Curs pentru asistenti medicali

Urgente in Medicina Internaabordare clinica si terapeutica

Particularitati la pacientul
varstnic

GENERALITATI TOATE ACESTEA LE PUTETI FACE PANA

VINE MEDICUL ( ESTE IMPORTANT INTRUCAT MULTI
PARAMETRII SE POT SCHIMBA IN SECUNDE/MINUTE),

OBSERVATI STAREA GENERALA A PACIENTULUI

FACETI ANAMNEZA DE MOMENT ( INTREBATI PACIENTUL/apartinatorii CE S-A INTAMPLAT, OCAZIE CU CARE
VERIFCATI SATREA LUI DE CONSTIENTA- intrebare simpla cum va cheama /in ce an suntem?)

MASURATI TA ( TENSIUNEA ARTERIALA) PULSUL( REGULAT?)

PRINDETI O LINIE VENOASA ( DACA NU ARE UNA DINAINTE VERIFICATI PERMEABILITATEA)

MASURATI NR. DE RESPIRATII PE MINUT ( NORMAL PANA 16/MIN) DACA ESTE DISPNEE PUNETI MASCA CU OXIGEN

FACETI UN EKG ( INFARCTUL MIOCARDIC/ARITMII MALIGNE ) POT AVEA SIMPTOMATOLOGIE VARIABILA

GLUCOTEST

TERMOMETRIZARE ( asigurati-va ca se face corect)

UITATI-VA LA PUNGA URINARA ( daca este sondat), HAINE/ ASTERNUTURI etc.( SANGE SAU ALTE PRODUSE
BIOLOGICE)

MEDICUL IL PUTETI ANUNTA IN ORICARE DIN ACESTE ETAPE, NU UITATI S-O FACETI !!!

Respectati cu strictete ceea ce va spune medicul si efectuati cat mai repede posibil . Intrebati
daca aveti neclaritati si informati-l despre evolutia pacientului ( daca survin date noi)

Pneumologie
Criza

de astm bronsic
BPOC acutizat
Hemoptizia
Insuficienta respiratorie acuta

Astmul bronsic - inflamatie difuza a cailor aeriene cauzata de o serie de stimuli declansatori ce
au ca efect bronhoconstrictie, partial sau total reversibila
Toate semnele si simptomele sunt nespecifice, reversibile daca tratam. este aplicat la timp si
de obicei devin manifeste dupa expunerea la unul sau mai multi factori declansatori
Exista un istoric specific

Criza de astm simptome: dispnee expiratorie ( +/_ folosirea musc. respiratorii

accesorii ), wheezing, senzatia de constrictie toracica, tuse( poate fi singurul
simptom), frecvent agravarile sunt noaptea ( 4AM)
_ semne: wheezing ( respiratie suieratoare), tahicardie,
tahipnee(20-30resp/min), expir prelungit , puls paradoxal ( scaderea TA sistolice cu
>10mmHg)

Forma severa starea de rau astmatic =criza de rau astmatic grava, cu durata de
minim 24 de ore, care nu raspunde la medicatia bronhodilatatoare curenta : apar in
plus - alterare a starii de constienta ( anxietate,angoasa, torpoare, somnolenta ),
transpiratii profuze, cianoza, Sa O <90%, tulburari cardiocirculatorii ( aritmii,
hipo/hipertensiune )
Tratament
- controlul factorilor declansatori ( expunere la
poluanti atmosferici sezoniera/profesionala/casnica/ gaze toxice, medicamente
aspirina, AINS, betablocante, episod infectios)
- medicamentos

Tratament medicamentos

bronhodilatatoare in aerosoli - beta agonisti ( beta adrenergice) salbutamol ( ventolin) 1-2

-3puff-uri, intra in actiune imediat, varf max. la 30-60min, cu durata de actiune 3-6ore ( maxim
2puff de 4 ori /zi ) Efecte secundare: palpitatii, tahicardie, tremuraturi, aritmie- pot induce SRA

epinefrina ( adrenalina fiole 1mg/ml) 0,01ml/kg subcutan ( adica 1/2fiola )cu repetarea dozei la
20-30minute

Teofilina - Miofilin ( sol inj 24mg/ml -10ml) 5mg/kg iv lent in 20 minute ( adica 1 fiola) sau in pev
1mg/kg/ora, intra in actiune in 10-15 minute, apoi doza de intretinere 0,2-0,6mg/kg/ora ( aprox
fiola). La varstnici ( peste 70 de ani, decompensare cardiaca/hepatica - dozele se reduc ( doar
doze de intretinere ). Supradozaj greata si varsaturi ( apar precoce) , ARITMII VENTRICULARE
SI MOARTE SUBITA

