OBIECTIVELE MANAGEMENTULUI DZ

Mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune, a unei calitati

optime a vietii
Disparitia sau ameliorarea simptomelor de hiperglicemie
Atingerea tintelor controlului metabolic fara riscuri
Realizarea unei HbA1c <6,5
Normalizarea TA la hipertensivi
Normalizarea tabloului lipidic
Prevenirea complicatiilor DZ
Prelungirea duratei de supravietuire pina la media nediabeticilor,
in conditii bune

ECHILIBRUL ENERGETIC

Glucide
Lipide
Proteine

Metabolismul bazal
Efort fizic
TEF

 Macronutrieni (trofine calorigene)

- glucide
- proteine
Surse de energie
- lipide
Micronutrieni (trofine necalorigene)
- vitamine - liposolubile
- hidrosolubile
- minerale - macroelemente
- microelemente
Apa (hidratare)

RECOMANDRI NUTRIIONALE
CANTITATIVE pentru populaia sntoas exist standarde, repere
pentru categorii de indivizi n funcie de vrst, sex i activitate fizic.
CALITATIVE
- n funcie de repartiia nutrimentelor n raia energetic
- in cont de anumite caracteristici pentru fiecare categorie de nutriment
energetic
- proporia P animale/vegetale
- proporia acizi grai saturai/mononesaturai/polinesaturai
- indexul glicemic al alimentelor (puterea hiperglicemiant)

NECESARUL CALORIC I DE PRINCIPII

ALIMENTARE LA DIFERITE VRSTE
Vrsta

Greutate

Necesar caloric
(kcal/zi)

Necesar de
proteine (%)

Necesar de
glucide (%)

Necesar de
lipide (%)

1 an

7,3

820

1 3 ani

13,4

1300

15

55

30

4 6 ani

20,2

1830

14

54

31

7 9 ani

28,1

2190

13

55

32

Biei 10 12 ani

36,9

2600

13

55

32

Biei 13 15 ani

49,9

2490

13

58

32

Biei 16 19 ani

54,4

2310

13

58

30

Brbai aduli
(activitate medie)

65,0

2900

13

58

30

Femei adulte
(activitate medie)

55,0

2200

13

58

30

Femei gravide
(ultimile 5 luni)

+350

15

57

28

+550

14

57

29

Femei care alpteaz

(primele 6 luni)

REGULI N ALCTUIREA UNEI DIETE

DENSITATE ENERGETIC

- procentajul de kcal pentru 100 g de aliment

- determinant esenial al saietii
- este invers proporional cu volumul alimentelor
- cu ct un aliment este mai srac n lipide densitatea sa energetic

este mai
mic

DENSITATE NUTRIIONAL
- coninutul n nutrimente nonenergetice (sau de proteine) pentru 100 kcal de
aliment
- pentru fiecare porie de 100 kcal este preferabil ca densitatea nutriional s fie
nalt
- un aliment avnd o densitate nutriional optim pentru un nutriment dat va
conine o mare cantitate din acel nutriment i un slab aport de lipide.

ECHIVALENE ALIMENTARE CANTITATIVE

PENTRU O PORIE
Alimentele

Echivalenele cantitative pentru o porie

Pine, cereale, orez, paste

finoase, mmlig

1 felie de pine, can* cereale, orez sau paste

finoase (fierte), 1 biscuit

Legume, zarzavaturi, cartofi

can vegetale proaspete sau fierte, 1 can

legume frunze fierte, can zarzavaturi fierte,
can suc de roii, 1 cartof mijlociu

Fructe

1 fruct mediu (mr, banan, portocal),

grapefruit, can suc, can ciree, 1 felie medie
de pepene, 1 ciorchine mijlociu de strugure

Carne, pete, fasole boabe, ou i

fructe oleaginoase

100g carne gtit, 1 ou, can leguminoase

uscate fierte

Lapte, iaurt, brnz

1 can de lapte sau iaurt, can brnz de vac,

50g telemea

Grsimi, uleiuri i dulciuri

1 linguri* ulei, margarin, unt sau zahr

CONINUTUL PROTEIC AL DIVERSELOR

GRUPE DE ALIMENTE
Alimentul

Proteine
(g/100g aliment consumabil)

