Sunteți pe pagina 1din 22

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CRAIOVA

TEZ DE DOCTORAT
REZUMAT

ACTUALITI TERAPEUTICE N
TRATAMENTUL CANCERULUI RECTAL

Conductor doctorat,
Prof. Univ. Dr. Ion GEORGESCU

Doctorand,
Cristian Frasineanu

Craiova, 2013
1

Investete n oameni !
FONDUL SOCIAL EUROPEAN
Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane
2007 2013

Axa prioritar 1
Educaia i formarea profesional n sprijinul creterii
economice i dezvoltrii societii bazate pe cunoatere
Domeniul major de intervenie 1.5
Programe doctorale i postdoctorale n sprijinul cercetrii
Titlul proiectului
"Creterea calitii i vizibilitii rezultatelor cercetrii tiinifice a
doctoranzilor cu frecven prin acordarea de burse doctorale"
Contract nr: POSDRU/107/1.5/S/82705
Beneficiar
Universitatea de Medicin i Farmacie din Craiova

I. STADIUL CUNOATERII ACTUALE


INTRODUCERE
Cancerul rectal este o important problem medical cu numeroase implicaii
medicale, sociale i economice n ciuda numeroaselor tehnici de diagnostic si tratament
existente la momentul actual. [Loffeld R. J. L. F., et al. 2013]
Dei este o afeciune foarte frecvent, cauza apariiei neoplasmului rectal nc nu
este pe deplin cunoscut, n literatura de specialitate fiind enumerai doar posibilii factori
favorizani. [OMeara S. et al. 2004]
Aceast patologie se caracterizeaz printr-un proces de cretere lent i o
metastazare destul de trzie, de aceea este foarte important c descoperirea sa s fie
fcut ntr-un stadiu foarte timpuriu iar tratamentul trebuie aplicat precoce i foarte bine
adaptat pentru o mai bun supravieuire imediat i la distan. [Fetti A. et al. 2012]
Strategia terapeutic preferat pentru managementul cancerului rectal local implica
un tratament multidisciplinar constand in radioterapie, chimioterapie i tratament
chirurgical.
Teza de doctorat intitulat ACTUALITI TERAPEUTICE N TRATAMENTUL
CANCERULUI RECTAL i propune o abordare ct mai complet a acestei problematici,
realiznd un studiu epidemiologic i terapeutic. Scopul cercetrii a fost evidenierea
particularitilor epidemiologice, de tratament, evolutive i prognostice ale acestui tip de
cancer.

CAPITOLUL I. ANATOMIA RECTULUI


Segment terminal al tubului digestiv, rectul este un organ tubular, cavitar, care se
ntinde de la nivelul celei de-a treia vertebre sacrate pn la nivelul anusului. [Angelescu
N. 2007; Ranga V. 1994]
Rectul i are originea la nivelul ansei terminale a metenteronului (rectul abdominopelvin) i la nivelul poriunii posterioare a cloacei primitive i a pintenului mezodermal
(partea distal a rectului pelvin i rectulului perineal). [Ghelase F. et al. 1999]
Rectul este acoperit anterior de peritoneu la nivelul feei anterioare i la cele
laterale. n funcie de pozitia peritoneului, rectul prezint doua poriuni, una peritoneal i
una extraperitoneal sau subperitoneal
Vascularizaia arterial a rectului este asigurat de artera rectal (hemoroidal)
3

superioar, artera rectal mijlocie, ramur din artera iliaca intern i de artera rectal
inferioar ramur din artera ruinoas intern. [Ranga V. 1994]

CAPITOLUL
II.
INCIDENA.
CANCERULUI RECTAL

EPIDEMILOGIA.

ETIOPATOGENIA

Cancerul rectal una dintre cele mai frecvente boli neoplazice i reprezint
aproximativ 15 % din totalul neoplasmelor. [Lee WS, et al. 2013]
n Romnia constituie a doua cauz de deces prin neoplasm, dup cancerul gastric
n rndul brbailor i a treia cauza de deces, dup neoplasmul mamar i cervical la femei.
[C.S. Mirea, et al. 2013]
La nivel european, cancerul rectal reprezint aproximativ 35% din totalul cancerelor
colo-rectale cu o mortalitate de aproximativ 4-10/100.000 locuitori/an. [Augestad KM et al.
2010]
Frecvena de apariie a acestui neoplasm este crescut n rile occidentale, cu un
nivel de via ridicat (locul al 2-lea n mortalitatea prin cancer n SUA), i sczut n Asia i
Africa. [Park JW, et al. 2009]
n ara noastr apare n fiecare an un numr mediu de 2000 de cazuri noi, frecvena
lui fiind n cretere rapid, practic n ultimii 20 de ani numrul cazurilor de cancer rectal
dublndu-se. [C. Savlovsch, et al. 2013]
Numrul deceselor anuale prin aceast patologie a crescut n fiecare an, n ciuda
numeroaselor tehnici terapuetice aprute n lumea medical, rat mortalitii crescnd de
la 4150 decese n 2002 la 4860 decese n 2006. [Rodrguez-Moranta F et al. 20006]
Cauza apariiei aceastei afeciuni nu este cunoscut pe deplin, n ciuda numeroaselor
programe de sntate efectuate pn n acest moment. Totui numeroase studii au
demonstrat existena unor factori predispozani precum unii factori de mediu i factorii
genetici. [ Desch CE, et al. 2005]
Numeroase studii de specialitate au demonstrat c neoplasmul rectal poate avea, ca si
in cazul cancerului de colon, un precursor bine definit, i anume adenomul rectal. Mai mult
de 80% din totalul pacienilor cu cancer rectal au prezentat n antecedente adenom sau
polipi rectali. [Roman Corral, et al. 2013]

CAPITOLUL III. ASPECTE DIAGNOSTICE N CANCERUL RECTAL


De cele mai multe ori, cancerul de rect este mut clinic, descoperirea sa fiind n
4

multe situaii ntmpltoare, cu ocazia unui consult de rutin. [Bleday R, et al. 1993]
Atunci cnd simptomatologia este prezent, semnele nu sunt patognomonice nici
pentru prezena unei tumori rectale primare nici pentru prezena de metastaze. [Yeong
Cheol Im, et al. 2013]
n momentul cnd aceast patologie produce simptome, de cele mai multe ori,
stadiul evolutiv este unul avansat iar tratamentul efectuat este unul de urgen datorit
simptomelor prezentate, de genul ocluziei intestinale. [Loffeld R. J. L. F., et al. 2013]
Datorit absentei sau implementarii defectuoase a programelor de screening, cele
mai multe cazuri sunt diagnosticate n stadii avansate, cnd tratamentul nu poate fi dect
paleativ. [Lee WS, et al. 2013]
Printre simptomele pe care le poate prezenta un pacient cu neoplasm rectal se
numar:

Rectoragiile: la nceput minime, insa pe msur ce boala progreseaz

acestea devin importante, independente de defecaie.

