Sunteți pe pagina 1din 9

Gastroenterita acuta

Date generale
Membrana celular separ apa n 2 sectoare:
1. Sectorul intracelular (40% din greutatea corporal).
2. Sectorul extracelular ( 20% din greutatea corporal).
Diareea este definit ca o tulburare a procesului de digestie i absorbie a apei i electroliilor, nsoit de o accelerare
a tranzitului intestinal.
Definitie
Gastroenterocolita acut (AGE): afeciune diareic cu debut brusc, cu sau fr alte simptome, precum:
- Greuri,
- Vrsturi,
- Febr sau
- Dureri abdominale.
Diareea: eliminarea de scaune lichide, incomplet formate (3 sau mai multe scaune lichide pe zi )
Frecventa
Sindromul diareic, n patologia sugarului este frecvent intalnit, fiind dependent de: vrst, sezon, stare de nutriie,
condiii de ngrijire.
Frecvena mare n perioada de sugar este explicat de particularitile morfo-funcionale ale tubului digestiv i a
structurilor anexe: funcie motorie imatur, flor intestinal incomplet dezvoltat, incidena mare a infeciilor, etc.
Importana acestui sindrom, n patologia infantil, este determinat de posibilele tulburri nutriionale pe care le poate
declana.
Etiologie
AGE este o cauz frecvent de mortalitate i morbiditate, la nivel mondial.
70-85% din AGE sunt produse de virusuri
1. Virusurile sunt responsabile de un procent ridicat al cazurilor de pacien i, de toate vrstele, afecta i de
gastroenterit.:
Rotavirus grup A responsabil de 25-65% din cazurile de gastroenterocolit aparut la sugari, la nivel mondial.
Calicivirus: Studiile sero-epidemiologice evideniaz faptul c anticorpii calcivirusului sunt prezen i la 50-90%
din copiii cu vrsta sub 2 ani.
Infecia cu Astrovirus este atribuit unui procent de 2-9 % dintre cazurile de AGE aprut la sugari, la nivel
mondial.
1

2-3 % din cazuri sunt atribuite anumitor adenovirusuri enterice.


Gastroenterocolita viral variaz de la o form autolimitat (afeciune diareic cu scaune apose, cu evolu ie sub o
sptmn), cu simptome, precum: greuri, vrsturi, anorexie, indispozi ie, pn la forme complexe, ce prezint
deshidratare sever, fiind necesar spitalizarea.
2. Ageni bacterieni- cei mai comuni sunt:
Salmonella,
Shigella, E. coli,
Campylobacter,
Yersinia
Clostridium difficile (iatrogenic)
3. Ageni parazitari (e.x. Giardia) produce mai puin de 10 % dintre cazuri
Fiziopatologia AGE
Intestinul subire reprezint suprafaa de absorb ie primar.
Colonul absoarbe ulterior restul lichidului, fcndu-se transformarea dintr-un bol felcal, relativ lichid, ntr-un bol fecal
compact la nivelul recto-sigmoidului.
Afectarea intestinului subire determin apari ia unei cre teri a cantit ii de lichid, prin urmare determin apari ia
diareei, cu o cretere concomitent a pierderilor de electroli i i nutrien i.
Mecanismul producerii diareei
Ingestia microorganismului colonizarea intestinului:
1. invazia mucoasei multiplicarea la nivelul mucoasei
2. elaborarea de citotoxina
1+2 inflamatie acuta: kinine, metabolite de acid arahidonic diaree
Mecanisme
Cele 2 mari mecanisme care stau la baza AGE sunt:
Afectarea marginilor vilozitare ale intestinului determin malabsorb ie i conduce la apari ia diareei osmotice.
Eliberarea unor toxine legate de receptorii enterocitelor i a ionilor de clor n lumenul intestinal determin apari ia
diareei secretorii.
Mecanismele apariiei diareei bacteriene:
1. Producerea de enterotoxine,
2. Producerea de citotoxine,
2

