Sunteți pe pagina 1din 5

Curs de medicin legal

V. Reacia vital
Definiie: reacia vital reprezint totalitatea reaciilor locale i generale care apar n
organismul viu ca rspuns la aciunea unei traume. Permite diferenierea leziunilor produse intravital de cele produse post-mortem (accidental sau intenionat).
1. Reacii vitale locale
a. Hemoragia i infiltratul sangvin (echimoz).
b. Coagularea sngelui.
c. Retracia esuturilor.
d. Inflamaia (vezi i 4.3.3. ii.b. datarea plgii-histochimia).
Proteine specifice i reactanii de faza acut.
Proteinele inflamatorii ce manifest comportament de faza acut n timpul inflamaiei (RFA)
cresc n plasm i sunt n mod curent sunt utilizate n laborator pentru monitorizarea diferitelor
stri inflamatorii. Unele proteine din acest grup relativ eterogen sunt importante i per se ntruct
77

Curs de medicin legal

sunt crescute n afeciuni specifice.


Principalele proteine inflamatorii sunt:
Proteine
Proteine mediatoare
Proteinele complementului

Proteine ale coagulrii (Fibrinogen, etc.)


Plasminogenul
Proteina C-reactiv
Proteine inhibitoare
Inhibitori ai complementului (inhibitori
de C1 esteraza) i coagulrii
1-antitripsina
1-acidglicoproteina
Ali inhibitori de proteaze:
-2-macroglobulina
-1-antichimotripsina
-inhibitorul de inter--tripsina,
antiplasmina
Proteine eliminatoare
Haptoglobina
Ceruloplasmina
Proteina C-reactiv

Rol posibil
opsonizare
chemotaxie
permeabilitate vascular
coagulare
formarea matricei pentru vindecare
activator de preoteaze
dezactivarea moleculelor de fibrina
se leag de macromolecule activnd
complementul. Acioneaz ca o opsonina

Rspuns in faza acuta


II
II
II
II
II
II
I
III

controleaz cile mediatorilor

II

proteaze din fagocite


proteaze din fagocite

II

proteaze din fagocite

II

elimin hemoglobina
poate elimina radicalii liberi
elimin resturi celulare necrotice

III
I
I

*reactanii de faza acut, RFA, sunt boldai.


n afara datrii cronologiei traumatice i a reaciei vitale reactanii de faza acut (RFA) sunt
n utili clinic ct i medico-legal i n urmtoarele situaii:
-sa indice tipul de inflamaie atunci cnd simptomele sunt neconcludente.
-sa monitorizeze rspunsul terapeutic.
-sa indice prezena infeciilor intercurente atunci cnd examinarea microbiologic
poate fi lent sau neconcludent (infecie peritoneal dup intervenii chirurgicale,
septicemii, meningita la nou-nscui, etc.)
Componente proteice majore ale RFA. Principalele componente ale reactanilor de faz
acut sunt:
Reactani de faza majori
alfa1 antitripsina (a1-protez inhibitorul)
haptoglobina
fibrinogenul

78

Reactani de faza minori


a1- acidglucuronidaza
ceruloplasmin
proteina C-reactiv, CRP

Curs de medicin legal

Alte componente proteice ale RFA:


- factorii hemostatici i factorul von Willebrand:
- C3 i componenta B a complementului.
- a1 antichimotripsina.
- a2 antiplasmina.
- proteina serica amiloid A.
Componente proteice majore ale RFA.

Alfa 1-antitripsina ( a1-a). n plasm exist dou sisteme de inhibitori de proteze:
(1) inhibitori specifici ai cilor mediatoare a inflamaiei, (2) sistemul inhibrii enzimelor
proteolitice eliberate din macrofage i polimorfonucleare n timpul fagocitozei.

Haptoglobina (Hpt). Haptoglobina i CRP sunt considerate proteine de reciclare
(scavenger proteins) care preiau resturile tisulare i produsele de degradare rezultate din
digestia macrofagelor i le proceseaz pentru a salva materialul nobil, util organismului
(ex. fierul). Scade dramatic n toate situaiile n care are loc o distrugere accentuat de
hematii (hemolize de cauze diverse).
Nivelul plasmatic normal de Hpt este 1-3 g/L apt s lege 0.75-1.75 g/L hemoglobina.