Modificarea

tranzitului

intestinal

diaree,

constipaie,

alterarea

diaree/constipaie, modificarea consistenei i culorii scaunului.

Dureri colicative abdominale i senzaie de balonare. [Di Valentin T, et al.

Pierdere n greutate, oboseal.

Semnele clinice ale obstruciei intestinale. [Solanki AA, et al. 2013]

2013]

Diagnosticul acestei patologii se face pe baza examenului clinic si explorrilor


paraclinice, certitudinea diagnostica fiind in mod obligatoriu legata de confirmarea
histopatologic. [Rodrguez-Moranta F et al. 2006]

CAPITOLUL IV. ASPECTE HISTOPATOLOGICE ALE CANCERULUI


RECTAL
Cancerul rectal poate s apar pe orice zon a rectului, de la jonciunea rectosigmoidian pn la canalul anal. [Kodeda K, et al. 2010]
Diagnosticul de cancer rectal se bazeaz pe examenul clinic i pe explorarile
paraclinice dar necesit obligatoriu confirmarea histo-patologic. Pentru un rezultat
histopatologic cat mai exact trebuie luate n considerare pe lng piesa extras i
marginile de excizie proximal, distal i circumferenial, precum i ganglionii regionali.
Este obligatoriu determinarea gradului de difereniere i gradul invaziei locale i vasculare.
Adenocarcinomul reprezint cel mai frecvent diagnostic reprezentand 98% din
5

totalul formelor anatomo-patologice. [Sobhani I et al. 2011]

CAPITOLUL V. TRATAMENTUL CANCERULUI RECTAL


Tratamentul cancerului de rect este complex, multidisciplinar i include pe lng
tehnicile chirurgicale de rezecie radical (stadardul de aur), tehnici de excizie local,
procedee derivative precum i tratamentul specific oncologic. [Lujan J, et al. 2013]
Terapia multimodal al cancerului de rect este reprezentat de:
Tratamentul chirurgical, curativ sau paleativ; n funcie de tipul de abord, acesta
poate fi subclasificat n:
o clasic: rezecia abdomino-perineal cu sacrificarea aparatului sfincterian,
amputaia de rect, rezecia abdominotransanal i rezeciile anterioare fiind
operaii ce conserv aparatul sfincterian; [Lincender-Cvijeti et al. 2012]
o laparoscopic: laparoscopie convenional sau asistat robotic, laparoscopia
prin trocar unic, folosind aceleai variante tehnice enumerate anterior;
o endoscopic: microchirurgia endoscopic transanal (TEM), tehnicile de
endoscopie intervenional.
Radioterapia: adenocarcinoamele rectale sunt sensibile la terapia de iradiere,
aceasta putnd fi aplicat preoperator, intraoperator i postoperator, cu sau far
chimioterapie asociat;
Chimioterapia: 5-fluorouracil, Oxaliplatin, Irinotecan, Capecitabina ultimii utilizai
n special n cancerul de rect aflat n stadiul metastatic [Rodrguez-Moranta et al. 2006]
Terapia molecular intit: reprezinta un tratament promitator, insa o buna parte
din medicamentele introduse (Bevacizumab, Cetuximab, Panitumumab etc) nu si-au gasit
inca locul in protocoalele actuale.

CAPITOLUL
VI.
SCREENING.
PROGNOSTIC.
CONSECINELE
CHIRURGIEI COLO-RECTALE. PROGNOSTICUL PE TERMEN SCURT I
LUNG
Studiile actuale sugereaz c progresia de la o mucoasa a rectului normal la un
carcinom invaziv are loc pe o perioad de 4-10 ani. Prin urmare, aceast perioad este
esenial i reprezint o oportunitate ideal de a exploata modalitile actuale de
screening bazate pe metodele de identificare a riscului ntr-o ncercare de a mbunti
supravieuirea global prin intervenie terapeutic definitiv ct mai devreme. [Avital I et al.
2013, Pelletier JS, , et al. 2013]
6

n momentul prezentrii la spital, aproximativ unul din patru pacieni prezint un


stadiu incipient al bolii, cu invazie ganglionara negativa, dar peste 50 % din pacieni
prezint metastaze ganglionare, metastaze la distan sau boal recurent. [Pelletier J.S.
et al., 2013]
Studiile actuale au aratat c, n ceea ce privete cancerul rectal, supravieuirea la 5
ani este de 72% pentru stadiul I, 54% pentru stadiul II, 39% pentru stadiul III, 7% pentru
stadiul IV. [Audisio R A. et al. 2000]
Rezecia chirurgical este modalitatea de tratament principal pentru pacienii cu
cancer rectal, dar, din pcate, o treime din aceti pacieni vor dezvolta recuren. Dac
este depistat precoce, boala recurent ar putea fi rezolvata chirurgical i acest lucru ofer
motivaia pentru o urmrire ndeaproape la pacienii cu cancer rectal rezecat. [RodrguezMoranta F et al. 2006]

II. CONTRIBUII PERSONALE


CAPITOLUL VII. MOTIVAIA I OBIECTIVELE SPECIFICE
Necesitea unei cercetri continue n aria cancerului rectal este indicat datorit
creterii anuale a incidenei bolii att n ri dezvoltate ct i n rile n curs de dezvoltare,
ri unde pn acum civa ani, incidena acestui tip de neoplasm era destul de mic.
Am ales acesta tem drept obiect de studiu al tezei mele de doctorat datorit
importanei majore pe care o are la nivel naional i internaional, importan dat de
morbiditatea i mortalitatea acestei afeciuni destul de mare.
Scopul acestui studiu este de a analiza eficacitatea tratamentului chirurgical singur
i n combinaie cu tratamentul oncologic n managementul cancerului rectal
Obiectivele studiului au fost:

Stabilirea unui algoritm de diagnostic i tratament n cancerul de rect care s


conduc la mbuntirea rezultatelor

Studiul comparativ al chirurgiei clasice i laparoscopice n tratamentul


cancerului de rect

Urmrirea influenei tratamentului oncologic neoadjuvant asupra rezultatelor


tratamentului chirurgical la pacienii cu cancer de rect

CAPITOLUL VIII. MATERIAL I METOD


Acest studiu s-a efectuat n timpul bursei doctorale de care am beneficiat n cadrul
contractului POSDRU/CPP107/DMI1.5/S/82705, cu titlul "Dezvoltarea scolilor doctorale
prin acordarea de burse tinerilor doctoranzi cu frecven" ID 52826.
Am efectuat un studiu retrospectiv pe 347 pacieni diagnosticai cu neoplasm rectal.
Pacienii au fost mprii n dou loturi:
Lotul A 237 de pacieni cu cancer de rect internai n Clinica I Chirurgie i
n cadrul Cinicii de Oncologie din cadrul Spitalul Clinic Judetean de Urgen
din Craiova n perioada 2005-2012
Lotul B 110 pacieni diagnosticati cu cancer de rect internai i tratai n
Departamentul de Chirurgie i Departamentul de Oncologie al Spitalului
Universitar Archet 2 din Nisa , Frana n perioada 2008-2010.
Toi pacienii au fost informai cu privire la tratamentul aplicat i i-au dat acordul
8

pentru efectuarea acestuia i utilizarea datelor n scopul cercetrii stiintifice.


Au fost preluate din foile de observaie clinic datele anamnestice, clinice,
paraclinice, de tratament i evoluie pentru toi cei 237 de pacieni. De asemenea au fost
studiate protocoalele operatorii i buletinele histopatologice.
Procedee chirurgicale folosite au fost:

Paleative: anus supratumoral

Radicale:

operaii

Hartmann,

rezecii

de

rect

(Dixon),

rezecii

abdominopelvine (Miles).
Analiza statistic folosit
Pentru prelucrarea datelor s-au folosit programul Microsoft Excel (Microsoft Corp.,
Redmond, WA, USA), mpreun cu suita XLSTAT pentru MS Excel (Addinsoft SARL,
Paris, Frana) i programul SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Parametrii msurai
pentru subiecii inclui n acest studiu au fost stocai n fiiere Excel.
Prelucrarea secundar a datelor, calcularea parametrilor statistici fundamentali,
media i deviaia standard, a raportului lor coeficientul de variaie i reprezentarea lor
grafic a fost efectuat cu programului Excel, cu ajutorul comenzilor Pivot Tables,
Functions-Statistical, Chart i modulului Data Analysis. Pentru realizarea testelor de
normalitate a datelor (Shapiro-Wilks i Anderson-Darling) i a testelor Mann-WhitneyWilcoxon s-au folosit comenzi din modulul XLSTAT. Testele statistice avansate au fost
efectuate i cu ajutorul programului SPSS, pentru verificarea rezultatelor.

CAPITOLUL IX. REZULTATE


STUDIUL ALGORITMULUI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL CANCERULUI
DE RECT
Lotul A a inclus 237 de pacieni diagnosticai cu neoplasm rectal n perioada 20052012 n cadrul Clinicii I Chirurgie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova. n
aceast perioada s-au efectuat 221 de intervenii chirurgicale, 16 pacieni

nebeneficiind

de tratament chirurgical datorit comorbiditatilor i complicatiilor asociate.


Din totalul de pacieni, am observat c 146 de pacieni au fost de sex masculin
(61,6%) i 91 au fost de sex feminin (38,4%), dup cum am artat n tabelul 9.1.
Din punct de vedere al mediului de provenien, am observat c proporia a fost
asemnatoare, 127 pacieni din mediul rural (53,5%) i 110 din mediul urban (46,5%),
valori pe care le-am expus n tabelul 9.2.
Am observat c fiecare an s-a caracterizat prin creterea numrului de cazuri.
9

Acest fapt l putem explica pe baza mbuntirii metodelor de diagnostic i programelor


de screening precum i implementarea acestora n multe centre medicale. Am
nregistrat:22 de pacieni n anul 2005,17 pacieni n anul 2006,28 de pacieni n anul
2007,29 de pacieni n anul 2008,40 de pacieni n anul 2009,42 de pacieni n anul
2010,30 de pacieni n anul 2011,29 de pacieni n anul 2012
Analizand pacieni inclui n acest proiect, am observat c cei mai muli au avut
vrsta cuprins n intervalul 61-80 de ani i foarte putin pacieni au avut vrsta mai mic
de 50 ani, amnunt pe care l-am exemplificat i n tabelul 9.4. Nu s-a nregistrat niciun caz
sub 20 de ani, n grupa 21-30 de ani a fost un singur caz, n grupa 31-40 de ani au fost 4
cazuri, n grupa 41-50 de ani au fost 13 cazuri, n grupa 51-60 de ani au fost 43 de cazuri,
n grupa 61-70 de ani au fost 79 de pacieni, n grupa 71-80 de ani au fost 77 de pacieni
iar peste 80 de ani au fost 18 pacieni.
n lotul studiat am ntlnit urmtorii factori de risc:

Vrsta peste 50 de ani 217 pacieni reprezentnd 91,5% din lotul studiat

Sexul masculin a fost ntlnit la 146 de pacieni, reprezentnd 61,6%

Antecedente heredocolaterale de cancer colorectal 2 pacieni, care au


reprezentat 0,84%

Diabet zaharat 18 pacieni (7,59%)

Obezitate - 87 de pacieni, reprezentnd 36,7% din cazuri

Antecedente colorectale: au fost nregistrai 7 pacieni cu polipoz colonic,


reprezentnd 2,9% din cazuri i 21 de pacienti cu neoplasm colorectal
operat, acetia reprezentnd 8,86% di cazuri

