http://rojprm.srmfr.ro/index.

php/RoJPRM/issue/view/1

PROTOCOL DE NCRCARE PENTRU AFECIUNILE MUSCULOSCHELETALE

CHIRURGICALE I NON-CHIRURGICALE ALE MEMBRELOR INFERIOARE

Andreea Cotocel1, Anda Neacu1, Lszl Irsay 1,2

Spitalul Clinic de Recuperare, Cluj-Napoca

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Rezumat:
n serviciile de Reabilitare Medical sunt frecvente situaiile n care ajung pacieni dup
intervenii chirurgicale ortopedice. n funcie de caz, dup o imobilizare eventual se ncepe
treptat ncrcarea membelor inferioare. Ritmul de ncrcare, dispozitivele de mers recomandate
trebuie individualizate n funcie de afeciunea ortopedic primordial, dar i n funcie de alte
situaii: fora muscular n membrele inferioare, dar i superioare, capacitatea de a menine
echilibrul static i dinamic, integritatea organelor pentru auz, vz, propriocepie, boli asociate
cardio-vasculare, metabolice sau respiratorii.
Protocolul de mai jos vine n ajutorul medicului de reabilitare n alegerea ritmului de
ncrcare ale membrelor inferioare, cu precizarea c ncrcarea membrelor inferioare se face
strict individualizat i c nu exist o schem valabil pentru toate situaiile.

Abstract:
Within the Physical Medicine and Rehabilitation departments, the situation of admitting
patients from the Orthopedic Surgery Department is very frequent.
On an individual basis, after a possible immobilization, you can slowly start the on
weight bearing of the lower limbs.
The rhythm of the on weight bearing and the recommended walking aids have to be
individualized depending on the primary orthopedic problem but also influenced by other

situations like: the muscle strength in the upper and lower limbs, the ability to maintain the static
balance, the integrity of the proprioception and the visual and auditory systems and the
associated cardiovascular, metabolic and respiratory disorders.
The protocol below helps the Physical Medicine and Rehabilitation physician in choosing
the on weight bearing rhythm. It is mentioned that the on weight bearing of the lower limbs is
done strictly on an individual basis and there is no protocol adequate for all the situations.

Endoprotez total de old cimentat

mersul cu sprijin total se reia imediat

ortostatismul i mersul din ziua 3-4

cadru de mers se poate recomanda 6 sptmni

baston n mna opus protezei 4-6 luni. ,,,

Endoprotez total de old necimentat

ritm lent de cretere al ncrcrii cu aproximativ 5-10 kg/sptmn

la aproximativ 2-3 luni pacientul reia sprijinul total.1,4,

Proteza parial de old

ziua 3- pacientul este ridicat la marginea patului

ziua 7- mers n crje fr sprijin

ntre sptmnile 2/3 i 6/8 - mers cu ncrcare parial (crje/cadru)

sptmna 8- mers cu sprijin ntr-un baston.

Osteotomie McMurray (intertrohanterian)

8-10 zile imobilizare la pat

mobilizare fr sprijin timp de 3-4 luni

apoi nc 2-3 luni n crje fr a ncrca membrul inferior operat

perioada de sprijin parial se prelungete pn la 6-7 luni. ,

Osteotomie de bazin

imobilizare 6-8 sptmni

apoi 3 luni fr sprijin pe membrul inferior

apoi ncrcare progresiv. 8,

Fractura de col femural

tratat cu osteosintez metalic

3 luni fr sprijin

ncrcare progresiv a membrului inferior operat dup consolidarea focarului de fractur

cu ncarcare pe plan nclinat 30 grade

n staiune bipodal ncrcare cu 25% din greutatea corporal

apoi se crete progresiv unghiul de nclinare a planului de sprijin

osteosintez cu cui Smith-Petersen

mers cu sprijin la 4-5 luni. ,,

Fracturile de cotil

la 50 de zile mers fr ncrcare

la 100 de zile ncepe treptat sprijinul

Fractura cotil cu luxaie posterioar- tratament chirurgical

aparat gipsat pelvipedios sau se instaleaz o traciune continu

la 45 de zile mers cu crje fr sprijin

la 3 luni ncepe mersul progresiv.

