Curs Insuficienta Respiratorie

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Definiie: incapacitatea organismului de a asigura O2 tisular n concordan cu necesarul metabolic ce
duce la instalarea hipoxiei tisulare i alterarea metabolismului celular care poate progresa pn la
distrucia celular.
In funcie de mecanismul de apariie, hipoxia se clasific n:
-
Hipoxia HIPOXEMIC: presiune arteriala a O2 (PaO2) sczut, instalat prin:

- scderea concentraiei de O2 din aerul inspirat
- scderea capacitii plmnului de a prelua O2 din aerul inspirat: Insuficiena pulmonar
Hipoxia ANEMIC: scderea capacitii de transport a O2 de ctre hemoglobin prin:

- scderea cantitii de Hb i/sau a numrului de hematii: Anemii Absolute
- scderea capacitii de transport a Hb: Anemii Relative.
*Obs. Anemiile relative prin creterea volumului plasmatic nu interfer direct funcia de
transport a O2.
Hipoxia CIRCULATORIE (hipoxia de staz) este consecina scderii fluxului sanguin periferic:
- generalizat: stri de oc, insuficien cardiac, hemoragii masive, tireotoxicoz.
- localizat: ischemii acute periferice
Hipoxia HISTOTOXIC: preluarea tisular deficitar a O2, n condiiile unui aport tisular normal
CASCADA OXIGENULUI
De la nivelul aerului atmosferic la nivelul mitocondriei, O2 are
un parcurs care poate fi sistematizat n mai multe etape.
Denumirea de cascad deriv din faptul c, progresiv, de la
o etap la alta, presiunea parial a O2 scade.
Scderea treptat a presiunii pariale a O2 poart numele de
cascada oxigenului i asigur gradientul de presiune a O2
necesar transferului direcionat, n etape succesive, ntre
aerul atmosferic i mitocondrie.
Kevin E J Gunning , Pathophysiology of Respiratory Failure and Indications

for Respiratory Support , Critical Care, Surgery, 2003
Principalele etape ale parcursului O2 sunt:

1. Convecia activ din aerul atmosferic n spaiile
alveolare.
2. Difuzia pasiv prin membrana alveolo-capilar din aerul
alveolar n plasm
3. Legarea de Hb direcionat de gradientul de presiune
parial a O2 (PAO2 PcapilarO2).
4. Transportul i distribuia sngelui
5. Difuzia pasiv prin membrana capilar n spaiul
interstiial, membran celular, citoplasm i mitocondrii
direcionat de gradientul de presiune parial a O2
(Pcapilar O2 presiunea mitocondrial a O2).
CASCADA OXIGENULUI
Etapele cascadei O2:
Aerul atmosferic conine 21 % O2 la o Patm = 760 mm
Hg la nivelul mrii i are PO2 de aprox 159 mm Hg.
In arborele traheo-bronic aerul este nclzit la
temperatura corpului i saturat n vapori de ap
presiunea efectiv a aerului scade la aproximativ 150 mm
Hg.
CO2 este adugat aerului alveolar la o presiune parial
de 40 mm Hg, dilund concentraia de O2 n aerul alveolar
reduce PAO2 la aproximativ 100 mm Hg.
- Raportul V/Q diferit de 1 i suntul anatomic, pot
reduce presiunea n capilarul pulmonar (n mod
normal reducerea e nesemnificativ)
pO2 la captul arterial al capilarelor periferice este aprox
egal cu 100 mmHg, n timp ce pO2 la captul venos =
aprox 30 mmHg (saturaie 60%)
Difuzia n capilarele periferice este influenat de:
Densitatea capilarelor funcionale
Grosimea capilarului
Rata de consum de O2 mitocondrial (nivelul de activitate
energetic celular)
Condiiile tisulare care influeneaz curba de disociere a Hb
(pH, 2,3 DPG, temperatur, etc)
Kevin E J Gunning , Pathophysiology of Respiratory Failure and Indications for
Respiratory Support , Critical Care, Surgery, 2003
HIPOXIA HIPOXEMIC
1. SCDEREA O2 N AERUL INSPIRAT
2. INSUFICIENTA PULMONAR
HIPOXIA HIPOXEMIC
1. SCDEREA O2 N AERUL INSPIRAT

HIPOXEMIA DE ALTITUDINE
SCDEREA O2 IN AERUL INSPIRAT
FACTORI DE CARE DEPINDE PROPORIA O2 N AERUL INSPIRAT

Proporia de O2 n aerul inspirat (PiO2 ) de la nivel alveolar se calculeaz dup urmtoarea formul:
PiO2 = FIO2 x (PatmPH20)
FIO2 = procentul de O2 din aerul inspirat.

n aerul atmosferic FIO2 este de 20.9% i este acelai, indiferent de altitudine.
Patm = presiunea atmosferic
PH20 = presiunea de vapori a apei (47 mmHg la 37C) este important pentru c aerul inspirat este
umidificat 100% n momentul n care ajunge la nivelul alveolelor.
Presiunea de vapori a apei este influenat de temperatur dar nu e dependent de altitudine.
Localizare anatomic
Umidificare fiziologic
Nas, cavitate bucal
Hipofaringe
Portiunea medie a traheei
50% umiditate relativ cu umiditate 95% umiditate relativ cu umiditate 100% umiditate relativ cu umiditate
absolut de 10mg/L la 22C
absolut de 28 - 34mg/L la 29 - 32C absolut de 36-40mg/L la 31 - 35C
Limita de saturaie izoterm:

- Punctul de pe traiectul aerului inspirat unde:
- temperatura aerului inspirat devine 37C i
- umiditatea relativ devine 100%.
- n mod obinuit punctul de saturaie izoterm este situat la aprox 5 cm deasupra carinei.
Umidificarea i nclzirea aerului n cile respiratorii se realizeaz n cile aeriene mari i este mediat de
secreia de mucus. Dac aerul nu a fost umidificat suficient pn la nivelul cile aeriene distale (pacieni
intubai, pacieni care ventileaz pe gur i nu prin cavitatea nazal sau care hiperventileaz
umidificarea nu mai poate avea loc aerul uscat are un potenial distructiv asupra epiteliului alveolar
PiO2 = FIO2 x (PatmPH20)

Scderea PiO2 n aerul inspirat se produce prin:
-
Scderea Patm la altitudini ridicate, PiO2 scade prin scderea Patm Hipoxemia de altitudine
(hipobaric)
scderea Patm de la 760 mmHg la nivelul mrii la 253 mmHg pe vrful Everest (la
8848m) scdere a PiO2 de la 150 mmHg (la nivelul mrii) la 43 mmHg pe vrful Everest
scdere presiunii alveolare a O2 (PAO2 ) echivalent cu inhalarea unui
aer cu coninut n O2 de 6%
Scderea FIO2: apare n condiiile saturrii aerului inspirat cu alte gaze, ntr-un mediu nchis (ex:
intoxicaiile cu CO)

HIPOXEMIA DE ALTITUDINE
Simptomele hipoxemiei de altitudine variaz n funcie de severitatea i rapiditatea cu care scade PaO2 i de
eficiena mecanismelor compensatorii.
1. Scderea acut a aportului de O2 (n timpul zborurilor cu avionul):
pierderea acut de presiune n cabina avionului la o nlime > 3000 m (fr aport de O2)
Hipoxia fulminant cu PaO2 < 20mmHg (inclusiv la subieci fr patologie preexistent)
aportul subnormal de O2 la zboruri cu durat lung de timp
Cabinele sunt presurizate pentru Patm corespunztoare unei altitudini de 1500 - 3000m presurizarea
corespunde unei PiO2 = 125 -101 mmHg, mai mic decat cea normal (150 mmHg)
Hipoxia acut cu PaO2 ntre 25 - 40mmHg se poate instala la pacienii cu insuficien pulmonar
(dei mecanismele compensatorii intervin, funcia pulmonar fiind deficitar, O2 nu este preluat
eficient) necesit aport suplimentar de O2 n timpul zborurilor lungi
exist risc de pneumotorax n prezena unor chiste buloase multiple: aerul coninut n chistele
aeriene va avea tendina s se extind n condiiile presiunii sczute din cabina avionului
ruperea bulei n cavitatea pleural pneumotoraxul
2. Scderea aportului de O2 la altitudini de peste 2500 m permite intervenia mecanismelor compensatoriiadaptative:
Aclimatizarea = reprezint rspunsul compensator al subiectului normal la hipoxia acut hipobaric,
implicnd multiple aparate i sisteme care i ajusteaz funcionalitatea ntr-un interval de timp variabil de
la un sistem la altul (n minute sptmni) i care determin:
- eficientizarea deplasrii O2 de-a lungul cascadei O2.
- optimizarea utilizrii O2 la nivel celular
Adaptarea = reprezint modificari stabile, nscrise n codul genetic, ale persoanelor care se nasc i
locuiesc la altitudini ridicate
MECANISME COMPENSATORII IN HIPOXEMIA HIPOBARIC

ACLIMATIZAREA
Aclimatizarea depinde de:

- gradul de stres hipoxic: rate de urcare, nivelul de altitudine atins
- capacitatea intrinsec individual de compensare pentru scderea
PaO2 (variaii genetice i anatomice, patologie preexistent)
- influene externe care pot crete sau interfera cu mecanismele
compensatorii (de ex. alcool, medicatie, temperatur)
Aclimatizarea se manifest prin:
1. Rspunsul ventilator hipoxic
2. Modificri la nivel renal
3. Modificarea curbei de disociere a Hb
4. Modificri ale aparatului cardio-vascular
5. Modificri la nivel tisular

ACLIMATIZAREA
Aclimatizarea se manifest prin:
1. RSPUNSUL VENTILATOR HIPOXIC (maxim n 4-7 zile): creterea amplitudinii i a frecvenei
respiratorii prin:
- stimuarea chemoR carotidieni (sensibili la hipoxemie) hiperventilaie alcaloz respiratorie
scderea stimului normal al ventilaiei (PaCO2) atenuarea fenomenului de hiperventilaie.
Eficiena rspunsului ventilator hipoxic depinde de eficiena ventilatorie i de rezerva de ventilaie.
Eficiena ventilatorie se exprim prin:
raportul ntre volumul spaiului mort/volumul curent (VC): cu ct spaiul mort este mai mic pentru
acelai VC, cu att ventilaia este mai eficient
* Ventilaia/min (VE) = VC x FR (frecvena respiratorie) = ventilaie total (alveolar + spaiu mort)
Un pattern respirator eficient (raport mic spaiu mort/tvolum curent) implic o ventilaie total mai mic pentru
a obtinerea unei anumite saturaii de O2 a Hb (SO2) un cost metabolic al ventilaiei mai mic.
Prin influenele reciproce ntre chemo i baroreflexe, creterea mai mic a frecvenei ventilaiei se asociaz
cu o activare simpatic mai redus se menine o mai mare rezerva de efort la altitudini ridicate.
-
SO2/VE exprim cu ct trebuie s creasc ventilaia pentru a crete saturaia n O2 la o anumit

valoare, la o anumit persoan.
Este important mai ales la altitudine, deoarece la nivelul mrii, unde PO2 este mare, chiar i la o cretere
semnificativ a ventilaiei, se obin modificri mici ale SO2.
Altitudini ridicate PO2 atm este mic dependena SO2 de ventilaia alveolar devine important.

ACLIMATIZAREA
2. Modificri la nivel RENAL:
Alcaloza respiratorie (secundar hiperventilaiei) compensare dup 24-48 h prin creterea
eliminrii renale de bicarbonat
Hipoxia renal determin :
stimularea sintezei de eritropoietin efect periferic semnificativ n 10 - 14 zile
creterea diurezei (la care contribuie i supresia aldosteronului prin alcaloz)
hipovolemie creterea hematocritului i scderea debitului/bataie
3. DEPLASAREA CURBEI DE SATURAIE A Hb poate menine o saturaie de 88-89% pn la aprox

3000m altitudine.
- La nivel pulmonar: hipocapnia (alcaloza respiratorie) scade formarea de ioni de H+ i a Hb
reduse curba de saturaie se deplaseaz la stanga crete preluarea O2 la nivel pulmonar
se menine saturaia n O2
La nivel tisular: alcaloza alcaloz intraeritrocitar crete nivelul de 2,3 DPG
curba se deplaseaz la dreapta (efectul asupra creterii 2,3 DPG este
mai important dect creterea pH-ului) se cedeaz mai uor O2.
La nlimi foarte mari ns, capacitatea de sintez a 2,3,DPG este depit, alcaloza persist dar nu
mai este contracarat de creterea de 2,3 DPG i curba se deplaseaz la stnga scade eliberarea
tisular (mecanismul compensator devine ineficient)
CURBA DE DISOCIERE A OXIGENULUI DE HEMOGLOBIN
https://media.lanecc.edu/users/driscolln/RT127/Softchalk/Oxygen_tran
sport_softchalk/Oxygen_Transport_Lesson4.html
Saturaia Hb de 90% este meninut n ciuda scderii PO2 de la 100 la 60 mm Hg.

- Hb se poate ncrca cu o catitate mare de O2 chiar dac exist o alterare a difuziei pulmonare
(prin scderea gradientului de concentraie alveolo-arterial, consecin a scderii O2 n aerul
inspirat.
- Transferul O2 din alveol n capilarul pulmonar e meninut pn la ncrcarea complet a Hb cu
O2 deoarece O2 difuzeaz n hematie i presiune parial a O2 n capilar rmne sczut.
DEPLASAREA CURBEI DE DISOCIERE A OXIGENULUI DE HEMOGLOBIN
Deplasarea curbei la dreapta:

- Hb are afinitate sczut pentru O2, e nevoie de mai mult
O2 pentru a atinge o saturaie de 50%.
- Hb poate ceda mai uor O2 ctre esuturi
Apare n: acidoz, hipercapnie, creterea temperaturii,
creterea di-fosfo-gliceratului (2,3 DPG)
Deplasarea curbei la stnga:
- crete afinitatea, e nevoie de o presiune mai mic a O2
pentru saturarea de 50% a Hb.
- Hb poate prelua mai uor O2 la nivel pulmonar
Apare n: alcaloz, hipocapnie, scderea temperaturii,
scderea 2,3 DPG, existena unui procent crescut de
COHb sau HbF
https://media.lanecc.edu/users/driscolln/RT127/Softchalk/Oxygen_tran
sport_softchalk/Oxygen_Transport_Lesson4.html

ACLIMATIZAREA
4. Modificri la nivelul aparatului CARDIO-VASCULAR:
-
La nivel cardiac: Creterea activitii simpatice

iniial crete debitul cardiac, TA, FC i tonusul venos
ulterior, datorit deshidratrii produse prin creterea diurezei, scade debitul btaie i DC este
meninut doar prin creterea FC
n circulaia cerebral:
- Vasodilataie cerebral (ca rspuns la hipoxie) este contrabalansat de vasoconstricie
cerebral (ca rspuns la hipocapnie),
- Aceste modificri ale procesului de autoreglare determin meninerea fluxului sanguin
cerebral i furnizarea de O2 pn la saturaii ale O2 de 70 80%, n ciuda hipocapniei
marcate.
n circulaia pulmonar
- Crete rezistena n artera pulmonar (prin vasoconstricie ca rspuns la hipoxie)
- Crete fluxul n zone n mod normal slab perfuzate poate ameliora raportul V/Q.
- Dac vasoconstricia e foarte intens se instaleaz edemul pulmonar de altitudine.

ACLIMATIZAREA
5. Modificri la nivel TISULAR PERIFERIC:

- Difuzia O2 din capilare n mitocondrii este crescut prin reducerea diametrului fibrelor musculare,
care sufer un proces de atrofie, secundar deficitului energetic global.
- Creterea nivelului factorului indus de hipoxie (HIF-1-a ) care stimuleaz:
- sinteza de eritropoietina (EPO)
- vascular endothelial growth factor (VEGF) stimuleaz angiogeneza i sinteza de NO
cretere a fluxului sanguin i a aportului de O2 la esuturi
- activarea sintezei GLUT 1 creterea prelurii celulare de glucoz accentuarea glicolizei
anerobe (inclusiv n alveolele pulmonare), cu meninerea sintezei de ATP
In mod normal, n prezena O2 i a Fe2+, prolil hidroxilazele (PHD) cresc legarea HIF- de proteina
supresoare tumoral Von Hippel-Lindau (VHL)
ubiquitinare HIF- i degradare proteasomic.
In hipoxie, aciunea PHD diminu acumulare HIF-
dimerizare cu HIF- upreglarea transcripiei genelor ce codific
EPO, VEGF, GLUT1.
La populaiile care triesc la altitudine a aprut o mutaie a genei
ce codific HIF upreglare a genei eritropoietinei,
precum i mutaii ale proteinei VHL reduc ubicvitinarea HIF.
http://jap.physiology.org/content/116/7/875

ADAPTAREA LA PRESIUNE ATMOSFERIC SCZUT
Adaptarea la altudinea s-a realizat prin selecia

unor gene care s permit o mai bun oxigenare
tisular n prezena unei concentraii reduse a O2
n aerul inhalat.
Aceste modificri sunt prezente n mod variabil

n populaiile care triesc la mare altitudine ( n
Anzi, n Tibet i n Etiopia)
Abigail W. Bigham, and Frank S. Lee Genes Dev.

2014;28:2189-2204
Fenotipic, modificrile se traduc prin:

-
Upreglarea genei Hypoxia inducible factor (HIF) i apariia de mutaii ale proteinei care degradeaz HIF
(scade ubicvitinarea HIF)
Dispariia rspunsului ventilator hipoxic, cu ventilaie de repaus asemntoare persoanelor care nu
triesc la nlime
Saturaie arterial crescut a O2 (determinat genetic, alel dominant) n condiii de PAO2 sczut
Poliglobulie (medie Hb =17-18g/dl) dac creterea ar fi mai mare ar crete riscul de
hipervscozitatea sanguin
Presiune crescut n artera pulmonar, inclusiv cu modificarea de structur a peretelui arterial
Nivel al oxidului nitric crescut vasodilataie compensatorie pentru hipoxemie
Greutate mai mare la natere comparativ cu feii supui la acelai nivel de hipoxemie (ex fumat)
nscui de femei care locuiesc n zone de altitudine joas
HIPOXEMIA HIPOXEMIC
2. INSUFICIENA PULMONAR
2.1. DEFINITIE. CLASIFICARE
2.2. MECANISME DE PRODUCERE A INSUFICIENTEI
PUMONARE
2.3. CONSECINTELE INSUFICIENTEI PULMONARE
2.1. DEFINIIE. CLASIFICARE
INSUFICIENA PULMONAR (I.P.)