Consumul regulat de alcool a fost remarcat la 60 de pacieni adic 25,31%


din cazurile studiate

Fumatul 76 de pacieni, reprezentnd 32%

Toxice profesionale, uneori incriminate n etiopatogenia cancerului rectal, au


fost notate la 5 pacieni, reprezentnd 2,1% din lotul studiat

Dieta bogat n grasimi 154 de pacieni (64,97%)

Dieta srac n fibre vegetale 143 de pacieni (60,3%)

Cei mai muli pacieni s-au prezentat la medic dup o perioad de 1-6 luni,
aproximativ 54% din totalul de pacieni, 20% s-au prezentat la doctor n momentul apariiei
primelor simptome, 16,4% s-au adresat medicului la mai puin de un an de la debutul
simptomatologiei, iar aproximativ 8% din pacieni au ignorant simptomatologia mai mult de
un an.
Analiza topografiei tumorilor de rect din lotul de studio a scos n eviden
10

urmtoarele aspect:

Tumori de jonciune rectosigmoidian 96 de cazuri, reprezentnd 40,5%


din pacieni

Tumori de rect superior 39 de cazuri, reprezentnd 16,4% din lotul studiat

Tumori de rect mijlociu 54 de cazuri, reprezentnd 22,7% din cazuri

Tumori de rect inferior 48 de cazuri, reprezentnd 20,2% din cazurile


studiate

Pentru caracterizarea tumorilor rectale am folosit stadializarea TNM a AJCC i


UICC, care este in vigoare i n momentul actual.
Astfel, au fost nregistrai:
18 pacieni n stadiul I, reprezentnd 7,6%
38 de cazuri n stadiul II, reprezentnd 16% din pacieni
122 de pacieni n stadiul III, reprezentnd 51,4%
59 de pacieni n stadiul IV (24,9%). (Tabel 9.8, grafic 9.8)
Din punct de vedere al dimensiunilor tumorii, am observat c marea majoritate au
avut dimensiuni de 3-6 cm.
Din punct de vedere histopatologic, am observat c cel mai frecvent tip de cancer a
fost adenocarcinomul, n aproximativ 136 cazuri.
Din cele 237 de cazuri de cancer de rect, 221 de cazuri au fost operate, acestea
reprezentnd 93,2%. 16 pacieni (6,8%) nu au beneficiat de intervenii chirurgicale datorit
stadiului avansat de boal sau au refuzat intervenia chirurgical
Terapia neoadjuvanta fost efectuat la:

100 de cazuri de radioterapie (42,2%)

87 de cazuri de chimioterapie (36,7%)

Terapia neoadjuvant a dus la diminuarea volumului tumorii sau, n unele cazuri, la


dispariia tumorii. In general chimioradioterapia neoadjuvanta a fost utilizata pentru
cancerele rectale local avansate (T3/T4 sau N1/N2). Acest aspect nu a fost urmrit i
analizat n lotul A, el fiind tratat n partea a doua a tezei.
Din cele 221 de intervenii chirurgicale, 159 au fost intervenii programate, acestea
reprezentnd 71,9%. Restul interveniilor (62) au fost efectuate n regim de urgen, ele
reprezentnd 28,1%.
Interveniile programate efectuate au fost:

Dixon 106 intervenii, reprezentnd 47,9%

Miles 47 intervenii, reprezentnd 21,2%

Rectocolectomie stng 6 cazuri, reprezentnd 2,7%


11

Intervenii de urgen:

Hartmann 37 de cazuri, reprezentnd 16,7%. Dintre acestea, 26 de cazuri


s-au prezentat pentru reintegrare.

Anus iliac stng supratumoral 25 de cazuri, reprezentnd 11%. 13 cazuri sau prezentat pentru timpul 2 (rezecie)

STUDIUL
COMPARATIV
AL
TRATAMENTULUI
LAPAROSCOPIC VS. CLASIC N CANCERUL DE RECT

CHIRURGICAL

Lotul B a inclus 110 pacieni diagnosticati cu cancer de rect internai i tratai n


Departamentul de Chirurgie i Departamentul de Oncologie al Spitalului Universitar Archet
2 din Nisa, Frana n perioada 2008-2010.
Lotul B a fost mprit ulterior n dou subloturi:(tabel 9.13. i grafic 9.13.)

Lotul laparoscopic 50 de pacieni, reprezentnd 45,4%

Lotul clasic 60 de pacieni, reprezentnd 54,6%

Din punct de vedere al varstei, am observat c varsta medie in grupul laparoscopic


a fost de 65 de ani fa de grupul clasic unde vrsta medie a fost 61,8 ani. Raportul
brbai/femei a fost 1,2/1 n lotul laparoscopic, respectiv 1,3/1 n lotul clasic Indicele de
mas corporeal (BMI) a fost n medie 27,2 pentru lotul laparoscopic i 30,9 pentru lotul
clasic.
Din punct de vedere al stadializrii TNM n lotul laparoscopic am ntlnit 22 de
cazuri n stadiul I, 25 de cazuri n stadiul II i 3 cazuri n stadiul III, n timp ce n lotul clasic
am ntlnit 26 de cazuri n stadiul I, 30 de cazuri n stadiul II i 4 cazuri n stadiul
III.Distana medie a tumorii fa de orificiul anal extern a fost de 6,3 cm n lotul
laparoscopic i 6,1 cm n lotul clasic.
Marginea de rezecie distal a fost n medie de 3,8 cm pentru lotul laparoscopic,
respectiv 3,5 cm pentru lotul clasic. Timpul operator mediu a fost de 225,7 min pentru lotul
laparoscopic i de 164 min pentru lotul clasic.
Prezervarea sfincterului a fost realizat la 38 de cazuri n lotul laparoscopic (76%) i
48 de cazuri n lotul clasic (80%).
Pierderea de snge a fost n medie 115 ml pentru lotul laparoscopic, respectiv
287,5 ml pentru lotul clasic.Durata pn la reluarea tranzitului pentru gaze a fost n medie
38,3 ore pentru lotul laparoscopic, respectiv 52,6 ore pentru lotul clasic. Spitalizarea medie
postoperatorie a fost de 7,8 zile pentru lotul laparoscopic, respectiv 12,2 zile pentru lotul
clasic. Numrul mediu de ganglioni excizai a fost de 18,7 pentru lotul laparoscopic,
respectiv 20,5 pentru lotul clasic. (grafic 9.14.12)
12