HHC 4mg/kg/4-2ore ( adica 100 -200mg) ,doza de intretinere 3mg/kg la 6 ore ( 500-1000mg/24
de ore sau metilprednisolon 0,5mg/kg la 6 ore timp de 3 zile
- hidratare corecta po/pev, umidificarea aerului sau oxigen
inhalat pt. a reduce pierderile de lichide pe cale respiratorie, oxigenoterapie , antibioterapie
daca se pp. intercurenta infectioasa, IOT si ventilatie asistata

Criza de astm la pacientul

varstnic

Exista un fond patologic complex - boli cardiocerebrovasculare/ hepatice/renale asociate si

un istoric indelungat de astm
Simptomatologia poate fi variabila si pot
coexista simptome date de acutizarea celorlate
afectiuni de fond care sa mascheze/intretina
criza de astm
Dozele trebuie reduse la jumatate si trebuie
tratate concomitent si celelte afectiuni

Astmul bronsic vechi, infectat imbraca de multe ori tabloul clinic de BPOC, cateodata
devin greu de diferentiat.

Aspecte clinice - In acutizarile BPOC poate predomina tabloul infectios ( febra, frisoane,
BPOC- bronhopneumopatia cronic obstructiva
tuse
productiva
) sau cel bronhospastic ( similar cu criza de astm- dispnee expiratorie,
Bronsita cronica- inflamatia cailor aeriene si obstructia lor permanenta si progresiva
wheezing,
polipnee,
tahicardie
) sau un tablou
mixt cu
cel scaderea
mai frecvent
cu semne
de
Emfizemul
pulmonardilatarea
cuetc.
distrugere
a alveolelor
suprafetei
totale
infectie
si bronhospasm
alveolare
sirespiratorie
pierdere deacuta
capilare
pulmonare

Tratamentul BPOC acutizat oxigenoterapia ( 18ore/zi continuu, cand Sa O <80% 12litri/min

_ medicamente ( aceleasi doze ca la criza de astm )

simpatomimetice inhalatorii ( salbutamol VENTOLIN)

corticoterapia ( HHC, dexametazona, metil prednisolon)

antibiotice ( ceftriaxona, ciprofloxacin )

expectorante si drenaj postural

teofilina ( miofilin)

Particularitati la varstnic

Evitati adm. de miofilin direct iv., poate det.

Tahiaritmii ventriculare/ accentua afectiunile
cardiovasculare de fond ( ischemie miocardica
angor pectoris, HTAE )
Adm. Concomitent IPP iv de preferat ( Arnetin,
Controloc sau po.) cortizonul accentueaza
afectiunile gastrice preexistente ( ulcer,
gastrite, reflux, dispepsii)
Hidratare pev
Monitorizare TA, AV, Sa O ( sub 80% se adm O
pe sonda nazala )

Diagnostic diferential astm in criza

si BPOC acutizat la varstnic
Dispnee

laringiana ( inspiratorie )- tumori

cai respiratorii sup., sonda de IOT
infundata, corp strain
Tuberculoza pulmonara
Decompensare cardiaca ( edem
pulmonar / infarct pulmonar)
Trombembolism pulmonar/ pneumotorax

Hemoptizia

Expectoratie cu sange rosu deschis , aerat ( cu bule de aer) in urma unui efort de tuse
Hemoptizia e masiva daca se elimina >600ml sange/24 de ore
Dg. Diferential cu: hematemeza( varsatura incare se elimina sange inchis +/-resturi
alimentare), epistaxis ( HTAE) , gingivoragia
Posibile cauze : TBC pulm, cancer bronho-pulm, bronsite acute severe, traumatisme,
stenoza mitrala, embolia pulm, deficiente de coagulatre ( ciroze/ tratam. Anticoagulant),
anevrism aortic ruptin arborele bronsic
Exista pericol de asfixiere prin sangerare abundenta prevenirea ( Hemoptizia ucide

prin asfixie nu prin spoliere)

Localizare sursei de sangerare ( bronhoscopie/arteriogafi pentru embolizare)

Prevenirea infectiilor supraadaugate
Supraveghere permanenta pacientului ( TA, AV, SaO2 ) . Autosesizarea asistentului
medical
La varstnic poate fii semn de supradozaj al sintromului /trombostop
Tratament prevenirea vasoconstrictoare - adrenostazin

Tratament hemoptizie
Prevenirea

aspirarii sangelui in zonele

pulmonare neafectate ( asfixie)
Oprirea sangerarii ( adrenostazin,
etamsilat, vitamina K , plasma
proaspata)
Evitati sedativele si opioidele ce deprima
centrul respirator

Insuficienta respiratorie acuta= alterarea schimburilor

gazoase datorita insuficientei sist. Respirator ,
responsabila de hipoxemie +/_ hipercapnie

Semne

clinice de gravitate: cianoza buzelor, unghiilor,

tulburari ale constientei, dispnee cu polipnee, transpiratii profuze, tulburari ale TA ( HTAE =
hipercapnie; hipotensiune- semn de prognostic sever, miscari anormale - asterixis )

