Sunteți pe pagina 1din 12

T.B.

C urogenitala

Istoric:
1882 - R.KOCH descoper Bacilul tuberculos.
1940 PAS,1940 SM,1945 HIN, 1965 RMP
Definitie: infecie specific, cuprinznd totalitatea leziunilor TBC localizate la nivelul aparatului urinar i
genital.
Are dou stadii:
de maturizare n parenchim: renal, prostatic, uterin
difuziune i amplificare n ci urinare i genitale

Etiologie
Mycobacterium Tuberculosis care are urmatoarele caracteristici:
- Bacil mic (1-4 lungime, 0,3-0,6 lime), imobil,nesporulat,

aerob, si care se poate multiplica in aerul

alveolar.
- Rezistent la variaii de temperatur, acizi, alcooli.
- Sensibil la

ultraviolete, fenoli, crezoli si concurenta microbiana

- Strict aerob, se dezvolta incet pe medii de cultura speciale


Mycobacterium Tuberculosis alte caracteristici:
- rata de multiplicare foarte scazuta
- rezistenta la fagocitoza
- o parte dintre microorganisme sunt capabile sa devina dormante, sa ramana inactive in tesuturi
- dezvolta rezistenta la antibiotice mai frecvent decat alte bacterii
Mycobacterium Tuberculosis subtipuri
Exista urmatoarele tipuri de mycobacterii, toate facand parte din clasa Actynomycetales:
Mycobacterii patogene pentru om, reprezentate de:
- hominis
- africanum
- bovis
- micoti
Alte Mycobacterii cu potential patogen scazut la om, reprezentate de:
M. Avium
M Kansasii
M Xenopi
M fortuitum
Saprofite: (paratuberculoase), nepatogene: smegmatis, butiricum, graminis, stecusis.

Structura
Tuberculolipide
Tuberculoproteine
Tuberculopolizaride
Factorul toxic responsabil de evoluia galopant
Cord factor responsabil de virulen

Poarta de intrare
respiratorie n 95% din cazuri prin aerul bacilifer inspirat
digestiv n 3% din cazuri prin consumului laptelui nefiert provenit de la vacile infectate cu
B.Tuberculos.
cutanat posibil la cei ce manipuleaz n laboratoare B.K
genital, rar incert demonstrat.

Schema RANKE a infectiei tuberculoase


1) Complexul primar de inoculare apare la primul contact cu bacilul Koch si fixarea acestuia la
nivelul organsimului. Este constituit din:
ancru de inoculare
limfangita
adenopatia satelit

Se localizeaz hilar sau subpleural ( in 95% din cazuri) i evoluaz spre scleroz i calcificare a gg. satelii
sau spre cazeificare i formarea cavernei primare.
2) Perioada secundar apare la scaderea rezistenei organismului fara a fi obligatorie. Germenii
ajung n snge rezultnd bacilemia si afectand n ordine: meningele, pleura, peritoneul,
gg.osteoarticular, iar tardiv: globul ocular, suprarenala, rinichiul, aparatul genital
Factorii ce favorizeaza reactivarea bacililor persistenti sunt: varsta, boli anergizante, traumatisme, terapia
imunosupresoare, corticoterapie, anemie, diabet zaharat
Perioada de inoculare este ntre 2 i 20 de ani.
Inocularea renal este intotdeauna bilateral dar n evoluie boala se localizeaz.
3) Perioada tertiara (Ftizia) apare cand boala se localizeaza la un singur organ, cel mai frecvent
pulmonar

Mecanismul infectiei urogenitale


BK trece prin glomerul (intact) - TCP unde determin apariia foliculului tuberculos (leziunea microscopic)
ce reprezint reacia celular la prezena BK. Acesta este format din:
Celule Langhans (cu BK)
Celule epitelioide (SRE-macrofage)
Celule mononucleate (monocite, limfocite)
Foliculul tuberculos evolueaz spre:
vindecare (fibroz, hialinoz, calcificare)
granulaii - prima leziune macroscopic cu localizare n cortical i subcortical
tuberculi (cruzi, nchistai, cazeificai)
cavern

Primul semn de TBC urinar: apariia BK intermitent n urin realiznd faza excretorie sau deschis.
Infecia difuzeaz spre calice, bazinet, ureter, vezic, uretr, prostat, vezicul seminal, epididim:
Descendent cu fluxul urinar i
Ascendent cu cel spermatic (Principiul Cayala) de la nivelul rascrucei uro-genitale reprezentate de
prostat.

