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APELLIDOS Y NOMBRES
NIT:
LUGAR DE LA EVALUACION:
SEXO
M F
FECHA:
ETNIA
NOMBRE DE PADRES
FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES
AO
LUGAR DE NACIMIENTO
DOMICILIO ACTUAL
No. de Embarazos:
2.
ENFERMEDADES
FAMILIARES
SI
NO
ENFERMEDADES
FAMILIARES
PARENTESCO
NO
SFILIS
DIABETES
PRESIN ALTA
ATAQUES
CNCER
ENFERMEDAD RENAL
ENFERMEDAD CORAZN
SUICIDIOS
ENFERMEDADES MENTALES
ENFERMEDAD DE TIROIDES
PARENTESCO
PADRE
MADRE
ESPOSA
HIJOS
EDAD
SI FALLECIDO CAUSA
SI
NO
SI
NO
ASMA
HEMORROIDES
PROBLEMAS DENTALES
TOS CRNICA
USO DE DROGAS
CATARROS FRECUENTES
PROBLEMAS EN ODOS
APARATOS ORTOPDICOS
CNCER
PROBLEMAS DIGESTIVOS
HEMORRAGIAS
SANGRE EN ORINA
CLICOS
DOLOR ARTICULACIONES
ATAQUES
DIARREAS CONSTANTES
DEPRESIN
PERDIDA DE
CONOCIMIENTO
DESEOS DE SUICIDIO
PALPITACIN EN EL PECHO
TUMORES
FRACTURAS
COJERAS AL CAMINAR
BRONQUITIS
MAREOS
PERDIDA DE MEMORIA
TARTAMUDEZ
ALCOHOLISMO
SONAMBULISMO
DIFICULTAD MENSTRUAL
FLUJOS VAGINALES
SFILIS
DIABETES
OTRO PADECIMIENTO
PRESIN BAJA
PRESIN ALTA
ANSIEDAD
DOLORES MUSCULARES
4.
PARENTESCO
ENFERMEDAD DEL
ESTOMAGO
REUMATISMO
ALERGIAS
TUBERCULOSIS
3.
SI
SI
NO
TUBERCULOSIS
Antecedentes importantes.
ASPECTOS A EVALUAR
SI
NO
EXPLIQUE
A QUE EDAD
INTENTO BORRARLO
ANEXO III
Examen Mdico/Fsico.
EXAMEN FSICO
P/A
FC
FR
TO
Xm
PESO
Xm
TALLA
Kg
IMC
mts
AGUDEZA VISUAL
SIN LENTES
CON LENTES
OJO DER
OJO IZQ
PUPILAS
PARPADOS
OJO DER
OJO IZQ
ACOMODACION
AGUDEZA AUDITIVA
CONDUCTOS AUDITIVOS
Derecho:
Izquierdo:
6.
TIMPANOS
Derecho:
Izquierdo:
Examen somtico
PIEL
CABEZA, CARA,CUELLO
SIST VASCULAR
SIST OSTEOMUSCULAR
SNC
CORAZON
TORAX
ABDOMEN
AP GENITUORINARIO
REFLEJOS
OBSERVACIONES
APTO
DIAGNOSTICO
MEDICO EVALUADOR
FIRMA
NO APTO
SELLO
YO:____________________________________________________________DECLARO