Masuri imediate - montarea unei perfuzii cu SF

Dezobstructie cai aeriene ( aspiratie, pipa guedel)
oxigenoterapie
Ventilatie asistata si monitorizare , IOT
Medic si 112

Cele mai frecvente cauze ce determina insuficienta

respiratorie la pacientul varstnic - BPOC acutizat , starea de rau

astmatic, embolia pulmonara, edemul acut cardiogen, aspiratia bronsica, hemoptizia,

intoxicatii ( incendiu/toxice profesionale), obstacol laringotraheal ( edem Quincke in alergii
medicamentoase, corp strain, cancer), patologie neuromusculara ( miastenie, scleroza
laterala amiotrofica )

Hipoglicemia= scaderea glicemiei sub

40mg/dl, clinic simptomatic in functie de nivelul
obisnuit al glicemiei si de viteza reducerii acestaeia- inca
de la <100mg/dl sau abia cand < 30mg/dl

Glucoza asigura peste 50% din nevoile

energetice globale
Pentru celula nervoasa este singurul substrat
energetic
Normal glicemia variaza intre 140 si 60mg/dl.
Sub 80mg/dl pragul hipoglicemic biochimic
antreneaza secretia hormonilor de
contrareglare ( glucogon, adrenalina, cortizol)
Daca glicemia continua sa scada sub 4050mg/dl= pragul hipoglicemic simptomatic

Semnele si simptomele
hipoglicemiei
Adrenergice

(produse

prin cresterea activarii SNS)

transpiratii
Tahicardie
Tremuraturi
Palpitatii
Nervozitate
Iritabiliatate
Furnicaturi in degete/gura
Foame
Greturi si varsaturi
slabiciune

Neuroglicopenice
( produse prin scaderea
metabolismului energetic in
celula nervoasa)

Hipertensiune
Tulburari vizuale ( diplopie)
ApatieCefalee
Confuzie
Amnezie
Comportament anormal
Convulsii
coma

Particularitati

In hipoglicemiile acute

In hipoglicemiile cronice ( supradozare de sulfonilureice diaprel, amaryl,

( tratamnetul insulinic excesiv) apar rapid semnele

de activare adrenergica urmate de cele exprimand neuroglicopenia, deteminand ( in lipsa
tratamentului adecvat ) obnubilare, convulsii si coma
maninil, glucotrol) la diabeticii varstnici pot conduce la alterari nervoase ireversibile,
rezultand modificari progresive ale personalitatii, tulburari de memorie pana la dementa

La varstnici, cu istoric indelungat de diabet, in general slab controlat simptome de

hipoglicemie pot apare la glicemii In jur de 80mg/dl.

Variabilitatea simptomelor si intensitatea lor

depind de la o
persoana la alta si chiar la aceeasi persoana, de mai multi factori (tipul de reactivitate
neuro-vegetativ, viteza de scadere a glicemiei, starea rezervelor glicogenice ale ficatului,
integritatea hormonilor de contrareglare)

Cauze de hipoglicemie
frecvent intalnite la varstnic

Pancreatite
Consumul de alcool
Boli hepatice ( ciroza, ficatul de staza din
insuficienta cardiaca)
Cancer hepatic
Post/casexie
Medicamente hipoglicemiante ( insulina,
antidiabetice orale)
Efort excesiv combinat cu medicamente

Diagnostic diferential

Tumori cerebrale
Migrena
Grand mal
Meningita
Isterie/nevroze
Septicemie
hipotermie

Angina pectoral
Hipotensiune
ortostatica
Atac vaso-vagal
Alcoolism acut
Intoxicatii cu
barbiturice/morfina/
monoxid de carbon

Tratament de urgenta !!!

Hipoglicemia usoara- la primele semne adm.per os 2 felii

paine ( 20 grame) sau 4-8 cuburi de zahar, sau 200ml suc
sau adm iv. de glucoza
Glucoza 33% sau 40% ( 1 fiola are 10ml)
Glucagon 1 fiola im/iv
Hipoglicemia severa 50 ml glucoza 33%sau 40% ( 5 fiole
G 33%sau 40% pe langa perfuzia de baza cu solutie G
10% , pana la trezire
In hipoglicemia prelungita indusa de agentii
sulfonilureici( Diaprel, maninil, amaryl, glurenorm, esquel,
glucotrol) pericol de recurenta a socului , dupa remisiune
perfuzie glucoza 10%, supraveghere 24 de ore, controale
glicemie la 2 ore.

Coma diabetica= cetoacidoza

mortalitate 5-20% DZ tip 1
mortalitate 40-60% DZ tip 2

Daca exista un deficit de I ( insulina) absolut,

in caz de crestere a necesarului
( infectie/interv. Chir.) in intervalul ore-zile
cresterea lipolizei cu sinteza de corpi cetonici,
ce det. acidoza, hiperglicemie, deshidratare
Hiperglicemie det glicozurie, pierdere de apa si
electroliti
Pacientul este deshidratat!!!

