Sunteți pe pagina 1din 15

TUMORILE PIELII

Din punct de vedere histogenetic:


1. Tumori cu origine epidermic
2. Tumori cu origine melanocitar
3. T umori de origine mezodermic
4. Metastazele cutanate ale carcinoamelor viscerale

Din punct de vedere clinico-evolutiv:


1.Tumori benigne
2.Tumori maligne

Tumori cutanate benigne

1.
2.
3.

Tumorile benigne epiteliale


Tumorile benigne conjunctive
Tumorile benigne ale sistemului pigmentar (nevii nevocelulari sau melanocitari)

1. Tumorile benigne epiteliale


Survin prin hiperplazie sau prin retenie (chiste)
Tumorile hiperplazice pot fi
- epiteliale
nevul verucos epidermic: leziune circumscris, reliefat,
hiperkeratozic

keratoacantomul si acantomul : tumor frecvent unic cu


punct de plecare epiteliul infundibulului folicular, localizat
predilect pe zonele descoperite, cu aspect de nodul ferm

veruci seboreice (keratoze seboreice): leziuni multiple cu


aspect de plci gbui-brune, situate pe fa, trunchi, mai ales la
persoane n vrst;

nevul sebaceu Jadassohn: leziune prezent de la natere pe


pielea proas a scalpului, de aspectul unei plci papilomatoase
alopecice ce se acoper de cruste seboreice; se poate transforma
ntr-un carcinom bazocelular;

- glandulare
adenomul sebaceu: tumoret format din glande sebacee
incomplet maturate, localizat pe scalp i fa, de culoare albglbuie, de consisten ferm, asimptomatic;

hidradenoamele (siringoamele): tumori benigne cu punct de


plecare n glanda sudoripar ecrin, care apar n adolescen sau
la adultul tnr, la nivelul pleoapelor (mici papule ferme pe
pleoapa inferioar) sau exploziv, pe faa antero-superioar a
toracelui (papule ferme sau noduli hemisferici fermi, de culoare
roz);

poromul ecrin: tumor cu origine n ductul ecrin


intraepidermic, localizat caracteristic n regiunea plantar, de
aspectul unui nodul mic, nedureros, de culoarea pielii sau rozroietic.
Tumori prin retenie (chistele):
chistul epidermoid: tumor rezultat prin ocluzia folicului
pilos, localizat pe scalp, scrot, cu aspect hemisferic, albglbuie, de consisten elastic sau ferm; o varietate de chist
epidermic este miliumul leziune multipl, punctiform,
glbuie (cu coninut cornos), ntlnit n acnee, unele dermatoze
buloase;

chistul dermoid: disembrioplazie cu localizare pe linia median


a corpului (ventral sau dorsal), cu coninut constituit din resturi
embrionare epidermice i anexiale;
sinusul pilonidal: situat n regiunea sacro-coccigian prin
constituirea unui abces n jurul unor foliculi piloi, care
evolueaz spre fistulizare;

chistul mucos: rezult prin obstrucia canalului excretor al


glandei salivare, se localizeaz pe buze, gingii, limb.

2. Tumorile benigne conjunctive


Survin prin hiperplazia elementelor tisulare cu origine mezodermic.
2.1 Fibroamele:
fibromul n pastil: tumor rezultat prin hiperplazia esutului conjunctiv
adult, localizat mai ales pe membre, cu aspect lenticular, rotund-ovalar, roie sau
brun, ferm;

fibromul pendulum (moluscum pendulum): tumor pediculat, moale, de


culoarea pielii normale, localizat frecvent n axile, latero-cervical, inghino-crural.
2.2.Keloidele: tumori spontane (primitive) sau posttraumatice, prin proliferare fibroblastic i
a fibrelor de colagen, de aspectul unor leziuni hipertrofice bine delimitate, roii, ferme, cu
suprafaa neted;

2.3. Histiocitomul: tumor prin proliferarea elementelor conjunctive tinere asemntoare


clinic fibromului;

2.4. Tumora glomic: tumor dezvoltat din glomusul Masson, localizat n patul unghial,
solitar sau multipl, cu aspect de nodul ferm i foarte dureros la palpare.

2.5. Limfangiomul: tumor cu origine n vasele limfatice cu aspect de vezicule profunde


grupate, situate mai frecvent pe trunchi, extremiti sau limb.

2.6. Lipoamele: tumori benigne formate din adipocite mature, unice sau multiple, cu aspect de
mase lobulate, circumscrise, situate mai frecvent pe coapse, gt, spate, perete abdominal.

