Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hepatita cronica activa apare la mai mult de 25% dintre purtatori si adeseori duce la ciroza. In fiecare an, in Statele Unite, aproximativ 3000-4000 de
persoane mor de ciroza asociata cu hepatita B. Persoanele cu infectie HBV cronica prezinta un risc de 12-300 de ori mai ridicat de carcinom hepatocelular
decat non-purtatorii. In fiecare an, in Statele Unite, aproximativ 1.000-1500 de persoane mor de cancer hepatic asociat cu hepatita B.
sus
Diagnosticul de laborator
Diagnosticul se bazeaza pe constatarile clinice, de laborator si epidemiologice. Infectia HBV nu poate fi diferentiata numai pe baza simptomelor clinice, iar
diagnosticul definitiv depinde de rezultatele testarii serologice. Markerii serologici ai infectiei HBV variaza in functie de tipul infectiei, acuta sau cronica.
HBsAg este cel mai des utilizat test pentru diagnosticarea infectiilor HBV acute sau detectarea purtatorilor. HBsAg poate fi detectat chiar la 1-2 saptamani sau
abia la 11-12 saptamani de la expunerea la HBV, atunci cand se utilizeaza teste sensibile. Prezenta HBsAg arata ca persoana este infectata, indiferent daca
infectia este acuta sau cronica.
Anti-HBc (anticorpul miezului) se dezvolta in toate infectiile HBV, apare curand dupa HBsAg la boala acuta si indica infectia HBV la un moment nedefinit din
trecut. Anti-HBc apare numai dupa infectia HBV si nu se dezvolta la persoanele a caror imunitate la HBV provine de la vaccin. In general, anti-HBc persista
pe toata durata vietii si nu este un marker serologic pentru infectia acuta.
IgM anti-HBc apare la persoanele cu boala acuta aproximativ la debutul bolii si indica infectia recenta cu HBV. IgM anti-HBc este in general detectabil la 4-6
luni dupa debutul bolii si este cel mai bun marker serologic al infectiei HBV acute. Un test negativ pentru IgM-anti-HBc impreuna cu un test pozitiv pentru
HBsAg intr-o singura proba de sange identifica infectia HBV cronica.
HBeAg este un marker util asociat cu numarul de particule HBV infectioase din ser si risc de infectiozitate mai ridicat.
Anti-HBs (anticorp de suprafata) este un anticorp de neutralizare. Prezenta anti-HBs in urma infectiei HBV acute indica, in general, vindecarea si imunitatea
la reinfectare. Anti-HBs poate fi dobandit si ca raspuns imun la vaccinul impotriva hepatitei B, sau transferat pasiv prin administrarea imunoglobulinei hepatitei
B (HBIG).
La utilizarea metodei RIA (radioimmunoassay), pentru desemnarea imunitatii trebuie utilizate minim o proportie de 10 esantioane. La testele EIA (enzyme
immunoassay), rezultatul pozitiv recomandat de producator trebuie considerat ca fiind masura corespunzatoare a imunitatii. Nivelul de anti-HBs poate fi
exprimat si in mili-unitati internationale/mL (mIU/mL). Se considera ca 10 mIU/mL indica un nivel de protectie al imunitatii.
Management medical
Nu exista terapie specifica pentru infectia HBV acuta. Tratamentul este simptomatic. Tratamentul cu Interferon este cel mai eficient pentru infectia HBV
cronica si are succes la 25%-50% din cazuri.
Persoanele cu infectii HBV acute sau cronice trebuie sa aiba grija ca sangele lor sau alte fluide corporale potential infectioase sa nu intre in contact cu alte
persoane. Acestia nu trebuie sa doneze sange sau sa foloseasca aceeasi periuta de dinti sau acelasi aparat de ras cu alte persoane din aceeasi locuinta.
