului


dilatator endoscopic, se regsete i o presiune a sfincterului esofagian inferior de peste
10 mmHg la trei luni dup edina de dilataii [8]. Un alt studiu pe pacieni operai, care
a mprit acalazia din punct de vedere manometric (utiliznd manometria de rezoluie
nalt) n 3 tipuri, a sugerat c includerea pacientului ntr-unul din grupuri poate da o
predicie privind raspunsul la tratament [9]. De asemenea, n cazul miotomiei
incomplete, manometria este util n evaluarea pacienilor naintea reinterveniei.

Fig. 1 Vectorul volum al presiunii SEI la un pacient cu acalazie (preoperator)

Fig. 2 Vectorul volum al presiunii SEI la acelai pacient (postoperator)

n boala de reflux, manometria este utilizat n evaluarea competenei


sfincterului esofagian inferior, reprezentnd rezistena n faa refluxului, precum i n
evaluarea motilitii esofagiene, aceasta contribuind la clearance-ul refluxului.
Incompetena SEI se poate datora unei presiuni inadecvate, unei lungimi totale sau a
segmentului intraabdominal insuficiente. Probabilitatea expunerii esofagiene la sucul
gastric este de 69-76% dac una din componentele sfincterului este anormal, 65-88%
dac dou componente sunt anormale i 92% dac toate trei sunt anormale [10].
139

Editorial

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Manometria esofagian se foloseste i pentru stabilirea cu exactitate a poziiei


SEI, acest lucru fiind indispensabil pentru plasarea cateterului de pH-metrie pe 24h
(testul telemetriei Tom DeMeester). Cateterul pentru pH-metrie esofagian se plaseaz
la 5 cm deasupra limitei superioare a SEI. S-au facut studii privind utilitatea folosirii
datelor de motilitate esofagian n alegerea procedeului chirurgical, respectiv a tipului
de fundoplicatur (Toupet, Nissen), dar nu s-a gsit o corelaie ntre lipsa de peristaltic
a esofagului i apariia postoperator a disfagiei [11]. Totui, manometria este util n
urmrirea postoperatorie a presiunii la nivelul SEI [12,13].
n chirurgia bariatric, este recomandat manometria n evaluarea preoperatorie
a pacienilor deoarece alterri ale competenei SEI sau ale motilitii esofagiene pot
compromite rezultatul unei operaii. Astfel, la pacienii cu hipomotilitate esofagian
preoperatorie, o operaie de tip gastric banding poate determina accentuarea
simptomatologiei de reflux prin creterea presiunii intragastrice, iar la cei cu SEI
incompetent, operaia sleeve gastrectomy, prin modificarea unghiului Hiss reduce i mai
mult din mecanismele antireflux de la nivelul cardiei [14,15].
CONCLUZII
Manometria esofagian este o investigaie foarte util n chirurgia esofagian i
a jonciunii eso-gastrice, iar noile achiziii tehnologice vor extinde sfera indicaiilor.
BIBLIOGRAFIE
1. Peters HJ, DeMeester RT. Assessment of Esophageal Function In Schwartz IS, Shires GT,
Spencer CF, Daly MJ, Fischer EJ, Galloway CA. eds. Principles of Surgery 7th Edition The
McGraw-Hill Companies. 1999; p. 1081-1181.
2. Constantinoiu S, Predescu D. Evaluarea preoperatorie a pacienilor cu patologie esofagian In
Popescu I. editor. Tratat de Chirurgie. vol. VIII, partea IB, Bucureti, Ed. Academiei Romane.
2009; p. 1173-1174.
3. Kahrilas PJ, Sifrim D. High-resolution manometry and impedance-ph/manometry: valuable tools
in clinical and investigational esophagology. Gastroenterology. 2008; 135(3): 756-769.
4. Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T, Bulsiewicz W, Post J, Kahrilas PJ. Achalasia: a new
clinically relevant classification by high- resolution manometry. Gastroenterology. 2008; 135(5):
15261533.
5. Abreu-Y Abreu AT, Gonzlez Snchez CB, Villanueva Senz E, Valdovinos Daz MA.
Differences between Chicago and traditional classifications in the diagnosis of esophageal motor
disorders with high-resolution manometry and topography of esophageal pressure. Rev
Gastroenterol Mex. 2010; 75(4): 412-420.
6. Yu L, Li JY, Wang TY, Ding Y, Zhang YF, Zang N. Intraoperative esophageal manometry
employed in the course of Heller's cardia-myotomies. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2008; 46(24):
1916-1918.
7. Mattioli S, Ruffato A, Lugaresi M, Pilotti V, Aramini B, D'Ovidio F. Long-term results of the
Heller-Dor operation with intraoperative manometry for the treatment of esophageal achalasia. J
Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 140(5): 962-969.
8. Alderliesten J, Conchillo JM, Leeuwenburgh I, Steyerberg EW, Kuipers EJ. Predictors for
outcome of failure of balloon dilatation in patients with achalasia. Gut. 2011; 60(1): 10-16.
9. Salvador R, Costantini M, Zaninotto G, Morbin T, Rizzetto C, Zanatta L, Ceolin M, Finotti E,
Nicoletti L, Da Dalt G, Cavallin F, Ancona E. The preoperative manometric pattern predicts the
outcome of surgical treatment for esophageal achalasia. J Gastrointest Surg. 2010; 14(11): 16351645.
10. Galmiche JP. Impedance-pH monitoring in proton pump inhibitor resistant patients: ready for
clinical application? Gut. 2006; 55(10): 1379-1381.
11. Mouelhi L, Ghrib B, Ben Yedder J, Debbeche R, Krichene A, Salem M, Abdesselem M,
Zaouche A, Najjar T. Impact of esophageal manometry before antireflux surgery. Tunis Med.
2008; 86(10): 874-880.

140

Editorial

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

12. Hoar P, Brl R, Gndea C, Constantin A, Panaitescu G, Iordan N, Constantinoiu S. The role of
esophageal manometry in the management of the patients with gastro-esophageal reflux disease
and Barrett's esophagus. Chirurgia. 2008; 103(4): 407-412.
13. Hoar P, Brl R. Boala de reflux gastro- esofagian. In Bratucu E. editor. Manual de chirurgie
pentru studeni, Bucureti, Ed Universitar Carol Davila, 2009; p. 355-364.
14. Klaus A, Weiss H. Is preoperative manometry in restrictive bariatric procedures necessary?.
Obes Surg. 2008; 18(8): 1039-1042.
15. Cruiziat C, Roman S, Robert M, Espalieu P, Laville M, Poncet G, Gouillat C, Mion F. High
resolution esophageal manometry evaluation in symptomatic patients after gastric banding for
morbid obesity. Dig Liver Dis. 2011; 43(2): 116-120.

141