Sunteți pe pagina 1din 7

CAZ CLINIC

Date generale despre pacient.


Nume Prenume: C. M.
Vrsta: 50 ani
Sex: feminin
Starea civila: cstorita, are un biat de 25 ani
Obisnuinte: fumeaz 1 pachet igri pe zi, cafea consuma 1-2/ zi
Nu este alergica la nici un medicament
Nu are proteze
Grupa sanguina: A II, Rh +
Antecedente personale: menarha la 14 ani, ciclu cu flux normal, 1 sarcina, 6 avorturi, sarcina
extrauterina operata, gastrita.
Diagnostic de internare: Neoplasm de col uterin stadiul IB, confirmat prin examen clinic si
examenul histopatologic, la care se evidentiaza un carcinom epidermoid cu celule mari
cheratinizate.
naintea operaiei pacienta este supusa unei tratament radioterapic prin aplicarea de
Curieterapie uterovaginala.
naintea interveniei chirurgicale pacienta este supusa unor examinri paraclinice.
Intervenia consta prin: Histerectomie abdominala radicala cu anexectomie bilaterala.
APLICAREA PROCESULUI DE NURSING
Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulaie
Pacienta prezint cai respiratorii superioare libere si integre, toracele este normal conformat,
sonoritate pulmonara, murmur vezicular, respiraie normala, ampla, cu o frecventa de 18 respiraii/
minut. Mucoasa respiratorie este umeda cu secreii reduse.
Zgomote cardiace egale, ritmice, bine btute, 75 pulsaii/ minut, tensiunea arteriala este de:
TA=130/80 mmHg.
Tegumentele sunt calde, prezint o coloraie roza.
2. Nevoia de a se hidrata si a se alimenta
Bolnava servete mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezint mucoase de culoare roza,
fara ulceraii, gingiile sunt aderente la dini. Masticaia este uoara, digestia lenta si nestingherita.
Ii plac prjiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1800-2000 ml lichide,
prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc.
Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,62 m
3. Nevoia de a elimina
Pacienta prezint miciuni spontane nedureroase cu o frecventa de 3-4 /zi, avind culoare
galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1300-1400 ml pe 24 de ore.
Tranzitul intestinal este normal.
4. Nevoia de a se mica si a avea o buna postura
Pacienta este o fire linitita, prezint o coordonare armonioasa a miscarilor, este o persoana
politicoasa, ii place sa vorbeasc mult.

Dup operaie este a dinamica, se simte mai slbita, nu are forta fizica totala, sta in pat mai
mult si citete. Refuza sa se ridice din pat , singura , din cauza fricii de a nu cade
5. Nevoia de a se odihni si a dormi
Pacienta doarme bine, somnul este odihnitor, problema este ca adoarme greu. Are un somn
zilnic de 6-7 ore. Problema este ca si in spital adoarme mai greu, acuzind semne de iritabilitate.
6. Nevoia de a se mbrac si a se dezbrac
Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentaie eleganta, se machiaz. Se mbrac adecvat
mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentaie proprie.
7. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.
Este o persoana curata , ngrijita, face dus zilnic, este foarte preocupate de aspectul ei fizic.
Pielea este curata , unghiile sunt curate.
8. Nevoia de a menine temperatura corpului in limite normale
Pacienta prezint tegumente caldute cu transpiraii minime. Afirma ca ii place anotimpul
vara. Temperatura ei normala se ncadreaz intre valorile 36,2 - 36,9 C .
9. Nevoia de a evita pericolele
Se adapteaz mediului in care traieste si lucreaz, tie sa evite pe cat posibil situaiile
conflictuale ce pot surveni. Se adapteaz uor unor situaii noi.
Despre starea sa actuala de sntate, despre boala ei cunoate puin, este ngrijorata si vrea
sa tie la ce se poate atepta.
10. Nevoia de a comunica
Doamna G. F. Este o persoana uor sociabila, vorbete cu plcere despre ea, despre familia
ei, despre locul ei de munca. Ii place va vorbeasc despre Marea Neagra, oraul Constanta fiind
oraul ei natal.
11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
Nu se las aa de uor convinsa in luarea unor decizii.
Este de religie ortodoxa. Dorete mult sa se vindece.
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizrii
Afirmativ din spusele ei releva ca este mulumita de ceea ce a realizat pina la momentul
respectiv in viata ei. Dorete ca cit mai repede posibil sa poat pleca acas sa se intilneasca cu
familia.
13. Nevoia de a se recrea
Ii plac emisiunile informative la TV, dintre telenovele are puine preferine. tie sa gteasc bine.
14. Nevoia de a invata cum sa-ti pstrezi sntatea
Pacienta se intereseaz de boala ei, se adreseaz cu ncredere, pentru informaii personalului
medical care se ocupa de ngrijirea sa.
Culegerea datelor cuprinde date pre si post operator, datele sunt obinute direct de la
pacienta prin intermediul unui dialog, efectuat in ziua 3 postoperator.

