CANCERUL GASTRIC

DEFINITIE Tumora maligna cu origine epiteliala(adenocarcinom-90-95%), origine

mezenchimala (sarcoame1-3% :leiomiosarcom,liposarcom,angiosarcom),origine
limfatica (limfoame -5%).
EPIDEMIOLOGIE- prima relatare despre cancerul gastric este facuta de Avicena in sec
II.
-incidenta cancerului gastric a scazut foarte mult dupa al 2 razboi mondial.
-la ora actuala ocupa locul 6 in cancere,dupa cancerul colo-rectal ,de sin, de plamin, de
prostata si de esofag si locul 3 in cancerele tubului digestive.
-geografic incidenta cea mai mare o detine oriental indepartat, in special Japonia, dar si
Coreea de sud, Costa Rica, Rusia si o incidenta scazuta in America de Nord ,Australia,
Europa de vest , Africa.
-afecteaza in principal virstnicii ( intre 60-80 de ani, in 80% din cazuri).
-in ultimile 3 decade distributia cancerului s-a modificat ( in trecut predominau cele
antrale, in present cele eso-gastrice domina)- ( scderea incidenei infeciei cu H.pylori,
alturi de creterea incidenei bolii de reflux esogastric, par a reprezenta elemente cheie).
- raportul brbai: femei este de 2:1.
- Japonia - datorit programelor de screening, proporia CG diagnosticate n stadiu
incipient (prezentnd o supravieuire la 5 ani de pn la 95%) este mare, n Europa
majoritatea cancerelor gastrice (90%) sunt avansate.
- n Romnia se nregistreaz 4921 cazuri noi/an i 4127 decese/an. Zonele cu mortalitate
crescut sunt estul Transilvaniei (Covasna, Harghita), vestul Transilvaniei (Timi, Arad),
Bucureti i judeul Teleorman, . Din pcate, la noi n ar se constat o cretere a
incidenei generale, de la 21,3 (n 1985) la 28/100.000 locuitori (n 1995).
ETIOLOGIE:FACTORII DE RISC:
-Factori Exogeni
-Factori Endogeni
Factori Exogeni: - Consumul de alimente conservate. S-au gsit corelaii cu
cancerul gastric dup consumul de amidon, murturi, pete srat, carne i alte alimente
afumate.
- Consumul de sare.
-Nitraii-convertii n nitrii nitrosamine sau nitrosamide (componente nitrozo)
prin combinare cu amine sau amide - demonstrate a fi carcinogene gastrice la animale. .
Factori protectori - Vitamina C poate inhiba nitrozarea, iar substanele bogate n
vitamina C coreleaz invers cu incidena cancerului gastric
- Consumul de fructe i vegetale constituie principalul factor dietetic protector
mpotriva cancerului gastric. . Mecanismul protector exact nu este precizat, dar
au fost propuse rolul vitaminei C, a vitaminei E, al carotenilor (mai ales betacaroten) i al seleniului.
-