STUDIUL INFLUENEI TRATAMENTULUI NEOADJUVANT N CANCERUL DE


RECT
Doar 90 de pacieni din lotul B au beneficiat de radioterapie i chimioterapie
neoadjuvant efectuate n Departamentul de Oncologie. Ceilali pacieni s-au internat n
Departamentul de Chirurgie dup efectuarea tratamentului neoadjuvant n alt departament
oncologic. Am urmrit sub aspectul tratamentului neoadjuvant doar aceti 90 de pacieni.
Distribuia pe sexe a pacienilor a fost urmtoarea: 55 de barbai (61,1%) i 35 de
femei (38,9%).Din punct de vedere al varstei, pacientii au prezentat varsta medie de 58.8
ani cu limite cuprinse ntre 45-68 ani.Diagnosticul histopatologic al pacienilor inclusi n
acest studiu a fost de adenocarcinom rectal. Durat de timp de la terminarea terapiei
oncologice pn la momentul interveniei chirurgicale a variat de la 28 zile pn la 65
zile.n funcie de durata de la terminarea tratamentului neoadjuvant pn la momentul
interveniei chirurgicale am mprit cei 90 de pacieni n 3 loturi:
Din punct de vedere a caracteristicilor tumorii, trebuie mentionat c distanta de la
tumora la canalul anal a fost n medie de 5.9 cm, variind de la 1 cm pn la 15 cm.
Se constat diferene importante n ceea ce privete rspunsul la tratamentul
neoadjuvant n cele 3 loturi.
Astfel, n lotul 1 diminuarea tumorii a fost ntlnit la 80,8% din pacieni, n lotul 2
diminuarea tumorii a fost ntlnit la 60% din pacieni iar n lotul 3 am ntlnit diminuarea
tumorii la doar 44,4% din pacieni. Observm deci o scdere a procentului de rspuns
favorabil o data cu deprtarea momentului interveniei chirurgicale fa de momentul
ncheierii tratamentului neoadjuvant.
Dispariia complet a tumorii a fost observat n 14,8% din cazuri n lotul 1, 8% din
cazuri n lotul 2 i respective 5,5% din cazuri n lotul 3. Se constat aceeai scdere a
procentului de cazuri cu rspuns oncologic complet pe msur ce crete intervalul dintre
tratamentul neoadjuvant i intervenia chirurgical.
Absena rspunsului la tratament a fost nregistrat n 4,2% din cazurile lotului 1,
32% din cazurile lotului 2 i 50% din cazurile lotului 3. Se observ o cretere a procentului
de cazuri fr rspuns oncologic o data cu ndeprtarea momentului interveniei
chirurgicale.
Procentul interveniilor chirurgicale cu prezervarea sfincterului a fost de 89% n lotul
1, 60% n lotul 2 i 33% n lotul 3. Se constat scderea sansei de practicare a unei
intervenii cu prezervarea sfincterului pe msur ce ne ndeprtm de momentul terminrii
tratamentului neoadjuvant.

13

CAPITOLUL X. DISCUII
n majoritatea rilor, precum si in Romania in foarte multe zone georgafice,
populaia nu este informat despre posibilitatea videcarii diferitelor forme de cancer,
despre existenta unor programe naionale de sntate, care presupun depistarea unor
cancere n stadii incipiente ntr-o populaie expus riscului.
Cancerul colorectal este una dintre cauzele cele mai frecvente de morbiditate i
mortalitate legate de cancer din ntreaga lume, fiind al treilea cancer ca frecven la
brbai (10% din totalul de cancere) i al doilea la femei (9,4% din toate cancerele). [Ferlay
J et al., 2008]
Factorii de risc ce in de modul de via al pacientului include obezitatea,
sedentarismul, fumatul, dieta srac n fructe, legume i fibre i bogat n carne, n special
carne procesat.
In aceast tez de doctorat am incercat sa gasesc factorii de risc implicati atat in
aparitia cancerului rectal cat si in prognosticul bolii.
Astfel am observat ca sexul masculin, grupa de varsta 60-80, durata de timp de la
momentul aparitiei primelor simptome pn la momentul prezentarii la medic, modalitatea
de prezentare la medic, stadiul bolii, dimensiunea tumorii, tipul interventiei chirurgicale si
complicatiile intra si postoperatorii.
n studiul de fa, din punct de vedere al distributiei pe sexe a pacienilor inclusi n
aces studiu am observat ca, raportul obinut n analiza mea a respectat i a fost
asemanator cu cel descris i n alte studii de specialitate, respectiv 1/3 femei-barbati.
[Loffeld R. J. L. F., et al. 2013]. Motivul pentru care acest raport ramane constant nu este
inc pe deplin cunoscut.
Un alt factor de risc implicat in evoluia cancerului rectal este reprezentat de varsta.
Am observat ca foarte multi pacienti inclusi in studiul meu au avut varsta de 60-80 ani,
ceea ce poate determina scaderea anselor de vindecare complet datorit starii precare
i comorbiditilor asociate specifice vrstei.
Cei mai muli pacieni (aproximativ 80%) s-au prezentat la medic la mai mult de o
luna de la debutul simptomatologiei, ceea ce a permis creterea i multiplicarii celulelor
neoplazice i apariia astfel a metastazelor. Cu cat durata de timp a fost mai mare pana in
momentul prezentarii la medic cu atat stadiul a fost mai avansat si tratamentul este mai
putin eficient. La aceeasi concluzie a ajuns si Eva Bjerre Ostenfeld si colab. [Eva Bjerre
Ostenfeld et al. 2013]
Modalitatea de debut sau de diagnosticare a cancerului rectal este un alt factor de
14

