JUNTOS,

RUMBO AL XITO
FICHA DE DERIVACIN
Nombres y apellidos del Estudiante:

Grado:
TERCERO
seccin:
B
Fecha:
.
Domicilio:

.
Apoderado:

.
Tutor: Lic. Ronald QUISPE ARELLANO
Familia Funcional Integrada
Disfuncional Desintegrada
(
)
( )
Estrategias Aplicadas
Entrevista y orientacin ( )
Citacin a los padres
( )
Reforzamiento
( )
Otros:

Lugar a donde se deriva

INTERNO
Coordinador de Tutora
(
)
Psicloga
(
)
Convivencia y disciplina
(
)
CONEI
(
)
EXTERNO
Defensora del nio y adolescente (
)
Minsa
(
) Essalud
( )
Centro de Emergencia mujer ( )
DEMUNA
(
)

JUNTOS,
RUMBO AL XITO

PNP
(
)
Fiscala
(
)
Otros :

..

Problema que presenta:

Motivo de derivacin:

Antecedentes:

Observaciones:

Villa Rica,

de

2016

____________________
________________________
______________________
Apoderado
coordinador ATI
TUTOR

REGISTR DE VISITAS DE PADRES O APODERADOS

TUTOR
: Lic. Ronald QUISPE ARELLANO
ALUMNO
:
GRADO
: TERCERO
SECCIN
B
AREA
:
TEMA A TRATAR:

FECHA:

JUNTOS,
RUMBO AL XITO

..
REFERENCIA
:

..
RECOMENDACIONES:

JUNTOS,
RUMBO AL XITO

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Lic. Ronald QUISPE ARELLANO
ATI
TUTOR

COORDINADOR