Seguros

FORMULARIO DE SOLICITUD DE
AUTORIZACIN DE EMERGENCIA

GUATEMALA
Nombre del Hospital Afiliado:

Fecha:

Informacin del Asegurado:

Nombre de la Empresa:

Certificado No.:

Nombre del Asegurado:

Edad:

Nombre del Dependiente:

Edad:

Informacin sobre la Emergencia:

Fecha de ingreso:
Si hay hospitalizacin, la misma se har en:

Hora:
Habitacin semi-privada:

UCI

Nmero estimado de das de hospitalizacin:

Diagnstico Definitivo:
Nombre del Mdico que atendi la emergencia:
Diagnstico Definitivo:
Si hay procedimiento quirrgico, proporcionar el nombre del mismo con su cdigo respectivo de acuerdo
a la Tabla de Valores de California, edicin 1994 para la autorizacin de honorarios:

Si no hay procedimiento quirrgico, describir el plan de tratamiento a seguir y el monto de honorarios para su aprobacin:

Nombre del Mdico Tratante:

No. de Colegiado:

No. de Telfono:

Fecha:

Firma:
Favor recordar que toda hospitalizacin debe ser en habitacin semi-privada y manejada por un medico afiliado al Programa de Reembolso Directo de MAPFRE | SEGUROS GUATEMALA, S.A.

AUTORIZACION : (para uso exclusivo de MAPFRE | SEGUROS GUATEMALA, S.A.)

Autorizacin No.:
Cobertura de Habitacin:

No. de das Aprobados:

Co-Pago:

Tipo de Reembolso:

Honorarios aprobados:

Observaciones:

Firma y Sello:

Fecha:

5a. Avenida 5-55, Zona 14, Europlaza, Torre IV, PH Guatemala, Guatemala, C.A.
PBX: 2328-5000 2375-5000 FAX: 2328-5001 FAX Reclamos: 2328-5044 www.mapfre.com.gt