PLANILLA N

ESTUDIO DEMOGRFICO Y SOCIO ECONMICO

I.- UBICACIN GEOGRFICA DE LA COMUNIDAD
ESTADO
MUNICIPIO
PARROQUIA

SECTOR

NOMBRE DE LA COMUNIDAD

FECHA
Da

Mes

Ao

DIRECCIN

II.- DATOS PERSONALES DEL JEFE DEL GRUPO FAMILIAR

NOMBRES Y APELLIDOS
1)

CDULA DE IDENTIDAD
V

E
N
ESTADO CIVIL
HAB.:
Casado (a)
Soltero (a)
OFIC.:
Concubino (a)
Viudo (a)
CEL.:
Divorciado (a)
III.- CARACTERSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR
SEXO
N
APELLIDOS Y NOMBRES
C.I.
M
F
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
TELFONOS

FECHA DE NAC.

EDAD

SEXO

PROFESIN U OFICIO
(indique a que se dedica)

Trabaja
Actualmente
SI
NO

M
F
NIVEL DE INSTRUCCIN
CLASIFICACIN DEL INGRESO
Ninguna
Bsica
Bachiller
Diario
Semanal
Quincenal
Tcnico Medio
Tcnico Superior
Mensual
Por trabajo realizado
Universitario
Postgrado
Otro
Ingreso Mensual:
N DE FAMILIAS QUE HABITAN EN LA VIVIENDA:
NIVEL DE
PROF. /OCUP.
EDAD PARENTESCO
INGRESO MENSUAL
INSTRUCCIN
U OFICIO

IV- SITUACIN SOCIO ECONMICA

Institucin Publica
Donde Trabaja?

Privada

Por cuanta propia

Buhonera

Ingreso Familiar
Ninguno
V- SITUACIN DE LA VIVIENDA
Tipo de vivienda
Quinta
Casa
Rancho
Apto.
Barraca
Otro
Tipo de paredes
Frisadas
Bahareque o adobe
Sin frisa
Zinc
Tablas
Cartn piedra

Menos 200.000

200.001 a 600.000

Propia
Invadida
Platabanda
Tejas
Asbesto
Madera

Otro:
Presencia de Insectos y Roedores
Moscas
Hormigas
Otros:
VI- SALUD

SI
Ratones

Comercial
Otro

Cucarachas

Existen e su ncleo familiar personas que padezcan de:

Realiza algn tipo de actividad comercial dentro de la vivienda?

Venta de: Dulces
Helados
Empanadas
Refrescos
Malta
Hielo
Otros:
600.0001 a 2.000.000
2.000.0001 y ms

SI

NO
Cervezas

Forma de tenencia
Terreno propio
Si
No
Alquilada
Compartida
Otro:
Pertenece ud a una (OCV)
Traspaso
Prestada
Si
No
Tipo de techo
Enseres de la vivienda
Condiciones de salubridad de la vivienda
Zinc
Nevera
Cocina
Gabinete
Machihembrado
Camas
Aire/A
Ventilador
Limpia
Sucia
Raso
Juego Comedor
Muebles de sala
Mediamente limpia
Otro
Utensilios de cocina
T.V.
Mediamente sucia
Otros:
Otros
NO
Tiene animales domsticos en la vivienda
SI
NO
Ciempis
Perro
Gato
Pjaros
Gallinas
Patos
Cochinos
Otros:
Necesita usted alguna ayuda especial para familiares
enfermos en su hogar?
Si
No
Cual (es)

Cncer
SIDA
Hepatitis
Epilepsia
Diabetes
Corazn
Leucemia
Tuberculosis
Hipertensin
Asma
Otros
VI- SERVICIOS
AGUAS BLANCAS
AGUAS SERVIDAS
GAS
SISTEMA ELECTRICO
Acueducto
Cloacas
Electrificado publico
Bombona
Camin
Pozo sptico
Planta elctrica propia
Pila pblica
Letrinas
Tubera
No tiene
Del ro
Al aire libre
Tiene medidor
Otros
Depositada en bolsas
Si
No
Tiene medidor
Otros:
No posee
Si
No
MECANISMOS DE INFORMACIN
T el e v i s i n
Radio
Prensa
Internet
Mercado
Abastos
Bodega
Plazas y parques
Farmacia
SERVICIOS COMUNALES
Centro de salud
Canchas
Iglesia
Otros
VIII.- PARTICIPACIN COMUNITARIA
Participa Ud. En
Participa Algn Miembro de
Existen organizaciones Comunitarias?
Si
No
algunas de ellas
su Familia?
Cules?
SI
NO
SI
NO

Situacin de Exclusin
Nios en la calle Cuantos?
Indigentes Cuantos?
Enfermes terminales Cuantos?

Discapacitados Cuantos?
Tercera Edad Cuantos?
Otros

RECOLECCION DE BASURA
Container
Bajante
Camin
Quemada
Otros
TELEFONA
TRANSPORTE
Domiciliaria
Celular
Propio
Privado (taxi)
Prepago
No posee
Publico
Bestias
Centro de Conexin
Otros
Otro
Otros
Medios alternati vo s comunitarios
Preescolar
Escuelas
Liceos
Casa comunal
Aseo Urbano
Al aire libre

Cuales misiones se estn implementando en la comunidad?

Ribas
Sucre
Vuelvan Caras
Identidad
Barrio Adentro
Ezequiel Zamora
Otras

Est de acuerdo, que segn la constitucin,

Si
Tiene informacin sobre la propuesta de
Si
Estara dispuesto(a) a apoyar y participar
Si
es ahora el Pueblo organizado quien debe
creacin de Consejos Comunales?. Como lo
en la creacin de un Consejo Comunal en
tener el protagonismo y el Poder para decidir
obtuvo:
su comunidad?
No
No
No
No
sobre como invertir el presupuesto en su
comunidad?
De crearse un Consejo Comunal en su comunidad, en cual rea de trabajo le gustara Participar? (marque tres):
Contralora y Seguimiento
Relaciones Pblicas y medios
Seguridad y Ciudadana
Infraestructura, Vivienda y Servicios Pblicos
Formacin y Conciencia Ideolgica
Elaboracin de Proyectos de Desarrollo Comunitario (Endgeno)
Educacin Cultura y Tecnologa
Salud, Deporte y Saneamiento Ambiental
Alimentacin y Nutricin
Ejecucin de programas sociales y las misiones
Otros diga cuales
Cree Ud. Que en la actualidad el pueblo
esta interviniendo en las dediciones sobre
como deben gastarse los recursos de su
comunidad?

Si

Mercal
Cules?

IX.- SITUACIN DE LA COMUNIDAD

En orden de importancia, Cules cree Ud., que son las principales potencialidades y aspectos ventajosos que tiene su comunidad?

En orden de importancia, Cules cree Ud., que son los principales problemas y debilidades de su comunidad?

NOMBRES Y APELLIDOS
X.- DATOS DEL ENCUESTADOR

N DE CDULA DE IDENTIDAD

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