Se apreciaz c fumatul dubleaz riscul de dezvoltare a adenocarcinomului

gastric.
- Nu a fost demonstrat nici o asociere ntre consumul de alcool i CG.
Factori Endogeni:
-factori de risc general-mai frecvent la virstnici decit la tineri si la barbate fata de
femei.
-anemia pernicioasa-risc crescut de a face CG este de 4-6 ori mai mare.
-infectia cu Helicobacter pylori- majoritatea subiecilor infectai prezint gastrit
asimptomatic, . Aproximativ 1% din cei infectai dezvolt adenocarcinom gastric.
- virusul Epstein-Barr a fost identificat att n tipul intestinal, ct i n tipul difuz
de cancer gastric.
- factori genetici-rolul oncogenelor,genelor tumorale supresoare, factorilor de
crestere si receptorilor: oncogene din familia ras ( Ha-ras,Ki-ras, N-rascontroleaza proliferarea si diferentierea celulara.anomalii ale proteinei p21 ras
- -gena p 53, mutatii sau deletii ale genelor supresoare de tumori-DCC , APC, sau
ai factorilor de crestere FGT(cancerele difuze) ,EGF,TGF-alfa(cancer de tip
intestinal).
- grupa sanguina A-incidenta crescuta a cancerului gastric.
- -stari precanceroase:(15-20% din factori)
-gastrita cronic atrofic 2 tipuri: - mai frecvent ntlnit este gastrita atrofic
multifocal (GAM), n general secundar infeciei cu H.pylori, asociata frecvent cu
metaplazia intestinal .
Gastrita atrofic difuz corporeal este un tip mai rar de gastrit, care se
asociaz cu anticorpi anti celul parietal , anti factor intrinsec si antipomp protonic i
se localizeaz strict n regiunile gastrice n care sunt prezente celulele parietale (corp i
fornix ).
-metaplazia intestinala
- subdivizat n trei categorii. Tipul I reprezint MI complet, coninnd celule
Paneth, celule caliciforme ce secret sialomucine i epiteliu absorbtiv i nu crete riscul
de dezvoltare a CG. Tipul II reprezint MI incomplet, cu puine celule absorbtive i
celule intermediare columnare, precum i celule caliciforme ce exprim sialomucine
acide i neutre. Tipul III incomplet cu celule columnare i celule secretante de
sulfomucine.
Riscul cel mai mare de dezvoltare a CG este asociat cu tipul III de metaplazie
intestinal.
-rezectie gastrica in antecedente
- un risc crescut de dezvoltare a cancerului gastric dup 20 de ani de la
intervenia chirurgical efectuat pentru leziuni benigne, fie c e vorba de rezectie
gastrica ,fie c e vorba de vagotomie.
-neoplasmele postgastrectomie apar tipic la brbaii peste 50 de ani
. Operaia Billroth II predispune la o apariie a cancerului de 4 ori mai crescut
comparativ cu Billroth I, sugernd faptul c refluxul biliar poate reprezenta un factor
predispozant semnificativ.

Boala Mntrier
- hipertrofia celulelor mucoase de suprafa i atrofia celulelor parietale i
principale, rezultnd ngroarea mucoasei fundice, o gastropatie cu pierdere de proteine i
hipoclorhidrie.
-ulcerul gastric
- 10% din ulcerele gastrice ar putea progresa ulterior ctre cancer gastric,
-polipi gastrici
- prezeni n populaia general - 3-5%, pn la 90% dintre acetia fiind polipi
hiperplazici; n general rmn de dimensiuni mici, rar depind 1,5 cm, iar rata de
transformare malign este n general destul de redus (sub 1%) .
-displazia gastrica
- atipii celulare, diferenieri anormale i dezorganizri ale arhitecturii celulare.
-sindromul Zollinger-Ellison hiperplazia faldurilor mucoasei si cresterea
secretiei acide,asociate cu ulceratii si singerari.
- PROFILAXIE:
profilaxia primara
- atenie deosebit carcinogenilor reali (sarea, alimentele afumate, aditivii
conservani), factorilor care favorizeaz formarea carcinogenilor (nitraii) si celor
protectori: aportul de fibre vegetale, de vitamine (E, complexul B si vitamina C).
-se va combate fumatul care confer un risc sporit de apariie a cancerului gastric.
profilaxia secundara - monitorizarea persoanelor care prezinta afeciuni cu risc
crescut de cancer gastric ( bolnavii diagnosticai cu gastrit atrofic, daca asociaz
anemie Biermer, cei cu stomac rezecat (cancerul primitiv de bont gastric survine de circa
de 3 ori mai frecvent fata de cei neoperai), prezenta polipilor gastrici adenomatoi,
gastrita Mntrier si cei cu ulcer gastric (confirmat ca benign).
5. TABLOU CLINIC(nespecific,se intirzie pe perioade intre 3 luni-3 ani)
CANCERUL GASTRIC INCIPIENT (CGI)
- Debut insidios,fara semne specifice,se caracterizeaza prin tulburari
dispeptice(50%):greturi anorexie,balonari,senzatie de satietate precoce( in aceasta
faza fibrogastroscopia poate descoperi leziuniincipiente iar biopsia ajuta la
stabilirea diagnosticului).
CANCERUL GASTRIC AVANSAT (CGA)
-evolutia simptomatologiei dureaza circa 6 luni
-anorexia(30-50%)- selectiva pentru carne,paine si grasimi
-dureri epigastrice(50-80%)-in etajul abdominal superior, mai rar in hipocondrul drept ,
apar postprandial precoce nu secalmeaza dupa varsatura,se accentueaza la palpare
-varsaturile(25-40%)-constante in cancerul antro-piloric
-disfagia(15-25%)-in localizarile cardio-tuberozitare,insotita de regurgitatiifilante
(varsaturi pituitareapa de cancer) sau mici vomismente
-hematemeza si melena(15-20%)-cancerele ulcerate,mai mici cantitative decit in ulcer

