SEMIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

Simptomele din bolile cardiace

Simptomele din bolile cardiace pot fi specifice cordului sau pot fi nespecifice.
De aceea este foarte importanta anamneza care poate da informatii despre natura lor
exacta.
Durerea precordiala
Aceasta durere, datorita localizarii ei precordial, inclina pacientul doar spre
etiologia ei cardiaca dar de fapt ea poate fi data si de alte cauze extracardiace.
Descrierea durerii de catre pacient poate ajuta medicul sa faca diferenta dar uneori
sunt necesare explorari care sa confirme sau sa infirme originea ei cardiaca. De fapt
durerea precordiala poate fi data de cord (origine cardiaca) sau de afectiuni
cardiovasculare: aortite, pericardite, miocardite. Extracardiace pot fi durerile date de
afectiuni parietale, mediastinale sau pulmonare: (pneumotorax, pleurita, embolii
pulmonare, zona zoster, nevralgii intercostale, etc).
Durerea precordiala de origine coronariana
Ea se declanseaza n momentul n care se produce un dezechilibru ntre necesar
si aportul insuficient de oxigen (hipoxia) determinnd ischemia miocardului. Originea
ischemiei este n peste 90% din cazuri ateroscleroza, care obstrueaza lumenul
coronarian, dar ea poate fi determinata si de spasm coronarian, coronarite
reumatismale sau infectioase, anemii severe, insuficienta sau stenoza aortica, etc. Ca
urmare a obstruarii coronarei apare un teritoriu miocardic neirigat ceea ce duce la
necroza lui, adica la infarctul miocardic.
Durerea de natura ischemica poarta numele de angina pectorala.
Angina pectorala poate fi: de efort (data de coronare stenozate), spontana (data
de stenozari mai accentuate cu aport insuficient de oxigen chiar si n
repaos), variabila, prin spasm coronarian, al carui prototip este angina nocturna
si instabila, cnd stenozarea este peste 85%, la limita stenozei. Cnd obstructia este
completa, prin tromb sau hemoragie subintimala, se realizeaza infarctul miocardic.
Angina pectorala are urmatoarele caractere:
-

ca localizare: tipic are localizare retrosternala pe care pacientul o precizeaza cu

toata mna, de tip constrictiv. Uneori apar si localizari atipice: n hemitoracele
drept, n regiunea epigastrica n infarctul postero-inferior, n mna stnga, n
regiunea interscapulovertebrala.

Ca iradiere: tipic, iradierea este n umarul si membrul superior stng pe

marginea cubitala pna la ultimele doua degete. Alteori, durerea iradiaza n
mandibula si la nivelul gtului. Atipice sunt durerile n ambii umeri sau n regiunea

posterioara a toracelui. Sunt descrise si durerile amputate, n care lipseste durerea

precordiala si apar dureri la nivelul zonelor de iradiere, adica numai la nivelul
degetelor de la mna stnga sau numai n mandibula.
-

Caracterul ei este de obicei de constrictie, ca si o gheara precordiala sau uneori

se resimte ca o apasare sau arsura.

Intensitatea durerii depinde de gradul de perceptie al pacientului, ea variind de

la intensitate mare pna la atroce.

Durata durerii este de la cteva secunde pna la 15 minute sau chiar, 30 minute
n angina instabila.

Frecventa este destul de rara n angina stabila si frecventa n angina instabila

Conditii de aparitie: la efort, n angina de efort; nocturna sau n repaos, n

angina spontana; dupa mese copioase, stress intens, fumat excesiv, expunere la
frig, etc.

Conditii de disparitie a durerii: angina de efort se reduce sau dispare n

repaos; n angina stabila se reduce dupa administrarea de nitroglicerina sublingual;
n angina instabila, nu dispare dect la doze mari de nitroglicerina sau chiar nu se
reduce.

Semne de acompaniament: transpiratii, anxietate marcata (senzatia mortii

iminente), dispnee inspiratorie, etc.
Durerea n infarctul miocardic:
v

Localizare frecvent precordial

Intensitate atroce, socogena

Dureaza peste o ora (ore sau zile)

Apare dupa stress, eforturi mari, nocturn

Nu dispare la nitroglicerina ci doar la opiacee

Este nsotita de paloare, transpiratii, agitatie psihomotorie data de senzatia

mortii iminente, anxietate extrema, tulburari de ritm, greturi si varsaturi
(mai ales n cel inferior), stare de colaps cardiogen

Uneori, la pacientii diabetici, durerea din infarct poate fi atenuata sau poate
lipsi; n formele localizate postero-inferior, simptomele pot fi predominent digestive.

