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2013 Enero
Formacin en
cascada:
Deprescripcin
y uso prudente
Septiembre
Junio
Evaluacin
formacin,
explorar
barreras y
facilitadores,
acciones
Diciembre
Deprescripcin
reas concretas:
Bisfosfonatos >
5 aos (+Reuma,
Formacin
especfica
para
Enfermera:
Gine, Trauma)
44,6% (1212 /2717)
2014
Conciliacin
2015
Evaluacin:
Evaluacin:
redujo la
medicacin (7,4%)
y la prevalencia de
problemas de
seguridad (27%).
PROPUESTAS
Colaboracin
AP-AE,
centros
residenciales
Conciliacin
OSI Donostialdea:
Guidance. 2015)
y referentes (HUD)
Consenso AP-AE:
seleccin de PPS y su manejo: para cada servicio, acta, documento de
consenso y presentacin power point
circuito de comunicacin para dudas de MAP a travs de Farmacia
Formacin: compartida y en cascada:
Referentes: Compromiso de difundir el consenso y hacer una sesin en
su servicio.
AP: Formacin de Formadores y Sesiones en Cascada
Extraccin (OBI) y envo de identificadores de pacientes con
Seleccin de PPS y
recomendaciones de manejo
- Formacin de formadores, en
cascada, MAP, interna y geriatra Consulta/canal de
comunicacin con AE
(G. formadores)
- Extraccin y envo de CIC a MAP
Revisin de los
PPS y la
medicacin por el
MAP
Evaluacin
Formacin y
Consenso
PPS antesdespus con
grupo control
Cardiologa
Aspirina en prevencin primaria en > 70 aos (revisar
evitar)
Doble antiagregacin durante ms de 1 ao (revisar --evitar)
Pacientes con cardiopata isqumica sin estatinas (aadir
frmaco)
Pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda sin
tratamiento con IECA o ARA II (aadir frmaco)
Duplicidad de anticoagulantes (revisar evitar)
El balance beneficio riesgo de aspirina en prevencin primaria es incierto, sobre todo en pacientes de edad
avanzada, en los que el riesgo de sangrado es mayor
Es un criterio Beers (>80aos). La gua de polifarmacia de la NHS desaconseja su uso en ancianos
polimedicados
La FDA desaconseja su uso. (no ha autorizado la indicacin en prevencin primaria).
La actualizacin de la gua de diabetes tipo 2de Osakidetza (2015) desaconseja el uso de AAS en prevencin
primaria
Cardiologa: no indica aspirina en prevencin primaria.
Debido al alto nmero de pacientes con este PPS, se ha puesto el umbral de edad (>70 aos) por mayor
riesgo hemorrgico.
RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:
En pacientes mayores de 70 aos, revisar si existe alguna indicacin
RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:
En trminos generales, a los 12 meses se recomienda
RECOMENDACIN:
En pacientes con antecedentes de CI, se recomienda el uso de
estatinas, salvo intolerancia o contraindicacin.
Gua de Prctica Clnica sobre el manejo de los lpidos como factor de riesgo cardiovascular.
Osakidetza,2014. INFAC 2014. 33(7): 38-43.
NICE guideline: Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. 2014.
RECOMENDACIN:
En pacientes con IC sistlica, sintomtica o asintomtica, se
recomienda iniciar tratamiento con un IECA, salvo intolerancia
o contraindicacin.
En caso de intolerancia (Ej: tos) se recomienda utilizar ARA II.
ACE inhibitors in heart failure with reduced ejection fraction: Therapeutic use: http://www.uptodate.com
Polypharmacy Guidance (March 2015). NHS
RECOMENDACIN:
Es necesario finalizar en Presbide aquellas prescripciones
Caso 1, Cardiologa
Paciente varn, de 75 aos. Se comunican los PPS de:
Doble antiagregacin durante ms de 1 ao
Hipercolesterolemia, HTA, fibrilacin auricular crnica,
miocardiopata dilatada severa (estadio funcional III),
portador marcapasos , hernia de hiato, artrosis, prtesis
de rodilla, cataratas. En enero 2015 ingresa por
SCACEST anterolateral, con colocacin de stent.
Hasta el ingreso: tratado con: Sintrom, esomeprazol,
eplerenona, carvedilol, tramadol+paracetamol,
lorazepam.
