ORTODONCIA Y ORTOPEDIA con Aparatos Funcionales Juan J. Alié SanzOrtodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales Prof. Dr. Juan J. Alié Sanz Doctor en Medicina y Cirugia Profesor titular Universidad Complutense de Madrid Secretario General de la Asociacion Iberoamericana de Ortodoncistas _ Ripano EDITORIAL MEDICAEditor Coordinador: Rafael Lopez Gomez © Copyright de Ortodoncia y Ortopecia con Aparatos Funcionales Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacién puede reproducirse 0 transmitirse or ningtin medio electrénico, mecénico, incluyendo fotocopiado o grabado por cualauier sistema de almacenamiento de informacién sin el permiso escrito de los ecitores. Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales. ‘Autor: Dr. Juan J. Alié Sanz ISBN - 13: 978-84-609-9549-4 ISBN - 10; 84-609-9549-6 Depésito Legal: NA 678-2006 moreso en Espana por Linegratic Pal. Landaben, Calle 7 - Patio 1 - 81012 Pamplona (Navarra) - e-mail: inegrafio@terra.es Primera Edicion, afio 2006 Maquetacion y cisefto de portada: Ripano, S.A. Correccién de estilo: Luz Heiser Cartagena Ruiz, \ustraciones: Enrique Tortosa del Toro. Ripano EDITORIAL MEDICA Ripano, S.A. Fonda del Caballero de la Mancha, 195 28034 Madrid - Esparia Telotonos (+34) 91 372 13.77 91 795 84 41 Fax (+34) 91 972 03 91 E-mail: info@euroibrostocricos.com Web: http we eurolirostecricos.com Delgelones: Roano, Maco: ipa, Port: Fiano, Venez: Ccaeggo, 30 ‘25d Ae 672 Luareaen wel Fioao,Eevador (cede Poa oso. at vere 5° BF ‘Cae 197 107-880, (Cleo us Camels, 78 Cobia macane 2720-812 Cassre ced Post 2072 Naso, cu Eee asco DF Tol (481) 204828 260 ence, Versa Tob 8502 26 431 Tatlora: 0% 89156112568 Erte crtentngt Ta (58) 241 8.22 97 a5 Most (SR COWAI 18S Fae OT SH xs ‘oserareanodatoones Erk mal estiakigtt@rpd com.mx receeaindeaboinstcim Bots Por egentina Peano Bua Litera Geiea co Pos toy Osta CORPUS a. Sy Fs Wat ripntedogenscam Supra $8 Te. mx» S436 dre 2000 Peano Ipmeosbeajaroses Eat leaebeuayshoo.con sin 101418 Te Fe «4 829 0022 (1119 Cap ede ‘a Aiacen 3152 OF 206 San Ba Lina 41 Pay ——_ARGENTINA Teldoras 24-601 9847-5193, emesredeopustoscomar Tate 2261164 wacopsres com at Ripano Francia: Teléfono (+33) 450 940 336 - E-mail: proerez@wanadoo.r Distrubucién: Argentina - Bolivia - Colombia - Costa Rica - Chile - Ecuador - El Salvador ~ Estados Unidos ~ Guatemala - Honduras - México - Nicaragua - México - Panama Paraguay - Pert - Portugal - Republica Dominicana - Uruguay - VenezuelaAGRADECIMIENTOS. Agradecimientos Debo comenzar este apartado citando al que fue mi maestro, el Prof Juan Pedro Moreno Gonzalez. De él recibi las mas importantes ense- fanzas de la ortodoncia y me abrié el camino de mi vida académica y docente. La realizaci6n de esta obra ha sido fundamentalmente un trabajo personal y asf, Jz mayor parte de las personas que me han ayudado a realizarla lo han hecho de una manera indirecta, no por ello menos importante. En primer lugar mi maximo agradecimiento a los grandes maestros de la ortopedia funcional, en especial a Jos doctores H. Bimler, el cual me ensené algunos de los secretos en la utilizacién de su apara- toy me hizo comprender la filosofia de su uso y R. Frankel, al cual quie- ro agradecer que naciera en mi el interés por su aparato, el cual no ha dejado nunca de darme grandes satisfacciones en la clinica. Tampoco puedo dejar de referirme al Dr. Morillon el cual fue e? pionero en la uti- lizacion del regulador de funcién en Espana. Quiero agradecer a todos los profesores del departamento de Estomatologia IV de la Universidad Complutense todo lo que he apren- dido de ellos en tantos aftos de convivencia académica y en especial a mis compafieros de ortodoncia, la Dra, Muelas, el Dr. Palma y el Dr. Marin, con los cuales comparto diariamente la dura tarea de la ens: za y de los que todos los dias aprendo algo, ya sea de ortodoncia, de docencia o de la propia vida, que muchas veces es la mas importante de las ensenanzas. No quiero dejar de referirme a todos Jos alumnos que han pasado por el master de ortodoncia. De ellos he sacado el estimulo del estudio cons- tante y enseniandotes, muchas veces he aprendido yo mas que ellos. Mi maximo agradecimiento a mi familia, a mi hermanos Carmen, Jorge y Carlos por su estimulo y apoyo, a mis hijas Patricia y Eva por sus opiniones y ayuda en la elaboracién de las figuras y sobretodo por regalarme el tiempo de estar juntos para escribir Io ellas Haman “el libro”. A mi padre, al cual le debo el ser médico y el ser estomatdlogo ya que sin sus orientaciones seguro que mi vida profesional hubiera ido por caminos muy diferentes y este libro jamas hubiera sido escrito, a el debe ir el parte la dedicatoria de esta obra En tiltimo Iugar de referencia pero primero de coraz6n, a ti Carol, por Jo que ya sabes y no voy a explicar aqui Sin todas estas personas, el lector no tendria en sus manos este libro, al cual siempre le agradeceré que lo leaPROLOGO Prélogo Los aparatos funcionales tienen algo magico, misterioso cuando: los utilizamos en clinica en nuestros primeros pacientes, pero, y a pesar de que tengamos una amplia experiencia en su uso, manca dejan de sorprendernos. Cuando observamos como son capaces de modifi- car las relacionales dentarias y oclusales y, sobretodo, lograr una armonfa facial en un paciente con una severa clase II y un perfil retrognatico, nos damos cuenta que estamos ante una serie de apara tos “especiales” que nos pueden ayudar mucho a solucionar algunas patologias de nuestros pacientes. Esta ha sido Ja atraccién principal que me produjeron cuando empecé a conocerlos, y esta ha sido la gran motivacion que me ha llevado a estudiarlos y a profundizar en su conocimiento durante toda mi vida profesional y académica. Como docente de la asignatura de ortodoncia, durante muchos aiios he impartido los temas referentes a los aparatos funcionales. De esa ensefianza con los alumnos que estaban cursando la licenciatura de odontologia surgié la primera idea de escribir este libro y la razon concreta es que yo no podia referirles a estos alumnos un libro sobre este tema que fuera sencillo, claro y consistente, Cierto que hay muchas obras y abundante bibliografia pero, la mayoria de las veces, no estaba a su nivel, era demasiado profunda y densa o no compren- sible para un alumno de este nivel, Entonces me embarque en el cami- no de realizar un libro que cumpliera las principales necesidades de estudiante de pregrado. Ahora, viendo terminado el libro, creo que solo he cumplido en