DEFINIIE. CLASIFICARE
Sistemul pulmonar asigura schimburile gazoase dintre alveole si capilarele
pulmonare prin funcionarea coordonat a:
1. Ventilaiei
2. Difuziunii gazelor
3. Perfuziei pulmonare
Alterarea oricrei componente a echilibrului ventilaie, difuzie, perfuzie poate duce la apariia insuficienei
pulmonare.
Ventilaia alveolar este dependent de frecvena, de amplitudinea respiraiei i de presiunea gazelor n
aerul inspirat.
Concentraia unui gaz ntr-un amestec de gaze este direct proporional cu:
- presiune parial a gazului respectiv:
- presiunea parial a O2 = PO2 i, respectiv
- presiunea parial a CO2 = PCO2
- solubilitatea gazului n lichidul respectiv: cu ct e mai solubil, cu att va fi mai mare concentraia lui
la orice valoare a presiunii pariale
- CO2 este de 24 de ori mai solubil dect O2 n snge. Dei PaCO2 < PaO2, cantitatea de CO2
dizolvat n snge e mai mare.
- La echilibru, ntr-un plmn cu funcie ventilatorie normal presiunile pariale ale gazelor alveolare ar
trebui s fie egale cu cele din snge. Motivul pentru care presiunea alveolar a O2 (PAO2) rmne cu
aprox 5 mmHg mai mic dect presiunea parial a O2 n venele P este inegalitatea V/Q existent n mod
normal i solubilitatea mai mic a O2 n mediile biologice. n schimb, PACO2 este egala cu PaCO2 pentru
c CO2 difuzeaz mai rapid dect O2 .
n sngele arterial, valorile normale ale O2 i CO2 sunt:

PaO2 = 100 mmHg PaCO2 = 40 mmHg
n snge, n mod normal, oxigenul este transportat:
- 98% de Hb
- 2% dizolvat n plasm
n snge, n mod normal, CO2 este transportat:
- 5% legat de Hb
- 10% dizolvat n plasm
- 70% sub form de bicarbonat (n hematie i n plasm)
PACO2 este > PCO2 atmosferic pentru c CO2 intr n alveole

din capilarele pulmonare, mbogind astfel aerul alveolar n
CO2.
Factorii care determin valorile PAO2 i PACO2 sunt:
- PO2 atmosferic,
- Nivelul ventilaiei alveolare, i
- Rata de consum de O2 a ntregului organism/rata de
producie a CO2 a ntregului organism
Frecvena ventilatorie e dependent de stimularea centrilor
bulbari, mai sensibii la variaia paCO2 dect la variaia O2.
Amplitudinea respiraiei este dependent de compliana
pulmonar i rezistenta la flux.
RELAIA NTRE VARIATIA pH-ULUI, VARIATIA PACO2 I VENTILAIA

ALVEOLAR
Ventilaia alveolar (VA) = cantitatea de aer ce ajunge n alveole/minut.
VA = Frecv respiratorie x (volumul curent - spatiul mort)

-
Variaia PaCO2 are un rol mai important n reglarea ventilaiei

alveolare dect variaia pH-ului:
- creterea paCO2 cretere direct proportional a VA
rapid, cvasi liniar i important (VA crete de 10 -11 ori
faa de valoarea normal la o PaCO2 de 90 mmHg).
- scderea pH-ului < 7.35 cretere mult mai mic a VA
(pn la de maximum 4 ori, la un pH=7)
Guyton and Hall, Textbock of medical physiology,

Reglation of Respiration, Elselvier Sanders, 2006
REGLAREA VENTILAIEI
Stimularea centrului respirator prin zona
chemosenzitiv bulbar.
Chemoreceptorii centrali sunt sensibili la variaia H+.
Efectul e mediat de PCO2 n LCR
Ionii de H+ trec greu prin bariera
hematoencefalic (BHE)
au un rol compensator direct redus.
CO2 trece cu usurin BHE. La acest nivel este
hidratat, rezultnd H+ care stimuleaz centrul
respirator.
Creterea cu 1 mm Hg a PCO2 in LCR
creterea ventilaiei cu 2 - 3 litri/min
Stimularea centrului respirator prin impulsuri

generate la nivelul chemoreceptorilor carotidieni i a
celor din arcul aortic transmise prin nervii IX i,
respectiv nervul X.
Chemoreceptorii periferici sunt sensibili la:

Variaia presiunii pariale a O2 n snge (PaO2),
dac aceasta scade < 70 mmHg
Receptorii carotidieni sunt sensibili i la variaia
paCO2 i pH.
Guyton and Hall, Textbock of medical physiology, Reglation of Respiration, Elselvier Sanders, 2006
INSUFICIENA PULMONAR
DEFINIIE. CLASIFICARE
Insuficiena pulmonar reprezint incapacitatea
aparatului respirator de a asigura schimburile
gazoase adecvate ntre aerul alveolar i capilarele
pulmonare, n repaus i/sau la efort, n raport cu
necesitile organismului, ce se concretizeaz n:
- Hipoxemie (scderea PaO2)
- Hipoxie (scderea O2 la nivel tisular)
Insuficiena pulmonar parial (tip I)

scderea PaO2 (hipoxemie)
PaCO2 normala sau uor sczuta
(normo sau hipocapnie)
Modificarea PaCO2 este inconstant, deoarece:

- coeficientul de difuziune al CO2 prin membrana
alveolo-capilar este de 20 ori mai mare dect
cel al O2 creterea frecvenei ventilatorii
(primul mecanism compensator declanat n
momentul creterii PaCO2 sau a scderii PaO2)
restabilete iniial valoarea PaCO2.
- odat cu agravarea procesului patogenic
sau dac exist o hipoventilaie global
mecanismul compensator e depit
Insuficiena pulmonar global (tip II)

- scderea PaO2 (hipoxemie)
- creterea PaCO2 (hipercapnie)
n practica clinic termenii de insuficien pulmonar i de insuficien respiratorie sunt de multe ori
utilizai ca sinonimi.
REZERVA DE ADAPTARE LA NECESITI CRESCUTE DE O2

Organismul uman are o rezerva de adaptare la necesiti crescute de O2 (efort sau necesiti metabolice
crescute). Aceast rezerv este compus din:
- Rezerva de absorbie de O2 din aer inspirat:
Aerul inspirat conine 21% oxigen la o presiune parial de 150 mm Hg
Aerul expirat conine 14% oxigen la o presiune parial de 100 mmHg
doar 1/3 din oxigenul inhalat este absorbit (se poate considera ca restul efortului
respirator e cheltuit inutil) dac ventilaia este normal.
Dac ventilaia este redus, cantitatea de O2 din aerul alveolar scade progresiv.
- Rezerva de timp pentru extracia O2 la nivel pulmonar (Hb extrage
O2 n mod normal n 25% din timpul de contact al sngelui cu aerul
alveolar) alterarea difuzinii alv-capilare (n fibrozele pulmonare)
anuleaz aceasta rezerv
- Rezerva de extracie tisular: sngele care se ntoarce de la esuturi
are nc o PO2 de 40 mm Hg (ce corespunde unei saturaii n O2 a Hb
de 75%) numai 25% din O2 din fiecare hematie este transferat
esuturilor pentru susinerea metabolismului
Rezervele de O2 ale organismului:
- Aprox 1500 ml de O2 este stocat n organism (50% combinat cu Hb), 30% in plmni i restul n
mioglobin. Doar n condiii de hipoxie sever se elibereaz o cantitate > 50% de O2 din Hb.
- In absena total a aportului, exist rezerve suficiente pentru 3 - 4 minute. Respirarea unui aer cu
concentraie de O2 100% crete rezervele (prin nlocuirea N din capacitatea rezidual funcional = CRF)
la aproximativ 4250 ml permite 10 minute de apnee.
Mecanisme celulare de adaptare la hipoxie: hibernarea cu reducerea activitii metabolice, creterea
extraciei de O2, adaptarea sistemelor enzimatice i a expresiei genelor.
INSUFICIENA PULMONARA
CLASIFICARE
In funcie de severitatea modificrilor fiziopatologice i a epuizrii rezervelor de O2, insuficiena pulmonar se

clasific n:
-
Latent: scderea presiunii arteriale a O2 se produce numai n timpul efortului, prin:
- Depirea mecanismelor de mobilizare a rezervelor de O2 ale organismului (timpul de

transfer de O2 la efort se scurteaz, se accentueaz inegalitatea V/Q)
- Procesul patologic de baz care altereaz n primul rnd transferul alveolo-capilar
(creterea grosimii membranei alveolo-capilare), situaie n care rezerva de timp de
contact al Hb nu mai este operant
Manifest: modificarea gazelor sanguine este prezent i n repaus:

a.
Compensat mecanismele de mobilizare a rezervei de O2 sunt depaite i n

repaus: hipoxemia i/sau hipercapnia au valori constant modificate, n repaus, la
determinri repetate n timp
b.
Decompensat proces patologic acut care se suprapune peste o insuficien

pulmonar deja instalat alterarea PaO2 i PaCO2 rapid i progresiv
2.2. MECANISME FIZIOPATOLOGICE
INSUFICIENA PULMONARA
MECANISME DE APARIIE
Insuficiena pulmonar se poate instala prin:
a) Accentuarea inegalitii raportului ventilaie/perfuzie n diferite

zone pulmonare
b) Hipoventilaia alveolar
c) Alterarea difuziunii alveolo-capilare

d) unt dreapta-stnga intrapulmonar
n situaia concret a celor mai multe afeciuni pulmonare, la un anumit pacient,
aceste mecanisme pot coexista; cu toate acestea, preponderena unui mecanism
imprim, n final, tabloul fiziopatologic i pe cel clinic, precum i atitudinea
terapeutic.
DIFERENA ALVEOLO-ARTERIAL A O2
Diferena P(A-a)O2 normal se explic prin:
- Existen unui unt anatomic normal
- Diferenele regionale ale raportului VA/Q
V.n. : 10 mmHg [FIO2 = 0.21].

V.n. crete cu vrsta, prin creterea inegalitilor V/Q
P(A-a)O2 = (Vrsta/4)+4].
PA O2 se determin din ecuaia gazelor
PAO2 = FiO2 x (Patm - PH2O) - PACO2/R
Unde R = coeficientul respirator. R depinde de consumul
de CO2 i producia de CO2. In repaus, R = 08.
Sally Osborne, Causes of hypoxemia,
www.sallyosborne.com
In funcie de mecanismul patogenic dominant, insuficiena pulmonar se nsoete sau nu de modificarea

diferenei P(A-a)O2.
Astfel, exist insuficiene pulmonare cu diferena P(A-a)O2:

normal: scad ambele presiuni pariale proporional
hipoventilaia alveolar, scderea concentraiei O 2 n aerul inspirat
crescut: scade PaO2 i PAO2 este normal sau mai puin sczut
Inegalitate V/Q, unt.
In tulburarile de difuziune alveolo-capilare P(A-a)O2 crete la efort
Spaiul mort:
- Anatomic = ansamblul cilor respiratorii care conduc gazele
DAR nu particip n mod normal la schimbul de gaze (aprox
150 ml din aerul inspirat)
- Alveolar = ansamblul alveolelor ventilate dar foarte puin sau
deloc perfuzate: V/Q tinde spre infinit
- Fiziologic = spaiul mort anatomic + spaiul mort alveolar
untul este fenomenul prin care alveolele sunt ventilate insuficient

dei sunt perfuzate.
n teritoriie alveolare n care apare fenomenul de unt VQ tinde ctre
zero: alveola nu e ventilat dar e perfuzat unitatea respiratorie
respectiv nu realizeaz schimburi gazoase dei PO2 alveolar este
normal
-
Raportul ideal V/Q este = 1.
Adv Physiol Educ 32: 192195, 2008
Modelul Widel al dihotomizrii

arborelui bronic
Zona de conductan: de la
nivelul bifurcaiei traheei pn la
nivelul diviziunii 16 al
bronhiolelor terminale (inclusiv),
bronhiile nu conin alveole =
spaiul mort anatomic
Zona de schimb: ncepe de la
bronhiolele respiratorii i
cuprinde ductele i sacii alveolari
RAPORTUL VENTILAIE PERFUZIE

V/Q infinit:
Ventilaie prezent cu perfuzie 0 = spaiu
mort alveolar
V/Q crescut :
- ventilatie > normal, sau perfuzie <
normal
- PAO2 crescut , PACO2 sczut
V/Q sczut :
- Ventilatie < normal, sau Perfuzie >
normal
- PAO2 sczut , PACO2 crescut
V/Q = 0
- Ventilatie 0 cu perfuzie prezent
untul alveolar
https://media.lanecc.edu/users/driscolln/RT127/Softchalk/Heart_Perfusion/Heart_Perfusi
on9.html
Accentuarea inegalitii raportului V/Q n diferite zone pulmonare

Hipoventilaia alveolar
Alterarea difuziunii alveolo-capilare
unt dreapta-stnga intrapulmonar
INSUFICIENTA PULMONAR
MECANISME FIZIOPATOLOGICE
FACTORI CARE INFLUENEAZ RAPORTUL V/Q

n condiii fiziologice efectele gravitaiei
Att ventilaia, ct i perfuzia sunt n general mai mari n

zonele dependente fa de cele nondependente.
Zonele dependente sunt zonele bazele n ortostatism, cele
declive n poziie lateral i cele posterioare n clinostatism.
-
perfuzia crete prin efectul direct al gravitaiei, care

deviaz fluxul de snge n zonele dependente
datorit proprietilor hidrostatice ale coloanei de
lichid (legea Ohm)
Legea Ohm: fluxul variaz direct proporional cu presiunea,

dac rezistena este constant
presiunea n a.P scade cu 1cm H2O pentru
fiecare cm de cretere n nlime a plmnului
deoarece sngele are o densitate de 1g/cm
n ortostatism, fluxul va diminu la varf
http://www.slideshare.net/vkassubedi1/olv-vkas
n ortostatism, perfuzia este de aproximativ 10 ori mai mare n baze dect la vrfuri

n condiii fiziologice efectele gravitaiei
Att ventilaia, ct i perfuzia sunt n general mai mari n zonele dependente fa de cele nondependente datorit
diferenelor de volum alveolar n repaus complian diferit
Greutatea nsi a plmnilor i forma lor anatomic determin o curbare a plmnilor nspre interiorul
toracelui Volumul alv n repaus n zonele declive este mai mic
alveolele nondependente (cele de la vrfuri n ortostatism) vor fi mai bine expansionate n
repaosul ventilator dect cele dependente alv nondependente sunt mai rigide dect cele mai
puin expansionate (pe curba presiune volum se situeaz la un nivel superior al volumului)
n inspir se expansioneaz mai puin i primesc proporional mai puin din
volumul de aer ventilat dect cele din zonele dependente
Complianta alveolelor de la baza plmnului este mai mare

deoarece opereaz pe o pant mai abrupt a curbei complianei
ventilaia alveolelor din bazele pulmonare (zonele
dependente) este de 2 ori mai mare dect ventilaia
de la vrfurile pulmonare (bazele primesc un procent
mai mare din totalul volumul de aer ventilat)
Inegalitatea fluxului de snge este mai mare dect inegalitatea fluxului
de aer (ventilaiei) raportul V/Q este neuniform
n poziie vertical, ventilaia alveolelor din bazele pulmonare
(sau zonele dependente) este de 2 ori mai mare dect ventilaia
de la vrfurile pulmonare,
fluxul de snge la baze este de 10 ori mai mare dect la
vrfuri
http://www.buzzle.com/articles/lung-complianceexplained.html

n condiii fiziologice factori non gravitaionali
-
Ventilaia i perfuzia scad n serie odat cu distana de-a lungul arborelui respirator, independent de
gravitaie.
Variaia n ventilaie i perfuzie la un anumit nivel orizontal (ntr-o seciune orizontal) este influenat
i de:
- variaia anatomic intrinsic a cilor aeriene i a geometriei cilor aeriene
- variaia de distribuie a musculaturii netede vasculare.
Anatomic: unele segmente ale arborelui respirator sunt mai lungi i mai nguste vor avea o
rezisten mai mare la flux dect cele mai largi i mai scurte
ventilaia va fi distribuit neuniform
Tipul de ventilaie:
- Dac subiectul cu funcie ventilatorie normal face un inspir de la nivel volumul rezidual (i nu
de la nivelul capacitii reziduale funcionale =CRF, ca n timpul ventilaiei de repaos),
majoritatea aerului inspirat se distribuie apexului, iar baza este mai puin ventilat deoarece:
- In inspirul profund, presiunile intrapleurale sunt mai puin negative i presiunea de la
baza plmnului devine mai mare dect presiunea atmosferic n prima parte a
inspirului, doar vrful va fi ventilat.
VARIATIA PRESIUNILOR PULMONARE
Presiunea transpulmonar (PL)

Presiunea pleural (Ppl),
Presiunea alveolar (PA),
Reculul elastic (Pel)
PA = Ppl + Pel
Ppl = PA- Pel
PL =Ppl PA
PL este presiunea care tinde s destind
plmnul, n timp ce Pel este cea care
tinde sa l colabeze
Variaia normal a presiunilor intrapulmonare,

transpulmonare i pleurale n timpul micrilor
ventilatorii n repaus
Distributia ventilatiei n inspirul normal (A)

i n inspirul maximal (B)
Exist un gradient al presiunii pleurale ntre apex (punctele
albastre) i baze (punctele roii) de aproximativ 7.5 cm H2O.
Inspirul obinuit, de repaus, se realizeaz avnd ca punct de
plecare nivelul CRF.
Presiunea pleural la apex = -10 cm H2O, la baze = 2.5 cm H2O.
Alveolele apicale vor avea un volum > dect cele
bazale la nceputul inspirului datorit acestei presiuni
pleurale mai negative complian mai mic
distensie mai mic
aerul se va ndrepta preferenial spre baze.
Inspirul forat are ca punct de plecare nivelul VR.
Scade mult presiunea alveolar crete presiunea
http://www.coheadquarters.com/PennLibr/MyPhysiology/lect2p/lect2.02.
pleural aerul se ndreapt preferenial spre vrfuri
htm
unde presiunea pleural este nc negativ (- 4 cm
H2O).
Zonele bazale au o presiune pleural pozitiv (+3.5 cm
H2O) colapsul cilor aeriene mici. Aceste alveole nu
vor fi ventilate pn cnd presiunea pleural nu
redevine negativ.
CRF= capacitate reziduala funcionala (FRC)
VR = volum rezidual (RV)
Perfuzia pulmonar (proporia de capilare pulmonare perfuzate) este rezultatul relaiei ntre componente
presionale:
- Dependente de debitul cardiac (Presiunea n artera pulmonar i cea din sistemul venos pulmonar)
- Dependente de presiunea intralveolar
Zona 1
PA > Pa > Pv
Zone ventilate si neperfuzate = spatiu mort alveolar
Zona 2
Pa >PA > Pv
Zone cu flux arterial prezent, rezistenta la flux crescuta, venele

sunt colabate
Zona 3
Pa > Pv > PA
Creterea fluxului arterial apare prin:

- Recrutarea vaselor pulmonare nchise
- Dilatarea vaselor perfuzate
Wagner PD, Respiratory Physiology and Pharmacology, Ventilation Blood Flow and Gas Exchange, p.57
RAPORTUL V/Q
n condiii fiziologice
Raportul ventilaie/perfuzie - schimbrile gazoase eficiente presupun un flux gazos adecvat fiecrei uniti
respiratorii perfuzate.
Dei raportul V/Q ideal ar trebui s fie =1, n condiii fiziologice, la un individ sntos, la care DC = 5l/min
i Ventilaia = 4l/min, raportul V/Q = 0.8
n ortostatism V/Q este 3,3 n vrf i scade progresiv spre baz la 0,6.
ventilatia
perfuzia
varf
Presiune pleurala mai negativa la

varf
Creste gradietul de presiune
transpulmonara
Alveole sunt mai putin compliante
Ventilatie este diminuata
Presiune intravasculara scazuta

Distensie minima pentru recrutarea
de noi teritorii vasculare
Rezistenta crescuta la flux
Flux sanguin scazut
baze
Presiune pleurala mai putin

negativa, decat la varf,
Presiune transpleurala mai
scazuta
Alveole mici, mai compliante, mai
bine ventilate
Presiune vasculara crescuta

Recrutare crescuta de teritorii
vasculare prin vasodilatatie,
Rezistenta vasculara scazuta
Creste fluxul sanguin

n special n condiii patologice
-
Variaia constantelor de timp ale diferitelor regiuni pulmonare.

- Constanta de timp a unei regiuni pulmonare este timpul necesar unei uniti pulmonare pentru a
se umple sau pentru a se goli de aer.
Pentru expir, conceptul permite anticiparea duratei necesare eliminrii unei cantiti suficiente de aer
pentru atingerea volumului de aer corespunztor echilibrului static al sistemului respirator (nivelul
CRF n repaus) n care Palv = Patm.
- Constanta de timp se estimeaz prin produsul dintre rezistena i compliana regiunii
respective.
De exemplu, n BPOC, pot s creasc att rezistena n cile distale ct i compliana (prin
componenta de emfizem) constanta de timp va crete.
Procesul inflamator (care crete rezistena) i cel distructiv alveolar (care crete compliana) nu
sunt ns uniform distribuite intrapulmonar
Unitile pulmonare vor avea constante de timp diferite inspir i expir la diferite
rate de flux o unitate respiratorie cu o constant de timp mai mare poate s nu i
finalizeze umplerea nainte de nceperea expirului i, deci, s fie insuficient ventilat.
Cu ct frecvena respiratorie este mai mare, cu att crete contribuia constantelor de tip diferite
la inegalitatea distribuiei ventilaiei.
Asimetria structurilor pulmonare distale gazele difuzeaz cu mai mare uurin prin unitile mai
mici dect prin cele mai mari (uniti aeriene mai mari pot aprea, de exemplu, n emfizem,
broniectazii).

-
Gradientul de concentraie de a lungul unitilor pulmonare mici

(inegalitatea n serie). Gazele inspirate ajung n bronhiolele terminale i in
cele respiratorii prin convecie.
De la nivelul bronhiolelor respiratorii, gazele se deplaseaz din
compartimentul aerian spre cel sanguin n special prin difuziune.
- Dac exist o dilatare anormal a cilor respiratorii, difuzia nu
mai este complet n timpul ciclului respirator i alveolele distale
vor fi mai puin ventilate dect cele proximale. Aceast situaie
apare, de exemplu, n emfizemul centracinar.
Emfizem centracinar
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008 Jun; 3(2):
193204.
Compresia dinamic neuniform a cilor aeriene n expir, n special n efort cnd presiunea pleural
pozitiv comprim cile aeriene.
Compresia neuniform este rezultanta reducerii reculului elastic i/sau a creterii tensiunii de suprafa a
lichidului alveolar
1. Reducerea reculului elastic (de ex n emfizem) accentueaz inegalitatea V/Q.
Compresia dinamic normal este, ntr-o oarecare msur, contracarat de traciunea radial
ndreptat spre exteriorul alveolei de conexiunile existente ntre alveole i de inseria fibrelor de
elastin. Mrimea traciunii radiale depinde de reculul elastic.
Reducerea reculului elastic scade capacitatea unitilor respiratorii afectate de a se
opune compresiei dinamice a cilor aeriene n expir colabarea alv creterea
rezistenei scderea ventilaiei n teritoriul respectiv
2. Creterea tensiunii de suprafaa alveolar

2.
Creterea tensiunii de suprafaa alveolar:

Dac moleculele unui lichid sunt complet nconjurate de alte molecule n faz lichid, ele sunt atrase unele
de altele i se mic liber n orice direcie. Moleculele situate la nivelul zonei de interfaa lichid-gaz, sunt
mai puternic atrase ntre ele dect restul moleculelor din masa lichidian.
Aceast for de coeziune este numit tensiune de suprafa.
Tensiunea de suprafa se supune legii Laplace: cu ct raza alveolei este mai mic, cu att tendina la
colabare crete prin creterea tensiunii de suprafa.
Legea Laplace: (DP= 2T/r)
Interfaa aer lichid e foarte mare n interiorul plmnilor, ceea ce ar crea la nivelul alveolelor o tensiune
foarte mare dac nu ar exista surfactantul.
Surfactantul, produs de celulele alveolare de tip II, are 2 roluri principale n mecanica ventilatorie :
1)
scade tensiunea de suprafa a fluidului alveolar prin

interpunerea lui ntre moleculele de ap crete compliana
pulmonar respiraia se face cu mai puin efort
2)
mpiedic colabarea alveolelor prin reducerea reculului

elastic.
Creterea tensiunii de suprafa poate s apar:

- ca efect al legii Laplace: existena unor bule mici
(emfizem) crete riscul de colabare
- prin scderea cantitativ sau alterarea structural a
surfactantului
sindromul de detres acut respiratorie
prematuri
Esra Roan and Christopher M. Waters, What do we know about mechanical strain
in lung alveoli? Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 301: L625L635, 2011.

