Scurt Istoric

Patologia glandei mamare

este dominate de cancerul mamar,
care continua sa constituie o mare problema de actualitate in domeniul
oncologiei .
Cancerul glandei mamare este cunoscut omenirii inc din cele mai vechi
timpuri.Din cauza simptomelor vizibile mai ales n stadiile tardive, medicii
antici au nceput s se preocupe de aceast maladie.Prima atestare a bolii au
facut-o egiptenii antici, datnd aproximativ 3500 de ani n urm,referinduse
mai ales la forma bombat a glandei mamare,pentru care nu era nici un
tratament. n 460 .Hr , Hipocrat, vestitul printele medicinii occidentale, a
descris cancerul glandei mamare ca o boal humoral.Prin trataul su n care
se spune c trupul omului este alctuit din patru umori- snge,flegma,bila
galben i bila neagr, el presupunea ca excesul bilei negre este cauza
apariia a cancerului.Aceast maladie el a numit-o "karkinos" cancer , din
grecescul "crab" , deoarece tumoarea prea s aib tentaculele asemeni
picioarelor unui crab.Dup aceea, n 200 d.Hr, dup un regres n de
aproximativ 400 de ani, cu aceast boal s-a preocupat i renumitul medic
Galen. Accentund aceeai origine propus nc de Hippocrat, Galen a
observat c tumorile se manifest diferit i c unele sunt mai pericuolase
dect altele.El ncerca s vindice boala,prin intermediul medicamentelor cum
ar fi, opium,ulei de ricin,licorici,sulfuri.Din cauza rspindirii vaste a cancerului
glandei mamare pe ntreg corp, nu au fost efectuate intervenii
chirurghicale.ns odat cu epoca renaterii i permisiunea de a face
intervenii chirurgicale,au aprut i noi ipoteze n privina originii
cancerului,prin care sa manifestat medicul francez Francois de la Boe Sylvius
n 1680.ns primile manifestri n tratamentul cancerului glandei mamare
prin intermediul interventiei chirurghicale au fost elaborate n secolul XIX
,datorit dezvoltrii anestezii i transfuziei de snge a crescut procentajul
supravieuirii femeilor care sufereau de cancer.William Halstead efectund
intervenii chirurgicale n tratarea cancerului, a pus principalele baze ale
mastectomiei radicale,prin intermediul creia se prevenea rspndirea
cancerului.Mastectomia radical a fost principalul tratament al cancerului
pnn primele patru decenii ai secolului XX.O alt metod de tratare a
maladiei asemeni mastectomiei a fost propus de chirurgul scoian George
Beatson care a descoperit c prin nlturarea ovarelor la unii din pacienii si,
a observat c acesta din urm se diminueaz.Aceasta se explic prin faptul
c estrogenul produs de ovare stimuleaz dezvoltarea glandei mamare i
prin urmare la progresia tumorii.ns dup o asemenea intervenie, n
organism a inceput s apare o insuficien de estrogen,care sa soldat cu

implicarea glandelor suprarenale ce produceau hormonii androgeni n lipsa

ovarelor,care de asemeni duceau la rspndirea tumorii n organism.n 1952
Charles Huggins a ncercat s opreasc rspndirea tumorii nlturarea
glandei suprarenalei(adrenalectomia),dar aceasta sa soldat cu moartea
pacienilor, de aceea acesat metod n tratarea cancerului a fost respins.
n 1955, George Crile a expus prerea c cancerul nu numai afecteaz
organul afectat, ci i tot organismul.Curnd n anul 1976, Bernard Fisher a
publicat rezultatatele radioterapiei i chimioterapiei, sublinind c aceast
metod este la fel de eficient ca i mastectomia radical.
Pn 1995, mai puin de 10 la sut din femei ce sufereau de cancer au avut
mastectomie.Tratamentul glandei mamare de azi include tratamente
hormonale,intervenii chirurgicale i diverse terapii.n depistarea precoce a
cancerului se utilizeaz mamografii.Savanii au izolat gene ce cauzeaz
cancerul mamar:BRCA 1, BRCA2, ATM.
Etiologia cancerului mamar
1.Factorii genetici mutaii a 2 gene supresoare BRCA-1 i BRCA-2 i a genei
P53.
2.Factorul familial persoana cu rude de gradul I cu cancer mamar are un
risc crescut de 1,7 ori; cu dou rude de gradul I riscul crete pn la 11%.
3.Tumorile benigne,proliferative:
a) hiperplazie atipic ductal sau lobular:
b) carcinomul lobular in situ
4.Antecedente personale:
a)cancer endometrial;
b)cancer ovarian;
c)cancer de colon;
5.Factorii menstruali i reproductivi:
a)menstruaii precoce (pn la 12 ani );
b)menopauz precoce (pn la 50 ani);
c)prima sarcin tardiv (dup 40 ani );
6.Radiaia ionizant:
a)exploziile atomice din Japonia, Cernobl;
b)radioterapie n boala Hodgkin;
7.Tratamente hormonale;
a)contraceptive orale, utilizate mult timp de la 16-18 ani.
8.Consumul abuziv de alcool.
9.Alimentatia incorect.
10.Obezitatea.
Factorii de protecie de cancer mamar:

vrsta tnr la prima natere;

activitatea fizic;
lactaie prelungit;
evitarea avorturilor;
consumul crescut de pete, ulei de pete, cantitate mare de fibre vegetale;
consumul de fitoesrogeni;
consumul de produse din soie .

Originea si clasificarea carcenoamelor glandei mamare

Conform clasificrii deosebim tumori de origine :epitelial,mixte (al esutului
conjunctiv i epitelial),diverse.De origine epitelial snt :benigne i maligne .
Afectiunile benigne nu prezint dereglri grave ,ci e caracterizat prin
schimbrile hormonale feminine de estrogeni i progesteroni n procesele
fiziologice n timpul sarcinii i menopauzei.Brbaii de asemenea pot avea
cancer de sn benign , cea mai frecvent afeciune benign la brbai este
ginecomastia .Aceste afeciuni benigne nu necesit tratament specializat
ns ele snt legate de un risc de a provoca cancer de sn n viitor . Din aceste
tipuri fac parte:1.papilom intraductal 2.adenomul mamelonului 3.adenoame
tumoral.Tumori epiteliale benigne fr localizare specific sunt papilomul i
adenomul.
Papilomul se dezvolt din epiteliul pavimentos stratificat i de tip
tranziional. Se ntlnete pe piele i pe mucoasele acoperite cu epiteliile
respective: cavitatea bucal,nasofaringe,laringe(plicele vocale),esofag,vezica
urinar,colul uterin. Papilomul se observ i n ducturile excretoare ale
glandelor exocrine i ale glandei mamare.
Macroscopic reprezint o formaiune tumoral de form sferic,cu suprafaa
rugoas,consistena dens, avnd baza de implantare larg sau ngust;
dimensiunile pot fi de 1-2 mm pn la 1-2 cm.
Microscopic,papilomul este constituit din epiteliu pavimentos stratificat
proliferat neuniform (parenchimul) i esut conjunctiv subepitelial bogat n
vase sanguine (stroma) repartizate haotic. Epiteliul formeaz proliferri
papilifere proeminente pe suprafaa pielii. Sunt pstrate membrana
bazal,complexitatea i polaritatea celulelor epiteliale (localizarea diferitor
organite citoplasmatice n polul bazal i cel apical al celulei),ceea ce este
caracteristic pentru tumorile benigne. Stratul cornos este ngroat
(hipercheratoz), la fel i stratul malpighian (acantoz). Toate aceste
modificri reflect atipia tisular n papilom. n cazurile de iritaie mecanic
ndelungat,papilomul se poate maligniza,apare carcinom pavimentos.

