GAMBARAN KASUS

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RS. JIWA DAERAH MENUR SURABAYA
Ruangan Rawat : Kenari
I.

II.

III.

IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. S (L)
Umur : 40 tahun
Informan : Klien & RM

Tanggal dirawat : 22 Desember 2015

Tanggal Pengkajian
RM No

: 28/12/2015
: 0291XX

ALASAN MASUK
Saat pengkajian klien mengatakan, dirinya tidak memngerti kenapa dirinya
dirawat di ruangan ini, klien mengatakan dirinya tidak gila, tetapi ketua RT
yang membawa nya ke sini lah yang gila klien tampak mengungkapkan
dengan perasaan marah. Dari Medical Record disebutkan klien kontrol
terakhir 3 bulan yang lalu, klien sering marah-marah tanpa alasan yang jelas,
dan melakukan sesuatu yang meresahkan keluarga dan masyarakat.
FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya?
Berhasil
kurang berhasil
3. Pengalaman
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan

Tidak Berhasil

Pelaku Usia
Korban Usia
Saksi Usia
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
Kekerasan dalam keluarga ya
tidak
tidak
Tindakan Kriminal
tidak
tidak
tidak
Jelaskan No 1,2,3 :
1) Klien sebelumnya pernah dirawat di RSJ Menur tahun 2010 hingga
2014 dengan penyakit yang sama (masuk perawatan secara periodik,
hampir dari 6 tahun yang lalu).
2) Sejak tahun 2010-2015 klien kontrol rutin di dokter dan hanya
minum obat. Namun 3 bln terakhir, klien tiddak pernah kontrol lagi.
3) Klien mengatakan orangtua (bapak kandung) menderita gangguan
jiwa, klien mengetahui sejak usia 4 tahun, orangtua sering
mengamuk.
Masalah Keperawatan:
1) Resiko Perilaku Kekerasan
2) Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya (Oangtua, yaitu bapak kandung )
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
1) Klien mengatakan ayahnya sering mengamuk saat klien masih kecil
(usia 4 tahun).
2) Saat ini klien tidak tinggal dengan anak-anaknya, sehingga klien
sering merasa khawatir karena anaknya mencari pekerjaan yang jauh
dari dirinya.
Masalah Keperawatan: Distres masa lalu

IV.

FISIK
1. Tanda Vital
: TD : 100/70 mmHg N : 80x/menit S : 36,6 C
RR: 20x/menit
2. Ukur
: TB : 161 cm
BB : 49 kg
3. Keluhan Fisik : Ya
Tidak
Klien tidak ada gangguan dan keluhan, klien tampak kurang bersemangat
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah Keperawatan

V.

PSIKOSOSIAL
1. Genogram
X

Ket.
laki-laki
perempuan
X
meninggal
------ tinggal
satu
rumah
Klien

Klien mempunyai saudara tiri, yaitu 2 kakak laki-laki dan saudara

kandung, 2 adik, 1 perempuan dan 1 laki-laki.
Masalah Keperawatan: Koping keluarga inefektif

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri
: klien menyukai anggota tubuhnya.
b. Identitas diri
: klien memahami dirinya adalah seorang lakilaki dan seorang duda.
c. Peran
: klien mengatakan perannya sebagai ayah dan
kakek yang mempunyai 2 orang cucu.
d. Ideal diri
: klien ingin menjadi orang yang berguna
e. Harga diri
:Masalah Keperawatan:: 3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : ibu dan adik sepupunya yang selama ini menjadi
tempat klien tinggal
b. Peran serta dalam kelompok masyarakat : masyarakat mengatakan
merasa resah terhadap tindakan klien, yang suka marah-marah
apabila ditegur, namun tindakannya juga meresahkan warga, seperti
menyiram lantai masjid dengan air, memukul orang yang tidak
dikenal.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : perilaku yang
tidak sesuai dengan yang semestinya, emosi yang tidak stabil.

Masalah Keperawatan: resiko perilaku kekerasan

4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan : klien mengatakan agama yang diyakini
adalah agama islam, klien meyakini dengan sering berdoa kepada
para sunan, dan wali dapat membantu mempercepat
kesembuhannya.
b. Kegiatan Ibadah
: klien mengatakan ibadahnya sebelum
sakit sering, shalat, mengaji, dan ziarah, namun karena sakit
tidak pernah dilakukan lagi.
Masalah Keperawatan: Distres spiritual
VI.

STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak Rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: klien nampak tidak rapi, jarang mandi, dan perlu di arahkan
untuk menjaga kebersihan mandi, keramas, mencuci tangan.
2. Pembicaraan
Cepat
lambat
Apatis
keras

Gagap
Membisu

3. Aktivitas Motorik
Lesu
Tegang
Tik
Grimasing

Gelisah
Tremor

Inkoheren
Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan: klien aktif dan banyak bicara, bertanya, klien dapat mengerti
apa yang dibicarakan.
Masalah Keperawatan: Agitasi
Kompulsif

Jelaskan: klien melakukan ADL secara mandiri, namun untuk kebersihan

perlu di arahkan.
4. Alam Perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus Asa Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan: klien menjawab biasa saja
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
5. Afek
Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Jelaskan: klien tidak menunjukkan perubahan ekspresi selama dikaji.

Klien menunjukkan ekspresi antusias saat berbicara tentang dirinya yang
menurutnya tidak gila.
Masalah Keperawatan: Gangguan komunikasi verbal

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan
tidak kooperatif
Kontak mata kurang Defensif

Mudah tersinggung
Curiga

Jelaskan: saat wawancara, klien lebih banyak bertanya kepada perawat.

Dan selalu mengatakan ingin pulang. kurang perhatian. Pada saat perawat
bertanya klien menjawab pertanyaan lambat, kadang-kadang inkoheren
dengan pertanyaan yang diajukan
Masalah Keperawatan: 7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran
Pengecapan

Penglihatan
Pembauan

Perabaan

Jelaskan: saat ini klien tidak ada yang mengganggu dirinya tentang
persepsi
Masalah Keperawatan: 8. Proses pikir
Sirkumtansial
Flight of ideas

Tangensial
Blocking

Kehilangan Asosiasi
Pengulangan pembicaraan/
preserevasi

Jelaskan: klien sering mengulang perkataan ingin cepat pulang, segala

sesuatunya diawali dengan insyaallah, saya gitu.
Masalah Keperawatan: 9. Isi Pikir
Obsesi
Fobia
Depersonalisasi
Ide yang terkait
Waham
Agama
Somatik
Kebesaran
Nihilistik
Sisip pikir Siap pikir

Hipokondria
Pikiran magis
Curiga
Kontrol pikir

Jelaskan: klien mengatakan dirinya tidak gila tetapi ketua RT di tempat

lingkungananya tinggallah yang gila..
Masalah Keperawatan: 10. Tingkat kesadaran
Bingung
Disorientasi
Waktu

Sedasi

Stupor

Tempat

Orang

Jelaskan: klien dapat menyebutkan waktu seperti siang, sore malam dan
tempat RS dan dapat mengenali mana perawat dan mana pasien
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
11. Memori

 Gangguan daya ingat panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat
Konfabulasi
Jelaskan: Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: Saat ditanya klien kadang menjawab tidak sesuai dengan
pertanyaan.
Masalah keperawatan: Gangguan konsentrasi
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan: klien mengatakan bahwa dirinya tidak gila, tetapi ketua RT nya
yang gila dan salah.
Masalah keperawatan: Gangguan proses pikir
14. Daya Tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan: Klien mengatakan dirinya tidak sakit jiwa, klien disini karena
RT yang membawanya sehingga di rawat di sini
Masalah keperawatan: Gangguan proses pikir
VII.
KEBUTUHAN PULANG
1. Kemampuan Klien memenuhi/menyediakan kebutuhan :
Ya Tidak
Ya
Makanan

Pakaian

Keamanan

Transportasi

Perawatan Kesehatan

Tempat tinggal

Uang

Tidak

Jelaskan: Semua kebutuhan dipenuhi oleh keluarga

Masalah keperawatan: tidak ada MK
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
Bantuan Bantuan
minimal Total

Bantuan Bantuan
Minimal Total

Mandi

BAK/BAB

Kebersihan

Ganti pakaian

Makan

Jelaskan: klien mandi, berpakaian dengan motivasi disuruh oleh perawat

Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri
b. Nutrisi
Ya

Tidak

- Apakah anda puas dengan pola makan anda?

- Apakah anda memisahkan diri?

- Frekuensi makan sehari?

3 kali

- Frekuensi udapan sehari?

2 Kali

- Nafsu makan
Meningkat
Menurun
Berlebih
Sedikit-sedikit
BB saat ini 49 kg
- Diet khusus : Jelaskan: Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
c. Tidur
Ya

Tidak

- Apakah ada masalah?

- Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur?

- Apakah anda kebiasaan tidur siang?

Lamanya 6 jam

- Apakah yang menolong anda untuk tidur?