Fracturile capului femural

Fractura fr deplasare

reducere ortopedic

extensie continu transosoas 6-8 sptmni

reluare mers cu sprijin la 3-4 de la accident

Fractura-luxaie cu fragment infero-intern

extensie 6 sptmni - interdictia sprijinului pe membrul inferior respective pt 3 luni

postoperator- reluare mers cu sprijin la 6 sptmni.

Fracturi trohanteriene

tratament chirurgical (tije Ender)

mobilizare ct mai repede

sprijin permis la 6 sptmni de la operaie

Fracturile marelui trohanter

fr deplasare

imobilizare 3 sptmni

mers dup nc 3-4 sptmni

cu deplasare

osteosintez

imobilizare 2-3 sptmni

ncrcarea complet este permis dup consolidarea fracturii- aproximativ la 6-8

sptmni

Fracturile micului trohanter

imobilizare la pat 3-4 sptmni

fr efort timp de 5-6 sptmni. ,

Fracturi diafizare ale femurului

tratament chirurgical

tije zvorate

sprijin pe membrul operat dup 4-8 sptmni

tije elastice Ender

sprijin dup 2-3 luni.

Fracturile extremitii distale ale femurului

Fractur fr deplasare

aparat gipsat 6-8 sptmni

sprijin la 3 luni de la accident

Fractur cu deplasare

tratament chirurgical

sprijin la 3-4 luni.

Fracturile condiliene

fracturile izolate de condil medial sau lateral sunt rare

tratamentul este chirurgical

postoperativ- imobilizare

ncarcarea este permis de obicei la 3 luni postoperator (cnd avem consolidarea

radiologic a fracturii).

Luxaii de old
- 2 sptmni aparat gipsat
- 2 sptmni fr mobilizare
- la 4 sptmni ncepe mersul cu ncrcare 10%.

Ruptura de tendon cvadricipital

tratament chirurgical- sutur

genunchier pentru 4 sptmni

pacientul reia mersul din ziua a 12-a.

Reconstrucie ligament ncruciat anterior LIA

Protocol lent (gref de ischiogambieri)
- sptmna 1 postoperator - mers cu 2 crje axilare cu ncrcare 25% din greutatea corporal (15
kg forta), iar din sptmna a 2-a mers cu ncrcare progresiv (n limita durerii) astfel nct la
sfritul sptmnii a 4-a ncrcarea s fie 100%
Protocol rapid (gref de tendon patelar)
- sptmna 1 postop - mers cu ncrcare progresiv (n limita durerii) pn la ncarcare
complet. , , ,

Meniscectomie
- mers cu ncrcare complet a 2-a zi postoperator. , , ,

Sutur meniscal
-flexie 0-90o fr greutate 6 sptmni, evitarea squatingului 3 luni
Protocol lent (leziuni orizontale sau radiare)
- sptmna 1 postoperator mers cu crje axilare fr ncrcare
- sptmna a 2-a pn n sptmna a 4-a - mers cu crje axilare cu ncrcare parial (n limita
durerii)
- dup sptmna a 4-a - mers cu ncrcare complet
Protocol rapid (leziuni verticale)

pn n sptmnile 4-6 - mers cu ncrcare complet cu ortez blocat n extensie

dup sptmna a 6-a ncrcare complet, fr ortez. 26, 27, 28, 29

Fractura de rotul
- flexie 0-900 fr greutate dac osteosinteza este suficient de stabil
- mers cu crje cu ncarcare n limita toleranei cu genunchiul n extensie complet cu ortez
blocat/gips 6 sptmni
- mers cu ncrcare complet i cu flexia genunchiului la 6-8 sptmni postoperator n funcie
de consolidarea fracturii. , ,

Luxaii de rotul

cu genunchiul imobilizat n extensie, se permite mersul cu ncrcare complet

flexia genunchiului este crescut progresiv n funcie de procedeul chirurgical

se va evita pe o perioada de 6-12 sptmni flexia asociat cu ncarcarea complet. , ,