Tablou clinic

Prodroame: poliurie ( 5 litri/24 de ore),

polidipsie, scadere in G, greturi , varsaturi,
dureri abdominale ( pseudoperitonita)
Semne de deshidratare cu tahicardie,
febra/hipotermie, hiporeflexie, respiratie cu
halena acetonica ( Kusmaul ) frecv. In DZ 1
Std. avansat somnolenta pana la coma,
hipotensiune, soc, oligurie

Factori declansatori

Cetoacidoza apare mai frecvent la pacientii insulino tratati

si mai putin la cei cu medicatie hipoglicemianta orala

Infectii
Interventii

chir./pancreatita acuta/
hemoragie digestiva
AVC
Sarcina/emotii puternice/traume psihice
Greseli in dieta
oprirea sau reducerea insulino -terapiei

Diagnostic diferential cu : coma

hipoglicemica, AVC, soc cardiogen

Tratament : obiective
Combaterea hiperglicemiei
Reechilibrarea hidroelectrolitica
Combaterea acidozei
Tratamentul factorului declansator

Tratament

Insulina in perfuzie de durata 6-10ui/ora

Exista pericolul de edem cerebral in caz de reducere prea rapida a

glicemiei, glicemia trebue sa scada cu 75-100mg/dl/ora pana la
glicemie de 250mg/dl. In momentul in care glicemia e <300mg/dl,
pentru incetinirea scaderii glicemiei se adm G 5%( simultan daca e
cazul se reduce doza de insulina)

Lichide- pentru rehidratare ( aprox 3-5litri/12ore)

functie de nivelul glicemiei
Ser fiziologic 0,9% 1litru/1ora, apoi 500ml/ora in
urmatoarele 6 ore, in urm. 4 ore 250ml/ora ( pana
la max. 12% din G corporala), glucoza 5%, KCl
4g/litru

Sindromul dureros abdominal ACUT al adultului

Abdomen acut = toate simptomeleacute abdominala
care necesita o interventie de urgenta ( chirurgicala)

Cele mai

frecvente cauze

Ulcer gastric/duodenal
perforat
Inclavare de calcul biliar(
boli acute cai biliare )
Pancreatita acuta
Hernie
ombilicala/inghinala
strangulata
Ocluzia intestinala(ileus
pe bride/tumori)

Anevrism rupt de aorta

Peritonita generalizata
Apendicita acuta
Diverticul intestinal
perforat
Chist ovarian rupt
Sarcina extrauterina
Ischemia mezenterica
Litiaza renala

Particularitati la varstnic

simptomatologia poate fii mai putin zgomotoasa, astfel mai

greu de precizat dg.
Predomina semne nespecifice vegetative - alterarea starii
generale, transpiratii profuze, deshidratare decompensare
afectiunilor de fond ( BPOC, insuf. cardiaca, dementa etc.)
Durerea poate lipsi /sau e atenuata(neuropatia diabetica)
Cauze frecvente ulcere perforate favorizate de medicatie
cronica ( anticoagulante , antiinflamatorii steroidiene/nest. ),
ileus mecanic prin bride ( de la operatii mai vechi) , tumori de
colon, ischemie mezenterica ( ateroscleroza), calculi
biliari/renali migrati, traumatisme chiar minore ( marci
traumatice)

Abdomenul acut trebuie dg. RAPID

intrucat necesita interventie
chirurgicala

Anamneza:
Consumul de alcool pancreatita
Diabet zaharat tip 2- pseudoperitonita ( cetoacidoza)
Medicamente de fond AIS/AINS/anticoagulante?morfina
Alimentatie /febra
Greturi, varsaturi ileus ( ocluzie)
Debutul durerilor acut ( perforatie ),
lent progresiva ( apendicita)
Scaun_ culoare, constipatie/ diaree, sangerari
Ultima mictiune, disurie
La femei - ultima menstruatie, metroragii

Conduita in abdomenul acut

Pacientul nu ingera nimic, consult chirurgical

Repaus la pat, abord IV , recoltare probe de sange
Substitutie de lichide ( ex. 1 litru Ringer)
Suspiciune de ocluzie montare de sonda gastrica
Operatie de urgenta in: hemoragii masive cu soc,
peritonita generalizata, ruptura de organ, daca exista
dureri violente care dureaza de peste 6 ore la pacienti
anterior sanatosi. In restul cazurilor se face pregatire
preoperatorie ( reechilibrareHE, stabilizare TA, AV)

Hemoragia digestiva- poate avea

originea oriunde inre cavitatea
bucala si anus
Potential

mai grava la pacientii cu boala

cronica hepatica sau cei cu anumite
tratamente( anticoagulante , cele care
afecteaza functia trombocitelor- AINS,
clopidogral, aspirina)
Manifestata sub forma de HDS,
hematochezie, rectoragie, melena

Cauze frecvente ale H .

digestive

Tract digestiv sup.