parte este objetivo, pero existe una importante razon, Mi labor docente se reparte entre la ensenianza pre y postgraduada, Los alumnos del master de ortodoncia de la Universidad Complutense de Madrid a los que he impartido docencia durante toda mi vida aca- démica también me reclamaban un libro que les sirviera de referen- cia para adentrarse en el mundo de los aparatos funcionales. A medi- da que iba desarrollando los temas me acordaba de ellos y he preten- dido que también sea titil en este sentido. Por tanto, creo que este libro es muy adecuado para el alumno de master 0 postgrado y util para el alumno de pregrado, el cual encontraré toda la informacion que puede necesitar para su nivel, pero, también tendré la posibilidad de profundizar en el conocimiento de una manera répida y clara El tercer grupo importante a quien va dirigido este libro es al clini- co, He intentado que la obra pueda ser una herramienta de trabajo, de refresco de conocimientos y de consulta. it Sedona Onepeda2 TTorsanea acess PROLOGO He dividido el libro en siete capitulos. Los dos primeros exponen las bases y fundamentos de los aparatos funcionales. He disefiado el tema de la mordida constructiva en estos capitulos para que sirva de base al resto y, tratada como esta desde un punto de vista biomecni- co, clasificarla de una manera sencilla y razonada. El resto de los capitulos esté dedicado a un aparato funcional concreto. Existen muchos aparatos funcionales, Ia raz6n de elegir los cinco que se pre- sentan (Bionator, Bimler, Regulador de Funcién de Frankel, Aparato de Herbst y aparatos funcionales combinados) es porque cada uno de ellos representa un filosofia distinta y son prototipos de todos los demas, Cualquier otro aparato funcional no descrito aqui es derivado de cualquiera de los expuestos. He intentado en cada aparato descri- to se pueda obtener la informacién basica de sus indicaciones y su disefio, no queriendo entrar en detalles que harfan esta obra demasia- do densa y compleja, circunstancia que se sale completamente de los objetivos marcados. Al final de cada capitulo esta referenciada la bibliografia corres- pondiente. A este respecto es conveniente aclarar que existen varios tipos de referencias, Una es la bibliografia basica, aquella que debe conocer el alumno de pregrado y que debe leer y estudiar el alumao de postgrado 0 que puede ayudar al clinico a profundizar en el cono- cimiento o servir de herramienta de consulta. Después aparece la bibliograffa complementaria, Estas referencias son las més actuales desde el momento en que se terminé el libro y pueden ser muy tiles para aquellas personas que deseen tener una informacién comple- mentaria precisa y exacta del capitulo que est leyendo. También sera una informacién muy agradecida para las personas que realizan tra- bajos de investigaci6n concretos o tesis doctorales sobre estos temas. Todo el libro es fruto del estudio y de la experiencia clinica del autor, Algunos temas, sobretodo en lo relacionado con el punto de vista biomecdnico, son originales, no encontrandose referencia biblio- gréfica alguna. Esto es muy evidente en el capitulo de aparatos fun- cionales combinados 0 en el del aparato de Herbst Cada aparato descrito tiene sus peculiaridades y en éstas es donde se pone especial atencién. Esto es también evidente en el capitulo correspondiente al regulador de funci6n de Frankel. La complejidad en la construccién de este aparato hace que muchas veces se fracase en su uso por un defecto de disefio. En el capitulo se exponen paso a paso como debe construirse y como debe ser utilizado. Por tiltimo, al final de cada capitulo se expone un caso clinico en el que se ha utili- zado el aparato correspondiente. Pretendidamente, he huido del luci- miento personal para acerearme mas a la exposicién que sustente lo escrito. Cada caso esta descrito por una razén determinada, conclu-PROLOGO. ssidn que al final no he desarrollado, mas que nada, para que sea el lec- tor quien sague sus propias consecuencias. Para terminar, agradecer al lector que ahora tiene ¢ste libro en sus, manos el que lo haya escogido y desear que le sea util y le aporte algo a su propio conocimiento. Esa es para mi la mayor satisfacci6n y la raz6n de haber realizado este trabajo, El Autor B regency Ora con aparates FunconaesINDICE Indice Capitulo 1. Desarrollo de un concepto on. 25 1.1. Caracteristicas de los aparatos funcionales 27 {.2. Funcionalismo: 28 1.2.1, Crecimiento craneofacial Mattiz funcional css... 30 1.2.2. Modelo cibernético de Petrovic .. sooo BT 1.2.3. El papel de la musculatura 32 1.2.4. Los cuatro elementos del crecimiento craneofacial 33 1.3. Los inicios y el desarrollo posterior seeesnens 34 1.3.1. Aparatos funcionales mioténicos y miodonai 36 1.3.2. Los aparatos funcionales en la actualidad ............ 37 1.4. Clasificacién de los aparatos funcionales .......... . 37 1.5. Bibliografia basica ... 39 1.6. Bibliograffa detallada 39 Capitulo 2. Efectos generales de los aparatos funcionales 43 2.1. Aparatos de restitucién funcional .. 45 2.2. Aparatos de resitutcin morfoldgica 45 2.3. Efectos generales de los aparatos funcionales . 47 2.3.1. Bfectos a nivel muscular ... . ; 2.3.2 Efectos a nivel de la articulacion temporamandi- bular - 48 2.3.3. Efectos a nivel dentario 49 2.3.4, Efectos esqueléticos 33 2.4. Mordida constructiva 53 2.4.1, Toma del registro en clinica 54 2.4.2. Prescripcisn del registro de la mordida construc- tiva - 35 24.3, Factores que determinan la toma de la mordida CONSEEUCLIVA asset seen 57 2.4.4, Andlisis del perfil... sven 58 2.4.5. Bibliografia detallada Josten 60 Capitulo 3. El Bionator 63 3.1. Introduccién . : 63 3.1.1. Desarrollo del Bionator enone oe 65 3.1.2. Componentes 65 3.2, Tipos de Bionator 69 3.2.1. Bionator estdindar ccc von 69 2 regency rape] on paras FuncenaesINDICE bil 3.2.2. Bionator inversor 70 3.2.3. Bionator protector 72 3.3. Efectos del Bionator sone . 72 3.3.1. Efectos dentoaiveolares R 3.3.2. Efectos ortopédicos B 3.3.3. Efectos funcionales 74 3.4. Mordida Constructiva .. 74 3.5. IndicacioneS econo stone 75 3.6. Bionator modificado . 5 3.7. Bionator con anclaje extraoral sen 76 3.8. Bibliografia basica .. 7 3.9. Bibliografia detallada 76 3.10. Bibliogratia especifica .. 1 Caso Clinico 1 evn oe 78 Capitulo 4. El modelador elactico de Bimler ... 87 4.1. Introduccién ..... a 89 4.1.1, Caracteristicas generales 89 4.2. Descripcién general 90 4.3. Clasificacién de las maloclusiones a1 4.3.1. Consideraciones a esta clasificacién 3 4.4, Manipulaci6n del aparato ose 94 44.1. Manipulacién en el resorte de Coffin... 