-tulburari de tranzit:constipatia(lipsa de alimentare),sau diaree cu steatoree, urmare a

insuficientei clorhidropeptice,insotite de flatulenta.
- stenoza piloric poate s apar n cazul tumorilor cu localizare antral, sub form de
saietate precoce i vrsturi, n timp ce tumorile afectnd cardia pot cauza disfagie.
Apariia vrsturilor fecaloide sau prezena n scaun de alimente nedigerate pot fi
consecina dezvoltrii unei fistule gastrocolice secundare invaziei neoplasmului gastric n
peretele colonic adiacent.
Suspiciunea de neoplasm gastric este ridicat atunci cnd simptomele dispeptice
se asociaz cu simptome de alarm (de ex: scdere ponderal, vrsturi, anemie ,paloarea
tegumentelor culoarea galbena ca paiul.Diagnosticul de cancer gastric trebuie
suspectat la toti pacienii peste 50 de ani cu dispepsie recent instalat .
Examenul obiectiv- tumora epigastrica- -impastarea epigastrica si paraombilicala- -palparea ganglionului supraclavicular sting(virchow-Troisier-15%)- -ascita- in faze tardive, sau interesarii ovarelor,la femei (tumora Kruckenberg)
- -tromboflebite migratorii descrise de Trousseau, in special la venele superficiale
ale gambei( apar mai ales in CG si de pancreas)
- -stari subfebrile (37,2-37,5C)-evolutie progresiva-mici crosete febrile=febra in
fierastrau, datorita pirogenilor rezultati din necroza tesutului tumoral.
Examenul fizic - deseori normal, mai frecvent se pot ntlni scaderea ponderal
paloarea , hemoragii digestive acute sau cronice, gastrita atrofic sau anemia Biermer,
febra apare n stadii terminale prin necroza tumorii primitive sau a metastazelor, mas
tumoral palpabil n epigastru (30% din cazuri).
- In momentul diagnosticului, de cele mai multe ori CG este metastazat, cele mai
frecvente organe int fiind ficatul (40%), plmnul, peritoneul i mduva
hematogen, mai puin frecvent n alte organe precum rinichi, vezic urinar,
sistem nervos central, os, cord, tiroid, suprarenale i piele.
6. METODE DE DIAGNOSTIC
ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR
- pacienii cu simptome de risc, gastroscopia cu prelevare de biopsii -investigaia de
elecie .
Conform clasificrii endoscopice japoneze a cancerului gastric incipient(early
cancer) putem ntlni urmtoarele tipuri:
- Tipul I (polipoid)
- Tipul II (plat)
- Tipul III este ulcerul malign.

Formele avansate de cancer gastric conform clasificrii Borrmann sunt:

tipul I vegetant;
tipul II ulcero-vegetant;
tipul III ulcero-infiltrativ;
tipul IV infiltrativ (linita plastic).
Endoscopia digestiv superioar stabilete localizarea leziunii, tipul macroscopic i
permite prelevarea de biopsii care definesc tipul de carcinom precum i gradul de
difereniere, acesta avnd valoare prognostic
Tehnicile de cromoendoscopie ajut la diagnosticarea cancerului gastric precoce.
Cromoendoscopia nu se utilizeaz de rutin, este util la pacienii cu risc nalt
EXAMENUL HISTOPATOLOGIC
- clasificarea World Health Organisation (2000):
Tip histologic
Adenocarcinom tubular
Adenocarcinom papilar
Adenocarcinom mucinos (mucinos coloid)
Adenocarcinom cu celule independente (cu celule
n inel cu pecete)
Carcinom adenoscuamos
Carcinom epidermoid
Carcinom cu celule mici
Carcinom nedifereniat
Grad de difereniere
Carcinom nalt difereniat
Carcinom mediu difereniat
Carcinom slab difereniat

TRANZITUL BARITAT
- util n anumite cazuri, determina aria de iradiere dup rezecia chirurgical a tumorii,
folosit cu viz diagnostic , cu prelevarea de biopsii intite.