TBC genital poate apare i direct n faza de bacilemie.

TBC urogenital:

este secundar celei pulmonare

insmnarea este hematogen bilaterala, apoi se unilateralizeaz

leziunile se ntind n pat de ulei n parenchim spre cile excretorii

exist o unitate patogenic ntre Tbc urinar i cea genital

Rspndirea leziunilor n aparatul urogenital se face pe cale:

hematogen

canalicular

limfatic

TBC urogenital distruge rinichiul i calea urinar prin:


necroz i cazeificare
reconstrucie local
Perioada teriar - faza de ftizie la adult realizeaz TBC pulmonar grav.

Din punct de vedere evolutiv TBC urinar are dou faze:


Parenchimatoas sau nchis (iniial DOSSOT) srac clinic
Tbc renal deschis - leziunile se deschid n calice realiznd debutul clinic al bolii. Acum BK i
piuria acid sunt prezente.
Infecia este bilateral dar leziunile au vrste diferite n acelai rinichi sau n ambii rinichi.
Tbc urinar nu este o boal de organ ci de APARAT, afectnd parenchim i ci.

Aspecte histopatologice ale leziunilor renale


foliculi conflueaz - granulaii - tuberculi (cruzi, necazeificai, calcificai) caverne (prin
necroz de cazeificare) - se pot calcifica, sau i fluidific coninutul (devenind un lichid clar cu
densitate mare de germeni). Prin evacuarea coninutului rezult o cavitate restant.

n evoluie leziunile tuberculoase de la nivelul rinichiului duc la producerea urmtoarelor aspecte


anatomopatologice:
Pionefroza TBC
Rinichi mastic (form ulcero-cazeoas) Cavitile sunt umplute cu o substan pstoas,
alb, precum chitul format din esut necrotic, leucocite alterare, sruri fosfo-calcice.
Tuberculomul (form fibro-cazeoas) de dimensiuni variabile, localizat de obicei la unul din
poli: are un centru cazeos, iar la periferie o capsul fibroas.
Sclero-atrofia renal.

Patrunderea bacilului Koch n caile urinare superioare determina:

Ulceraii papilo-caliceale caracteristice

Comunicari ale cavernelor cu calicele

Dilataii caliceale (hidrocalice) prin stenoze cicatriciale.

Amputarea calicelor prin cicatrici stenozante cu obstruarea total

Retracia bazinetului care este ratatinat,mic.

Reacia esutului grsos: perinefrita, peripielita, periureterita.

Leziunile tuberculoase la nivelul ureterului


Leziuni inflamatorii
nespecifice: exudative
specifice: granulaii i ulceraii care n evoluie determina:

stenoze ureterale uni sau bilaterale

stenoze bipolare

stenoze pe tot traiectul ureteral


4

stenoze multiple: ureter moniliform

uneori orificii ureterale beante ce determin reflux vezicoureterorenal

n evoluie aceste leziuni pot produce: scleroatrofia renal sau pionefroz TBC.
Leziunile tuberculoase vezicale
Leziuni nespecifice:

sufuziuni sanguine

pseudopolipi inflamatori

ncrustaii calcare

Topografie specific: dom, orificii ureterale, col.


