Comunicarea medic-pacient

Comunicarea se invata si poate avea un rol foarte important in

intelegerea suferintei pacientului, in stabilirea corecta a
diagnosticului si a tratamentului si, bine in teles, in
vindecarea lui.
Despre comunicare am putea spune ca e un lucru natural, simplu, care vine
de la sine si pentru care nu ai nevoie de vreun training special. Si totusi,
pentru cei mai multi medici nu e asa. Concentrati pe munca lor, atenti sa nu
le scape ceva, stresati de pacientii nerabdatori de la usa cabinetului, medicii
uita adesea sa mai vorbeasca, sa mai asculte si altceva decat raspunsurile la
intrebarile despre simptome sau tratament.
Prima consultatie
Calitatea informatiilor obtinute de medic in timpul consultatiilor este strans
legata de abilitatea de a pune intrebari pacientului si de a crea o relatie cu el.
Studiile arata ca intre 60 si 80% din informatiile necesare stabilirii
diagnosticului primar sunt obtinute in timpul interviului cu pacientul. La
randul sau, pacientul trebuie sa primeasca informatii pentru a putea fi capabil
sa ia o decizie.
Rolul comunicarii:

schimbul de informatii;

decizii reciproc acceptate;

dezvoltarea intelegerii;

construirea increderii.

Obligatiile doctorului:

concentrarea intregii atentii asupra pacientului;

crearea unui mediu care sa protejeze demnitatea bolnavului;

confidentialitatea (nedezvaluirea catre alte persoane a informatiilor

intime legate de pacient);

preocuparea permanenta pentru starea de bine a pacientului;

respectarea rolului pe care il are pacientul sau familia acestuia.

Obligatiile pacientului:

stabilirea unei liste de intrebari pe care vrea sa le adreseze medicului;

la nevoie, desemnarea unui membru al familiei sau alta persoana de

incredere care sa-l reprezinte in discutiile cu medicul;

dialogul deschis cu medicul;

prezentarea cat mai obiectiva a simptomelor pe care le are.

Cand toate acestea nu se respecta, relatia medic-pacient este deficitara, iar

consecintele pot fi : frustrarea, furia, acuzele, cresterea numarului de
radiografii, analize, teste, vizite la medici diferiti. Si nu doar pacientul poate
trai sentimente de frustrare sau furie, ci si medicul, care nu reuseste sa obtina
implicarea bolnavului si ameliorarea sau vindecarea lui.
Tratamentul pe Internet
Comunicarea medic-pacient nu trebuie sa se reduca doar la vizitele clasice.
Poate include schimburi de e-mail-uri, convorbiri telefonice, recomandari ale
2

unor site-uri de pe Internet, intalniri de grup pentru bolnavii ce sufera de

aceiasi maladie sau alt fel de grupuri de suport etc. Medicii pot oferi
materiale educative: brosuri, materiale redactate de ei, reviste, casete video,
CD-uri, carti.
Pana de curand, in cadrul consultatiilor, medicul era singurul responsabil de
detinerea informatiilor stiintifi ce. Acum, prin usurinta cu care se pot obtine
astfel de informatii, pacientii pot avea un rol activ in luarea deciziilor.
Desigur exista o preocupare fata de corectitudinea informatiilor medicale
raspandite prin Internet. Aici insa, medicul poate fi de ajutor recomandandu-i
pacientului site-uri al caror continut l-au verificat ei insisi.
In cazul unor astfel de site-uri sursa trebuie sa fie sigura si sa fie cunoscut
grupul tinta carora se adreseaza. De exemplu, pot fi informatii furnizate de
companii farmaceutice, iar prezentarea facuta sa recomande utilizarea
imediata a unui anume medicament.
Totodata, in privinta unor boli foarte grave exista site-uri care pot ingrozi
pacientul sau, dimpotriva, ii pot da sperante false.

In SUA doar 5% dintre cei care se informeaza prin intermediul Internetului

au recomandaridate in acest sens de catre medici. O solutie ar putea fi ca

medicii sa-si faca propriile site-uri. Journal of Medical Internet Research al
College of Medicine, University of Illinois, Chicago, USA, a prezentat un
sondaj realizat in randul a 700 de medici pediatri. Procentul celor care aveau
site-uri proprii crescuse de la 24% in 1999 la 46% in 2000. Ca alternative de
informare folosite de alti medici erau revistele de specialitate si organizatiile
profesionale.
Si totusi, dintr-un studiu realizat de American Medical Association pe 1.084
de medici a reiesit ca doar 11% considerau ca Internetul poate fi folositor in
educarea pacientilor.Chiar daca exista teama ca Internetul altereaza relatia
medic-pacient, multi bolnavi ajungand sa se trateze singuri, in cazul in care
medicii ii ajuta sa-si obtina informatiile, relatia poate sa fie chiar mai buna
decat una clasica.
Comunicarea diagnosticului
Dezvaluirea diagnosticului catre pacient, mai ales cand este vorba de o
maladie incurabila, este unul dintre cele mai grele aspecte ale comunicarii
intre medic si bolnav. Multi cred inca faptul ca aflarea unui diagnostic
sumbru il deprima ireversibil pe pacient, il face sa renunte la a mai lupta cu
boala, il determina chiar sa recurga la gesturi finale. Desigur, toate aceste
riscuri sunt posibile. Ele pot fi insa sensibil atenuate si chiar evitate prin
abilitatea medicului.
Se considera ca pacientul are dreptul de a sti diagnosticul daca doreste. Iar in
cele mai multe cazuri doreste. Un studiu realizat in Romania in 1990
(Popovici - Marsu C) arata ca 95% dintre cei intervievati doreau sa stie. De
4

aici incolo este important cum anume i se comunica diagnosticul. Medicii

prefera sa comunice cu familia si sa stabileasca impreuna cu membrii
acesteia conduita viitoare fara sa-l consulte pe bolnav, ca si cum acesta n-ar fi
implicat. Desigur, uneori rudele sunt cele care afirma ca bolnavul nu trebuie
sau nu vrea sa stie. O atitudine corecta din partea medicului presupune
intrebarea directa a pacientului daca doreste sau nu sa stie.
Inainte de a comunica diagnosticul, e bine ca medicul sa stie cat mai multe
despre pacientul sau, despre viata lui, valorile sale, abilitatile si puterile lui.
Astfel, prezentarea diagnosticului se poate face intr-un mod incurajator,
subliniind ce ar putea face pacientul pentru a-si ameliora starea.
Pentru cei mai multi medici este cu atat mai greu sa vorbeasca deschis despre
diagnostic cu cat prognosticul este rezervat, iar pacientul este foarte tanar.
Desigur, medicul poate apela la sprijinul unui psiholog impreuna cu care sa
faca o strategie de comunicare.
Lipsa de informatii creeaza confuzie
Scopul unui pacient care se prezinta la medic este de a afla mai multe despre
suferinta sa, despre cauze, consecinte, tratament, alternative etc. In momentul
in care pacientul nu primeste informatiile dorite poate avea reactii diferite.
Poate fi nemultumit si atunci apeleaza la alt medic. Exista o categorie de
pacienti care fac "shopping" de doctori, aduna numeroase investigatii, au un
dosar substantial de analize si recomandari de tratamente. Nu vorbim acum
despre astfel de pacienti cunoscuti in anii din urma ca ipohondri. Totusi, si
alti oameni nemultumiti de vizita la medic pot incepe un "shopping" in
cautarea unui doctor care sa le vorbeasca pe intelesul lor si sa le explice de ce
5

trebuie sa faca anumite lucruri.

Ambiguitatea unei discutii cu medicul poate speria foarte tare un pacient.
Acesta crede ca e ceva grav, poate incurabil, si ca medicul ii ascunde asta. Iar
in continuare poate incepe sa caute dovezi care sa-i sustina ipoteza. Isi va
interpreta fiecare simptom, fiecare stare, se va documenta si va ajunge sa se
diagnosticheze singur. Acest lucru poate fi extrem de periculos.
Un alt pacient ar putea crede ca daca medicul nu a fost ferm, nu i-a interzis
clar anumite obiceiuri sau nu l-a trimis la spital inseamna ca nu are nimic
grav si ca probabil i-a prescris o reteta ca sa nu plece cu mana goala de la el.
Astfel, constient sau nu, fiecare pacient are o reactie fata de lipsa de
comunicare a medicului si cauta explicatii cu orice pret. Si bine inteles le
gaseste.
Doar 40 de secunde
Medici ai Departamentului de Management si Politica Sanitara a
Universitatii pentru Sanatate Publica si Igiena din Baltimore au realizat un
studiu pornind de la urmatoarea intrebare: "Pot 40 de secunde de compasiune
sa reduca teama pacientului?". Studiul a fost realizat pe 123 de femei care au
supravietuit cancerului la san si alte 87 femei care nu au fost atinse de
aceasta maladie. Ele au avut ocazia de a viziona o caseta in care un medic isi
exprima compasiunea in fata pacientului sau. Un alt grup de femei (de
control) a urmarit o consultatie standard. Femeile care au vazut caseta in care
medicul isi expima compasiunea au spus despre el ca este cald, mult mai
atent, sensibil, empatic. Nu acelasi lucru l-au sustinut femeile care au vazut

cealalta caseta. In cazul primelor, anxietatea (teama) a fost sensibil redusa

dupa vizionarea casetei, spre deosebire de femeile din grupul de control. De
asemenea, primele au afirmat ca medicul voia clar ce era mai bine pentru
pacient, il incuraja sa puna intrebari si il implica in luarea deciziilor.
Studiu de caz
Caz tratat de psihoterapeutul american James W. Croake
Pacienta, o femeie de 36 de ani, casatorita, avand o fata de 19 ani, una de 16
si un baiat de 11 ani. Dupa nasterea fetelor, femeia si sotul ei au decis ca e
mai bine ca ea sa stea acasa pana cand copiii ajung macar in clasele primare.
Departamentul de medicina de familie trata aceasta femeie de infectie la
plamani. Diagnosticul exact a fost de forma usoara de astm, cu tuse
neproductiva, cu complicatii date probabil de o ciuperca neidentificata din
plamani. Pacienta a suportat proceduri de diagnostic extinse, numeroase
spitalizarii, consultatii din partea pneumologilor, altor specialisti si o diversa
medicatie. Era sub tratament de peste 2 ani. Toate aceste proceduri i-au fost
administrate intr-un spital specializat in boli pulmonare. Insa in ciuda
tratamentului boala de plamani a pacientei persista. La acest moment am fost
chemat ca si consultant deoarece medicul de familie credea ca exista
posibilitatea unei baze psihogene a problemei. Nu este neobisnuit ca un
psiholog sau un psihiatru sa fie implicat abia dupa ce toti ceilalti au esuat.
In timpul interviului, psihoterapeutul a descoperit ca pacienta folosea
inconstient aceasta suferinta pentru a evita reluarea serviciului. O discutie
deschisa pe acest subiect in cadrul careia si sotul a confirmat ca apreciaza

munca ei de acasa si ca ar dori sa continue asa a facut-o pe femeie sa simta

mai bine. Plamanii pacientei s-au curatat substantial in timpul urmatoarei
saptamani, iar ciuperca misterioasa ce o chinuise timp de doi ani, nu a mai
fost prezenta.