1. Carne ( vit, porc, pasre, pete)

15-22

2. Mezeluri ( salam, crnai, unc)

10-20

3. Brnzeturi

15-30

4. Lapte de vac

3,5

5. Ou

14

6. Pine

7-8

7. Paste finoase, gris, orez, fin de gru

9-12

8. Fasole, linte, mazre, soia (boabe uscate)

20-34

9. Nuci

17

CONINUTUL DE AMINOACIZI ESENIALI

Fasole

Combinaie
cereale +
leguminoase

5,3

5,2

5,25

3,8

4,6

4,2

4,4

7,3

6,0

9,0

7,6

8,4

3,1

6,4

4,8

3,9

7,2

5,55

13

1,6

1,3

1,3

2,3

1,0

1,65

Triptofan

3,5

1,2

1,3

3,8

1,5

1,0

1,25

Valin

10

4,8

4,8

1,6

6,3

4,6

5,45

Aminoacid
g/100 g

necesar
mg/kg/zi

gru

Soia

Fenilalanin

14

4,9

4,9

4,0

10,5

3,6

4,5

Leucin

14

7,3

Lizin

12

Metionin +
cistin

Izoleucin

Cartof Orez

CONINUTUL LIPIDIC AL DIVERSELOR GRUPE

DE ALIMENTE
Lapte i Leguminoase
Alte
produse uscate i fructe Ou
alimente
lactate
oleaginoase

Tipuri de acizi
grai

Carne

Uleiuri
i alte
grsimi

Acizi grai
saturai

39

34

20

Acizi grai
mononesaturai

35

48

Acizi grai
polinesaturai

18

68

Acizi grai

Natura grsimii
Porc

Vit

Pasre

Unt

Ou

Porumb

Soia

Msline

1. Acizi grai saturai

- butiric

5,5

- capric

- lauric

3,5

- miristic

1,5

12

- palmitic

27

29

25

28

25

12,5

11,5

13

- stearic

13,5

21

13

10

2,5

2,5

- arahic

0,5

0,5

2. Acizi grai mononesaturai

- palmit oleic

- oleic

43,5

41

36

28,5

50

29

24,5

74

- linoleic

10,5

14

10

55

53

- linolenic

0,5

0,5

0,5

0,5

3.
Acizi
polinesaturai

grai

REPARTIIA NUTRIMENTELOR PE MESE

Glucide cu index
glicemic mic

Glucide cu index
glicemic mare

Mic dejun

Da

Prnz

Cina

Lipide

Proteine

Moderat

Moderat
(colesterol
alimentar)

Da

Da

Moderat
(dup o mas
bogat n fibre)

Cantitate
redus

Da

Moderat

Nu

Da
(acizi grai
polinesaturai)

Da

Chevallier L, 2003

REGULI N ALCTUIREA UNEI DIETE

Dieta prescris nu trebuie s fie nociv:

- s aduc nutrimentele plastice i energetice n cantiti adecvate;
- valoare nutriional bun.

Modificri prudente ale obiceiurilor alimentare:

- obiceiuri determinate prin interogatoriul alimentar;
- evitarea producerii frustraiilor inutile.

Rezultate controlate periodic.

PRESCRIPII DIETETICE POSIBILE

Prescripia pozitiv a tuturor alimentelor indispensabile i
echivalenele lor
- las subiectului posibilitatea de a le adapta la gusturile i obiceiurile sale

Prescrierea n ntregime a unui regim personalizat

- pornete de la prescripiile medicale
- ine cont de datele i preferinele pacientului
- necesit o perioad lung de timp i programe computerizate

TRATAMENTUL DIETETIC N DIABETUL ZAHARAT

Respectarea etapelor alctuirii unei diete
Atenie distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice i
pe mese
Suplimentarea cu vitamine i minerale este necesar doar la
- pacienii ce urmeaz un regim hipocaloric perioade lungi de
timp
- n condiiile creterii necesarului energetic (sarcin, lactaie,
afeciuni intercurente)
Cntarul instrument indispensabil persoanei cu DZ!

ETAPELE ALCTUIRII UNEI DIETE

Precizarea caracteristicilor generale ale dietei
Calculul aportului caloric
Distribuia caloriilor pe cele trei principii energetice i a
macronutrienilor n grame.
Alegerea alimentelor
Distribuia principiilor energetice pe numrul de mese
Pregtirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie)
INDIVIDUALIZAREA DIETEI!