Leziuni specifice:

granulaii i ulceraii TBC evideniate cistoscopic

Procesul inflamator specific realizeaz prinderea succesiv a straturilor peretelui vezical, segmentar sau
total, genernd n evoluie:

Vezica mic (funcional sau anatomic)

Vezic asimetric

Vezica marmorat (prin ncrustaii calcare)

Vezica mare n stenoze ale colului vezical

Scleroza ureterului terminal ducnd la stenoz sau bean

Leziunile tuberculoase prostatice


Debuteaz sub form de granulaii periacinare care conflueaz genernd noduli care se pot
cazeifica sau transforma n caverne
Scleroza de vindecare genereaz esuturi dure cu noduli i caverne putnd simula ADK de prostat.
Fistule comunicante n perineu sau vezica urinar.

Leziunile TBC ale veziculei seminale


Leziuni exudative nespecifice
Leziuni specifice tuberculoase: granulaii i ulceraii TBC.
n evoluie apare hidropsul vezicular prin prinderea canalului ejaculator (clinic vezicule mari de staz cu
coninut cazeos uneori calcificat).
Prin propagare limfatic se produce periveziculita i periprostatita cu abccese reci i flegmoane ce pot
fistuliza perineal sau peritoneal.
Leziuni tuberculoase ale testiculului si cailor spermatice
Localizarea testicular este rar. Se prezint sub form de tuberculom sau inflamatie acut.
Granulaiile localizate pe foia intern a vaginalei determin hidrocel satelit.
Afectarea canalului deferent produce deferentita specific

Epididimul este localizarea genital cea mai frecvent i are aspect de nodul epididimar sau
tuberculom localizat la nivelul cozii (glob minor), capului (glob major) sau epididim n coam de
casc
Se poate manifesta i sub form de epididimit n balan care poate fistuliza n testicul sau tegument.

Leziunile tuberculoase uretrale


Leziuni exudative nespecifice
Leziuni tuberculoase specifice: granulaii, foliculi care in evolutie produc: stricturi, periuretrite, fistule,
uneori cu traiecte multiple realiznd aspectul de perineu n stropitoare.

Tablou clinic
Se suspicioneaz TBC urogenitala n caz de :
hematurie microscopic sau macroscopic
cistit rebel la tratament
piurie acid amicrobian
epididimit n balan
noduli prostatici
vezicule seminale mari palpabile
deferentit
Manifestrile clinice variaz n funcie de fazele evolutive:
-

faza parenchimatoas sau nchis


faza deschis n cile urinare

TBC renala parenchimatoasa


Este asimptomatica sau poate prezenta:
- antecedente de tbc pulmonar
- sindrom de impregnare bacilar:
astenie, fatigabilitate, subfebrilitate persistenta, transpiratie nocturna, scadere
ponderala, anorexie
Sd.umoral: leucocitoz, limfomonocitoz, VSH crescut, IDR la tuberculin pozitiv, foarte rar proteinurie
care este necaracteristic
Sedimentul urinar poate prezenta intermitent leucociturie, hematurie, pH-ul urinar este acid, foarte rar este
prezent BK.

TBC renala deschisa


(faza de debut clinic al bolii)
Nu determina o simptomatologie specifica
6

Ocazional pot aparea dureri lombare, urina tulbure, polakiurie sau hematurie macroscopica
Hematuria macroscopica in 10% din cazuri; este totala si nedureroasa,
Hematuria microscopica in 50% din cazuri

Cistita TBC, caracterizata prin:


polachiurie nocturna si diurna, cu tenesme si falsa incontinenta, rebela la tratamentul
obisnuit
Sindrom dureros caracterizat prin:
durere hipogastric, la inceput, premicional, apoi devine si mictionala si postmictionala,
chinuitoare, persistenta
Piurie acid amicrobian: urina este tulbure, mat,cu pH.acid, leuciciturie cu leucocite alterate,
steril la culturile pe medii uzuale

Tuberculoza epididimului sub forma de nodul nedureros sau cu durere de slaba intensitate. Poate
imita o epididimita acuta nespecifica; frecvent se complica cu fistulizare scrotala