3. Aderene,
4. Invazie mucoas.
Mecanismul enterotoxic
Microorganismele pot produce toxine, care s faciliteze infecia.
Enterotoxinele produse de bacterii (enterotoxigene E. Coli, Vibrio Cholerae), acioneaz direct asupra mecanismelor
secretorii i produc diaree apoas.
Mecanismul cytotoxic
Citotoxinele produse de alte bacterii (Shigella dysenteriae, Clostridium difficile, enterohemorrhagic E coli) determin
distrugerea mucoasei, conducnd la apariia unor scaune cu snge i cu celule inflamatorii.
Rezultat: descreterea abilitilor de absorbie.
Invazie
Invazia enterocitelor este o metod prin care Shigella ,Campylobacter i organismele enteroinvazive ( E. Coli )
produc distrugere i diaree inflamatorie.
Salmonella i Yersinia produc invazie celular, dar nu i moarte celular.
Aceste bacterii ajung n fluxul sangvin, prin traversarea laminei proprii i produc febr enteric, precum i febr
tifoid.
Aderenta
Anumite microorganisme (V. Cholerae, E. Coli) produc anumite proteine, cu rol de a facilita aderen a la peretele
intestinal, determinnd distrugera florei normale i colonizarea lumenului intestinal.
Alterarea florei intestinale saprofite poate determina apari ia unui vid biologic, care va fi apoi umplut de bacterii
patogene.
Contaminarea cu Rotavirus
Rotavirusul se ataaz i ptrunde n enterocitele mature la vrful vililor de la nivelul intestinului sub ire.
Aceste elemente determin modificri structurale ale mucoasei intestinului subire , inclusiv scurtarea vililor i
infiltrarea laminei proprii cu celule mononucleare inflamatorii.
Impactul infectiei cu rotavirus
Infecia cu rotavirus determin maldigestia carbohidra ilor i acumularea acestora n lumenul intestinal.
Concomitent apare malabsorbia substanelor nutritive i inhibarea reabsorb iei de ap, conducnd la constituirea
diareei
Epidemiologie
Extinderea viral se produce de la o persoan la alta prin transmitere fecal-oral, prin mncare sau ap contaminate.
3

Anumite virusuri, precum norovirusurile, se rspndesc pe cale aerian.


Tulburarile acido-bazice associate diareei
Cu ct vrsta copilului este mai mic, cu att dezechilibrele acido-bazice sunt mai mari.
Principalele tulburri sunt regsite la nivelul electroliilor.
Electroliii sunt reprezentai de : acizi, baze i sruri.
Orice anomalie, la acest nivel, determin agravarea strii pacientului, cu necesitatea corectrii precoce.
Variatii ale nivelului de sodium
HIPONATREMIA
Se caracterizeaz prin valori ale sodiului sub 130 mEq/L .
Exemplu: un copil cu diaree cruia i s-a oferit ap mbuteliat pentru reechilibrarea pierderilor prin diaree. Apa
liber pierdut este nlocuit, dar sodiul i alte substane nu.
Valorile serice ale Na < 120 mEq/L pot determina apariia convulsiilor.
HIPERNATREMIA
n deshidratrile adevrate are loc contracia volumului plasmatic cu o discrepan major prin pierderile mari de
ap liber.
Examplu: un copil care pierde lichide prin diaree este reechilibrat prin supe hipertonice, lapte fiert sau formule de
lapte incorect diluate. Volumul este restabilit, dar apa liber nu.
Hipernatremia poate determina afectarea grav a SNC.
n acest context apare diminuarea volumului cerebral.
Aceast situaie poate determina: hemoragie intracerebral, convulsii, com sau moarte.
Variatii ale nivelului de potasiu
Schimburile de postasiu ntre compartimentele intra i extracelular se produc mult mai ncet dect schimburile de
ap liber, ntre aceleai compartimente
Nivelul seric al postasiului nu reflect nivelul de potasiu intracelular.
Dei, deficitul de potasiu este caracteristic, atunci cnd apare deple ia de volum, ecoul clinic nu este unul
semnificativ.
Cu toate acestea, imposibilitatea de a corecta deficitul de potasiu n timpul reechilibrrii determin apari ia
hipokaliemiei, cu impact clinic semnificativ.
Potasiu nu trebuie adugat n timpul administrrii de fluide, pn n momentul n care nu se ob in valori exacte ale
substanelor din urin.
4