In urma culegeri datelor chiar din ziua internrii, am stabilit urmtoarele nevoi alterate:
1.
2.
3.
4.

Nevoia de a se odihni si a dormi


Nevoia de a se mica si a avea o buna postura
Nevoia de a se hidrata si a se alimenta
Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

S-au gsit urmtoarele probleme de dependenta:


1.
2.
3.
4.
5.

Incomoditate, disconfort
Durere
Alterarea tegumentelor si a fanerelor
Gastrita greata, vrsturi, dureri localizate epigastric
Refuz de a se mobiliza

Planul de nursing
Este etapa finala a procesului de nursing. Constituie un ghid care organizeaz informaiile
despre starea de sntate a pacientului si a aciunilor asistentei acordate.
Are ca si scop:

Orientarea spre ngrijiri individualizate

Promovarea continuitatii ngrijirilor

Evaluarea activitatii asistentei

Nr.
crt.

Problema
identificata

1.

Disconfort

2.

Durere

Obiective

Intervenii

- Pacienta sa beneficieze de un Intervenii autonome


confort psihic si fizic adecvat.
- se asigura condiii de microclimat (lumina
de veghe, salon aerisit, etc.)
- se discuta cu pacienta in vederea
identificrii cauzelor, crend astfel o senzaie
de bine pacientei
- se faciliteaz contactul cu alte paciente
avind acelai diagnostic si cu membrii
familiei
Intervenii delegate
- administrez tratamentul prescris de medic,
anxiolitice (alprazolam) tablete, sedative
(midazolam) injectabil.
- Pacienta sa resimt scderea Intervenii autonome
intensitatii dureri in urmtoarele - se ncurajeaz pacienta in descrierea durerii
1-2 zile .
si sa sesiseze momentul de remisei sau de
exacerbare
- se manifeste totodat intelegere fata de
suferina pacientei
- asigur confortul pacientei prin aezarea ei
intr-o poziie confortabila , poziie antalgica
care sa nu deranjeze operaia
Intervenii delegate
- administrez medicaia prescrisa cu
respectarea orarului si a dozei prescrise,
medicaie antalgica (Tramadol, Algifen
metamizol) pe cale injectabila

Evaluare
- Pacienta este linitita in
cursul zilei.
- Dup 5 zile post operator se
sisteaz
administrarea
de
sedative i.m. .
- Adoarme linitit, repede, are
un somn odihnitor.

- Pacienta declara ameliorarea


durerii in decursul a 24 de ore.

Nr.
crt.

3.

