DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE

Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara,
Tel/Fax: +40 256 493085

CURS 19
FIZIOPATOLOGIA PRINCIPALELOR AFEC IUNI ENDOCRINE
Planul CURSULUI:
I. Sistemul endocrin introducere i clasificare general a afec iunilor endocrine
II. Fiziopatologia afec iunilor glandei tiroide
III. Fiziopatologia afec iunilor corticosuprarenalei

I.

Sistemul endocrin introducere i clasificare general a afec iunilor endocrine

Sistemul endocrin cuprinde: i) glandele endocrine clasice i ii) esuturile non-endocrine

capabile de sintez hormonal (ex., esutul cardiac secret petidele natriuretice);
Glandele endocrine clasice sunt epifiza, hipofiza (integrat n sistemul hipotalamo-hipofizar),
tiroida, paratiroidele, suprarenalele, pancreasul (gland mixt endo-exocrin ) i gonadele (ovare, testicule).
Rolul func ional central este de inut de glanda hipofiz sau pituitar cu 2 lobi: hipofiza
anterioar (sau adenohipofiza) i respectiv, hipofiza posterioar (sau retrohipofiza). Hipofiza prime te
comenzi att de la nivelul hipotalamusului ct i de la nivelul glandelor endocrine periferice n cadrul a a
numitei axe neuro-endocrine. Hormonii secreta i de c tre hipotalamus se numesc hormoni de eliberare
sau liberine (releasing hormones, liberins) deoarece determin eliberarea altor hormoni de la nivelul
adenohipofizei, printre care i hormoni de tip trop (tropic hormones), care la rndul lor determin
eliberarea altor hormoni la nivelul glandelor endocrine periferice (ex, hormonul adrenocorticotrop sau
ACTH determin eliberarea hormonilor glucocorticoizi i sexuali androgeni de la nivelul corticosuprarenalei;
hormonul tireotrop sau TSH determin eliberarea de hormoni tiroidieni, T3 i T4, de la nivelul glandei
tiroide).
Acest sistem integrat hipotalamo-hipofizo-glandular este supus unui mecanism reglator strict
controlat,de tip feed-back negativ, n care cre terea nivelului hormonilor n periferie (endogeni sau
administra i exogen n scop terapeutic) va determina o reducere a eliber rii de hormoni la nivel hipotalamic
i respectiv, hipofizar.
Clasificarea afec iunilor endocrine
Afec iunile endocrine clasice sunt clasificate n: primare, secundare i ter iare.
1. Afec iunile primare sunt determinate de afectarea direct a unei glande endocrine periferice:
- Hipofunc ia glandular primar (deficit hormonal) se asociaz cu o cre terea nivelului
hormonilor tropi hipofizari prin feed-back negativ).
- HIPERfunc ia glandular (exces hormonal) are un efect invers (hormonii tropi hipofizari
sunt sc zu i datorit feed-back-ului negativ excesiv).
2. n afec iunile secundare, exist o afectare a func iei glandulare datorit modific rii
produc iei hormonilor tropi hipofizari.
3. Afec iunile ter iare sunt consecin a unei disfunc ii la nivelul hipotalamusului, situa ie n care
att hipofiza ct i glandele periferice sunt hipostimulate.

! Obs. Afectarea endocrin func ional secundar poate surveni i n absen a unei maladii endocrine propriu-zise,
a cum se ntmpl n insuficien a renal cronic , boala hepatic cronic sau insuficien a cardiac . De ex.,
hiperparatiroidismul secundar apare n insuficien a renal cronic cnd, datorit sc derii activ rii vitaminei D la nivel
renal i hiperfosfatemiei, se va produce o hipocalcemie care va determina secre ia excesiv de parathormon la nivel
paratiroidian.

II. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR GLANDEI TIROIDE

A. Tiroida i HORMONII TIROIDIENI scurt rapel fiziologic
Unitatea morfo-func ional a glandei tiroide este foliculul tiroidian. Acesta este delimitat la exterior de un
strat de celule epiteliale foliculare numite tireocite care sintetizeaz hormonii tiroidieni sub ac iunea TSH.
Tireocitele capteaz i concentreaz intracelular iodura plasmatic (I-) i sintetizeaz o glicoprotein
bogat n resturi de tirozin numit tiroglobulin (TG). Ambele sunt apoi secretate prin polul bazal al
tireocitului n lumenul foliculului tiroidian ce con ine coloidul folicular.
La nivelul coloidului folicular au loc:
- reac ia de oxidare a iodurii n prezen a enzimei tiroid- peroxidaz (TPO)
- iodurarea resturilor de tirozin ale TG cu formarea hormonilor tiroidieni, T4 - tiroxina (97%) i
respectiv, T3 - triiodotironina (3%)
- secre ia T4 i T3 n circula ie la polul apical al tireocitelor.
Hormonii tiroidieni circul n plasm sub 2 forme:
lega i de proteine:
globulina transportoare a tiroxinei (TBG,Tyroxine-Binding-Globulin) principalul transportor (70%)
transtiretina care transport hormoni tiroidieni c tre SNC (10-15%)
albumina (15-20%)
forma liber (free, FT4, FT3): la nivelul esuturilor, forma liber FT4 este convertit sub ac iunea
deiodinazei n forma FT3 - biologic activ care:
se fixeaz pe receptori nucleari i este responsabil de efectele hormonilor tiroidieni
asigur controlul feed-back negativ al secre iei de hormoni tiroidieni n cadrul axei hipotalamoadenohipofizo-tiroidiene.
TSH este hormonul trop sintetizat i stocat de adenohipofiz care se leag de receptorii TSH (TSH-R) de la
nivelul tireocitelor determinnd:
eliberarea hormonilor tiroidieni stoca i la nivelul coloidului folicular
cre terea sintezei hormonilor tiroidieni
hipertrofia glandei tiroide (cu apari ia gu ei) n cazul stimul rii cronice
Eliberarea TSH este stimulat de TRH (produs i stocat la nivelul hipotalamusului, eliberat n sistemul port
hipotalamo-hipofizar i transportat la nivelul adenohipofizei).
! Obs. Secre ia de TSH i TRH este controlat de nivelul de FT3 din plasm (control feed-back negativ) i este
stimulat de stres i expunerea la frig.

B. Clasificarea AFEC IUNILOR TIROIDIENE

1. n func ie de NIVELUL SECRE IEI HORMONALE:
Hiperfunc ia tiroidian include:
Hipertiroidismul: sinteza crescut de hormoni tiroidieni la nivel glandular cu eliberarea lor excesiv n
plasm
Tireotoxicoza: stare hipermetabolic cauzat de excesul hormonilor tiroidieni n periferie

Hipofunc ia tiroidian include:

Hipotiroidismul: deficitul sintezei de hormoni tiroidieni cu sc derea nivelului lor plasmatic
Mixedemul: stare hipometabolic cauzat de deficitul hormonilor tiroidieni n periferie
2. n func ie de TIPUL HIPERTROFIEI GLANDULARE:
Gu a TIROIDIAN
hipertrofie glandular difuz determinat de ac iunea prelungit a TSH i care se
poate asocia cu hipo-, hiper- sau eutiroidie
Nodulul TIROIDIAN hipertrofie localizat la nivelul unei por iuni din gland , cauzat de o tumor
benign sau malign
3. n func ie de ETIOLOGIE:
Afectare tiroidian PRIMAR : alterarea primar a nivelului hormonilor tiroidieni, cu efecte feed-back
negative asupra secre iei de TSH
Hipertiroidismul PRIMAR ( T4, T3)
TSH
Hipotiroidismul PRIMAR ( T4,T3)
TSH
Afectare tiroidian SECUNDAR : alterarea primar a nivelului de TSH adenohipofizar
TSH Hipertiroidism SECUNDAR ( T4, T3)
TSH Hipotiroidism SECUNDAR ( T4,T3)
Afectare tiroidian TER IAR : alterarea primar a nivelului de TRH hipotalamic
TRH
TSH Hipertiroidism TER IAR ( T4, T3)
TRH
TSH Hipotiroidism TER IAR ( T4,T3)