Fibrinogenul (F). Plasma conine 100-400 mg/dl fibrinogen. Trombina cliveaz
fibrinopeptidele A i B la nivelul terminaiilor aminoacizilor A-a i B-b, rezultnd un
monomer de F care polimerizeaz n fibrile ce macroscopic formeaz un cheag sanguin.
Factorul XIII produce legturi covalente ntre lisin i glutamin pe lanuri gama adiacente
la molecule de fibrina diferite.
n inflamaii fibrinogenul creste o dat cu ceilali RFA la valori de 1.0g/l. n aceste situaii
VSH este de asemenea crescut ca urmare direct a creterii F. F crete de asemenea n sarcin
i n tratament cu anticoncepionale orale. Trombii pe care i favorizeaz F sunt ndeprtai prin
aciunea plasminei care la rndul ei este inactivat de antiplasmin i ali inhibitori de proteaz.
Afibringenemia congenital determin diateza hemoragic mai grav dect hemofilia.
Componente proteice minore ale RFA

a1-a (a1-inhibitorul de proteaze), inhib colagenaza elastaza i factorul XI care sunt
eliberate din granule neutre ale polimorfonuclearelor (deficient s induc emfizemul).
Nivel seric normal 250 mg/dL (46 mmol).

Proteina C-reactiva, CRP. CRP este nedecelabil n serul uman prin metode uzuale.
Concentratia seric normala este de 100 ng/ml la natere, 170 ng/ml n copilrie i 4701340 ng/ml la adult. Cu toate ca are valori reduse n organism, CRP este unul dintre cei mai
importani RFA. (Deodhar, 1989).
Cu precdere CRP poate face deosebirea ntre infecia viral i cea bacterian ntruct n
ultima nivelurile sale sunt incomparabil mai mari dect n prima. Spre deosebire de ceilali RFA,
CRP poate creste de mii de ori (ceilali cresc de obicei de cteva ori, 5-7 ori).
Post-chirurgical CRP este util ntruct pe de o parte creterea ei are loc cel mai rapid
ntre toi RFA i n acelai timp pentru c uureaz detecia infeciilor sub-clinice (oculte) sau a
complicaiilor septice ale interveniei chirurgicale (Fisher, 1976).
Gena pentru CRP a fost identificat pe cromozomul 1 (Whitehead, 1983).

a1-acidglicoproteina. Nivelul seric normal este de 40-150 mg/dl cu creteri
fiziologice n timpul sarcinii (Schmidt, 1975).

Ceruloplasmina (C). Este un transportor al Cu ++. Fiecare molecul de C poate lega
79

Curs de medicin legal

6 atomi de Cu++, lucru ce confer C o culoare albastr. Combinaia dintre aceasta culoare
i galbenul provenit de la ali cromogeni din plasm genereaz o culoare verzuie plasmei
cu coninut crescut n C.
Degenerarea hepatolenticular (boala Wilson) apare ca urmare a tulburrilor generate n
metabolismul Cu++ prin acumularea i depozitarea sa tisular ca urmare a legrii sczute pe C sau
chiar prin deficiena acesteia din urm.
Alti RFA

a 1 antichimotripsina (normal 50 mg/dl, 7 mmol), inhibitorul catepsinei G a crui
deficiena are urmri necunoscute nc. Concentraia sa crete marcat n distrugeri tisulare
i inflamaie.

a 2 macroglobulina (normal 250 mg/dl, 3.5mmol), inhib plasmina, trombin
i kalicrein. Valoarea sa redus rezult din greutatea molecular foarte mare a acestei
proteine: 725.000 D. . Deficiena s are urmri necunoscute nc.

a 2 antiplasmina (denumit actual a 2 plasmin inhibitor) are valoare normal de 7
mg/dl (1.0 mmol) i exercita funcia de a inhib plasmina. Deficienta s induce sngerare
fibrinolitic.