Tract dig. inferior

Ulcer duodenal?gastric
Duodenite/gastrite
Varice esofagiene
Esofagita erozive
Cancer gastric

Fisuri anale/hemoroizi
interni
Colita de iradiere/ischemica
Polipi colonici
Cancer colonic/ intestinal
Boala inflamatorie
intestinala ( Boala crohn,
RCU)

Diagnostic diferential
cauze abdominale

Diverticulita- dureri in zona sigmoidului= apendicita pe partea stg. ( + febra)

Pancreatita-debut acut, durere in centura/bara, iradiata posterior, contractura
abdominala
Colica biliara- durere in etajul abd. Superior/hipocondrul drept, cu iradiere in
umarul drept
Colica renala pacient agitat( nu-si gaseste pozitie antalgica) dureri foarte mari
cu iradiere dinspre posterior ( rinichi) spre anterior ( orgene genitale/vezica,
uretra), durerea coboara ( odata cu calculul)
Apendicita durerea initial periombilical iradiaza in abdomenul inferior drept ( +
greturi, varsaturi, febra)
Ileus mecanic ( ocluzia mec. ) dureri de tip colicativ, oprirea tranzitului intestinal(
pt. gaze si materii fecale), varsaturi( alimente nedigerate- o. inalte /fecaloide
o. joase)
Ulcer perforat si diverticul perforat- dureri acute ( la varstnic clinic slab simpt.)
Peritonita generalizata -durere difuza, abdomen de lemn ( contractura
musculara aparare, durere la apasare, percutie si decompresiune, ulterior
apare pareza intestinala, abdomen destins, oprirea gazelor si a scaunului,
febra, greata, varsaturi, soc

Cauze vasculare

Infarct intestinal sau colita ischemica

frecvent la vartnici- intervale de durere atroce,
urmate de intervale oligosimptomatice, diaree
cu sange, septicemie, aritmii
Anevrism de aorta
Afectiuni ginecologice- chisturi ovariene rupte,
sarcina extrauterina
Torsiunea testiculara ( tineri, post traumatic)
Ruptura de splina/ficat , rinichiposttraumatic/accident rutier grav

Cauze extraabdominale
Infarct

miocardic ( durerile nu iradiaza

sub ombilic )
Insuficienta cardiaca dreapta acuta
capsula destinsa brusc a ficatului de
staza
Cetoacidoza diabetica- pseudoperitonita
Afectiuni osoase- durere la percutie in
lumbago, spondilopatie, discopatie

Medicamente folosite in tratam.

Ulcerului gastroduodenal

Blocanti de receptori H2 ranitidina

300mg/doza unica , dupa cina, famotidina
40mg/dz. unica , dupa cina
Inhibitori de pompa de protoni omeprazol
2x20mg, lansoprazol 2x30mg, pantoprazol
2x20mg, esomeparzol 2x20mg/zi se adm.
Dimineata cu 30 minute inaintea mesei
Antiacide epicogel, venter ( contin hidroxid
de aluminiu)

Diagnostic H. digestiva

Istoric
Ex. Fizic varsatura in zat de cafea,
sauexteriorizare sange proaspat, tuseu rectal
Analize de laborator
Manevre- aspiratia nasogastrica ( aspectul de
zat de cafea indica o H. lenta care s-a oprit),
EDS, sigmoidoscopia

Tratament HD = urgenta !!!

Caile respiratorii - prevenirea aspirarii sangelui in HDS activa- IOT,

sonda Blakemore
Refacerea pierderilor lichidiene adm IV de lichide ( 500-1000ml) de
solutii precum Ser fiziologic sau Ringer pana la remisiunea semnelor
de hipovolemie. Daca este soc - se adm . lichidul ( perfuzia) in jet pe
cel putin doua linii venoase.
Hemostaza la 80% din pac. se opresc spontan ( se pot adm etamsilat,
vit K, adrenostazin )
Adm de controloc iv la 12 ore sau arnetin 2 fiole la 8 ore.
In ulcere- electrocoagulare EDS, laser, chirurgie
In varice bandare EDS
Soc hemoragic- plasma prospata si 2,5mg - 10mg fitomenadiona ( vit
K se poate adm pana la 200mg in cazul supradozajului de
acenocumarol, efectul incepe la 3 ore de la adm. )

Ascita urgenta daca este

abdomenul e in tensiune,

se efectueaza paracenteza cu pacientul asezat in decubit

lateral stgevacuatorie/exploratorie
Se lucreza steril ( se va dezinfecta tegumentul cu iod , manusi
sterile )
Se monitorizeaza pacientul pe tot parcursul manoperei
Se opreste daca pacientul acuza durre/ incepe sa curga sange
La terminare sa face pansament compresiv si pacientul sa
intoarce in decubit lateral drept
Complicatii posibile: perforare artera/vena, sigmoid- peritonita
bacteriana secundara, Ia eliminarea cant. mari hipotensiune
cu scaderea presiunii intravasculare ( perfuzie , infuzie de
albumine)