C. HIPERTIROIDISMUL (TIREOTOXICOZA)
Cauzele i mecanismele patogenice ale excesului hormonilor tiroidieni sunt prezentate n Tab. 1.
Tabel 1. Etiopatogeneza HIPERTIROIDISMULUI.
Etiologie
Mecanism PATOGENIC
I. Hipertiroidism prin EXCES de TSH sau factori cu ac iune TIREOTROP
Boala Graves-Basedow
AutoAc anti-TSH-R cu efect stimulator
Adenomul hipofizar
Hipersecre ie de TSH adenohipofizar
II. Hipertiroidism prin SECRE IE AUTONOM TIROIDIAN
Gu a multinodular toxic
Hipersecre ie de T4, T3
Adenomul unic toxic
TSH
Carcinomul tiroidian (rar)
III. Tireotoxicoz prin DISTRUC IE tiroidian i eliberare de HORMONI TIROIDIENI
Tiroidita HASHIMOTO
Cre tere tranzitorie de T4, T3
IV. Tireotoxicoze de natur IATROGEN
Tireotoxicoza factitia
Exces de hormoni tiroidieni (ex, levopromazin )
Hipertiroidia iod-Basedow
Exces de iod

Boala Graves-Basedow
a) Defini ie: cea mai frecvent form clinic de hipertiroidism (50-80% din cazuri) caracterizat prin
hiperplazie tiroidian DIFUZ (gu ) de cauz AUTOIMUN , cu produc ie de auto-anticorpi (autoAc)
anti-receptorii pentru TSH (TSH-R) cu efect stimulator responsabili de excesul periferic al hormonilor
tiroidieni i tireotoxicoz
3

b) Factori de RISC:
susceptibilitatea genetic dovedit de:
i) agregarea familial a bolii
ii) concordan a la gemenii monozigo i i asocierea cu HLA B8 i DR3
iii) prezen a la pacien i i/sau la rudele acestora a altor maladii autoimune endocrine (ex, boala
Addison, diabet zaharat de tip I) sau non-endocrine (ex, anemia pernicioas , miastenia gravis, lupus
eritematos sistemic, artrita reumatoid , sindromul Sjgren).
sexul F boala este mai frecvent la femei (raport femei/b rba i 7-10 : 1) deoarece hormonii
androgeni inhib evolu ia bolii autoimune n timp de estrogenii o poten eaz prin stimularea
limfocitelor B
fumatul este asociat cu prezen a bolii la b rba ii mari fum tori
c) Factori DECLAN ATORI la subiec ii cu susceptibilitate individual :
stress-ul psihic ocuri emo ionale)
excesul de iod: administrarea de medicamentele de con in iod (ex, amiodarona) sau de
substan de contrast cu iod
pubertatea, sarcina, menopauza
d) Mecanism PATOGENIC: reac ie de hipersensibilitate de tip II la nivelul glandei tiroide
defectul limfocitelor T reglatoare permite limfocitelor Th2 s induc activarea i proliferarea
limfocitelor B autoreactive secretante de autoAc anti-TSH-R
Consecin e:
1. Hipertiroidism PRIMAR caracterizat prin:
nivel plasmatic crescut al hormonilor liberi FT3 i FT4 datorit cre terii sintezei lor i a reducerii
produc iei de TBG
TSH (supresie prin feed-back negativ)
tireotoxicoz
2. Infiltrat tiroidian bogat n limfocite B
e) Manifest ri CLINICE (Fig. 1):
1. Gu a: difuz , omogen , cuprinde ambii lobi tiroidieni, hipervascularizat
2. Oftalmopatia:
este consecin a unei reac ii autoimune locale mediat de:
limfocite T citotoxice autoreactive mpotriva unor antigene exprimate de fibrobla ti i fibrele
musculaturii extrinseci a globilor oculari eliberarea de citokine proinflamatorii responsabil de
inflama ia i edemul esuturilor retroorbitale i a musculaturii extrinseci
limfocite B autoreactive care produc auto-Ac anti-TSH-R mpotriva receptorilor TSH exprima i la
nivelul fibroblastilor situa i retroorbital
proliferarea esutului conjunctiv retroorbital cu protruzia
globilor oculari
Consecin e:
inflama ia/edemul i proliferarea esutului conjunctiv retroorbital
exoftalmie
inflama ia/edemul i formarea unui infiltrat limfocitar n musculatura extrinsec
diplopie
n formele severe:
retrac ia palpebral superioar permanent
fotofobie i ulcera ii corneene
compresiunea nervului optic orbire
este agravat de fumat (interzis n boala Graves) i de terapia cu iod radioactiv
corespunde cu cele mai mari nivele serice de autoAc anti-TSH-R, existnd o corela ie direct ntre
nivelul de anticorpi i severitatea afect rii oculare.