95 4.4.2. Manipulacién en el arco vestibular ve 97 4.5. Estabilidad del aparate como sennnnienne 99) 4.6. Efectos generales a 101 4.6.1. Efectos esqueléticos .. 101 4.6.2. Efectos dentoalveolares 101 4.7. Variaciones y tips... . 102 4.8. Consideraciones a los tipos de modelador elstico vn. 107 Caso Clinico 2 .. 103 Capitulo 5. Reguador de funcién de Frankel . 119 5.1, Introduccién . 121 5.1.1. Caracterfsticas generales 121 5.1.2, Mecanismo de accién 122 5.1.3. Tipos de aparatos os 124 5.2. Descripcién general. Componentes 124 5.2.1. Regulador de funcién tipo Ta 124 5.2.2. Regulador de funcién tipo Ib 126 5.2.3, Regulador de funcién tipo Te 127 5.2.4, Regulador de funcién tipo II 127 2 Teemeny rei eon aparatosFunconalesINDICE 5.2.5. Regulador de funcién tipo IIL 128 5.2.6. Reguador de funcién tipo IV .. 128 5.3. Construccién de los distintos tipos 129 5.3.1. Proceso de construcci6n en el tipo I... 129 5.3.2, Proceso de construccién en el tipo I 135 5.3.3. Proceso de construccién en el tipo IIT 136 5.3.4. Proceso de construccién en el tipo TV 138 5.4.Indicaciones clinicas. Mordida constructiva 139 5.4.1, Indicaciones del tipo a. su. - ones 139 5.4.2. Indicaciones del tipo Tb 140 5.4.3. Indicaciones del tipo To as... 140 5.4.4. Indicaciones del tipo II 141 5.4.5. Indicaciones del tipo 141 5.4.6. Indicaciones del tipo IV 142 5.5.Manejo Clinico . 142 5.5.1, Andllsis del perfil 142 5.5.2 Toma de impresiones 143 5.5.3, Mordida constructiva son 143 5.5.4, Ajuste intraoral sostnnennn 143 5.5.5, Adaptacion del aparato 145 5.5.6. Normas de empleo ... 145 5.6. Discusidn sobre los efectos del regulador de funcion de la literatura 145 5.6.1, Efectos sobre el maxilar 145 5.6.2. Efectos sobre los incisivos superiores - 146 5.6.3. Efectos sobre el crecimiento muscular .. 146 5.6.4, La expansion 146 5.7. Bibliografia basica 146 5.8. Bibliografia complementaria 146 5.9. Bibliografia especifica 148 Caso Clinico 3 150 Capitulo 6. El aparato de Herbst 159 6.1, Introduccién 16t 6.2. Disefio sone 164 6.2.1. Aparato de Herbst clasico sosennevnes 161 6.2.2. Aparato de Herbst con férulas fijas soe 163; 6.2.3. Aparato de Herbst con férulas removibles wc 164 6.2.4 Aparato de Herbst mixto ss 165 6.3. Clasificacién-resumen a ssa 165 6.4. Proceso de construccién onsnuneene 166 65. Bfectos generales 167 6.5.1, Sobre la mandibula 167 6.5.2, Sobre el maxilar 167 23 SraienieyOnepese]INDICE 65.3. Sobre la ATM 167 6.5.4. Efectos dentarios senstnnennn nnn 167 6.6. Idendificacién de los efectos dependiendo del tipo de apa- rato 168 6.7. Mordida constructiva sen 170 6.8. Indicaciones generales 171 6.9. Bibliografia basica 171 6.10. Bibliografia especifica 171 6.11. Bibliografia complementaria 172 Caso Clinico 4 174 Capitulo 7. Aparatos Funcionales Combinados .ssennennne 183 ToL. Introduccion o.oo oe 185 7.2. Caracteristicas generales, TIPOS .svnnennn 185 7.3. Analisis biomecai 05 de los distintos tipos de aparatos . 189 7.3.1. Andlisis biomecdnico de los AFC tipo 1 wiccnnennn 189 7.3.2. Andlisis biomecanico de los AFC tipo 2 194 7.3.3. Anélisis biomecanico de los AFC tipo 3... 198 7.3.4. Analisis biomecdnico de los AFC tipo 4 .. 199 7.4. Efectos generales 204 7.5. Indicadores generales ... 210 7.5.1. Indicaciones especificas de los AFC tipo 1 21 7.5.2. Indicaciones especificas de los AFC tipo 2 2 7.5.3 . Indicaciones especificas de los AFC tipo 3 ccc. 212 7.5.4. Indicaciones especificas de los AFC tipo 4 212 7.6. Caracteristicas del aparato intraoral sossesne 213 7.6.1. Combinacién Bionator. AEO 213 7.6.2. Combinacién aparato de Herbst. AEO wvsnensnnne 216 7.6.3. Activador de Teuscher .. vs owe DUT 7.6.4. Activador de Pfeiffer-Grobety ssenennsnne 219 221 222 223 7.7. Diagnéstico general . 7.8. Manejo clinico .. 7.9. Bibliografia basica .. 7.10. Bibliografia especitica 223 7.1. Bibliografia complementaria .. 224 Caso Clinico 5 ... 226 24 [oradonclay Groped Jeon Aarato ForcionaesDESARROLLO DE UN CONCEPTO a fe Ah vee a +? =Desarrollo de un Concepto EI grupo denominado como aparatos fun- cionales esta formado poy una gran variedad de medios terapéuticos encaminados a corre- ir las displasias esqueléticas que subyacen en el fondo de muchas maicclusiones, Este grupo de aparatos es muy extenso y existe una gran variedad que hace dificil es- tablecer unos denominadores comunes a todos ellos. Sin embargo, estos denominadores existen y es de suma importancia conocerlos adecuadamente, Este conocimiento general nos va a proporcionar el arma mas impor- tante a la hora de utilizarlos con todo su potencial terapéutico, Podemos decir, en primer lugar, que todos los aparatos funcionales tienen un mecanis- mo de accién indirecto, es decir, son trasmi- sores de fuerzas. Ellos, por si solos, no emplean fuerzas directas. Algunos aparatos, pueden generar fuerzas directas, pero son siempre fuerzas afadidas y complementa- rias al mecanismo de accién principal El nacimiento de los aparatos funciona- les y su desarrollo posterior ha ido encami- nado a la correccién de las maloclusiones de clase TI en las cuales existe un resalte aumentado. El procedimiento clinico estri- ba en producir un adelantamiento de la mandibula hasta una posicién de neutro- oclusién. Este movimiento mandibular ge- nera por sf sclo un estiramiento de las fibras de los muisculos masticatorios produciendo un vector de fuerza que va a ser responsable de muchas de las acciones del propio apara- to. Este seria el mecanismo de generacién de fuerzas indirectas, comin a todos les aparatos funcionales. Lo que en realidad producen estos apara- tos es un cambio en el equilibrio neuro- muscular del sistema estomatognatico, Tera- péuticamente, el lograr este desequilibrio nos produce la accién terapéutica que buscamos. CARACTERISTICAS DE LOS APARATOS FUNCIONALES De manera general, y por tanto, aproxi- mada, podemos definir ocho caracteristicas generales que amparan a la mayoria de los aparatos funcionales. 1. Son aparatos de accién indirecta, ‘Transmisores de la fuerza muscular a las, estructuras esqueléticas y dentarias. Ya nos hemos referido a este importante aspecto y aclararemos otros importantes coniceptos en el siguiente capitulo. 