Forme clinice
1) Cistita tuberculoas n 75% din cazuri,cea mai frecvent
2) Hematuric
3) Dureroas
4) Febril si pionefrotic
5) Albuminuric (pseudonefrotic)
6) Pseudotumoral cu rinichi mare la ex. clinic
7) Forme clinice asociate cu: insuficienta renala, HTA( prin compresii ale vaselor mari i secreie
crescut de renin,sau rinichi mic), litiaza, cancer renal, malformatii congenitale (rinichi polichistici,
rinichi n potcoav)

Investigatii paraclinice :
-

Hemoleucograma
Uree sanguin i creatinin plasmatic
VSH
Urocultur sterila pe mediile uzuale, in 20% din cazuri se intalneste infectia cu E. Colli
Sumar de urin: pH acid,leucociturie (micro sau macroscopica),hematurie (micro sau

macroscopica)
Baciloscopia din: urin, secreiile din fistule, lichidul de hidrocel colorat Ziehl-Nielsen

ORIENTATIV
Diagnosticul de tuberculoza urinara se pune numai pe evidentierea M. Tuberculosis in urina
Culturi pe medii speciale: Lowenstein-Jensen, Petragnani, Ogawa, Duros, Youmans
Mediu cu ou si acid piruvic care contine si Penicilina pentru M. Bovis care este partial anaerob
si creste sub suprafata mediului de cultura
7

Pentru detectarea complexului M. Tuberculosis au fost introduse tehnici de amplificare a


acizilor nucleici PCR (polymerase chain reaction), tehnica PCR are o sensibilitate > 90% si

specificitate > 95%


Probele se repet de cel puin 3 ori deoarece eliminrile de BK sunt paucibacilare i

intermitente, preferabil 5 probe zilnice


Probele de urina recoltate in recipiente sterile vor fi inoculate pe mediile de cultura speciala

cat mai repede dupa recoltare


Inoculri cobai
-

Biopsia i nsmnarea pe medii de cultur

RRVS - calcificri pe aria de proiecie a aparatului urinar, leziuni osoase, calcificri gg, poate arta

volumul forma i conturul rinichilor, rinichiul mastic


UIV - Vezica mica tuberculoasa
UPR - Stenoze ureterale multiple , aspect de floare de margareta
Pielografie antegrada - Bazinet mare neomogen cu cazeum
Tomografie computerizata - Rinichi mici pielonefritici tuberculosi

Investigatii imagistice
deferetoveziculografia
RMN - poate evidenia cavernele, tuberculoamele, pionefroza, perinefritele
Echo util n complicaii

Aspecte radiologice sugestive


Calicectazia: calice n petal de floare, calice cu aspect de amfor, hidrocalicoza
Amputaia calicelui, aspect de floare ofilit
Ulceraia papilei - papil n roztur de molie - semn radiologic incipient de tbc deschis.
Calice i bazinet estompate datorit ulceraiilor i sclerozei
Aspect neomogen al calicelui i bazinetului datorit cazeumului
Aspect de floare de margaret n stenoze incomplete de calice
Calice n spin n stenoze complete ale calicelui
Caverne care comunic cu calicele
Stenoze ureterale cu dilataii supraiacente
Hidroureter n stenozele joase, ureter moniliform n stenoze multiple
Vezica mare i rotund n sclerozele de col vezical
Vezica mic - mucoas iritat
Vezica asimetric: semn: Freudenberg (retracia vezicii de partea rinichiului bolnav), Constantinescu
(opacifiere mai slab a vezicii de partea rinichiului bolnav), Mussiani (traciunea cornului vezical
spre ureter n cros - )
Vezic uretral (vezic urinar mic cu uretr prostatic dilatat)
8

Caverne prostatice ce comunic cu uretra


Stricturi uretrale cu dilataii uretrale supraiacente
Reflux a substanei de contrast n canalele ejaculatoare spre veziculele seminale

Endoscopia
Cistoscopia
Uretroscopia
Ureteropieloscopia

Examenul anatomopatologic
evideniaz leziunile specifice alturi de prezena BK

Diagnosticul de certitudine
Rx + BK n frotiu
AP + BK n frotiu
Clinic + culturi pe medii speciale
Clinic + inoculri la cobai
Culturi pe medii speciale