Durerea din aortite

Etiologia aortitelor este diversa si determina dureri n functie de cauza:
-

n aortitele luetice apar dureri presternale

n anevrismele aterosclerotice si luetice dau dureri interscapulovertebrale

n anevrismul disecant de aorta durerea este atroce, apare brusc si e greu de

diferentiat de durerea din infarct (clinic)

Durerea din pericardite

Ea apare insidios, este ca o arsura, presiune surda, iradiaza spre gt, umeri sau
fosele supraclaviculare. Este nsotita de frecatura pericardica si cedeaza la aplecarea
toracelui anterior.

Durerea precordiala de natura extracardiaca

Durerea de natura nevralgica este continua, apare de obicei la persoane tinere
fiind aratata de bolnav cu degetul.
Durerea de natura parietala este continua, se accentueaza la presiune, nefiind
influentata de efort; apare n celulite, afectiuni reumatismale ale coloanei vertebrale cu
iradieri precordiale: nevralgii intercostale, plexite cervicobrahiale, artrite
condrocostale si condrosternale - sindromul Tietze.
Durerea de natura pleuropulmonara apare n context clinic infectios,
neinfluentata de efort.
Afectiunile esofagului (esofagite, diverticoli) dau disfagie, eructatii, arsuri
retrosternale.
Hernia hiatala da dureri retrosternale care imita angina pectorala, se
amelioreaza n ortostatism si poate ceda la nitroglicerina.
Gastrita, ulcerul, pancreatita, hepatocolecistopatiile pot da dureri cu iradiere
precordiala.
Dispneea
Dispneea reprezinta totalitatea modificarilor de frecventa, intensitate si ritm a
respiratiei. Ea nu este un semn caracteristic pentru boala cardiaca dar reprezinta unul

din simptomele majore ale insuficientei cardiace mai ales stngi, reprezentnd primul
simptom care tradeaza reducerea rezervei miocardului.
Dispneea de cauza cardiaca este de tip inspirator si este nsotita de polipneea
care este cu att mai intensa cu ct hematoza este mai afectata. Aparitia ei la un
pacient semnifica instalarea insuficientei cardiace stngi care duce la: cresterea
presiunii telediastolice n ventriculul stng, staza n venele pulmonare cu cresterea
presiunii n capilarele pulmonare. Prin scaderea compliantei pulmonare apar tulburari
ventilatorii prin scaderea capacitatii vitale. In dispneea paroxistica prin acumularea de
lichid n interstitiul pulmonar apar si fenomene de stenozare a bronsiolelor terminale
ducnd la instalarea wheezingului denumit astm cardiac. Daca presiunea din capilarele
pulmonare creste mai mult, se instaleaza edemul pulmonar acut manifestat prin
dispnee cu sputa aerata sanguinolenta datorita transudatiei hematiilor n alveole.
Dispneea cardiaca se prezinta sub urmatoarele forme clinice:
1.

Dispneea de efort este primul semn de insuficienta cardiaca. Initial apare la

eforturi mari, apoi la eforturi mai mici, cednd sau ameliorndu-se la
ntreruperea efortului; poate apare la efort si la persoanele sanatoase. Frecvent,
dispneea de efort este mai evidenta seara, fiind denumita dispnee vesperala.
Examenul clinic remarca tahipnee si reducerea amplitudinii miscarilor
respiratorii. Dispneea de efort se reduce n cazul aparitiei insuficientei
ventriculare drepte, prin preluarea de catre circulatia periferica a unei parti din
staza pulmonara, ducnd la o falsa stare de bine a pacientului.

2.

Dispneea de repaus cu ortopnee este o forma mai grava de insuficienta

cardiaca stnga, debitul cardiac neputnd fi asigurat nici n repaus. Bolnavul
sta n pozitie seznda cu capul pe doua, trei perni, prezentnd polipnee
inspiratorie.

3.