Artroplastie total de genunchi

- pacientul rencepe s mearg n ziua a 2-a sau a 3-a postoperator cu cadru sau crje cu ncrcare
parial (n limita durerii)
- sptmni 1-2 pacientul poate s mearg cu 2 crje sau cu o crj cu ncrcare parial n limita
durerii
- sptmna a 3-a postoperator pacientul reia mersul cu ncrcare complet
- n cazul utilizrii de grefe structurale ncrcarea va fi parial pn la 3 luni postoperator, n
funcie i de ncorporarea grefei
- n cazul unui release extensiv de pri moi pentru genu valgum/varum sever ncrcare parial
6 sptmni cu utilizarea unei orteze stabilizatoare. ,

Leziuni ligament colateral intern (LCI) grad I si II- tratament conservativ

- ortez de genunchi
- sptmna 1- mers cu crje, ncarcare n limita toleranei
- sptmna a 2-a - mers fr crje cu ncrcare complet. , ,

Leziune ligament colateral intern (LCI) grad III- tratament conservativ sau dup tratament
chirurgical
- leziunea este rar izolat
- orteza permite flexia ntre 300 i 1200
- mers cu crje cu ncrcare parial timp de 6 sptmni. 38, 39, 40

Leziune ligament colateral extern (LCE) grad III- tratament chirurgical precoce
- ortez blocat n funcie de stabilitatea reparrii ligamentare

- 6 sptmni cu ncrcare minim

- 6-8 sptmni - mers cu ncrcare complet cu ortez stabilizatoare fr limitarea
flexiei/extensiei. , 39,

Ruptur de tendon cvadricipital - tratament chirurgical

- sptmnile 1-2 postoperator - mers cu crje axilare cu ncrcare minim (ct s simt pmntul
sub picior) cu orteza blocat la 0o
- sptmnile 3-5 - mers cu ncrcare parial cu ortez blocat n extensie
- sptmnile 6-8 postoperator - mers cu ncrcare complet cu ortez blocat n extensie; flexie
0-900 fr greutate
- 3 luni - ncrcare complet cu flexie. ,

Ruptur de tendon rotulian- tratament chirurgical

- sptmnile 1-2 postoperator - mers cu crje axilare cu ncrcare minim (ct s simt pmntul
sub picior) cu ortez blocat la 0o
- sptmnile 3-5 - mers cu ncrcare parial cu ortez blocat n extensie
- sptmnile 6-8 postoperator
- mers cu ncrcare complet cu ortez blocat n extensie; flexie 0-900 fr greutate
- 3 luni - ncrcare complet cu flexie
Dac se folosete un cerclaj solid de srm sau fiberwire care protejeaz sutura
perioadele de recuperare se reduc la jumtate. , 44

Ruptur de tendon ahilian- tratament chirurgical

Protocol lent :
- sptmnile 1-2 - mers fr ncrcare (glezna este imobilizat n atel gipsat n flexie plantar)

- sptmnile 3-4 - mers fr ncrcare (se schimb atela gipsat, glezna fiind poziionat n
uoar flexie plantar)
- sptmnile 5-6 - mers cu ncrcare progresiv (se schimb atela gipsat, glezna fiind n poziie
neutr)
- sptmna a 7-a - se ndeprteaz atela gipsat
Protocol rapid :
- sptmnile 1-2 - mers cu ncrcare pe vrful degetelor n limita durerii (glezna este imobilizat
n atel gipsat n flexie plantar)
- sptmnile 3-4 - mers cu ncrcare progresiv (glezna este imobilizat n atel gipsat n
poziie neutr)
- sptmna a 6-a se ndeparteaz imobilizarea
Important: corecia progresiv a equinului crete calitatea cicatricii postoperatorii i reduce riscul
de recidiv. , , ,

Fracturile de platou tibial

Caracteristica este consolidarea rapid (6 sptmni), dar cu recptarea lent a rezistenei
structurale (3 luni).