3. Manifest rile CARDIOVASCULARE:

Cauza: cre terea num rului i afinit ii pentru NE a receptorilor beta-adrenergici cardiaci
poten area efectelor cardiace ale catecolaminelor
Consecin e:
tahicardie constant (100-130 b/min)
cre terea DC insuficien cardiac cu DC crescut (stare hiperkinetic )
HTA cu cre terea TA diferen iale:
TAS prin DC (efect cronotrop i inotrop pozitiv)
TAD prin RVP (vasodilata ie indus de activarea mecanismului termolitic)
tahiaritmii: extrasistole i tahicardie supraventricular , fibrila ie atrial (conversie la ritm
sinusal prin controlul func iei tiroidiene!)

Figura 1. Manifest rile clinice n HIPERTIROIDISM.

(Modificat dup Grossman S.C & Porth M.C, Porths Pathophysiology. Concepts of Altered Health States, 9th Ed., 2014)

4. Dermatopatia se manifest prin:

piele cald i umed prin:
cre terea metabolismului bazal
temperaturii cutanate cu termofobie (intoleran la cald)
activarea mecanismelor termolitice vasodilata ia cutanat & cre terea sudora iei
r sub ire, alopecie difuz
dermatopatie TIREOTOXIC (mixedem pretibial)
depunere de esut conjunctiv la nivel pretibial
pielea devine ngro at , eritematoas , cu
aspect de coaj de portocal
este asociat cu nivel seric crescut al autoAc anti-TSH-R
5. Manifest ri NERVOASE:
tulbur ri de comportament: iritabilitate, insomnii, labilitate psihic , psihoze
hiperexcitabilitate neuromuscular : tremur turi fine ale extremit ilor, reflexe hiperactive
6. Manifest ri MUSCULARE:
sl biciune muscular , astenie fizic pe fondul atrofiei musculare
5

afectarea musculaturii respiratorii cu reducerea capacit ii vitale

7. Manifest ri OSOASE: osteopenie, osteoporoz
8. Manifest ri DIGESTIVE:
sc dere ponderal cu apetit p strat (datorit cre terii ratei metabolice)
tranzit intestinal accelerat (diaree)
9. Afectarea FERTILIT II:
tulbur ri ale ciclului menstrual la femei (oligomenoree sau amenoree)
astenie sexual i impoten la b rba i
10. Criza TIROIDIAN (furtuna tiroidian )
Defini ie: manifestarea MAJOR cu RISC VITAL a hipertiroidismului NETRATAT
Factori declan atori: stress-ul psihic (traume emo ionale), na terea, infec iile, interven ii
chirurgicale (chirurgia tiroidei hiperreactive), diabetul zaharat, infarctul miocardic acut, terapia cu iod
radioactiv
Manifest ri CLINCE:
cardiovasculare: tahicardie, angin
neurologice: febr , agita ie extrem , delir, com
digestive: gre uri, v rs turi, diaree
! Obs.: Pacien ii cu boala Basedow-Graves pot dezvolta n timp hipotiroidism prin urm toarele mecanisme:
abla ia tiroidei
tratament ul cu iod radioactiv (I131)

D. HIPOTIROIDISMUL
Cauzele i mecanismele patogenice ale deficitului produc iei hormonilor tiroidieni sunt prezentate n Tab.2.
Tabel 2. Etiopatogeneza HIPOTIROIDISMULUI.
Etiologie
I. Hipotiroidism PRIMAR
Tiroidita cronic autoimun (Hashimoto)
Abla ia tiroidian