Dispneea paroxistica nocturna reprezinta o forma acuta de insuficienta

cardiaca stnga, care poate sa apara n infarct miocardic acut, stenoza mitrala,
stenoza aortica, hipertensiunea arteriala, aritmii paroxistice (tahicardie
ventriculara, fibrilo-flutter atrial). Acest tip de dispnee este mai frecventa
noaptea, dar poate aparea si ziua si poate fi declansata de eforturi fizice, regim
hipersodat,etc. Se manifesta sub doua forme:

Astmul cardiac se manifesta prin dispnee marcata, frecvent

nocturna, nsotita de anxietate marcata. Pacientul prezinta tuse,
expectoratie, transpiratii care se amelioreaza prin pozitia ortopneica.
Uneori aparitia fenomenelor de bronhospasm determina instalarea
unui tablou clinic asemanator astmului bronsic cu wheezing, greu de
deosebit de astmul bronsic.

Edemul pulmonar acut este o forma agravata de dispnee paroxistica

determinat de aparitia unui transudat hematic care inunda alveolele si
caile respiratorii determinnd aparitia unor secretii nazale si orale de
tip sero-sanguinolent, aerate. Edemul pulmonar acut necesita
tratament de urgenta, bolnavul putnd deceda prin asfixie datorita
invadarii pulmonare cu aceste secretii.

4.

Dispneea Cheyne-Stokes poate aparea uneori la bolnavii cu insuficienta

ventriculara stnga prin lipsa apneei, constnd din alternante de tahipnee cu
bradipnee. Apare frecvent nocturn, bolnavul trezindu-se n perioada de apnee
ceea ce determina o insomnie rebela. Daca dispneea apare n timpul zilei, ea
determina ntreruperea vorbirii, pacientul putnd chiar sa-si piarda cunostinta.

Palpitatiile
Dupa Laennec si Potain palpitatiile "sunt bataile inimii pe care bolnavii le simt si i
incomodeaza". Ele pot sa apara si la indivizi normali dupa eforturi fizice mari, emotii,
consum de cafea, alcool, tutun, mese abundente. Factorii responsabili de aparitia
palpitatiilor sunt cresterea fortei de contractie a inimii, cresterea frecventei si perturbarea
ritmului cardiac, excitabilitate crescuta a sistemului nervos.
Cele mai frecvente cauze cardiace de palpitatii sunt aritmiile paroxistice: extrasistolie,
tahicardie ventriculara, fibrilatie atriala, flutter atrial.
Cauzele extracardiace care produc palpitatii sunt: neurozele, hipertiroidismul,
anemiile, starile febrile,etc.
Simptome extracardiace
1. Simptome pulmonare - bolnavii prezinta tuse, dispnee n caz de staza pulmonara
(cnd apare hipertensiunea venoasa pulmonara); n edemul pulmonar apare sputa
spumoasa, rozata.
2. Simptome digestive - datorita stazei venoase din viscerele abdominale din
insuficienta ventriculara dreapta apar: inapetenta, greata, meteorism, constipatie, dureri n
loja hepatica.
3. Simptome urinare - scaderea debitului cardiac duce si la scaderea secretiei de urina
(oligurie) si rar la oprirea totala (anurie). Diureza este unul din cele mai importante
simptome ale insuficientei cardiace n ceea ce priveste raspunsul la tratament fiind
corelata cu retentia de apa.
4. Simptome cerebrale - unul din cele mai importante semne este sincopa (pierdere
tranzitorie a cunostiintei) determinata de scaderea fluxului sanguin cerebral, secundar
scaderii debitului cardiac. Emboliile inimii stngi din stenoza mitrala, fibrilatia atriala,
cardiomiopatiile dilatative pot duce la ameteli, cefalee si pna la accidente vasculare
cerebrale.
Sincope de cauza cardiaca
Acestea apar n:
- tulburarile de ritm si de conducere care duc la scaderea debitului cardiac: tahicardii
paroxistice (frecventa cardiaca crescuta cu scurtarea diastolei), blocuri atrioventriculare de
gradul II si III, care prin bradicardia severa sub 35batai/min pot conduce la sincope
Adams- Stokes urmate uneori de convulsii si coma;

- valvulopatii aortice (stenoza aortica) care prin debitul cardiac scazut pot duce la sincope
mai ales de efort;
- mai rar n obstructia brusca a circulatiei n caz de tromb sau mixom atrial stng, proteza
valvulara cu bila, care pot obstrua orificiul mitral determinnd uneori chiar moartea.
- uneori n cazul hipertensiunilor arteriale cu valori crescute sau n ateroscleroza cerebrala
datorita modificarilor vasculare locale pot apare hipoventilatie sau anoxie, ce pot
determina uneori sincopa.