In spitale, managementul pacientilor cu infectie HBV trebuie realizat cu precautii standard.
sus
Epidemiologie
Sursa
Desi in conditii de laborator si alte primate au fost infectate, infectia HBV afecteaza numai omul. Nu este cunoscuta existenta gazdelor sau vectorilor animali
sau insecte.
Transmitere
Virusul se transmite prin expunerea parenterala sau a mucoaselor la fluide corporale HBsAg positive de la persoane cu infectie HBV cronica. Cele mai mari
concentratii ale virusului se regasesc in sange si in fluidele serice; s-au inregistrat titruri scazute si in alte fluide, cum ar fi saliva si sperma. Saliva poate fi un
vehicul de transmitere prin muscatura; cu toate aceste, alte tipuri de expunere prin saliva, inclusiv sarutul, nu reprezinta modalitati de transmitere. Se pare ca
transmiterea HBV nu se realizeaza prin lacrimi, transpiratie, urina, scaun sau nuclei de picatura.
In Statele Unite, cea mai importanta cale de transmitere este prin contact sexual, heterosexual sau homosexual, cu o persoana infectata. Transmiterea se
pare ca nu are loc pe cale fecala-orala. Cu toate acestea, transmiterea apare la barbatii care intretin raporturi sexuale cu alti barbati, posibil prin leziuni
asimptomatice la nivelul mucoasei rectale.
O alta modalitate importanta de transmitere este inocularea percutanata directa a HVB prin ace la utilizarea drogurilor injectabile. Transmiterea HVB poate
avea loc si prin expunere percutanata, inclusiv prin tatuare, piercing, acupunctura, lantete sau alte rani cauzate de instrumente ascutite utilizate de personalul
medical. Aceste tipuri de expunere sunt responsabile pentru numai o mica parte din cazurile raportate in Statele Unite. Si ranirile pielii fara ac, cum ar fi
zgarieturile cutanate proaspete, abraziuni, arsuri sau alte leziuni pot deveni cai de acces pentru transmitere.
Contaminarea suprafetelor mucoase cu ser sau plasma infectata poate aparea la pipetarea manuala, atunci cand fluidele sar in ochi, sau prin alte contacte
directe cu membranele mucoase ale ochilor si gurii, cum ar fi contactul mana-gura, mana-ochi, atunci cand mainile sunt contaminate cu sange sau ser
infectat. Transferul materialului infectat pe leziunile cutanate sau membranele mucoase prin suprafete neanimate din mediu poate aparea prin atingerea
suprafetelor diverselor tipuri de echipamente din spitale. Contaminarea suprafetelor mucoase cu secretii infectioase, altele decat ser sau plasma poate
aparea prin contactul cu sperma.
Transmiterea perinatala de la mama la nou nascut la nastere este foarte eficienta. Daca mama este pozitiva la HBsAg si HBeAg, 70%-90% din nou nascuti
vor fi infectati in absenta profilaxiei post-expunere. Riscul transmiterii perinatale este de aproximativ 10% daca mama este pozitiva numai la HBsAg. 90%
dintre acesti nou nascuti infectati vor dezvolta infectie HBV cronica.
Frecventa infectiilor si modurilor de transmitere variaza in functie de zona. Aproximativ 45% din populatia globala locuieste in zone cu prevalenta ridicata a
infectiei cronice HBV (cel putin 8% din populatie este HBsAg pozitiva), 43% in zona cu prevalenta moderata (2% - 7% din populatie este HBsAg pozitiva), iar
12% in zone cu prevalenta scazuta (mai putin de 2% din populatie este HBsAg pozitiva).
In China, Asia de Sud Est, mare parte din Africa, majoritatea insulelor din Pacific, zone din Orientul Mijlociu si bazinul Amazonului, 8%-15% din populatie este
purtatoare de virus. Riscul de infectare cu HVB pe toata durata vietii este mai mare de 60%, iar majoritatea infectiilor sunt dobandite la nastere sau in primii
ani ai copilariei, atunci cand riscul de dezvoltare de infectii cronice se afla la nivelurile cele mai ridicate.