Hipovolemia la sugar
Un anumit grad de acidoz metabolic este specific, n special sugarilor.
Mecanismul const in pierderea de bicarbonat prin scaun.
Hipovolemia produce scderea perfuziei tisulare i cre terea nivelului de acid lactic.
Manifestari clinice
AGE viral prezint, n mod caracteristic, un prodrom scurt cu febr u oar i vom, urmat de 1-4 zile de diaree
apoas, fr sngerri.
Forma viral de gastroenterocolit este autolimitat, n majoritatea cazurilor.
Examinare fizica
Gradul de deshidratare:
3-6% uoar;
6-9% moderat;
>10% sever
Se monitorizeaz greutatea corporal, temperatura, pulsul, frecvena respiratorie i tensiunea arterial.
Ideal, stabilirea gradului de deshidratare, se face prin msurarea pierderilor n greutate.
Dac nu este disponibil o greutate anterioar, semnele clinice i simptomele pot fi utilizate pentru determinarea
gradului de deshidratare.
Simptome in functie de gradul deshidratarii

Temperatura poate fi uor crescut. Febra cu valori crescute sugereaz o infecie bacterian.
Tahicardia i hipotensiunea sugereaz o deshidratare sever.
Gradul pierderilor n greutate poate fi corelat att cu deshidratarea, ct i cu durata diareei.
Pielea i membranele mucoase ar trebui examinate cu mare grij. Gura uscat, absen a lacrimilor, tegumente
uscate i perturbarea reumplerii capilare sunt semne de deshidratare.
Statusul mental al sugarilor poate fi afectat prin modificri ale presiunii arteriale sau prin perturbri ale circulaiei
cerebrale.
Date de laborator
n cazurile de AGE viral cu trsturi clinice caracteristice testele de laborator nu sunt necesare.
Dac se suspecteaz infecie bacterian sau cu protozoare se im pune examenul scaunului pentru decelarea
sngerrilor oculte,stabilirea numrului de leucocite, examenul microscopic pentru parazi i, decelarea toxinei
Clostridium difficile, decelarea Giardia lambia prin studiul imunologic al enzimelor i culturi bacteriene, pot fi
indicate.
Investigarea pacienilor cu febr sczut, gre uri, vrsturi, dureri abdominale i deshidratare extrem se face prin
dozarea: nivelului seric de electrolii, a ureei, creatininei i prin imagistic medical (evaluarea abdomenului )
Diagnosticarea infectiei cu Rotavirus
Dozarea antigenului rapid din scaun ( peste 98% sensibilitate i specificitate ) este utilizat n diagnosticarea
infeciei cu rotavirus.
6

Anticorpii anti-rotavirus ( Imunoglobulina A , Imunoglobulina M ) sunt excretai n scaun, ncepnd cu prima zi