Particularitati si dileme etice ale consimtamantului informat in

oncologia
Doctrina consimtamantului informat reprezinta actual, o paradigma
esentiala in elaborarea deciziei medicale. Dilemele etice sunt prezente la
fiecare etapa a obtinerii consimtamantului informat in oncologia pediatrica;
acesta pare sa prezinte o aplicare particulara la copil si adolescent, carora le
lipseste capacitatea decizionala sau imputernicirea legala de a-si da
consimtamantul.
Dezbaterile cu privire la drepturile copilului au capatat un nou profil
in ultimii ani, odata cu acceptarea din ce in ce mai larga in legile nationale si
internationale a faptului ca si copiii beneficiaza de majoritatea drepturilor
omului. In mod particular in oncologia pediatrica, unde pacientii si familiile
trebuie sa faca fata mai multor decizii pe parcursul evolutiei bolii, se va
recunoaste importanta consimtamantului informat ca un proces continuu, in
care obtinerea semnaturii este numai o etapa.
Cel putin doi factori particularizeaza consimtamantul informat in
pediatrie. In primul rand, majoritatea conversatiilor si deciziilor au loc mai
intai intre clinicieni si parinti si implica pacientul-copil in masura dezvoltarii
capacitatilor sale. In al doilea rand, numarul de pacienti de varsta pediatrica
care sunt ingrijiti in contextul studiilor clinice este in crestere. Sunt necesare
8

mai multe studii care sa exploreze diferentele intre adult si copil in procesul
consimtamantului informat in oncologie.
Cuvinte cheie: consimtamant informat, competenta, oncologie pediatrica.
Notiunea de dilema etica reprezinta un aspect frecvent in practica medicilor
care trateaza copiii cu cancer. Intr-adevar, putine domenii ale medicinii sunt
atat de bogate in provocari etice precum oncologia pediatrica. Nivelul de
informatie pe care oncologul medical trebuie sa-l comunice pacientului cu
cancer reprezinta de asemenea, frecvent, o dilema.
Majoritatea oncolo-gilor poseda o experienta personala privind
comunicarea cu pacientul oncologic. In acelasi timp, pacientii revendica din
ce in ce mai frecvent dreptul de a fi implicati activ in deciziile terapeutice.
Doctrina consimtamantului informat reprezinta actual, baza elaborarii
deciziei medicale.
Consimtamantul infor-mat devine unul dintre pilonii principali ai
relatiei medic-pacient, si este expresia cea mai clara a respectarii autonomiei
individuale, adica a dreptului individului de alegere libera, de a trai in
conformitate cu propriile valori si principii.
In fapt, consimtamantul informat respecta autonomia pacientului
(autoguvernare, dreptul la libertate si intimitate, alegerea individuala,
libertatea de a-si urma propria vointa, de a-si urma propriul comportament si
de a fi propria persoana). Doctrina consimtamantului informat prezinta o
aplicabilitate particulara la copil si adolescent, carora le lipseste capacitatea
decizionala sau imputernicirea legala de a-si da consimtamantul. Astfel, in
ciuda principiilor de baza asemanatoare, procesul consimtamantului
informat in oncologia pediatrica comporta diferente si probleme particulare
fata de oncologia adultului.
9

Cinci criterii caracterizea-za concomitent un consimtamant

informat valid: a) alegerea libera, fara constrangeri, b) informarea
pacientului, c) capacitatea de a intelege informatia, d) comunicarea
informatiilor, si e) capacitatea de decizie. Competenta si capacitatea
mentala, desi utilizate ca sinonime, in context medical prezinta semnificatii
distincte. Competenta este termenul legal care semnifica autoritatea juridica
in managementul unor situatii particulare, intr-un domeniu special al vietii.
Spre deosebire de aceasta, capacitatea mentala semnifica abilitatea
cognitiva, perceptuala si comunicativa de a indeplini o sarcina particulara.
Aceasta din urma reflecta o determinare mai curand clinica decat legala,
motiv pentru care presupune un domeniu de experienta clinica.
De exemplu, un adolescent in varsta de 17 ani poate avea capacitatea de a
intelege deciziile medicale, dar este considerat legal incompetent in
majorita-tea jurisdictiilor. Capacitatea de decizie ar putea fi apreciata in
relatie cu patru parametri: a) capacitatea de a face o alegere, b) capacitatea
de a intelege informatii relevante, c) capacitatea de a aprecia consecintele
unei decizii si d) capacitatea de a manipula informatiile rational. Pacientii cu
capacitate de decizie trebuie inclusi in procesul consimtamantului informat,
indiferent de nivelul lor de competenta. Capacitatea de intelegere se refera la
procesul prin care pacientul se angajeaza constant in intelegerea
diagnosticului si a alternativelor terapeutice. Adultul competent are dreptul
de a decide dupa consultarea cu medicul, ce tip de interventie medicala poate
sau nu a fi acceptata.
Obtinerea consimtamantului informat presupune a integra capacitatea de
intelegere si comunicare, capacitatea de a rationa si delibera, de a analiza
elementele contradictorii ale unei decizii, utilizand un set de valori
10

personale. Se va recunoaste importanta consimtamantului informat ca un

proces continuu in care obtinerea semnaturii reprezinta numai o etapa si nu
finalitatea.
Pana la inceputul secolului XX, copiii au fost priviti ca proprietatea
parintilor, acestia din urma avand dreptul de decizie in numele copilului.
Desi, conceptual, aceasta mentalitate a fost abandonata, dreptul de decizie al
parintelui asupra copilului se bazeaza pe cateva argumente: a) parintii sunt
motivati puternic sa ia deciziile in interesul cel mai bun al copilului, b) se
presupune ca acesti copii, crescand, vor exprima valorile parintilor, astfel
decizia parenterala are sanse a fi asemanatoare cu aceea a copilului cand
devine competent legal, c) parintii vor trai cu consecintele deciziilor luate in
numele copiilor (incluzand repercusiunile financiare si emotionale) si d)
parintii iau majoritatea deciziilor non-medicale cu privire la copii lor (ex.
scoala), astfel trebuie sa aiba si responsabilitatea deciziilor medicale. Spre
deosebire de ingrijirea personala a adultului, drepturile parintelui de a decide
asupra ingrijirii directe a copilului este mult mai limitat. Parintele sau
factorul de decizie in numele copilului devine constrans atat de interesul
copilului, cat si de obligatia independenta a terapeutului de actiona in
interesul maxim al copilului, chiar daca aceasta il situeaza intr-un conflict cu
unul din parinti. Conceptul acordului informat al parintelui (mai curand
decat un consimtamant) reflecta aceasta decizie distribuita care
particularizeaza aspectele etice in pediatrie. In orice instanta, decizia de a
hotari ce nu este in interesul cel mai bun al copilului poate fi dificila
datorita, in special, punctelor diferite de vedere divergente referitoare la
definirea acestui interes.
Respectul pentru interesul copilului presupune ignorarea dezacordului
copilului atunci cand, de exemplu, o interventie chirurgicala este esentiala
11

pentru viata sa. Copiii mai mari si adolescentii prezinta capacitatea cognitiva
si emotionala de a participa deplin la deciziile clinice, mai ales daca sunt in
situatia unei evolutii cronice a cancerului. Din acest motiv, adolescentul va
primi cu prudenta toate informatiile, ca si pacientul adult. Rolul parintilor se
rezuma la unul de ghidare, consiliere si protectie. Procesul de comunicare si
negociere poate deveni mai complex si mai dificil daca intervine un
dezacord intre parinte si adolescent.
Parintii trebuie sa manifeste discretie in prezenta suferintei copilului
lor. Totusi, in cazurile care implica un risc crescut, prioritatea o are ceea ce
este cel mai bine (din perspectiva medicala) pentru copil si nu dreptul
parintelui de a decide. Dezbaterile despre autonomie si importanta acesteia
nu au clarificat cadrul de aplicare a acestei notiuni la copil. Copiii sunt
catalogati in mod clasic ca neavand autonomie sau alte calitati personale
care sa le ofere oportunitatea de a-si demonstra autonomia. Unii practicieni
raman sceptici cu privire la drepturile copilului. Traditional, se presupune ca
pacientii copii sunt incapabili de a lua decizii si de a consimti la tratament.
De asemenea, trebuie luat in considerare faptul ca nu toti copiii doresc sa fie
implicati in deciziile cu privire la tratamentul lor. Discutiile extensive despre
autonomie si importanta sa nu sunt intotdeauna clare atunci cand se pune in
discutie autonomia copilului. Exista, de asemenea, o viziune mai putin clara
despre cum se poate decide daca un copil este competent si prezinta
capacitatea de a intelege natura bolii si a tratamentului. Fiecare caz in parte
trebuie judecat in context. Se poate, de asemenea, argumenta ca o persoana
tanara, mai ales cand este bolnava si in conditii de stres, devine mai putin
capabila, transland autoritatea decizio-nala parintilor.
Totusi, daca un copil sau adolescent refuza tratamentul, refuzul trebuie
analizat si nu absolutizat. De altfel, se vor face eforturi pentru a intelege
12

motivul refuzului. Unii autori pledeaza pentru ideea ca daca refuzul a fost
repetat si clarificat de catre minor nivelul sau de competenta in a lua decizii,
necesita o examinare suplimentara. Incertitudinea si anxietatea pacientului si
familiei induc terapeutilor necesitatea de a adopta precautii suplimentare
privind implicarea copiilor in luarea deciziilor, chiar daca sunt de acord cu
acest concept.
O alta circumstanta controversata poate fi aceea in care copilul (sau
adolescentul) refuza tratamentul cancerului, fapt care nu poate fi considerat
interesul maxim al copilului deoarece cancerele pediatrice au un
prognostic mai bun decat cele ale adultului. De aceea, ignorarea deciziei
copilului in aceasta situatie ar putea fi justificata.
In ciuda acestor controverse, principiul respectului autonomiei copilului
incurajeaza acceptarea faptului ca cele mai indicate persoane in a le judeca
interesele sunt copiii insisi. Consimtamantul poate fi viciat daca adultii
limiteaza informatiile oferite copiilor. De aceea, pare mai rezonabila, actual,
consilierea parintilor sau apartinatorilor referitor la boala copiilor intr-o
maniera sensibila si individualizata. Este astfel util a se solicita parintilor
acordul sa li se raspunda copiilor la intrebari sincer, astfel incat terapeutul sa
nu fie nevoit sa falsifice deliberat adevarul.
Dezbaterile cu privire la drepturile copilului au capatat un nou profil in
ultimii ani, odata cu acceptarea din ce in ce mai larga in legile nationale si
internationale a faptului ca si copiii sunt persoane incadrate in drepturile
umane de baza. Cea mai semnificativa contributie in acest sens, a fost
adoptarea in 1989, de catre Adunarea Generala a Organizatiei Natiunilor
Unite, a Conventiei asupra Drepturilor Copilului. Articolul 12 al acestei
Conventii stipuleaza ca tuturor copiilor capabili sa-si exprime vederile,
13

trebuie sa li se acorde oportunitatea de a participa la deciziile care ii privesc.

O recunoastere a respectului fata de personalitatea copilului o reprezinta
modificarea intelegerii statutului traditional al copilului in familie si
societate. In ceea ce priveste minorul, caruia ii lipseste capacitatea de a
consimti, trebuie tinut seama de faptul ca o interventie nu se poate efectua
decat spre beneficiul sau direct si numai cu autorizatia reprezentantului
legal, sau a unei alte autoritati, persoane ori instante desemnate prin lege.
Parerea minorului poate fi insa luata in considerare ca un factor din ce in ce
mai hotarator, in raport cu varsta si gradul sau de maturitate. Autorizatia
acordata de minor poate fi in orice moment retrasa de catre o alta autoritate
competenta in propriul interes al copilului. Totusi, pot fi aduse o serie de
argumente impotriva implicarii copilului in decizia cu privire la sanatate,
pornind de la teoria dezvoltarii pana la lipsa capacitatii de intelegere a
gravitatii unor decizii importante.
Academia Americana de Pediatrie (The American Academy of Pediatrics,
AAP) a argumentat ca intreaga doctrina a consimtamantului informat
prezinta o aplicabilitate particulara in pediatrie. In consecinta, conform AAP,
consimtamantul poate fi acordat numai de catre pacientul cu capacitate
adecvata de decizie si cu imputernicire legala. Parintii (sau alti apartinatori
legali) pot acorda consimtamantul informat, iar copilului i se solicita sa-si
dea acordul informat ori de cate ori este nevoie. AAP noteaza ca acordul
solicitat are relevanta mai mare cand interventia propusa nu este esentiala
pentru viata copilului si/sau poate fi practicata fara un risc substantial. In
schimb, in circumstante precum recidiva bolii sau evolutie nefavorabila,
cand raportul risc/beneficiu dupa tratament este mai putin clar, este foarte
important a se solicita acordul copilului.
Comparatie intre procesul consimtamantului informat pediatric si cel al
14

adultului in cadrul studiilor clinice

In boala canceroasa, se asista la o activitate sustinuta de cercetare si
experimentala medicala. Este important a se nota diferenta practica intre
consimtamantul din tratamentul standard si consimtamantul de participare
intr-un studiu (trial) cu medicatie experimentala. Consimtamantul la
tratament evolueaza ca un proces, pe care pacientii trebuie sa il parcurga atat
pentru a lua cunostinta de posibilele beneficii si riscurile implicate de
tratamentul oncologic activ, cat si pentru a se proteja contra unui management medical inadecvat. Spre deosebire de situatiile clinice, consimtamantul
la participarea intr-un studiu de cercetare este dezvoltat ca un important
element al eticii cercetarii stiintifice, fiind actul prin care pacientul aproba
participarea intr-o cercetare medicala pe baza informatiilor furnizate de
medic sau cercetator. Informarea corecta si obtinerea consimtamantului in
cazul pacientilor cu potential de a deveni subiecti in cadrul studiilor clinice
ar trebui sa reprezinte o garantie etica in procesul de cercetare privind
imbunatatirea terapiilor in cancer. Cel putin doi factori complica realizarea
consimtamantului informat in cercetarea oncologica pediatrica. Primul,
majoritatea dialogurilor au loc intre medic si parinti sau alti factori
decizionali, deci procesul de consimtamant este mai frecvent afectat de
problema autonomiei pacientului. Al doilea, un numar tot mai mare de
pacienti inclusi in cadrul studiilor clinice solicita sa fie informati atat cu
privire la protocolul clinic cat si la rezultatele cercetarii. Standardele actuale
de consimtamant informat in cadrul studiilor clinice sunt aceleasi in
oncologie si in medicina in general. Acestea sunt derivate din principiile
non-vatamarii, al respectului autonomiei, al beneficiului si al dreptatii.
Astfel, se impune necesitatea unei informari complete, pentru a facilita
intelegerea de catre pacient si sustinerea de catre factorii de decizie a ceea ce
15

ofera studiul clinic ca o opinie terapeutica. Desi in oncologia pediatrica si in

cea a adultului, scopurile consimtamantului informat sunt similare, situatia
participarii copiilor la studii clinice este supusa unor constrangeri etice
suplimentare. In ambele cazuri (adult si copil), consimtamantul informat in
cercetare va include informatii despre: scopurile tratamentului, inclusiv
procedura de randomizare, riscurile anticipate, beneficiile anticipate,
procedurile sau terapiile alternative si caracterul voluntar. Un studiu
randomizat (Simon Ch.M. et al., 2004) a urmarit problema
consimtamantului informat in studiile clinice la copil comparativ cu cele ale
adultului, in termenii compararii procesului de informare a pacientului.
Scopul a fost identificarea diferentelor semnificative intre cele doua procese,
in dorinta de a optimiza informarea in cadrul studiilor clinice randomizate.
Datele acestei cercetari au identificat diferente semnificative intre procesul
consimta-mantului informat la adult si copil: pacientii oncologici adulti au
fost in medie, mai bine informati si mai activ angajati de catre oncolog. In
schimb, terapeutii pediatri au furnizat mai multe informatii despre
supravietuire/curabilitate, randomizare si absenta constrangerii. Dificultatile
de intelegere au fost mai frecvente in cadrul factorilor de decizie pediatrici.
Studiul a demonstrat ca adultii pot alege tratamente diferite in functie de
informarea medicala, daca riscurile sunt prezentate ca probabilitate de
succes sau de esec. Acest aspect psihologic prezinta o importanta particulara
in practica oncologiei pediatrice: daca, de exemplu, un clinician isi prezinta
opiniile in termenii sansei sale de control a bolii sau prezinta alternativele in
termenii probabilitatii de recidiva tumorala, tratamentul propus va fi
probabil mai usor acceptat in primul caz decat in cel de-al doilea.
Procesul obtinerii consimtamantului informat al adultului este mai putin
afectat de chestiunile de autonomie, posibilitatea de coercitie a familiei sale
16

si alti factori legati de etica deciziei. Mediul oncologic adult este caracterizat
printr-o o relatie mai directa, mai putin ambigua intre medic si pacient,
factor care poate explica de ce adultii prezinta o incredere mai mare in
oncolog si regreta mai putin inrolarea sau nu in studiul clinic. Factorii de
decizie pediatrici necesita mai frecvent sprijin in intelegerea tratamentului in
cadrul trialului clinic si a beneficiilor fata de tratamentul standard.
Elementele consimtamantului informat sunt mai putin intelese de factorii de
decizie pediatrici fara o prealabila explicatie a diferentelor dintre optiunile
terapeutice. Oncologii pediatri sunt pusi mai frecvent in situatia de a indica
foarte clar parintilor cand se discuta optiunile terapeutice in cadrul trialului
si cand se discuta optiunile tratamentului in ingrijirea standard. Fraze
precum aceasta se aplica in studiul clinic, dar nu si in cadrul tratamentului
standard sau aceasta se va intampla numai daca decideti sau nu sa
participati in studiul clinic sunt de importanta vitala si trebuie repetate in
cursul procesului obtinerii consimtamant informat. Procesul de
randomizare necesita a fi mai bine explicat parintilor. Se impune
clarificarea potrivit careia desemnarea randomizata a tratamentului este una
dintre procedurile care fac diferenta intre participantii la studii clinice fata de
procedurile standard, ca si precizarea procesului aleator pe care il presupune
aceasta. Trebuie explicate diferentele intre bratele de tratament (medicatie,
doze, posibilitatea unor toxicitati/ raspunsuri terapeutice diferite), si de
asemenea, in eventualitatea (extrem de rara in studiile cu pacienti de varsta
pediatrica) a existentei unui brat placebo, semnificatia repartizarii
pacientului in acest brat. Acest fapt poate ajuta parintii in luarea unei decizii,
inclusiv in a intelege faptul ca pacientul va primi (de regula) un tratament
activ, chiar daca nu participa in studiul clinic respectiv.
Concluzii
17

Dilemele etice in oncologia pediatrica sunt prezente la fiecare etapa a

obtinerii consimtamantului informat. Problemele de competenta si capacitate
mentala sunt mai putin clarificate si adesea sunt supuse controverselor.
In mod particular in oncologia pediatrica, unde pacientii si familiile trebuie
sa faca fata mai multor decizii pe parcursul evolutiei bolii, se va recunoaste
importanta consimtamantului informat ca un proces continuu.
Cel putin doi factori particularizeaza consimtamantul informat in pediatrie.
In primul rand, majoritatea conversatiilor si deciziilor au loc mai intai intre
clinicieni si parinti si implica pacientul-copil in masura dezvoltarii
capacitatilor sale. In al doilea rand, numarul de pacienti cu varsta pediatrica
care sunt ingrijiti in contextul studiilor clinice este in crestere. Diferentele
intre consimtamantul informat in oncologia adultului si pediatrica vizeaza
nivelul de informare, angajamentul activ, cunoasterea riscurilor majore si a
randomizarii. Dificultatile de intelegere si emotionale sunt mai frecvente in
oncologia pediatrica.
Sunt necesare mai multe cercetari pentru a explora diferentele intre
consimtamantul informat la adult si copil in oncologie.

18

Psihologia relaiei medic-pacient

Diun monografia proprie:PSIHOLOGIA
MEDICALA,DR.I.CUCU
Relaia medic-pacient constituie una dintre aspectele fundamentale cu care
se ocup psihologia medical.Elementul etico-afectiv,subliniaz pe bun
dreptate Scripcaru,a conferit elementele de permanen ale practicii medicale
i mai ales de "grandoare a medicinii" n faa oamenilor.Hipocrate cerea
medicilor vocaie,studii,timp,loc prielnic i dragoste de munc i considera
c succesul terapeutic depinde n primul rnd de cuvnt i apoi de plant sau
cuit.Di medicul este mai mult criticat dect onorat,medicina rmne totui
cea ma frumos profesie.Acest lucru este frumos ilustrat n "Iliada",cnd
spune c "medicii sunt ilutri peste oamenii pmntului,tot aa cum
ghicitorii i cntreii care ncnt cu arta lor",iar pentru a ilustra parc i
mai frumos acest lucru un vechi proverb indian spunea c "dac nu poi
deveni rege,f-te medic".
Relaia medic-bolnav este pentru medicin o relaie suprem
deoarece, cum pe bun dreptate subliniaz tot Scripcaru,aici este vorba de o
comunicare existenial care depete simplul aspect terapeutic,fiind "tot
ceea ce poate fi organizat i metodic pus n scen".
Relaia medic-pacient trebuie privit n situaii diferite i etape diferite.
Pentru medicul mnat de dorina imparialitii obiective i tiinifice, spune
Chipail,bolnavul tinde adesea s dispar din faa bolii.Analiza riguroas i
impersonal,aproape veterinar,subliniaz autorul,pentru a decela leziunea i
a aprecia cauza,va duce automat la o terapeutic,iar complexitatea
mijloacelor tehnice de explorare i diagnostic duce la multiplicarea
specialitilor,aa nct bolnavul ar putea fi studiat pe buci i pn la urm
ne-am putea gndi c un creier electronic ar integra rezultatele i ar arta
19