TRATAMENTUL DIETETIC N DIABETUL

ZAHARAT TIP 2
Monitorizeaz
glicemia i
medicaie

Schimb
stilul de via

Restrnge caloriile
pentru normalizarea
greutii

Controlul glicemic

Crete preocuparea
de selecie a
alimentelor

Crete
activitatea fizic
Modific cant.
de grsimi
ingerat

Respect orarul
meselor

Valori int DZ tip 2 (IDF)

Risc
redus

Risc
arterial

Risc
microvascular

HbA1c (%)

6,5

>6,5

> 7,5

Glicemia jeun/preprandial
mmol/l
mg/dl

6,0
< 110

> 6,0
110

7,0
> 125

5,5
< 100

> 5,5
100

>6
110

< 7,5
135

> 7,5
135

> 9,0
> 160

Automonitorizare
jeun/preprandial
mmol/l
mg/dl
postprandial
mmol/l
mg/dl

IDF Guidelines. Diabet Med 1999;16:716-30

Potentiale tinte viitoare pentru

DZ 2
Tintele actiunii medicamentelor
Brain:
GLP-1
Appetite
regulators

Muscle/Fat:
PPAR
Protein tyrosine
phosphatase-1b (PTP-1b)
PPAR
IkB Kinase
AMPK1)
11bHSD12)
Hormone Sensitive Lipase
Adiponectin3)

Liver:
Hepatic
enzyme
inhibitors
PPAR
Glukokinase
Glucagon
antagonists
PPAR
-cell:
GLP-1

Gut:
DPP-IV

Tintele tratamentului

Vindecare
Preventia bolii
Stoparea progresiei bolii
Tratament simptomatic

1) AMPK: Adenosine 5-MonoPhosphate activated protein Kinase

2) 11bHSD1: 11b-hydroxysteroid dehydrogenase-1
3) Adiponectin: One of the adipocyte-expressed proteins that function in the homeostatic control of glucose, lipid, and energy metabolism.

DIABETUL ZAHARAT TIP 2

OPIUNI TERAPEUTICE
disfuncie -celular

insulinorezistena

Metformin
TZDs

Sulfoniluree
Meglitinide
Hiperglicemie

inhibitori de
glucozidaz

insulinoterapie
TZD?

Digestia i absorbia HC

reducerea masei

-celulare

tratamentul obezitii i al dislipidemiei

 Reducerea insulino rezistentei

Imbunatatirea fct -cel

(intirzie progresia bolii)

Succes in controlul
diabetului de tip 2

TIAZOLIDINDIONELE

Activatori ai PPAR
Cresc insulinosensibilitatea la nivel adipocitar i hepatic
Efecte pe metabolismul glucidic i lipidic
Efecte asupra adipogenezei i homeostaziei energetice
Implicare n inflamaie i aterotromboz

TZD + PPAR
in celula adipoasa
Stocaj mai eficient a AGL in adipocite
nivelul circulator al AGL

imbunatatesc metabolismul glucidic

in ficat si muschi

protectie -celulara de efectele

toxice ale AGL
reduce suprasarcinape
pancreas

Beneficiile fiziologice ale agonistilor PPAR

PPAR agonist
stocare mai eficienta a AGL

Mai putini AGL in

Pancreas

Muschi

Ficat

imbunatateste
functia -cel

imbunatateste actiunea
insulinei
creste captarea glucozei

descreste
productia de
glucoza

MECANISMELE ACIUNII ANTIHIPERGLICEMICE A

METFORMINULUI
Scderea produciei hepatice de glucoz prin diminuarea
glicogenolizei i a gluconeogenezei
Stimularea captrii musculare a glucozei mediat de insulin
Creterea utilizrii splanhnice a glucozei
Scderea absorbiei intestinale a glucozei Inhibiia lipolizei i
scderea nivelelor de acizi grai liberi, urmat de ameliorarea
ciclului Randle
Mecanismele celulare ar fi :
Creterea legrii insulinei de receptori
Stimularea activitii tirozin-kinazei a receptorilor insulinici
Amplificarea transportului celular al glucozei prin activarea
transportului GLUT-4
Creterea activitii glicogen sintetazei

CONTRAINDICAIILE METFORMINULUI N TERAPIA PERSOANELOR

CU DIABET ZAHARAT TIP 2
Insuficien renal: creatinina seric 1.4 mg/dl la femei sau
1.5 mg/dl la brbai
Insuficien cardiac congestiv care necesit farmacoterapie
Hepatopatii cronice cu transaminaze ce depesc de 3 ori
valoarea superioar a normalului
Bolnavii peste 80 ani dac clearance-ul scade sub 70 ml/min
Sarcina i lactaia
Diabetul zaharat tip 1
Persoanele dependente de alcool sau cu consum excesiv de
alcool
Traumatisme severe, infecii sistemice, oc
Deficit de vitamina B12