Examenul obiectiv
Examenul obiectiv general
Tip constitutional: la pacientii cu cardiopatii congenitale (sindrom Turner - un
cromozom sexual, leziuni cardiace multiple) si la cei cu stenoza mitrala strnsa, aparuta n
copilarie, apare nanismul cardiac respectiv mitral.
In sindromul Marfan apare tipul constitutional longilin nsotit de arahnodactilie,
laxitate articulara, dolicostenomelie, cifoscolioza pe fond de insuficienta mitrala sau
aortica.
In sindromul Klinefelter (anomalia cromozomiala xxy la barbat) apare
hiperstaturalitate cu extremitati lungi, ginecomastie, alura eunucoida, posibil defect septal
atrial.
Pozitia si atitudinea pot fi semnificative n anumite boli:
-

pozitia ortopneica apare n insuficienta ventriculara stnga sau globala

pozitia genupectorala apare n pericardita cu lichid n cantitate mare

pozitia "pe vine" (squatting) apare n cardiopatiile congenitale cianogene

Fizionomia si faciesul apar carcteristice n:

facies mitral din stenoza mitrala, cu cianoza buzelor, pometilor si

nasului

facies cianotic, n cordul pulmonar cronic decompensat (datorita

poliglobuliei secundare) cu cianoza obrajilor si a conjunctivelor si
venectazii la nivelul fetei

facies pletoric, specific hipertensivilor cronici (fara hipertensiune

arteriala secundara renala cnd apare paloarea)

facies basedowian din hipertiroidism

facies mixedematos, de luna plina n hipotiroidism

facies palid n valvulopatii aortice, tulburari de ritm paroxistice, soc

cardiogen, hipertensiunea arteriala renala, sindromul vagotonic din
infarctul miocardic acut si palid teros n endocardita bacteriana

facies subicteric la pacientii cu insuficienta cardiaca dreapta sau

insuficienta tricuspidiana

Examenul ochilor
-

exoftalmia n cardiotireoza

inegalitate pupilara (anizocorie) n lues

hippus pupilar intermitent - modificarile pupilei sincrone cu pulsul datorita

pulsatiilor vaselor iriene (semnul Landolfi) apare n insuficienta aortica

inegalitatea pupilara -semnul Argyll-Robertson din sifilisul primar si tertiar,

asociat cu aortita sifilitica

xantelasmele - n ateroscleroze si cardiopatia ischemica

gerontoxonul sau inelul cornean din ateroscleroza si cardiopatia ischemica
dureroasa

Examenul tegumentelor si tesutului celular subcutanat

-

eritemul marginat si nodulii subcutanati ai lui Meynet care apar n reumatismul

poliarticular acut
nodulii lui Osler care apar n endocardita bacteriana

degete hipocratice: cardiopatii congenitale ciagonegene, cord pulmonar cronic,

endocardita bacteriana

edemul cardiac reprezinta acumularea de lichid n interstitii si apare n

insuficienta cardiaca congestiva; ncepe n partile declive dependent de pozitia
pacientului, urca progresiv cuprinznd peretele abdominal si treptat si cavitatile
ducnd la anasarca, este mai accentuat seara, cedeaza la repaus, lasa godeu, este
dureros si rece; prin cronicizare datorita aparitiei celulitei devine dur, cianotic, cu
tegumente hiperpigmentate

Examenul sistemului articular - este caracteristica poliartrita din reumatismul

poliarticular n puseu cu afectarea articulatiilor mari cu caracter migrator si saltant
Examenul regiunii cervicale poate pune n evidenta:

turgescenta jugulara apare n valvulopatia tricuspidiana, insuficienta cardiaca

dreapta (reflux hepatojugular), pericardita constrictiva, sindrom mediastinal prin
obstructia cavei superioare

pulsatiile jugularelor apar n insuficienta tricuspidiana (puls venos sistolic),

stenoza pulmonara

pulsatiile carotidelor: dansul arterial, caracteristic pentru insuficienta aortica;

rigiditatea carotidelor din ateroscleroza, pulsatii carotidiene mai ample n
sindromul hiperkinetic