2. La mayorfa son aparatos de tipo re- movible. El propio mecanismo de accién se apoya en esta caracteristica general, ya que, muchos aparatos fun- cionales basan su efecto en la contrac cidn muscular provocada por un apa rato que queda “suelto en la boca” 3. Despiertan la funcién y rehabilitan el sistema estomatognético. E] concepto general de este tipo de aparatos es pre- cisamente su efecto rehabilitador. Al- gunos de ellos son rehabilitadores involuntarios. Esto es, el efecto reha- bilitador se produce por el mero hecho de llevarlo en boca, sin necesi- dad de ejercicio complementario al- guno. (vg. aparato de Frankel). a ‘Grtodoncia y ortopecie fon parstr funciona28 4. FIGURA 1. DESARROLLO DE UN CONCEPTO Tienen una accién ortopédica. Es su principal valor. La utilizacién de apa- ratos funcionales esta encaminada a la correccién de la clase II ésea y por tanto, con un objetivo fundamental- mente ortopédico. Son susceptibles de tener una accién dentaria directa, La accién dentaria se va a producir siempre por el efecto de transmisién de fuerzas muscula- res. Ademis, se pueden incorporar al aparato resortes de accién directa sobre cualquier dentaria Aunque esto tiltimo se sale del con. cepto general de utilizacién clinica del propio funcionalismo. pieza Potencian y estimulan el crecimiento mandibular, Es su principal funcién. Este estimulo del crecimiento mandibu- Jar es precisamente la clave en la correc- cidn ortopédica de una clase II dsea, Teaco yore 7. Se utilizan en pacientes en creci- miento. Precisamente por la accién comentada anteriormente, es necesa- rio que el paciente tenga un alto potencial de crecimiento, 8. Estan disenados fundamentalmente para él tratamiento de las clases IL 6seas y dentarias. Esto no significa que no existan aparatos funcionales para el tratamiento de las clases TII 0 de los sindromes verticales. Existen y pueden ser titiles clinicamente, pero el concepto y mecanismo de accion del funcionalismo esta basado para el tratamiento de las clases IL FUNCIONALISMO En general, entendemos por funciona- lismo el mecanismo por el cual aprovecha- mos el potencial de fuerzas del sistema(DESARROLLO DE UN CONCEPTO FIGURA 2. estomatognatico para pasar de una situa- cién de clase Il ésea y dentaria (Figura I) a otra situacién de clase 1 6sea y dentaria (Figura 2) y aderaés mantenerla durante el crecimiento en armonia facial. (Figura 3) (Figura 4) Para comprender el funcionalismo va mos a tratar tres aspectos distintos pero que se imbrican entre ellos. El primero es ae a ae ~ A i FIGURA 3. el mecanismo general de crecimiento cra- neofacial segin la Teoria de la Matriz Funcional de Moss (15-19). El segundo aspecto es el modelo cibérnético de Petrovic (23-36), y en tercer lugar expli- caremos el papel que juega la musculatu- ra en estos dos sistemas. Por tiltimo nos referiremos al equilibrio entre los cuatro elementos que controlan el crecimiento craneofacial (44) FIGURA 4. 29 ‘Sriedonea y Onapecia | fan apesats FunctorDESARROLLO DE UN CONCEPTO > 1, Crecimiento craneofaci Matriz Funcional Existen dos matrices funcionales: la ma- triz capsular y la matriz. peridstica (16-18). La matriz capsular la forman dos estructu- ras diferentes: la maitriz capsular neurocra- neal y la matriz capsular orofacial La matriz peridstica esta formada por el periostio y las inserciones musculares. La matsiz capsular es la responsable del crecimiento por traslacién, mientras que la matriz peridstica es la responsable del crec miento por remodelaci6n. (Figura 5). Pode- mos decir que la matriz capsular produce un crecimiento a expensas del crecimiento de las estructuras a las que envuelve y por esta raz6n es un crecimiento por trastacion. Cuando el cerebro crece, los huesos de la béveda craneal van trasladindose para dar cabida a este crecimiento. Lo mismo sucede con el crecimiento y desarrollo de las estruc- turas orofaciales nasofaringeas, las cuales van a producir una traslacién de los huesos del macizo orofacial. Es importante resaltar este hecho ya que si nosotros, clinicamente, si en un paciente en crecimiento, podemos aumen- tar el tamano de esta cépsula orofacial, vamos a poder estimular el crecimiento por trasla- cidn de los huesos faciales, esto es, maxilar y sobretodo mandibula. Precisamente, los apa- ratos funcionales intervienen aumentando el tamano de esta matriz capsular. La matriz periéstica es la responsable del crecimiento por remodelaci6n y supone, por tanto, un cambio en el tamaio y la forma del hueso, (Figura 6). FIGURA 6. EI crecimiento por traslacién producido por la ‘matriz capsular produce un desplazamiento del complejo ‘nasomaxilar hacia abaja y adelante (vector A). Este des- plazamiento estira fas fibras periésticas induciendo el ‘stimula de la matriz correspondiente que va a producir lun crecimiento por remodelacién generando un vector en ‘sentido contrario (vector 8) MATRIZ CAPSULAR: Cpsula orofacial Cépsula neurocraneal MATRIZ PERIOSTICA | Periostio. Inserciones musculares Sa FIGURA 5. 30 ‘viodonclay Oropedta en arate: FuncenaesEn la mandibula existen cinco centros de crecimiento peridstico, a los cuales denomi- naremos unidades: unidad condilea, unidad coronoidea, unidad angular, unidad basal y unidad alveolar (Figura 7). Cada una de estas unidades es la responsabie del creci- miento por remodelacién de cada area del hueso y el substrato peridstico responsable de cada area es: - para la unidad condilar el mésculo pte- Tigoideo externo = para la unidad coronoidea el misculo temporal. - para la unidad angular en misculo masetero. - para la unidad basal el paquete vas- culonervioso. - para la unidad alveolar el periodonto y su paquete vasculonervioso. Como veremos mas adelante, los apara- tos funcionales intervienen en el estimulo de esta matriz perfostica, sobretodo en la uni- dad condilea con el estimulo del misculo pterigoideo externo. FIGURA 7. Centros de crecimiento mandibular I-unidad condilea, 2 unidad coronoidea, 3 unidad angie lar, 4 unidad basal y 5- unidad alveolar. » 2. Modelo cihernético de Petrovic En el modelo cibernético planteado por Petrovic (24) (25) se distinguen dos estructuras distintas que van a organizar el crecimiento craneofacial. Por un lado el hueso maxilar esté inmerso estructuralmente en todo el complejo craneofacial, tanto a nivel superior (boveda craneal) como medio (huesos faciales). Es, por tanto, una unidad estructural de referencia para la parte inferiarde la cara, esto es, para el hueso mandibular El hueso maxilar es la estructara a seguir mientras que el hueso man- dibular es Ia estructura a regular (Figura 8). El sistema de referencia para establecer esta regu- lacién de la mandibula es la oclusién. Todo este sistema tiene un control superior realiza- do por el sistema nervioso central es | FIGURA 8. Hddelo civernético de Petrovic. El crecimiento de! maxilar establece la estructura a seguir mientras que a mandibula es la estructura a regular. El sistema que sirve de referencia para esta regulacién son las relaci- nes oclusaies. 