prognostic negativ. Astfel, pacientii care s-au internat prin serviciul de urgen cu ocluzie
intestinal sau peritonit au avut un prognostic rezervat comparativ cu pacientii care s-au
internat pentru rectoragii sau dureri pelvi-abdominale. Din fericire, rectoragiile sunt pentru
multi pacienti un semn destul de alarmant si se prezinta la medic imediat dupa aparitia
acestui simptom. Atat Masljankov SI in anul 2013 cat si Boostrom SY si colegii au
prezentat aceleasi concluzii. [Masljankov SI. 2013, Boostrom SY et al. 2013]
Stadiul evolutiv al tumorii si dimensiunea acesteia au fost alte elemente pe care leam analizat in teza mea de doctorat. Astfel am observat, asa cum a explicat si Austin H si
colaboratorii ca un stadiu avansat este asociat cu o rata a mortalitatii imediate si la
distanta mult mai mare. n studiul nostru, peste 75% din pacieni au fost diagnosticai n
stadiile III i IV de boal. [Austin H et al, 2013]
Si dimensiunea tumorii a avut un impact negativ asupra evolutiei pacientilor atat
datorita lipsei sau diminurii raspunsului la tratament cat si datorita complicatiilor generate
de o masa tumorala mare. Cei mai multi pacienti au avut o dimensiune a tumorii de minim
5-6 cm, ceea ce a generat tulburari digestive majore si o diminuarea a capacitaii de
exereza chirurgicala.
Atitudinea terapeutic actual n cancerul de rect este complex, implic echipe
multidisciplinare de chirurgi, anaestezisti, medici oncolog. Tratamentul include tehnici
chirurgicale de rezecie radical (standardul de aur), tehnici de excizie limitat i tratament
oncologic specific.
Tratamentul chirurgical a fost i este n continuare tratamentul de baz al cancerului
rectal. Nu putem vorbi despre tratament curativ fr a avea n vedere i o secven
chirurgical. n studiul nostru, 93,2% din pacieni au fost operai. 16 pacieni (6,8%) nu au
beneficiat de intervenii chirurgicale datorit stadiului avansat de boal sau au refuzat
intervenia chirurgical.
Marea majoritate a interveniilor chirurgicale (72%) au fost intervenii programate. Sau practicat 106 rectosigmoidectomii pe cale anterioar tip Dixon, 46 de amputaii de rect
pe cale abdominoperineal tip Miles i 6 rectocolectomii stngi. Restul de 28% din cazuri
au fost intervenii chirurgicale n condiii de urgen. S-au practicat 37 de operaii
Hartmann i 25 de anusuri supratumorale. n cursul interveniilor chirurgicale s-au efectuat
de principiu limfadenectomie i excizie total de mezorect. Limfadenectomia: minim 12
ganglioni limfatici excizati pentru confirmarea stadiului (AJCC, College of American
Pathologists), dar nu exista consens.
La cazurile cu anastomoz colorectal, nu s-au efectuat colostomii sau ileostomii
de protecie. S-a folosit intubaia transanastomotic cu sond Faucher, meninut pn la
15

reluarea tranzitului intestinal. Legat de stoma de protecie, n chirurgia rectului am fost


martorii unor dezbateri aparent interminabile asupra rolului i oportunitii diversiei
colonice sau ileale.
Complicaiile postoperatorii au fost generale i locale. Dintre complicaiile generale
am ntlnit: cardiovasculare 3 cazuri, respiratorii 8 cazuri, insuficien renal 1 caz,
sepsis 6 cazuri i MSOF 5 cazuri.
Tehnicile laparoscopice pentru tratamentul cancerului de rect au fost larg acceptate,
datorit beneficiilor lor. Dei la nivel mondial tratamentul chirurgical laparoscopic n
cancerul de rect a fost introdus cu succes de o lung perioad de timp, n ara noastr
proporia rezeciilor rectale laparoscopice este mai mic de 10 % .
Am efectuat un studiu prospectiv comparativ ntre dou loturi de pacieni, unul
alctuit din pacieni operai laparoscopic i altul din pacieni operai clasic. Scopul acestei
analize comparative a fost de a gsi o metod convenabil i fezabil pentru tratamentul
pacienilor diagnosticai cu neoplasm rectal .
Compararea celor dou loturi, laparoscopic i clasic, nu a artat diferene
semnificative statistic n ceea ce privete, vrsta medie a pacienilor, raportul
brbai/femei, stadializarea i distana medie a tumorii fa de OAE. Au existat diferene
semnificative statistic din punct de vedere al indicelui de mas corporeal dar considerm
c acest aspect nu a influenat rezultatele studiului.
Compararea variabilelor urmrite n cele dou loturi a relevat diferene importante
ntre grupul laparoscopic i grupul clasic.
Nu am nregistrat diferene semnificative statistic din punct de vedere al marginii de
rezecie distal care a fost n medie de 3,8 cm n lotul laparoscopic fa de 3,5 cm n lotul
clasic.
n urma acestei analize, am observat c interventia laparoscopic a fost de durat
mai mare, n medie 225,7 min comparativ cu interventia chirurgical clasic unde media a
fost de 164 min. J gong , i colab . au ajuns la acelai rezultat, cu 216,4 min pentru
chirurgia laparoscopic i 162,7 min pentru chirurgia clasic. [Gong J et al, 2012]
Regimul de radioterapie i durata de timp de la terminarea tratamentului
neoadjuvant pn la momentul operator a rmas o mare controvers. Anumite articole de
specialitate consider c o durat de timp mai mare este mai benefic i reduce rata
recurenelor. Astfel dei n Statele Unite adenocarcinomul de rect mijlociu i inferior este
tratat prin radioterapie neoadjuvanta de tip long course pentru 6-8 sptmni n doze de
50 Gy n combinaie cu chimioterapia de radiosensibilizare cu 5-FU, urmat de intervenie
chirurgical la 8-12 sptmni, n Europa atitudinea terapeutic preoperatorie se refer la
16

protocoalele de tip short course n care sunt administrai 25 de Gy pe durata a 5 zile,


urmate de gestul chirurgical la o sptmn de la finalizarea radioterapiei. Articole de
specialitate consider c o durat de timp mai mare este mai benefic i reduce rata
recurentelor. [Kang SB, 2010]
Au fost studiate 3 subloturi de pacieni:

Lotul 1 - 47 pacieni (52%) au beneficiat de intervenie chirurgical dup

aproximativ 4 saptamani

Lotul 2 - 25 de pacieni (27%) dup 6 saptamani

Lotul 3 18 pacieni (21%) dup mai mult de 7 saptamani.