In aceste zone, deoarece majoritatea infectiilor sunt asimptomatice, apar foarte putine cazuri de boala acuta asociata cu HVB, dar ratele de cazuri de
afectiune hepatica cronica si cancer hepatic la adulti sunt foarte ridicate. In Statele Unite, Europa de Vest si Australia, infectia HVB este o boala cu
endemicitate scazuta. Infectia apare mai ales in timpul vietii adulte si numai 0,1%-0,5% din populatie sunt purtatori cronici. Riscul de infectie HVB pe toata
durata vietii este mai mic de 20% in zonele cu prevalenta scazuta.
Comunicabilitate
Persoanele cu infectie HVB acuta sau cronica trebuie considerate contagioase daca HBsAg este prezent in sange. Atunci cand simptomele sunt prezente la
persoanele cu infectie HVB acuta, HBsAg poate fi detectat in sange si in fluidele corporale timp de 1-2 luni inainte si dupa instalarea simptomelor.
sus
pentru adulti a Recombivax HB poate fi utilizata la copii (0,5 mL) si adolescenti (0,5 mL). Cu toate acestea, Engerix-B formula pediatrica este autorizat pentru
a fi utilizat numai la copii si adolescenti cu varste de pana la 20 de ani. Formula pentru adulti a Engerix-B nu este autorizata pentru a fi utilizata la nou-nascuti
si copii, dar poate fi utilizata la adolescenti (11-19 ani) si adulti.
Engerix-B contine ca adjuvant hidroxid de aluminiu. Nu contine timerosal ca si conservant, dar contine urme de timerosal reziduuri din procesul de
fabricatie. Vaccinul este furnizat in flacoane si seringi cu doza unica. Recombivax HB contine ca adjuvant sulfat hidrofosfat de aluminiu. Niciuna din formulele
Recombivax HB nu contine timerosal sau alt conservant. Vaccinul este furnizat in flacoane cu doza unica.
Imunogenicitatea si eficacitatea vaccinurilor
Dupa trei doze intramusculare de vaccin impotriva hepatitei B, mai mult de 90% dintre adultii sanatosi si peste 95% dintre nou nascuti, copii si adolescenti (de
la nastere si pana la varsta de 19 ani) dezvolta raspunsuri imune adecvate. Cu toate aceste, exista un declin al imunogenicitatii specific varstei. Dupa varsta
de 40 de ani, aproximativ 90% dintre recipienti raspund la o serie de trei doze, iar pana la 60 de ani, numai 75% dintre cei vaccinati dezvolta titruri de
anticorpi. Proportia recipientilor care raspund la fiecare doza variaza cu varsta.
Vaccinul este 80%-100% eficient in prevenirea infectiei sau hepatitei clinice la aceia care primesc seria completa de vaccin. Sunt necesare doze mai mari de
vaccin (de 2-4 ori mai mari decat doza normala pentru adulti) sau un numar mai mare de doze pentru a induce anticorpi la o proportie ridicata de pacienti cu
hemodializa; acest lucru poate fi necesar si la persoanele cu imunitate compromisa.
Dozajul recomandat al vaccinului difera in functie de varsta recipientului si tipul vaccinului (vezi tabel). Pacientii cu hemodializa trebuie sa primeasca o doza
de 40-mcg intr-o serie de trei sau patru doze. Recombivax HB are o formula speciala pentru pacientii cu dializa,care contine 40 mcg/mL.