Problema
identificata

Alterarea
tegumentelor si
a fanerelor

Obiective

Intervenii

- Pacienta sa nu acuze dureri la Intervenii autonome


mobilizare in vederea efecturi - explic pacientei ca durerea este temporara
unor necesitai fiziologice.
si cer putina rbdare, curaj si intelegere din
partea ei
- pentru asigurarea confortului este rugata sa
susine locul inciziei chirurgicale in timpul
tusei, a exerciiilor respiratorii efectuate sau
la ridicarea din pat
- aplic metode de stimulare locala, cutanate,
prin aplicarea de ageni fizici local
(gheata).
- Pacienta sa prezinte tegumente Intervenii autonome
intacte si plaga chirurgicala sa fie - pansez plaga chirurgicala in condiii de
curata.
asepsie
- Pacienta sa fie capabila sa - aplic comprese sterile pe plaga
efectueze ngrijiri personale, - ajut pacienta in efectuarea igienei personale
igiena personala.
- ncurajez pacienta in progresele obinute
- golesc zilnic, la nevoie punga colectoare de
la cateterizarea vezicala, notez cantitatea
urinei in foaia de observaie a pacientei, la
fel si aspectul, cantitatea zilnica este de 500800 ml in primele 2 zile
Intervenii autonome
- ajut pacienta in vederea recoltrii urinii, se
cere colaborarea ei
- Pacienta sa nu prezinte - ajut pacienta in efectuarea toaletei in
complicaii cutanate, urinare.
vederea asigurri unui grad de igiena riguros
atit local cit si general

Evaluare
- Pacienta nu acuza dureri
locale in urmtoarele 2-3 zile.

- Plaga chirurgicala este curata,


nu prezint semne de focar
infecios
- Pacienta efectueaz singur
igiena personala dup 2-3 zile

Pacienta
complicaii.

nu

prezint

Nr.
crt.

Problema
identificata

Obiective

Intervenii

- Pacienta sa prezinte o stare de Intervenii autonome


echilibru fizic si psihic.
- asigurarea unei atmosfere plcute , se cere
acceptul pacientei in vederea efecturii
oricrei tehnici de ngrijire

Evaluare
- Pacienta prezint o stare de
echilibru fizic si psihic dup
efectuarea
interveniilor
propuse.

- se explica necesitatea tubului de dren si a


altor manopere efectuate
- ajut pacientul in alimentaia sa explicind
rolul alimentaiei sntoase in vindecarea
boli, asigurind o reechilibrare
hidroelectrolitica normala, bogata in
minerale si vitamine

4.

Refuz de a se
mobiliza

Intervenii delegate
- la indicaia medicul se face reechilibrarea
hidroelectrolitica a pacientei pe cale
parenterala (i. v.), in primele doua zile
dup operaie. Astfel se monteaz
perfuzii glucozate
cu adugare de
vitamine si in mod preventiv antibiotice
- Pacienta sa se mobilizeze cat Intervenii autonome
mai repede posibil.
- ajut pacienta la schimbarea poziiei in pat
- masez uor regiunile predispuse la escare
- efectuez exerciii active si pasive la nivelul
articulaiilor
- ncurajez pacienta sa se ridice la marginea
patului, si sa fac citeva pai
- Pacienta sa fie capabila sa fac Intervenii autonome
plimbri, singura in salon.
- explic pacientei necesitatea mobilizri
- invat pacienta cum sa tuseasca, sa protejeze
cu mina plaga
- ajut pacienta sa se ridice din pat si sa
6

- Pacienta se ridica singura la


marginea patului.

- Pacienta se plimba singura in


salon la un interval de 2-3 zile
de la stabilirea interveniilor.

efectueze citiva pai


Nr.
crt.

5.

Problema
identificata

Gastrita
varsaturi,
greturi, dureri
retrosternale

Obiective

- Diminuarea simptomatologiei.
- Respectarea dietei prescrise.

Intervenii
- ncurajez pacienta in progresele fcute
Intervenii delegate
- pacienta va primi antalgice, la nevoie
Intervenii autonome
- se instituie regim alimentar
- se recomanda mese mici la intervale scurte
- asigurarea unei atmosfere calme in timpul
serviri meselor
- pacientul va fi informa t de nesesitatea
respecteri regimului si a medicaiei prescrise
- sustin fruntea pacientului in timpul
vrsturilor
- educaie pentru sntate
Intervenii delegate
- sa efectuat bariupasaj naintea operaiei
- administrez medicaia indicata de medic,
antiacide, inhibitori ai enzimei protonice
antisecretolitice,
pansamente
gastrice,
antiemetice, etc.

Evaluare

- Pacienta nu mai prezint


dureri abdominale, greuri,
arsuri retrosternale.
- Respecta cu strictee regimul
dietetic indicat.