uzual- mers cu crje fr ncrcare sau cu touch down timp de 6 sptmni, timp n
care dac osteosinteza o permite se va recupera mobilitatea articular

dup 6 sptmni - mers cu crje cu ncrcare progresiv, sprijinul complet fiind permis
la 3 luni n funcie de evoluia radiologic a consolidrii. , ,

Fracturile de gamb (de tibie i peroneu)

Dup osteosintez cu tije blocate static- se permite mersul cu crje cu ncrcare minim (10-15
kg). Dac exist contact interfragmentar cu o stabilitate intrinsec a fragmentelor osoase
proximal i distal se permite creterea progresiv a ncrcrii pn la 3 luni postoperator. Dac
fractura este de tip instabil fr stabilitate intrinsec a fragmentelor osoase proximal i distal se
va menine sprijinul minim pn la consolidare sau pn la dinamizarea montajului.
Dinamizarea montajului: avantajul i dezavantajul osteosintezei cu tije blocate este reprezentat
de blocarea translaiei fragmentelor proximal i distal. In cazul fracturilor instabile aceasta este

necesar pentru evitarea pierderii reducerii obinute. n cazul fracturilor stabile mpiedic
compresiunea interfragmentar dinamic din timpul mersului factor dezavantajos pentru
consolidarea osoas. n aceast situaie pentru a permite compresiunea interfragmentar se poate
efectua fie osteosinteza cu o tij blocat de generaia a II-a care permite compresiunea
interfragmentar, dar blocheaz rotaia fragmentelor osoase, fie se poate efectua la dinamizarea
ulterioar a montajului. Dinamizarea const n suprimarea suruburilor de blocare de la unul din
capetele tijei dup ce fractura s-a consolidat parial grbind astfel consolidarea complet.
Dup osteosinteza cu plci clasice se permite mersul cu crje fr ncrcare sau cu ncrcare
minim pn la consolidarea fracturii.
Dup osteosinteza cu plci LCP (locking compression plates)- ncarcarea se permite
asemntor osteosintezei cu tije blocate. ,

Osteotomii de corecie
- n funcie de stabilitatea osteotomiei i de tipul de fixare se poate permite ncrcarea minim
pn la consolidare sau ncrcarea cu spijin progresiv pn la consolidare.

Osteocondrita disecant juvenil, boala Osgood Schlatter

are potenial de vindecare spontan prin reducerea nivelului de ncrcare, motiv pentru care, n
funcie de caz, se poate indica mersul cu crje cu ncrcare minim pn la 3-6 luni n funcie de
evoluia procesului de vindecare. De multe ori este de ajuns reducerea efortului fizic sau
schimbarea obiceiurilor sportive.,

Osteocondrita disecant a adultului

nu are potenial de vindecare spontan

dup procedeele reconstructive (osteosintez, plastie n mozaic) n funcie de

dimensiunea defectului i solicitarea mecanic a montajului se poate permite ncrcarea
progresiv complet pn la 6 sptmni sau pacientul va merge cu crje fr ncrcare
pn la 3 luni postoperator. ,

Osteonecroza

regimul de ncrcare nu influeneaz evoluia bolii, neexistnd potenial de vindecare spontan.

58,

Diastazisul tibio-peronier

tratament chirurgical

ncrcarea este permis dup 10-12 sptmni

fixarea este nlturat dup 3 luni de la intervenia chirurgical, naintea relurii activitii
sportive.

Luxaia de glezn

este asociat cu leziuni minore sau majore osoase

luxaia fr asocierea unei fracturi este rar

imobilizare gipsat fr ncarcare timp de 3 sptmni

cizma de mers pentru nc 3-6 sptmni

ortez semirigid pn la 6 luni de la leziune.

Fractura Tillaux

fractura epifizei tibiale la adolesceni

imobilizare gipsat 3 sptmni fr ncrcare

apoi cizm de mers 3 sptmni.

Entors talo-calcaneana

entors de gradul III

2-3 sptmniimobilizare gipsat fr ncrcare

urmtoarele 3 sptmni ortez de glezn semirigid cu ncrcare.