3 ‘regency Orapeda | (on Aras FucaDESARROLLO DE UN CONCEPTO, Lo que en realidad pone de manifiesto el modelo cibernético de Petrovic es la impor- tancia de las relaciones oclusales en el desa- rrollo y crecimiento craneofacial. Si estas relaciones no son correctas se pierde el siste- ma de referencia para el adecuado crecimien- to mandibular. Como consecuencia clinica podemos aceptar como muy importante el lograr durante todo este periodo de creci- miento una correcta oclusi6n. Esto apoya el uso clinico de una ortodoncia precoz para evi- tar una maloclusién esquelética posterior. Petrovic distingue dos tipos diferentes de cartilagos. Los cartilagos primarios que estan influidos directamente por la hormo- na del crecimiento y producen condroblas- tos diferenciados y los cartilagos secunda- rios, que, ademds de la influencia de la hor- mona del crecimiento, también estén rela- cionados directamente con factores locales, como es la propia musculatura y producen precondroblastos, es decir, células menos diferenciadas que en el caso de los cartila- gos primarios. Un factor local que acta directamente sobre cartilagos de tipo secun- dario, y por tanto, estimula la produccién de precondroblastos, es el aumento de activi- dad del musculo pterigoideo externo, el cual se potencia cuando producimos un adelan- tamiento mandibular, efecto provocado al colocar un aparato funcional. > 3. El papel de la musculatura La musculatura afectada cuando coloca- mos un aparato funcional es la formada por los mtisculos masticadores (temporal, mase- tero, pterigoideo interno y pterigoideo exter: no) y algunos mtisculos faciales (orbicular y buccinador, principalmente). En capitulos posteriores se analizard con detalle el efecto Mencién aparte merece toda la muscula- tura suprahiodea (22) (Figura 9). Estos mtis- culos tienen tres funciones principales. Mantienen el paso de aire por la faringe infe- rior, controlan la posicién y la funcién de la Jengua y mantienen el equilibrio entre los miisculos del cuello y los miisculos mastica- dores. En las maloclusiones de clase II existe un desequilibrio en esta musculatura suprahioi Milohioideo Digastrico (anterior) Hiogloso Hueso hioides FIGURA 9. Musculatura suprahiodeo. 32 ‘Srtedonciay Ortopeciadea debido a la posicién retrasada y descen- dida de la mandibula. Esto va a ocasionar un descenso en Ia posicién de la lengua y una dificultad en el paso del aire por las vias reas inferiores. La consecuencia de esto es un circulo viei dibula se sitiia més baja y la posici6n de la so en el cual cada vez la man- lengua cada vez esté mas descendida. Para romper este circulo vicioso es necesario vol- ver a establecer un equilibrio en toda esta musculatura (Figura 10). > 4, Los cuatro elementos del crecimiento craneofacial Todo el crecimiento craneofacial esta controlado por cuatro elementos de cuyo equilibrio va a depender que éste se realice de una manera arménica y equilibrada 0 que, por el contrario, si existe un mayor pre~ Maloclusi6n de clase II FIGURA 10. dominio de alguno de ellos, se genere una displasia esquelética. Dos de estos elemen- tos son anteriores, el maxilar y Ja mand{bu- la en su crecimiento vertical y sagital. Los otros dos son posteriores, el céndilo mandi- bular y la rama ascendente de la mandibula (Figura 11a). Si los elementos anteriores y posteriores acttian en equilibrio, el vector de crecimiento sera hacia abajo y adelante con una direccién paralela al eje facial. Si predo- minan lo elementos anteriores verticales, el patrén de crecimiento ser délicofacial (Figura 11b). Si los que imperan son los anteriores sagitales se tiende a producir una clase II por el predominio anterior maxilar y déficit de crecimiento condilar, Cuando el predominio es de los elementos posteriores, el crecimiento tiene una direccién horizon- tal y se puede producir una displasia de clase II (Figura 1c). Los aparatos funcio- nales actiian sobre este equilibrio inducien- [a mandibula esta retrasada y fotada hacia abajo y atras, La lengua desciende Dificultad para el paso del aire por las vias aéreas 3 ‘Ortodencia y Ortopedia| on aparates FuncFIGURA 11a. Si existe un equilibrio entre los elemen- tos de crecimiento posterior (cindilo y rama ascenden- te) y anterior (maxilar y mandibula), tanto en sentido horizontal como vertical, el vector de crecimiento ten dra una direccién hacia abajo y adelante, paralelo al je facial FIGURA 11b. Si se produce un predominio del componente vertical, mailar y/o mandibular, el vector de crecimiento es ‘mds vertical, generando un patrén déicofacial 34 |ortzonca y ropes eon boartes Fests FIGURA 1c. Si existe un equilibrio entre los elementos dde crecimiento posterior (condilo y rama ascendente) y ‘anterior (maxiar y mandibula), tanto en sentide horizon tal como vertical, el vector de crecimiento tendré una direccion hacia abajo y adelante, pavalelo al ee facia do un predominio posterior y un freno del componente anterior maxilar, tanto vertical como sagital. (43). LOS INICIOS Y EL DESARROLLO POSTERIOR EI precursor de los aparatos funcionales con la intencién clinica de adelantar la mand{bula en casos de retrusién mandibu- lar fue NW Kingsley en 1880 (14). Se trata- ba de una placa superior con un levante de mordida anterior e inclinado, el cual obli- gaba a los incisivos inferiores a situarse en un plano mas anterior cuando el paciente cerraba la boca. El término que utilizaba este autor era el de “saltar la mordida” y la idea fundamental era precisamente no inclinar vestibularmente los incisivos infe- riores, Este aparato, y lo que es mas impor- tante, el propio concepto del “adelanta- miento mandibular” cayé en el olvido durante bastantes afios.En 1902, P. Robin (39) disefé un aparato con la funcién primordial de adelantar la mandibula para evitar la glosoptosis. Para este autor el problema origen de muchas afecciones, no s6lo de la boca o de las vias aéreas, sino también del organismo en general, estribaba en el posicién anormal- mente baja de la lengua, Su aparato iba encaminado a corregir esta altei gual y lo denomins monobloc. El concepto original de Robin era, cuando menos, exa- gerado pero el diseno clinico del aparato era bastante ajustado a lo que la ortopedia funcional trajo afios mas tarde. \ci6n lin- Conceptualmente