2.7. Leiomiomul: tumoret mic dezvoltat din muchii piloerectori, cu aspect nodular, brun
sau albstruie, de consisten ferm, sensibil la palpare, localizat predilect pe toracele
posterior, suprafeele de extensie ale membrelor; se contract dureros la frig, la traume locale
2.8. Tumora Abrikosov (mioblastom): nodul mic localizat pe faa dorsal a limbii, dezvoltat
din celule musculare embrionare;
2.9. Neuroamele cutanate: leziuni unice sau multiple cutanate (dezvoltate din esutul nervos),
sub form de papule sau noduli, roii, dureroase; se pot nsoi de neuroame multiple ale
mucoasei bucale, carcinom tiroidian i feocromocitom.

3. Tumorile benigne ale sistemului pigmentar (nevii nevocelulari sau


melanocitari)
Definiie:
- disembrioplazii circumscrise ce survin datorit acumulrii crescute de melanocite
(celule nevice sau nevocite) n piele i/sau mucoase; apar de la natere (nevi
congenitali) sau n cursul vieii mai ales la vrsta copilriei i adolescenei (nevi
dobndii)
5

Factori favorizani: sarcina, expunerea la radiaiile solare, fototipul I i II de piele


Histopatologic:
nevi nevocelulari joncionali (celule nevice grupate n cuiburi sau teci la
jonciunea dermo-epidermic i n straturile inferioare ale epidermului);

nevi compui (cuiburi de nevocite la jonciunea dermo-epidermic i


intradermic);
nevi dermici (cuiburi de nevocite situate strict intradermic).
Clinic:
- leziuni pigmentare, bine delimitate, de forme i dimensiuni variate, culoarea variind
de la brun-negru la maro deschis; simple macule sau leziuni papuloase nodulare
papilomatoase, verucoase, globuloase cu localizare ubicuitar.
Nevii displazici: nevii pigmentari neregulai, imprecis delimitai, colorai neomogen,
cu dimensiuni mai mari de 6 mm, reliefai, au risc crescut de conversie n melanom.
Evoluie, prognostic:
Rata de apariie a nevilor - dup vrsta pubertii se reduce semnificativ; tendin la
involuie progresiv odat cu naintarea n vrst; nevii - leziuni ce trebuie supravegheate
clinic periodic pentru surprinderea modificrilor macroscopice ce sugereaz conversia spre
melanom (mai ales cei multipli nevomatoza localizai pe zone de traumatism, cei piloi
congenitali sau de aspect displazic).

Tratament
Excizia chirurgical este recomandabil pentru:
nevi congenitali gigani;
nevii cu localizare ce predispune la traumatism repetat sau inaccesibili autoexaminrii;
nevii care au fost traumatizai;
nevii situai pe mucoase sau unghial.

Tumori cutanate maligne

I. Tumori maligne epiteliale (carcinoame cutanate, epitelioame )

1. Carcinomul (epiteliomul) bazocelular (CBC)


- cea mai frecvent tumor malign cutanat (30-40% din totalul cancerelor cutanate),
care i are originea n celulele bazale ale epidermului i epiteliului anexial;
- evolueaz lent i nu metastazeaz dect n mod excepional;
- nu afecteaz primitiv mucoasele dar le poate interesa prin extensie de la piele

Etiopatogenie
-

se dezvolt mai ales dup decada a 4-a de via, pe piele sntoas sau pe leziuni
premaligne precum keratozele actinice

Factorii predispozani sunt reprezentai de:


radiaiile solare ionizante;
fenotipul rasial (rasa alb, persoanele cu piele alb, blonde sau rocate);
vrsta naintat (prin modificrile degenerative de involuie ale pielii);
leziunile preexistente cu potenial de transformare malign (keratoze actinice);
expunerea iatrogen cronic la arsenicul anorganic.
Forme clinice
1. CBC superficiale
Carcinom bazocelular plan cicatricial (perlat):

cel mai frecvent


are aspect de plac neregulat sau ovalar, cu periferia constituit din
mici proeminene translucide (perle epiteliomatoase) i centrul atrofocicatricial i pe alocuri ulcero-crustos
localizat frecvent pe obraz i n regiunea temporal;

Tratament chirurgical:
excizia formatiunii tumorale in limite de siguranta oncologica ( minim 0,5 cm de
limita aparenta a tumorii in suprafata si pana in tesut sanatos in profunzime)
o defectul ramas poate fi acoperit cu;
- transplant de piele toata grosimea- este indicat in situatiile in care avem
posibilitati limitate de excizie sau in situatiile in care avem suspiciunea ca ar
mai ramane celule tumorale
o lambori locale ce folosesc tegument de buna calitate, lasand in urma
cicatrici mai putin vizibile.