Pentru vaccinarea impotriva hepatitei B la adulti si copii se recomanda ca zona de injectie muschiul deltoid, in timp ce la nou nascuti se recomanda zona
anterolaterala a pulpei. Imunogenicitatea vaccinului la adulti este mai scazuta atunci cand injectiile sunt administrate in gluteus. Vaccinul impotriva hepatitei B
trebuie administrat la nou nascuti cu un ac de cel putin 7/8 inch (2,22 cm) lungime, iar la copii mai mari si adulti cu un ac de cel putin 1 inch (2,54 cm)
lungime. Vaccinul impotriva hepatitei B administrat prin orice modalitate sau in orice zona, altfel decat intramuscular in zona anterolaterala a pulpei sau in
muschiul deltoid nu trebuie numarat ca valid si trebuie repetat daca testarea serologica nu indica obtinerea unui raspuns adecvat.
Datele disponibile arata ca nivelurile de anticorpi indusi de vaccin scad cu timpul. Cu toate acestea, memoria imuna ramane intacta timp de peste 20 de ani
dupa imunizare, iar adultii si copii cu niveluri scazute de anticorpi sunt inca protejati impotriva infectiei semnificative cu HBV (i.e. boala clinica, antigenemie
HBsAg sau crestere semnificativa a enzimelor hepatice). Expunerea la HVB are ca rezultat un raspuns anti-HBs anamnestic care previne infectia HBV
semnificativa din punct de vedere clinic. Infectia HBV cronica a fost putin documentata la cei care au raspuns la vaccin.
Dozele de rapel nu sunt recomandate la adultii si copiii cu status imun normal. Testarea serologica periodica pentru evaluarea statusul imun al celor vaccinati
nu este recomandata. Necesitatea dozelor de rapel dupa intervale lungi de timp va continua sa fie evaluata pe masura ce sunt disponibile informatii
suplimentare.
Pentru pacientii cu hemodializa, necesitatea dozelor de rapel trebuie evaluata prin testarea anuala a celor vaccinati pentru nivelurile de anticorpi, iar atunci
cand acestea scad sub 10 mIU/mL trebuie administrate doze de rapel.
sus
periodic pentru anticorpi la 1-2 luni dupa finalizarea seriei de 3 doze. Cu toate acestea, nu se recomanda un program catch-up de testare serologica pentru
personalul medical vaccinat inainte de decembrie 1997. Aceste persoane trebuie testate dupa cum se considera necesar, daca prezinta expunere
semnificativa la HVB.
Testarea periodica post-vaccinare nu este recomandata persoanelor cu risc scazut de expunere, cum ar fi lucratorii din sistemul de siguranta publica si
personalul medical care nu intra in contact direct cu pacientii.
sus
Managementul post-expunere
Vaccinul impotriva hepatitei B este recomandat ca parte din terapia utilizata pentru prevenirea infectiei cu hepatita B ca urmare a expunerii la HBV. In functie
de circumstantele in care a avut loc expunerea, seria de vaccin impotriva hepatitei B poate demara in acelasi timp cu tratamentul ci HBIG.
HBIG se prepara prin fractionarea etanolica la rece a plasmei de la donatori selectati cu titruri mari de anticorpi anti-HBs; contine un titru anti-HBs de cel putin
1:100,000, prin metoda RIA. Este utilizata pentru imunizarea pasiva pentru expunerea accidentala (percutanata, membrana mucoasa), expunere sexuala la o
persoana HBsAg pozitiva, expunere perinatala a unui nou nascut, sau expunerea in locuinta a unui nou nascut cu varsta sub 12 luni la o persoana care il
ingrijeste si care are hepatita B acuta. Majoritatea candidatilor pentru HBIG sunt, prin definite, intr-o categorie de risc ridicat si, de aceea, trebuie luati in
considerare pentru vaccinare.
Imunoglobulina (IG) se prepara prin fractionare etanolica la rece a pool-ului de plasma si contine titruri scazute de anticorpi anti-HBs. Deoarece titrurile sunt
relativ scazute, IG nu poate fi utilizata pentru boala HBV daca imunoglobulina hepatitei B este disponibila.