consecinele.Personalitatea bolnavului este important dar,tot att de

important este i personaliatea medicului care se ocup de bolnav (funcia
apostolic,n viziunea lui Balint)
Importana psihologic a medicului pentru bolnav
Joyce subliniaz c n contextul factorilor de mediu care acioneaz asupra
pacientului,medicul ocup locul principal,ceea ce a dus la concluzia c boala
i bolnavul indicat trebuiesc tratai de un medic corespunztor.Pentru
psihologia medical studiul relaiei medic-pacient este nsi raiunea ei de a
exista.Succesul actului medical depinde n cel mai nalt grad de buna
funcionare i organizare a locului n care se acord asistena,de contiima
profesional i deprestigiul medicului.
n contextul diferiilor factori care acioneaz asupra bolnavilor medicul
ocup locul principal,semnificaia lui pentru bolnav determinnd la acesta
diferitele grade de reacie psihic (de la speran la reacia psihic).
Dar medicul actual, influenat de numeroase elemente,a trebuit s se
transforme n decursul vremii din cauza a numeroi factori,dintre care citm
doar pe cei mai importani:
1.Tehnicizarea medicinii care l-a ndeprtat de bolnav,devenind treptat mai
ales un dispecer sau interpret de analize (un fel de medic robot).
2.Inflaia de medicamente i de alte mijloace terapeutice care au
descumpnit att pe medici ct i pe pacieni,ambii capitulnd n faa
"mitului" pe care l reprezint drogul.
Astfel,subliniaz Punescu-Podeanu,fascinaia tehnicii secolului nostru a
fcut ca medicul s fac apel exagerat la metode sofisticate tehnic sau la
metode multiple de laborator,la aparate,ceea ce a fost n detrimentul
contactului cu bolnavul,care astfel a devenit minim.Adeseori,arat
20

autorul,medicul dezertnd de la menirea lui,a devenit un fel de dispecer sau

interpret de analize.Acest tip de medic-robot s-a transformat ntr-un
mecanist, pseudosavant,un scientist.n terapeutic,subliniaz tot PunescuPodeanu am asistat la o inflaie de medicamente i mijloace terapeutice cu o
vitez enorm de schimbare,care descumpnesc pe bolnav i pe medic,care
vor capitula, ambii,n faa mitului medicamentului.
Un alt element care evideniaz rolul psihologic al medicului l reprezint
numrului mare de contacte (consultaii,analize,manevre terapeutice) dintre
medic i populaie (la noi ntre 6-10 consultaii pe cap de om/an,adic
aproxmativ 230 milioane de contacte pe an).
Contactul medicului cu pacientul nu este numai un act terapeutic sau numai
de moral ci el este ambele n acelai timp.Bolnavul va suporta suferina,n
primul rnd n funcie de personalitatea sa,va avea dubii sau momente de
culpabilitate dar la un moment dat el se va hotr s abordeze medicul.Acest
moment,subliniaz Balint,va fi ales numai de ctre bolnav, dup unii autori
fiind singurul lui privilegiu n cadrul relaiei medic-pacient.
Medicul,arat Balint,devine astfel pentru bolnav,un suport psihologic,
relaiile dintre medic i bolnav fiind relaii n care acesta din urm caut
dependena.Aceast tendin trebuie bine cunoscut de ctre medic,mai ales
atunci cnd el se afl n faa unor bolnavi cronici.
Este o mare art de a ti ct trebuie lsat un bolnav s regreseze i ce grad de
maturitate trebuie cerut unui individ.Scripcaru subliniaz i el c niciodat
organicul "nu rspunde la un model prefabricat al bolii,medicul trebuind s
ia n considerare psihicul bolnavului,deoarece aici medicul nu are rolul
numai de a alunga o durere fizic, ci o desndejde,o temere i prin aceasta s
dea o speran omului suferind.

21

Ideal medicul trebuie s constituie pentru pacient un suport psihologic,

pacientul n starea sa de depemden i regresiune,despre care am vorbit
anterior,caut n relaia medicpacient o figur protectoare pentru relaia sa de
dependen.Pe de alt parte medicul trebuie s evite convingerea intuitivnegativ a bolnavului despre starea sa, pentru a evita orice conflict cu
acesta,iar prin comportamentul su trebuie s dea sperane,linite,
echilibru.Se spune chiar c medicul are ntotdeauna pacienii pe care i
merit.Medicul trebuie s promoveze o atitudine etico-afectiv fa de
bolnav,fenomen care confer practicii medicale "elementele de
permanen"(Scripcaru),ntlnirea dintre medic i pacient fiind "ntlnirea
dintre o ncredere i o contiin".
Pentru Shleanu preocuparea pentru aspectele psihice ale bolnavului
reprezint,n fond,o adevrat "datorie moral", motiv pentru care medicul
trebuie s aib multiple disponibiliti psihologice. Medicina,chiar i
cadavru,sublinia Gh.I.Popa te fac mai afectiv, medicul devenind un
realizator al umanismului social.
Medicul,n viziunea lui Balint,trebuie,n primul rnd s tie s defineasc
boala,s organizeze toate etapele de stabilire a diagnosticului i apoi ale
tratamentului.Neputina i chiar ezitarea n acest domeniu perturb relaiile
dintre medic i pacient,iar uneori acest lucru se poate extinde,datorit
atitudinii afective a pacientului,asupra ntregului personal medical i chiar a
ntregii medicine.
Desvoltnd,n cadrul relaiei medic-pacient o puternic trire afectiv,
aceast trire poate fi pozitiv sau negativ,fr a fi absolut necesar pentru
acest lucru o anumit justificare.
Numeroase personaliti celebre s-au exprimat i negativ asupra medicilor i
a medicinii.Astfel Caton spunea c n faa lui,medicul nu are nici un
22

credit.Heraclit i eticheta pe medici drept proti iar Aristofan i Moliere i-au

ironizat n operele lor.Voltaire spunea c medicina "este o tiin care se
folosete de remedii pe care nu le cunoate i pe care le utilizeaz ntr-un
organism i mai puin cunoscut",iar medicii "vindec sigur bolile care se
vindec de la sine".Pentru Montpellier practica medicinii erau "o dram
jucat de trei actori:medicul,pacientul i boala".
Cu toate aceste referiri negative trebuie subliniat c adevrata poziie a
medicului n societate este alta.Aa cum subliniaz Scripcaru,medicul este
"o existen n folosul altora" motiv pentru care el are nevoie de calitile
tuturor celorlalte profesiuni,cci aa cum arat autorul el "rspunde de viaa
omului ca valoare social".
Aa cum am mai subliniat,pacientul nu este dispus nc de la nceputul bolii
s se adreseze medicului,el hotrndu-se n funcie de numeroi factori.
Venit n faa medicului,n cadrul primei consultaii medicale,subliniaz
Balint,pacienii "ofer" medicului propria sa "preconcepie" privind
boala.Acete oferte ale bolnavului vor continua atta timp,pn cnd medicul,
ct i pacientul vor accepta o anumit boal. Dar aceast cale simpl nu este
prezent dect n 2/3 din cazuri,n rest descoperirea bolii punnd n faa
medicului mari dificulti.
n cadrul acestui contact interpersonal,pe care actul medical l necesit,
medicul i pacientul nu se gsesc pe poziii similare.Bolnavul este cel mai
desavantajat.El se afl sub influena suferinei fizice i morale,a reaciei
psihologice create de aceast situaie (n special frica),resimte n toat
perioada bolii o stare de nesiguran.
Astfel pentru bolnavul aflat n aceast situaie,arat Sivadon,medicul apare
ca o fiin puternic,chiar cu puteri magice,plin de energie i multiple
posibiliti.
23

Pe de alt parte medicul n faa actului medical este i el influenat de

numeroi factori,cel mai important fiind ns factorii legai de propria
personalitate,de modalitile personale de a reaciona i de a se drui.
Ideal,subliniaz Sivadon,medicul trebuie s corespund cererii emoionale a
bolnavului iar Joyce subliniaz c pacienii au o anumit atitudine
preconceput fa de profesia medical,nc nainte de a se pune problema
ntlnirii.Totui acest lucru nu mpieteaz ca el s aib o cu totul alt
atitudine fa de medicul luat ca individ.
Un rol deosebit de important n acest domeniu este ceea ce Delay i Pichot
denumesc cu termenul de "comunitatea cultural" dintre medic i bolnav i,
care determin n mare msur atitudinea medicului fa de pacient i invers.
O alt entitate creat de Balint,n cadrul relaiei medic-pacient este i aceea
de "funcie apostolic" a medicului.Fiecare medic,arat Balint,creiaz n
jurul lui o "atmosfer unic" prin modurile sale individuale de a practica
medicina, prin stilul su propriu,iar n cadrul relaiei cu pacientul el caut sl "converteasc" pe acesta pentru ca pacientul s adopte stilul su.Acest
lucru presupune c medicul trebuie s intuiasc modul de comportare a
pacientului,ce poate suporta,ce trebuie s spere pacientul i cum poate
influena.Medicul trebuie s fie suficient de suplu i adaptabil pentru o
varietate de relaii care se pot stabili ntre el i pacient.Aciunea de
convertire a pacientului la stilul su constituie esena a ceea ce Balint
numete "funcie apostolic".
Fenomenele care constiruie "funcia apostolic" subliniaz Balint constau n
esen din conduita personal a medicului,expresia personalitii sale.
Dar relaia medic-pacient este mult mai complex i n viziunea lui Balint
este vorba aici de un compromis ntre ofertele i exigenele pacientului.
Putem avea n aceast problem 2 atitudini:s proiectm cauza
24

resentimentului nostru pe pacient,sau s-l pedepsim i s recunoatem c

medicul nu este la nlimea situaiei.Medicii cunosc aceste conflicte
emoionale i fiecare caut s le gseasc o soluie.Dar soluia,rspunsul este
ns o reacie individual.
Vorbind de rolul medicului n definirea bolii,Moron subliniaz c acesta va
defini boala de o manier care se ncadreaz n 2 timpi.Astfel n primul timp
medicul nu va gsi de la nceput diagnosticul dar va propune
bolnavului,totui,un tratament.Pacientul va insista asupra diagnosticului,
considernd c medicul i-l scunde sau c este incapabil a-l stabili.n al doilea
timp medicul va constata c de fapt pacientul nu are nici o boal,motiv
pentruncare apare o nenelegere.Aceste situaii vor fi evitate dac
diagnosticul va precede tratamentul."Comunitatea cultural" arat Delay i
Pichot nu va fi niciodat perfect iar discordana cea mai mare se va
manifesta n cursul procesului terapeutic.n cazul n care medicul i
pacientul aparin unor culturi diferite,situaia devine aproape
insolvabil,subliniaz autorii (cnd pacienii sau medicii sunt imigrani).
"Comunitatea cultural" este un element foarte important n relaia medicpacient,n felul cum cele 2 personaliti vor colabora.n linii mari,cadrul
"comunitii culturale" presupune ca medicul i bolnavul s aib aceleai
concepii generale privind boala (de exemplu s adopte ambii acelai model
de boal),diferena constnd doar n gradul de instruire i profesionalitate.
Personalitatea medicului,subliniaz Delay i Pichot,determin stilul su de
munc n cadrul profesiei lui,care se manifest nu numai n cadrul deciziei
terapeutice ci i n cadrul tutror relaiilor cu bolnavii,de orice fel ar fi ele.n
acest sens numeroi autori subliniaz marea importan a formrii
psihologice a medicului.Kretschmer vorbete privitor la acest lucru de
importana cunoaterii motivaiei i a feluritelor manifestri afective din
25