Carcinom bazocelular pagetoid

Clinic :
plac eritemato-scuamoasa, poate fi pigmentata neuniform, cu
marginile discret reliefate schind un chenar perlat
pot fi multiple
localizat cu predilectie pe trunchi
2. CBC exofitice
Carcinom bazocelular nodular
o nodul de consisten ferm roz-roiatic, cu telangiectazii vizibile pe suprafaa
lui sau cu tent pigmentar
o se localizeaz mai frecvent pe fa i gt
o poate ulcera n evoluie

carcinom bazocelular polilobat: mbrac aspect exofitic cu suprafaa mamelonat,


translucid, eventual ulcerat;
8

3. CBC ulcerate
Ulcus rodens: debuteaz ca plac eritematoas sau nodul ce ulcereaz, interesnd
lent progresiv structurile profunde; ulceraia are margini abrupte, fundul neregulat,
burjonant i sngernd i poate schia, uneori, chenar perlat periferic; se localizeaz
electiv la extremitatea cefalic;
Ulcus terebrans: form clinic de ulcus rodens mutilant distructiv pn la
planul osos, localizat frecvent pe scalp i fa;

4. CBC infiltrativ sau sclerodermiform


are aspect de plac indurat, alb-sidefie,
localizat pe pomeii obrajilor sau regiunea pretragian;
nu are tendin la ulcerare
nu prezint chenar perlat periferic.
Examen histopatologic
proliferare cu celule de tip bazal n care stratul periferic i pstreaz arhitectura n
palisad, formnd mase, cuiburi sau cordoane.
Evoluie, prognostic
evoluie cronic, cu progresie lent, unele forme clinice putnd evolua spontan
spre vindecare cu dezvoltare de cicatrici;
metastazeaz n mod excepional pe cale limfatic sau hematogen;
malignitatea lor se coreleaz cu caracterul recidivant, distructiv local.
formele ulcerate (ulcus rodens, ulcus terebrans) au un prognostic rezervat datorit
complicaiilor infecioase, hemoragice.
Diagnostic diferenial
formele clinice superficiale (CBC plan cicatricial, pagetoid) trebuie difereniate de:
keratozele actinice, plcile de eczem, psoriazis;
formele clinice exofitice (nodular, polilobat) trebuie difereniate de: moluscum
contagiosum, lupus vulgar tbc, carcinom spinocelular;
formele clinice endofitice (ulcus rodens, ulcus terebrans) trebuie difereniate de:
ulcerul tbc, granulomul malign facial;
CBC sclerodermiform preteaz la diagnostic diferenial cu morfeea.
Tratament
Tratamentul chirurgical
a. excizia chirurgicala in limite de siguranta oncologica se face la minim 0,4
cm de limitele aparente ale tumorii in suprafata si in profunzime . Excizia se poate
largi in cazul tumorilor care depasesc 2 cm diametru, cu reconstructia ulterioara a
defectelor restante

b. chirurgie MOHS (utilizarea de substane chimice ce fixeaz esutul patologic i


excizia lui seriat ulterioar cu examen histopatologic extemporaneu; procedura se
repet pn se ajunge n esut sntos);
c. laser-terapie cu CO2;
d. criochirurgie (cu azot lichid sau zpad carbonic);
e. electrochirurgie;
roentgenterapie (profund sau de contact);
chimioterapia topic (5fluorouracil, podofilin) sau intralezional (bleomicin);
interferonul gamma (administrat sistemic sau intralezional).

Carcinomul( epiteliomul ) scuamocelular (spinocelular)


Este o tumor malign epitelial dezvoltat din keratinocitele epidermului:
cu evoluie rapid invaziv i metastazant pe cale limfatic i hematogen.
cu tropism pentru mucoase i semimucoase;
cu inciden de 2-5 ori mai mic dect a carcinoamelor bazocelulare.
Etiopatogenie
mai ales la sexul masculin i se dezvolt mai ales pe leziuni preexistente.
Factorii predispozani:
genetici (fenotipul I i II de piele);
radiaiile solare i ionizante;
modificri degenerative i inflamatorii cronice cutaneo-mucoase: cicatrici
de arsur, radiodermite, ulcere cronice, leucoplazii, lichen plan eroziv al
mucoaselor, cheilite actinice cronice, lupus tbc;
expunerea cronic la substane carcinogene: gudroane, arsenic, azbest;
deficitele imunologice;
infeciile virale (cu subtipurile 16, 18, 30, 33 ale HPV).