SAA (serum amiloid A protein) a fost recunoscut iniial drept componentul
principal al amiloidului secundar i a fost ulterior identificat sub o form plasmatic cu o
greutate uor mai mare n plasm (Gorevic, 1982). Circula n ser cuplat de lipoproteinele
cu densitate mare; nu a fost nc demonstrat un rol de aprare pentru aceasta protein.
e. Necroz
f. Modificri ale hemoglobinei i modificri histoenzimatice (vezi 4.3.3. ii.b. datarea
plgii-histochimia).
Modificrile hemoglobinei
- n momentul producerii infiltratului sangvin se declaneaz o reacie de reparare
tisular care are drept expresie macroscopica modificri ale culorii echimozei
- in vitro: Hb => globina + hematina; hematina => Fe + hematoporfirina
- in vivo: Hb => hemosiderina (= pigment care conine Fe, apare la 3 zile, sigur 5 zile)
+ bilirubina.
2. Reacii vitale generale
a. Aspiratul pulmonar regsit n cile respiratorii inferioare demonstreaz existena funciei
respiratorii.
b. Embolia (pulmonar, amniotic, gazoas, etc.) demonstreaz existena funciei
circulatorii.
c. Reacii pluriviscerale i umorale determinate de socul traumatic.
Insulina
n socul septic/traumatic, concentraia insulinei plasmatice depinde dac ocul este
compensat (debit cardiac > 4 L/m2/min) sau decompensat (debit < 2L/m2/min). n prima situaie,
insulina este de 29+/- 16 mU/ml la o glicemie de 114+/-31 mg% n cea de a doua situaie, insulina
este de 6,1+-3 mU/ml la o glicemie de 128+/-36 mg%.
Catecolamine
Hemoragia sau hipovolemia determin o stimulare simpatic. n timp ce concentraiile
80

Curs de medicin legal

normale plasmatice de Adrenalina n stare de repaus sunt < 3pg/ml, n socul septic/traumatic apar
valori de 10-15 pg/ml.
Cortizolul i ACTH
Stimulii dureroi din zona traumatic induc modificri endocrine, mai ales n ceea ce
privete ACTH i cortizolul. O arsura induce secreia cu o rata de 7 mg/min. Rspunsul uman
normal la stres i oc este reflectat de creterea concentraiei plasmatice de cortizol (intre 25-60 pg/
ml). Exist pacieni cu soc traumatic/hemoragic/septic cu cortizol foarte sczut, care nu rspund la
ACTH. La autopsie se constat prezena necrozei corticale.
Glucagon
n timp ce concentraia normal a glucagonului arterial este ntre 25-100 pg/ml, n oc
valorile sunt cuprinse ntre 400-450 pg/ml.
b-endorfine. Asfel n faza acut nivelul este de 40,5+/- 29 pmol/L, n timp ce la convalesceni
nivelul este n medie de 5,4 +/-2 pmol/L.
3. Reacii vitale specifice unor anumite cauze de moarte
a. spnzurare:
o histamina n dreptul marginilor anului.
o n orice comprimare a gtului creterea nivelului tireoglobulinei serice i a
hipoxantinei n umoarea vitroasa.
b. submersie:
o prezenta diatomeelor,
o concentraii diferite ale electroliilor n sngele din atriul drept i sting (ex.
punctul crioscopic, etc.-vezi necarea).
c. combustii:
o flictena vital (elemente figurate, fibrina),
o funingine pe cile respiratorii,
o HbCO.
d. intoxicaii:
o prezena toxicului / metaboliilor n snge / urin / organe,
o diferite efecte specifice ale toxicului (ex. inhibitorii de colinesteraza, Parathion,
induc scderea activitii colinesterazei serice).
e. electrocuii:
o creterea mioglobinei serice i a creatinkinazei MB.
f. traumatisme musculare:
o hemoragie citoplasmatica cu sarcoplasma,
o mioglobina, miozina, desmina (metode imunohistochimice, PAP),
o cilindrii hematici n celulele proximale (tehnica imunoperoxidazica folosind
anticorpi anti Hb i anti Mb).
g. traumatisme cranio-cerebrale:
o ncepind cu ziua 3 infiltrarea n citoplasma celulelor gliale a proteinelor plasmatice,
o nivelul crescut al creatinkinazei BB n LCR precum i alaminopeptidazei,
catepsinei A, proteina C reactiva, myelin basic protein.

81