7. STADIALIZARE
se utilizeaz n mod curent dou sisteme majore ; clasificarea japonez,
--al doilea sistem - American Joit Commitee on Cancer (AJCC) mpreun cu
International Union Against Cancer (UICC)
Stadializarea moderna-clasificarea tumor/limfonoduli/metastaze (TNM).
Clasificarea AJCC/UICC este sistemul utilizat n rile vestice.

Stadiul tumorii
Stadiu
0
IA
IB
II
IIIA
IIIB
IV

T
Tis
T1
T1
T2a/b
T1
T2a/b
T3
T2a/b
T3
T4
T3
T4
T1,2,3
Orice T

N
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1,2,3
N3
Orice N

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

STADIALIZARE PREOPERATORIE
Scop
esenial pentru alegerea schemei terapeutice optime ulterioare.
metode nechirurgicale , n neoplasmele avansate - o stadializare tumoral
precis- in vederea stabilirii unui gold standard.

Metode de stadializare
Tomografia computerizat (CT)
-evidentiaza ingrosarea peretelui gastric
-infiltrarea tesuturilor vecine, extensia vasculara, limfatica, peritoneala, secundar
hepatic
CT spiral a mbuntit semnificativ detectarea metastazelor hepatice,
diagnosticnd 75-80% dintre acestea.
Ecoendoscopia (EUS)
--tumorile infiltrative-profunzimea si intinderea lor
Ecografia transabdominal (US)
Ecografia hepatic poate fi mai potrivit dect CT atunci cnd exist dovada
clinic a prezenei metastazelor hepatice,
Rezonana magnetic nuclear (IRM)
-- imagini tridimensionale a maselor tumorale, invazia de vecinatate, ggl , metastaze
hepatice.
Laparoscopia
-trebuie luat n considerare la pacienii la care exist suspiciune de diseminare
peritoneal pe CT sau EUS, ca i n prezena unei cantiti mici de ascit.
Laparotomia-posibilitate terapeutica ,radicala sau paliativa.
Markeri tumorali
ACE-antigenul carcino-embrionar-bun marker pentru urmarire post-operatorie;
Antigenul carbo-hidrat 19-9 (CA 19-9) ;Antigenul polipeptidic tisular TPA.
8.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
In faza de debut-se exclud gastritele,ptoza gastrica, ulcerul gastric,ciroze
hepatice,afectiuni biliare cuy rasunet gastric.
-in perioada de stare se iau in discutie tumorile benigne gastrice,tumori hepatice,vezicula
biliara ,de colon transvers,epiplon,pancreas,splenomegalie,fitobezoar(conglomerat partial
digerat de materie vegetala,apar aproape intodeauna dupa gastrectomie partiala Billroth I
sau II mai ales cind se asociaza cu vagotomia,datorita hiperclorhidriei motilitatii antrale
scazute si masticatiei incomplete.).
9.FORME CLINICE
FORME ANATOMO-CLINICE:
Cancerul antro-piloric(60%)-invadeaza rapid orificiul piloric
Cancerul cardio-tuberozitar(15%)Linita plastica-invadiaza precoce orificiile,infiltreaza peretii,ingusteaza lumenul gastric.