Entors medio-tarsiana

Entors Lisfranc gradul III

tratament cu broe percutan

fr ncrcare timp de 8-12 sptmni. ,

Neuroartopatie Charcot
- imobilizare gipsat/orteze i fr ncrcare timp de 3 luni. ,

Fracturi metatarsiene

tratament conservativ

imobilizare gipsat i fr ncrcare timp de 6 sptmni

consolidarea poate dura cel puin 3 luni.

Fractura de baza de metatarsian V

Tratament conservativ

imobilizare gipsat i fr ncrcare timp de 6-8 sptmni

dac la 12 sptmni nu avem semne de vindecare osoas se recomand tratament

chirurgical

Tratament chirurgical

fr ncrcare timp de 1 sptmn

ncepnd din sptmna 2-3 ncepe ncrcarea

pacientul reia sportul la 6-10 sptmni postoperator.

Fractura de navicular

imobilizare gipsat/ortez i fr ncrcare minim 6 sptmni

fracturile cominutive nu pot fi reduse anatomic.

Fracturile de stress ale osului navicular

fracturile de tip I si II se trateaz conservativ

fr ncrcare timp de 6 sptmni

pacientul i reia activitatea dup 3 luni

fracturile de tip III se trateaz chirurgical- fixare cu urub

pacientul i reia activitatea dup 6-8 luni.70

Fractura colului talusului

fracturile de tip I (fr deplasare)

necesit imobilizare gipsat

fr ncrcare timp de 2-3 luni (pn la apariia semnelor de vindecare radiologice).

Fractura procesului lateral al talusului

tratament conservative

imobilizare gipsat i fr ncrcare timp de 4-6 sptmni

apoi timp de nc 6 sptmni - cizm de mers.

Fracturile de calcaneu
Tratament conservativ (fracturile fr deplasare)
fr ncrcare timp de 4-8 sptmni (pn la apariia semnelor radiologice de vindecare)
Tratament chirurgical

imobilizare gipsat postoperator i fr ncrcare timp cel puin 8 sptmni

apoi cizma de mers pentru nc 1 lun cel puin (pn la apariia semnelor radiologice de
vindecare). ,

Leziunea flexorului lung al halucelui

la atleii tineri toate leziunile trebuie explorate chirurgical : dac capetele tendinoase se
identific uor tendonul trebuie reparat meticulos. Repararea este recomandat deoarece
sindromul aderenial este o problem mai ales cnd leziunile sunt localizate la capul
metatarsianului I

pacienii tratai astfel sunt imobilizai n atela gipsat i fr ncrcare timp de 5-6
sptmni.,

Subluxaia tendoanelor peronierilor

leziune rar ntlnit

toate cazurile acute trebuie tratate conservative prin imobilizare gipsat i fr ncrcare
timp de 5-6 sptmni. , , , ,

Fasciita Plantar
Tratamentul poate consta din infiltraii cortizonice sau un program de fizioterapie. Dac se
opteaz ptr imobilizare, se recomand urmtorul protocol:

imobilizare gipsat i fr ncrcare timp de 4-7 zile

urmtoarele 2 sptmni ncepe ncrcarea

la 3 sptmni ncrcarea este permis

alergarea este permis la 6-12 sptmni.

Ruptura fasciei plantare

imobilizare gipsat i fr ncarcare timp de 2-3 sptmni

n urmtoarele 1-3 sptmni pacientul ncepe s ncarce

cnd pacientul nu mai are durere se poate ndeprta gipsul

rentoarcerea la activitatea sportiv n 9+/-6 sptmni i la activitatea competiional n

7-40 de sptmni. 82

Sindromul de tunel tarsian

tratament chirurgical

timp de 3 sptmni fr ncrcare

apoi pacientul ncepe s ncarce progresiv n limita durerii

timp de cel puin 2 luni pacientul este sftuit s evite activitile solicitante.

Hallux valgus

tratament chirurgical prin osteotomie

postoperator se aplic un bandaj corector

imobilizare gipsat pentru 4 sptmni cu ncrcare

osteotomia se vindec n 6-8 sptmni.