hablando, el padre de la ortopedia funcional fue Roux cuando en 1883 (41) establecié su teorfa segdin la cual los huesos no eran elementos homogéneos sino que tenfan una determinada estructu- ra interna (teorias de Meyer y Wolf) (45) y que esta estructura interna se podia modi- ficar dependiendo de la funcién del propio hueso © de determinados estimulos que incidieran sobre él. Esta teorfa, comproba- da cientificamente después, es la idea ini: cial que nos permite cambiar la forma de un hueso si creamos los condicionamien- tos necesarios. La ortopedia funcional nace pues como un camino clinico y de investigaci6n pura para corregit las displa- sias que generan las distintas maloclusio- nes, sobretodo en las clases Il En 1918 P, Rogers (40) inicié lo que hoy en dia podemos denominar como terapi miofuncional rehabilitacién neuromuscu- Jar. Este autor publicé una serie extensa y compleja de ejercicios musculares para tra tar las maloclusiones. Los ejercicios muscu- Jares no se circunscribfan al Area orofaciat, sino que se extendfan al resto de la muscu- latura del organismo en general. Sus ideas tuvieron bastante aceptacién y se aplicaron en numerosas ocasiones. Sin embargo, ni este autor, ni ningtin otro pudieron demo: a trar que con el solo y exclusivo tratamiento muscular se pueda corregir una maloclu- sién con una displasia esquelética subyacen- te, Nos queda como legado de Rogers el camino terapéutico complementario y, a veces, esencial del tratamiento miofun nal para corregir determinados problemas. El inicio de todas estas ideas funciona- listas crearon un germen sobre el que se iban afiadiendo algunos precursores de aparatos removibles y funcionales, mas con un criterio clinico-empfeico que cientifico. ‘Seguramente por esta raz6n, E Angle (1)(2) se posicioné en contra de los aparatos removibles y a favor de los aparatos fijos multibandas. La influencia de Angle en el mundo ortodéncico hizo que se apartaran éstos como arma terapéutica durante bas- tante tiempo. En los afios posteriores a la primera guerra mundial, en EEUU el aban- dono fue practicamente total. En Europa, y también motivado por razones econémicas, se mantuvo la utilizaci6n de las placas acti- vas para las correcciones dentarias, pero los aparatos funcionales con el concepto de ortopedia maxilar de Roux cayeron practi- camente en el olvido, Hasta 1930 todas las ideas de la ortope- dia funcional quedaron pues en un estado de hibernacién. En estos afos V. Andresen (3-6) retomé las teorias de Roux y Wolf aceptando la relacién entre la forma del hueso y su funcién. De forma totalmente empirica diseié un aparato removible indi cado especialmente pars la retencié clases Il con retrognatismo mandibular. Lo denomind retenedor biomecanico funcional y su utilizacién no era meramente pasiva, como corresponderfa a un retenedor, sino que tenia un componente activo provocado por el adelantamiento mandibular que pro- ducia. El disefio técnico estaba basado en la placa superior de Kingsley aunque su aspecto era mas perecido al monobloc de nen las, 35Robin, Sin embargo, el propio Andresen afirmé desconocer este tiltimo aparato, Los resultados obtenidos por Andresen fue- ron lo suficientemente aceptables para que decidiera dar un paso mas y entré en con- tacto con el patélogo y pericdoncista K. Haupl, el cual, al no pertenecer al mundo ortodéncico, estaba desprovisto de todos los prejuicios que en esa época inundaban aeste tipo de aparatos, Ambos autores acu- fiaron el término de ortopedia funcional ‘maxilar y disefaron un aparato que tenia un substrato cientifico lo suficientemente pesado para ser tenido en cuenta por los ortodoncistas europeos. El aparato que disefiaron juntos lo denominaron activador por ser capaz de activar las fuerzas muscu- lares. El principal problema que presenta- ba este aparato era la recidiva posterior. Esto era provocado por el tipo de adelanta- miento mandibular que se hacia. La rfa de las veces este adelantam: dida constructiva era minimo, simplemen- te buscando la posicién de reposo mandi- bular, Cuando esta mordida constructiva adelantaba mas la mandibula se aprecié que los resultados eran muchos mas evi- dentes y duraderos, ento 0 mor- El activador de Andresen y Haupl (5)(6) era voluminoso ¢ impedia las funciones de fonacién y deglucién pero al ser, en prin pio, de uso exclusivamente nocturno, no era tun problema a resolver: Fue al plantearse la posibilidad del uso diurno cuando se vié que debian realizarse algunas modificaciones. Estas fueron fundamentalmente dos: reducir el tamaiio aplicando los nuevos acrilicos que entonces empezaban a ser utilizados, y aumentar la dimensi6n vertical de la mordi- da constructiva con el fin de evitar que el aparato se soltase de la boca cuando el paciente dormfa, Sin darse cuenta, los pro- pios autores cambiaron el concepto del a vador. Lo que al principio era un aparato que 36 ‘Ortodoncia y Ortopeda on soarter Fences quedaba suelto en la boca, como si fuera un “caramelo’, favoreciendo las contracciones musculares (activador miodinémico), se transformé en un aparato mas grande, con una mordida constructiva mas alta, Esta transformacién fue la que dié origen a los llamados activadores mioténicos. Con el nacimiento del activador de Andresen y Haupl resurgié la ortopedia funcional y el desarrollo posterior de los aparatos funcio- nales, en principio s6lo en Europa y después también en EEUU. Estos trabajos coincidie- ron con la crisis de la ortodoncia mecanicis- ta planteada por Oppenheim (21) que obligé a un nuevo planteamiento con los aparatos fijos en EEUU con fuerzas mas ligeras y tra- tamientos no tan conservadores. El estallido de la segunda guerra mundial en Europa dificulté por razones meramente econémi- cas la entrada de los nuevos aparatos fijos, més fisiol6gicos y menos iatrogénicos que Jos anteriores. Tal vez esta sea la razén por la cual se desarrollaron en las décadas siguien- tes toda la ortopedia funcional en Europa, > Aparatos fun y miodinamicos nales miotonicos E] activador original de Andresen y Haupl tenfa una apertura de mordida que tendfa a igualar Ia posicién de reposo man- dibular, Este tipo de aparatos estimulan la contraccién muscular activa, con acorta- miento de las fibras musculares (contrac- cién isoténica). Los propios autores fueron abriendo paulatinamente la mordida en el plano vertical, con lo cual, cada vez se esti- mulaban menos las contracciones isoténi- cas para favorecer la actividad refleja miot- tica (contracciones isométricas). Se