1. Carcinomul spinocelular al pielii


se localizeaz electiv la nivelul feei i feei dorsale a minilor i mbrac aspect de:
carcinom spinocelular ulcero-vegetant:
forma clinic obinuit ce se prezint ca o mas vegetant, ulcerat, cu
margini crenelate i centrul crateriform acoperit de secreii fetide, cu baza i
marginile dure, infiltrate; poate evolua spre un aspect exuberant, conopidiform

carcinom spinocelular nodular: nodul hemisferic, rou-violaceu, ferm, care n


evoluie se ulcereaz central;
carcinom spinocelular ulcerat endofitic: ulceraie cu contur neregulat i evoluie
rapid n profunzime, dur, infiltrativ;
10

carcinom spinocelular keratozic: aspect de corn cutanat cu o baz globuloas, de


consisten ferm, pe care se dezvolt o formaiune dur, cornoas, de form
conic;
epithelioma cunniculatum: foarte asemntor unei veruci vulgare dar agresiv,
constituind mase tumorale cu evoluie n profunzime pn la planul osos,
localizate plantar.
2. Carcinomul spinocelular al buzei
- localizat frecvent pe zona vermilionar a buzei inferioare la persoane predispuse i cu
factori de risc (expunere cronic la radiaiile solare, fumtori).
- se dezvolt mai ales pe leziuni de cheilit keratozic cronic sau leucoplazie, este
favorizat de asemenea de igiena oral deficitar, de infeciile recurente cu HSV, de
deficite imunologice.
- debut: leziune keratozic circumscris sau o fisur median, care ulterior se infiltreaz
evolund exuberant i ulcerativ i, respectiv, infiltrativ i ulcerativ.
3. Carcinomul spinocelular al cavitii orale
- 95% din cancerele orale,
- localizare: 1/3 posterioar i marginile limbii, gingiile, vlul palatin, mucoasa jugal,
planeul bucal;
- factori precipitani: traumatismele cronice prin marginile sau resturile dentare tioase,
keratozele orale, papilomatoza florid oral, candidozele cronice, agenii iritani precum
alcoolul i fumatul;
- aspect ulcerativ, asimptomatic pn la faza de ulceraie sau metastazare;
- mult mai agresiv dect carcinomul spinocelular al buzei inferioare, riscul metastazrii
fiind de 70% iar n 1-3% din cazuri metastazele fiind extraganglionare.

Diagnostic diferenial
Carcinomul spinocelular ulcero-vegetant i nodular cutanat trebuie difereniat de:
piodermita vegetant;
keratoacantom;
veruca vulgar;
tbc verucoas;
carcinomul bazocelular.
Carcinomul spinocelular al buzei inferioare trebuie difereniat de:
ancrul sifilitic de buz;
11

ulcerul tbc;
botriomicom.
Evoluie, prognostic
- mai rapid invaziv dect a celui bazocelular i se caracterizeaz prin tendin la
diseminare mai ales limfatic. Cele mai agresive forme clinice sunt cele ale
mucoaselor, cele localizate pe pleoape, pe pavilioanele urechilor.

Tratament
Excizia chirurgical n limite oncologice urmat sau nu de radioterapie (penetrant
transcutanat sau de contact) constituie alternativele terapeutice la care se recurge cel mai
frecvent. Metastazele ganglionare regionale beneficiaz de asemenea de tratament
chirurgical i/sau iradiere.

Melanomul
Melanomul este o tumor malign de origine melanocitar ce poate surveni oriunde pe
piele sau mucoase (oral, nazal, conjunctival, genital), cu evoluie sever i risc letal
crescut prin metastazare precoce; alte localizri primitive posibile sunt retina i SNC.
Factorii de risc:
12

factorii genetici (exist cazuri familiale);


fenotipul rasial (incidena este maxim la rasa alb cu fotoprotecie natural diminuat
fototip I i II de piele;
expunerea cronic la radiaiile solare a persoanelor predispuse;
sexul feminin (melanomul survine de dou ori mai frecvent la femei i se agraveaz n
cursul sarcinii);
leziunile pigmentare preexistente (cam 30% din melanoame survin pe un nev
pigmentar nevocelular; de asemenea, melanomul este mai frecvent la persoane cu nevi
pigmentari atipici multipli; transformarea malign a nevilor pigmentari poate fi
precipitat de traumatismele mecanice, chimice, fotonice.