CARACTERISTICI DEZIRABILE ALE MEDICAIEI

ANTIHIPERGLICEMICE ORALE

Control glicemic durabil

Fr risc de hipoglicemie
Aciuni benefice asupra metabolismului lipidic
Tolerabilitate bun i profil de siguran
Regim simplu de dozare
Util la un numr mare de pacieni cu DZ 2
Reducerea morbiditii/mortalitii cardiovasculare i microvasculare

DZ TIP 2 AFECIUNE PROGRESIV

n evoluie, majoritatea
persoanelor cu diabet vor
necesita insulin pentru
obinerea controlului
glicemic optim!

SuIfonilureele mod de aciune pancreatic

Sulfoniluree

Canale KATP
nchise

glucoz

K+
Ca2+

Depolarizare

Secreie de
insulin
Influx de
Ca2+
Ashcroft, Gribble, Diabetologia (1999) 42: 903-919

Caracteristicile principalelor SU utilizate n diabetul zaharat de tip 2

Compusul i anul
introducerii pe pia

T
(ore)

Durata de
aciune (ore)

Doza zilnic
(mg)

Metabolii

Excreia

Generaia nti
Tolbutamid 1956
Clorpropamid - 1957

7
36-48

6-10
24-72

500-2000
100-500

Inactivi
Activi sau
nemodificat

Renal
Renal

Generaia a doua
Gliclazid 1972

6-12

80-320

Inactivi

Glipizid 1971
Glipizid GITS

2-4

2.5-5
5-20

Inactivi
Inactivi

Gliquidona

1.3-1.5

16-24
Nivel const.
dup cteva
zile
5-8

Renal 75%
Bil 25%
Renal 80%
Bil 20%

15-120

Inactivi

Glibenclamid 1969

15-20

20-24

2.5-20

Glibenclamid micronizat

1.5-3.3

20-24

2.5-15

Inactivi sau
slab activi
Inactivi sau
slab activi

Generaia a treia
Glimepirid 1995

12-24

2-8

2 metabolii
unul activ

Renal 5%
Bil 95%
Renal 50%
Bil 50%

Renal 60%
Bil 40%

Definitia incretinelor

Gut-derived factors that increase

glucose-stimulated insulin secretion

In cret in
Intestine

Secretion

Insulin

Creutzfeldt. Diabetologia. 1985;28:565.

Actiunea GLP-1
Glucose

L cell

Enterocyte

Hypothalamus:
Appetite

GLP-1

Pancreas:
Insulin
Glucagon

Stomach:
Motility

Inhibitorii DPP-4
Aport
alimentar
Eliberare
de GLP-1

GLP-1 biologic activ

Inhibitor
DPP-4

GLP-1 inactiv

Rothenberg P et al. Diabetes 2000;49(suppl 1):A39.

Inhibitorii DPP-4

Capabili s protejeze GLP-1 endo- i exogen

Concentraie fiziologic de GLP-1
Necesar o capacitate secretorie GLP-1
Efecte benefice n cadrul metabolismului glucidic
Lipsii de efectele adverse ale agonitilor Rc GLP-1
Mai ales n prevenie sau stadiile iniiale ale DZ tip 2
Creterea eficienei n timp
Permit reducerea dozelor ADO
Combinarea GLP-1 i inhibitor DPP-4?

AVANTAJELE SI DEZAVANTAJELE ADO

Clasa
Sulfonilureice

Meglitinide

Biguanide

Avantaje
Cresc secretia de insulina
(diabetic normo sau
subponderal)
Pret scazut
Cresc secretia de insulina
(diabetic normo sau
subponderal)
Scad glicemia postprandiala
Mai putine hipoglicemii decit
sulfonilureicele
Nu determina hipoglicemie in
monoterapie
Nu determina crestere in
greutate
Efect potential benefic asupra
profilului lipidic
Amelioreaza utilizarea insulinei
(la obezi)

Dezavantaje
Hipoglicemie
Crestere in
greutate
Necesita doze
zilnice multiple
Scumpe

Efecte secundare
gastro-intestinale
Contraindicate in
afectiuni frecvente
la virstnici:
insuficienta renala,
insuficienta
cardiaca