Tras el ingreso en enero 2015 se le aade:
AAS/clopidogrel 75/75 mg 0-1-0, olmesartn 40mg 1-0-0,
atorvastatina 80 mg, 0-0-1.
Caso 1, Cardiologa
Ahora, mayo de 2016:
Mantendras la doble
antiagregacin?
Qu pauta
antiagregante/anticoagulante
seguiras?
Realizaras algn otro cambio?
Reumatologa - Traumatologa
RECOMENDACIONES ACORDADAS
Pacientes mayores de 65 aos con AINE crnico sin
gastroproteccin (revisar-aadir IBP)
Duplicidad de AINE (revisar-evitar)
AINE con anticoagulante (revisar-evitar)
AINE con antiagregante (revisar-evitar)
AINE en insuficiencia cardiaca (revisar-evitar)
Bifosfonatos durante ms de 5 aos (revisar-evitar)
Teriparatida durante ms de 2 aos (revisar-evitar)
SYSADOA: diacerena: evitar en >65 aos, revisar en < 65
Otros Sysadoa: revisar-evitar duracin prolongada (> 2 aos)
AINE: riesgo GI
El uso de AINE aumenta el riesgo de efectos
adversos gastrointestinales (GI)
Todos los AINE aumentan el riesgo de lcera y
AINE: Riesgo CV
El uso de AINE aumenta el riesgo de efectos
adversos cardiovasculares (CV)
Incrementan el riesgo de eventos CV en un tercio (incluyendo
RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:
Pacientes >65 aos con AINE sin gastroproteccin, valorar
necesidad de mantener AINE (indicacin, duracin, dosis y pauta
adecuadas) y de usar otras alternativas analgsicas (paracetamol,
AINE tpicos, metamizol, etc.)
Si se mantiene el AINE, aadir un IBP, preferiblemente omeprazol a
< 65 aos
> 65 aos
SI
SI
NO
NO
SI
SI
SI
NO
SI (?)
< 65 aos
> 65 aos
SI
SI
SI
SI
SI (incluida doble
antiagregacin)
NO
NO
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
SI
SI
NO
NO
--
EVIDENCIA:
La duplicidad de frmacos de un mismo grupo farmacolgico es un
RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:
No utilizar dos AINE asociados. En dolores que no respondan,
Sostres C, Lanas A. [Appropriate prescription, adherence and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs]. Medicina
clinica. 2016;146(6):267-72. Epub 2016/01/05. Prescripcin apropiada, adherencia y seguridad de los antiinflamatorios no
esteroideos.
RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:
Pacientes con cardiopata isqumica y uso concomitante de antiagregantes
RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:
En pacientes con IC establecida debe evitarse el uso de AINE por el aumento del
riesgo de muerte y de enfermedad cardiovascular asociada a su uso
Los AINE se deben utilizar a la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible
para controlar los sntomas de acuerdo con el objetivo teraputico establecido
Si se opta por la prescripcin de un AINE en pacientes con IC, es necesario adems
valorar la funcin renal (contraindicados con FG <50 ml/min) y la presencia de
interaccin Triple Whammy (diurtico, IECA o ARA II y AINE), que aumenta el riesgo de
fallo renal
Cuando ser prescriban AINE de forma aguda (en urgencias, pacientes post operatorios
en traumatologa, etc.), es importante sealar en el informe de alta que el mdico de
familia revise y adecue el tratamiento analgsico crnico, de acuerdo a la
comorbilidad del paciente
-Scottish Government Model of Care Polypharmacy Working Group. Polypharmacy Guidance (2nd edition). March 2015. Scottish Government.
-Therapeutic Goods Administration (TGA) AG, Department of Health. Review of cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs. 2014.
Caso 2, Traumatologa/Reumatologa
Paciente varn, de 82 aos. Se comunican los PPS de:
Duplicidad de AINE
AINE con antiagregante
Caso 2, Traumatologa/Reumatologa
a) Qu te sugiere el riesgo de sangrado
de este paciente en relacin a los frmacos
que toma? Modificaras el tratamiento con
alguno de los dos AINE Y algn otro
frmaco que aumente el riesgo de
sangrado?
b)Qu te sugiere la medicacin que toma el
paciente en relacin a su riesgo
cardiovascular?
c) Qu frmacos/ interacciones pueden
aumentar el riesgo de fallo renal?