Forme clinice
1. Melanom extensiv n suprafa (70% din totalul melanoamelor)
- mai frecvent la femei
- cu aspect de leziune neomogen pigmentat (arii brune, negre, roii,
albastre),
- cu extindere eventual n pat de ulei i decolorare central,
- n evoluie, pe suprafaa acestei plci uor infiltrate, apar noduli cu tendin
de ulcerare semn de invazie vertical;

2. Melanom pe lentigo malign


- dezvoltat pe o melanoz Dubreuihl la persoane aflate n decada 6-7 de via (melanoza
Dubreuihl sau lentigo-ul malign este o leziune localizat pe fa, faa dorsal a
minilor, de aspectul unei plci brun-negricioase, neuniform pigmentat, cu margini
neregulate i extensie lent).
- Transformarea n melanom a unui astfel de lentigo malign determin apariia unor
noduli infiltrai;

3. Melanom nodular
- mai frecvent la sexul masculin,
- localizat mai ales pe cap, gt i trunchi,

13

de aspectul unui nodul friabil, neuniform pigmentat, uor sngernd, nconjurat de un


halou pigmentat.
O varietate de melanom nodular, asemntor botriomicomului este melanomul acromic
sau pseudobotriomicomatos: nodul moale, sngernd, ulcero-crustos;
-

4. Melanom acral (acrolentiginos)


localizare plantar, palmar, pe degete,
o aspect de pat neagr/brun sau neomogen colorat
o evoluie iniial n suprafa i, ulterior, spre apariia de noduli ce ulcereaz.
O variant a acestei forme este melanomul subunghial (panariiul melanic).

5. Melanom malign desmoplastic


a. variant rar caracterizat prin proliferare de celule fuziforme, scleroza
dermului, neurotropism i invazie nervoas;
b. aspect de nodul subcutanat acromic i obinuit recidivant postoperator.

La nivelul cavitii orale, melanomul survine rar i se localizeaz pe limb, buze, gingii,
palat. Aspectul cel mai frecvent este de macul pigmentar neregulat. Fiind
asimptomatic, 50% din pacienii diagnosticai cu melanom al cavitii orale au deja
metastaze regionale i la distan.
Evoluie si prognostic
Melanomul este o tumor extrem de agresiv care metastazeaz adesea precoce
(hepatic, pulmonar, cerebral, osos, renal).
Prognosticul depinde de:
grosimea maxim a tumorii: (indicele Breslow):
- sub 0.75mm = fr metastaze,
- peste 1.5mm = metastaze prezente;
14

nivelul de invazie Clark:


gradul I = proliferare melanocitar atipic doar epidermic;
gradul II = mas tumoral ce nu depete dermul papilar;
gradul III = invazia plexului vascular superficial;
gradul IV = invazia dermului profund;
gradul V = invazia esutului celular subcutanat;
activitatea mitotic (numr mitoze/mm2 x grosimea tumorii);
forma clinico-morfologic (cea extensiv n suprafa i cea dezvoltat pe lentigo
malign au prognostic mai bun);
localizarea (afectarea extremitii cefalice prognostic mai prost);
prezena metastazelor ganglionare i viscerale;
sex (femeile supravieuiesc mai mult),
vrst (pacienii tineri au un prognostic mai bun).
Examenul histopatologic
- proliferare de melanocite atipice izolate sau n cuiburi.
Diagnostic diferenial
Melanomul trebuie diferentiat de:
- keratoza seboreic;
- granulom piogenic;
- hematom subunghial;
- nev melanocitar;
- carcinom bazocelular pigmentat;
- angiom trombozat.
Tratament
Se adapteaz formei clinice i stadiului evolutiv.
Stadiul I (tumor primitiv):
- excizia chirurgical n limite oncologice sau electroexcizia, este
tratamentul de elecie.
n stadiul II (metastaze cutanate i ganglionare regionale) se procedeaz la evidarea
ganglionar i chimioterapie cu melfalan asociat cu hipertermie.

n stadiul III (metastaze la distan), principala alternativ este polichimioterapia: DTIC


(dimetiltriazenoimidazol carboxamida), vinblastin, cisplatin, derivai de nitrozo-uree.
Tratamentul cu IFN -2b a fost utilizat n mod benefic la pacieni operai, cu metastaze
ganglionare.
Roentgen terapia n asociere mai ales cu hipertermia este indicat n lentigo-ul malign i n
faza postoperatorie, dup disecia ganglionilor cu metastaze.
15