Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CULEGEREA DATELOR
A.
Nume: Racotean
Prenume: Alexandru
Varsta: 46 ani
Sex: M
Stare civila: Casatorit
CARACTERISTICI GENERALE:
Rasa:Roman
Limba: Romana
Religie: Ortodoxa
Cultura: Studii medii
Ocupatie: Somer
Alimentatie: Echilibrata
Ritm de viata: Sanatos
Grupa sanguina: AB 4
Rh: Negativ
Deficite senzoriale: NU
Proteze: NU
Alergii: NU
Familia: DA
Prieteni: DA
2. Date variabile:
Apetit: normal
Somnul: odihnitor, linistit, fara cosmaruri
Miscarea: da
Reactii alergice: NU
Inflamatii: NU
Oboseala: DA
Durere (intensitate): Pacientul nu prezinta dureri
Reactii la tratament: NU
3. Date psihosociale:
Anxietate: DA
Stres: DA
Confort: DA
Inconfort: DA
Stare depresiva: NU
Stare de constienta: DA
Grad de autonomie: Independent
Capacitatea de comunicare:DA
Acceptarea sau neacceptarea rolului de bolnav: Acceptare
B.
CULEGEREA DATELOR PRIN
INTERVIU DE LA PACIENT
1. Cand ati observat pentru prima data aceasta boala a pielii?
Am observat aceasta boala a pielii la varsta de 16 ani.
8. Aveti vreun membru din familie care sufera de boli de piele sau eruptii?
Eruptiile au aparut dupa consumul anumitor alimente?
Nici un membru din famile nu sufera de boli ale pielii. Eruptiile nu au
aparut dupa consumul unor alimente.
13. Exista vreun lucru in afara de aceasta problema despre care vreti sa
vorbiti?
Nu. M-am obisnuit cu aceasta boala.
C.
CULEGEREA
DATELOR
PRIN
OBSERVATIE
ASUPRA
NEVOILOR
FUNDAMENTALE
NR.
CRT.
1.
NEVOIA
FUNDAMENTALA
A respira si a avea o buna
circulatie
MANIFESTARI DE
INDEPENDENTA
-
2.
A bea si a manca
3.
4.
5.
A elimina
A se misca si a avea o
buna postura
A dormi si a se odihni
6.
A se imbraca si dezbraca
7.
A mentine temeratura
corpului in limite normale
8.
9.
A fi curat, ingrijit si a
proteja tegumentele si
mucoasele
A evita pericole
MANIFESTARI DE
DEPENDENTA
respiratie normala
ritmica
puls normal 8090p/min
T.A. - normala
dentitie buna
limba roz
pofta de mancare
hidratare buna
mictiuni mormale
postura adecvata
miscari de abductie
-
epuizare
oboseala
apatie
ochi incercanati
aspect palid
alterarea integritatii
pielii
DUREREA
facies crispat
perturbarea
imaginii de sine
oboseala
ANXIETATE
capacitate fizica de
imbracare si
dezbracare
temperatura
normala 36-37C
temperatura
mediului ambiant
18-25C
10.
A comunica
11.
A actiona conform
propriilor convingeri si
valori, de a practica
religia
12.
A fi preocupat in vederea
realizarii
neliniste
teama
frica
acuitate vizuala
buna
acuitate auditiva
buna
sensibilitate tactile
facies expresiv
convingeri
personale fata de
realitate
folosirea obiectelor
religioase
asistarea la
ceremonii religioase
integritate fizica si
psihica
manifestari de
bucurie
stima de sine
ambitie
13.
A se recreea
14.
despre scoala
prevenirea
imbolnavirii
mentinerea sanatatii
D.