Pentru lotul 1, al pacienilor cu intervenii chirurgicale la 4 sptmni, rezultatele au


fost: la 80,8% (38 de pacieni) s-a constatat diminuarea tumorii, la 14% (7 pacieni) tumora
a disprut, la 4,2% (2 pacieni) rspunsul a fost nefavorabil. La 89,3% (42 de pacieni) s-a
efectuat chirurgie cu prezervarea sfincterului.
Pentru lotul 2, al pacienilor cu intervenii chirurgicale la 6 sptmni, rezultatele au
fost: la 60% (15 pacieni) s-a constatat diminuarea tumorii, la 8% (2 pacieni) tumora a
disprut, la 32% (8 pacieni) rspunsul a fost nefavorabil. La 60% (15 pacieni) s-a efectuat
chirurgie cu prezervarea sfincterului.
Pentru lotul 3, al pacienilor cu intervenii chirurgicale la peste 7 sptmni,
rezultatele au fost: la 44,4% (8 pacieni) s-a constatat diminuarea tumorii, la 5,5% (1
pacient) tumora a disprut, la 50% (9 pacieni) rspunsul a fost nefavorabil. La 33,3% (6
pacieni) s-a efectuat chirurgie cu prezervarea sfincterului.
Se constat c rezultatele favorabile predomin n lotul 1 cu 95% rezultate
favorabile n urma tratamentului oncologic i 89% intervenii de prezervarea sfincterului. n
lotul 2 rezultatele favorabile au fost de doar 68% i interveniile de prezervare a sfincterului
au fost doar 60%. Cele mai slabe rezultate au fost n lotul 3, al pacienilor operai la peste
7 sptmni, cu 50% rezultate favorabile i doar 33,3% intervenii cu prezervare de
sfincter.
Subliniem necesitatea unor studii randomizate i metaanalize care s susin
rezultatele noastre i s impun stabilirea unor ghiduri de tratament al cancerului de rect la
nivel mondial

CAPITOLUL XI. CONCLUZII


1. Incidena cancerului de rect este n cretere la nivel mondial. Studiul nostru a
nregistrat o cretere constant a numrului anual de cazuri ncepnd cu anul 2005
17

pn n 2010. Totui, ultimii 2 ani ai studiului au nregistrat o scdere uoar a


numrului anual de cazuri.
2. Distribuia pe sexe a artat o predominan a sexului masculin cu 61,6% din cazuri
fa de sexul feminin care a nregistrat 38,4% din cazuri.
3. Diagnosticul de cancer de rect se stabilete nc destul de tardiv, n studiul nostru
peste 75% din cazuri au fost diagnosticate n stadiile III i IV conform stadializrii
TNM.
4. Principalele etape ale algoritmului terapeutic recomandat n cancerul de rect sunt:

Stabilirea diagnosticului preoperator, pe criterii clinice, biologice i imagistice

Efectuarea biopsiei tumorale examen histopatologic

Tratament neoadjuvant radioterapie cu/fr chimioterapie

Tratament chirurgical efectuat la minim 10 sptmni de la terminarea


radioterapiei

Stabilirea diagnosticului postoperator i a gradului de extensie a bolii

Monitorizare oncologic n vederea stabilirii oportunitii tratamentului


adjuvant (radioterapie i chimioterapie)

5. Tratamentul cancerului rectal este multimodal, implicnd chirurgia, radioterapia i


chimioterapia. Terapia neoadjuvant a dus la diminuarea volumului tumorii sau,n
unele cazuri, la dispariia tumorii.
6. Tratamentul

chirurgical

este

cea

mai

important

secven

terapeutic.

Limfadenectomia i excizia total de mezorect sunt folosite de rutin n cazul


interveniilor cu viz curativ.
7. Chirurgia laparoscopic a cancerului de rect este o metod sigur i fezabil, cu
rezultate clinice i oncologice comparabile cu chirurgia deschis.
8. Nu exist diferene semnificative ntre chirurgia laparoscopic i cea clasic n ceea
ce privete proporia de intervenii cu prezervarea sfincterului, marginile de rezecie
oncologic, dimensiunea piesei de rezecie, numrul de ganglioni excizai sau
complicaiile postoperatorii.
9. Tratamentul oncologic neoadjuvant are indicaie absolut n cancerul de rect.
Intervenia chirurgical efectuat la 4-6 sptmni de la terminarea chimioradioterapiei are cele mai bune rezultate n ceea ce privete rspunsul oncologic i
proporia de intervenii cu prezervarea sfincterului.

18

BIBLIOGRAFIE
1.

Avital I, Langan RC, Summers TA, Steele SR, Waldman SA, Backman

V, et al. Evidence-based Guidelines for Precision Risk Stratification-Based Screening


(PRSBS)

for

Colorectal Cancer:

Forces: Consensus and

Future

Lessons

learned

Directions.

from

the

US

Armed

J Cancer. 2013;4(3):172-92.

doi:

10.7150/jca.5834. Epub 2013 Mar 1.


2.

Audisio RA, Robertson C. Colorectal cancer follow-up: perspectives for

future studies. Eur J Surg Oncol. 2000;26(4):329337.


3.

Augestad KM, Lindsetmo RO, Stulberg J, Reynolds H, Senagore

4.

A, Champagne

B, Heriot

AG, Leblanc

F, Delaney

CP; International Rectal Cancer Study Group (IRCSG). International preoperative rectal
cancer management: staging, neoadjuvant treatment, and impact of multidisciplinary
teams. World J Surg. 2010 Nov;34(11):2689-700. doi: 10.1007/s00268-010-0738-3
5.

Austin H, Jane Henley S, King J, Richardson LC, Eheman C. Changes in

colorectal cancer incidence rates in young and older adults in the United States: what does
it tell us about screening. Cancer Causes Control. 2013 Nov 19.
6.

Boostrom SY, Mathis KL, Pendlimari R, Cima RR, Larson DW, Dozois

EJ. Risk of neoplastic change in ileal pouches in familial adenomatous polyposis. J


Gastrointest Surg. 2013 Oct;17(10):1804-8.
7.