Adenomul se dezvolt din epiteliu glandular. Se ntlnete n organele

glandulare (prostat,pancreas,ficat,glandele salivare,sudoripare,glanda
mamar,glandele endocrine, ovare) i a nivelul mucoaselor acoperite cu
epiteliu glandular (mucoasa gastrointestinal, traheo-bronic, uterin, a
veziculei i cilor biliare .a.). n organele compacte adenomul apare ca nite
noduli bine delimitai, ncapsulai (cretere expansiv), avnd culoarea i
consistena esuturilor de origine. Pe membranele mucoase are aspect de
polip pediculat sau cu o baz de implantare larg.
Adenomul se poate maligniza, transformndu-se n adenocarcinom(carcinom
glandular).
Se disting urmtoarele varieti de adenom: 1) acinos (alveolar); 2) tubular;
3) trabecular;4) papilar. Ultima variant este mai frecvent n colon, adeseori
se asociz cu displazia epiteliului i n 30% de cazuri se malignizeaz. n
cazurile n care n adenom predomin stroma conjunctiv asupra
parenchimului glandular, tumoarea este denumit fibroadenom sau
adenofibrom. Fibroadenomul este cea mai frecvent tumoarea benign a
glandelor mamare i poate avea dou variante histologice: intracanalicular,
cnd esutul conjuctiv prolifereaz deformnd i comprimnd ducturile
glandulare i pericanalicular, n care stroma conjuctiv prolifereaz n jurul
ducturilor. Adenoamele glandelor endocrine pot fi hormonal-active. n astfel
de cazuri la pacieni se dezvolt diferite sindroame clinice cauzate de
excesul hormonului n cauz, de exemplu n adenomul somatotrop al
hipofizei apare acromegalia,n adenomul cortical al suprarenalelor cu
hipersecreie de ACTH- sindromul Cushing, n insulomul pancreatic din
celulele beta cu secreie de insulin sindrom hiperglicemic etc.
Maligne
Cele mai rspndite tumori maligne de sn apar din elemente epiteliale i
sunt clasificate ca carcinoame . Carcinoamele mamare sunt un grup divers
de leziuni care difer n aparen microscopic i dupa comportamentul
biologic , aceste tulburri fiind adesea discutate ca o singur boal
.Carcenoamele in situ pot fi intraductal si lobular , bazindu-se pe modelul
de cretere i a caracteristicilor citologice ale leziunilor , dect pe localizarea
lor anatomic n cadrul sistemului ducto-lobular mamar .
Carcinoamele mamare invazive constau din mai multe subtipuri histologice:
ductal infiltrativ - 75%, invaziv lobular-8% , ductal/lobular -7%, mucinos
(colloid)-2,4%,
tubular-1.5%, medular-1.2%, papilar-1%.
-Neinvazive

Carcinomul ductal in situ cuprinde un grup eterogen de leziuni care difer n prezentarea lor
clinic , aspectul histologic i potenialul biologic .
DCIS este caracterizat prin proliferarea celulelor epiteliale maligne n sistemul ductal mamar ,
cu nici o dovada de invazie n stroma .DCIS survine cel mai frecvent la femeile n premenopauz i
este multicentric n 50-70% cazuri. Multicentric - se definete prin prezena a dou sau mai multe
focare de cancer ce apar la distana > 5 cm n acelai sn de obicei n cadrane diferite sau
prezena de focare de cancer independent fr relaie cu tumora primar.
DCIS prezint expresie clinic uneori tumor palpabil i expresie mamografic:
microcalcificri de aspect pulverulent.Diagnosticul este adesea ocazional n urma unei biopsii
excizionale a snului. Astfel, morfologia nuclear, creterea gradului nuclear, creterea
intraductal i prezena necrozei de tip comedo sunt cele mai importante trsturi ce pot sugera
evoluia spre infiltrarea membranei bazale la fel c i factorii biologici precum prezena
apoptozei extensive, modificrile genetice (ctig de: lq, 6q, 8q, pierderea de 17q), prezena
angiogenezei (densitatea vascular) i expresia her-2/neu, absena bel -2 i a p53 ar fi n relaie
cu tendina crescut la invazie.
Au fost descrise 4 forme majore de carcinom ductal in situ.
a. papilar/micropapilar cu celule epiteliale cuboide maligne de-a lungul
canalului
lactifer suficient pentru a forma proiecii papilare n lumenul ductal fr
mitoze sau atipii, iar celulele rmn bine difereniate;
b. cribriform - celulele prolifereaz n lumenul ductal cu atipii formnd o
reea de puni celulare. Spaii libere rmn aparent fr reeaua
celular, sugernd termenul de cribriform"; se poate asocia i
necroza;
c. solid - spaiile libere din forma cribriform devin mai nguste, cu celule
de
grade
crescute de anaplazie celular, celule destind lumenul ductului prin
fiicuri"
tumorale solide
d. comedo - varianta comedo este caracterizat prin necroza celular ce
se
extinde
de
la
centrul lumenului ductal ngustat spre un grup de celule maligne
viabile.
Muli autori au propus sisteme de clasificare pentru DCIS dei utilizeaz o
terminologie diferit, toate se bazeaz n principal pe calitate nuclear i /
sau prezena sau absena necrozei.Acestea au comun recunoaterea a trei
categorii principale de DCIS.Leziunile de grad (nalt) prezint n mod tipic
aneuploidie, lipsa de receptori de estrogen i progesteron, i au o rat
ridicat de proliferare, supraexpresia oncogenei HER2, mutaii ale genei
supresoare tumorale p53, cu acumularea produsului sau de proteine, i
angiogeneza n stroma nconjurtoare. Leziunile grad (scazut) sunt diploide
tipice, estrogen si progesteron receptorilor pozitiv, au o rat sczut de
proliferare, i mai rar arat anomalii ale HER2 / neu sau oncogene p53.
Leziunile clasificate histologic ca grad intermediar sunt de asemenea