Osteocondrita disecant de talus

sunt descrise 4 stadii

tratament chirurgical

imobilizare gipsat i fr ncrcare timp de 2 sptmni

la 2 sptmni se nlocuiete gipsul cu o ortez pentru nc 10 zile

rentoarcerea la activitatea uzual este permis la 4-6 sptmni

dac tratamentul chirurgical este mozaic plastia (cu gref de la nivelul genunchiului
ipsilateral)

fr ncrcare timp de 4-6 sptmni

dac se practic excizia leziunii osteocondrale artroscopic

timp de 7-10 zile mers cu crje cu ncrcare n limita toleranei

apoi se renun la crje.

Fracturile procesului posterior al talusului

majoritatea fracturilor sunt fr deplasare sau cu minim deplasare i pot fi tratate

conservativ

imobilizare gipsat sau bandaj compresiv i fr ncrcare timp de 4-6 sptmni

fracturile cu deplasare se trateaz chirurgical

fracturile procesului lateral se trateaz ortopedic dac nu sunt cu deplasare i nu

intereseaz o poriune mare a articulaiei talo-calcaneene posterioare.

Dac CT-ul arat o deplasare mai mic de 3-4 mm cu interesarea a mai puin de 10% din
suprafaa articular se menine o imobilizare cu atel gipsat pentru 6 sptmni urmat
de imobilizare cu cizm gipsat de mers pentru nc 6 sptmni.

Dac deplasarea este de peste 3-4 mm se practic tratament chirurgical cu excizia sau
fixarea fragmentului.

Boala Freiberg

cu excepia cazurilor complicate nu se indic imobilizarea

tratamentul chirurgical este indicat n eecul tratamentului conservativ, procedeul

chirurgical depinznd de simptomatologie, vrsta pacientului i prezenta sau nu a corpilor
liberi.

Excizia osului sesamoid tibial

dup excizia unui sesamoid se menine o atel gipsat 5-7 zile apoi se ncep exerciiile de
mobilitate

la 10-14 zile se practic ridicri pe vrfuri i flexia i extensia pasiv

activitatea fizic se poate relua dup 6 sptmni

dup excizia ambilor sesamoizi brosa Kirschner se extrage dup 3 sptmni i nc 3

sptmni nu se permite ncrcarea

activitatea atletic nu e permis nainte de 12 sptmni.

Ulceraia piciorului

la pacienii care sunt tratai chirurgical se va permite ncrcarea gradual i progresiv

se ncepe cu ncrcri de 15 minute dup care se verific tegumentul pentru eritem

se crete progresiv perioada conform toleranei

dac evoluia postoperatorie local este lent sau cu complicaii mersul cu ncrcare se
permite la 6 sptmni n loc de 4 sptmni.

Leziuni de cartilaj articular tratate prin tehnica microfracturilor

recuperarea postoperatorie poate include micri pasive continue continuous passiv

movement (CPM) pentru a mbuntii calitatea vindecrii

nu se permite mersul cu sprijin 6-8 sptmni postoperator.

Leziuni de cartilaj articular tratate prin transplant de condrocite autologe

recuperarea postoperatorie const n utilizarea agresiv a CPM-ului

nu se permite ncrcarea 6 sptmni postoperator

ncrcarea se va crete progresiv pn la ncrcare complet n perioada 6-12 sptmni

postoperator. 90

Tratamentul leziunilor cartilaginoase prin mozaic plastie

postoperator se permite mobilizarea precoce fr ncrcare timp de 2 sptmni cu

creterea progresiv a ncrcrii pn la ncrcare complet n intervalul 2-6 sptmni

n cazul leziunilor peste 2 cm2 ncrcarea va fi permis doar dup 6-12 sptmni.

Fracturile de stress

necesit atenie sporit datorit vindecrii mai lente i a unei rate mai mari de
pseudartroze

fractura de stress de navicular

mers fr ncrcare 6-8 sptmni

apoi ncrcare progresiv nc 6 sptmni

fractura de stres a metatarsianului V

imobilizare gipsat fr ncrcare timp de 6-10 sptmni

fractura de stres a oaselor sesamoide

mers fr ncrcare 6 sptmni.