comportamentul bolnavilor.Balint vorbete,n acest sens de importana

formrii psihoterapeutice a medicului ceea ce trebuie s implice nsi
modificarea personalitii sale.
Medicul trebuie s stea totui n gard.Exist pacieni hiperexigeni,
revendicativi,anxioi,orice boal fiind o frustrare,o reducere a libertii i
comoditiilor obinuite.Aceiai atitudine a medicului nu poate corespunde
oricrui tip de boal sau bolnav i medicul trebuie s fie capabil s-i
schimbe la nevoie atitudinea.
n cadrul relaiei medic-pacient cei doi nu se afl pe poziii similare.Astfel
bolnavul este persoana cea mai desavantajat,aflndu-se sub influena
suferinei fizice i psihice,suport reacia psihologic determinat de situaie
(frica),resimte boala ca pe o situaie de nesiguran i insecuritate.n aceast
situaie medicul este perceput ca o fiin tare,puternic,uneori cu puteri
magice,plin de energie i cu multiple posibiliti (desacralizarea apare de
exemplu atunci cnd i trateaz propria familie i cnd succesele lui
terapeutice sunt foarte mici).
Medicul este influenat de diferii factori dintre care cel mai important este
propria sa personalitate i de manierele lui personale de a reaciona i de a se
drui.n acest sens formarea psihologic i psihoterapeutic a medicului
implic nsi modificri ale personalitii sale.Personalitatea medicului
determin stilul su de munc n profesie,n terapeutic. Dei nu dispunem
nc de suficiente elemenete privind tipurile de personalitate ale medicului,
Balint descrie pe baza a numeroase cazuri individuale,tipuri de medici
ca:medici doctrinari,medici mentori,medici protectori,medici savani
detaai.Dar exist,subliniaz Balint i pacieni hiperexigeni, revendicativi,
anxioi,deoarece orice boal,n ultim instan este i o reducere a
libertilor i comoditilor obinuite.n acest sens Culloch arat c cel puin
26

ntr-o clinic care are intenii psihoterapeutice medicii trebuie s aib

urmtoarele caliti:
-O putere de nelegere fa de bolnavi;
-Posibilitatea de a fi neles,respectat i chiar iubit,datorit comportamentului
su;
-O expresie de via suficient i o maturizare deplin a personalitii;
-Cunotine psihologice i ale comportamentului uman;
Trebuie subliniat c adesea medicul trebuie s stea n gard,deoarece
pacientul are spirit de ranchiun i poate acuza pe medic pentru boala sa.
Balint propune denumirea de "funcie apostolic" a medicului,avnd n
vedere poziia sa fa de bolnav.Aceast funcie presupune faptul c fiecare
medic trebuie s intuiasc modul de comportament pe care un pacient
trebuie s-l adopte (ce trebuie s spere pacientul,ce poate suporta i cum s-l
poat influena).Acest lucru presupune c medicul este suficient de suplu i
adaptabil pentru o varietate de relaii care se pot stabili ntre el i pacieni.
Medicul va adopta astfel o atitudine la care va ncerca s "converteasc" i
pe pacientul su.
Idealul,subliniaz Sivadon ar fi ca medicul s corespund cererii
emoionale a bolnavilor.Vindecarea,subliniaz autorul nu const numai din
vindecarea somatic ci i din restauraia autonomiei psihologice (inclusiv
autonomia fa de medic).Se tie c autorii de nuan psihanalitic au
asemnat relaia medic-pacient cu relaia dintre prini i copii.n acest
context medicul este singurul activ dar aa cum subliniaz Sivadon,medicul
poate s-i exercite i funcia de ghid sau sftuitor,poate cere bolnavului s
participe la toate msurile psihoterapeutice.Aceiai atitudine a
medicului,arat Sivadon,nu poate corespunde oricrui tip de boal,ea trebuie
s difere i n funcie de bolnav,iar n diferite situaii,medicul trabuie s fie
27

capabil s-i schimbe atitudinea,la nevoie.Exist n acest sens atitudini

pentru frica i durerea bolnavului sau pentru alte simptome. Medicul cel mai
adesea trebuie s de un sens suferinei bolnavului prin ncadrarea lui ntr-un
diagnostic.
Comunicarea cu bolnavul
n stabilirea atitudinii pe care pacientul o are fa de medic i actul medical,o
mare importan o are contextul primului contact cu medicul,felul n care se
desfoar prima consultaie medical.Cabinetul de consultaie este locul n
care pacientul i expune suferinele sale iar pentru medic aceasta este cea
mai important oportunitate pentru a stabili diagnosticul i tratamentul.
oviala medicului,imposibilitatea exprimat deschis de a stabili
diagnosticul are influen negativ asupra bolnavului.Atitudinea "realist" a
unor doctori de a spune c pacientul nu are nimic poate determina ostilitatea
deschis a pacientului.
Comunicarea cu pacientul este esenial n relaia medic-pacent i ea
trebuie s fie sincer.Nenelegerea dintre medic i pacient este accentuat
adesea din cauza strii de anxietate n care se afl pacientul n acel
moment.Tot la proasta comunicare mai poate contribui ignorana
pacientului,circumstanele n care cere ajutorul medicului.Dac pacientul
este prost informat,subliniaz Mary Jo Kupst, el va fi nesatisfcut, confuz,
necooperant,context n care orice act medical devine un stres.nbogirea
comunicrii cu medicul,subliniaz autoarea,este esenial n acest sens,
comunicarea verbal,interpersonal fiind mai eficient dect o informaie
vizul sau scris.Totui dup spitalizare,comunicarea scris este deosebit de
important.
La aceast comunicare poate contribui:
28

1.Starea de anxietate a pacientului;

2.Ignorana pacientului;
3.Circumstanele n care bolnavul a ajuns la medic;
Comunicarea interpersonal direct este cea mai eficient,deoarece ea are o
mare ncrctur afectiv.Deosebit de imporrtant este maniera n care este
organizat feedback-ul, pentru ca medicul s se conving de faptul c nu a
fost greit neles.Este foarte dificil, spune Fernandez de a defini calitile
actului medical,a prescripiilor terapeutice,modalitilor de comunicare,
rezultatelor de laborator sau a altor informaii medicale (mesaje,cuvinte
formulate sau schiate,explicaii,linite semnificativ, promisiuni uitate
terminologie tehnic,reviste,ziare,TV.Toate acestea au o mare importan.
Bolnavul trebuie s neleag i s tie semnificaia acestor mesaje,pentru ca
apoi s le poat recifra pentru sistemul su personal de informaie
(Fernandez).Boala este ns un sistem regresiv n care apare o stare de alert
i hipersensibilitate,cu rezonan emoional dinamic i n acest context
este foarte greu pentru medic s tie exact ce trebuie s spun.Sivadon,pe de
alt parte,subliniaz c bolnavii,n funcie de regresiune "se las" n boal
pn la o anumit intensitate a simptomelor,acest lucru depinznd de
temperamentul bolnavilor i de normele culturale n care el triete.
Bolnavul trebuie s tie i s neleag semnificaia mesajelor (reete,
schie,cuvinte) pentru a le putea recifra n sistemul su personal de
informaii.
Boala fiind un sistem regresiv,care introduce o stare de alert,schimb
reactivitatea individului,duce la o mare hipersensibilizare,cu importante
rezonane afective.n acest context este foarte greu i pentru medic de a ti
exact ce s spun i cum poate fi rstlmcit mesajul su de ctre pacient,
fiecare individ reacionnd ntr-o modalitate specific.
29

O sumedenie se prejudeci arhaice pot apare de asemenea n cadrul

comunicrii medicpacient.
Medicul apare i astzi ncrcat cu puteri miraculoase,este investit cu o mare
semnificaie magic.Nici vechile concepii care privesc boala ca pe ceva
culpabil (legat de pcat,de exemplu) nu au disprut din contiina
colectiv,motiv pentru care i medicul actual,n cadrul comunicrii cu
bolnavul trebuie s adopte o atitudine deculpabilizant.
Prestigiul mdedicului rmne incontestabil i el d substan comunicrii
medicpacient. Bolnavul va vedea n medic o fiin puternic,cu mare
autoritate,capabil de a ajuta,iar la copii,medicul este singurua persoan
considerat mai puternic dect proprii prini.
n cadrul comunicrii cu bolnavul,medicul poate adopta diferite atitudini:
-atitudine de empatie i nelegere;
-atitudine de imparialitate obiectiv i tiinific;
-poate proiecte asupra pacientului sentimentele i complexele sale i chiar s
"pedepseasc" pacientul;
-s recunoasc c nu este la nlime;
Medicii cunosc aceste conflicte emoionale i fiecare caut s gseasc o
soluie.
n ceea ce privete reacia pacientului n comunicarea cu medicul,se nscriu
urmtoarele tipuri de reacie:
-bolnavii i afirm n mod deschis anxietatea i ateapt ca medicul s fie
activ,agndu-se de el;
-bolnavii devin pasivi,executori scrupuloi;
-bolnavii vor prezenta o masc de indiferen i obiectivitate;
-bolnavii au fa de medic atitudine exigent mai mult sau mai puin
agresiv;
30

Indiferent de situaie,pn la urm,bolnavul va atepta de la medic sprijin,

figur parental atotputernic,nevoie de contact emoional dar i frica de a
nu fi dominat de ctre medic.
Vorbind tot de reaciile pacienilor n cadrul comunicrii Sivadon
individualizeaz urmtoarele tipuri de reacie:
-personaliti care refuz regresiunea de frica abandonrii mijloacelor de
aprare (refuz somnul,odihna etc);
-personaliti care refuz boala datorit fricii,pierderii integritii persoanei
(ignorarea unui simptom care poate indica un cancer);
-personaliti care reacioneaz i caut s aplice prin acest mod simptomele
(prin surmenaj de exemplu) sau deplasare (starea s-ar datora slbiciunii
inimii,de exemplu);
-personaliti care vor exprima plngerile psihice (de fapt diferite forme de
manifestare a anxietii) prin plngeri fizice i uneori proiecia acestor
tulburri asupra altor persoane (de obicei psihiatrul);
-exprimarea marcatt a bolnavului prin "beneficiu secundar",boala creind
impresia de iresponsabilitate i degajare total fa de responsabilitile lui
anterioare;
-compensarea din partea altor organe i utilizarea enegiei latente,ceea ce
dup Sivadon ar duce la desvoltarea unor aptitudini fizice i a unei viei
interioare care altfel ar rmne latent;
-evoluia spre cronicizare datorit msurilor de control i nencredere,
atitudini culpabilizante impuse uneori mai ales de expertizele la care sunt
supui bolnavii.
Aspectul afectiv al relaiei medic-pacient
Munca medicului este adesea o succesiune de stri emoionale,
bolavul,spune Scripcaru,este adevratul "stpn" n medicin.
31