Drawing shows lymph node groups according to the Japanese classification of

gastric cancer [11]: 1 = right cardinal, 2 = left cardinal, 3 = lesser curvature, 4 =
greater curvature, 5 = suprapyloric, 6 = infrapyloric, 7 = left gastric artery, 8a =
anterosuperior region of common hepatic artery, 9 = celiac artery. Red = artery,
blue = vein.
11. EVOLUTIE
-necesari 30 de ani pentru ca boala s devin aparent
de la primele manifestri clinice, supravieuirea se numr n ani, dar cel mai adesea n
luni.
12. COMPLICAII
Pot fi sistematizate n:
1. Complicaii mecanice
2. Hemoragii acute sau cronice
3. Perforaia n cavitate liber genernd peritonit acut difuz sau peritonit nchistat;
4. Penetrarea n organele vecine cu realizarea de fistule intraabdominale (gastro-colice)
sau extraabdominale (pleurale, pericardice);
5. Complicaii metastatice se produc prin nsmnare direct (carcinomatoza
peritoneal sau tumora Kruckenberg), prin diseminare limfatic (ganglionar) sau pe cale
sangvin; acestea din urm sunt complicaii tardive n evoluia bolii.
13. TRATAMENT

TRATAMENT ENDOSCOPIC
Tratamentul endoscopic al CG poate consta n:

ndeprtarea leziunii tumorale: rezecie endoscopic, polipectomie;

rezecie cu laser prin vaporizaie, terapie fotodinamic sau lasertermie;
terapie prin coagulare cu microunde i injecia unor ageni antitumorali;
recanalizarea obstruciei neoplazice cu laser, microunde sau proteze;
hemostaza neoplasmelor sngernde;
paleaia endoscopic prin gastrostom.
Rezecia endoscopic a mucoasei (endoscopic mucosal resection EMR)
- tehnic larg utilizat n Japonia n cazul cancerului de tip intestinal,

- neoplasmele bine i moderat difereniate histologic, cu dimensiuni sub 30 mm,

absena ulceraiei i a aspectelor invazive , este necesar excizia complet a tumorii, cu
margini de rezecie negative.
- a doua modalitate - dispozitivul de la ligatorul de varice esofagiene, prin care
se aspir leziunea, pe care se aplic un inel de ligatur, acesta realiznd un polip care
va fi rezecat endoscopic.
A treia metod (Soehendra) - ans de polipectomie i un endoscop cu canal mare
de aspiraie, prin care se aspir leziunea ce va rezecat endoscopic.
Terapia fotodinamic (PDT)
Aplicarea terapiei laser fotodinamice utiliznd o substan fotosensibilizatoare
(mTHPC-mezo tetrahidroxifenilclorin) are ca rezultat o remisiune complet n 80% din
cazurile de cancer incipient de tip intestinal i n 50% din cancerele difuze
TRATAMENT CHIRURGICAL
-stadializarea bolii
- chirurgiei i datorm i stadializarea postoperatorie n funcie de ridicarea
complet a tumorii (R0), invazie microscopic a marginilor (R1) sau invazie
macroscopic a lor (R2); dup cum dup extensia diseciei i ridicrii ganglionare vorbim
de D0, D1 sau D2.
- operaiile cu intenie curativ
Tumorile cu localizare distal (antrale) se trateaza prin gastrectomie subtotal, iar
tumorile cu localizare proximal prin gastrectomie total .
ntre situaiile n care se practic o chirurgie agresiv, dar fr viz curativ, se
nscriu perforaiile, hemoragiile sau fistulizrile. Este soluia gastrectomiilor de
necesitate care vor ameliora suferina pacienilor pentru 6-12 luni.
Rezeciile gastrice restrnse trebuie utilizate doar pentru paleaie sau la pacieni
vrstnici
Tratamentele paleative, n funcie de gravitate i situaia general a pacientului,
pot fi fcute i pe cale endoscopic; hemostaza i obstrucia .
La toi pacienii trebuie instituit tratamentul antitrombotic i antibiotic legat de
intervenia chirurgical i recuperarea postoperatorie.
RADIOTERAPIA I CHIMIOTERAPIA
Stadiile rezecabile (I-III)
Chimioterapia adjuvanta (post-operatorie)

- eradicrii diseminrilor micrometastatice, efect deja dovedit n alte localizri tumorale