pas6, de esta manera, de un aparato funcional miodi- ndmico a uno mioténico, En el capitulo correspondiente a la mordi- da constructiva se veré con més detalle las diferencias conceptuales entre los dos tipos(DESARROLLO DE UN CONCEPTO de aparatos. Baste decir en este momento que los aparatos miodindmicos quedan sueltos en la boca, son cémodos para el paciente y pue- den soltarse durante el suefio, Los aparatos mioténicos abren mucho la mordida y resul- tan mas incémodos para el paciente, aunque no tienden a desprenderse durante sueio. ) Los aparatos funcionales en la actualidad Hoy dia, la utilizacién de los aparatos funcionales se puede considerar de rutina clinica en la mayoria de las clinicas de Ortodoncia. Las diferencias existentes entre Ia utilizacién de estos aparatos en Europa y en EEUU practicamente han desaparecido gracias a los trabajos de investigacién que se han realizado por autores americanos y que han apoyado io que en principio era una snera intuicién clinica. Después del activador de Andresen y Haupl se desarrollaron varios disehos basados en la filosofia de la ortopedia funcional. Herren (12), Harvold (10) Bimler (8) Balters (7) y Frankel (9) fueron algunos de los autores que diseflaron dis- tintos tipos de aparatos que han tenido una gran difusi6n y han abierto el camino para nuevos disefios. CLASIFICACION DE LOS APARATOS FUNCIONALES Existen muchas clasificaciones de los aparatos funcionales. En este libro vamos a seguir una clasificaci6n mixta realizada en funcién del disefio del propio aparato y de su finalidad terapéutica, Esta clasificacién, que es original en lo referente a la conjun- cidn de la descripcién-funcién, nos permi- te situar cada aparato dentro de un grupo muy definido y especifico. También tiene la ventaja de identificar a cada uno por sus caracteristicas mas relevantes, en contra de otras clasificaciones que inciden mas en aspectos que son mas indefinidos y que establecen grupos grandes, pudiendo darse la circunstancia de que un Gnico aparato pertenezca a varios grupos. Esta circuns- tancia no se da con nuestra clasificacion. Utilizaremos el término “activador” como sinénimo de aparato funcional, sin ningu- na otra consideracién Vamos a contemplar cinco grandes grupos: » Grupo Aparatos funcionales rigidos con apoyo dental pasivo Son aparatos realizados con acrilico, gene- ralmente de un sélo blogue, y que carecen en absoluto de elementos activos para rea- lizar funciones de movimiento dentario. Este grupo va a tener tres subgrupos. 1a subclasificacion la vamos a definir de- pendiendo de su mecanismo de accién y para ello vamos a utilizar los términos mio- t6nico y miodindmico a los que no referia- mos en paginas anteriores y que veremos con mas detenimiento en el capitulo de me- canismo de accién: » Grupo I} Funcionales pasivos-rigidos miotonicos Lo forman los aparatos que teniendo una estructura rigida de acrilico tienen una mor- dida constructiva alta. Como elementos mas Prototipicos de este grupo estan: 2, Activador de Andresen-Haupl. (5)(6). 2. Activador de Harvold-Woodside. (10). 3. Activador de Herren (12) 7 onc y Otani> Grupo 1.2. Funcionales-rigidos:pasivos-miodindmicos Similar al grupo anterior con la diferen- cia en el tamajio vertical de la mordida constructiva, que en este caso es pequefia. A este grupo pertenecen los siguientes aparatos 1, Activador abierto de Klamamt. (13). 2. Bionator de Balters. (7). 3. Kinetor de Stockfich. (42). Grupo 1.3: Funcionales rigidos-pasivos-combinados Este grupo lo forman unos aparatos muy significativos dentro de la ortopedia funcio- nal, ya que combinan el efecto funcional de estimulo del crecimiento mandibular con la accién ortopédica del anclaje extraoral. Se estudiarén en un capitulo aparte. Los mas significativos son: 1, Activador de Pfeiffer. (38). 2. Activador de Teuscher. (44), » Grupo U Aparatos funcionales rigidos con apoyo dental activo Aceste grupo pertenecen aquellos apar tos, similares al grupo I, pero que afiaden a su disefio algunos elementos para realizar movimientos dentarios. Estos elementos pueden ser simples resortes de protrusién sobre los incisivos, o bien, un tornillo de expansién superior La estructura del aparato es rigida pero el apoyo se realiza principalmente en las es- tructuras dentarias, por lo que efecto dento- alveolar es muy importante. 38 - erence Onopeda fon apattesFucinates, teristico de todos es el aparato de Herbst (11) el cual estudiare- mos detenidamente en el correspondiente capitulo. > Grupo mt Aparatos funcionales elasticos con apoyo dental pasivo. En este grupo el acrilico es sustituido por algiin material de tipo elastico, Carecen de elementos activos. Es un grupo muy limitado. Son aparatos completamente eldsticos que toman una mordida constructiva peque- fia, tanto en el plano sagital come vertical. A este grupo pertenecen las férulas funciona- les y algunos posicionadores. > Grupo Iv Aparatos funcionales elasticos con apoyo dental activo Son aparatos con una alta cantidad de estructura alémbrica en su disefio, esto es lo que les da su capacidad elastica, fian de una gran variedad de elementos acti- vos para anclaje y apoyo y también para rea- lizar movimientos dentarios. El mas impor- tante de este grupo es el modelador elastico de Bimler (8), e] cual estudiaremos en capi- tulo aparte e acompa- » Grupo v Aparatos funcionales de apoyo histico Su estructura es de acrilico pero no resul- tan totalmente rigidos. No tienen apoyo dentario 0 éste es muy escaso. El apoyo del aparato se va a realizar en estructuras aje- nas a las plezas dentarias. Por esta razén se denominan de apoyo histico o tisular.EI mas importante es el regulador de fun- cién de Frankel (9 ) que es uno de los apa- ratos funcionales mas importantes por su gran potencia terapéutica y por la filosofia de ejecucién que tiene. Lo estudiaremos en capitulo aparte. BIBLIOGRAFIA BASICA Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Ortopedia dentofacial con aparatos funcionales. Har cout Brace de Esparia SA. Madrid 1998. Solano E. Tratado de Odontologia, Tomo IL Capitulo 5. Funcionalismo: Aparatos fun- cionales, Smithkline Beecham SA. Madrid 1998. Rakosi T, Jonas I. Atlas de ortopedia maxilar, Ediciones cienttficas y técnicas SA. Barcelona 1992, Graber TM, Neumann N. Aparatologia orto- déncica removible. Ed 2 Philadelphia, 1984 Saunders. Witeig JW, Spahl TJ. Ortopedia maxilofacial Clinica y aparatologta. Biomecénica. SAL- VAT ed SA. Barcelona, 1991. BIBLIOGRAFIA DETALLADA 1. Angle EH. Malocelusion of the teeth. 