II. Hipotiroidismul IATROGEN

Litiu
Medica ia hipotiroidian
(ex, propylthiouracil, methimazole)

III. Hipotiroidismul SECUNDAR

Hipopituitarismul
IV. Hipotiroidismul TER IAR
Afec iuni hipotalamice

Mecanism PATOGENIC
Distruc ie gl. tiroide prin mecanism autoimun
Chirurgical
Postradioterapie n cancerele gtului
Postradioterapie cu iod radioactiv n hipertiroidism
Inhibi ia sintezei de hormoni tiroidieni
Excesul de iod (ex, amiodarona, substan ele de
contrast cu iod) inhib sinteza hormonilor tiroidieni
n formele autoimune de hipotiroidism prin
mecanism necunoscut!
Deficitul secre iei de TSH
Deficitul secre iei de TRH

Tiroidita cronic autoimun (Hashimoto)

a) Defini ie: hipofunc ie tiroidian de cauz AUTOIMUN caracterizat prin distruc ia progresiv a glandei
tiroide de c tre autoAc anti-tiroglobulin (anti-TG) i anti-tiroid peroxidaz (anti-TPO) cu apari ia:
hipotiroidismului PRIMAR: T4 , T3 , TSH
gu a TIROIDIAN :
ini ial: gu difuz prin hiperplazie glandular indus de TSH
n stadiile avansate: gland atrofic , fibroas (ferm i neregulat )
mixedemul (stare hipometabolic cu sc derea metabolismului bazal)
b) Factori FAVORIZAN I:
genetici: prezen a HLA DR3, DR4, DR5
sexul F: prin efectul stimulator al estrogenilor asupra clonelor de limfocite autoreactive
infec ii virale (ex, rubeola): prin mimetism molecular
exces de iod: prin declan area procesului autoimun i/sau toxicitate tiroidian direct
c) Mecanism PATOGENIC:
defectul limfocitelor T reglatoare permite limfocitelor T helper 1 (Th1) s induc activarea i
proliferarea limfocitelor T citotoxice autoreactive capabile s determine necroza/apoptoza unor
tireocite care exprim antigene non-self
cu participarea celulelor dendritice (prezentatoare de antigen) i a limfocitelor T helper 2 (Th2)
are loc activarea i proliferarea limfocitelor B autoreactive secretante de autoAc ndrepta i
mpotriva structurilor antigenice exprimate de tireocitele lezate
auto-Ac anti-TG i AutoAc antiTPO
infiltratul cronic cu celule inflamatorii i limfocite (tiroidit limfocitar cronic ) este responsabil de
distruc ia glandular progresiv :
puseele de distruc ie glandular se manifest prin tireotoxicoz tranzitorie datorit eliber rii
n circula ie de hormoni tiroidieni stoca i la nivelul coloidului folicular
exist un stadiu preclinic cnd T4, T3 au valori normale, TSH este , iar autoAc anti-TG i
anti-TPO sunt pozitivi foarte important pentru diagnosticul precoce al bolii !
hipotiroidismul devine clinic manifest cnd 90% din glanda tiroid este distrus
d) Manifest rile CLINICE (Fig. 2):
Caracteristici:
stare hipometabolic indus de deficitul hormonal
intoleran la frig i sc derea secre iei
sudorale
infiltrarea mixedematoas a esutului conjunctiv prin acumularea de mucopolizaharide + ap :
edem periferic (mini, picioare)
edem dur, dureros, nu las godeu
edem periorbitar, palpebral
facies pufos inexpresiv
edem lingual macroglosie
edem faringian + laringian ngro area vocii, voce r gu it
1. Manifest ri NEUROLOGICE:
letargie, somnolen
sc derea memoriei i a capacit ii de concentrare
2. Manifest ri MUSCULARE:
sl biciune muscular
miopatia musculaturii respiratorii

hipoventila ie alveolar

i apnee n somn obstructiv

Figura 2. Manifest rile clinice n HIPOTIROIDISM.

