C O L EG IO

C A R D EN A L
A .S A M O R E

COLEGIO CARDENAL ANTONIO SAMOR

SAN BERNARDO

ANAMNESIS
Antecedentes proporcionados por:
Mam

Pap

Fecha de entrevista:

Otro

Nombre:________________________________________
Datos de Identificacin del Estudiante
Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Direccin del estudiante:
Curso de Ingreso al Establecimiento:
Participacin anterior en PIE:
Beneficiario Ley SEP:

Edad:

Gnero: F - M R.U.N:
Nacionalidad:
Idioma:
Telfono:
Curso Actual:
Participacin anterior en Escuela de Lenguaje:
Beneficiario JUNAEB:

Definicin del problema o situacin que motiva la entrevista

_______ Ingreso del estudiante al Programa de Integracin Escolar.
_______ Continuidad del estudiante en el Programa de Integracin Escolar.
Personas que viven con el nio y/o que son responsables de su cuidado.
Nombre
Parentesco
Edad
Escolaridad
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Ocupacin Actual

Antecedentes del Desarrollo del Estudiante

Pgina

Tipo de parto:
normal
inducido
frceps
cesrea (motivos) _______________________________
Edad de la madre al momento del embarazo: ___________ Semanas de embarazo al momento de parto : __________________
Peso del RN: __________Kg. Talla del RN: ______cm.
APGAR: 1min:_____ 5 min: ____ 10 min:____ (Apariencia, Pulso, Gesticulacin, Actividad y Respiracin).
Uso de Incubadora: S____ NO_____ Por qu motivo? Bajo peso ______ Ictericia:_____
Inmadurez Pulmonar :___________ Otros:__________
Durante el primer ao de vida present algn problema de salud: __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Se realizaron los controles sanos en el consultorio _______ Vacunas al da _________
Desarrollo Sensorio Motor

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Fija la cabeza __________

Se sienta solo______ Camina sin apoyo _________ Se viste en forma autnoma _____________
Control de Esfnter: Vesical __________ Edad:___________ Anal ___________ Edad :_______________
El ni@ :
Gate:_______
Chup chupete:________ Tom Pecho :________ Hasta qu edad? __________________________
Presenta Enuresis :S___ NO______ Diurna _____ Nocturna________
Presenta Encopresis: S ____ NO_____ Diurna _____ Nocturna_______
El ni@ usa:
Lentes:________ Audfonos:_________ Plantillas Ortopdicas para corregir pie plano:________
Visita habitualmente al dentista:_______ por qu?___________________ Tiene tratamiento por esta dificultad:________
Se come las uas: _____________ (onicofagia).

Antecedentes Mrbidos Familiares y del Estudiante

El nio presenta algn diagnstico previo: _______________________________
Pediatra

Kinesiologa

Psicopedagoga

Gentico

Terapia Ocupacional

Fonoaudiologa
Otro

Malo/a para comer

Psicologa

Psiquiatra

El nio recibe algn tratamiento farmacolgico: _____________

En qu dosis?:__________________________
Alimentacin: Normal

Neurologa

Qu medicamentos recibe: _______________________

Bueno/a para comer

otro

Estado Actual de Salud:

Vacunas al da
Epilepsia
Problemas Cardiacos
Alergias
Prdida Auditiva
Prdida Visual
Traumatismos craneales
Otras enfermedades
Trastorno Motor
Problemas Cardiorespiratorios
Trastorno Emocional
Trastorno Conductual
Intervenciones quirrgicas
Intoxicaciones
Hospitalizaciones
Sueo: Normal ______ Tranquilo _______ Inquieto _______
Horas que duerme

Pgina

Antecedentes Psicosociales

Antecedentes Escolares
Asisti a Jardn Infantil:
Edad de Ingreso:
Ha repetido de curso:
Cul/es?
Aspectos destacados en su historia educativa (conducta, aprendizaje, participacin, relaciones sociales, etc.)
Dificultades de Aprendizajes
Dificultad para participar
Conducta Disruptiva
Asiste Regularmente
Asiste con Agrado
Apoyo Familiar en Tareas
Amigos

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Qu dificultades ha tenido y tiene ahora en la educacin del nio (a)?

___________________________________________________________________________________________________
Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas? _______________________________________________________
Qu le gusta ms hacer? ______________________________________________________________________________
Qu cosas lo enfurecen? _____________________________________________________________________________
Le cuesta mantener la atencin? S
No
Parece demasiado impulsivo? S
No
Le falta autocontrol? S
No
Es muy agresivo? __________
Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar, o hiperactivo? _____________________________________________
Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas? ________________________________________________
Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso? ___________________________________
Aparentemente, tolera las frustraciones? __________________________________________________________________
Cmo ha sido y es actualmente su rendimiento acadmico? ___________________________________________________
Las relaciones familiares del estudiante con:
Pap: _________________________________
Mam: ________________________________
Hermanos: _____________________________

Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:

Persona que entrega la informacin

Nombre

Nombre
Patricia Bozzo Bravo.
Educadora Diferencial

Firma y timbre

Firma

Pgina

Profesional que recibe la informacin

Sistema de Salud : Fonasa A ___ B___ C____ D___ Isapre:________ Particular:____

Ingreso mensual : _______________
Consultorio
: _______________
Tipo de vivienda : _______________
Algn Beneficio de Gobierno: _____________

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