Sunteți pe pagina 1din 2

Agenia Naional de Administrare

Fiscal

CERERE PRIVIND DESTINAIA SUMEI REPREZENTND


PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL I DEDUCEREA
CHELTUIELILOR EFECTUATE PENTRU ECONOMISIREA N
SISTEM COLECTIV PENTRU DOMENIUL LOCATIV

230

2 0 1 5

Anul

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI


Nume

Iniiala tatlui

Jude/Sector

Localitate
Ap.

Scara

Cod numeric personal / Numr de identificare fiscal

Prenume

Strada

Cod potal

Telefon

Numr
Fax

Bloc

E-mail

II. DESTINAIA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL, POTRIVIT ART.57


ALIN.(4) DIN LEGEA NR.571/2003
1. Bursa privat
Contract nr./data

Suma pltit

- lei -

Documente de plat nr./data

2. Susinerea unei entititi nonprofit/uniti de cult


Suma

- lei -

Denumire entitate nonprofit/unitate de cult

ASOCIAIA JUBILEU
Codul de identificare fiscal
a entitii nonprofit/unitii de cult

Cont bancar (IBAN) a entitii nonprofit/unitii de cult

22392606

RO09RNCB0073095950580001

III. DEDUCEREA CHELTUIELILOR EFECTUATE PENTRU ECONOMISIRE N SISTEM COLECTIV PENTRU


DOMENIUL LOCATIV DIN VENITURILE IMPOZABILE DIN SALARII, OBINUTE LA FUNCIA DE BAZ
Denumirea instituiei de credit

Suma pltit

Documente anexate

- lei -

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.
Semnatur contribuabil

Loc rezervat organului fiscal

Nr. nregistrare:

Data

Data:

NOT: Contribuabilii care solicit deducerea din veniturile impozabile din salarii, obinute la funcia de baz, a cheltuielilor efectuate
pentru economisirea n sistem colectiv pentru domeniul locativ, vor anexa, n copie, formularul 210 - "Fia fiscal", pentru veniturile
realizate la funcia de baz.

Numr de operator de date cu caracter personal


1067
Cod 14.13.04.13