Encefalopatia hepatica = tulburarea

functionala indusa metabolic,
potential reversibila a SNC din

generale( ciroza)
afectiunileMasuri
hepatice

Aport bogat de glucoza ( 2000Kcal/zi) 1500ml glucoza

5%
Pentru scaderea formarii NH3 in colon
Lactuloza per os/clisma pt. a avea 2-3 scaune moi/zi si
antibiotice greu resorbabile din intestin normix 200mg
6cp/zi sau ciprofloxacin( nor-) 500mg/400mg /zi
Ornitina aspartat

Restrictie la proteine aprox 60 gr/kg corp

Diarea- tratament generalitati

Diareea acuta e determinata de cele mai multe ori de

infectii, diareea cronica are cauze de alta natura
Hidratare corecta iv, alimente bogate in sare si ingestie
mare de lichide
Simptomatice- loperamid 1cp x4/zi maxim ( nu se da la
copii sub 2 ani) -reducerea tranzitului intestinal
Antibiotice ( recomandate de medic)
Dg. Dif. La varstnicii care au debaclu dupa ce au
consumat laxative
Diareea din timpul antibioterapiei se vor administra
substante cu rol in refacerea florei colonice distruse
( enterolactis, biotics)

Rectoragia sange proaspat ce are

ca sursa de producere partea
inferioara a colonului

Frecvent in corelatie cu existenta hemoroizilor

interni
Poate semnala ruperea varicelor rectale la un
cirotic decompensat vascular sau un cancer cu
aceasta localizare
Dg - tuseu rectal si sigmoidoscopie
( colonoscopie)
Nici un tratament nu e imediat necesar pana la
identificarea leziunii sangerande , insa
continuati monitorizarea statusului volemic

Colica renala

Tratament in colica renala

perfuzia litica
NO-spa

cu efect antispastic 1 fiola

Ketonal 1-2 fiole antiinflamator si
antialgic
Algocalmin 1-2fiole
Diazepam ( sedativ si antispastic- in
durerile f. mari)
Toate in pev 250ml SF

Tratament colica renala

Pacientul

va fii sfatuit sa nu bea multe

lichide
Caldura locala
Medicul decide daca e suficient
tratamentul conservator sau necesita
interventie urologica

Pielonefrita acuta
Infectie

urinara la nivel renal- se

diferentiaza de cistite ( ITU joase)
Febra/ subfebra
Stare generala alterata
Durere tipica in lombe /exusta si forme
atipice

Tratamentul curativ este

antibiotic !!! Depinde de rezultatul
uroculturii

Asigurati-va ca s-a recoltat o proba de urina in recipient

steril ( aduceti aminte/ ajutati daca e cazul) pacientilor sa
urineze de dimineata in recipientul steril )

Perfuzia litica( no-spa, algocalmin, ketonal) in acest

context doar mascheaza boalapoate reduce tranzitor
febra sau durereanu administrati aceste substante
inaintea venirii medicului intrucat stregeti simptomele

Masurati diureza ( poate fii un obstacol in caile urinare)

Antibioterapia odata inceputa se face 10-14 zile

Hematuria- eliminarea de sange si urina simultana ,

provenind din aparatul urinar

Este o urgenta de diagnostic, informati

medicul
Amploarea H. nu se coreleaza intotdeauna cu
gravitatea bolii ( o microH discreta poate trada
un cancer renal)
Atentie la hematuriile false prin contaminarea
urinei cu sange provenit din afectiuni genitale
Atentie la purtatorii de sonda
Supradozaj de anticoagulante ( sintrom,
trombostop) efectuati un INR

Retentia acuta de urina

Frecvent la varstnic prin disfunctie sfincteriana

( de origine neurologica, demente , AVC)
Afectiunile prostatei la barbati
Clinic - pacientul este anuric, sau urineaza prin
prea plin, si descrie dureri in etajul abdominal
inferior/ este agitat in cazul celor afzici sau cu
demente severe
abdomenul poate fii bombat semanand cu o
sarcina si dureros la palpare
Sondaj vezical

Come

Come 2

Tratament - vezi generalitati

( slide 2 )

Asigurati ventilatia adecvata /respiratia

eliberarea cailor resp. superioare ( extrageti
proteze/lucrari dentare), canula orofaringiana
( pentru a preveni obstructia cailor resp. de
catre limba) IOT si ventilatia artificiala
Aspirati secretiile si pozitionati bolnavul in
decubit lateral
Introduceti sonda naso-gastrica si evacuati
continutul gastric pentru a imbunatati ventilatia
si a preveni aspiratia
Sondaj vezical