de boal.
Testarea anticorpilor i poate decela pn la 10 zile de la primo-infec ie i un timp mai ndelungat n caz de
reinfecie.
Managementul clinic in spital
Indicat copiilor dac:
Familia nu poate acorda asisten adecvat la domiciliu.
Agravarea diareei sau a deshidratrii n ciuda reechilibrrii adevate.
Deshidratare sever(>9% din greutatea corporal)
Preocupri sociale sau logistice.
Vrst mic, iritabilitate neobinuit sau somnolen.
Tratament
Tratamentul diareei cu rotavirus se bazeaz pe nlocuirea fluidelor i electroli ilor pierdui, prin estimarea direct a
gradului de deshidratare.
Rehidratarea oral s-a dovedit a fi la fel de eficient ca i rehidratarea intravenoas, n tratarea deshidratrilor
uoare spre moderate. Metodele abordate sunt administrarea per os sau prin sonda nasogastric.
Rehidratarea oral conine glucoz + electrolii.
Sunt multe soluii disponibile : Prolite, Humana Elektrolyt, Pedialyte
Protocol de rehidratare
Uoar:
50 cc/kg/ ora of ORS timp de 4 ore**
Se ncepe cu 5cc timp de 1-2 min cu creterea volumelor n funcie de toleran
Moderat:
100cc/kg/ ora of ORS timp de 4 ore
La fel ca i n forma uoar, dar se recomand supraveghere ntr-un serviciu de specialitate (ATI)
Sever:
20cc/kg de soluie izotonic IV timp de o or
Repetat la nevoie.
Contiunarea administrrii pn la normalizarea scaunelor.
7

** pierderile n curs pot fi nlocuite pn la o valoare de aproximativ 10 cc/kg, pentru fiecare scaun.
Coninutul srurilor de rehidratare oral i a unor buturi utilizate n scop de rehidratare

Dieta
Toi copii ar trebui alimentai conform nevoilor, pn la corectarea deshidratrii.

Repausul gastric este o metod neadecvat .Reluarea alimentaiei s-a dovedit a reduce perioada de boal, a
mbuntii rezultatelor nutriionale i de a descre te ansele de apari ie a modificrii permeabilit ii intestinale.

Formulele fr lactoz nu sunt ntotdeauna necesare. O metaanaliz a concluzionat c cel pu in 80% din copii
pot tolera lactoza.
Alimentele din dieta BART ( banane, orez, mere, pine prjit) pot fi adugate, dar nu ar trebui s nlocuiasc o
alimentaie normal. Buturile pentru sugari i cele acidulate nu sunt recomandate.
Tratament medicamentos
Antidiareicele (e.x. loperamid, opiates, bismuth subsalicylate) nu sunt recomandate (beneficiile nu depesc
riscurile).
n prezent, antiemeticele nu sunt recomandate n tratamentul AGE.
Antibioticele sunt indicate n caz de diaree bacterian, corespunztor culturilor.
Probiotice
Probioticele sunt microorganisme non-patologice vii, care mbunt esc starea de sntate a organismului gazdei.
Probioticele ajut la mbuntirea balanei microflorei intestinale.

Mecanismele includ suprimarea invaziei bacteriilor patologice, mbunt irea func iei de barier intestinal i
efecte benefice asupra funciei imune.
Vaccinarea
Un nou vaccin este disponibil mpotriva gastroenterocolitei cu rotavirus.
Rotarix-ul este un vaccin monovalent, derivat din ua cea mai comun a rotavirusului uman, care a fost atenuat.
Este administrat n doua doze orale, la distan de 1-2 luni
Rotarix-ul are efecte de protecie mpotriva infec iilor severe cu rotavirus (85%)

Copiii vaccinai cu Rotarix au prezentat pu ine reac ii adverse i nu au necesitat spitalizare datorit
manifestrilor gastrointestinale.

usa vaccinat din Rotarix se multiplic la nivelul intestinului, dup prima doz.
Profilaxia
Cercetrile pentru realizarea unui vaccin mpotriva calcivirusului evolueaz rapid.

Igiena adecvat rmne prima metod de preven ie a AGE. Splarea minilor pentru prevenirea transmiterii
fecal-orale este msura cea mai indicat.

Prevenia include i o mai bun manevrare a mncrii i a utilizrii produselor de cur enie.
La nivelul comunitii msurile de igien sanitar, aprovizionarea cu ap curat, programe de supraveghere pentru
focarele de infecie sunt pai importani n prevenirea apari iei acestei afec iuni.