REPORTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO

Fecha y hora de
Fecha y hora del aviso del
No. De accidente en la
accidente:
accidente:
empresa:
Departamento o rea donde ocurri el
Lugar exacto del accidente:
accidente:
Nombre del trabajador
Domicilio del
Sexo
Edad
accidentado:
trabajador:
M F
Estado
Escolarida No. De seguridad
Categora: Puest
Horario:
civil:
d:
social:
o:
Tipo de
Turno: Descans Actividad realizada en el momento del
contratacin:
os:
accidente:
Parte del cuerpo
Tipo de
Objeto/equipo/sustancia causante de la
lesionada:
lesin:
lesin:
Tipo de
Dao causado a la
Costo aproximado:
accidente:
propiedad:
Secuencia paso a paso del accidente:

Actos inseguros

Probabilidad de recurrencia:
Frecuen
Ocasio
Rar
te:
nal:
o:
Incapacidad temporal:
Si
Incapacidad permanente
temporal: Si
Incapacidad permanente
total:
Si
Investig:
Nombre y firma:

Condiciones inseguras

Gravedad potencial del dao:

Grav
Serio:
Leve
e:
:
N
Das de incapacidad:
o
N
Porcentaje:
o
N
Muerte:
o
Si
No
Fecha:
Da:
Mes:

Revis:
Nombre y firma:

Ao:

Fecha:
Da:

Mes:

Ao: