ANEXA Nr.

4
Avarii existente...

Data i ora prezentrii

Dataora..

Obinerea din asigurare de foloase materiale necuvenite se pedepsete conform Codului Penal.
Inspector de specialitate daune,
....

Petent,
..

DECLARAIE PRIVIND EVENIMENTUL

Subsemnatul(a) ., fiul (fiica) lui ... i
al/a .., nscut() la data de ... n localitatea ..,
judeul/sectorul ....., domiciliat() n localitatea ......,
strada ...... nr. ..., bloc , sc. .., et. .., ap,
judeul/sectorul ...,CNP ...., legitimat()
cu ., seria .. nr. .., eliberat de ......., telefon/ fax.........,
adres e-mail ...., n baza contractului de asigurare
obligatorie/facultativ seria nr. .. cu valabilitate de la ..
pn la .., declar pe proprie raspundere urmtoarele aspecte privind cauzele i
consecinele producerii evenimentului asigurat (avarie auto, furt, inundaie, incendiu etc).
Descrierea evenimentului:
La data de ., n localitatea ......................................, strada ...........................................
nr. ..., bloc , sc. .., et. .., ap. , judeul/sectorul .., n jurul orei ...,

....
Consecine ale evenimentului asigurat:

Data://

Semntura:.

NOT: n mod obligatoriu se vor completa corect toate spaiile punctate din coninutul declaraiei.

Se va completa doar n cazul daunelor auto

Declar pe propria rspundere c n urma evenimentului rutier
nu au
au suferit vtmri corporale
urmtoarele persoane (se va meniona numele, prenumele, adresa si vtmrile corporale) i sau nu sau produs pagube altor persoane:
..........................................................................................................................................................................
..................................................................... Autovehiculul este asigurat CASCO/RCA cu Contractul nr.
................................, emis de Societatea................................................................, valabil de
la.................................. pn la................................
Detalii privind evenimentul
Condiii de luminozitate:
Starea carosabilului:

- lumina zilei
- uscat

- luminozitate redus
- altele (umed, ngheat etc.)

- ntuneric

Categoria vehiculului (nscris n documentul internaional de asigurare):

-

categoria "A" autoturism

categoria "B" motociclu
categoria "C" autocamion sau tractor

Prezentarea schematic a avariilor:

Avarii la autovehiculul condus de mine
cu nr. de nmatriculare..............................

categoria "D" biciclet cu motor

categoria "E" autobuz sau autocar
categoria "F" remorc

Avarii la celalalt autovehiculul

cu nr. de nmatriculare................................

Prezentarea schematic a accidentului/evenimentului:

Evenimentul a fost anunat i la Poliia din ..............................., care a ncheiat procesul verbal seria ........,
nr.......................... autorizaia de reparaie seria ......., nr. .................., din data de ...../....../................
Vinovat de producerea evenimentului este .....................................................................................,
domiciliat n localitatea ......................................................................., jude/sect.....................................,
str. ............................................... nr. ......., bl. ........, sc........, et........, ap........., telefon..........................,
care a condus autovehiculul cu nr. nmatriculare....................., asigurat RCA
la societatea
........................................ cu polia seria..............nr. ......................, valabila de la
..................la
.......................
Declar pe proprie rspundere, sub sanciunea prevazut de art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind
Codul penal, cu modificrile i completrile ulterioare privind falsul n declaraii, c nu am depus
formularul Constatare amiabil de accident, o copie a acestuia i nici vreun alt document de
avizare/ntiinare/cerere/notificare la nici un alt asigurtor, n vederea obinerii de despgubiri.

Data: ........./........../.............

Semntura...................................