Dependena distribuiei ventilaiei n funcie de frecvena

respiratorie
n condiii normale, datorit volumelor, distribuiei anatomice i
complianei diferite, zonele de la vrful plmnilor sunt mai puin
ventilate dect cele de la baze.
Pe msur ce crete frecvena ventilatorie, crete i rezistena n
cile aeriene.
Cum volumul cilor aeriene din baze e mai mare, rezistena la
acest nivel va fi mare dect cea din vrfurile pulmonare i o
cantitate mai mare de aer va intra n zonele de la apexul
plmnilor.
Aceasta contribuie la limitarea eficienei creterii frecvenei
respiratorii ca mecanism compensator la hipoxie.
Y. H. Chang, A Model of Ventilation Distribution in the Human Lung,

Aerosol Science and Technology 30:309319 (1999)
1999 American Association for Aerosol Research
ACCENTUAREA INEGALITII RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
Alterarea raportului ventilaie/perfuzie se produce prin:

a. Distribuia neuniform a aerului inspirat
b. Distribuia neuniform a perfuziei
c. Ambele mecanisme
Este cel mai bine apreciat prin gradientul alveolo-arterial a PO2 (PAO2 PaO2)

Ventilaie sczuta V/Q 0,8:
-
Distribuia neuniform a aerului inspirat apare prin:

Cresterea rezistentei (R ) la flux cauzat de ngustarea cilor aeriene
zone hipoventilate
Modificarea compliantei ce apare n zonele hiperinflate (creterea
complianei) sau n zonele colabate sau rigide, cu interstiiu ngroat
(scderea complianei)
n alveolele hipoventilate apare un by-pass al perfuziei capilare pulmonare

unt fiziologic vasoconstricie hipoxic sngele este deviat n alte
zone pulmonare, cu alveole normal ventilate scderea perfuziei
zonelor hipoxice va crete raportul V/Q (mecanism compensator)
acioneaz pentru a echilibra gazele sangvine.
Scderea ventilaiei (n zonele hipoventilate) i creterea complianei (n zonele hiperinflate) cresc

timpului necesar umplerii (n inspir) i, respectiv golirii (n expir) a unitailor morfo-functionale respiratorii
Expansiunea neuniform a sp. alveolare n inspir
alveolele cu R crescut se golesc mai lent n expir, dect cele cu R normal
au o constant de timp mai mare o parte din aerul expirat din unitile cu R
crescut este inspirat n unitile cu R normal (fenomenul de aer pendular)
Aceast pendulare nu permite mprosptarea aerului n unitile cu R normal
extinderea zonelor cu V/Q alterat
Scderea ventilaiei n raport cu perfuzia

-
Predominant prin creterea rezistenei la flux

- Boli obstructive pulmonare:
- Secretii bronsice abundente (Bronsite cronice, fibroza chistic),
- Bronhospasm (astm bronsic)
- Obstructie intrinsec a cilor aeriene
- Intrapulmonar: corpi straini, tumori endobronsice
- La nivelul cailor respiratorii superioare: edem laringian, tumori
- Obstructie extrinsec a cilor aeriene:
- Tumori mediastinale
- Fibroze pleurale extinse (fibrotorax)
Predominant prin modificarea compliantei pulmonare:

- Emfizem pulmonar (creterea complianei)
- Atelectazie (scderea complianei)
- Sdr de detres acut respiratorie mecanismul este mixt (scderea V/Q prin scderea
complianei + tulburarea de difuziune alveolo-capilar)
REZISTENA LA FLUX (Raw)

Raw rezistenta opus la trecerea aerului prin cile aeriene
Fluxul de aer depinde de fora motrice ce imprim variaia de presiune
i de rezistena total la flux.
Rezistena n cile aeriene = P /flux
Unde P = diferena de presiune ntre presiune la poarta de intrare a aerului
n arborele respirator (Patm) i presiunea din alveole (Palv)
In condiii fiziologice, rezistena este realizat n proporie de:

50%, de rezistenta opusa de cile aeriene superioare,
40% de rezistena din cile aeriene intratoracice pna la nivelul
bronhiolelor terminale si
- 10% de rezistenta opus de cile aeriene distale, datorit suprafeei
totale de seciune a acestora.
-
http://oac.med.jhmi.edu/res_phys/Encyclopedia/AirwayResi
stance/AirwayResistance.HTML
Rezistena la flux variaz n funcie de volumul pulmonar: la volume

pulmonare mici (CV) rezistena este mai mare.
La volume pulmonare mari, distensia alveolar creste presiunea
radial alveolar scade rezistena
pacienii cu BPOC respir la volume pulmonare mari
pentru a putea contracara rezistena din cile aeriene
http://oac.med.jhmi.edu/res_phys/Encyclopedia/AirwayResist
ance/AirwayResistance.HTML
REZISTENA LA FLUX (Raw)

Legea Poiseuille: Fluxul de aer = P x r4/L x p/8 X 1/h
Cnd fluxul este laminar, rezistenta (R) e direct proporionala cu vscozitatea

(h) , lungimea tubului (L) i invers proporional cu raza (r) la puterea a patra.
Scderea cu 10% a razei determin o cretere a Raw cu 52%.
Numrul Reynolds = 2 r n d/ h unde d = densitatea i n = velocitatea.
Dac numrul Reynolds > 2000, fluxul e turbulent Fluxul n trahee este
turbulent, la bifurcaii este tranziional i n cile aeriene distale este laminar.
In zonele de ngustare a cilor respiratorii fluxul este turbulent.
Prin micorarea progresiv a diametrului cilor aeriene (datorit
dihotomizrii), raza fiecarei uniti nou generate va fi mai mic, ceea ce ar
trebui s creasc rezistena n cile mici.
http://humanphysiology.tuars.com/program/secti
on4/4ch2/s4ch2_50.htm
Rezistena n cile distale rmne, n mod normal, redus pt. c:

- odat cu dihotomizarea, fluxul se divide n dou scade velocitatea i
fluxul devine laminar.
- Rezistena unui sistem de tuburi dispuse n paralel (R1- formula 1) este
mai mare dect cea a unui sistem de tuburi dispuse n serie (R2 - formula
2, n care inversul R2 este suma reciprocelor rezistenelor fiecrui tub).
R1 = S Ra + Rb+Rn
1/R2= S (1/Ra + 1/Rb + . Rn)
segmentul distal contribuie puin la valoarea rezistenei la flux (10%)

creterea rezistenei la flux (msurat pletismografic) se
realizeaz relativ uor prin obstructie proximal i nu este un
indicator precoce al obstrucii distale.
http://respi-gam.net/node/5088
FACTORII CARE INFLUENTEAZA COMPLIANTA PULMONARA

Msoara elasticitatea pulmonar.
Compliana este o masur a elasticitii pulmonare i se masoar prin

variaia volumului raportat la variaia de presiune.
Complianta static: Cst = V/P

Factorii principali de care depinde compliana pulmonar:
Tesutul conjunctiv perialveolar: raportul colagen (inextensibil) /
elastina (f. uor extensibil)
Structura surfactantul
Rezistena la flux
IPF= fibroza interstiial difuz
http://emedicine.medscape.com/article/297664workup#c16
MECANISME COMPENSATORII ALE ALTERARII RAPORTULUI V/Q

Plmnul dispune de doua mecanisme de reglare pentru a corecta inegalitatea raportului ventilatie
/perfuzie la nivel local:
-
Scderea ventilaiei ntr-un teritoriu perfuzat insuficient:

- Reducerea perfuziei ntr-un teritoriu pulmonar normal ventilat scade concentraia CO2
n aerul alveolar (hipocapnie alveolar) si n caile aeriene care deservesc teritoriul
respectiv hipocapnia provoac constricia musculaturii netede a bronhiolei respiratorii
si a ductului alveolar
diminu ventilatia tinde s ajusteze V/Q
Scderea perfuziei ntr-un teritoriu ventilat insuficient:

- Scderea ventilaiei n raport cu perfuzia ntr-un teritoriu alveolar scade PO2 in
alveolele respective PaO2 sczut vasoconstricia vaselor pulmonare mici (efect
invers fa de efectul scderii O2 n vasele sistemice)
este un efect adaptativ deoarece furnizeaz mai puin snge la
alveolele puin ventilate fa de cele ventilate normal.
Aceste mecanisme explic de ce la individul sntos spatiul mort alveolar si amestecul venos,
reprezinta fractii mici din ventilatia alveolar si, respectiv, din debitul cardiac i nu influeneaz
presiunea gazelor sanguine
Sngele arterial sistemic este un amestec de volume sanguine care provin din toate unitile
pulmonare
scaderea PaO2 n sngele arterial sistemic depinde de volumul de snge care provine
din unitile cu raport V/Q sczut sau cu raport V/Q supraunitar
CONSECINELE MODIFICRII RAPORTULUI V/Q
Sunt dependente de tipul de alterare a raportului V/Q (scderea

ventilaiei sau scderea perfuziei).
Factorul care influeneaz aceasta diferen este formei n S a curbei
de disociere a Hb:
-
Dac raportul V/Q este foarte mic (PAO2 e mic)

o scdere mic a PaO2 determin o scdere
considerabil a SaO2 pentru c schimbul se
realizeaz pe poriunea abrupt a curbei
Dac raportul V/Q este mare
o scdere mic a PaO2 nu influeneaz schimbul
de O2 deaorece acesta se realizeaz pe linia cvasi
orizontala corespunztoare concentraiilor mari n
O2 n aerul alveolar
dar este influenat semnificativ schimbul de CO2 a
crui schimb este liniar
O2
CO2

CONSECINELE SCDERII RAPORTULUI V/Q

OBSTRUCIE SEMNIFICATIV A UNEI BRONHII PRINCIPALE
(inhalare a unui corp strin)
1. AFECTAREA
PREPONDERENT A PaO2
cu MENINEREA PaCO2 LA
VALORI APROX. NORMALE
Peter D. Wagner, VENTILATIONPERFUSION RELATIONSHIPS,

Physiologic Basis of Respiratory Disease, Ch 17, p165-184
Inhalarea unui corp strin cu reducerea marcat a ventilaiei n plmnul respectiv: Dac celelalte elemente
rmn nemodificate (O2 i CO2 n sngele venos amestecat rmn normale) V (ventilaia) n plmnul afectat
scade foarte mult comparativ cu cel indemn V este direcionat ctre plmnul indemn raportul V/Q n
plmnul afectat este sczut i raportul V/Q n plmnul indemn este crescut. La nivel ambilor plmni raportul
V/Q total rmne la valori apropiate de cele normale.
Perfuzia rmne egal distribuit (3l/min pentru fiecare plmn) sngele din VS (adus de venele pulmonare)
va avea o provenien de 50:50 din fiecare plmn
- curba de disociere a O2 de Hb nu este liniar schimbul de O2 are loc pe poriuni diferite ale curbei de
disociere n cei doi plmni n plmnul hiperventilat (cu PAO2 de 119 mmHg), schimbul nu poate
ns depsi saturaia maximal PaO2 nu va fi media PaO2 din ambele vene pulmonare, ci va avea o
valoare mai mic dect media.
- curba de disociere a CO2 e cvasi liniar PaCO2 va fi apropiat de medie. Datorit difuzibilitii bune,
media nu va fi mult crescut.

In acest model funcional, n care leziunea primar corespunde unor arii cu V/Q foarte
mult sczut, efectul iniial asupra PaO2 este mult mai mare dect cel asupra PaCO2.
Se produce:
Scderea extraciei de O2 (VO2) de la v.n de 300 mL /min la 200 mL /min
2. RESTABILIREA RATEI
scdere cu 33% a PaO2.
DE SCHIMB GAZOS LA
Reducerea eliminrii de CO2 de la 240 mL/min (plmnul normal) la 210
NIVEL PULMONAR
mL/min o reducere cu 13% a paCO2 prin difuzibilitate crescut i curb
liniar de tranfer
EFECTUL HIPOXEMIEI I A UOAREI HIPERCAPNII N PERIFERIE:

Necesitile metabolice tisulare rmn constante esuturille vor ncerca s extrag suficient O2 pentru
metabolismul lor extracia aceleiai cantiti de O2 dintr-un snge cu PaO2 mai mic scdere PO2 n
sngele venos scdere a PO2 a sngelui din a.pulmonar
scade PO2 din capilarul alveolar
n zonele cu V/Q mic crete gradientului capilar aer alv. al O2:
se poate restabili VO2 (rata de preluare a O2/min) la valori
normale (300 ml/min) scade PAO2 ntr-o zona oricum slab
ventilat (alveole n care presiunea O2 crete foarte puin la
urmtorul inspir) scdere i mai marcat a PaO2 sistemic (i
cretere a PaCO2)
Peter D. Wagner, VENTILATIONPERFUSION RELATIONSHIPS, Physiologic Basis of Respiratory Disease, Ch 17, p165-184
2. RESTABILIREA RATEI
DE SCHIMB GAZOS LA
NIVEL PULMONAR
PaCO2 uor crescut prin inegalitatea V/Q la nivel tisular se adaug

CO2 produs metabolic crete PCO2 n a. pulmonar crete PaCO2
sistemic la 45 mmHg dei plmnii elimin CO2 la rata de eliminare
normal (240 mL/min).
Funcia pulmonar a fost restabilit, dar hipoxia i hipercapnia sunt mai

severe dect nainte de restabilirea extraciei normale a gazelor.
3. CRETEREA VENTILAIEI
Urmtoarea etap este creterea ventilaiei prin stimularea

chemoreceptorilor de ctre PaO2 sczut i PaCO2 crescut.
Creterea ventilaiei n alveolele plmnului normal (drept) poate

asigura revenirea la normal a PaCO2, chiar dac ventilaia
plmnul stg este foarte mult redus.
Creterea ventilaiei n alveolele plmnului normal nu are efect
de ameliorare a PaO2 pentru c curba de disociere a Hb este
plat n regiunea n care se face schimbul gazos n plmnul
sntps i creterea ventilaiei nu se materializeaz ntr-o cretere
a oxigenrii Hb.
In acest model particular, o cretere n continuare a ventilaiei de

partea indemn ar fi inutil: pentru c ar reduce i mai mult
PaCO2 (inducnd o alcaloz respiratorie) fr s mbunteasc
PaO2.
Peter D. Wagner, VENTILATIONPERFUSION RELATIONSHIPS, Physiologic

Basis of Respiratory Disease, Ch 17, p165-184
CONSECINELE CRETERII RAPORTULUI V/Q

MODIFICAREA PERFUZIEI
(embolia pulmonar)
Situaia diametral opus obstruciei unei bronhii principale printr-un corp strain
(din perspectiva raportului V/Q) este cea n care o arter pulmonar este
obstruat, iar ventilaia este normal.
Embolia pulmonar distribuie perfuzia spre plmnul indemn.
Plmnul indemn are un raport V/Q < normal, iar cel drept (sediul emboliei) un
V/Q > normal
perfuzia crescut n plmnul indemn permite o preluare maximal a
O2 din aerul alveolar (prin ameliorarea raporturilor V/Q n zonele mai slab
perfuzate n mod normal) dar nu poate compensa excesul de CO2 a crui
extracie este foarte bun i n condiiile inegalitii fiziologice a raportului
V/Q din plmnul respectiv i care nu crete semnificativ n acest context
patologic)
PaO2 este mai puin afectat (iniial) dect PaCO2 n comparaie
cu situaia obstruciei unei bronhii principale printr-un corp strin
VO2 scade mai puin dect VCO2 PaCO2 este mai afectat dect PaO2.
La nivelul plmnului afectat PAO2 rmne ridicat i PACO2 sczut pentru ca
exist puin schimb gazos aer alveloar - snge.
Ca i n cazul scderii ventilaiei, extracia tisular va duce la scderea i mai
accentuat a PaO2 i la creterea PaCO2
normalizarea VO2 i VCO2
accentuarea hipercapniei (predominant) i a hipoxemiei

CONSECINELE CRETERII RAPORTULUI V/Q

MODIFICAREA PERFUZIEI
(embolia pulmonar)
Creterea uoar a ventilaiei (doar cu 2 L/min (de la 5.2 la 7.4 L/min) va fi
ns suficient pentru normalizarea complet a PaCO2.
Pentru c stimulul hipercapnic este mai puternic dect scderea O2, dac O2
nu este sczut semnificativ, corectarea PaCO2 ntrerupe hiperventilaia
se menine un grad de hipoxemie
hipercapnia e ns foarte rar, ea apare doar dac volumul de
sange neoxigenat ce scurtcircuiteaz alveolele > 80% din DC
Diferit fa de modelul funcional al plmnului cu ventilaia ntrerupt, n
acest caz ambii plmni sunt bine ventilai.
PaO2 este cvasi-normalizat (la 89 Torr).
Rezult c gradul de afectare a gazelor sanguine este dependent de factorul
care dezechilibreaz raportul V/Q.
Dac factorul modificat este ventilaia, impactul iniial
asupra PaO2 va fi mai mare dect cel asupra PaCO2
Dac factorul modificat este perfuzia, impactul iniial

asupra PaCO2 va fi mai mare dect impactul asupra PaO2
Hiperventilaia va putea restabili, n ambele cazuri, PaCO2, dar va menine
PaO2 sub limitele normale.

AFECIUNI N CARE MECANISMUL FIZIOPATOLOGIC DOMINANT

ESTE ACCENTUAREA INEGALITII VENTILAIE/PERFUZIE
1. Afeciuni in care predomin scderea raportulului ventilatie/perfuzie
prin creterea rezistenei:
ASTMUL BRONIC
FIBROZA CHISTIC
prin scderea complianei
ATELECTAZIA
prin mecanism mixt (creterea rezistenei i creterea complianei)
BPOC
2. Afeciuni in care predomin creterea raportului ventilatie/perfuzie
EMBOLIA PULMONAR
AFECIUNI IN CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE

ASTMUL BRONIC
Astmul bronic este o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene caracterizat prin hiperreactivitate bronic
i un grad variabil de obstrucie a cilor aeriene.
Clasificarea fiziopatologic a astmului bronic:
1.
Astmul TH2: infiltrat inflamator compus mai ales din eozinofile dar i din mastocite, bazofile, neutrofile,
monocite i macrofage care nsoete rspunsul limfocitar de tip T helper 2 (TH2).
Include:
- astmul alergic, cu debut n copilrie
- astmul de efort,
- astmul indus de aspirin
2.
Astmul non TH2 : cu infiltrat neutrofilic n

care infiltratul inflamator este de tip TH1 i
TH17. Apare mai frecvent la aduli, fumtori
i se nsotete de un profil de citokine de tip
TH1/TH17.
- astmul cu debut tardiv
Citokinele profilului inflamator pot deveni markeri

de dg.
Rspunsul la cortorticoizi este mai bun n astmul

TH2 dect n astmul TH1/TH17.
Holgate S.T et al., Asthma, NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS

VOLUME 1 | 2015 | 1

ASTMUL BRONIC
SENSIBILIZAREA LA ALERGENI A CILOR RESPIRATORII N ETAPA DE INDUCERE A ASTMULUI
ALERGIC
Infectiile (bacteriene sau virale) i poluanii:
- Distrug epiteliul cilor aeriene semnale prin dammage associated molecular patterns (DAMP) ctre
celulele epiteliale (ECs) secreie de chemokine atrag celule dendritice imature (DCs) n mucoas.
- Activeaz pattern recognition receptors (PRRs) maturarea DCs in celule prezentatoare de antigen care
i extind procesele celulare n cile aeriene i
capteaz alergeni.
Alergenii (praf de cas, alergeni de origine animal sau fungic, etc) au proprieti enzimatice
penetreaz bariera epitelial i interacioneaz direct cu
DCs. DCs ncrcate cu alergeni migreaz n nodulii
limfatici locali interacioneaz cu celule T nave (TN ) via
receptorului pentru celulele T (TCR), complexul major de
histocompatibilitate (MHC) clasa II i molecule
co-stimulatoare diferenierea limfocite T.
Activarea DC, maturarea T helper 2 (TH2) i migrarea n
mucoas sunt influenate de citokine i chemokine precum
IL-25, IL-33, CC-chemokine ligand 17 (CCL17) i CCL22.
Limfocitele TH2, prin intermediul IL-4, IL-5 i IL-13:
- IL4 comut sinteza limfocitelor spre sinteza de IgE
- IL5 i IL 13 inflamaie i remodelare bronic
Holgate S.T et al., Asthma, NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS VOL 1 | 2015 |
CCR, CC-receptor pentru chemokine receptor;

GM-CSF, granulocytemacrophage colony-stimulating
factor; mDC, DC din mucoas; TNF, tumour necrosis
factor; TSLP, thymic stromal lymphopoietin.