Obat

- Waktu tidur malam : jam 20.30

- Waktu bangun tidur malam : jam 05.00

Sulit untuk tidur

Terbangun saat tidur
Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur

Somnabulisme
Berbicara dalam tidur
Jelaskan: klien mengalami keluhan tidur
Masalah keperawatan: gangguan pola tidur

d. Kemampuan Klien dalam

Ya
- Mengantisipasi kebutuhan sendiri

- Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

Tidak

- Mengatur penggunaan obat

- Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)

Jelaskan: klien tidak dapat mengatur penggunaan obat dan pernah tidak minum
obat selama 3 bulan.
Masalah keperawatan: kurang pengetahuan tentang pengobatan
e. Klien memiliki Sistem pendukung
Ya Tidak
Keluarga

Profesional/terapi
s

Ya

Tidak

Teman sejawat

Kelompok sosial

Jelaskan: klien kurang mendapat dukungan dari keluarga dan masyarakat untuk
taat terhadap pengobatan.
Masalah keperawatan:
1) Koping keluarga inefektif
f.

Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau

hobi?
Ya
Tidak

Jelaskan: klien tidak bekerja, namun dulunya adalah seorang petani.

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
VIII.

MEKANISME KOPING
Adaptif
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan
masalah
Teknik relokasi
Aktivitas konstruktif
Olah raga
Lainnya
Masalah Keperawatan: -

Maladaptif
Napza
Reaksi
lambat/berlebih
bekerja berlebihan
menghindar
mencederai diri
lainnya

IX.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : klien kurang mendapat
dukungan masyarakat tempat klien tinggal
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : klien dapat
bergabung dengan temannya karena perilakunya yang tidak sesuai dan
cepat marah
c. Masalah berhubungan dengan pendidikan, spesifik : klien adalah lulusan
SD
d. Masalah berhubungan dengan pekerjaan, spesifik : klien tidak bekerja,
selama sakit, sebelumnya klien mengerjakan sawah miliknya.
e. Masalah berhubungan dengan perumahan, spesifik : klien tinggal
bersama dengan adik sepupunya dan keluarganya.
f. Masalah berhubungan dengan ekonomi, spesifik : seluruh kebutuhan klie
dipenuhi oleh orang tua dan adiknya
g. Masalah berhubungan dengan kesehatan, spesifik : klien berobat ke RSJ
Menur, namun sejak 3 bulan terakhir klien tidak pernah kontrol lagi.
h. Masalah lainnya, spesifik : klien adalah tipe orang yang gampang dekat
dengan pasien dan perawat baru.
Masalah keperawatan: -

X.

PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa
Faktor presipitasi
Koping

Sistem pendukung

Penyakit Fisik
Obat-obatan

Lainnya____________________
Masalah keperawatan: kurang pengetahuan
DATA LAIN-LAIN
Laboratorium tanggal 23 Desember 2015
WBC/leukosit = 13.1 x 103/uL
LED = 54-89 mm/jam

XI.

XII.

ASPEK MEDIK
Diagnosa medik: F20.0 Skizofrenia Paranoid
Terapi medik :
CPZ 2X100 gr
TPP 2x 5 mg
Tri Hexiphenidyl 2x2 mg

XIII.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Resiko Perilaku Kekerasan
Kurang pengetahuan tentang pengobatan
Koping keluarga inefektif
Distres spiritual
Defisit perawatan diri
Peningkatan aktivitas motorik
Gangguan isi pikir: waham

8. Gangguan pola tidur

9. Gangguan mekanisme koping maladaptif

XIV.

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Resiko Perilaku kekerasan.
Surabaya, 22 Desember 2015

ANALISA DATA
Nama
No.RM
Ruangan
Tgl
22/1
2/20
15

: Tn. A D
: 01.43.xx
: Puri Anggrek
Data-Data

DS :
Keluarga mengatakan :
- Klien
sering
marah-marah
bila
keinginannya tidak terpenuhi, bahkan
sampai memukul orang lain.
- Klien ingin cepat pulang karena di rumah
banyak kegiatan yang harus diselesaikan
DO :
Klien berbicara keras dan cepat
-

Etiologi
Resiko PK

Gangguan konsep diri:

HDR kronis

Masalah
Keperawatan
Resiko PK

I.

POHON MASALAH
Defisit
perawatan diri

Resiko
kekambuhan

pe
aktivitas
motorik

Regimen
terapi
inefektif
Resiko
perilaku
kekerasan

Koping
keluarga
tidak efektif
Kurang
pengetahuan

keluarga

Support
system

Gangguan
persepsi
sensori:
halusinasi

Isolasi sosial:
menarik diri

Gangguan konsep
diri: HDR
Koping individu tidak
efektif

Distres masa
lalu

Distres
spiritual
11