(Modificat dup Grossman S.C & Porth M.C, Porths Pathophysiology. Concepts of Altered Health States, 9th Ed., 2014)

3. Manifest ri CARDIOVASCULARE:
cord mixedematos cu reducerea contractilit ii i a FC (bradicardie)
pericardit mixedematoas
hipotensiune arterial (prin sc derea DC)
4. Manifest ri DIGESTIVE:
atrofie gastric
constipa ie prin reducerea motilit ii gastro-intestinale
cre tere n greutate n ciuda unui apetit redus
5. Modific ri ALE FANERELOR:
r aspru, rar, uscat, alopecie difuz , sprncene rare (n 1/3 extern ), cre terea lent a unghiilor
6. Modific ri HEMATOLOGICE:
anemie macrocitar datorit reducerii absorb iei de vitamin B12
7. Alterarea FERTILIT

II: menoragie, cicluri anovulatorii

8. Coma MIXEDEMATOAS :
Defini ie: manifestare MAJOR cu RISC VITAL n stadiile avansate de HIPOTIROIDISM CRONIC
Factori FAVORIZAN I: vrstnici, expunerea la frig, afec iuni acute cardio-respiratorii (IC
decompensat cu EPA, pneumonie, pleurezie), medicamente - anestezice, sedative, hipnotice,
analgezice (acumulare datorit deficitului de metabolizare), ascita
Manifest ri CLINICE:
hipotensiune colaps cardiovascular
hipoventila ie global
hipoxemie i hipercapnie
dezechilibre metabolice acidoz lactic , hipoglicemie
hipotermie
8

III. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR CORTICOSUPRARENALEI

A. Glandele suprarenale i hormonii corticosuprarenalieni scurt rapel fiziologic
Corticosuprarenala (CSR) prezint 3 zone care secret hormonii: mineralocorticoizi (ALDO),
glucocorticoizi (cortizol) i cei sexuali androgeni (dehidroepiandrosteron) - Tab.3.
Tabel 3. Hormonii secreta i de CSR.
Zon
Tip hormon
GLOMERULAR
Aldosteron
Rol:
Echilibru
electrolitic
Reglarea TA
FASCICULAT
Cortizol
Rol:
Catabolizant
Adaptarea la
stress-ul cr.
RETICULAT
Dehidroepiandrosteron
Rol:
Anabolizant
Caractere
sexuale
secundare

Controlul secre iei

Angiotensina II i III

ACTH

ACTH

Cortizolul circul n plasm n propor ie de 96% legat de o globulin transportoare (CorticosteroidBinding-Globulin, CBG sau transcortin ). Restul de 4% este liber, fiind frac iunea activ fiziologic.
Nivelul seric este supus controlului exercitat de axa hipotalamo-hipofizo-suprarenalian . ACTH controleaz
att secre ia bazal de cortizol, ct i pe cea indus de stress. La rndul s u, ACTH-ul este eliberat sub
ac iunea CRH.
Cre terea nivelului seric de cortizol exercit un feed-back negativ asupra eliber rii de ACTH i CRH.

B. Hiperfunc ia corticosuprarenalei. Sindromul CUSHING

a) Defini ie: sindromul Cushing este expresia clinic a excesului cronic de CORTIZOL indiferent de
cauz
b) Clasificare:
Sindroame Cushing independente de ACTH
- Tumoral: benigne (adenoame) sau maligne (carcinoame) ale CSR
- Iatrogen: corticoterapie (rar)
Sindroame Cushing dependente de ACTH
- Boala Cushing: adenom hipofizar hipersecretant de ACTH cea mai frecvent form clinic
(80% din cazuri)
- Sindromul de ACTH ectopic: determinat de tumori maligne (cancere pulmonare, bron ice,
gastrice, pancreatice) secretante de substan e ACTH-like
c) Mecanism PATOGENIC:
cre terea secre iei de cortizol (Tab. 4) se asociaz cu:
pierderea ritmului circadian fiziologic al secre iei de ACTH i cortizol
9

lipsa secre iei de ACTH i cortizol n prezen a unui stimul stressor

alterarea mecanismului feed-back negativ de control n hipercorticismul secundar
Tabel 4. Nivelul secre iei de cortizol i ACTH n tipurile de sindrom Cushing.
Sindrom Cushing
Nivelul secre iei de cortizol
Sindrom Cushing tumoral
Hipersecre ie autonom de cortizol
Sindrom Cushing iatrogen
Inhibi ia secre iei endogene de cortizol
Boala Cushing
Hipersecre ie de cortizol i hormoni sexuali
androgeni prin hiperplazia bilateral a CSR
Sindrom Cushing ectopic
Hipersecre ie de cortizol i hormoni sexuali
androgeni

Nivelul de ACTH

ACTH ectopic
ACTH endogen

d) Manifest ri CLINICE (Fig. 3):

1. Efecte METABOLICE:
a) Metabolism PROTEIC: cortizolul este un hormon PROTEOLITIC care mobilizeaz aminoacizii din
esuturile extrahepatice
Consecin e:
mu chii scheletici
atrofia musculaturii proximale a membrelor (miopatie proximal ), sl biciune
muscular , hipotonia mu chilor abdominali
oase osteoporoz
piele: inhibi ia fibrobla tilor determin pierderea de colagen i esut conjunctiv
vergeturi
purpurii la nivelul flancurilor abdominale (ruptura fibrelor de colagen cutanate permite vizualizarea
vaselor cutanate prin tegumentele sub iri), purpur i echimoze la traumatisme minime (pierderea
esutului conjunctiv perivascular), vindecare dificil a pl gilor, piele sub ire, ridat
esut limfatic: deprimarea imunit ii, cre terea riscului de infec ii fungice (ex, Pneumocystis carinii)
b) Metabolism GLUCIDIC: cortizolul este hormon HIPERGLICEMIANT care stimuleaz gluconeogeneza
pe baza aminoacizilor elibera i din esuturile extrahepatice
Consecin e:
stimularea secre iei de insulin
insulinorezisten prin sc derea afinit ii receptorilor pentru insulin la nivelul mu chilor i a
esutului adipos DZ de tip 2 suprarenalian
c) Metabolism LIPIDIC: cortizolul este un hormon LIPOLITIC care mobilizeaz lipidele din depozite i
determin redistribu ia esutului adipos n func ie de raportul dintre densitatea receptorilor pentru
cortizol ( lipoliza) i respectiv insulin ( lipogeneza)
Consecin : obezitatea de tip cushingoid
n zonele cu raport receptori cortizol / receptori insulin sc zut predomin lipogeneza
facies facies rotund, cu aspect de lun plin
abdomen (perivisceral) obezitate abdominal
torace acumulare de esut adipos n regiunea cervical posterioar (buffalo hump - cocoa a
de bizon)
n zonele cu raport receptori cortizol / receptori insulin crescut predomin lipoliza
membre superioare i inferioare membre sub iri
d) Metabolism HIDRO-ELECTROLITIC: cortizolul inhib
mineralocorticoide
Consecin : reten ie hidrosalin i edeme

secre ia de ADH

i are propriet i

10

2. Osteoporoza:
cre terea RESORB IEI OSOASE i sc derea MINERALIZ RII OSTEOIDULUI prin inhibi ia hidroxil rii
hepatice a vitaminei D
hipocalcemie + hipofosfatemie + hiperparatirodism secundar
sc derea PRODUC IEI DE OSTEOID
direct prin catabolismului proteic osos
indirect prin secre iei de estrogeni
3. Manifest ri CARDIOVASCULARE:
HTA secundar prin reten ie hidrosalin ,

reactivit ii la catecolamine i stimularea sistemului RAA

4. Manifest ri NEUROLOGICE:
iritabilitate, insomnie
labilitate emo ional
5. Manifest ri DIGESTIVE:
ulcer peptic prin secre iei clorhidro-peptice i reducerea secre iei de mucus gastric ( PGE2)
cre terea apetitului
6. Tulbur ri SEXUALE:
Sex F:
efect virilizant (exces de hormoni androgeni): hirsutism, acnee, seboree
inhibi ie gonadotrop : amenoree
Sex M (inhibi ie gonadotrop ): ginecomastie

Figura 3. Manifest rile clinice n SINDROMUL CUSHING.