(sn, colon, pulmon, etc), chimioterapia adjuvant poate aduce un beneficiu n
supravieuire.
Chimioterapia perioperatorie
Implic administrarea chimioterapiei att pre-, ct i post-operator
-(asociere
epirubicin-cisplatin-5FU) au un interval liber de boal semnificativ crescut i o
supravieuire mai mare.
Chimio-radioterapia adjuvanta (post-operatorie)
- aciunea simultan asupra progresiei locoregionale (radioterapia) sau prin metastazelor
la distan (chimioterapia).
Stadiile nerezecabile (IV)
Pacienii fr metastaze (M0)
a) Chimioterapie paleativ
b) Chimioterapie neoadjuvant
c) Chimio-radioterapie neoadjuvant, .
Pacienii cu metastaze (Ml)
- chimioterapie paleativ.
- parte dintre ei vor beneficia de ameliorarea simptomelor.
fluorouracil), ECF (epirubicin, cisplatin, fluorouracil), ELF (etoposid, leucovorin,
fluorouracil), FUP(fluorouracil, cisplatin).

14. URMRIREA I SUPRAVEGHEREA PACIENILOR

-nu exist un protocol de monitorizare posttratament
-endoscopia digestiv superioar - la intervale determinate de timp ( cel mai
indicat ar fi anual) cu prelevare de biopsii de la nivelul gurii de anastomoz
Un examen tomografic computerizat (toracic, abdominal i pelvin) este indicat a
se efectua la interval de 6 luni n primii trei ani pentru detectarea precoce a metastazelor
(limita de detecie este un impediment).
Determinarea periodic a analizelor uzuale (hemogram, VSH, proteine totale
(electroforez), albumine, glicemie, uree, creatinin, INR, ASAT, ALAT, BR, fosfataz
alcalin, Na, K) nivelul vitaminei B12.
CANCERUL DE BONT GASTRIC
GENERALITATI:
-tumora maligna dezvoltata pe stomacul restant,dupa rezectia distala a organului pentru
leziuni benigne,indeosebi ulcer duodenal sau gastric
-perioada medie dupa care apare cancerul de bont gastric este de 22-30 de ani
-frecventa cancerului de stomac restant in rezectia gastrica pentru leziuni benigne este
mic 1%.
-pentru rezectia pentru ulcer gastric frecventa cancerului pe stomac ramas este de 2 ori
mai mare fata de cazurile operate pentru ulcer duodenal
ETIOPATOGENIE:

-dupa gastrectomie bontul restant este invadat de bila, prin lizolecitina

continuta,determina gastrita biliara cu evolutie spre cancerizare.
-hipoaciditatea favorizeaza disbacteria de origine intestinala care elaboreaza compusi
nitrozaminici cancerigeni
-tulburari imunologice postoperatorii.
-gastrita hiperplaziva polipoidala= modificari polipoidale ale mucoasei inflamate.
DIAGNOSTIC:
-bv se prezinta la 2-3 luni de suferinta nesistematizata.
-localizarea cea mai frecventa a leziunii este la nivelul stomei.
-clinic : satietate precoce,inapetenta uneori selective la carne si pine, varsaturi bilioalimentare, hematemeza, melena.
-examenul radiologic- disfunctionalitatea stomei, gurii de anastomoza gastro-jejunale sau
duodenale; ulceratia malign ape mica curbura a bontului gastriculceratia giganta malign
ape gura de anastomoza, formatiune ulcero-vegetanta pe stomacul restant, cancer de bont
stenozant, cancer al bontului gastric, de fornix , de bont ulcerat.
-endoscopic- tumora vegetanta de bont gastric, tumora ulcero-vegetanta, cancer de fornix,
gastrita hipertroficala nivelul stomei
-ecografia abdomenului superior-detalii in cazuri avansate:invazie hepatica,pancreatica,
perigastrica.
C.T si IMR-extinderea procesului neoplazic.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
Tulburari si sindroame care apar precoce dupa rezectii, tumorile apar tardiv
Transit baritat si endoscopie transeaza diagnosticul.
-dg diferential cu afectiunile organelor din jur: cancer de pancreas,de colon transvers
TRATAMENT
Se face rezectie de tip Pan-diminua refluxul duodeno-gastric.-gastrectomie totala
-atentie deosebita limfadenectomiei cit mai intinse
- tratamente complementare cu radioterapie si chimioterapie(rezultat incert)