intermediare ntre leziunile de grad nalt i sczut n ceea ce privete

frecvena modificrilor n aceste markeri biologici.
Carcinom lobular n situ (LCIS) reprezint o zon (sau zone) de cretere anormal a celulelor
care poate crete riscul de a dezvolta cancer de sn invaziv. Lobular nseamn c celulele
anormale ncep s creasc n lobuli a glandelor lactifere de la sfritul conductelor de sn.
Carcinomul se refer la orice cancer care ncepe n piele sau alte esuturi care acoper organele
interne - cum ar fi esutul mamar. n situ sau "n locul su original" nseamn c o cretere
anormal rmne n interiorul lobului i nu este rspndit n esuturile din jur. Persoanele
diagnosticate cu LCIS tind s aib mai mult de un lobul afectat.
-Invazive
Carcinomul ductal infiltrativ este cel mai frecvent, reprezentnd 70-80 la sut
din leziuni invazive. Cu privire la evaluarea patologic brut, aceste leziuni
sunt de obicei dure, mase alb-gri,care invadeaz esutul nconjurtor ntr-un
mod haotic pentru a crea caracteristica neregulat, forma stelat. Invazive
nseamn c cancerul a "invadat" n esuturile mamare din jur. Ductal nseaman
c cancerul nceput n conductele lactifere, ce reprezint nite Tuburi care transport lapte de
la lobuli la mameloane. Carcinomul ductal invaziv se poate rspndi la ganglionii limfatici
i,eventual,n alte zone ale corpului.
Carcinomul lobular infiltrativ este al doilea cel mai frecvent tip de cancer
mamar invaziv, reprezentnd aproximativ 5 pn la 10 la suta din leziuni
invazive. Unele carcinoame lobulare infiltrative au un aspect macroscopic
identic cu cel al cancerului ductal infiltrativ.Unii patologi au folosit lipsa
colorrii imunohistochimice pentru E Cadherin pentru a distinge carcinom
lobular invaziv de carcinom invaziv ductal.Exist o asociere ntre mutaii ale
genei cadherin (CDH1) i cancerele de sn lobular invaziv.Cancer de sn
lobular a fost observat s apar n 20%-54% dintre femeile din familiile cu
cancer gastric difuz ereditar, care transport mutaii n liniile germinative ale
genei CDH1. Cu toate acestea, mutaii ale liniei germinale CDH1 poate fi
separat cu cancer mamar lobular invaziv n absena cancerului gastric difuz,
sugernd c cancerul gastric nu este un semn distinctiv obligator a familiilor
de gene cu mutaii CDH1. n plus, aproximativ 50 la suta din cazurile de
cancer de sn lobular sporadice conin mutaii E cadherin.
Carcinoamele lobulare infiltrative metastazeaz mai frecvent la nivelul
meningelor (meningita carcinomatoas) sau pe suprafaa seroaselor,
ovarelor i retroperitoneului, cu obstrucie intestinal i uretral.
O serie de alte tipuri histologice