(Modificat dup Grossman S.C & Porth M.C, Porths Pathophysiology. Concepts of Altered Health States, 9th Ed., 2014)

C. Hipofunc ia corticosuprarenalei. Boala ADDISON

Defini ie: deficitul PRIMAR sau SECUNDAR al secre iei hormonilor CSR
11

Clasificare:
a) Insuficien a PRIMAR (b. Addison)
hipofunc ia GLOBAL a CSR (deficit de cortizol +
aldosteron)
autoimun (cea mai frecvent )
metastaze carcinomatoase
ketoconazol (tratamentul infec iilor micotice)
hemoragie: terapie anticoagulant , traumatisme
infec ii: TBC, histoplasmoz , citomegalovirus, HIV
amiloidoz
hemocromatoz
b) Insuficien a SECUNDAR
deficit de ACTH (deficit de cortizol)
corticoterapie prelungit
chirurgia adenomului hipofizar hipersecretant de ACTH
hipofunc ie hipofizar global

Boala Addison
a) Defini ie: deficit primar GLOBAL prin mecanism AUTOIMUN al secre iei de glucocorticoizi
(hipocorticism) i mineralocorticoizi (hipoaldosteronism)
b) Mecanism PATOGENIC:
activarea limfocitelor T citotoxice autoreactive fa de Ag din CSR
necroza/apoptoza
celulelor CSR
activarea limfocitelor B autoreactive fa de Ag din CSR
produc ia de autoAc anti-CSR
( 80% din pacien i) i autoAc anti-21 -hidroxilaz
infiltratul cronic cu celule inflamatorii contribuie la distrugerea CSR prin eliberare de citokine
proinflamatorii:
exist un stadiu preclinic cnd cortizolul i aldosteronul seric au valori normale, dar
ACTH i renina plasmatic sunt , iar autoAc anti-CSR i anti-21 alfa-hidroxilaz sunt
pozitivi foarte important pentru diagnosticul precoce al bolii !
boala Addison devine clinic manifest cnd 90% din CSR este distrus
c) Manifest ri CLINICE (Fig. 4):
1. Efectele HIPOCORTICISMULUI
astenie, adinamie: ini ial vesperal , ulterior permanent , accentuate de perioadele de stres
melanodermie generalizat pe tegumente i mucoase: determinat de excesul de ACTH
hipotensiune arterial : TAS 80 mmHg, TAD 50 mmHg, accentuat n ortostatism
st ri
lipotimice, colaps vascular (se adaug puls mic, rapid, uneori aritmii)
manifest ri digestive: anorexie, sc dere ponderal , dureri abdominale violente, grea , v rs turi,
diaree n criza addisonian
manifest ri urinare: oligurie i opsiurie (eliminare tardiv a apei ingerate n cursul zilei) datorit
cre terii secre iei de ADH i reducerii ratei filtr rii glomerulare
tulbur ri metabolice: hipoglicemie prin sc derea gluconeogenezei
tulbur ri sexuale:
Sex M: astenie sexual , tulbur ri de spermatogenez
Sex F: tulbur ri de ciclu menstrual
2. Efectele HIPOALDOSTERONISMULUI: dezechilibru hidroelectrolitic i hemodinamic SEVER
hipovolemie hipotensiune arterial
12

hiponatremie
hiperpotasemie

Figura 4. Manifest rile clinice n BOALA ADDISON.

(Modificat dup Grossman S.C & Porth M.C, Porths Pathophysiology. Concepts of Altered Health States, 9th Ed., 2014)

3. Criza ADDISONIAN :
Defini ie: manifestare MAJOR cu RISC VITAL a insuficien ei ACUTE a CSR la un pacient cu
boal Addison
Cauze:
evolu ia final a bolii
suspendarea brusc a tratamentului
decompensare n st rile de stress, deshidrat ri i infec ii severe, post-interven ii chirurgicale
Manifest ri CLINICE:
astenie i adinamie sever
deshidratare sever cu oligoanurie
hipoTA colaps vascular
hiponatremie
hiperpotasemie

13