AVANTAJELE SI DEZAVANTAJELE ADO (continuare)

Clasa
Avantaje
Inhibitori de
Nu determina hipoglicemie in
alfa-glucozidaza monoterapie
Nu determina crestere in
greutate
Absorbtie sistemica redusa
Scad glicemia postprandiala

Tiazolidindione Amelioreaza utilizarea

insulinei (la obezi)
Efect pozitiv asupra
trigliceridelor si HDL
u determina hipoglicemie in
monoterapie

Dezavantaje
Efecte secundare
gastrointestinale
Necesita multiple
doze zilnice
Determina o
scadere mai mica a
HbA1c decit alte
clase de
medicamente
Crestere in
greutate
Crestere a LDL
Necesita o
monitorizare
frecventa a
functiei hepatice
Scumpe

INDICATIILE INSULINOTERAPIEI in DZ2

Insulinoterapie definitiva
DZ tip 1(LADA)
DZ tip 2 la care medicatia orala in asociere si la doze suficiente
nu induce controlul glicemic propus
Complicatii cronice evolutive
Insuficienta hepatica
Insuficienta renala
Insulinoterapie temporara
Afectiuni acute: IMA, infectii cu diferite localizari
Interventii chirurgicale (pre-, intra- si postoperator)
Sarcina
Coma hiperglicemica hiperosmolara

Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004

Idealized insulin effect provided by flexible multiple-dose

regimens

Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004

Idealized insulin effect provided by flexible multiple-dose

regimens

Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004

Idealized insulin effect provided by

split-mixed insulin regimens

Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004

Idealized basal insulin effect provided

by a bedtime injection

Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004

n 2006, ADA i EASD au elaborat

primul Consens Internaional privind
managementul hiperglicemiei.

INTELE HBA1C PENTRU CONTROLUL GLICEMIC

Normal

Controlat
Europa 6.5%

HbA1c < 6%

USA 7%

Necontrolat
Europa > 6.5%
USA > 7%

Nivelele HbA1c ar trebui s fie ct mai aproape posibil de cele normale

Nivelul int minimal: < 7%
Nivelele-int ale HbA1c sunt <6.5% n Europa i < 7% n USA1,2

1. International Diabetes Federation. Diabet Med 1999;16:71630

2. American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28(Suppl 1):S436

NIVELELE HBA1c LA CARE

SE INIIAZ ORI SE MODIFIC TRATAMENTUL
Normal

< 6%

Controlat

<7.0%

Necontrolat

7%

Se iniiaz ori
modific tratamentul
la nivele HbA1c 7%

Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121

ALEGEREA AGENTULUI TERAPEUTIC

Normal

HbA1c < 6%

Diabet necontrolat

< 7.5%

SE ADAUG UN AGENT
cu potenial mai redus de
scdere a glicemiei ori cu
debut mai lent al aciunii

> 8.5%

SE ADAUG UN AGENT
cu efect mai puternic de scdere
a glicemiei sau se iniiaz terapia
combinat

Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121

2006: MANAGEMENT ACTIV I INTRODUCEREA PRECOCE A

INSULINEI BAZALE
HbA1c 7%

OSV+MET
MET + SU

MET+ Insulina
Bazala

MET + TZD

MET + Insulina

MET + SU +

MET + SU

MET + TZD +

Intensificat

Insulina Bazala

+ TZD

Insulina Bazala

HbA1c 7%

HbA1c 7%

Insulina Intensificat +
MET + TZD

Modificat dupa Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121

3 TREPTE PENTRU MENINEREA CONTROLULUI

Percepia urgenei de a trata mai eficient i mai repede
TREAPTA 1
terapia iniial

TREAPTA 2
dup 23 luni se adaug
al doilea agent

TREAPTA 3
dup 23 luni se
ajusteaz tratam.

Insulina este cea mai

eficace

Optimizare stil viata

(HbA1c 12%)
Metformin
(HbA1c 1.5%)

HbA1c
7%

Insulina bazala
(HbA1c 1.52.5%)
Sulfonilureice
(HbA1c 1.5%)

HbA1c
7%

Tiazolidindione
(HbA1c 0.51.4%)

Se incepe ( intensifica)
insulino terapia
Se adauga al treilea
agent oral daca este
cost-eficient

DZ tip 2 este o boal progresiv

Adugarea medicaiei este regula pentru a menine intele terapeutice

Adaptat dupa Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121