Examenul abdomenului
Poate pune n evidenta:
-

marirea de volum datorita ascitei

bombarea hipocondrului drept n hepatomegalia de staza

pulsatii n epigastru date de: contractia ventricolului drept hipertrofiat (semnul

lui Harzer), pulsatiile aortei abdominale la persoanele slabe, pulsatii date de
anevrismul aortei abdominale, pulsatia ficatului mai ales n insuficienta
tricuspidiana si insuficienta cardiaca congestiva

Semiologia generala a aritmiilor

1. Istoricul bolnavului cu aritmie
Unele aritmii pot fi asimptomatice n timp ce altele pot fi cu rasunet clinic important.
Anamneza trebuie sa obtina urmatoarele date: simptomatologia din momentul aparitiei
aritmiei, detectarea unor factori declansatori:fumat, consum de cafea, alcool, unele medicatii
(diuretice, digitalice), crize anginoase; detectarea tulburarilor functionale, hemodinamice sau
de alta natura corelate cu aritmia: sincopa, dispnee, criza anginoasa; modul de debut al
aritmiei brusc sau treptat si modul de terminare (criza poliurica la terminarea unei TPSV);
detectarea unui substrat patologic cardiac ( CIC, cardiomiopatie) sau necardiac
(hipertiroidism)
2. Simptomatologia depinde de consecintele hemodinamice pe care le provoaca asupra
pacientului, care sunt dependente la rndul lor de: frecventa cardiaca, durata aritmiei,
efectul aritmiei asupra fluxului coronar si asupra circulatiei cerebrale, prezensa sau
absenta sincronismului atri-ventricular, prezenta sau absenta unor asocieri morbide.

Palpitatiile: sunt cele mai frecvente acuze n aritmii si sunt percepute de pacient ca
batai cardiace anormale sau pauze n activitatea cardiaca. Ele depind de caracterul
paroxistic sau permanent al aritmiei, de ritmul cardiac rapid sau lent, de conditiile de
aparitie si de cedare a lor. Palpitatiile pot fi nsotite de dispnee, ameteli, dureri
precordiale.

Ametelile, presincopa si sincopa sunt simptome datorate ritmurilor bradicardice

accentuate sub 40 batai/min, dar pot fi date si de alte tulburari de ritm. Apar datorita
scaderii debitului cardiac si mai ales ischemiei cerebrale si la nivelul miocardului
(ametelile). Sincopa defineste o pierdere de cunostinta de scurta durata de 3-4 min,
n timpul careia se constata lipsa tonusului postural, lipsa pulsului, scaderea tensiunii
arteriale si chiar a respiratiei spontane; n forme severe pot apare ti crize convulsive
localizate sau generalizate. Cauzele cele mai frecvente ale sincopelor sunt: BAV
complet, tahicardia ventriculara, boala de nod sinusal, bradicardia extrema (sub
44/min), tahicardii extreme (peste 160-180 batai/min), asistola (peste 3sec n
ortostatism, peste 8 sec n clinostatism)

Durerea precordiala, dispneea, fatigabilitatea apar de obicei cnd aritmia apare pe

fondul unei afectari cardiace preexistente (cardiopatia ischemica, cardiomiopatii)

Moartea subita poate fi primul si unicul simptom al unei aritmii (tahicardie sau
fibrilatie ventriculara)

Examenul clinic al bolnavului va ncerca sa puna n evidenta prezenta acestor tulburari de

ritm. El consta n:
- luarea pulsului arterial n care se va urmari frecventa, amplitudinea, regularitatea sau
neregularitatea, corelarea cu alura ventriculara
- luarea pulsului venos jugular care este corelat cu pulsul arterial si care reflecta activitatea
atriala. De exemplu n blocul AV apar la jugulare asa zisele unde de tun
- ascultatia zgomotelor cardiace poate sa identifice eventuale modificari ale intensitatii
zgomotului 1 (bloc AV complet), accentuarea ambelor zgomote (tahicardiile din starile
hiperkinetice)
- manevrele vagale sunt utile n diagnosticarea si chiar tratamentul aritmiilor cu origine
supraventriculara. Aceste manevre sunt: manevra Valsalva, compresia globilor oculari si
compresiunea sino-carotidiana (cea mai utilizata n practica). Aceasta se face cu bolnavul
n clinostatism, fara perna, cu capul n extensie moderata, orientat n partea opusa celei
care se face compresia. Se practica un masaj blnd cu doua degete a zonei situate sub
unghiul mandibulei n fata muschiului sternocleidomastoidian unde se percepe cel mai
bine pulsul carotidian. Manevra se face ntotdeauna succesiv niciodata concomitent pe
ambele sinusuri si se evita la vrstnici si daca exista sufluri carotidiene. Efectul cel mai
favorabil al masajului sinocarotidian se obtine n tahicardia paroxistica supraventriculara
prin mecanism de reintrare. La celelalte aritmii, masajul poate reduce eventual frecventa
cu revenirea ei ulterioara.