APARATUL CARDIOVASCULAR
APARATUL RESPIRATOR:
Torace: simetric
Freamat pectoral: normal
Sonoritate pulmonara: normala
Murmur vezical: normal
APARATUL DIGESTIV:
Faringe: liber
Abdomen: suplu elastic
Tranzit intestinal: present
Ficat: la rebord
Splina: nepalpabila
APARATUL URO-GENITAL:
DATA
05.12.2013
06.12.2013
07.12.2013
Td/Ts
Pd/Ps
Td
36,4C
Pd
70p/min
Ts
37,6C
Ps
72p/min
Td
36,5C
Pd
68p/min
Ts 37,
2C
Ps
70p/min
Td
36,4C
Pd
64p/min
Ts
36,8C
Ps
67p/min
Tad/TAs
TAd
120/85
mm Hg
TAs
140/90
mmHg
TAd
120/80
mmHg
TAs
125/90
mmHg
TAd
125/80
mmHg
TAs 125/90
mmHg
Rd/Rs
Rd
19r/min
Diureza
Scaun
Normala
Normal
Normala
Normal
Normala
Normal
Rs
22r/min
Rd
20r/min
Rs
24r/min
Rd
20r/min
Rs
24r/min
EXAMEN DE LABORATOR
COAGULARE (plasma)
Test
Rezultat
Val.norm./unit.mas
PT(sec)
17.9
14 19 /sec
INR
1.04
IP(%)
85.5
80 100 / %
Rezultat
Val.norm./unit.mas
WBC
10.1
4.3 10.0 * 10 uL
RBC
4.48
HGB
9.2
HCT
36.4
40.0 52 / %
MCV
81.3
80.5 100.0 / fL
MCH
20.5
26.4 34.0 / pg
MCHC
25.3
PLT
256
HEMOGRAMA (sange)
Test
LYM%
15
20.5 51.1 / %
MXD%
4.6
1.7 9.3 / %
NEUT%
80.4
42.2 75.2 / %
LYM
1.5
MXD
0.5
NEUT
8.1
RDW
46.2
RDW%
14.9
11.6 16.5 / %
PDW
14.3
12.0 16.5 / fL
MPV
10.4
7.4 11.0 / fL
P-LCR%
29.8
BIOCHIMIE (ser)
Test
Rezultat
Val.norm./unit.mas
UREA
83.9
10 50 MG / DL
AMIL
70
0 100 / U/L
T-BIL
0.38
0 1 / MG/DL
D-BIL
0.2
0 0.25 / MG/DL
CREATININA SERICA
1.74
GLUC
271
70 105 / MG/DL
TGO
18
0 37 / U/L
TGP
0 40 / U/L
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Data
05.12.2013
06.12.2013
07.12.2013
Denumirea
medicamentului
Doza unica
Doza/24
h
Calea de
administrare
Lagosa
o tableta -2 tablete
- orala
Mabron
o fiola
-2 fiole
-perfuzie
Aftamil
2 tablete
-4 tablete
-orala
Dormicum
o tableta
-2 tablete
-orala
Dermovate
tub
Lagosa
-un tub
o tableta -2 tablete
-cutanata
- orala
Mabron
o fiola
-2 fiole
-perfuzie
Aftamil
2 tablete
-4 tablete
-orala
Dormicum
o tableta
-2 tablete
-orala
tub
-cutanata
- orala
-2 fiole
-perfuzie
-4 tablete
-orala
-2 tablete
-orala
Dermovate
Lagosa
-un tub
o tableta -2 tablete
Mabron
o fiola
Aftamil
2 tablete
Dormicum
o tableta
Dermovate
tub
-un tub
II.
NR.
CRT
-cutanata
M.I
1.
A respirsa si a
avea o buna
circulatie
-respiratie
normala
ritmica
-puls normal
80-90p/min
-T.A. normala
2.
A bea si a manca
-dentitie
buna
-limba roz
-pofta de
mancare
-hidratare
buna
3.
A elimina
4.
A se misca si a
avea o buna
postura
-mictiuni
normale
-postura
adecvata
-miscari de
abductie
5.
A dormi si a se
M.D.
-epuizare
Problema
Sursa de
dificultat
e
Dg. de
nursing
-alterarea
-insomnia
-insomnie
odihni
6.
A se imbraca si
dezbraca
-capacitate
fizica de
imbracare si
dezbracare
7.
A mentine
temperatura
corpului in limite
normale
-temperatura
normala 3637C
-temperatura
mediului
ambiant 1825 C
8.
A fi curat, ingrijit si
a proteja
tegumentele si
mucoasele
9.
A evita pericolele
10.
A comunica
11.
A actiona conform
propriilor
convingeri si
valori,de a practica
religia
-acuitate
vizuala buna
-acuitate
auditiva buna
-sensibilitate
tactile
-facies
expresiv
-convingeri
personale
fata de
realitate
-folosirea
obiectelor
religioase
-asistarea la
ceremonii
-oboseala
-apatie
-ochi
incercanati
-aspect palid
odihnii
imposibilitate
a de a avea
tegumente
curate datorita
bolii in cauza
DUREREA
-facies crispat
-transpiratii
Oboseala
ANXIETATE:
-neliniste
-teama
frica
-mediu in
care se
afla
-infectie
-alterarea
imaginii
corporale
-durerea
-anxietate
-infectie
-anxietate
-durerea
religioase
-integritate
fizica si
psihica
-manifestari
de bucurie
-stima de
sine
ambitie
12.
A fi preocupat in
vederea realizarii
13.
A se recreea
-dificultate in
a se recreea
14.
Cunostiinte
insuficiente
-despre
scoala
-prevenirea
imbolnavirii
mentinerea
sanatatii
-dificultate
in a se
recreea
-alterarea
invatarii
-mediu
spitalicesc
inaccesibil
itatea la
informatii
-dificultate
in a se
recreea
cunostiinte
insuficiente
2.