Nou nascutii ai caror mame sunt HBsAg pozitive (i.e. cu infectii HVB acute sau cronice) prezinta risc extrem de ridicat de transmitere a HBV si de infectie
HBV cronica. Vaccinarea impotriva hepatitei B si o doza de HBIG administrata la 24 de ore de la nastere sunt eficiente in proportie de 85%-95% in prevenirea
infectiei HBV acute si infectiei HBV cronice. Vaccinul impotriva hepatitei B administrat singur incepand cu 24 de ore de la nastere este eficient in proportie de
70%-95% in prevenirea infectiei HBV perinatale.
HBIG (0,5 mL) trebuie administrat intramuscular (IM), preferabil la 12 ore de la nastere. Vaccinul impotriva hepatitei B trebuie administrat IM in trei doze.
Prima doza trebuie administrata in acelasi timp cu HBIG, dar intr-o zona diferita. Daca vaccinul nu este disponibil imediat, prima injectie trebuie administrata
la 7 zile de la nastere. Cea de-a doua si cea de-a treia doza trebuie administrate la 1-2 luni si, respectiv, la 6 luni dupa prima. Se recomanda testarea HBsAg
si anti-HBs la varsta de 9-18 luni (la 3-12 luni dupa a treia doza) pentru monitorizarea ratei de succes a terapiei. Daca statusul HBsAg al mamei nu este
cunoscut la momentul nasterii, nou nascutul trebuie vaccinat la 12 ore de la nastere.
HBIG administrata la nastere nu interfereaza cu administrarea altor vaccinuri administrate la varsta de 2 luni. Dozele ulterioare de vaccin impotriva hepatitei B
nu interfereaza cu programul periodic de vaccinuri pediatrice.
Nou nascutii ai caror mame sunt HBsAg pozitive si care cantaresc mai putin de 2000 g la nastere trebuie sa primeasca profilaxie post-expunere, asa cum s-a
mentionat anterior. Cu toate acestea, doza initiala de vaccin (la nastere) nu trebuie numarata in programul de 3 doze. Urmatoarea doza din serie trebuie
administrata atunci cand nou nascutul a implinit 1 luna.
Cea de-a treia doza trebuie administrata la 1-2 luni dupa cea de-a doua, iar cea de-a patra doza trebuie administrata la varsta de 6 luni. Acesti nou nascuti
trebuie testati pentru HBsAg si anti-HBs la varsta de 9-18 luni.
Femeilor internate pentru nastere, al caror status HBsAg nu este cunoscut, trebuie sa li se recolteze sange pentru analize. In timp ce se asteapta rezultatele
analizelor, nou nascutul trebuie sa primeasca prima doza de vaccin impotriva hepatitei B (fara HBIG) la 12 ore de la nastere. Daca se determina ca mama
este HBsAg pozitiva, nou nascutul trebuie sa primeasca HBIG cat mai curand posibil, dar nu mai tarziu de 7 zile de la nastere. Daca nou nascutul nu
primeste HBIG, este important ca cea de-a doua doza de vaccin sa fie administrata la varsta de 1-2 luni.
Nou nascutii prematur (greutate la nastere sub 2000 g), cu mame al caror status HBsAg nu este cunoscut trebuie sa primeasca vaccin impotriva hepatitei B
la 12 ore de la nastere. Daca statusul HBsAg maternal nu poate fi determinat la 12 ore de la nastere, atunci trebuie administrat si HBIG, deoarece raspunsul
imun este mai putin sigur la nou nascutii prematur care cantaresc mai putin de 2000 g. Asa cum s-a descris anterior, doza de vaccin administrata la nastere
nu trebuie numarata ca parte din serie, iar nou nascutul trebuie sa primeasca trei doze aditionale incepand cu varsta de 1 luna. Seria de vaccin trebuie
finalizata pana la varsta de 6 luni.