7th ed Philadelphia, SS White Dental Manufactu- ring Co. 1907. 2. Angle EH. Orthodontia, Dental Cosmos 11. 1920. 3. Andresen V. Funktions-kieferorthopadie, ed 2. Lepzig, 1939. Hermann Meuser. 4. Andresen V. The Nonvegian system of funetio- nal gnato-cvthopedics. Acta Gnatol I: $ 1936. 5. Andresen V, Haupl K. Funktions-kieferor- thopadie. Leipzig 1936, Hermann Neusser. 6. Andresen V, Haupl K. Punktions-kieferor- thopadie. Die Grundlagen des norwegis- chen systems ed 4. Leipzig 1945. Joham Ambrosium Barth 10. 1, 12, 13, 14, 15. 16. W, 18. 19, 20. 2, 22, 23, Balters W. Die technik and Ubung der allge- meinen and und speciellen Bionator thera pis. Quintessence 1: 77, 1964. Bimnler HP. indikation der Gebissformer. Fortschr Kieferorthop 25: 121. 1964. Frankel R. Technik und Handhahung der Funktionsregler. Berlin 1973, VIE.B. Verlag Volk & Gesundheit Harvold EP. The activator in interceptive orthodontics. St Louis 1974, Mosby. Herbst E. Dreissigiahrige erfahrungen mit dem retentionsscharnier. Zahnarztl Run- dschau 43: 1515, 1934. Herren P. The activator’s mode of action. Am. J Orthod 45: 512. 1959, Klammt G. Der offene Aktivator. Stomatol DDR 5:32, 1955. Kingsley NW. Oral deformities. New York 41880. D Appleton & Son. Moss ML. Functional andlisis of human mandibular growth. J Prosthet Dent 10: 1149, 1960. Moss ML. The functional matrix. In Kraus BS, Riedel RA editors: vistas in orthodon- ties, Philadelphia 1962, Lea & Febiger: Moss ML, Salentijn L. The capsular matrix. Am J Orthod 56: 474, 1969, Moss ML, Salentijn L. The primary role of functional matrices in facial growth. Am J Orthod 55: 566, 1969. Moss ML et al. Craniofacial growth in space and time. In McNamara JA, Jr etal, editors: Craniofacial biologx: Monograph 10, Craniofacial growth series, Ann Arbor Michigan, 1981. Center for Human Growth and Development. Univ of Michigan Oppenheim A. Die Krisis in der orthodon- tie, Berlin 1933. Urban & Schwarzenberg. Oppenheim A. Die Krisis in der orthodon- tie. Z Stomatol. 1933. Pascual A. Meisculos suprahiodeos y acti- vador. Ortod 34: 115-126, 1993. Stockli PW, Teuscher UM. Combined acti vator headgear orthopedics. In: Graber TM, Vanarsdall RL ed. Mosby 2ed St. 1998, Louis24, Petrovic AG. Control of postnatal growth of secondary cartilages of the mandible by mechanisms regulating occlusion. Ciber- netic model. Trans Eur Orthod Soc. 50: 69, 1974, 25. Petrovic AG. An experimental and cyberne- fic approach to the mechanism of action of fienctional appliance on the mandibular growth. In McNamara JA, It editors: Malocclusion and the periodontium, Mono- graph 13, Craniofacial growth series, Ann Arbor Michigan, 1984a. Center for human growth and development. Univ. of Michi- gan. 26. Petrovic AG. Mechanisms and regulation of mandibular condylar growth. Acta Morphol Neer! Scand 10: 25. 1972. 21. Petrovic AG. Postnatal growth of bone: a perspective of current trends, new approa- ches and innovations. In Dixon AD. Sarnat BG editors: Factors and mechanisms influen- cing bone growth. Prog Clin Biol Res 101: 297, 1982. 28. Petrovic AG, Oudet C, Gasson N. Effect des appareils de propulsion et de retropulsion mandibulaires sur le nombre de sarcomeres en serie du muscle pterygoidien externe et sur la croissance du cartilage condylien de jeune rat. Orthod Fr 44: 191, 1973. 29. Petrovic AG, Stutzmann JI. The concept of the mandibular tissue level growth poten- tial and the responsiveness to a functio- nal appliance. In grabber TM editor: Orthodontics state of the art, essence of the science, St Louis, 1986, Mosby. 30. Petrovic AG, Stutzmann JJ. Furthers inves- tigations into the functioning of the compa- rator of the servosystem (respective posi- tions of the upper and lower dental arches) of the control of the condylar cartilage growth rate and of the lengthening of the jaw. In MeNamara JA, Jr aditors: The bio- logy of occlusal development, Monograph 6. Craniofacial growth series. Ann Arbor Mich 1977. Center of the human growth and developmert. Univof Michigan. 40 ‘Ortodoncia y Ortopedia an agate Fncloalet 32, 33, 34. 35. 36, 37. 38. 39. 40. |. Petrovie AG, Stutzmann JJ. Hormone soma- totrope modalites d'action des diverses varie tes de cartilage. Pathol Biol 28: 43, 1980, Peirovic AG, Stutzman JJ. Hormone soma- totrope modalites daction des diverses varie- tes de cartilage. Sem Hop 56: 1307, 1980c. Petrovie AG, Stutzmann IJ, Le muscle pte- rigoidien externe et las croissance du condyle mandibulaire. Recherches experi- mentales chez le jeune rat. Orthod Fr 43: 271-285. 1972. Petrovic AG, Stutzmann JJ. Potencial de crecimiento « nivel tisular mandibular, rotacion de crecimiento y respuesta a apa- ratos funcionales. Ortodoncia. 48 (96): 26- 34, 1984. Peirovie AG, Stutzmann JI. Teoria ciber- nética del crecimiento craneofacial, pos- tatal y mecanismos de accién de los aparatos ortopédicos y ortodéncicos. Rev Assoc Argent Ortop Func Max 15:7, 1982. Petrovic AG, Siutzmann WJ, Lavergne J. Mechanisms of craneofacial growth and modus operando of functional appliances: a celtlevel and cybernetic approach 10 orthodontic decision making. In Mono- graph 23. Craniofacial growth series, Ann Arbor Mich 1990. Center for human growth and development. Univ of Michigan. Petrovic AG, Stutemann JJ, Ouder C. Control processes in the postnatal growth of the condylar cartilage of the mandible. In McNamara JA, Jr editors: Determinats of mandibular form and growth. Monograph 4, Craniofacial growth series, Ann Arbor Mich, 1975, Center of human growth and development. Univ of Michigan. Pjeiffer JP, Grobety D. Simultaneous use of cervical appliance and activator: an ortho~ dontic approach to fixed appliance the- rapy. Am J Orthod 61: 353, 1972. Robin P. Observation sur un novel appareil de redressement. Rev Stomatol 9: 423. 1902 Rogers AP. Making facial muscles our allies in treatment and retention. Dent Cosmos (64: 711-730, 1922.4 42, 43, Roux W. Gesammelte abbandlunger uber entwicklungsmechanik der organismen. Leipzig, 1885, W. Englemann. Stockfisch H. The kinetor. In grabber TM, Neumann B, editors: Removable orthodontic appliance. Philadelphia, 1977. Saunders. Stockti PW, Teuscher UM. Combined acti- vator headgear orthopedics, In: Graber TM, 44, 45. Vanarsdall RL ed. Mosby 2ed St. Louis 1994 Tuescher U. Bdgewise therapy with cervi- eal and intermaxillary traction. Influence on the bony chin, Angle Orthod 53: 212, 1983 Wolff J. Das Gesetz der transformation der nochen, Berlin 1882. Hirschnwold. 4 ‘rodoncs y Onoped on Aatatr Fuca