ASTMUL BRONIC
EFECTUL EXPUNERII CILOR RESPIRATORII LA IRITANI SAU ALERGIZANI DUP
SENSIBILIZARE N ASTMUL ALERGIC
Dup sensibilizare, o noua expunere a cailor respiratorii la
alergeni sau iritani:
rspuns bronhoconstrictor precoce declansat de
mastocite (mast-cell-driven early-type bronchoconstrictor response (EAR) care dureaz 590
minute
eliberarea IgE-dependent de histamin,
prostaglandine D2 i leukotriene C4 (LTC4),
care sunt apoi convertite in LTD4 si LTE4.
raspunsul bronhoconstrictor tardiv (LAR) apare la
312 h de la expunere
infiltrarea i activarea leucocitelor (n special
eozinofile) cu continuarea generrii de LTC4,
eliberarea de citokine TH2 din mastocite i
celule T i meninerea responsivitii crescute a
cilor aeriene.
Nicholas W. Lukacs Role of chemokines in the pathogenesis of asthma Nature

Reviews Immunology 1, 108-116 (November 2001)

ASTMUL BRONIC
ALTE FORME DE ASTM TH2
Astmul de efort:
Se explic prin inhalarea unui aer uscat i incomplet nclzit
n caile aeriene datorit hiperventilaiei. Aceste caracteristici
ale aerului inspirat pot declana:
n mod direct sinteza de histamina, LT i PG
bronhospasm
mecanisme compensatorii: creterea perfuziei
pulmonare. Iniial, acest mecanism reueste s
restabileasc nivelul de umiditate i de temperatur
necesar difuziunii optime a gazelor alveolare.
Funcionarea prelungit a acestui mecanism
compensator sau reactivitatea excesiv a cilor
respiratorii la contactul cu aerul uscat poate duce la
acumularea de ap n alveole transformndu-se astfel
ntr-un mecanism patogenic bronhospam
Dg funcional:
- Hiperpnee voluntar eucapnic masurarea ventilatiei maxime n cond unei concentraii de CO2 5 % n
aerul inspirat test pozitiv: scdere cu 10% a VEMS
-
Test de provocare bronic cu manitol sau soluie salin hiperton

test pozitiv: scdere cu 15% a VEMS

ASTMUL BRONIC
ALTE FORME DE ASTM BRONIC
Astmul cu debut tardiv (la adult) prezint o expresie clinic i un tablou biologic foarte heterogen.
Inflamaia bronic poate fi de tip eozinofilic sau neutrofilic, ceea ce imprim un profilul de citokine i o evoluia
clinic foarte diferit. Exist i forme mixte, n care mecanismul TH2 este mai puin exprimat.
Unele forme se asociaz cu astmul indus de antiinflamatoare nonsteroide sau aspirin.
dezechilibru PG/LT bronhospasm
http://www.jpp.krakow.pl/journal/archive/12_06_s12/articles/01_article.html
Ilmarinen P, et al , Risk Factors, and Mechanisms of Adult-Onset Asthma, Mediators o

Inflammation, Volume 2015, Article ID 514868, 19 pages

ASTMUL BRONIC
1. Creterea eozinofilelor n
snge sau sput
2. Creterea FENO (fracia de NO n aerul expirat)

n plmn, la nivele fiziologice, NO acioneaz ca
vasodilatator, bronhodilator, neurotransmitor i ca mediator al
inflamatiei.
La astmatici, nivelul NO este crescut prin expresie crescut
de NO-sintetaz inductibil, ca rspuns la IL4 i IL13
cantitatea mare de NO molecul foarte reactiv, oxidant
peroxinitrit proprieti bactericide dar i citotoxice
hiperreactivitatea bronic
Masurarea n aerul expirat este un marker indirect al
inflamaiei cilor aeriene valori > 50 ppb ( >35 ppb la copii)
semnific o inflamaie eosinofilic i reprezint un bun
indicator de predicie a rspunsului la corticosteroizi.
Holgate S.T et al., Asthma, NATURE REVIEWS | DISEASE

PRIMERS VOLUME 1 | 2015 | 1
Dweik R.A. et al, An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled
Nitric Oxide Levels (FENO) for Clinical Applications

ASTMUL BRONIC
Procesul inflamator n mucoasa respiratorie este foarte extins, dar predomin in segmentul bronic proximal
(brnhiile cartilaginoase), explicnd creterea semnficicativ a rezistenei la flux .
Este unanim acceptat ca procesul inflamator n astmul bronic este asociat cu o hiperreactivitate a cilor
aeriene care determin i pattern-ul funcional caracteristic:
obstrucia bronic variabil.
In astmul de tip H2, exist un pattern inflamator de tip

alergic, asemntor celui din mucoasa nazal din
rinita alergic.
In astmul de tip non H2, inflamaia determin sinteza
local de IgE.
Procesului inflamator acut se cronicizeaz progresiv,

cu persistena inflamaiei, ngroarea de fibre
musculare bronice, hipersecreie de mucus
remodelare bronic
Peter J. Barnes, CHAPTER 254 Asthma in Harrisons Principles of Internal

Medicine, 18th ed, McGraw Hill Medical, 2012, pg 2105

ASTMUL BRONIC
REMODELAREA ARBORELUI RESPIRATOR
Rezoluia incomplet a inflamatiei: prelungirea supravietuirii mastocitelor i eozinofilelor prin:
- Producia redus de lipoxina A i resolvine scderea apoptozei eozinofilelor i a activitii LT NK n
perioada de vindecare post puseu acut inflamator continuarea procesului inflamator
Remodelarea cilor aeriene: grosimea peretelui cilor bronice este dependent de severitatea i durata bolii.
Pe msur ce boala evolueaz:
Se accentueaz hiperreactivitatea bronic prin:
- Hipertofia musculaturii netede a cilor aeriene prin aciunea TGFb
- ngroarea laminei reticulare subepiteliale prin aciunea TGFb, IL produse de limfocitele TH2 si TH1
- Depunere de matrix n peretele cilor aeriene i angio-genez prin aciunea TGFb, VEGF
- Proliferare neuronal
Crete gradul de obstrucie bronic:
IL4, IL9 i IL13 Metaplazie epitelial mucoas
cu apariia de celule productoare de mucus i n
alte zone dect cele n care exist n mod normal i
crestere de producie de mucus
air trapping i hiperinflaie
Secreia factorilor de cretere din familia EDGF
lezare epitelial.
Type 2 inflammation in asthma present in most, absent in many
John V. Fahy, Nat Rev Immunol. 2015 January ; 15(1): 5765

ASTMUL BRONIC
Journal of Allergy and Clinical Immunology 2011 128, 451-462DOI: (10.1016/j.jaci.2011.04.047)

Copyright 2011 American Academy of Allergy, Asthma & Immunology

ASTMUL BRONIC - MODIFICRI FUNCIONALE
-
Sindrom obstructiv:
reversibil:
- Scderea VEMS n criz. Intercritic, valoarea VEMS poate fi
normal. CV scade cnd crete VR.
- Prin convenie, diagnosticul de astm presupune o cretere
minim de 12% sau o cretere cu cel puin 200 ml a VEMS
fa de nivelul bazal.
- grad de severitate variabil:
- Monitorizarea PEF
- Teste de provocare bronic: metacolin
- generat de inflamaia cu eozinofile a cilor aeriene:
- Testul FENO
Crete rezistena flux, cu rspuns favorabil la bronhodilataie
Modificarea echilibrului acido-bazic:
- n criza de astm moderat: alcaloz respiratorie (prin bradipnee)
- n criza sever de astm: acidoz mixt:
- Respiratorie prin agravarea inegalitii V/Q + zone de
hipoventilaie (obstrucie cu mucus) hipoxemie cu
hipercapnie
- Metabolic : hipoxemia hipoxie acumulare de acid
lactic
Creterea marcat a presiunii intratoracice creterea presiunii n
teritoriul venei cave superioare hemoragii subconjunctivale i
chiar creterea presiunii intracraniene
Yukio Nagasaka Lung Sounds in Bronchial Asthma,

Allergology International. 2012;61:353-363
AFECIUNI IN CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUIVENTILAIE/PERFUZIE

FIBROZA CHISTICA
Fibroza chistica este o afeciune ereditara recesiv n care apar mutaii ale genei Cystic Fibosis
Transmembrane Conductance Regulator (CFTR) proteina CFTR este absent sau disfuncional.
CFTR aparine unei famili de proteine transmembranare, transportorii ce se leag de ATP (ATP binding
cassette transporters). Funcioneaz ca un canal de anioni (Cl- i HCO3-).
Conine dou domenii care pot hidroliza ATP i un domeniu membranar ce funcioneaz ca un por pentru
fluxul de anioni prin membrana celular.
Rolul fiziologic al CFTR:
-
Canal de clor n polul apical membranar: transfer Cl din sp

extracelular n cel intracelular. In anumite condiii, transportul
poate fi inversat. Totodat, CFTR esteun reglator al altor canale
membranare:
- canalele epiteliale de Na amilorid sensibile (ENaC) de
exemplu, n absena CFTR, crete trecerea Na+ din sp alv n
celula epitelial
Transport (secret) HCO3 prin membrana celulelor epiteliale
Transport (secret) glutationul, cel mai important antioxidant n

plmni la suprafaa alveolar
Felix Ratjen et al. Quittner and Andrew Bush, Cystic fibrosis

2015, NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS
AFECIUNI N CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE

FIBROZA CHISTICA
MODIFICRI ALE DIFERITELOR APARATE I SISTEME
Fibroza chistic este o afeciune cu multiple localizri:

-
Pulmonar: acumulare de mucus cu vscozitate crescut boal obstructiv cu debut

periferic (cile aeriene mici) formarea de broniectazii meninerea infectiei distrucie
alveolar agravarea evoluiei
Pancreatic acumulare de secreii vscoase pancreatit cronic:

scderea absorbiei de lipide, vitamine liposolubile.
crete apoptoza celulelor b-pancreatice insulinopenie + secreie redus n celulele
b restante hiperglicemie alterare funcional ventilatorie prin favorizarea colonizrii
i infectiei cilor aeriene
Rinosinuzite cronice: (45% din pacieni) infeciile persistente din cile respiratorii
superioare i sinusuri surs de bacterii pentru infeciile din cile respiratorii joase
Glandele sudoripare scderea recaptrii Cl- i a Na+ din sudoare pierdere de Cl- i de
Na+ testul sudorii pozitiv

FIBROZA CHISTICA
MODIFICRI ALE DIFERITELOR APARATE I SISTEME
Tractul gastrointestinal reflux gastro-esofagian i alterarea tranzitului intestinal (complicat de

sindromul de obstrucie intestinal distal, constipaie i cretere excesiv bacterian n intestinul subire
malnutriia favorizeaz dezvoltarea pulmonar redus.
Canalelor biliare: CFTR este ancorat n membrana apical a colangiocitelor regleaz coninutul bilei
n H2O i electrolii prin afectarea transportului Na+ si Cl-, a secreiei i alcalinizrii bilei.
Alcalinizarea bilei influeneaz major funcia digestiv i solubilitatea compuilor organici.
Dac CFTR este anormal secretia biliar devine:
- mai groas, mai vscoas, cu coninut mai mare de mucin, ceea ce determin:
staza biliar risc crescut de infecie biliar sau de acumulare de substane toxice
distrucie hepatocitar
obstructie de ci bilare mici
inflamatie periductal, proliferare ducte biliare + fibroz periportal
hipertensiune portal
- mai puin alcalin crete activitatea radicalilor liberi

FIBROZA CHISTICA - PROCESE FIZIOPATOLOGICE LA NIVEL PULMONAR
1. Alterarea clearance-ului muco-cilar

In mod normal, homeostazia suprafeei cilor aeriene permite un
transport eficient al mucusului produs de celulele goblet i de glandele
din submucoas. Reglarea adecvat a bicarbonatului i a pH-ului
permite formarea normal de mucus: formarea a 2 straturi de gel care
optimizeaz clearance-ul mucociliar i, prin aceasta, procesul de
aprare nespecific de la nivelul cilor respiratorii.
Depleia de lichid de la suprafaa cilor aeriene apare prin:
-
absorbia crescut de lichid izoton prin canalele de sodiu epiteliale

(ENaC)
pH-ul acid: bicarbonatul este important n solubilizarea granulelor de

mucin secretate n cile aeriene. Acestea sunt secretate sub form
condensat, form meninut de prezena ionilor de Ca2+ i H+.
Absena bicarbonatului care s lege aceti ioni menine granulele de
mucin compacte crete vscozitatea mucusului
Desicarea dependent de CFTR + absena bicarbonatului
scade grosimea stratului de lichid de suprafa din cile aeriene
(ASL), inclusiv cea din stratul periciliar Mucusul aderent
anormal staza mucusului
Felix Ratjen et al. Quittner and Andrew Bush, Cystic fibrosis 2015,
NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS
In fibroza chistic conductan anormal a Cl, bicarbonatului i a Na n polul alveolar al celulei epiteliale alv
depleie de lichid alv mucus vscos disfuncie ciliar acumulare de sput infecie inflamaie

FIBROZA CHISTICA
2. Deficitul de aprare nespecific:
Absena HCO3- pH acid la suprafaa lichidian a cilor
aeriene cauz posibil a deficitului de aprare bacterian
(defensinele, lizozimul sunt mai puin eficiente).
Scderea activitii antimicrobiene a celulelor inflamatorii:
CFTR are efect direct asupra ineficienei neutrofilelor: scade
traficul intracelular al granulelor i scade degranularea.
Macrofage disfunctionale pot fi modificate spre un rspuns
proinflamator.
Nivel crescut de glucoz n cile aeriene (n absena
diabetului) la pacienii cu fibroz chistic: 29% din valoarea
sanguin.
In mod normal, nivelul glucozei n lichidul alveolar este 510%
din cel sanguin n fibroza chistic nivelulul glucozei n
spaiul alveolar crete mediu favorabil pentru Pseudomonas
aeruginosa i Staphylococcus aureus.
Scderea glutationului la suprafaa alveolar (prin defectul de CFTR) scade aprarea pulmonar fa de
oxidani
Infeciile cronice (prin staza i deficit de aprare) inflamaie cronic n timp apar broniectazii, bronit
cronic, emfizem

FIBROZA CHISTICA - MODIFICRI FUNCIONALE
Funcional, n fibroza chistic domin sdr obstructiv, cu creterea VR i CPT.
Declinul funciei ventilatorii: scdere anual >1-3% din valoarea VEMS din perioada copilriei, cu un
maxim de scdere n perioada de adolescen (invers dect n evoluia normal a funciei pulmonare).
Alterarea spaiului alveolar (prin acumulare de secreii vscoase) determin o scdere a DLco.
In monitorizarea pacienilor cu fibroz chistic se folosete INDICELE DE CLEARANCE PULMONAR, un
indicator eficient al distribuiei ventilaiei n raport cu perfuzia.
Testul presupune urmrirea eliminrii unui gaz inert (azotul eliminat din plmni prin inspirarea de O2 100%
sau a unui gaz inert) n condiiile unei respiraii de repaus (ventilarea volumului curent)
cu fiecare inspir, scade concentraia
gazului trasor n gazul expirat.
Inegalitatea V/Q scade mixarea gazelor
la nivel pulmonar
crete durata eliminrii gazului
trasor.
Alex Horsley, Lung clearance index in the assessment of airways disease, Respiratory
Medicine (2009) 103, 793e799
AFECIUNI IN CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUIVENTILAIE/PERFUZIE

FIBROZA CHISTICA - MODIFICRI FUNCIONALE
Modificri de mecanic ventilatorie:
Apar n fazele mai avansate de boal i rezultatul final este dat de echilibrul ntre fore contrare:
- creterea vscozitii fluidului alveloar scade recul elastic
- apariia de broniectazii (prin suprainfecii repetate) sau distrugeri de perei alveolari (forele dominante)
fenomene care cresc reculul elastic
Modificarea curbei complianei statice: curba presiune-volum este deplasat la stnga
Poriunea iniial a curbei este abrupt, paralel cu cea normal:
ventilaia la volume pulmonare mici (la nivelul CV, n
repaus) compliana normal
Ventilaia la volume mari se realizeaz pe o poriune a curbei
aplatizat fa de cea normal:
ventilaia la volume mari (efort) compliana crescut.
Travaliul ventilator la efort este cu att mai mult crescut cu ct
coexist cu rezistena crescut la fluxul aerian.
http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/34296.pdf

ATELECTAZIA
Atelectazia reprezint colabarea esutului pulmonar ntr-un anumit teritoriu.
Se poate produce prin:
compresie extern: de exemplu prin tumori sau prin prezena aerului sau a lichidului din spaiul pleural
atelectazie COMPRESIV
absorbia aerului din alveolele obstruate sau hipoventilate sau prin inhalarea de O2 n concentraie mare
sau anestezice atelectazie de ABSORBIE
- Prin administrarea de O2 100%, azotul din alveole este preluat i nlocuit cu oxigen. In contrast
cu azotul, oxigenul este foarte solubil n snge i difuzeaz att de rapid n vasele pulmonare
nct nu mai rmne suficient gaz n alveole pentru a le menine deschise alveola
colabeaz.
scderea produciei de surfactant scade tensiunea superficial din alveole colabarea alveolei.
Poate s apar n:
SDRA,
- anestezie sau ventilaie mecanic
Scderea complianei funcional: un sdr restrictiv

BPOC
BPOC reprezint limitarea persistent, progresiv a fluxului
de aer asociat unui proces inflamator cronic al cilor
aeriene.
http://www.pathophys.org/copd/copd-2/
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung

Disease (GOLD) defineste BPOC astfel: prezena
unui FEV1/FVC < 0.70 post-bronhodilator care
confirm persistena limitrii fluxului aerian dac
se asociaz cu simptome i/sau anamnez de
expunere la factori de risc.
Ipoteze patogenice n BPOC:

- Rolul factorilor de mediu (fumatul i poluani):
prezena particulelor/gazelor inhalate n plmni
rspuns inflamator cu creterea numrului de
macrofage i neutrofile i eliberare de citokine,
chemokine i elastaze
inflamaie cronic:
scderea raportului proteaze/antiproteaze
fibroz i ngroare de perete bronic
creterea stresului oxidativ edem i
hiperconstricie bronic
hipersecreie de mucus/disfuncie ciliar +
scdere aparare imun local infectii
recurente accentuare hipersecreie mucus
remodelare bronic
- Genetici:
a1-antitripsina (AT1): serin proteaz inhibitorie
(SERPIN) secretat de ficat care inhib elastaza
produs de neutrofile. Deficitul de AT1
procesul de elastoliz este exacerbat distrucie
de septuri alv emfizem
- Deficitul de elastin
- Deficit al funciei ciliare

BPOC
BPOC este o boala caracterizat prin afectarea
predominant a segmentului bronic distal prin:
- Broniolita obstructiv,
- Emfizem i
- Hipersecretia de mucus (bronsita cronic),
Contribuia lor relativ la instalarea BPOC variaz de la
un pacient la altul.
nc din fazele incipiente ale BPOC, apare obstrucia i
chiar distructia parial a cilor aeriane mici
Totodat, sunt distruse fibrele de elastin care ancoreaz
alveolele de esutul interstiial, prevenind (mpreun cu
surfactantul) colabarea lor n expir.
Modificrile structurale n arteriolele pulmonare mici sunt
frecvente n BPOC, cu creterea ngrosrii intimei i
proliferare a fibrelor musculare vasculare, ca rezultat al
inflamaiei sau a vasoconstrictiei hipoxice.
Totusi hipertensiunea pulmonar nu e marcat n BPOC,
cu exceptia unui foarte mic grup de pacienti care dezvolt
si insuficienta de cord drept.
Peter J. Barnes et al, Chronic obstructive pulmonary disease,

NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS, VOLUME 1 | dec 2015

BPOC - Inflamaia cronic
Inflamaia afecteaz predominant cile periferice i parenchimul pulmonar i se asociaz cu cresterea
neutrofilelor, macrofagelor i limfocitelor in plmni.
Rspunsul inflamator nespecific:
Inhalarea cronic de iritani (fum de tigar, fum de biomasa i poluanti)
activeaz pattern recognition receptors, (de ex. Toll-like receptorii) cresc transcripia nuclear factor
kB (NF-kB) i a mitogen activated protein kinases (MAPK) cresc chemotactismului neutrofilelor i
macrofagelor pulmonare i activeaz celulele epiteliale i a celor productoare de mucus
secretie de mucus + sintez TGFb
reduce expresia sirtuinelor i a nuclear enzyme histone
deacetylase 2 (HD2, codificat de HDAC2) n macrofage i celule
epiteliale activarea genelor proinflamatorii.
Celulele inflamatorii secret proteaze care degradeaz fibrele de
elastin:
- elastaza distruge fibrele de elastin, iar n cile aeriene mari
este i un important stimulator al secreiei de mucus.
- matrix metalloproteinazele (MMP9 i MMP12) acioneaz la
nivelul parenchimul pulmonar, degradnd proteinele din
matricea extracelular
In BPOC apare i o alterare a mecanismului de preluare a celulelor

inflamatorii apoptotice (eferocitoz) care contribuie la permanentizarea
inflamaiei intrapulmonare.
Peter J. Barnes et al, Chronic obstructive pulmonary disease, NATURE

REVIEWS | DISEASE PRIMERS, VOLUME 1 | dec 2015
Obs. Fumtorii cu funcie pulmonar normal au un nivel crescut al inflamaiei n cile

aeriene, ca rspuns la inhalarea de iritani respiratori.

Raspunsul inflamator specific:
Mecanismul exact nu se cunoate. Ipoteza cea mai des formulat
este aceea c particulele i gazele din fumul de igar pot altera
structurile celulare bronice, care devin astfel antigenice
-
Activarea imunologic creste numrul LT si LB n plmni.