Despre utilizarea Comvax sau Pediarix la nou nascutii cu mame care au infectie acuta sau cronica cu virusul hepatitei B (i.e. HBsAg pozitive) sunt disponibile
putine date. Nu este autorizat niciun vaccin pentru nou nascutii despre ai caror mame se cunoaste ca sunt infectate acut sau cronic cu HBV. Cu toate
acestea, ACIP a aprobat utilizarea off-label (utilizare pentru indicatii terapeutice altele decat cele inregistrate oficial) a Comvax si Pediarix la copiii ai caror
mame sunt HBsAg pozitive, sau al caror status HBsAg nu este cunoscut. Comvax si Pediarix nu trebuie utilizate niciodata la nou nascutii cu varste sub 6
saptamani. Oricare dintre vaccinuri poate fi administrat in acelasi timp cu alte vaccinuri impotriva bolilor copilariei administrate la varsta de 6 saptamani sau
mai tarziu.
Dupa o expunere percutanata (lantete, laceratie, muscatura) sau permucoasa care contine sau ar putea contine HBV, trebuie recoltat sange de la persoana
care a fost sursa de expunere pentru a i se determina statusul HBsAg. Managementul persoanei expuse depinde de statusul HBsAg al sursei si de
vaccinarea si statusul raspunsului anti-HBs al persoanei expuse. Tabelul de mai jos descrie profilaxia post-expunere recomandata.
sus
Nu s-au realizat studii specifice privind siguranta vaccinului impotriva hepatitei B la femeile insarcinate. Cu toate acestea, in cei peste 20 de ani de experienta
in administrarea accidentala la femeile insarcinate nu s-au identificat probleme privind siguranta vaccinului nici pentru femeie si nici pentru fat. In contrast,
daca o femeie insarcinata este infectata cu HBV, aceasta ar putea cauza mamei boala grava si infectie cronica la nou nascut. De aceea, vaccinul impotriva
hepatitei B poate fi administrat unei femei insarcinate care este, altfel, eligibila.
Vaccinul impotriva hepatitei B nu contine virusul viu, astfel ca poate fi utilizat la persoanele cu imunodeficienta. Totusi, raspunsul la vaccinare la aceste
persoane poate fi suboptim.
Reactii adverse dupa vaccinare
Reactia adversa cel mai des intalnita la vaccinul impotriva hepatitei B este durere la zona injectiei, raportata la 13%-29% dintre adulti si 3%-9% dintre copii.
S-au raportat usoare neplaceri sistemice, cum ar fi oboseala, durere de cap si iritabilitate, la 11%-17% dintre adulti si 0%-20% dintre copii. S-a raportat febra
(pana la 99.9F [37.7C]) la 1% dintre adulti si 0,4%-6,4% dintre copii.
Rar au fost raportate reactii adverse sistemice grave si reactii alergice ca urmare a vaccinului impotriva hepatitei B. Nu exista dovezi care sa ateste ca
administrarea vaccinului impotriva hepatitei B la nastere sau la scurt timp dupa nastere creste numarul episoadelor febrile, al evaluarilor sepsisului sau
evenimentelor alergice sau neurologice din perioada neonatala.
S-a afirmat ca vaccinul impotriva hepatitei B cauzeaza sau exacerbeaza scleroza multipla (MS). Un studiu retrospectiv din 2004 realizat pe o populatie din
Marea Britanie a descoperit o usoara crestere a riscului de MS la cei care primesc vaccinul impotriva hepatitei B. Cu toate acestea, studiile efectuate pe
populatii mari nu au aratat nicio asociere intre primirea vaccinului impotriva hepatitei B si dezvoltarea MS sau exacerbarea evolutiei MS la persoanele deja
diagnosticate cu aceasta boala.
Depozitarea si administrarea vaccinurilor
Vaccinurile impotriva hepatitei B trebuie depozitate in frigider la 3546F (28C), dar nu trebuie congelate. Expunerea la temperaturi de inghet distruge
potenta vaccinului.