ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
a. Aktifitas /Istirahat
Kelumpuhan otot (terjadi kelemahan selama syok pada bawah lesi. Kelemahan umum
/kelemahan otot (trauma dan adanya kompresi saraf).
b. Sirkulasi
Hipotensi, Hipotensi posturak, bradikardi, ekstremitas dingin dan pucat.
c. Eliminasi
Retensi urine, distensi abdomen, peristaltik usus hilang, melena, emisis berwarna
seperti kopi tanah /hematemesis.
d. Integritas Ego
e. Takut, cemas, gelisah, menarik diri.
f. Makanan /cairan
Mengalami distensi abdomen, peristaltik usus hilang (ileus paralitik)
g. Higiene
Sangat ketergantungan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (bervariasi)
h. Neurosensori
Kelumpuhan, kelemahan (kejang dapat berkembang saat terjadi perubahan pada syok
spinal).

Kehilangan sensasi (derajat bervariasi dapat kembaki normak setelah syok spinal
sembuh).
Kehilangan tonus otot /vasomotor, kehilangan refleks /refleks asimetris termasuk
tendon dalam. Perubahan reaksi pupil, ptosis, hilangnya keringat bagian tubuh yang
terkena karena pengaruh trauma spinal.
i. Nyeri /kenyamanan
Mengalami deformitas, postur, nyeri tekan vertebral.
j. Pernapasan
Pernapasan dangkal /labored, periode apnea, penurunan bunyi napas, ronki, pucat,
sianosis.
k. Keamanan
Suhu yang berfluktasi *(suhu tubuh ini diambil dalam suhu kamar).
l. Seksualitas
Ereksi tidak terkendali (priapisme), menstruasi tidak teratur.
(Marikyn E. Doengoes, 1999 ; 338-339)
B. Intervensi Keperawatan

1. Ketidak efektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan kelemahan

/paralisis otot-otot abdomen dan intertiostal dan ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi
a. Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pasien dapat:

 mempertahankan ventilasi adekuat dibuktikan oleh tak adanya distress

pernapasan dan GDA dalam batas yang dapat diterima.
Mendemonstrasikan perilaku yang tepat untuk mendukung upaya pernapasan.
b. Intervensi
1.

Kaji kemampuan batuk dan reproduksi sekret.

2.

Pertahankan jalan nafas (hindari fleksi leher, brsihkan sekreat)

3.
Monitor warna, jumlah dan konsistensi sekret, lakukan kultur
4.
Lakukan suction bila perlu
5.
Auskultasi bunyi napas
6.
Lakukan latihan nafas
7.
Berikan minum hangat jika tidak kontraindikas
8.
Berikan oksigen dan monitor analisa gas darah
9.
Monitor tanda vital setiap 2 jam dan status neurologi
c. Rasional :
1. Hilangnya kemampuan motorik otot intercosta dan abdomen berpengaruh
2.
3.
4.

terhadap kemampuan batuk

Menutup jalan nafas
Hilangnya refleks batuk beresiko menimbulkan pnemonia.
Pengambilan secret dan menghindari aspirasi.

5.

Mendeteksi adanya sekret dalam paru-paru.

6.

mengembangkan alveolu dan menurunkan prosuksi sekret.

7.

Mengencerkan sekret

8.

Meninghkatkan suplai oksigen dan mengetahui kadar olsogen dalam darah.

9.

Mendeteksi adanya infeksi dan status respirasi.

2. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan penurunan immobilitas,

penurunan sensorik.
a. Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pasien
dapat:
mengidentifikasi faktor resiko individual.
Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan.
Berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan kulit.
b. Intervensi
1.

Kaji faktor resiko terjadinya gangguan integritas kulit

2.

Kaji keadaan pasien setiap 8 jam

3.
4.
5.
6.

Gunakan tempat tidur khusus (dengan busa)

Ganti posisi setiap 2 jam dengan sikap anatomis
Pertahankan kebersihan dan kekeringan tempat tidur dan tubuh pasien.
Lakukan pemijatan khusus / lembut diatas daerah tulang yang menonjol

setiap 2 jam dengan gerakan memutar

7.
Kaji status nutrisi pasien dan berikan makanan dengan tinggi protein
8.
Lakukan perawatan kulit pada daerah yang lecet / rusak setiap hari
c. Rasional
1. Salah satunya yaitu immobilisasi, hilangnya sensasi, Inkontinensia bladder
2.
3.
4.

/bowel.
Mencegah lebih dini terjadinya dekubitus.
Mengurangi tekanan 1 tekanan sehingga mengurangi resiko decubitus
Daerah yang tertekan akan menimbulkan hipoksia, perubahan posisi

5.
6.
7.
8.

meningkatkan sirkulasi darah.

Lingkungan yang lembab dan kotor mempermudah terjadinya kerusakan kulit
Meningkatkan sirkulasi darah
Mempertahankan integritas kulit dan proses penyembuhan
Mempercepat proses penyembuhan

3. Konstipasi berhubungan dengan adanya atoni usus sebagai akibat gangguan autonomik.
a. Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pasien dapat:
mengungkapkan perilaku/ tehnik untuk program khusus individual
menciptakan kembali kepuasan pada pola emilinasi usus
b. Intervansi
1.
Kaji pola eliminasi bowel
2.
Berikan diet tinggi serat
3.
Berikan minum 1800 2000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi
4. Auskultasi bising usus, kaji adanya distensi abdomen
5.
Hindari penggunaan laktasif oral
6.
Lakukan mobilisasi jika memungkinkan
7.
Berikan suppositoria sesuai program
8.
Evaluasi dan catat adanya perdarah pada saat eliminasi
c. Rasional
1.
Menentukan adanya perubahan eliminasi.
2.
Serat meningkatkan konsistensi feses
3.
Mencegah konstipasi
4.
Bising usus menentukan pergerakan perstaltik
5.
Kebiasaan menggunakan laktasif akan tejadi ketergantungan
6.
Meningkatkan pergerakan peritaltik

7.
8.

Pelunak feses sehingga memudahkan eliminasi

Kemungkinan perdarahan akibat iritasi penggunaan suppositoria