MEMORIU

Privind consecinele deosebit de grave ale utilizrii de substane

dezinfectante improprii n mediul spitalicesc din Romnia

n atenia special a Preedintelui Romniei Domnului Klaus Iohannis

Ctre
GUVERNUL ROMNIEI - n atenia Domnului Prim Ministru Dacian Ciolo
MINISTERUL SNTII - n atenia Domnului Ministru al Sntii Patriciu
Achima Cadariu

Stimate domnule Preedinte,

Stimate domnule Prim Ministru,
Stimate domnule Ministru,
Permitei-ne s v adresm prezentul Memoriu (Memoriu) n virtutea
atribuiilor specifice, desemnate prin Constituia Romniei ale Preedintelui

Romniei, de mediator al conflictelor dintre autoritile publice i ceteni i

ale atribuiilor specifice ale Guvernului Romniei, de conducere general a
administraiei publice n favoarea ocrotirii drepturilor fundamentale ale
omului, valoare esenial a oricrui stat democrat.
n cuprinsul acestui Memoriu v prezentm o analiz a situaiei de
gravitate extrem, ce face obiectul dezbaterii publice, legat de
conformitatea unor substane dezinfectante, utilizate n majoritatea
spitalelor din ara noastr.

nelegem, din surse mediatice, c exist n acest moment suspiciuni

rezonabile, care au dus la declanarea unei anchete oficiale a organelor
penale, n legtur cu comiterea unor fapte penale, avnd drept ncadrare, la
momentul declanrii anchetei, la art 352 CP, zdrnicirea combaterii
bolilor i art 357 CP referitor la falsificarea sau substituirea de alimente
sau alte produse, n cazul de fa fiind vorba de suspiciunea de falsificare a
produselor necesare igienizrii n mediul spitalicesc.

Fr a ncerca ingerina n procesul penal, v solicitm ca, n paralel, s

analizai necesitatea declanrii unei ample anchete administrative, care s
aib n vedere analiza aprofundat, interdisciplinar a utilizarii unor
substane improprii de igienizare.

Un prim aspect, pe care trebuie s l identifice spre analiz o asemenea

comisie, const n gradul de siguran oferit pacienilor din spitalele n care
s-au utilizat aceste substane improprii, mai exact, identificarea corect a
riscurilor la care sunt expui pacienii i actul medical prestat n aceste
uniti.
Tot din pres, ne-am informat despre declanarea, de ctre Ministerul
Sntii (MS), a unei operaiuni de (re)verificare a strii de igien n
spitalele din ara noastr, aspect care este binevenit doar dac depete

limitele autoimpuse ale unei testri de rutin a prezenei florei microbiene n

aceste uniti i dac ar avea n vedere, n mod imperios, aspecte eseniale,
legate de sigurana pacientului.
n legtur cu analiza situaiei existente, am dori s subliniem cteva
aspecte pe care le considerm importante, pentru a obine o analiz fidel a
situaiei de mare risc la care este expus mediul spitalicesc:

(1)Existnd suspiciunea c firma Hexi Pharma a modificat concentraia

dezinfectantului aceasta nu a mai livrat produsele care au ctigat
licitaiile. Acest aspect de neconformitate va fi clarificat de ancheta
oficial, dar considerm c ar trebui dispuse, de urgen, msuri de
siguran, de confiscare i punere sub sechestru a depozitelor n care
se regsesc substanele comercializate de aceast societate, cu
dispunerea imediat a unor expertizri biochimice a produselor n
cauz;

(2)Dispunerea de urgen i intempestiv a unor teste de sanitaie ntr-un

numr ct mai mare din spitalele care se presupune a fi afectate.
Aceast msur trebuie efectuat n acelai timp cu operaiunea pe
care o sugeram la primul punct, ntruct testele de sanitaie fcute n
prezent pot s fie negative, fapt care nu este menit s reflecte
respectarea concentraiilor de produs impus n proceduri;
(3)Riscuri majore ce se impun a fi analizate
(a) Expunerea germenilor de spital la concentraii reduse, biocide
pentru germenii sensibili dar care, este dovedit, favorizeaz

selectarea de tulpini rezistente i la antibiotice i la dezinfectante

(dovedit pentru germeni ca Pseudomonas sau stafilococ).
(b) Concentraiile mici favorizeaz i formarea sau meninerea de
biofilme pe suprafee (inclusiv endoscoape sau cada de baie a unui
pacient cu arsuri, de ex.) care nu mai pot fi sterilizate. Iar biofilmele
sunt cauza major de rspndire a infeciilor nosocomiale!
(4)Analiza amplitudinii situaiei de risc, generat, pe de o parte, de
numrul mare al unitilor medicale care au ncheiat aceste contracte
pentru achiziia acestor substane

i rspndirea lor pe ntreaga arie geografic a rii, fiind n cauz 350

de spitale din cele aproximativ 423 din ar, unde au fost livrai direct
dezinfectanii contrafcui, i, pe de alt parte, i nu mai puin
important, achiziionarea i de ctre firmele de curenie a acelorai
substane.