Limfocitele se organizeaz n foliculi limfoizi, cu cresterea numrului
si activarea celulelor dendritice difereniere de tip TH1 care
crete nivelul de:
TNF-, IL-1, and IL-6 efect proinflamator
TGF- i ali factori de cretere pentru fibroblati stimuleaz
proliferare de fibroblasti
fibroz n cile aeriene mici
Chemokine care atrag monocite i alte celuleTh1
J Clin Invest. 2008;118(11):3546-3556
Rspunsul inflamator este exacerbat de:

- colonizarea cronic a cilor aeriene distale de bacterii ca
Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae cauzat
de:
- Un deficit al mecanismului de fagocitoz al macrofagelor fat de particulele microbiene

Stresul oxidativ este crescut la pacientii cu BPOC.
Expunere la fumul de tigara activeaz celulele inflamatorii (neutrofile si
macrofage).
Speciile reactive de oxigen (ROS) produse de aceste celule:
- Activeaz NF-B i p38 MAPK cresc expresia genelor
inflamatorii si a proteazelor: neutrofil elastazele, catepsine,
metaloproteinaze, NADPH oxidazele
- Inhib antiproteazele (1-antitripsina) creterea elastolizei
- Altereaza ADN-ul creste riscul de cancer pulmonar.
- Induc carbonilarea proteinelor, de aceea in formele severe de
BPOC apare o sintez de AAC circulani perpetuarea
inflamatiei si a leziunii pulmonare
- Activeaz transforming growth factor- (TGF) fibroz
Peter J. Barnes and Stephen I. Rennard,

Pathophysiology of COPD, ch 34
Scade activitatea antioxidant:

- Scade activitatea NRF2 (nuclear
factor erythroid 2related factor ),
factor de transcripie a proteinelor
antioxidante (SOD, glutation
transferazei, NADPH oxid reductaza)
- Scade activitatea superoxid
dismutazei (SOD)
Peter J. Barnes et al. Chronic obstructive pulmonary disease, NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS, dec 2015

BPOC - Hipersecreia de mucus si hiper-reactivitatea bronic iniial
Macrofagele alveolare produc TGF- in cantiti mai mari dect TGF- activeaz receptorii epithelial
growth factor (EGF)
creste rspunsul secretor de mucus la stimuli de mediu (inclusiv fum de tigar).
se modific compoziia mucusului prin creterea raportului ntre acinii mucoi i cei seroi:
mucusul devine mai gros i conine mai puine antiproteaze obstrucia cilor aeriene distale
Aciunea EGF se manifest prin creterea MAP kinazelor care induc:

creterea expresiei genelor productoare de mucin
diferenierea celulelor globlet hiperplazia celulelor secretoare de
mucus
-
Fumul de tigar activeaz:

- direct enzima de conversie a TGF- creste formarea de TGF-
- indirect, prin creterea stresului oxidativ si activarea macrofagelor
Scderea nivelului de surfactant din cile aeriene crete tensiunea

de suprafa colapsul cilor aeriene i dificultate n re-expansiune.
Iniial, se constat o cretere a reactivitii bronice prin:

- Hipertrofia i hiperplazia fibrelor musculare netede
- Creterea nivelului endotelinelor
vasoconstricie, bronhoconstricie i activare a fibroblatilor
- Compromiterea barierei epiteliale expunerea direct a
terminaiilor nervoase la stimulii din mediu crete eliberarea de
tahichinine, substana P i neurokinina A bronhoconstricie +
atracie de celule inflamatorii cronicizarea inflamaiei

MODIFICAREA FUNCIEI PULMONARE N BPOC I N FUNCIE DE VRST

In mod normal, VEMS scade progresiv cu vrsta,
de la un vrf atins n jurul vrstei de 25 de ani
(linia albastr).
Pacienii cu BPOC au o scdere anual
accelerat a VEMS (linia portocalie), n general
sub 60% din valoarea corespunztoare vrstei.
Sunt pacieni care ating un maxim al VEMS iniial
mai mic dect cel mediu (linia verde). Aceti
pacieni vor dezvolta simptome chiar dac nu se
supradaug ali factori de risc, prin evoluia
normal de scdere a funciei pulmonare.
Peter J. Barnes et al. Chronic obstructive pulmonary disease, NATURE REVIEWS

| DISEASE PRIMERS, dec 2015
VEMS scade, n mod normal, cu aproximativ 30 mL/an.

Capacitatea vital (CV) scade n timp ce volumul rezidual
(VR) crete capacitatea pulmonar total (CPT)
rmne constant.
Factorul de transfer (DLCO) scade de asemenea cu
vrsta.
Cauze ale unei VEMS maxim iniial sczut:

- Factori genetici: copiii dn prini astmatici au
n medie o funcie pulmonar redus chiar
dac nu dezvolt astm
- Activitatea fizic redus n
copilrie/adolescen
- Tratamentul cronic cu glucocorticoizi n
copilrie
- Malnutriia

BPOC Procesul de mbtrnire precoce
Procesul de mbtrnire precoce. Diferente patogenice ntre BPOC i emfizemul senil.

-
In BPOC expresia sirtuinelor este mai mic dect cea corespunztoare vrstei.
Scderea procesului de autofagie

Autofagia este procesul prin care celulele ndeprteaz organitele sau proteinele modificate
acumulare de proteine sau mitocondrii alterate senescent si moarte celular.
Creterea stresului oxidativ

-
Alterarea funciei mitocondriale scderea fosforilarii

oxidative i reducerea ATP celular i creterea
produciei de ROS.
Fumul de tigar induce mitofagia (autofagocitarea

mitocondriilor) n celulele epiteliale din cile aeriene
deficit de mitocondrii i apoptoz mediat de
mitophagy regulator phosphatase i tensin
homologue-induced putative kinase protein 1 (PINK1).
Peter J. Barnes et al. Chronic obstructive pulmonary disease, NATURE
REVIEWS | DISEASE PRIMERS, dec 2015

BPOC Procesul de mbtrnire precoce
Rolul sirtuinelor.
Sirtuinele sunt deacetilaze ale proteinelor nicotinamid adenin dinucleotid
(NAD)dependente situate n nucleu.
Sirtuinele deacetileaz factori de transcripie care regleaz diferite ci ale
rspunsului metabolic i ale celui legat de stres, n special oxidativ:
- Receptorii nucleari implicai n metabolismul energetic i cuplarea
activitii AMP-kinazei favorizeaz mecanismele care ajusteaz
procesele fiziologice n condiii de limitare a aportului energetic
- Cresc tolerana la stres (transcripia p53, hypoxia-inducible factor
1 i 2, proteina ocului caloric 1)
- Reduc inflamatia prin blocarea transcripiei nuclear factor B (NFkB).
- Cresc activitatea antioxidant: transcripia SOD2, catalazei,
glutationoxidazei
- Contribuie la repararea ADN-ului prevenirea transformrii
celulare maligne
- Menin lungimea telomerelor
De aceea, se consider c sirtuinele regleaz, prin substratele asupra
crora acioneaz, rspunsul metabolic i cel legat de stres i previn
mbtrnirea.
n BPOC s-a constatat o scdere a expresiei sirtuinelor.
Procesul de mbtrnire este amplificat de intensitatea stresului oxidativ
(cantitatea de ROS) care blocheaz activitatea sirtuinelor.
Guarente L, Sirtuins, Aging, and

Medicine, N Engl J Med
2011;364:2235-44.
Merksamer Ph et al, The sirtuins, oxidative stress and

aging: an emerging link , AGING, March 2013, Vol.5
No.3
AFECIUNI N CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI

OBSTRUCIE PERSISTENT
VENTILAIE/PERFUZIE
VEMS
BPOC Remodelarea cilor aeriene
Remodelarea cilor aeriene prin alterarea proceselor de vindecare i prin cronicizarea inflamaiei
-
Creterea cantitativ i modificarea calitativ a matricii extracelulare Fibroza

ngustarea cilor aeriene
- sintez crescut de proteine matriciale n special n cile respiratorii periferice (diametru <2 mm)
prin aciunea TGF- i a altor citokine
- blocarea degradrii matrixului prin inhibarea enzimelor de proteoliz i creterea aciunii
inhibitorilor de proteaze nlocuirea fibrelor de elastin cu fibre de colagen
- Creterea nivelului de fibronectina (ligand pentru moleculele de adeziune) integrine i E cadherine
atracie continu de celule inflamatorii cronicizarea inflamaiei
Obstrucie fix a cilor aeriene:

- Hipertrofia i hiperplazia glandelor mucoase din submucoas i metaplazie mucoas att n cile
centrale ct i n cele periferice.
- Ingroarea peretelui bronic dispare rspunsul favorabil la bronhodilatatoare, obstrucia nu mai
este nici mcar parial reversibil
Modificri ale reactivitii vasculare:

- Scderea vasoconstriciei reflexe n zonele de inflamaie scade aportul de celule progenitoare
la plmni scade regenerarea zonelor distruse + agravarea inegalitii V/Q

BPOC
Mecanisme de APARIIE A DISPNEEI in BPOC.
Cile aeriene se ngusteaz n expir, dar n mod normal fibrele elastice alveolare previn nchiderea lor
alveola se golete de aer dar nu se colabeaz. Prevenirea colabrii alveolare n expir se realizeaz prin:
ataarea fibrelor de elastin la celulele alveolare, interaciunile dintre fibre i dintre fibre i reeaua
interstiial de glicozaminoglocani.
In BPOC, se pierd fibre de elastin i se modifc matrixul
extracelular atasarea fibrelor de elastin la celulele
epiteliale i la structurile matriciale diminu pn la
dispariia complet a acestei ancorri cile aeriene
periferice se nchid n expir
aerul rmne blocat n alveole (air trapping)
hiperinflaia static dispnee n repaus
Procesul inflamator endobronsic crete rezistena la
flux crete travaliul respirator dispnee
n mod normal, la efort, crete CV dar volumul pulmonar la

sfritul expirului (end-expiratory lung volume = EELV)
este mai mic dect cel din repaus (scade CRF).
n BPOC, limitarea fluxului n expir previne eliminarea
complet a aerului nainte de iniierea urmtorul inspir
EELV n loc s scad, crete n timpul efortului.
Acest fenomen este denumit hiperinflaie dinamic i
explic agravarea dispneei la efort la aceti pacieni.


BPOC
BPOC poate fi clasificat n dou fenotipuri clinice, n
funcie de procesele fiziopatologice dominante ale
procesului inflamator:
-
Creterea activitii metaloproteazelor

matriciale ( MMP) distrugere de septuri
alveolare lrgirea spaiilor aeriene distale +
fenomene de air trapping alterarea difuziei
EMFIZEM
Hipersecreie de mucus + stres oxidativ i

fibroz hiperreactivitate bronic
ngustare de ci aeriene mici
BRONIT CRONIC
Alterarea raportului V/Q se explic, n ambele circumstane, prin:
- Remodelarea cailor aeriene prin procesul inflamator cronic
creterea rezistenei la flux reducerea ventilaiei
- Existena unei cantiti importante de aer pendular
- Apariia fenomenului de air trapping
- Creterea complianei prin distrucie alveolar
APARIIA FENOMENULUI DE AIR TRAPPING IN EMFIZEMUL PULMONAR

Legea Laplace: (DP= 2T/r)
Presiunea in interiorul unei bule este mai mare
dect presiunea din exteriorul bulei cu de 2 ori
tensiunea de suprafa, mprit la raza bulei.
cu ct o bul este mai mic ntr-un spaiu ce exercit aceeai

presiune extern, cu att presiunea din interior va fi mai mare
comparativ cu presiunea din exterior.
Tensiunea de suprafa a apei este de 72mN/m, dar n alveolele
normale tensiunea de suprafa e foarte mic comparativ cu cea a
apei datorit surfactantului.
Legea Lapace aplicat alveolelor din imaginea de sus:

presiunea este mai mare n alveola mai mic apare un gradientul de presiune de a
lungul pereilor celor 2 alveole (a i b) aerul se va deplasa de B la A
alveola A va deveni i mai mare, pn cnd se va atinge un punct presional la care
alveola A se va rupe.

BPOC
Alterarea PaO2 i a PaCO2

Distribuia neomogen a V/Q scaderea PaO2
Creterea spaiului mort (VD) este principalul
mecanism al hipercapniei n BPOC.
Compensarea hipercapniei prin creterea

ventilaiei/minut i prin redistribuirea perfuziei
atenuarea distribuiei neuniforme a V/Q PaO2 uor
sczut (pink puffer normocapnic),
In emfizem dispar n proporii aproximativ egale
i suprafa alveolar i patul capilar V
scade, scade i Q raportul V/Q rmne mai
apropiat de valorile normale
http://www.pathophys.org/copd/copd-2/
Pacienii cu bronit cronic:( blue bloater).

- scdere marcat a V/Q hipoxemie scderea
PAO2 i creterea PACO2 hipoxemie cu
hipercapnie care depete posibilitatea de
compensare a mecanismelor compensatorii
hipoxie alv vasoconstrictie HTP
accentueaz alterarea schimburilor gazoase

BPOC MODIFICRI FUNCIONALE
Iniial: Sindrom obstructiv ireversibil + reactivitate bronic crescut
Obstructie predominant distal: scade progresiv FEV1 i FEV1/FVC (accelerare a declinului normal al FEV1
legat de vrst).
Obstructia fixa a cilor aeriene mici i pierderea atasamentelor alveolare din emfizem nchiderea
prematur a cilor aeriene n expir (fenomenul de air trapping) scade i CV, raportul VEMS/CV poate
s se normalizeze
hiperinflatie: creterea volumului rezidual (VR), a capacitatii functionale reziduala (CRF) i
capacitii pulmonare totale (CPT) aplatizeaz diafragmul reduce capacitatea de contracie a
acestuia, se creaz o presiune transpulmonar insuficient pentru o deplasarea normal a aerului
prin plmni scade i mai mult VEMS
Fenomenul de air trapping se agraveaz la efort (hiperinflatie
dinamic) dispnee de efort i toleranta sczut la efort
scdere accentuat a PaO2 la efort
Procesul de remodelare a cilor respiratorii :
fibroza + alveolele colabate + Tonusul colinergic crescut
rezisten crescut la flux
disfuncie ventilatorie sever, fix, fr
ameliorare semnificativ la bronhodilatatoare
Emfizemul presupune reducerea suprafetei alveolare
alterarea transferului gazos i hipoxemie.
creterea complianei statice
Deplasarea volumelor pulmonare operaionale (capacitatea
inspiratorie i expiratorie maxima) pe o poriune a curbei complianei
mai plat crete semnificativ travaliul respirator
scade i mai mult tolerana la efort
ODonnell D.E.Ventilatory limitations in chronic obstructive

pulmonary disease, MEDICINE & SCIENCE IN SPORTS &
EXERCISE, 2001

BPOC - MODIFICRI FUNCIONALE IN FUNCIE DE LOCALIZAREA EMFIZEMULUI
Localizarea predominant a emfizemului:
-
Predominant apical: emfizemul secundar expunerii la fumat/poluani este localizat predominant aplical
pentru c particule si substante toxice din fumul de tigar persist mai mult timp n aceste zone. Zonele
apicale sunt zone cu ventilatie mai mic i clearence limfatic mai redus
Scade preponderent DLCO i mai puin VEMS pentru c, n pozitia
seznd n care se fac aceste determinri:
scade i mai mult perfuzia apical
nu pot fi recrutate multe capilare suplimentare din baze,
deoarece aceste capilare sunt bine perfuzate i n mod normal
scade DLCO
Ventilaia apical contribuie mai puin la ventilaia total dect
cea bazal pentru c volumul pulmonar i posibilitatea de
expansiune pulmonar sunt mai reduse
VEMS se modific n etape mai avansate de boal
predominat bazal: emfizemul secundar deficitului de a1AT

(emfizemul discordant) apare n special n baze
Scdere mai marcat a VEMS dect a DLCO
Meninerea DLCO se poate explica prin recrutarea de capilare
neperfuzate n teritoriile (normal ventilate) din apex. Acest fapt
se datoreaz creterii presiunii de perfuzie la apex (devierii
fluxului de snge) secundar emfizemului bazal
Imagine radiologic a unui pacient cu deficit de a1AT i

emfizem discordant
http://radiopaedia.org/articles/alpha-1-antitrypsindeficiency-2
AFECIUNI N CARE PREDOMIN CRETEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
Perfuzie sczut determin un raport V/Q > 1:
Zonele hipoperfuzate i normal ventilate:

- reducerea (sau absena hematozei) crete spaiul mort alveolar scade
PaO2 si creste PaCO2 n capilarul pulmonar
Mecanisme compensatorii:
- sngele este deviat spre zonele pulmonare nvecinate care vor avea un
raport V/Q mare (prin scderea numitorului)
- n unitile alveolare neperfuzate bronhoconstricie uoar
reducerea spaiului mort
Cresterea raportului V/Q prin scderea perfuziei poate s apar n:
-
Embolia sau tromboza vaselor pulmonare cheaguri de snge, grsime, gaze, parazii,
celule tumorale
Ocluzia parial sau complet a arteriolelor pulmonare: boli de colagen, anomalii
congenitale, fibroze pulmonare
Distrucii de perei alveolari cu distrugere de capilare pulmonare: emfizem pulmonar
ntindere excesiv a peretelui alveolar (presiune mecanic excesiv) n hiperventilaia
mecanic
Ruptura peretelui capilar inflamaie local, edem sau hemoragie intrapulmonar
AFECIUNI N CARE PREDOMIN CRETEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE

EMBOLIA PULMONAR
40% din pacienii cu tromboz venoas profund care NU au simptome sugestive de embolie pulmonar au
semne radiologice (CT pulmonar).
Embolia pulmonar are consecine:
1. acute respiratorii:
- Crete spaiul mort alveolar
- Hipoxemia prin V/Q alterat, unt, scderea DC
- Hiperventilaie
- Pierderea regional a surfactantului
- Infarcte pulmonare rare (graie circulaiei colaterale)
2. hemodinamice:
- Reducerea ariei de seciune a patului vascular pulmonar
crete rezistena vascular pulmonar crete
post sarcina VD
dac creterea e foarte mare I.C. dr.
- Mecanismele reflexe i umorale (eliberare de tromboxan,
serotonin din plachete)
vasoconstricie arterial pulmonar dac
trombul nu este resorbit sau emboliile sunt recurente
hipertensiune pulmonar cronic
http://emedicine.medscape.com/article/300901-overview

MECANISME DE PRODUCERE
HIPOVENTILAIA ALVEOLAR
Hipoventilaia alveolar reflect dezechilibrul dintre producia tisular de CO2 i eliminarea lui ventilatorie
creterea PaCO2 > 40 mmHg.
Se poate produce prin:
Productie excesiv de CO2 mecanism ce nu apare niciodat independent, pentru c centrii

respiratori rspund extrem de rapid la stimulul reprezentat de hipercapnie prin creterea ventilaiei.
Creterea produciei de CO2 este, de aceea, o cauz RAR de apariie a hipoventilaiei alveolare.
Cauze ce pot determina hipoventilaie alveolar (i acidoz respiratorie):
- Creterea consumului de energie i a produciei de CO2 la nivel muscular:
- Activitate fizic excesiv,
- Frisoane,
- Convulsii,
- Creterea travaliului muchilor respiratori
- Hipertiroidism
- Supra-ncrcare cu carbohidrai sau bicarbonat (dup adm bicarbonatul disociaz n plasm,
si CO2 format, dac nu este eliminat, se acumuleaz)
Ventilaie alveolar ineficient Reducerea volumului de aer oxigenat ce ajunge la nivel

alveolar in unitatea de timp = hipoventilarea TUTUROR unitilor funcionale pulmonare Dac
consumul de oxigen la nivel tisular nu e redus corespunztor, se instaleaz i hipoxia.
Reducerea ventilaiei alveolare se produce prin:
- Scderea contraciei muchilor respiratori,
- Creterea sarcinii ce se opune muchilor respiratori
- Lipsa de adecvare a impulsului respirator la necesitile organismului (scderea
activitii centrilor respiratori)
Consecinele asupra gazelor sanguine
Consecina dominant a hipoventilaiei alveolare este hipercapnia

Unde: VCO2 este producia tisular de CO2,
VA este ventilaia alveolar i K = ct.
Dac VA scade la jumtate, cantitatea de CO2 ce prsete plmnii i se rentoarce n snge este
dubl.
VA depinde de:
- volumul total de aer respirat n unitatea de timp (ventilaia/minut, VE)
- procentul de aer din volumul total de aer inspirat care ventileaz unitile pulmonare n care
au loc schimburi ventilatorii (mrimea spaiului mort alveolar, V/Q<)
Fracia din fiecare inspir care este pierdut raportata la volumul curent reprezint raportul ntre spaiul
mort i volumul curent (VDIVT)
Hipoventilaia poate s apara:
- prin creterea spaiului mort sau
- prin reducerea VC
Daca VE nu creste compensator cu reducerea VA se instaleaz insuficienta respiratorie.
Consecinele asupra gazelor sanguine
Scderea ventilatiei la jumatate va dubla PACO2 care va deveni egal cu 80 mmHg
Ecuaia general a gazelor alveolare:

PIO2 = pres O2 n aerul inspirat
PACO2 = P alveolar a CO2 (este egala cu presiunea arterial a CO2)
R = rata de schimb alveolar
F= factor de corecie
Din ecuaia general a gazelor alveolare se poate calcula PAO2 n condiiile unei PACO2 de 80 mmHg
PAO2 = 150 mmHg 80mmHg/0.8 = 50 mmHg
scderea la jumtate a ventilaiei alveolare, va dubla paCO2 i va reduce la 1/3 PAO2.
EFECTUL ADMINISTRRII DE O2 IN CONDIII DE HIPOVENTILAIE

Influena creterii presiunii O2 n aerul inspirat
Dac ventilaia alveolar i metabolismul rmn nemodificate i R rmne ct.
La fiecare cretere a PIO2 va fi o cretere a PAO2 dac R e ct, crete
PaO2
hipoxemia din hipoventilaie poate fi uor corectat prin creterea
aportului de O2.
Influenta ratei de schimb alveolar:

Dac R =1, PAO2 scade cu 1 mmHg pt fiecare cretere cu 1 mmHg a CO2
O hipoventilatie severa care crete CO2 de la 40 mmHg la 80
mmHg o s scad O2 de la 100mmHg la 60 mmHg.
Dac R = 0.8 nseamn c aprox 80 de molecule de CO2 sunt eliminate prin
aerul expirat pentru fiecare 100 de molecule de O2 care difuzeaz din alveole
n capilarul pulmonar.
n condiiile unei hipoventilaii severe, n care PACO2 este
80mmHg, scderea O2 n aerul alveolar e mai mare (50 mmHg)
scderea PaO2 va fi mai mare
dar Saturaia n O2 va rmne n limite acceptabile
(aprox 80%)
Dei hipoxemia poate fi corectat relativ uor, n sdr de hipoventilaie persist o
acidoz sever
-
MODIFICRI FIZIOLOGICE ALE VENTILATIEI N TIMPUL SOMNULUI

-
diminu impulsul fiziologic al respiraiei, prin reducerea impulsului tonic neural asupra cc. respiratori
la nivelul peretelui toracic si a musculaturii cilor aeriene superioare se instaleaz o rezisten
crescut, n paralel cu reducerea mecanismelor reflexe compensatorii care s nving aceast
rezisten.
Scade capacitatea de rspuns a centrilor respiratori la hipoxie i hipercapnie scade uor
ventilaia/minut (aprox 10% fa de starea de veghe) n timpul somnului non-REM uoar cretere
a PaCO2 cu reducerea saturaiei n oxigen
se produce o modificare n patternul de activare a musculaturii respiratorii:

- n timpul somnului NREM, crete contribuia cutiei toracice la ventilaie (comparativ cu starea de
veghe).
- In contrast, n timpul somnului REM apare o inhibiie a motoneuronilor atonie muscular posturala
generalizat (inclusiv a muchilor intercostali) meninerea ventilaiei in somnul REM se bazeaz n
primul rnd pe activitatea diafragmului i mai puin pe activitatea muchilor intercostali
Volumul curent i frecvena respiratorie n timpul somnului REM variaz mai mult
dect n timpul somnului NREM, dei global ventilaia/minut este similar.
modificrile nu induc hipercapnie la persoane normale, dar accentueaz
hipercapnia existent la pacienii cu hipoventilaie
hipercapnia nocturn predomin n timpul somnului REM
MODIFICRI FIZIOLOGICE ALE VENTILATIEI N TIMPUL SOMNULUI

In mod normal, apare o compensare (creterea VC) pentru hipercapnia acut (uoar, la subiecii normali)
instalat dup un episod de apnee
ventilaia ce urmeaz dup apnee este direct corelat cu volumul de CO2 care s-a acumulat n timpul
perioadei de apnee. Se poate calcula un index normal de rspuns la suprancrcarea cu CO2 care
previne ncrcarea net cu CO2 dup fiecare ciclu de apnee i care previne instalarea reteniei cronice
de CO2.
In condiii patologice:
- Pacienii cu afeciuni ce determin hipercapnie n somn au un index al compensrii ventilatorii
mai mic dect pacienii eucapnici.
- Pacienii hipercapnici (inclusiv n timpul strii de veghe) au i o durat redus de ventilaie interapnee relativ la lungimea apneei precedente.
Compensarea ventilatorie poate fi compromis prin:
scderea impulsului ventilator (e.g., reducerea impulsului ventilator nnscut sau a celui indus de
medicamente sau oxigen)
reducerea eficienei ventilatorii asupra clerance-ului CO2 (de ex. n bolile pulmonare sau ICC).
Pentru o compensare eficient este nevoie de o excretie renal adecvat de bicarbonat n perioada de veghe
(creterea compensatorie de bicarbonat care a contracarat efectele hipercapniei ciclice n somn).
Mecanismul compensator renal poate fi compromis de tratamentul diuretic care induce un deficit de clor
si/sau prin creterea reteniei de Na (ex. n ICC, hipoxie, sau sindrom metabolic) i contribuie la tranziia
ntre hipercapnia acut i starea de hipercapnie cronic.
MECANISME DE APARIIE A HIPOVENTILATIEI
a. Scderea contraciei muchilor respiratori Scaderea expansionrii cutiei toracice

- Lezarea muchilor ventilatori
- Intreruperea transmiterii impulsului nervos la muchii ventilatori
b. Creterea sarcinii ce se opune muchilor respiratori:
- Obstrucia cilor aeriene nalte sau joase (Obstrucia cilor respiratorii superioare; obstrucie
traheal prin adenopatii)
- Scaderea compliantei pulmonare
- Fibroza chistica
- Obezitate
- Modificri ale cutiei toracice:
Muschilor respiratori: oboseala, atrofie,
miopatie, malnutritie
Cifoscolioza, sechele post TBC, toracoplastii
Overlap sdr: boala pulmonara si apnee de somn
c. Scderea activitii centrilor respiratori
- Leziuni ale centrilor nervosi
- Efectul unor medicamente
- Alcaloza metabolic sever

Scderea contraciei muchilor respiratori
Lezarea muchilor ventilatori cu scderea forei de contracie:

- Tulburari ale muchilor respiratori: distrofie muscular Duchenne, oboseala, atrofie,
miopatie, malnutritie
- Trat. cu corticosteroizi (scderea sintezei proteice, creterea degradrii proteinelor
musculare), hipopotasemii
Intreruperea transmiterii impulsului nervos la muchii ventilatori

- poliomielit, afectiuni ale mduvei spinrii, sdr guillan barre sau difteria
- Lezarea posttraumatica sau infectiosa a radacinilor nervoase, a nervilor, sdr Guillain Barre,
Afectiuni ale placii neuromusculare: miastenia gravis, anticolinesterazice

Creterea sarcinii ce se opune muchilor respiratori
Obstrucia cilor aeriene nalte:

- Obstrucia cilor respiratorii superioare: ex SAOS (sdr de apnee obstructiv n somn)
- Obstrucie traheal prin adenopatii
Obstrucia cilor aeriene joase (BPOC, Fibroza chistica, astm bronsic)
Scaderea compliantei pulmonare
Obezitatea
Modificri ale cutiei toracice:
- Deformri toraco-pulmonare: Cifoze, scolioze, sechele post TBC, toracoplastii
sdr restrictiv cu reducerea VC i creterea raportului spaiu mort/VC
scade presiunea transdiafragmatic prin incapacitatea diafragmului de a se
contracta
mecanica anormal a toracelui poate crea o micare necoordonat a peretelui
toracic alterarea distribuiei V/Q.
In comparaie cu subiecii cu BPOC sau b.interstitial pulmonar cu acelai nivel de hipoxemie
diurn, cei cu scolioz au scderi mai severe ale mediei saturaiei n O2 (SO2) i creteri mai mari
ale CO2 n timpul somnului.

Scderea activitii centrilor respiratori
Leziuni ale SNC (bulbare sau medulare)

- inflamatorie,
- vascular,
- tumoral,
- Traumatic
- Infectioasa (ex encefalita)
Administrarea abuziv de substane farmacologice

- Analgetice morfina, codein,
- Sedative - barbiturice,
- tranchilizante,
- anestezice,
- Toxice: anticolinesterazice
Alcaloza metabolic sever
HIPOVENTILAIA NOCTURN DIN BPOC

Hipoventilatia, n special cea din timpul somnului REM este factorul contribuitor major, dei alterarea V/Q
este de asemenea implicat.
La pacienii cu hiperinflaie recrutarea muchilor respiratori accesori ajut diafragmul aplatizat s genereze
o presiune suficient n inspir pentru a menine o ventilaie adecvat att n starea de veghe ct i n
somn.
Atonia generalizat din timpul somnului REM

activitatea musculaturii accesorii dispare
o reducere a ventilaiei/minut (VE)
o reducere a CRF accentuarea
inegalitilor V/Q desaturare
accentuat
Respiraia superficial, rapid crete raportul
spaiu mort/VC scade VE
Scderea rspunsului ventilatori la stimulii chimici
scade VE
MECANISME COMPENSATORII ALE HIPOVENTILAIEI

ALVEOLARE GENERALIZATE
AFECIUNI BRONHOPULMONARE ( BILATERALE)
In conditii de hipoventilatie alveolara generalizat

predomin unitile morfofuncionale cu raport V/Q mic (hipoventilate)
in sange:
INSUFICIEN RESPIRATORIE
- Scade PaO2
GLOBAL
- Creste PaCO2
-
n afeciunile pulmonare cronice apare un nou echilibru al schimburilor gazoase n care PaO2 i
PaCO2 se menin relativ constante, dar la nivele diferite fata de cele normale
- Sngele transport O2 la esuturi la o presiune parial mic PaO2 se situeaz n poriunea
abrupt a curbei de disociere pentru un gradient de 1 mmHg ntre snge i esuturi se
elibereaz o cantitate mare de oxigen (desaturare mai mare a Hb la acelai gradient capilartisular)
- Sngele venos pleac de la esuri cu o PvO2 mic gradientul alveolo-arterial este mare Hb
se satureaz cu O2 relativ bine, chiar dac PalvO2 este mic
SDR DE APNEE IN SOMN
Apneea n somn reprezint un grup de afeciuni care implic oprirea (apneea) sau reducerea
semnificativ (hipopneea), recurent a fluxului de aer n timpul somnului
desaturri recurente ale oxiHb acumulare de CO2
microtreziri somnolen diurn excesiv
Apneea = sistarea fluxului de aer la nivelul arborelui respirator de minim 10 secunde (American
Academy of Sleep Medicine)
Apneea se clasific n:
- Central (Fr efort respirator)
- Prin scderea impulsului respirator (drive): apare la pacienii cu sindrom de hipoventilaie.
Fenomenul este accentuat de modificrile fiziologice din timpul somnului
- Obstructiv (AOS): (efortul respirator este prezent).
- Prin obstrucia fluxului de aer: dei exist activitate a centrilor i a muchilor respiratori,
nu exist flux de aer
SDR DE APNEE OBSTRUCTIV IN SOMN

Mecanismul apariiei sdr de apnee obstructiv n somn:
Modificare de structur anatomic care favorizeaz apariia
obstruciei (Obstacol anatomic)
Mecanisme non structurale
a. Modificare de structur anatomic care favorizeaz apariia
obstruciei (Obstacol anatomic)
- Variaii anatomice: Retrognatia i micrognatia,
Hipoplazia mandibular, Brahicefalia, sindroame
ereditare (sdr. Down, etc)
- Deplasarea inferioar a hioidului
- Hipertofie amigdalian
- Palat nalt, arcuat (n special la femei)
-
http://www.thehealthysleep.in/sleep-apnea/
Acromegalie: macroglosia i creterea masei de esut moale n regiunea oro-faringian
Obstrucia intermitent se explic prin apariia efectului Bernoulli, n condiiile unui impuls ventilator central cu
variaii mari n timpul somnului: velocitatea fluxului de aer crete n zona n care exist o ngustare a cilor
aeriene
pe msur ce crete velocitatea, presiunea asupra pereilor laterali scade
dac se ajunge la presiunea egal sau mai mic dect presiunea de nchidere
transmural, calea aerian se colabeaz
SDR DE APNEE OBSTRUCTIV IN SOMN

Mecanisme non structurale:

- Obezitatea, n particular distribuia central a esutului adipos
- Consumul de alcool, fumatul
- Hipotiroidism:
- macroglosia i creterea masei de esut moale n regiunea oro-faringian obstacol
anatomic (mecanism structural)
- Miopatie altarea funcional a muchilor din regiunea orofarinagian (mecanism
non structural)
SINDROMUL DE HIPOVENTILAIE DIN OBEZITATE

Crete sarcina muchilor ventilatori prin:
-
Modificare a complianei peretelui toracic

mecanic pulmonar ineficient
-
Deplasarea cefalic a diafragmului i ntinderea

lui anormal scade excursia diafragmatica n
timpul contractiei scade volumul de aer
ventilat
Presiunea exercitat asupra pereilor faringieni

de esutul adipos crete rigiditatea acestora
crete tendina la colabare.
Reducerea volumelor pulmonare (CPT, CRF,

VER) prin distribuia central a obezitii
respiraia la volume pulmonare mici promoveaz
fenomenul de air trapping, limitarea fluxului expirator
i dezvoltarea presiunii intrinseci end-expiratorii,
crete sarcina muchilor respiratori i travaliul
respiraiei.
Cresterea masei metabolice crete producia de

CO2
Leptina stimuleaz n mod normal cc respiratori n

obezitate nivelul leptinemiei crete, dar se instaleaz
totodat i rezistena la leptina hipoventilaie
Apnee i hipopnee
Scade PaO2, crete PaCO2 n somn
Pentru a menine eucapnia, crete frecvena

impulsurilor ventilatoriii dac
hiperventilaia nu este susinut apare sdr
de hipoventilaie din obezitate (OHS)
+
Modificrile fiziologice din timpul somnului
(scderea impulsului respirator i modificarea
patternului de activare a muchllor ventilatori
cresc numrul i durata perioadelor
de hipoventilaie
Crete PaCO2 scade pH crete nivelul
bicarbonatului n LCR prin rspunsul
compensator renal la scderea pH-ului
deprimarea impulsul la nivelul cc. respiratori
Hipoventilaie

TULBURRI DE DIFUZIUNE ALVEOLO-CAPILAR

DIFUZIUNEA ALVEOLO-CAPILARA NORMALA
Straturile membranei alveolo-capilare:

1. Stratul de lichid care cptuete alveola
(cu surfactant)
2. Epiteliul alveolar
3. Membrana bazal a epiteliului
4. Spaiul interstiial
5. Membrana bazal a endoteliului capilar
6. Endoteliul capilar
Grosimea membranei alveolo-capilare este

de 0,6
DIFUZIUNEA GAZELOR PRIN MEMBRANE

Legea Fick guverneaz difuziunea alveolo-capilar.
Transferul de gaze (rata de difuziune a gazului) printr-o
membran este proporional cu suprafaa membranei
(A), gradientul de presiune a gazului respectiv de o
parte i de alta a membranei i invers proporional cu
grosimea membranei.
Difuziunea O2 si CO2 prin membran se realizeaz datorit gradientelor de presiune partial:
n aerul alveolar
n snge venos
PAO2 = 100mmHg
PaO2 = 40mmHg
PACO2 = 40mmHg
PaCO2 = 45mmHg
Difuziunea depinde de:

- coeficientul de difuziune a gazelor: coeficientul de difuziune al CO2 este de 20 ori mai mare dect cel
al O2
- suprafata de schimb: suprafaa alveolar normal este de aprox 70 m2
- grosimea membranei: grosimea normal a membranei alveolo-capilare este de 0,6
- concentratia Hb n snge
- valoarea raportul ventilatie / perfuzie
ALTERAREA DIFUZIUNII PRIN MEMBRANA ALVEOLO-CAPILARA

-
Scaderea suprafetei de schimb gazos prin reducerea:

- anatomic a nr de unitati respiratorii: Rezectii pulmonare, Distrugerea patului alveolar (emfizem)
- funcional a nr de unitati respiratorii (hipoventilaia global): deformari ale toracelui, boli neuromusculare, etc
Alungirea traseului de difuziune (ngroarea membranei alveolo-capilare) prin:

- acumulare de lichid (edem pulmonar), celule, tesut fibros interstitial (fibroz pulmonar) n
interstiiu
- inflamatie cronica a peretilor alveolari (boli de colagen)
- Alterarea membranei capilare (glicozilarea proteinelor alveolo-capilare) n microangiopatia
diabetic
Reducerea timpului de contact pulmonar prin reducerea:

- regionala, sever, a ventilatiei: BPOC, atelectazie, emfizem
- regionala a vaselor pulmonare: embolie (acelasi volum de
snge este repartizat unui teritoriu mai mic)

RASPUNSUL NESPECIFIC DE APRARE LA LEZIUNEA ACUT PULMONAR
sdr de detres acut respiratorie

Afeciune pulmonar acut caracterizat printr-un rspuns inflamator ce determin a lezare alveolar
difuz, cu edem pulmonar noncardiogenic i evoluie rapid spre instalarea insuficienei pulmonare.
Mecanismul patogenic este iniiat de lezarea pulmonar direct sau indirect.
Indiferent de sediul lezional iniial, procesul va cuprinde rapid ntreaga membran alveolo-capilar.
Lezare pulmonar direct: afecteaz iniial suprafaa epitelial (alveolar) a membranei

alveolo-capilare pierderea a peste jumtate din suprafaa alv
celulele alv tip II nu mai reabsorb apa alv se umple cu apa i proteine edem
prezena de proteine de detritus celular inactiveaz surfactantul
repararea leziunii de ctre cel alv tip II are ntotdeauna o component de fibroz
Apare n:
-
Pneumonie,
Aspiraie pulmonar de coninut gastric,
Pneumonit
Inhalarea de substane toxice
Traumatism toracic
Vasculit pulmonar
nec
Reperfuzie post transplant

sdr de detres acut respiratorie

Afeciune pulmonar acut caracterizat printr-un rspuns inflamator ce determin a lezare alveolar
difuz, cu edem pulmonar noncardiogenic, cu evoluie rapid spre instalarea insuficienei pulmonare.
Lezare pulmonar Indirect: afecteaz iniial suprafata endotelial (vascular) a membranei

alveolo-capilare alterare endoteliu + ocluzie capilar edem pulmonar i hemoragie alv
- Sepsis, Soc, Politraumatisme, Arsuri lezare direct
- Pancreatit acut prin:
cretere sistemic a citokinelor inflamatorii deversate din focarele inflamatorii
pancreatice
fosfolipaza A2 eliberat din esutul pancreatic distrus altereaz direct
surfactantul
tripsina eliberat din esutul pancreatic crete permeabilitatea endoteliului
pulmonar, crete inflamaia (chemoatracie de leucocite, actuvare complement)
- Pre-eclampsie cretere sistemic de citokine din placennta disfuncional
- Medicamente
- Transfuzii: exist un priming (un nivel de pregtire/reactivitate crescut la stimuli
extracelulari) al neutrofilelor prin nsi boala de baz. Odat cu sngele transfuzat , n
sngele gazdei sunt transferai:
- AC prezeni n sngele transfuzat se leag de antigenele HLA I sau II leucocitare,
activnd neutrofilele.
- Lipide biologic active cum sunt lizofosfatidilcolinele. Lizofosfatidilcolinele sunt n mod
normal eliberate din membranele celulare ale celulelor stocate mai mult timp.

Sdr de detres acut respiratorie

ETAPE:
- Inflamatorie ( 1 spt dup debutul insuficienei respiratorii):
leziune alv difuz.
- Stratul cel alv tip I este nlocuit cu membrane hialine,
complement, fibrin i Ig
- Macrofagele elibereaz citokine Influx de neutrofile
- Stres oxidativ depleie de surfactant
- Suprafata de schimb este compromis i alveola se umple
de lichid hipoxia
- Eliberarea de mediatori vasoconstrictori vasoconstrictie
-
Proliferativ (spt 2 3): regenerare epitelial realizat de

celulele alv tip II proliferare i difereniere n cel alv tip I.
- n aceast etap are loc un proces de reorganizare continu
a coninutului alveolar (lichid alv, leucocite, fibrin,
macrofage) realizat de fibroblati formare de matrix
exuberant n pereii alv lezai i ngroati.
Fibrotic: sintez i depunere de colagen de tip III colagenul

tip III se transforma n colagen de tip I, mai rigid.
- Inhibitorii metaloproteazelor i colagenazele sunt enzimele
ce limiteaz procesul de fibroz.
- Existena unor concentraii mari de peptid de procolagen in
ser sau n fluidul intraalveolar la debutul insuficientei
respiratorii indica gradul de fibroproliferare iniial i este
asociat cu un prognostic rezervat
Alveola normal
Leziune acut pulmonar
Jain S, Bellingan G. Basic science of acute

lung injury, SURGERY (2007): 25:3:112116
EFECTUL DISTRUGERII SURFACTANTULUI ASUPRA FUNCIEI PULMONARE
http://www.medicine.mcgill.ca/physio/resp-web/text3.htm
Concentraia i grosimea surfactantului variaz invers proporional cu suprafaa alveolei. Prin compresie,
surfactantul poate s i scad tensiunea de suprafa la < 5 dynes/cm.
n prezena surfactantului:
- Tensiunea de suprafa este redus, reducerea fiind cu att mai mare cu ct raza este mai mic
- Presiunea de recul (transmural) va fi redus, egalizndu-se n toate alveolele
Surfactantul are un T1/2 de 14 h si trebuie permanent nlocuit. Agresiunea din sdr de detres acut respiratorie
reduce sau distruge surfactantul pe arii pulmonare largi
la tulburrile de ventilaie i difuzie se adaug cele de mecanic pulmonar

FIBROZELE PULMONARE
FIBROZELE PULMONARE sunt afeciuni difuze ale interstiiului pulmonar caracterizate prin distrucia
progresiv a arhitecturii pulmonare. Diistrucia arhitecturii pulmonare este determinat de alterarea
procesului de reparare fiziologic al leziunilor pulmonare cu formare de esut fibros n exces.
Mecanisme de apariie a fibrozelor pulmonare:
1.
2.
3.
4.
5.
Prin expunere la factori de mediu :

- Mecanism predominant alergic:
- Bronhoalveolita alergic extrinsec: la fn, la dejecte de psri, fungi, etc
- Expunere la pulberi de beriliu, tungsten
Reacie granulomatoas, cu activarea macrofagelor: sarcoidoza, expunere la siliciu
Activare direct a fibroblatilor: azbest
FUNCTIONAL:
Prin mecanism inflamator autoimun:
Alterarea transferului alveolo-capilar i desaturare
- Artrita reumatorid,
la efort (n fazele iniiale ale bolii)
- Lupus eritematos sistemic,
Complian pulmonara sczut
- Sclerodermie,
Sdr restrictiv sau mixt, cu hiperreactivitate bronic
- Polimiozit
in fazele iniiale ale bronhoalveolitei alergice
Indus de tratament:
- Fibroza de iradiere sau secundar adm de medicamente: bleomicina, amiodarona, ciclofosfamida
Fibroza chistic
Pneumonia interstiial idiopatic