Accidente vasculare cerebrale

Deficit neurologic acut cu debut brusc

( secunde) sau progresiv (ore)
Pot apare_ cefalee, tulburari ale starii de
constienta
Dg. Exact prin CT cerebral
Pentru AVC hemoragice cereti consult
neurochirurgical de urgenta ( ocupati-va de
obtinerea rezultatului CT si anuntati medicul
cand il aveti chiar medicul de garda)

AVC tratam. Generalitati

( slide 2) in plus:

Glucoza in pev e contraindicata la cei cu AVC

ischemic
Controlul TA se face cu prudenta- necesita
masuratori frecvente. Exista o reactie
hipertensiva post AVC ( se trateaza TA peste
180mmHg sistolica)
Preferabil enalapril injectabil, in pev si manitol
20% 250ml pana la 1000ml/zi
Supravegherea pacientilor este esentiala

AVC ischemic tranzitor deficit

neurologic focal instalat brusc complet

reversibil in mai putin de 24 de ore

Are putine simptome si nespecifice, dificil de recunoscut (

cecitate monoculara, afazie, dizartrie, diplopie, dropp
attack, ameteli, stare confuzionala tranzitorie, pierdere de
constienta, mutism akinetic reversibil )
Are risc mare de recidiva si de aparitie a unui AVC
constituit ( informati medicul daca vi se pare ceva
suspect)
La pacientii varstnici pot apare frecvent ( supravegheati
cu atentie)
Dg. Diferential- hipoglicemia, migrena, criza epileptica,
nevroza

Criza epileptica descarcare

neuronala excesiva cu caracter
paroxitic , tranzitor, intermitent
Cauze

frecvente: infectii SNC ( exista si

febra), TCC, tumori cerebrale, AVC,
encefalopatia hipertensiva, malformatii
arteriovenoase,etilism acut sau sevraj,
hipoglicemie, la un epileptic cunoscutsupradozare medicam. sau sevraj
medicamentos.

Crizele generalizate- constienta este

abolita , sunt implicate ambele
emisfere cerebrale

Suspendarea brusca a constientei + semne vegetative

midriaza, sudoratie, salivatie, bradicardie, paloare,
incontinenta urinara
Pot fii de tip absente ( tineri), sau tonico-clonice ( grandmal)
Faza postcritica 2-15min. Cu recuperarea constientei
+/_somn postcritic dupa care pacintul se trezeste
prezinta cefalee, mialgii, astenie si amnezia episodului
Crizele cu durata peste 15-30 minute = status epilepticus,
la fel si atunci cand intre doua crize tonico-clonice
pacientul nu-si recapata constienta mortaliatate de 510 % ( tratam. In ATI)

Tratament- generalitati ( slide 2)

plus:

Mentinerea cailor aeriene deschise departator de

cauciuc intre arcadele denatre? Intubatie daca e necesar
Glucoza 500ml ( preferabil 33%)cu 100mg vitamina B1
plus diazepam 5-30mg iv, se repeta la 3-5 minute
In caz ca nu raspunde- fenitoin ( 250mg lent)20mg/kgcorp
iv + 5-10mg /kgcorp daca crizele continua
Daca nu raspunde fenobarbital 20mg/kg corp IV + 510mg/kg. corp daca crizele continua
In caz ca nu raspunde anestezie generala ( ATI) cu
midazolam , propofol, barbiturice

Sevrajul alcoolic

Diazepam 20mg Iv
Haloperidol 10-15mg /zi pentru
simptomatologia psihotica ( agitatie,
halucinatii, excitabiliate, incoerenta in gandire,
teama)
Vitamina B1 100mg
Glucoza 33% 500ml in pev
Supraveghere si evtl. internare la ATI psihiatrie

Sindromul cefalalgic ( migrenos)

poate deveni urgenta in anumite
cazuri

Migrena este o cefalee benigna, pulsatila,

unilaterala, paroxistica, recidivanta
Diagnostic diferential cu cefaleea de alte
cauze ce necesita terapie specifica:
Cauze frecvent intalnite: malformatii vasculare
cerebrale, tumori cerebrale, salt hipertensiv
( cefalee occipitala), hemoragie cerebrala
( hematoame cerebrale)

Nevralgia de trigemen- urgenta

in anumite cazuri

Durere pe traseul ramurii maxilare sup. a nv.