Bleday R, Wong WD. Recent advances in surgery for colon and rectal

cancer. Curr Probl Cancer.1993;17:165


8.

Di Valentin T, Alam Y, Ali Alsharm A, Arif S, et al. Eastern Canadian

colorectal cancer consensus conference: application of new modalities of staging and


treatment

of

gastrointestinal

cancers.

Curr

Oncol. 2012

Jun;19(3):169-74.

doi:

10.3747/co.19.931.
9.

Desch C E, Benson A B, III, Somerfield M R, et al. American Society of

Clinical Oncology Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an American Society of


Clinical Oncology practice guideline. J Clin Oncol. 2005;23(33):85128519.
19

10.

Eva Bjerre Ostenfeld, Mette Nrgaard, Reimar Wernich Thomsen, Lene

Hjerrild Iversen, Jacob Bonde Jacobsen, Mette Sgaard. Comorbidity and survival of
Danish patients with colon and rectal cancer from 20002011: a population-based cohort
study. Clin Epidemiol. 2013; 5(Suppl 1): 6574
11.

Ghelase F, Georgescu I, Nemes R. Chirurgie generala. Editura didactica i

pedagogica. Bucuresti. 1999


12.

Kang, S.B., et al.) Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal

cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an


open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol. (201011(7): p. 637-45.
13.

Lee WS, Lee SH, Baek JH, Lee WK, Lee JN, Kim NR, Park YH. What does

absence of lymph node in resected specimen mean after neoadjuvant chemoradiation for
rectal cancer. Radiat Oncol. 2013 Aug 19;8(1):202.
14.

Lujan J, Valero G, Hernandez Q, Sanchez A, Frutos MD, Parrilla P.

Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery in patients with rectal
cancer. Br J Surg. 2009;96:982989
15.

Lincender-Cvijeti L, Maja Banjin-ardi, Sandra Vegar-Zubovi, Dunja

Vrci. Radiological imaging of rectal cancer. Acta Medica Academica 2012;41(2):199-209


16.

Loffeld R. J. L. F., Dekkers P. E. P., M. Flens. The Incidence of Colorectal

Cancer Is Decreasing in the Older Age Cohorts in the Zaanstreek Region in the
Netherlands: An Age-Cohort Effect. ISRN Gastroenterology. Volume 2013 (2013), Article
ID 871308, 5 pages
17.

Mirea CS, I.D. Vilcea, Vasile I., A. Mita. Local Surgical Treatment with

Curative Intent in Rectal Cancer. Chirurgia (2013) 108: 13-17


18.

Nicolae Angelescu. Tratat de patologie chirurgicala. Vol 2. Editura

Medicala. Bucuresti. 2001. 1689-1727.


19.

OMeara S, Riemsma R, Shirran L, Mather L, ter Riet G. A systematic

review of the clinical effectiveness of orlistat used for the management of obesity. Obes
Rev 2004;5:51-68.
20.

Park JS, Choi GS, Jun SH, Hasegawa S, Sakai Y. Laparoscopic versus
20

open intersphincteric resection and coloanal anastomosis for low rectal cancer:
intermediate-term oncologic outcomes. Ann Surg.2011;254:941946
21.

Pelletier JS, Degara C, Porter G, Ghosh S, Schiller D. Retrospective

review of rectal cancer surgery in northern Alberta. Can J Surg. 2013 Aug;56(4):E51-8.
22.

Ranga V. Anatomia viscerelor. Editura Cerma. 1994

23.

Rodrguez-Moranta F, Sal J, Arcusa A, et al. Postoperative surveillance

in patients with colorectal cancer who have undergone curative resection: a prospective,
multicenter, randomized, controlled trial.J Clin Oncol. 2006;24(3):386393.
24.

Solanki AA, Chang DT, Liauw SL. Future directions in combined modality

therapy for rectal cancer: reevaluating the role of total mesorectal excision after
chemoradiotherapy. Onco Targets Ther. 2013 Aug 14;6:1097-110.
25.

Yang KL, Yang SH, Liang WY, Kuo YJ, Lin JK, Lin TC, Chen WS, Jiang

JK, Wang HS, Chang SC, Chu LS, Wang LW. Carcinoembryonic antigen (CEA) level,
CEA ratio, and treatment outcome of rectal cancer patients receiving pre-operative
chemoradiation and surgery. Radiat Oncol. 2013 Mar 1;8:43.

21

Cuprins

I.STADIULCUNOATERIIACTUALE....................................................................................................................3
INTRODUCERE...............................................................................................................................................3
CAPITOLULI.ANATOMIARECTULUI..............................................................................................................3
CAPITOLULII.INCIDENA.EPIDEMILOGIA.ETIOPATOGENIACANCERULUIRECTAL.....................................4
CAPITOLULIII.ASPECTEDIAGNOSTICENCANCERULRECTAL......................................................................4
CAPITOLULIV.ASPECTEHISTOPATOLOGICEALECANCERULUIRECTAL.......................................................5
CAPITOLULV.TRATAMENTULCANCERULUIRECTAL....................................................................................6
CAPITOLULVI.SCREENING.PROGNOSTIC.CONSECINELECHIRURGIEICOLORECTALE.PROGNOSTICULPE
TERMENSCURTILUNG................................................................................................................................6
II.CONTRIBUIIPERSONALE..............................................................................................................................8
CAPITOLULVII.MOTIVAIAIOBIECTIVELESPECIFICE.................................................................................8
CAPITOLULVIII.MATERIALIMETOD.........................................................................................................8
CAPITOLULIX.REZULTATE.............................................................................................................................9
STUDIULALGORITMULUIDEDIAGNOSTICITRATAMENTALCANCERULUIDERECT..............................9
STUDIULCOMPARATIVALTRATAMENTULUICHIRURGICALLAPAROSCOPICVS.CLASICNCANCERULDE
RECT.........................................................................................................................................................12
STUDIULINFLUENEITRATAMENTULUINEOADJUVANTNCANCERULDERECT...................................13
CAPITOLULX.DISCUII................................................................................................................................14
CAPITOLULXI.CONCLUZII............................................................................................................................17
BIBLIOGRAFIE...............................................................................................................................................19

22

S-ar putea să vă placă și