Relaile cu bolnavul nu trebuie s duc pe medic la relaii de rutin,reci,sau

s-l fac pe medic s-i piard curiozitatea i entuziasmul.Delalay i Pichot
alctuiesc o list cu principalele caliti cerute de ctre publicul francez
medicilor.Aceste caliti,n ordinea frecvenei ar fi urmtoarele:contiin
profesional,devotament,exactitatea diagnosticului (ntre 51-66%),pe al
doilea plan apar caliti cum ar fi cunotinele tiinifice (33%),francheea
(12%) i la urm desinteresul material(11%),autoritatea (9%).Se pot distinge
astfel 2 grupe de caliti ale medicului:calitile relaionale,care faciliteaz
relaia medic-bolnav i calitile etice.n primul rnd conteaz factorii
afectivi,n timp ce factori ca desinteresul material sau cunotinele tiinifice
se situiaz pe al doilea plan.
Parson subliniaz c n faa omului bolnav,medicul poate adopta 5 tipuri de
atitudini:de competen tehnic,universalist,de specificitate
funcionreasc, de neutralitate afectiv (cnd refuz relaiile personale cu
bolnavul,altruist.
Relaia medic-pacient,n majoritatea cazurilor se materializeaz printr-o
relaie de tip special,un anumit tip de relaie afectiv i de ataament
particular,afectiv a bolnavului fa de medic.Acest aspect al relaiei medic
-pacient iese n mod deosebit n evideni n cadrul tratamentului
psihoterapeutic,mai ales n nevroze.Freud a propus pentru acest tip special
de relaie dintre medic i pacient denumirea de transfer.n acest
fel,psihanaliza a teoretizat pentru prima oar,n cadrul unui concept teoretic
nchegat, problematica complex a relaiei dintre medic i
pacient,subliniindu-se n acest cadru primordialitatea relaiei afective.Cu
toate acestea,exist unii psihologi (G.Ionescu) care mai considerau nainte de
1989,n mod bizar c pshanaliza "a ignorat n fond relaia medic-bolnav" i
c aceast relaie s-ar petrece,evident n viziunea psihanalizei "lipsit de
32

comprehensiunea ce presupune reciprocitate afectiv,ea fiind n fond

sacrificat studiului rece i teoretizat al analizei"(G.Ionescu,nainte de 1989).
Transferul i contratransferul sunt conceptele introduse de psihanaliz i
care teoretizeaz relaia medic-pacient.
Aa cum am mai vzut,munca medicului este de fapt o succesiune de stri
emoionale
att din partea pacientului ct i din a sa nsi.Din acest motiv medicul
trebuie s
depeasc stadiul unor relaii de rutin i s nu fie capabil a-i pierde
entuziasmul i
curiozitatea,capacitatea de a fi disponibil s ajute.
Am vzut mai nainte c reacia pacientului la boal const dintr-o reacie
psihologic de
regresiune.Relaia medic-pacient n aceast stare const dintr-o relaie
marcat printr-un
ataament afectiv particular al bolnavului fa de medic,fenomen care a fost
studiat mai
ales n cadrul nevrozelor tratate prin psihoterapie.Acest fenomen a fost
denumit de ctre
Freud cu termenul de transfer.Pentru psihanaliz transferul este o repetiie,n
cadrul vieii
actuale a pacientului i n particular n cadrul relaiei cu medicul a
atitudinilor emoionale
incontiente desvoltate n perioada copilriei fa de prini.Ea reprezint
raportarea
asupra medicului a atitudinilor emoionale incontiente desvoltate n
perioada copilriei
33

fa de prini.Este vorba de o raportare asupra medicului a acestui tip de

reacii.Pentru
psihanaliz transferul este o repetiie n viaa actual a situaiilor incontiente
desvoltate
n cadrul relaiilor sale cu prinii.Astfel,bolnavii raporteaz la medic
atitudinile lor
afective, ostilitatea lor i relaiile ambivalente pe care pacientul le-a avut
anterior n
relaiile cu prinii sau cu alte persoane semnificative din anturajul
lor.Bolnavul se
comport fa de medic ca i cum ar fi n faa prinilor si
(dependen,sensaia de
omniprezen a medicului,necesitatea unei supuneri necondiionate).Aceast
relaie de
dependen apare pregnant n cursul transferului.
Sivadon consider transferul ca un corolar al regresiunii pacientului (prin
transferarea
vechilor sentimente n situaia prezent).Transferul poate fi pozitiv dar el
poate fi i
negativ.Cu ct bolnavii sunt mai gravi i boala este mai ndelungat
transferul i
dependena sunt mai intense.
Contratransferul const din atitudinea medicului (dar i a altor prsoane
implicate n
tratamentuil pacienilor),de obicei fiind vorba de atitudini
negative,exprimate direct sau

34

indirect (cum ar fi ranchiuna,rutatea,persecuia fa de bolnav).Aceast

atitudine
contratransferenial poate apare i la infirmiere i surori i ca i la medici se
poate
exprima printr-un comportament negativdirect sau indirecte fa de bolnav
(atitudini
rutcioase,ranchiun,persecuie).
Contratransferul,subliniaz Moron,este rezultatul influenei pe care bolnavul
o
exercit asupra sentimentelor incontiente ale medicului,prin proiecii i
identificri
iraionale la acestea din urm.Gravitatea bolii este direct proporional cu
fenomenele de
transfer,motiv pentru care bolnavii mai uori sunt mai greu de ngrijit
(datorit
dependenei i regresiunii mai mici la acetia).
Kolb subliniaz i el c trnsferul este un anumit tip de identificare n care
imaginea
persoanei este incontient identificat cu aceia a alteia,persoana n cauz
devenind un fel
de "surogat" al celei dinti dar care persoana n cauz are aceleai atitudini i
emoii ca i
n faa persoanei imaginare.
Apariia transferului si contratransferului sunt fenomene periculoase dac
medicul nu
posed o formaie psihologic corespunztoare.Gradul de manifestare a
transferului i
35

contratransferului sunt variabile (sunt mai accentuate n nevrize,boli

psihosomatice,boli
cronice,boli grave etc).
Problema recuceririi autonomiei i a vindecrii nevrozei de transfer este
foarte
important,aa cum am vzut vindecarea biologic trebuind a fi dublat de o
vindecare
psihologic.Vindecare nevrozei de transfer, nseamn, n fapt,recucerirea
autonomiei.Dac s-a produs vindecarea organic pacientul trebuie inserat n
societate,moment n care transferul,ataamentul infantil fa de medic devine
un factor
negativ.Aceast dependen trebuie s nceteze i pacientul s-i recapete
statutul de
persoan autonom avut anterior.Acest lucru se aseamn n parte cu
recucerirea
autonomiei de ctre adolesceni, care pentru a se individualiza trebuie s se
separe,acest
lucru mergnd pn la revolt i opoziie.i pacientul,cu ct se apropie de
vindecare ia o
poziie tot mai opoziionist,de ostilitate i ingratitudine,nu mai are
rbdare,i poate
schimba atitudinea fa de medic.
Etapele ntlnirii medic-pacient
ntlnirea dintre medic i pacient este o ntlnire dintre dou personaliti
diferite,care
stau pe poziii diferite.Bolnavul pote veni cu diferite prejudeci la medic dar
i medicul
36

are propriile aspiraii,dorind ca pacientul s corespund acestora.Aceste

ateptri ale
medicului in de temperamentul su , n primul rnd.Dac medicul este
autoritar el i va
dori un pacient docil,dac este foarte ocupat i va dori un caz mai simplu
etc.
n relaia dintre medic i pacient trebuie s intervin cea ce numeroi
cercettori
denumesc cu termenul de acomodare.Balint subliniaz c relaia medicpacient las curs
liber tendinelor personale,sentimentelor incontiente,convingerilor i
prejudecilor.Adeseori deciziile eseniale i vitale se iau fr ca cineva
s se simt pe
deplin responsabil.Acest anonimat al rspunderii este cultivat mai ales
n cadrul
instituiilor sanitare de stat,prin instituirea unor relaii "oficiale" i a
unor stereotipuri n
cadrul acestor instituii.
Pacientul vine la medic cu sperana c va fi neles,c suferina lui va fi
uurat,c
medicul va fi competent,c va gsi suficient solicitudine din partea
personalului
medical. Relaia medic-pacient n aceast faz trebuie s lase fru liber
tendinelor
personale,unor sentimente incontiente,unor convingeri sau
prejudeci.Adeseori,n

37

instituia sanitar,deciziile se iau fr ca cineva s fie

responsabil,instituiile sanitare de
stat cultivnd un adevrat "anonimat al rspunderii",din cauza
relaiilor "oficiale" care
sunt cultivate n aceste instituii (vizita efului,a profesorului etc).
n fond pacientul vine la medic cu sperana c va fi neles,cu sperana
c suferina lui
va fi uurat,c medicul va fi competent i se va ocupa personal de
starea sa,c va gsi
solicitudinea necesar.
n cadrul relaiei "intime" dintre medic i pacient,socotim c trebuie
inut cont de o
serie de aspecte arhaice,aspecte bine studiate,mai ales n cadrul
psihologiei animale.Este
vorba de conceptele privind aa zisul "teritoriu" i acela de "distan
critic".
n ceea ce privete "teritoriul" se tie din psihologia animal c
rspndirea unei
anumite specii se face pe un anumit teritoriu.nclcarea acestui
"teritoriu" provoac
nelinite,agresivitate i anxietate,la animalele care "l posed".n cadrul
ntlnirii dintre
medic i pacient,cabinetul medical, spitalul reprezint "teritoriul
medicului",teritoriul pe
care pacientul pete cu anxietate i oricum se simte n
insecuritate.Acest lucru este

38

resimit i de medic atunci cnd efectiaz un consult la domiciliu i cnd

este nevoit s se
afle pe "teritoriul" bolnavului.
n ceea ce privete "distana critic" se tie tot din psihologia animal,c
fiecare
individ are o distan pn la care acesta poate permite o apropiere fr
a deveni agresiv
sau a fugi.La om,n cadrul consultului medical,medicul vine s violeze
tocmai aceast
"distan critic",situaie care pune de asemenea importante probleme
psihologice i
asupra crora vom reveni.
n relaiile sale cu medicul pacientul oscileaz adesea ntre a aborda un
medic
generalist sau specialist.Balint enumer urmtoarele situaii care
complic din acest punct
de vedere relaiile dintre medicul generalist i specialist:
1.Preferina care se d diagnosticului de boal fizic n prezent;
2.Problema anonimatului n asumarea rspunderii medicale despre care
s-a vorbit;
3.Relaiile ambivalente profesor-elev care se poate regsi n cadrul
relaiilor dintre
specialist i generalist;
4.Lipsa nelegerii tendinelor regresive ale pacienilor n cadrul acestor
relaii
triunghiulare medic generalist-specialist-pacient,care poate creia o stare
de animozitate
39

ntre ei
5.Posibilitile reduse ale specialitilor atunci cnd se abordeaz
problematica
psihologic a pacientului.Astfel,subliniaz Balint,1/3 din munca
generalistului este legat
de tratamentul nevrozelor,aa nct urmrirea acestor simptome este
foarte important.Tot
Balint subliniaz c 1/3 din munca generalistului este constituit din
psihoterapie n care
concilierea i asigurarea sunt metodele de baz.
Examinarea bolnavului
Ceea ce intereseaz n cadrul examinrii bolnavului sunt doar aspectele
psihologice
legate de acest fenomen.
Aa cum am vzut anterior,pacientul intrat n cabinetul medical va
"oferi" medicului
simptome,care de fapt sunt privite ca oferte de diagnostic,la care
medicul trebuie s
rspund prin diagnostic i tratament corespunztor.n viziunea lui
Balint,n tendina de
"organizare" anterioar ntlnirii cu medicul,pacientul "propune"
mereu diferite boli i va
continua s propun pn cnd pacientul i medicul vor cdea de acord.
Observaia bolnavului este un act spontan i deliberat al medicului care
apare n mod
automat din momentul n care pacientul vine n contact cu
medicul.Acest lucru nu trebuie
40