Complicaii
Scleroatrofia renal
Pionefroza
Perinefrita supurat cu fistulizare lombar
HTA
IR
Sterilitate
Litiaza renal

TRATAMENT

n principal medical
Cel chirurgical este complementar - tratamentul medical precede, nsoete i urmeaz tratamentul
chirurgical

Tratamentul medical este de dou tipuri


nespecific: vitamine, repaos fizic, alimentaie
specific: antibiotice antituberculoase
Durata tratamentului: iniial de lung durat:1-2 ani i avea 3 etape :
de atac: HIN plus RMP plus EB 7/7 1-3 luni
de ntreinere 6 luni HIN plus RMP sau HIN plus EB sau HIN plus S 3/7 sau 2/7
de consolidare 3-6 luni HIN i sau EB,2/7

Antituberculoasele
Eseniale
Majore: HIN, RMP
De asociere: PZM, S, EB
De rezerv
HIDRAZIDA
bactericid nalt pe germenii n multiplicare rapid:intracelular i extracelular,este cel mai larg utilizat.
Produce reacii adverse: hepatit, nevrit periferic
(este necesar asocierea de Piridoxin), mai rar produce rash cutanat, disconfort gastric,
ginecomastiie.
Cale de administrare: oral, IM, IV.
Doze:
5 mg.pe Kg.i pe zi (300mg maxim)
10 mg.pe Kg n administrare 3/7 (600mg.maxim)
15mg.pe Kg. n administrare 2/7 (900 mg.maxim)
Preparat sub form de CP,100mg,300mg,i fiole de 10 ml.sol.2,5 sau 5%

Rifampicina
Reacii adverse: icter, astm, purpur, IRA la reluarea tratamentului la cei care au fcut o pauz n
tratament, cefalee, frison, disconfort gastric, creterea temperaturii
Doze: 10 mg.pa Kg.n administrare zilnic sau 3/7 (6oo mg. maxim), i 15 mg.pe Kg.n administrare
2/7 (maxim 900 mg)
Preparat sub form de Cp. de 150 i 300 mg.
Pirazinamina
RA: toxicitate hepatic, congestie tegumentar
Preparat sub form de cp.500mg.
Etambutolul
Reacii adverse: Nevrit optic retrobulbar revesibil la oprirea tratamentului.
10

Preparat sub form de cp. 250mg.

Combinaii medicamentoase fixe


100mg.HIN cu 150mg.RMP per comprimat
100mg.HIN plus 300mg RMP per coprimat
50mg.HIN plus 120 mg.RMP plus 300mg.PZM

Aminoglicozidele
SM, K, AM, VM, CpMC
Reacii adverse: tulburri vestibulare, auditive, nefrotoxice
Preparate: Fl. 1 g
Doze: 15 mg./Kg corp-maxim 1g. pe zi.

Regimuri terapeutice actuale (Schemele scurte GOWN)


1) 3 H.R.Z.S.(E) plus 3H.R.
2) 2 HRZ plus 2-4 H.R.
Corticoterapia:
Prednison 1 mg/Kg.corp scznd 5mg.pe sptmn. mpiedic stenozrile.

Tratamentul Chirurgical
Este complementar celui medical. Comport 2 tipuri de intervenii chirurgicale:
1) Conservator (plastic i reconstructiv)
Nefrectomia parial
Cavernotomia
Pieloplastia
Ureterocalicostomia inferioar
Reimplantare ureterovezical,ureteroileoplastia sau uretero-coloplastia(poate fi nlocuit cu
dilataii ureterale i protezare cu sond Cook)
Nefrostomia de derivaie
TUR-Col
Enterocistoplastia
Uretrotomie optic
Epididimectomia
Anastomoz epididimo-deferenial sau deferento-deferenial
2) Radical extirpativ
De elecie:Nefroureterectomia total cnd sunt i leziuni ureterale asociate sau
11

Nefrectomia simpl - ureter indemn


Dispensarizarea este obligatorie, bolnavul va fi reevaluat periodic 5 ani de zile.

12