Modificaras algn tratamiento para
disminuir este riesgo?
aos para alendronato (3 para zoledrnico) confiere poco beneficio, salvo en dos
subgrupos de mujeres de alto riesgo
RECOMENDACIONES:
En mujeres con riesgo bajo o moderado de fracturas se recomienda
discontinuar el tratamiento con bisfosfonato de ms de 5 aos.
Valorar la continuacin del tratamiento durante otros 5 aos ms (3 con
inhibidores de la aromatasa.
En pacientes en las que se planteen dudas sobre la actuacin a seguir, podra
solicitarse una DXA.
-Grupo de trabajo de la osteoporosis. Recomendaciones a seguir tras 2 aos de tratamiento con teriparatida y tras 5 aos de tratamiento con
bifosfonatos. Departamento de Salud. 2013.
RECOMENDACIONES:
Finalizar las prescripciones de teriparatida que sobrepasen
la duracin mxima recomendada por ficha tcnica (24
meses).
de 65 aos
Sin embargo, los ECA de prevencin de fracturas de los frmacos para la
osteoporosis, realizados en mujeres media de edad 68-70 aos, con
osteoporosis densitomtrica y con fractura vertebral previa.
En < 65 aos el riesgo basal de fractura es bajo, no hay datos que avalen la
eficacia de los tratamientos, y la relacin beneficio/riesgo de los mismos es ms
controvertida, adems del coste que supone medicalizar a un enorme grupo de
poblacin sana. (INFAC)
- Tabaquismo activo
- Tratamiento con prednisona a dosis 7,5 - Alcohol: > 20 U/semana (hombre) y > 13 U/sem
mg/da durante ms de 3 meses.
(mujer)
- Antecedente familiar de fractura de
cadera
- IMC <20 Kg/m2
- Menopausia precoz < 45 aos (no
tratada)
- Cadas (>2 cadas en el ltimo ao)
Osteoporosis portmenopusica
vertebrales)
Prev. primaria: slo si osteoporosis confirmada por DEXA y adems >2
factores de riesgo mayores o 1 factor de riesgo mayor y dos menores
RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:
Finalizar tratamientos de diacereina en mayores de 65 aos.
No iniciar nuevos tratamientos de sysadoa. En su caso, iniciarlos como
prescripcin aguda y valorar su efectividad y tolerancia.
Revisar la necesidad de continuar los tratamientos activos de SYSADOA,
sobre todo aquellos de duracin prolongada (p.ej. ms de 3 aos).
Excepciones:
Desescalando dosis de CI en asociacin LABA/CI
Pacientes con terapia SMART (duplicidad aparente)
Mejorando la prescripcin de medicamentos en las personas mayores: una nueva edicin de los
criterios STOPP-START, 2014.
INFAC VOL 23 n8 (pendiente publicacin)
RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:
Reflejar los cambios de tratamiento en PRESBIDE.
Finalizar en PRESBIDE todas aquellas prescripciones
Duplicidades inadecuadas
Cuadro resmen Neumologa
Caso 3. Neumologa
Paciente varn, de 74 aos Se comunican los PPS de:
Duplicidad de LABA
AINE sin IBP
HTA, hiperuricemia, hiperlipidemia, EPOC moderado de
etiologa asmtica, reagudizador, ex fumador, IQ en ambos
brazos por fracturas, colecistectoma.
Tratado con: valsartan, pravastatina, alopurinol,
diclofenaco, salbutamol 100 mcg/dosis 1-1-1, salmeterol/
fluticasona 50/100mcg 1-0-1 desde mayo 2014. En
septiembre de 2014, por insuficiente control, se le aade
salmeterol/ fluticasona 50/250 mcg 1-0-1 sin suspender la
dosis de 50/100 en Presbide.
Caso 3. Neumologa
Suspenderas salmeterol/
fluticasona 50/100mcg?
Cambiaras algn otro frmaco
inhalado?
Le aadiras un IBP?
Modificaras la prescripcin de
diclofenaco?
Qu te sugiere la prescripcin
de diclofenaco en un paciente
de alto riesgo cardiovascular?
454
N
AINE con antiagregante
AINE en insuficiencia cardiaca
Bifosfonatos durante ms de 5 aos
1387
48
957
434
ESKERRIKASKO!
Grupo sobre Polimedicacin y Prescripcin Prudente
ESI/OSI Donostialdea
Hernaniko Osasun Zentroa. C.S. Hernani. Tfno 943.00.66.55/ 54
correo.farmaciahernani@osakidetza.eus