s se transforme ns n ceva jenant i ostentativ.Medicul va nota n mod

discret aspectele
mimicii bolnavului, atitudinea sa,postura,tonusul muscular,poziia
minilor i a
corpului.Aceste elemente sunt adesea indicii ale dispoziiei
sufleteti.Timbrul
vocii,mobilitatea sunt de asemenea interpretate n acelai sens.
Modul cum este abordat medicul,aspectele vestimentare,persoanele din
anturaj care
nsoesc pacientul sunt de asemenea factori importani. Perceperea
felului n care
bolnavul vorbete,a comportamentului su n cadrul examinrii i
discuiei este deosebit
de semnificativ pentru medic.n acelai sens calitile psihologice i
formarea
psihologic a medicului sunt foarte importante.Astfel subliniaz
Leff,pacientul i poate
exprima spontan simptomele dar nu n detaliu,iar anumite preconcepii
ale pacientului
privind medicina pot influena perceperea patologiei proprii.i
medicul,din acest punctde
vedere,poate fi afectat de preconcepii proprii privind anumite
diagnostice i ateptrile
sale pe care le-a fcut,din cadrul experienei lui anterioare.Tot n acest
sens Leff
subliniaz rolul interferenelor i deciziilor pe baza a ceea ce medicul
percepe i n sfrit
41

ataamentul particular fa de anumite etichete diagnostice ale

pacientului.Astfel un
anumit cadru de diagnostic,de care medicul (mai ales psihiatrul) este
ataat,poate
influena interpretarea a ceea ce medicul constat din comportarea i
observarea
pacientului.
Discuia cu bolnavul este un element esenial,mai ales pentru elucidarea
aspectelor
nevrotice sau funcionale,deoarece n acest domeniu examenul obiectiv
al sistemelor i
aparatelor nu ne este de mare folos.Balint subliniaz faptul simplu c
dac te rezumi n a
pune ntrebri vei obine doar rspunsuri. Dar,subliniaz
autorul,trebuie n special s tii
s asculi.Ascultarea este o tehnic foarte dificil,cci prin mestria
medicului,pacientul
trebuie fcut s vorbeasc singur i,acest lucru nu este totdeauna foarte
uor.Deseori este
important i s tii s te opreti,deoarece i o discuie lung perturb
relaia dintre profit i
pierdere.Mai multe reprize de discuie restabilesc ns balana ntre
profit i pierdere,dnd
i posibilitatea pacientului de a-i restabili echilibrul.
n privina discuiei cu bolnavul se pot stabili anumite reguli.Astfel
pacientul trebuie

42

lsat liber s-i exprime simptomele,sugerarea de simptome mrind

gradul de
subiectivitate.
Condiiile topografice ale dialogului sunt importante.Astfel medicul i
pacientul nu
trebuie s stea fa n fa,lucru fiind jenant i aprnd adesea o
inhibiie,precum i
fenomenul cunoscut sub denumirea de "fascinaia privirii".Cea mai
bun poziie ar fi ceea
ca pacientul s se aeze n unghi de 45 de grade,pentru ca faa
bolnavului s poat fi
vzut din profil i la o distan de 1 metru (distan la care privirea i
arat ntreaga ei
ncrctur expresiv).
Discuia de obicei ncepe printr-o relatare a pacientului privind
simptomele lui
(adeseori pote prezenta i o list a acestora).Sivadon insist asupra aa
numitei anamneze
asociative,opus interogatoriului sistematic i care este mult mai propice
evidenierii
elementelor emoionale.Aceast tehnic,subliniaz autorul,const n a
lsa bolnvul s se
exprime liber i a-i da posibilitatea s povesteasc n maniera sa,boala
de care
sufere.Cnd bolnavul a terminat de expus i ateapt ntrebrile
medicului,acesta reia,de

43

exemplu, un simptom,utiliznd pe ct posibil cuvintele

pacientului.Aceast tehnic
stimuleaz asocierea liber a pacientului,comunicnd totodat
elementele
emoionale.Interveniile medicului pot dirija dup dorin mersul
discuiei.Anamneza
asociativ este mai productiv n cadrul bolilor psihosomatice,n
celelalte situaii
putndu-se folosi tehnici mixte.
Prima ntrevedere este i cea mai important.Discuia nu trebuie s se
transforme ntrun
interogatoriu,ci s fie mai ales o ascultare.Discuia poate dura de la
cteva minute la o
or (nu peste).Pacientul trebuie s dispun de libertatea de a organiza
spontan lumea sa de
expresie raional,tipul su de angoas,mecanismele lui de aprare.Nu
trebuie uitat
importana expresiilor verbale,nivelul evoluiei afective,gradul de
adaptare la
realitate,supleea i rigiditatea atitudinii,nivelul mai mult sau mai puin
erotizat al
dialogului, mimica,debitul verbal,mimica.A 2-a ntlnire va lua n
consideraie ceea ce nu
a fost nc spus,lsnd lucrurile dificile i care ar putea bloca discuia la
urm.Problemele
mai dificile,cum ar fi cele sexuale,conjugale,trebuiesc abordate
natural,pentru a nu
44

transmite i bolnavului o stare de jen.Uneori se poate ncepe cu

probleme colaterale i
apoi treptat s se ajung la aspecte mai sensibile (se discut la nceput
despre
oboseal,insomnie i apoi se abordeaz,de exemplu problema
impotenei).
n contextul dialogului cu bolnavii somatici sau psihici se mai pun i alte
probleme.Astfel dialogul cu pacienii trebuie s fie ct mai confidenial
i dac este
posibil numai n doi.Numai n cazul existenei evidente a unor trsturi
isterice este mai
bine s asiste i a treia persoan,pentru a nu da natere la acuzaii
contra medicului,n
cazul n care pacientul nu este mulunit de cel care l
examinez.Probleme deosebite se
pun la bolnavii psihici, precum i la aceia cu deficiene
sociale,sexuale,familiale atunci
cnd se pune problema notrii sau nregistrrii convorbirilor care
oricum nu se pot face
fr ncuviinarea bolnavului.Totui necesitatea lurii unor note scrise
se pune
frecvent,mai ales acolo unde istoricul bolii este foarte lung i complicat.
Examenul fizic este esenial pentru stabilrea unui diagnostic.Stabilirea
diagnosticului
are efect securizant,att att pentru medic ct i pentru
bonav.Atitudinea medicului fa
de boal poate fi serios modificat graie examenului fizic.
45

Examenul fizic realizeaz n primul rnd o apropiere de intimitatea

pacientului,fiind
vorba de o apropiere corporal,ceea ce pentru anumii bolnavi este
foarte greu de
acceptat.Totui un examen fizic corect i amnunit are pentru pacient i
un efect
securizant,n timp ce pentru alii reprezint o "intrusiune",un fel de
"vid" al
intimitii,acest fenomen fiind legat de conotaia sexual a contactului
fizic i de reflexul
de aprare contra agresiunii.Fenomenul de "distan critic" se aplic
i la om i el ar
reprezenta un cerc cu raza de 80 cm.Violnd acest spaiu,arat Landis i
Hunt se va
redetepta reflexul arhaic de aprare,discret la aduli,dar foarte variabil
la psihopaii
impulsivi i copiii needucai.Medicul n cazul examenului fizic trebuie s
in cont de
asemenea fenomene i n consecin apropierea corporal fa de bolnav
s fie fcut cu
tact,fr grab i mai ales s se dea explicaiile necesare,ceea ce va face
ca anxietatea din
cadrul procesului examinrii fizice s scad foarte mult.
Exist boli,subliniaz Enchescu,care se manifest prin simptome
subiective i la care
diagnosticul se sprijin pe sensaiile i percepiile bolnavilor,pe starea
lor
46

afectiv.Medicul,subliniaz autorul,i rmne s nregistreze i

interpreteze ceea ce spune
bolnavul,n unele cazuri dignosticul nefiind numai sugerat dar chiar
stabilit de ctre
bolnav.n alte situaii ns examenul fizic rmne baza absolut a
diagnosticului,motiv
pentru care acest examen trebuie fcut sistematic,aparat cu
aparat,pacientul realiznd prin
aceasta o preocupare serioas i o aciune cu caracter securizant.Se vor
evita punerea
unor diagnostice pripite,sau de a solicita exmene i explorri cu mult
peste necesar.Se vor
evita,de asemenea,comentariile inutile privind semnificaia diferitelor
examene
fizice.ntr-adevr nu ntotdeauna,ceea ce este interesant pentru medic
este i pentru
bolnav i cei doi indivizi nu privesc acest examen de pe aceiai
poziie.Ofertele
bolnavului de diagnostic fac ca acesta s se stabileasc
treptat,eliminndu-se mai nti
supoziiile. Alteori,subliniaz Sivadon,stabilirea diagnosticului este
rodul unei lungi
perioade dificile i dureroase pentru bolnav.Prescrierea investigaiilor i
analizelor
trezete la bolnavi fric,att fa de actul n sine ct i de posibilele
rezultate.

47

Dar problema cheie a examenului fizic i a analizelor o constituie

diagnosticul.Este
diagnosticul,se ntreab Bdru,o etichet aplicat unui caz,categorii
de cazuri sau este
ceva cu totul special? Uneori diagnosticul poate avea caracter vag
(cefalee,icter) i
reprezint doar o etap,o treapt spre diagnosticul
definitiv.Diagnosticul presupune
trecerea de la nregistrarea unor simptome sau ansambluri de
simptome,la o sintez care
nseamn cercetarea acestor date.Noiunea de diagnostic presupune deci
n prealabil
existena noiunii de boal,dar dificultatea este c fiecare caz n parte
este o form
particular,un unicat n cadrul generalului pe care l reprezint
entitatea,boala.
Oricum stabilirea diagnosticului este rodul unei lungi perioade dificile i
dureroase
pentru bolnav,chiar prescripia de analize i investigaii trezind
frica.Cel puin ntr-o
treime din cazuri,diagnosticul nu se poate stabili de la nceput,sau el nu
se poate stabili
corect.n aceast situaie medicul fie c cere avizul altui specialist,fie
pune diagnosticul
de nevroz (Delay i Pichot). Trimiterea la specialist poate satisface pe
bolnav care crede

48

c merge la o competen mai mare iar medicul care trimite se descarc

de sarcina dificil
pe care o avea.Dar la specialist pacientul beneficiaz de o mai mare
tehnicitate,n timp ce
contactul psihologic este mult mai srac.n al 2-lea caz medicul se
orienteaz spre
diagnosticul de nevroz,deoarece acesta este un diagnostic din sfera
funcional care nu
implic semne pozitive (adeseori fiind vorba de diagnostic eronat).
Diagnosticul,subliniaz Balint,trebuie s cuprind n el att simptome
fizice ct i
evaluarea simptomelor nevrotice.Medicul trebuie s izoleze, subliniaz
Bdru,din
mulimea de simptome i particulariti elementele de generalitate i s
nlture detaliile
particulare,neeseniale pentru stabilirea unei entiti nosologice.m lipsa
unui asemenea
proces medical,nu se pot formula dect rudimente de diagnostic,de
sindroame sau
simptome.De altfel,n afara erorilor aparinnd medicului,nsi
medicina nregistreaz
situaii n care boli considerate cndva entiti nozologice s-au dovedit a
fi simple
sindroame i invers.A fi fericit,spunea Botkin,dac 30% din
diagnosticele puse ar fi juste
(dei azi n condiiile tehnologiilor moderne erorile sunt mult mai rare).