DIAGNOSTIC
DE
INGRIJIRE
Insomnie
Alterarea
imaginii
corporale
OBIECTIVE
-Pacientul sa
prezinte un
somn
corespunzator
cantitativ si
calitatativ.
INTERVENTII
PRORII
DELEGATE
EVALUARE
de imaginea
de sine.
3.
Anxietatea
-Pacientul sa
beneficieze de
o stare de
bine fizic si
psihic,sa fie
linistit sis a
realizeze un
confort optim.
4.
Dificultate in
a se recrea
5.
Cunostiinte
insuficiente
-Scaderea
starii de
incordare.
-Pacientul sa
aiba o
capacitate
fizica buna.
-Dezvoltare
psihologica si
emotional
optima.
-Pacientul sa
acumuleze
-Explorez nivelul de
cunostiinte ale pacientului cu
cunostiinte
despre
afectiunea sa.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE
SUPRAFATA TEGUMENTELOR
SCOP
-
lichide
se administreaza prin badijonare, compresa medicamentoasa.
pudre
unguente, paste
mixturi
sapunuri medicinale
creioane caustice
bai medicinale
PREGATIREA ADMINISTRARII
materiale:
materiale pentru protectia patului musama, aleza
instrumentar si materiale sterile pense porttampon, spatule, comprese,
tampoane, manusi de cauciuc
pudriere cu capac perforat
tavita renala
prosop de baie
pacientul:
se informeaza asupra efectelor medicamentelor
se aseaza intr-o pozitie care sa permita aplicarea medicamentelor.
APLICAREA MEDICAMENTELOR
-
pacientul:
este informat asupra efectelor urmarite prin adiministrarea medicamentului
respectiv si a eventualelor efecte secundare
i se da in pozitie sezand, daca starea lui permite
materiale:
lingura, lingurita, pipeta, sticla picuratoare, pahar gradat, ceasca
apa, ceai, lapte.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
-
lichidele:
siropuri, uleiuri, ape minerale, emulsii
se masoara doza unica cu paharul, ceasca de cafea
mixturile, solutiile, emulsiile se masoara cu lingura, lingurita
tincturile, extractele se dozeaza cu pipeta sau sticla picuratoare
solidele:
tabletele, drajeurile se aseaza pe limba pacientului si se inghit ca atare.
Tablete care se resorb la nivelul mucoasei sublinguale (nitroglicerina) se
aseaza sub limba.
pulberile divizate in casete amilacee sau capsule cerate se inmoaie
inainte caseta in apa si se aseaza pe limba pentru a fi inghitita.
pulberile nedivizate se dozeaza cu lingurita sau cu varful de cutit.
granulele se masoara cu lingurita.
unele pulberi se dizolva in apa, ceai si apoi se administreaza sub forma de
soluti
(ex. purgative saline).
REORGANIZAREA
-
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE
CALE ORALA
DEFINITIE
Calea orala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea
putandu-se resorbi la nivelul mucoasei bucale si a intestinui subtire sau gros.
SCOP
Obtinerea efectelor locale sau generale a medicamentelor:
-efecte locale:
-
-efecte generale:
-
CONTRAINDICATII
Administrarea medicamentelor pe cale orala:
-
lichide:
-solutii, mixturi, infuzii, decocturi, tincturi, extracte, uleiuri, emulsii.
solide:
-pulberi, tablete, drajeuri, granule, mucilagii.
pacient
-psihic: se anunta si i se explica necesitatea efectuarii examinarii.
-fizic: se aseaza in pozitia adecvata.
si forma de prezentare
Ziua
Ziua
Ziua
Numele asistentei
medicale care
admistreaza tratamentul
In data:
in
urmatorul interval orar
7-15
15-22
22-7
Numele asistentei
medicale care
admistreaza tratamentul
In data:
in
urmatorul interval orar
7-15
15-22 22-7
Ingrijiri acordate
pacientului
Ziua
Numele asistentei
medicale care
efecueaza ingrijirea
medicala
In data:
in
urmatorul interval orar
7-15
15-22
22-7
Ziua
Numele asistentei
medicale care
efecueaza ingrijirea
medicala
In data:
in
urmatorul interval orar
7-15
15-22 22-7
Ziua
Numele asistentei
medicale care
efecueaza ingrijirea
medicala
In data:
in
urmatorul interval orar
7-15
15-22
22-7
Monitorizare t , F.V.
Efectuare pansamente
Adm. tratamentului
Insertie/ Scos sonde
Montat/ Scos branula
Recoltari probe
biologice
Plasma/Sange
Clisma
Adm.electroliti/plasma
Pregatire pentru
investigatii
Nr.
Crt.
1.
Nevoia fundamentala
Manifestari de independenta
2.
3.
Nevoia de a elimina
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nevoia de a comunica
11.
12.
13.
Nevoia de a se recreea
14.