Acestea includ carcinomul tubular, carcinomul mucinos, carcinomul medular,

carcinomul micropapillar invaziv, carcinomul metaplazie, carcinomul adenoid
chistic, i altele.
Carcinomul tubular este caracterizat prin prezena structurilor tubulare sau
glandulare bine formate i infiltrarea stromei. Sunt considerate carcinoame
bine difereniate cu o frecven de 2% din tumorile mamare; peste 75% din
cazuri sunt formate din tubuli glandulari delimitai de un singur strat de
celule.
Carcinomul mucinos de sn uneori numit carcinom coloid - este o form rar
de carcinom ductal invaziv (cancer care incepe n conducte de lapte i se
extinde n esutul sntos din apropiere). n acest tip de cancer, tumora este
format din celule anormale care "plutesc" n bazine de mucine, un
ingredient cheie n substana vscoas, alunecos, cunoscut sub numele de
mucus.
Carcinomul adenoid chistic n forma pur sau combinat mai mic 1% din
cazuri.
Existena sa n forma invaziv este contestat, dar este acceptat forma in
situ.Alte forme rare includ: forma apocrinic, carcinoamele squamoase,
carcinoamele cu celule fuziforme, carcino-sarcomul i carcinoamele Merkel.
Carcinomul Paget (boala Paget) este un adenocarcinom
intraepidermal al
mamelonului.Boala Paget este caracterizat morfologic de prezena de celule
mari ce conine cazeina, substane mucoide i chiar granule de melanin;
aceste celule sunt situate profund n epiderm i nu invadeaz dermul.Clinic
se manifest c modificri exematoide (eritem, prurit, durere, secreie
mamelonar) n jurul mamelonului.Incidena carcinomului Paget variaz de la
1% la 4% i se poate asocia cu ale forme de carcinom mamar n circa
jumtate din cazuri. Particular se poate asocia cu un carcinom intraductal,
rareori cu un carcinom invaziv i ductal; se poate fi localizat la mamelon.De
asemenea pot coexista leziuni asemntoare celor exematoide reprezentate
de cuiburi de celule tumorale.

Clasificarea OMS a tumorilor mamare.

I.

Tumori epiteliale

-Benigne:

- papilomul intraductal
- adenomul mamelonului
- adenoame tubulare

-Maligne

- non invazive

- carcinoamele intraductale in situ (DC1S)

- carcinoamele lobulare in situ (LCIS)

- invazive

- carcinomul ductal invaziv

- carcinomul ductal invaziv cu o component
predominent intraductal
- carcinomul lobular invaziv
- carcinomul mucinos
- carcinomul papilar
- carcinomul tubular
- carcinomul adenoid chistic
- carcinomul secretam (juvenil)
- carcinomul cu celule apocrine
- carcinomul cu metaplazie - de tip:
- scuamos(epidermoid)

- fuziform
- de tip cartilaginos i osos
- tipul mixt
- Alte tumori
II.
-

- boala Paget a mamelonului

Tumori mixte ale esutului conjunctiv i epitelial

fibroadenoame
tumora philodes (cistosarcoma filodes)
carcinosarcomul

III.

Tumori diverse

tumori de esuturi moi

tumori ale pielii
tumori ale esuturilor hematopoetice i limfoide
tumorile neclasificabile

dup G. Bonadonna - Medicina Oncologica. Sesta ed. Masson, Milano 2000

Bibilografia
http://www.news-medical.net/health/History-of-Breast-Cancer.aspx
http://www.cancer.org/cancer/cancerbasics/thehistoryofcancer/index
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002048-pdf.pdf
http://www.randomhistory.com/1-50/029cancer.html
http://www.breastcancer.org/symptoms/types/lcis
Zota,Ieremia.Morfopatologie general / Ie.Zota, V.Vataman; sub red.: V.Anestiadi; Ministerul Snt ii ale
Republicii Moldova; Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Chiinu:
Medicina,2010.
http://www.breastcancer.org/symptoms/types/id
http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/detailedguide/breast-cancer-risk-factors
http://www.breastcancer.org/symptoms/types/idc