FIBROZELE PULMONARE
Modelul patogenic general al fibrozei pulmonare idiopatice
1.
Factorul agresor asupra cilor

respiratorii activeaz rspunsuri
multiple ale gazdei: inflamaia,
coagularea, semnalizarea celular,
procesele de reparare tisular.
2.
Activarea acestor cascade produce un

dezechilibru ntre mediatorii pro- i
antifibrotici.
3.
Dezechilibrul acestor procese determin

fibroza progresiv.
Th: T-helper cell;

CTGF: connective tissue growth factor; TGF-:
transforming growth factor-;
PDGF: platelet-derived growth factor; FXa: factor
Xa;
PG: prostaglandin; IFN-: interferon-;
EMT: epithelialmesenchymal transition.
2007 by European Respiratory Society
T. M. Maher et al. Eur Respir J 2007;30:835-839

FIBROZELE PULMONARE
Fibroza pulmonar este consecina dezechilibrului ntre mecanismele de aprare i intensitatea agresiunii
extern (substane chimice, alergeni, pulberi, factori fizici (radiaii), etc) ce determin exacerbarea
fenomenelor inflamatorii i a sintezei de factori profibrotici (IL13 i/sau TGFb1).
Etapa1: lezarea epiteliala: alterarea

arhitecturii tisulare normale de ctre agentul
agresor :
eliberare de factori fibrotici i
procoagulani
metaloproteazele matriciale (MMP)
distrug membrana bazal
Mucosal Immunol. 2009 March ; 2(2): 103121

FIBROZELE PULMONARE
Etapa 2: inflamaia:
- Stimuli exogeni (pathogen-associated molecular patterns (PAMPs) sunt recunoscui de receptorii toll-like
NOD-like reacia inflamatorie nespecific
-
Rspuns inflamator profibrotic: mediat de IL4, IL 13 si TNFb activarea macrofagelor, stimularea

proliferrii fibrobaltilor i sintez de colagen
- Citokinele eliberate din celulele inflamatorii :
determin apariia unui exces de miofibroblati prin:
(1) diferenierea fibroblatilor rezideni n miofibroblati, celule ce secret colagen i matrice
extracelular;
(2) transfomarea celulelor epiteliale n miofibroblati. Celulele epiteliale ii pierd aderenele
dintre ele (E-cadherina i zona occludens-1) i achiziioneaz markeri mezenchimali
(fibroblast-specific protein-1 i a-actin).
(3) extravazare de fibroblati circulani
Induc vasculogeneza (formare de vase de-novo) din celulele endoteliale i angiogeneza
(crearea de noi ramificaii capilare din vasele deja existente) dezechilibrul ntre chemokinele
proangiogenice (CXCL8,CXCL5 i CXCL12) i cele anti- angiogenice (CXCL9, CXCL10 i
CXCL11) Remodelarea vascular aberant neoangiogenez + recrutare de fibroblati
circulani cu ajutorul TGF-b dezechilibrarea balanei reparare-exces de fibroz
Activarea cascadei coagulrii: are loc precoce dup agresiunea tisular (peretele alveolar fiind att de
subire, lezarea epitelial aproape coincide cu lezarea vascular) proteinaze care acioneaz prin
receptori specifici de suprafa (proteinase-activated receptors sau PAR).
PAR 1 se gsete localizat pe celulele epitelaile, fibroblatii i macrofagele pulmonare.
Activarea PAR1, de ctre trombin sau factor Xa, determin:
activarea mediatorilor pro-inflamatori i profibrotici
promovarea proliferrii fibroblatilor i diferenierea lor n miofibroblati care sintetizeaz
matrix extracelular.
The major elements involved in induction and progression of fibrosis. a) The onset of fibrosis
is characterised by both injury and susceptibility to the formation of progressive fibrosis.
Wim A. Wuyts et al. Eur Respir J 2013;41:1207-1218
2013 by European Respiratory Society

FIBROZELE PULMONARE
Etapa 3: reparare tisular i contracie
-
Excesul de miofibroblati sintetizeaz proteine matriciale n

exces
Formarea esutului de granulaie ce conine o matrice
extracelular temporar alctuit din:
- fibrin i fibronectin sintetizat de fibroblastele i
macrofagele alveolare
- glicoproteine (PDGF), glicozaminoglicani (acid
hialuronic), proteoglicani i elastin.
Migrarea factorilor de cretere si a fibroblatilor activai de
TGFb rspuns contractil re-aranjarea fibrelor de
colagen
Raportul:
- ntre MMP (matrix metaloproteinaze) i inhibitorii
tisulari ai MMP (TIMP), secretai de monocite i
- ntre colagenul nou format i activitatea colagenazelor
determin extensia procesului de fibroza
http://www.e-jer.org/journal/view.php?number=2013600032
In concluzie transformarea procesului de reparare tisular normal ntr-un proces patologic este
dependent de raportul dintre:
-
Inflamaie Imunosupresie dezechilibrul n favoarea inflamaiei factor pro-fibrotic

MMP TIMP dezechilibrul n favoarea IMMP factor pro-fibrotic
Apoptoza - proliferarea fibroblatilor dezechilibrul n favoarea proliferarrii fibroblatilor
factor pro-fibrotic
EDEMUL PULMONAR
Edemul pulmonar reprezint acumularea de fluid n plmn, cu alterarea schimburilor

gazoase prin membrana alveolo-capilar.
Edemul este iniial interstiial. ntruct membrana alveolo-capilar este foarte subire, edemul
interstiial se transform rapid n edem alveolar.
Mecanisme de producere a edemului pulmonar:
1. modificarea forelor componente ale echilibrului Starling la nivel pulmonar;
2. alterare structural a componentelor membranei alveolo-capilare;
3. stimularea simpatic central edem pulmonar neurogenic.
Din punct de vedere al mecanismului de producere, edemul pulmonar poate fi:
1. edem pulmonar cardiogenic: mecanismul principal este cresterea Ph in circulatia
pulmonar;
2. edem pulmonar non cardiogenic: mecanismul principal este lezarea barierei alveolocapilare.
EDEMUL PULMONAR
1. Modificarea forelor componente ale echilibrului Starling la nivel pulmonar:

a. Creterea Ph n capilarele pulmonare (valoare normal = 8 mmHg), peste
valoarea Pc (28 mmHg) edem pulmonar cardiogenic
- In IC cronic prin intensificarea activitatii de drenaj limfatic (mecanism
compensator), Ph capilar poate ajunge pan la 45 mmHg, far s apar
edemul pulmonar manifest.
- In obstructii vasculare la nivel pulmonar: embolie pulmonara masiva,
reactii de leucoaglutinare (in infectii severe)
b. Scaderea presiunii coloid-osmotice plasmatice, n sindrom nefrotic, insuficien
hepatic, malnutriie, malabsorbie etc.
c. Obstructie limfatic regional (cresterea Ph si Pc interstitiale), in carcinoame
EDEMUL PULMONAR
2. Alterare structural a componentelor membranei alveolo-capilare

In mod normal, lichidul intralveolar este reabsorbit prin:
- transport activ al Na+ din alveole in capilare, in special in celulele alveolare de tip II.
La acest nivel exist canale Na+ care
transport Na+/glucoza sau Na+/H+ i
canale de Na+ de tip ENaC a cror
directionare a transportului este
influenat de CFTR i de nivelul ATP-azei
bazale Na+/K+.
Transportul este amplificat de stimularea b
adrenergic ( creste AMPc creste
transportul canalelor ENaC spre polul
luminal si activitatea ATP-azei Na+/K+ din
polul bazal.)
- canale luminale de aquaporin situate in
Celulele epiteliale de tip I prin care se
reabsoarbe H2O.
Physiol Rev 82: 569600, 2002; 10.1152/physrev.00003.2002.
EDEMUL PULMONAR
Alterarea structurala a membranei alveolo-capilare presupune:
- cresterea permeabilitatii capilare
- alterarea functionalitatii celulelor epiteliale
Alterarea membranei alveolo-capilare se

produce prin:
- efect (distructiv) direct al aciunii agentului
etiologic, in: infectii pulmonare, sdr de detres
acut respiratorie, etc
- efect indirect al eliberarii de citokine (IL6,
endotelina etc.) n circulaia sistemic; de
ex, in uremie.
* In IRA, cresterea permeabilitatii capilare
este un mecanism patogenic ce se adaug
la retentia hidrica.
Physiol Rev 82: 569600, 2002; 10.1152/physrev.00003.2002.
EDEMUL PULMONAR
a) Creterea permeabilitii capilare i activarea proceselor de coagulare vascular local
(pulmonara) prin aciunea direct a hipoxiei
Edemul de altitudine
- apare dac ascensiunea (la o altitudine > 2700 m) s-a fcut brusc, inainte de
instalarea mecanismelor adaptative:
- accelerarea frecventei respiratorii (rspunsul ventilator hipoxic) si
- cresterea frecventei cardiace si a debitului cardiac (indusa de stimularea
simpatica).
- Este consecina actiunii directe a hipoxiei:
- vasoconstrictie cresterea presiunii in artera pulmonara;
- scaderea transportului de apa si Na+ prin celula epiteliala alveolara
acumularea de lichid in spatiul alveolar.
Vasoconstrictia prelungita alterarea peretelui capilar activarea proceselor de
coagulare vasculara locala (pulmonara)
EDEMUL PULMONAR
b) Creterea permeabilitii capilare prin efect distructiv direct al membranei alveolo-capilare: in

traumatisme toracice sau contuzii pulmonare edem peri-lezional
EDEMUL PULMONAR DE RE-EXPANSIUNE. Apare la pacientii care, pentru drenarea pleureziei, au fost
re-expansionati rapid prin aspirarea aerului sau prin toracocenteza.
Mecanisme de aparitie:
1. scderea productiei de surfactant si obstructia bronsica n teritoriul colabat hipoxemie
eliberare de mediatori inflamatori (IL8, radicali liberi de oxigen) vasodilatatie
Dac re-expansionarea este rapid, creste brusc fluxul sanguin in teritoriul initial
colabat crete brusc Phc (n condiiile n care este prezent aciunea de
permeabilizare indus de mediatorii inflamatori) extravazarea unei cantitati mari de
lichid
2. lezarea direct a capilarelor alveolare prin stresul mecanic al expansionrii creste
permeabilitatea in zona capilara lezata
3. lezare capilara prin actiunea distructiva a speciilor reactive de oxigen activate in perioada de reperfuzie.
* Exist un exces de specii reactive de oxigen in aceasta perioad, explicat prin:
- producere excesiv (reducerea incomplet a radicalilor de O2 produi n momentul
relurii metabolismului aerob prin refacerea incomplet a funciei mitocondriale)
- inactivare redus (exist un nivel nc scazut de antioxidanti in tesutul reperfuzat)
EDEMUL PULMONAR
c) Creterea permeabilitii capilare prin efect distructiv direct al membranei alveolo-capilare:

in SDAR lezarea direct a epiteliului alveolar edem
Lorraine B. Ware Pathophysiology of Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome,
SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27, NUMBER 4 2006
EDEMUL PULMONAR
3. Stimularea simpatic central
* Edemul pulmonar neurogen apare n
traumatisme cerebrale, hemoragii cerebrale,
status epilepticus, encefalite.
Leziune cerebrala stimularea simpatic
central deversarea sistemic de
catecolamine ce determina:
a) Vasoconstrictie n vasele pulmonare
creterea Ph n vasele pulmonare
b) Vasoconstrictie periferic cresterea TA
stimulare baroreceptori bradicardie
staza retrograda (in teritoriul pulmonar)
creterea Ph n vasele pulmonare
c) Activare de citokine endoteliale
creterea permeabilitii capilare exsudat
alveolar
Scientifica, 2012, article ID 829504, 11 pages
EDEMUL PULMONAR
Consecinta fiziopatologic major a edemului pulmonar este hipoxemia produs in principal prin:
1. alterarea raportului ventilaie / perfuzie, prin:
- cresterea perfuziei i
- scderea ventilaiei
* n edemul pulmonar cardiogen
- exist staz pulmonar (cresterea perfuziei) care genereaz extravazat in
alveole (scaderea ventilatiei)
- administrarea de oxigen mbunatateste aportul de O2 se amelioreaz
ventilaia rspuns terapeutic favorabil
2. efect de unt (alveole perfuzate i hipoventilate), prin scderea oxigenrii alveolare n
mod neuniform, datorit:
- distruciei alveolare;
- alterrii funcionale a celulelor epiteliale alveolare i a surfactantului;
- extravazarii de proteine in spatiul alveolar.
* Edemului pulmonar non cardiogenic nu rspunde bine la administrarea de oxigen,
spatiul alveolar fiind profund modificat

MODIFICRI FUNCIONALE
a. Scderea DLco
Difuziunea prin membrana alveolo-capilar se apreciaz prin factorul de transfer gazos (DLCO)
la pacienii la care mecanismul de apariie a insuficienei pulmonare este tulburarea de
difuziune, scaderea DLCO este cararcteristic
b. Modificrile gazelor sanguine:
Scderea PaO2 si creterea P(A-a)O2 la efort se explic astfel:
- La omul sntos difuziunea O2 se face integral n prima treime a timpului de contact ntre snge i
aerul din alveole, restul de timp reprezentnd rezerva funcional pentru efort.
La pacienii cu tulburare de difuziune, dei PaO2 n repaos este normal, la efort (prin
creterea debitului cardiac i scurtarea timpului de contact) la care se adaug dificultatea
difuziunii (prin boala de baz) scade PaO2 si crete P(A-a)O2
-
Hipo sau normocapnia se explic prin:

- Coeficient de difuziune a CO2 prin mb. alveolo-capilar este de 20x mai mare dect al O2
transferul mai rapid al CO2 prin membrana alveolo-capilar
- Hiperventilaia secundar este determinat de:
- Hipoxemia generat de tulburarea de difuziune stimularea chemoreceptorilor
- Procesul patologic interstiial, prin componenta de fibroz, poate determina traciuni i
distorsionri ale esutului pulmonar stimulare receptori de ntindere intrapulmonari
Hiperventilaia, n condiiile unui coeficient de difuziune ridicat (cum e cel al CO2) hipocapnie sau
normocapnie

MODIFICRI FUNCIONALE
c.
Sindrom restrictiv: scderea tuturor volumelor pulmonare prin reducerea

distensibilitii plmnului:
- Scad: CPT, VR, FRC si a CV
d.
Scderea complianei pulmonare (deplasarea curbei n jos si la stg) prin

modificarea fibrotic a spaiului interstiial i creterea reculului elastic
e.
Rezistena la flux este normal pentru c forele retractile ce se exercit

asupra pereilor aerieni de ctre parenchimul ce le nconjoar sunt mai
mari dect n mod normal.
- Rezistena poate fi crescut n faza inflamatorie a bolilor ce
evolueaz cu fibroz pulmonar
http://www.ugr.es/~jhuertas/EvaluacionFisiologica/Espir
ometria/restobst.htm

UNT DREAPTA STNGA INTRAPULMONAR
Efectul de sunt apare prin trecerea sngelui neoxigenat din capilarul arterial
pulmonar in capilarul venos pulmonar, fr a se produce schimburi gazoase
alveolare
permite ptrunderea unei cantiti de snge n circulaia arterial
sistemic fr s treac prin teritoriile ventilate ale plmnilor.
Consecintele efectului de sunt raportul V/Q= 0
Mecanism compensator: vasoconstricie redistribuia sngelui spre teritoriile
ventilate poate s duc la dispariia untului (dac fenomenul este puin extins)

CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIC
untul anatomic: o parte din snge ocolete circulaia pulmonar printr-un canal anatomic
scaderea debitului n a.P arii ventilate dar neperfuzate
La individul normal:
- O parte din circulaia bronic (care furnizeaz snge zonelor de conducere aerian)
dreneaz direct n venele pulmonare.
- O parte din circulaia venoas coronarian dreneaz prin vv. Thebesian n ventriculul stg
Impreun reprezint 2% din DC i determin 1/3 odin gradientul P(A-a)O2 normal.
Anomalii congenitale:
- unt intra-cardiac: de ex. Tetralogia Fallot:
defect septal ventricular + stenoz de arter
pulmonar:
untul dreapta stg apare prin obstrucia
sngelui n a.P creterea presiunii n VD
cnd depete presiunea n VS,
sngele trece prin defectul septal din VD n
VS
-
Fistule intra-pulmonare (comunicare direct

ntre ramurile a. pulmonare i o vena
pulmonar].
http://www.romedic.ro/tetralogia-fallot

CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIC
untul fiziologic: reprezint fraciunea din sngele a.P care nu trece prin zonele ventilate ale
plmnului arii perfuzate dar neventilate PaO2 se menine sczut n aceste zone, dei PAO2 este
normal
Apare :
- n zonele pulmonare n care ventilaia este mult sczut raport V/Q foarte mic:
- atelectazie (alveole colabate),
- pneumotorax (alveole comprimate).
- prin blocarea transferul alveolar de gaze prin ocuparea spaiului alveolar de ctre un fluid
patologic:
- EPA, nec (alveole pline cu transsudat)
- SDRA a adultului (alveole pline cu exsudat)
- Hemoragii pulmonare, contuzii pulmonare (alveole pline cu snge)
- prin reducerea importanta a suprafeei capilare pulmonare (in embolia pulmonar)
creterea presiunii n patul pulmonar restant
se deschid capilare care n mod fiziologic sunt nchise in teritorii hipoventilate
fiziologic accentuarea efectului de sunt, (teritoriile hipoventilate fiziologic devin
hiperperfuzate)


Hipoxemia arterial sistemic din unt nu e corectat de administrarea de O2 pentru ca curba de disociere
a O2 este foarte plat la valori ale concentraiei O2 foarte mari (zonele care particip la schimbul gazos) i
pentru c sngele care trece prin zona de unt nu particip la schimbul gazos scade PaO2.
Hipoxemia i hipercapnia stimularea centrului respirator Hiperventilaie compensatorie restabilirea

PaCO2 in limitele normale (datorit difuzibilitii crescute a CO2)
pentru c stimulul hipercapnic este mai puternic dect scderea O2, dac O2 nu este sczut
semnificativ, corectarea PaCO2 ntrerupe hiperventilaia se menine un grad de hipoxemie
CONSECINE SISTEMICE ALE INSUFICIENEI PULMONARE

Mecanisme compensatorii:
- Poliglobulia generat de creterea eritropoetinei secundar hipoxiei renale
- Creterea activitii cardice crete debitul cardiac, inclusiv in artera pulmonar
Modificarea echilibrului acido-bazic
- Hipercapnia determin acidoza respiratorie
- Hiperventilaia caracteristic anumitor boli respiratorii (de ex: criza de astm bronic) poate
determina alcaloz respiratorie.
Modificri circulatorii
Induse de hipoxie:
Hipoxia cronic este un stimul al sistemului nervos simpatic la nivelul chemoreceptorilor carotidieni i
la nivel central crete iniial DC.
- Totodata, hipoxia are efect vasoconstrictor la nivel pulmonar, contribuind la instalarea
hipertensiunii pulmonare si a cordului pulmonar cronic reducerea DC.
-
Induse de hipercapnie:
- Acidoza respiratorie deprima contractilitatea micoardic scade DC
- Efect vasodilatator periferic i cerebral cefalee i hipotensiune
- Efect stimulator central al SN simpatic tahicardie, hipersudoraie
CONSECINE SISTEMICE ALE INSUFICIENEI PULMONARE

Schimb alveolo-capilar inadecvat
HIPOXEMIA
Acidoz respiratorie
HIPERCAPNIA
HIPERVENTILAIE
Alcaloz respiratorie
+
Hipoxie celular
Stimulare SNC simpatic
Creste
eritropoietina
Cretere
acid lactic
POLIGLOBULIE
Acidoza
metabolic
Vasoconstricie pulmonara
Creste FC
Contractilitatea
Miocardic/DC
+
Venoconstricie
sistemic
Manifestri clinice
iniial la nivelul SNC
Crete consum de
O2 miocardic
Mecanism compensator
+
-
Efect de cretere
Efect de reducere
aritmii
2. HIPOXIA ANEMIC
A. ANEMII ABSOLUTE
B. ANEMII RELATIVE
BLOCAREA TRANSPORTULUI DE O2
Anemiile
A. Anemii ABSOLUTE: reducerea cantitii totale de Hb
B. Anemii RELATIVE:
- creterea volemiei
- scderea cantitii de Hb capabil s transporte O2, nsoit sau nu de
scderea cantitii de Hb
ANEMII ABSOLUTE
PRIN SCADEREA PRODUCTIEI DE HEMATII
EREDITARE
DOBANDITE
Insuf.celulei stem
Aplastice
Anemii din leucemii si sdr mielodisplazice
Anemii asociate cu infiltratie medulara
Post chimioterapie
Insuf. progenitorilor eritroizi:
Aplazia unica a seriei rosii (parvovorus, Md ,
timoame)
Boli endocrine
Anemia sideroblastica dobandita (Md, deficit Cu)
Alterare functionala a progenitorilor eritroizi
cauza nutritionala/alte cauze:
Anemii megaloblastice (deficit de B12, folat, Md,)
Deficitul de Fe
Alte cauze nutritionale
Anemii din boli cronice si din inflamatia cronica
Anemiia din insuficienta renala
Anemia din intoxicatii (Pb)
Thalasemii dobandite (B. Hematopoietice
clonale)
AC antieritropoietina
Anemii prin Insuf.celulei stem

- An. Fnaconi
- Sdr Swachman
- Dyscheratosis congenita
Insuf. progenitorilor eritroizi:

- Sdr. Diamond Blackfan
- Sdr congenitale diseritropoetice
Alterare functionala a progenitorilor eritroizi

de cauza nutritionala/alte cauze:
- Anemii megaloblastice (deficit selctiv de
malabsorbtie de B12,deficit congenital de
FI, deficit de transcobalmaina II, deficite in
metabolismul cobalaminei sau folatului)
- Deficite ale metabolismului purinic sau
pirimidinic
- Boli ale metabolismului fierului (a
transferinemia ereditara, mutatia DMT1
- Anemie ereditara sideroblastica
- Thalasemii
Adaptare dup Williams' Hematology, 8th ed,Kaushansky K, Beutler E, Lichtman MA, et al. (Eds), McGraw-Hill, New York 2010
ANEMII ABSOLUTE
PRIN CRESTEREA DISTRUCTIEI DE HEMATII
DOBANDITE
Cauze mecanice:
- Macroangiopatii ( hemoglobinuria de mars,
valce cardiace artificiale)
- Microangiopatii (CID, PTT, vasculite)
- Paraziti si microorganisme: malarie, Cl.
Perfringens)
Mediate de AC:
- A. Hemolitica cu AC la cald
- Sdr. Criopatice (aglutinine la rece, HPN)
- Reactii post transfuzionale
B. ale membranei hematiei:
- Hemoliza celulelor spur
- Acantocitoza si stomatocitoza dobandita
Factori chimici: As, Cu, Clorat, veninuri
Factori fizici: caldura, radiatiile, oxigen
EREDITARE
Hemoglobinopatii
- Sicklemia
- Hb instabile
B. ale membranei H:
- B. ale membranei citoscheletului
- B. ale lipidelor de membrana
(abetalipoproteinemia, stomatocitoza
ered)
- B. ale membranelor asoc cu cu anomalii
ale Ag H (sdr McLeod, sdr deficitului de
Rh)
- B. ale membranelor asociate cu
transport anormal (xerocitoza ered)
Defecte ale enzimelor eritrocitare
- Piruvat kinaza, 5 nucleotidaza, G6PDH)
Porfirii
Adaptare dup Williams' Hematology, 8th ed,Kaushansky K, Beutler E, Lichtman MA, et al. (Eds), McGraw-Hill, New York 2010
MECANISME ADAPTATIVE IN ANEMIE
Mecanismele adaptative n anemie pot fi:

Non hemodinamice:
- Creterea sintezei de eritropoietin
- Creterea extraciei de O2 (deplasarea curbei de disociere a
Hb prin creterea de 2,3 DPG)
Hemodinamice:
- Creterea DC prin:
- Scderea post sarcinii vasodilataia indus de
hipoxia tisular i creterea sintezei de NO
scderea rezistenei periferice
- Anemia cronic crete angiogeneza
- Creterea tonusului simpatic creterea FC i a DC
n timp, prin meninerea unui nivel sczut
de oxigenare miocardic miocardul se
remodeleaz i se instaleaz insuficiena
cardiac
Persistena unui DC crescut remodelarea vaselor mari
(ngroarea i rigidizarea aortei, fibroz transformare
aterosclerotic)
Metivier et al, Pathophysiology of anemia: focus on

the heart and blood vessels, Nephrol Dial transplant
2000:suppl 3:14-18
MECANISME ADAPTATIVE IN ANEMIE
n mod normal sngele transport 20 ml/dl of O2, din care 19.7 ml este legat de Hb.
1 gram de Hb poate lega teoretic 1.39 ml de O2 molecular; practic, pentru c exist o cantitate mic de
COHb i MetHb, se calculeaz coninutul total al O2 n snge utiliznd valoarea de 1.34 ml O2/gHb.
Coninutul total n O2 a sngelui (CaO2)
CaO2 = Hb x SaO2 x 1.34 + PaO2 x 0.003
In anemiile absolute scade CaO2 prin scderea Hb iar n cele relative prin scderea SaO2
Rata de extracie tisular de O2 = VO2 / DO2 unde VO2 este extracia i DO2 este aportul de O2.
- Se poate aproxima prin (SaO2 SvO2)/SaO2
Extracia este foarte variabil n funcie de esut: de ex. rinichiul extrage doar 5% din aportul de O2 n timp ce
cordul poate extrage i peste 50% din aportul de O2.
n mod normal, aportul total este de 1,000 ml de O2/min la esuturi din care se extrag aproximativ 250 ml.
Extracia poate s creasc de la normalul de 25% pn la 50%.
La nivel tisular, n condiii de anemie apar urmtoarele mecanisme adaptative:
- Arteriolodilataia (prin hipoxie celular)
- Reducerea vscozitii (prin scderea hematocritului)
- Creterea fluxului sanguin i eliberarea tisular de O2.
- Creterea extraciei tisulare de O2 PvO2 scade dac plmnul este funcional crete
gradientul O2 capilar pulmonar spaiu aveolar rata de extracie pulmonar este
maximizat pentru nivelul de Hb existent
- Pacientul cu anemie absolut nu beneficiaz de administrarea de O2 dac
singurului mecanism al hipoxiei este anemia absolut.
ANEMIILE RELATIVE
ANEMII RELATIVE pot s apar prin:
1. Creterea volumului plasmatic
Macroglobulinemia. Cresterea IgM n circulatie:
Hiperosmolalitate EC atracie de ap
Cresterea vscozitatii prin legarea Ig de hematii i formarea de fiicuri
scderea duratei de via a Er prin liza anemie absolut
microhemoragii: epistaxis, digestive, etc pierdere de sg anemie absolut
- Sarcina prin creterea volumului plasmatic
- Atleti, astronauti
2. Scderea cantitii de Hb capabil s transporte O2, nsoit sau nu de scderea cantitii de Hb
a) Prezena unui gaz ce acioneaz n competiie cu O2 pentru situsurile de legare ale Hb: Intoxicaia
cu CO, Intoxicatia cu compusi ce conin sulf
b) Existena unei Hb cu capacitate mare de legare a O2 (Hb fetal)
c) Reactivitate anormal a Hb la hipoxemie: sicklemie
d) Efectul stressului oxidativ (excesul de MetHb)
Anemiile relative prin scderea cantitii de Hb capabil s transporte O2
1.
Prezena unui gaz ce acioneaz n competiie cu O2 pentru situsurile de legare ale Hb:
INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON:

reduce cantitatea de O2 care se combin cu Hb n capilarul pulmonar prin competiie cu
acelai situs de legare pentru care are o afinitate de 210 ori mare decat O2.
altereaz molecula de Hb deplasnd curba de disociere a Hb la stnga scade eliberarea
de O2 la nivel tisular
nu se instaleaz hiperventilaia reflex (presiune O2 n snge e normal)
http://www.cyberounds.com/cmecontent/art332.html?pf=yes
http://www.nap.edu/read/10378/chapter/3#23
1. Prezena unui gaz ce acioneaz n competiie cu O2 pentru situsurile de legare ale
Hb:
INTOXICAIA CU COMPUI CE CONIN SULF (intoxicaie cu
fenacetin, SO2, Hidrogen sulfurat, poluare foarte intens smog)
determin formarea SULFHEMOGLOBINEI prin legarea unui atom de
sulf la Hb, cu urmtoarele consecine;
reducerea cantitaii de O2 care se combin cu Hb prin
reducerea numrului de situsuri de legare a O2
scderea afinitatea situsurilor de O2 rmase libere
deplaseaz curba de disociere a Hb la dreapta este
favorizat cedarea tisular a O2 aceasta proprietate
contracareaz parial scderea numrului de situsuri de
legare
simptomele sunt mai puin severe fa de
cele din intoxicaia cu CO2 (pentru acelai
nivel de situsuri de Hb blocate)
Gopi K. Kolluru et al, Oxygen tension, H2S, and NO

bioavailability: is there an interaction?, ournal of Applied
Physiology, 2016 Vol. 120 no. 2, 263-270
2.
Existena unei Hb cu capacitate mare de legare a O2

- Persistena Hb fetale, Hb cu capacitate mare de transport a
O2 dar care cedeaz mai greu esuturilor O2.
n mod normal Hb F este nlocuit cu Hb A nc din primele zile
de via extrauterin.
Nivele crescute pot aprea n siclemie, anemie aplastic,
leucemii.
3.
Reactivitate anormal a Hb la hipoxemie

- Sicklemia este a anemie ereditar caracterizat prin
prezena HbS, o Hb mult mai puin solubil n forma deoxi
dect HbA n condiii de scdere a PaO2, HbS tinde s
cristalizeze n hematie modificarea de form
caracteristic (n secer):
hematie fragil, mai uor hemolizat anemie
absolut
aglutinarea hematiilor n fiicuri infarctizari
hipoxie ischemic (anemie relativ)
http://biology.stackexchange.com/questions/5124/what-differencedoes-it-make-in-the-organisms-physiology-metabolism-whether-oxy

4.
Efectul stressului oxidativ (excesul de MetHb):

Methemoglobinemia: Hb ce conine Fe feric (+3) n loc de Fe feros (+2). Pragul de apariie a
simptomelor: coninutul n MetHb din hematii > 1% din totalul Hb
Legarea normal a O2 se face prin oxidarea Fe +2 la Fe+3 dac Fe coninut n hematii este
Fe+3 procesul de oxidare nu mai poate avea loc hematiile cu Hb ce conine Fe+3 nu mai pot
lega O2.
MetHb deplaseaz curba de disociere a Hb la stanga
Simptomele reflect hipoxia tisular i se manifest preponderent la nivel neurologic i cardiac.
La un nivel al MetHb > 70% apare exitus.
Meninerea unui nivel sczut al MetHb se realizeaz prin:

Citocrom b5 reductaza (diaforaza I) transfer electronii de pe NADH pe metHb
reduce 95-99% din metHb produs n mod normal n Hb.
Reducerea Hb dependent de NADPH (calea diaforazei II) utilizeaz glutationul i glucozo-6-fosfat
dehidrogenaza (G6PD) pentru a reduce metHb la Hb. Are un rol mai important la pacienii cu deficit
ereditar de citocrom b5 reductaz.
untul hexozo-monofosfat eritrocitar (reducerea agenilor oxidani de ctre glutation) - rol redus
Reducerea Hb NADPH-dependent poate fi accelerat de cofactori ca albastrul de metilen: rata de
conversie: 15% metHb/or.
Mecanisme de apariie a methemoglobinemiei:

deficit genetic de reducere a MetHb:
Deficitul de citocrom b5 reductaz nivelul metHb este
situat ntre 10% - 35%.
-
creterea rezistenei Hb la aciunea mecanismelor fiziologice

de reducere a MetHb
- Anomalie structural a Hb (HbM) n care tirozina nlocuiete
reziduul de histidin care leag hemul de globin
deplaseaz miezul hemului i permite oxidarea Fe
la Fe feric
Hb M este mai rezistent la reducerea enzimatic a
MetHb
Hb alterat funcional cu afinitate
sczut pentru oxigen

Mecanisme de apariie a methemoglobinemiei:
-
Producie crescut de MetHb ce depaeste posibilitile fiziologice de

transformare a MetHb n Hb.
Apare prin:
- Expunere la ageni oxidani:
- medicamente (dapsone, anestezice locale n prezena unor
leziuni cutante sau ale mucoaselor care favorizeaz
absorbia, nitroglicerina),
- substane chimice: nitrii, substane clorurate ex: fungicide
-
Sepsis: MetHb este un marker sau predictor al sepsis-ului,

rezultnd din eliberarea crescut de oxid nitric.
La prematuri:
- Hb fetal se oxideaz mai uor dect Hb A1,
- nivelul de NADH reductaz este sczut (atinge valoarea
adultului la 4 luni)
- pH gastric este mai ridicat poate facilita proliferarea
bacterian creterea conversiei nitrailor alimentari n nitrii
Gopi K. Kolluru et al, Oxygen tension, H2S, and NO

bioavailability: is there an interaction?, ournal of Applied
Physiology, 2016 Vol. 120 no. 2, 263-270
MetHb deplaseaz curba de

disociere a Hb la stg
agravarea hipoxiei
celulare
Obs: Pulsoximetrele obinuite i analizoarele gazelor sanguine i ale echilibrului

acido-bazic nu difereniaz ntre Hb normal i cea anormal, ci percep Hb
anormal ca oxihemoglobin.
- Un pacient poate fi foarte hipoxic n prezena unei oximetrii msurate
(hipoxemii) de valoare normal
- Procentul de saturare a Hb trebuie msurat prin co-oximetrie, n special
dac se suspecteaz o Hb anormal.
HIPOXIA HISTOTOXIC
INTOXICAIA CU CIANURI
EFECTUL HISTOTOXIC AL ALCOOLULUI
HIPOXIA HISTOTOXIC
Hipoxia histotoxic reprezint utilizarea tisular deficitar a O2 prin blocarea enzimelor

mitocondriale. n hipoxia histotoxic aportului de O2 la esuturi este normal.
Apare n intoxicaii cu HCN, alcool, narcotice, sulf, monobrom acetona, tetraclormetan, etc
Se caracterizeaz prin:
- PaO2 normal
- Saturaie normala n O2 a Hb nu exist cianoz
- P(A-a)O2 normal
- P(a-v) practic nul (saturaia n O2 a sngelui venos este ridicat, aproape egal cu cea a
sngelui arterial pentru c nu exist extracie tisular de O2)
HIPOXIA HISTOTOXIC
INTOXICAIA CU CIANURI
n metabolismul celular normal, cea mai mare parte a ATP este generat prin procesul de fosforilare
oxidativ mitocondrial.
Cianurile au o afinitate foarte mare pentru ionul de fier feric (Fe3+) al citocrom oxidazei a3, inhibnd
aceast enzim din lanul respirator mitocondrial blocarea procesului oxidativ metabolism celular
anaerob acidoz lactic consum de bicarbonat pentru tamponarea sarcinilor acide acidoz cu
gap anionic
Dei exist un aport suficient de O2, celulele nu l pot utiliza este afectat n primul rnd metabolismul
cardiac i cerebral.
La nivel cerebral, cianurile:
- inhib i ali antioxidani (catalaza, glutation reductaza, i superoxid dismutaza)
acumulare de radicali liberi de O2.
- stimuleaz receptorii N-metil-D-aspartat (NMDA) induc apoptoza.
- Inhib acid glutamic decarboxilaza (GAD) scade sinteza de acid gama aminobutiric
(GABA) convulsii prin deficit de GABA
Dei afinitatea primar a cianurilor este fierul feric, o cantitate mic de cianuri se leag i de fierul feros
al Hb, formnd cianHb cianHb este o Hb care nu poate lega O2 n intoxicaia cu cianuri exist i o
component hipoxic de transport
HIPOXIA HISTOTOXIC
Consumul cronic de alcool induce o disfuncie mitocondrial

Etanolul
Crete producia de radicali de oxigen :
-
Creterea activitii citocromul P450 2E1 (CYP2E1)

crete sinteza de ROS: anion superoxid i peroxinitrit
inhib direct respiraia mitocondrial
Creterea activitii NADPH oxidazei (NOX) crete

stresul oxidativ celular
prin activarea de ctre celulele Kupffer a sintetazei

inductibile a NO (iNOS)
Zelickson et al. Biochim Biophys Acta, 2012
Crete consumul de O2 hepacitar

scade gradientul de O2 celul - snge n ficat
regiuni hipoxice hepatice mai ales n zona centro-lobular.
HIPOXIA HISTOTOXIC
Cantitatea relativ ridicat a O2 (n ficatul normal) menine o
activitate bazal sczut a citocromoxidazei c (CcOX) inhibiie
sczut a metabolizrii NO metabolizarea ntregii cantiti de NO
produse
In prezena unui nivel crescut de etanol

crete consumul de O2 n hepatocit
crete cantitatea de NO i
crete CcOX crete inhibiia
CcOX asupra metabolizrii NO
Blake R. Zelickson et al Nitric oxide and hypoxia exacerbate alcoholinduced mitochondrial dysfunction in hepatocytes, Biochim Biophys
Acta. 2011
exist mai mult NO disponibil care se va

lega de CcOX
Este inhibat fluxul de electroni
crete sinteza de superoxid n lanul respirator
amplificarea deficitului bioenergetic
Efecte oxidative mediate de speciile reactive de O2
MODIFICRILE GAZELOR SANGUINE N FUNCIE DE

MECANISMUL INSUFICIENEI RESPIRATORII
Sally Osborne, Causes of hypoxemia, www.sallyosborne.com
MODIFICRI FIZIOPATOLOGICE IN DIFERITE TIPURI

DE HIPOXIE
concentraia O2
arterial (vol %)
concentratia O2
venos (vol %)
Debit cardiac (l/min)
VO2 (ml/min)
Normoxia
20
15
250
De staz
Normal
Normal
Hipoxemic
Normal
Anemic
Normal sau
Normal
Normal
Normal
TIP DE HIPOXIE
Histotoxic
Dup Pittman RN Regulation of Tissue Oxygenation, San Rafael (CA):

Morgan & Claypool Life Sciences; 2011.
In mod normal, Extracia de O2 = VO2 = consum de O2 = Q *(O2a O2 v)

Curs Insuficienta Respiratorie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Insuficienta Respiratorie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Hipoxia HIPOXEMIC: presiune arteriala a O2 (PaO2) sczut, instalat prin:

Hipoxia ANEMIC: scderea capacitii de transport a O2 de ctre hemoglobin prin:

Kevin E J Gunning , Pathophysiology of Respiratory Failure and Indications

Principalele etape ale parcursului O2 sunt:

1. SCDEREA O2 N AERUL INSPIRAT

SCDEREA O2 IN AERUL INSPIRAT

FACTORI DE CARE DEPINDE PROPORIA O2 N AERUL INSPIRAT

PiO2 = FIO2 x (PatmPH20)

FIO2 = procentul de O2 din aerul inspirat.

Nas, cavitate bucal

Portiunea medie a traheei

Limita de saturaie izoterm:

SCDEREA O2 IN AERUL INSPIRAT

PiO2 = FIO2 x (PatmPH20)

SCDEREA O2 IN AERUL INSPIRAT

MECANISME COMPENSATORII IN HIPOXEMIA HIPOBARIC

Aclimatizarea depinde de:

MECANISME COMPENSATORII IN HIPOXEMIA HIPOBARIC

SO2/VE exprim cu ct trebuie s creasc ventilaia pentru a crete saturaia n O2 la o anumit

MECANISME COMPENSATORII IN HIPOXEMIA HIPOBARIC

3. DEPLASAREA CURBEI DE SATURAIE A Hb poate menine o saturaie de 88-89% pn la aprox

CURBA DE DISOCIERE A OXIGENULUI DE HEMOGLOBIN

Saturaia Hb de 90% este meninut n ciuda scderii PO2 de la 100 la 60 mm Hg.

DEPLASAREA CURBEI DE DISOCIERE A OXIGENULUI DE HEMOGLOBIN

Deplasarea curbei la dreapta:

MECANISME COMPENSATORII IN HIPOXEMIA HIPOBARIC

La nivel cardiac: Creterea activitii simpatice

MECANISME COMPENSATORII IN HIPOXEMIA HIPOBARIC

5. Modificri la nivel TISULAR PERIFERIC:

MECANISME COMPENSATORII IN HIPOXEMIA HIPOBARIC

Adaptarea la altudinea s-a realizat prin selecia

Aceste modificri sunt prezente n mod variabil

Abigail W. Bigham, and Frank S. Lee Genes Dev.

Fenotipic, modificrile se traduc prin:

INSUFICIENA PULMONAR (I.P.)

n sngele arterial, valorile normale ale O2 i CO2 sunt:

PACO2 este > PCO2 atmosferic pentru c CO2 intr n alveole

RELAIA NTRE VARIATIA pH-ULUI, VARIATIA PACO2 I VENTILAIA

Ventilaia alveolar (VA) = cantitatea de aer ce ajunge n alveole/minut.

VA = Frecv respiratorie x (volumul curent - spatiul mort)

Variaia PaCO2 are un rol mai important n reglarea ventilaiei

Guyton and Hall, Textbock of medical physiology,

Stimularea centrului respirator prin impulsuri

Chemoreceptorii periferici sunt sensibili la:

Insuficiena pulmonar parial (tip I)

Modificarea PaCO2 este inconstant, deoarece:

Insuficiena pulmonar global (tip II)

REZERVA DE ADAPTARE LA NECESITI CRESCUTE DE O2

In funcie de severitatea modificrilor fiziopatologice i a epuizrii rezervelor de O2, insuficiena pulmonar se

Latent: scderea presiunii arteriale a O2 se produce numai n timpul efortului, prin:

- Depirea mecanismelor de mobilizare a rezervelor de O2 ale organismului (timpul de

Manifest: modificarea gazelor sanguine este prezent i n repaus:

Compensat mecanismele de mobilizare a rezervei de O2 sunt depaite i n

Decompensat proces patologic acut care se suprapune peste o insuficien

Insuficiena pulmonar se poate instala prin:

a) Accentuarea inegalitii raportului ventilaie/perfuzie n diferite

c) Alterarea difuziunii alveolo-capilare

V.n. : 10 mmHg [FIO2 = 0.21].

In funcie de mecanismul patogenic dominant, insuficiena pulmonar se nsoete sau nu de modificarea

Astfel, exist insuficiene pulmonare cu diferena P(A-a)O2:

untul este fenomenul prin care alveolele sunt ventilate insuficient

Raportul ideal V/Q este = 1.

Adv Physiol Educ 32: 192195, 2008