Din perspectiva naturii riscurilor la care sunt expui pacienii

i a amplitudinii situaiei de risc suntem de prere c impactul
acestei posibile falsificri de produs, marca Hexi Pharma, asupra
ecologiei mediului de spital, dezvoltarea i rspndirea
germenilor multirezisteni ntrunete condiiile declarrii situaiei
de urgen! Subliniem c este realmente un atentat la sntatea public
dac se dovedete c la Hexi Pharma acesta era modul de lucru! Trebuie
s amintim i faptul c firma n cauz a demonstrat suficient rea credin
i prin ignorarea opiniei publice, omind s dea public declaraii atunci

cnd o anchet mediatic a fost lansat n legtur cu produsul Thor,

utilizat la maternitatea din Piteti. Datorit presiunii mediatice firma i-a
schimbat denumirea din Universitar Farma n Hexi Pharma.
Mai sus, am prezentat motivele pentru care doar testele de sanitaie
solicitate de MS nu pot s dovedeasc prin ele nsele dect cel mult faptul
c spitalele au fcut curenia de Pati.

O abordare profesionist ns, presupune un plan care s aib n

vedere toate aspectele legate de sigurana pacientului, adic cel puin
cele enumerate mai sus.
Considerm c toate aceste demersuri trebuie ndeplinite n condiii de
transparen total i credibilitate. Fapta este de o gravitate extrem,
nemaintlnit n vreunul din statele europene. Intenionm s facem
cunoscut aceast situaie organismelor europene i ntrevedem c

Romnia va fi obligat s indice modalitatea n care a gestionat aceast

situaie. Prin urmare, solicitm s avei n vedere:
1) Analiza necesitii declarrii situaiei de urgen, conform dispozitiilor
OUG 21/2004.
2) n cadrul msurilor ntreprinse drept msuri de urgen, nfiinarea unei
comisii independente, interdisciplinare formate din experi din
domeniile sntii - inclusiv epidemiologi, microbiologi, infecioniti,
medici cu experien din mai multe specialiti, din domeniul juridic

experi n investigarea criminalitii economice i din domeniul

medical, care s analizeze aceast problem de profunzime, cu
elaborarea unui plan de msuri, coordonat cu planul de combatere a
infeciilor nosocomiale al MS, plan a crui aplicare nu poate atepta
nc 6 luni.
3) implementarea urgent, de ctre MS, a unui plan de msuri de urgen
pentru a reduce la minimum riscurile pentru fiecare pacient n parte!
Concret: proceduri clare de inventariere i gestionare a stocurilor,

identificarea stocurilor utilizabile, analize de compoziie a biocidelor, n

curs n acest moment, efectuate dup proceduri oficiale i n
laboratoare acreditate, eliminarea riscurilor de persisten de biofilme,
dac spitalele au stocuri suficiente de materiale i substane pentru
prevenia infeciilor nosocomiale. i acestea sunt doar cteva dintre
posibilele obiective ale analizei comisiei, a crei nfiinare o propunem.

Ca o ultim precizare, v rugm s nu ignorai, aa cum s-a ntmplat

pn n prezent, cu mai toi reprezentanii autoritilor publice din acest stat,
problemele de sntate public ce afecteaz mediul spitalicesc i care, n
ultimul timp, au semnalizat o criz major de sistem.
Infeciile nosocomiale demantelate n spaiul public de tragedia din clubul
Colectiv, cazurile numeroase de sindrom hemolitic uremic la sugar i copilul
mic, dintr-o anumit zon geografic, epidemia de grip cu letalitate ridicat
de anul acesta, peste care se adaug declanarea acestei anchete, sunt

suficiente motive s nu mai putem atepta analize sterile, msuri

cosmetizante, luni de zile pentru aplicare unui plan cu gestaie prelungit i
s solicitm i, pe aceast cale, mobilizarea tuturor forelor societii pentru
abordarea problemelor identificate la nivel de ar pretins european.

Sperm ca demersul nostru s fie perceput aa cum l dorim, i anume,

drept un impuls real al societii civile spre combaterea unei situaii de risc
genocidal. Demersul de fa provine din partea unor asociaii care s-au

remarcat prin aciuni emblematice n privina (re)construirii sistemului

medical romnesc.
Cu profund consideraie,

Aliana Medicilor pentru Modernizarea Sistemului Medical

Druiete Via

Asociaia

Dr Bogdan Tnase, preedinte

Uscatu, preedinte

Carmen
aliantamedicilor@gmail.com
Oana Gheorghiu, vicepreedinte
contact@daruiesteviata.ro
0729 999 777