49

Erorile de diagnostic recunosc trei categorii de cauze:care in de

boal,de medic i de
bolnav.Erorile care in de boal se refer la claritatea
simptomelor,acurateea
istoricului,forma tipic sau atipic de boal.n ceea ce l privete pe
medic,acest lucru
poate ine de ignorana lui,de nepregtirea profesional,incompeten
(cu formele ei
rafinate cum ar fi adoraia penru diagnostice rare,fascinaia de a mnui
anumite
aparate),dar i lipsa de autoncredere,ngmfarea,supunerea fa de
diagnosticul efului i
pe care francezii l numesc "mandarinat"medical.n ceea ce l privete
pe bolnav
subiectivitatea lui este foarte mare,el are o mare imaginaie iar uneori
este interesat de a
induce n eroare,trecnd cu vederea sau agravnd intenionat
simptomele,alteori red
simptome despre care a auzit de la alii,alteori se supraanalizeaz,i
poate crea n jur o
atmosfer de panic i deformare a istoricului bolii.Bolnavii
impresionabili sunt inhibai
n relaiile cu medicul, rspund mereu numai afirmativ,la fel ca bolnavii
care au un grad
de cultur sczut.Un diagnostic grav duce la "voluptatea
catastrofei",acesta odat pus l

50

face pe pacient a nu renuna la el nici n faa celor mai convingtoare

argumente.
Tratamentul.n definitiv scopul final al medicinii i ntreaga ei necesitate
de a
exista,se explic n primul rnd prin terapie.Terapia este deci ca
vechime egal cu
omenirea,deoarece ea s-a nscut odat cu suferina.Momentul
tratamentului este deci o
etap culminant n cadrul relaiei medic-pacient.
n fond,subliniaz Sivadon,prescripia n sine este o "reprezentaie
teatral",cu o mare
valoare simbolic i cu o dubl semnificaie (ceea ce corespunde naturii
obiective
imediate i ceea ce evoc sau reprezint).
Punescu Podeanu subliniaz pe bun dreptate c din istoria
terapeuticii se relev dou
principii care stau la baza ei:principiul naturii vindectoare i aceia a
forelor
spiritului.Astfel,subliniaz autorul,nsi omul este astfel alctuit,nct
orice dereglare a
organismului tinde a fi redus (vindecat), graie forelor proprii
organismului.Pe de alt
parte,factorul psihic joac i el o mare importan nu numai n cadrul
apariiei bolii dar i
n cadrul procesului terapeutic.
Terapeutica a oscilat dealungul istoriei,trecnd prin diferite etape,n
funcie de nivelul
51

de cunotine ale epocilor respective i a unor concepii generale privind

organismul
omenesc.Veacuri ntregi,arat Punescu-Podeanu terapeutica a trecut
prin etape
ca:empirismul magic, teurgic, transcedental,fantasmagoric.Totui
referindu-se la
terapeutica modern, autorul arat c aceasta a trecut dela scepticismul
din trecutul
apropiat la extrema cealalt,entuziasmul frenetic i ndrzneala
semea.n acelai
timp,terapeutica actual a trecut la neglijarea aproape total a
mijloacelor naturale.Dar
cel mai mare defect este c terapeutica actual neglijeaz aproape total
latura psihologic
a relaiei medic-pacient,lipsind astfel terapeutica de una dintre
componentele ei cele mai
importante.Se pare,subliniaz Punescu-Podeanu c medicamentul
nsi a putut s mai
compenseze parial aceast lacun,medicamentul prelund n mare
msur rolul
psihologic i psihoterapeutic pe care altdat l ndeplinea n mod
necondiionat medicul.
Dac altdat bolnavii credeau n puterea terapeutic a medicului,azi ei
cred mai degrab
n "magia medicamentului".nsi prescripia medical are n ea o mare
influen
psihoterapeutic,motiv pentru care ea trebuie s fie
52

amnunit,detailat,meticuloas.Astfel de prescripie presupune mult

spaiu, va cuprinde
sfaturi de via i munc,inclusiv micile probleme personale (dar fr a
ajunge la
formulri tiranice,draconice).
Vorbind n legtur cu medicina,McQueen subliniaz existena n
cadrul ei a
urmtoarelor concepte i direcii terapeutice (dei unele au doar o
valoare istoric):
1.Homeopatia fondat pe lucrrile lui Hahnemann (1755-1843) i care
se bazeaz pe
principiul "similia similibus curantur",are la baz mai mult
empirism,dect o analiz
tiinific.Metoda se bazeaz pe principiul diluiei medicamentului i pe
principiul
individualizrii.Dei voga homeopatiei se leag de sfritul secolului al
XIX-lea,totui ea
a mai rmas nc drept un principiu.Declinul ei se bazeaz dup
Fiahlein Morris (citat de
McQueen) pe inaptitudinea de a evolua odat cu progresul medicinii
tiinifice,avntul
extraordinar al medicinii tiinifice i diviziunilor dintre
homeopai.Totui arat Punescu
-Podeanu pe plan faptic trebuie admis c rezultatele practice ale terapiei
cu doze infime
exist.

53

2.A 2-a mare metod de tratament dup McQueen este aceia denumit
de el "botanist"
i care de asemenea a dominat mult timp medicina.Medicii botaniti
aveau un concept
despre boal foarte ru format.Thonesson (1769-1843) avea dup cum
spune McQueen o
teorie galenic fondat pe teoria privind diminuarea cldurii
corporale,tratamentul
urmnd s determine creterea acestei clduri i plurificarea sistemului
humoral prin bi
calde, lobelin,substane vegetale astringente.Scoala
"eclectic",subliniaz McQueen,
desvolt mai departe coala botanist insistnd n special asupra
legturii dintre simptom
i poiunea vegetatl.Dei homeopaii i botanitii dispreuiesc medicina
alopat,totui ei
au influenat n mod deosebit fermacopeea secolului al XX-lea.
3.n cadrul aa numitelor doctrine active,McQueen menioneaz
chiropraxia i aa
numita "science cretiene".Astfel Palmer descoper la sfritul secolului
al XIX-lea c
prin manipularea rahisului se pot obine efecte curative.Boala ar fi o
rezultant a
compresiunii nervilor vertebrali de unde apoi pornesc impulsuri
inadecvate,neregulate
care pot determina dilacerarea esuturilor.Chiropraxia contemporan a
lrgit noiunea de
54

boal i sntate pentru a introduce ipoteza c o postur corect a

coloanei este esenial
pentru sntatea organismului ntreg,de unde n termeni moderni boala
este legat de
perturbarea conductului comunicaiilor normale a s.n.c.,concept emis
de
Diuteufass.Chiropracticienii recomand n tratamentul bolilor o
intervenie activ asupra
structurii care st la baza disfunciei.
O alt direcie terapeutic n SUA a fost aceea cunoscut sub denumirea
de Cristian
Sciuence,a crei promotoare a fost mary Baker Eddy (1821-1910) i care
este legat de
fenomenul mistic,respingnd ideia cauzalitii interne, tratamentul
constnd din obinerea
"echilibrului spiritural" pentru a se creia "supremaia spiritului asupra
corpului".
4.n contrast cu aceste metode,care n mare parte mai au doar o valoare
istoric,McQueen subliniaz c medicina allopatic concepe
tratamentul ca pe o
eliminare sau distrugere a agentului care este responsabil de
boal.Bazat pe aceasta,vechii
medici allopai au purces la "eliminarea rului" prin tehnicile de
sngerare.n prezent
accentul este pus pe utilizarea unei largi game de substane
chimice,capabile a influena
diferitele funcii ale organismului sau agenii cauzatori de boal.
55

Vorbind de principalele tendine contemporane n privina terapeuticii

McQueen
vorbete de importaa tratamentului comunitar i individual,
problemele specializrii i
ultraspecializrii,tendinele de a nu se trata bolile n prima faz de
evoluie.
Revenind la condiiile psihologice n care se desfoar tratamentul
bolnavilor trebuie
s subliniem c prima condiie a oricrei prescripii medicale este aceea
ca ea s fie
acceptat de ctre bolnav cu ncredere.Pentru aceasta medicul trebuie
s fie
calm,micrile lui s fie lente i precise,nu trebuie s manifeste nici
grab nici
ezitare.Aceast siguran cu care medicul prescrie un tratament este
securizant pentru
bolnav.n acelai sens trebuie s se orienteze i medicul care trebuie s
dea bolnavului
toate explicaiile detailat i n mod clar,iar la nevoie s controleze chiar
dac a fost
neles.n situaia n care componenta psihic este mai important,aceste
lucruri descrise
mai sus devin deosebit de importante,o intervenie calm i sigur
putnd duce la efecte
terapeutice spectaculare.Prescripia trebuie,de asemenea scris de
mn,fr

56

ambiguiti.Uneori este important i preul reetei,felul de prezentare a

medicamentului
(injeciile fiind mai agreate).
O problem deosebit este aceea a ce trebuie sau nu s se comunice
bolnavului n
legtur cu starea sa,precum i anturajul su.Nevoia de a primi
explicaii,suspiciunea c
nu este corect informat,poate apare chiar de la nceputul contactului
dintre medic i
bolnav.Exist n acest domeniu 2 poziii principale n privina
comunicrii ctre pacient a
informaiilor nefavorabile, fiecare bazndu-se pe argumente
temeinice.Astfel pacienii
trebuie s cunoasc ntregul adevr chiar cnd este vorba de cele mai
insuportabile
situaii,n timp ce ali medici recomand mai multe menajamente
mergnd chiar pn la
ascunderea adevrului pentru a uura suferina psihic a
pacientului.Neadevrul folosit de
medic cu nelepciune,devine un factor psihoprofilactic i
psihoterapeutic
valoros.Neadevrul trebuie folosit cu tact i suplee,nelepciune i
contiin,mil i
compaiune pentru bolnav.Acest lucru este necesar,deoarece adevrul
are n aceste situaii
un efect psihoocant n timp ce neadevrul n aceast situaie are rolul
meninerii
57

ncrederii bolnavului,precum i moralul lui n raport cu boala.Formula

celor doi M
(minciun+morfin) i gsete nc locul n practica medical,mai ales
n faa bolilor
deosebit de grave (i n care medicina are tot atta putere ca i cu secole
n
urm).Numeroi autori subliniaz c chiar dac atitudinea medicului
este mai
realist",aceasta nu trebuie s transmit bolnavului cel puin ndoielile
sale,suspiciunile,insistndu-se mai ales asupra factorilor favorabili.
Informarea
bolnavului mai trebuie s in seama i de personalitatea acestuia, de
modalitile sale
probabile de reacie.Totui,n ceea ce privete informarea familiei toi
autorii sunt de
acord c aceasta trebuie fcut ct mai exact.

Cele 10 intrebari vor fi din textul boldat respectiv

paginile 37-58

58