ARITMII SINUSALE

1.

Tahicardia sinusala

Reprezinta o accelerare a ritmului sinusal la peste 100 batai pe minut.

Etiologie:
- ca raspuns fiziologic la stimuli: stress, efort, emotii, etc.
- secundar administrarii unor medicamente: simpatomimetice, parasimpatolitice, tiroida,
cofeina, etc.
- n cadrul unor boli: - cardiace: miocardite, cardiomiopatii, cardiopatia ischemica,
valvulopatii, insuficienta cardiaca, etc.
- extracardiace: anemii, soc hipovolemic, hipertiroidii, hipovolemie, intxicatie cu cafea sau
tutun, etc
Simptomatologie: depinde de cauza declansatoare, unii bolnavi putnd fi asimptomatici.
Acuze frecvente: cefalee, ameteli, palpitatii, anxietate, uneori crize anginoase, etc.
Uneori tahicardia se instaleaza si se termina progresiv, alteori paroxistic.
Examenul clinic: pune n evidenta la luarea pulsului, o frecventa de peste 100 batai pe minut,
cu zgomote cardiace regulate, bine batute, concordante cu pulsul.
Pe ECG:
- complexele QRS au aspect normal, sunt precedate de unde P sinusale
- intervalul PQ (PR) este n limite normale
- frecventa cardiaca este ntre 100-200 batai pe minut
Se face dg. diferential cu tahicardia paroxistica sau flutterul atrial cu BAV constant, care pot fi
infirmate prin anumite probe: compresia sinusului carotidian (n TS nu se modifica)
Daca frecventa este mare si se mentine mai mult timp poate produce efecte hemodinamice cu
scaderea debitului cardiac.
2.Bradicardia sinusala
Se caracterizeaza prin scaderea frecventei cardiace sinusale sub 50 batai pe minut (ntre 3550)
Etiologie:

a. cauze vagale sau scaderea tonusului simpatic:

- reflex: manevre vagale, sindrom vaso-vagal
- boli endocrine: hipotiroidism, b. Addison,
- sindrom de hipertensiune intracraniana: hemoragii, edem cerebral, tromboze
- hipotermie
- icter mecanic obstructiv
- hipoxie severa
b. cauze medicamentoase: digitalice, anti-aritmice, clonidina, morfina, beta.blocante, etc
c. cauze cardiace: ischemia acuta sau infarctul miocardic care cuprinde nodul sinusal, boala
de nod sinusal, fibroza de nod sinusal, etc.
Simptomatologie:
Uneori poate fi asimptomatica.
Cel mai fecvent apar: cefalee, ameteli, oboseala, lipotimii, sincope, tulburari de vedere, crize
anginoase la cardiaci; simptomele se pot accentua la efort.
Examenul clinic:
- puls si alura ventriculara sub 50 batai pe minut, regulata, care sunt crescute de efort sau
ortostatism, nitrit de amil.
- bradicardia persistenta, a carei frecventa nu creste la administrarea de atropina (1-2 mg.
i.v.) poate fi sugestiva pentru o boala de nod sinusal.
Pe ECG:
- ritm sinusal regulat
- complexe QRS cu durata si morfologie normale, precedate de unde P sinusale
- frecventa sub 50 bat pe minut
Diagnostic diferential:
- se face cu blocul sino-atrial, dar la care, la luarea pulsului apare din cnd n cnd o pauza;
- cu blocul AV incomplet , care la efort creste rapid apoi se reduce rapid, dupa care se
njumatateste
- cu ritmul nodal, care la efort revine rapid la valorile initiale (n BS revine lent)