Trigemen, nu depaseste linia mediana a fetei
Poate fii : esentiala , frecv. La femei peste 40
de ani,
Alte cauze frecvente: infectii denatre, sinuzite,
tumori/inflamatii orbitare, parotidiene,
rinofaringiene/tumori de trunchi cerebral,
fracturi de os temporal

Sindromul febril acut

Apare in afectiuni infectioase virale/bacteriene

( pulmonare, meningeale, renale, digestive) si
noninfectioase ( tumori maligne) dar si febra
aparuta la injectarea de produse/(cu ace )
infectate
Semne de gravitate peste 40grade,
deshidratare, tulburari ale starii de constienta,
convulsii, icter, meteorism, anemie
Candidozele esogagiene si parazitozele ( ex.
giardia) nu determina febra

Tratament simptomatic pana la

descoperirea cauzei si instituirea
terapiei specifice

Hidratare endovenoasa si supraveghere continua

Perflagan paracetamol sol.10mg/ml 100ml - adica 1
gram in pev x2/zi
Ibuprofen 400mg x4/zi maxim sau Ketonal fiole 100mg
x2/zi
Algocalmin ( asigurati-va ca nu este alergic)daca febra
este 40grade
Nu se administreaza antibiotic per primam
La pacientii varstnici cu patologie complexa preexistenta
se poate administra ( fara a mai astepta rezultatele
uroculturii, hemoculturii, exudat faringian ) antibioterapie
empiric ( in corelatia cu clinica si datele din literatura de
specialitate)

Lombosciatica urgenta daca exista

deficit motor si tulburari senzitive
cauze frecvente

Hernia de disc ( dupa ridicare greutatilor, miscari

de rotatie) cu sd. de coada de cal
Tumori/metastaze vertebrale (pierdere in
greutate) sau inflamatii ( frecvent dureri
nocturne =/- febra,( in abcesul epidural)
Dg. Diferential cu afectiuni ale organelor
intraabdominale, disectie acuta/anevrisnm de
aorta, eruptie zosteriana
Pana la stabilirea dg. Repaus la pat pe plan dur
si AINS, antialgice, decontracturante musc.
Dg. clinic + rgr. CV + RMN col. Lombara

Lipotimia si sincopa

pierderea de constienta
(PC) spontana, de scurta durata, prin scaderea debitului cardiac
sau a unei insuficiente cerebro-vasculare. Cauze frecvente :

Sincopele de cauza cardiaca sunt grave cu risc de moarte subita ( IMA, TV,
TPSV, boala de nod sinusal)
Hipoglicemiile sincopale apar la diabeticii care au supradozaj de insulina sau
antidiabetice orale
Lipotimiile de origine psihogena- atacuri de panica, nevroze sunt dg. de
excludere, cauza cardiaca ( frecventa asociata la varstnici) trebuie eliminata.
Anemia acuta
Criza convulsiva in general exista istoric de epilepsie
AIT
Sincopa vaso-vagala sau ortostatica ( prin scaderea brutala de scurta durata a
debitului sagvin de origine cerebrala) scaderea in ortostatism cu 30mmHg a Ta
sistolice- frecvent, tineri, stari emotionale, reluarea constientei in decubit,
atentie la varstnici nitroglicerina, deshidratarea, tratamentul antihipertensiv prea
agresiv, diuretice iv ( furosemid), diabeticii cu supradozaj de insulina/ADO
Dg. Dif. Cu dropp attack- pierdere brusca de forta musc.membre inf., fara PC
( la varstnicii cu insuficienta circulatorie cerbro-vasculara)

Socul anafilactic - forma de soc hipovolemic

determinat de efectul histaminei si a altor mediatori
chimici det. de reactia alergica ( anafilactica) asupra
inimii, vaselor si bronhiilor. Debut rapid dupa inj. iv.,
rar la 1-3 ore.

Semne de gravitate:
Edem laringian- dispnee inspiratorie
Bronhospasm- tuse seaca, spastica
Colaps circulator hipotensiune
tegumente calde edematiate, eruptie,
prurit ( apar in general , fara a fii un
semn de gravitate)

Cauze frecvente
Antibiotice

(peniciline, cefalosporine,

sulfamide)
Substante iodate de radiocontrast ( CT
cu subst. de contrast)
Algocalmin , aspirina si teoretic orice
subst. adm iv ( gerovital, ketonal etc)

Conduita terapeutica

Oprirea alergenului suspectat ( se face testare

in prealabil cu 2ml subst. inj. subcutan si citire
peste 2-3 ore)
Mentinerea cailor resp. permeabile, adm de
oxigen pe masca, IOT +VM
Oprirea adm de medicam ce scad TA
Adm. rapida de 1000 - 2000ml Ringer si/sau SF
pentru refacerea patului vascular
Adrenalina 1/4-1/2fiola iv diluat cu 10ml SF
0,9%sau 1 fiola (1mg) se repeta la 10 minute
maxim 2mg in 1ora

Daca masurile initiala nu au

det.amelioarre clinica

HHC pana la 2 grame iv

Miofilin 5mg/kg corp ( 1 fiola = 240mg) apoi Pev daca
persista bronhospasmul
Antihistaminice- clorfeniramin 0,1mg/kg
corp( 1cp=4mg)claritine, xyzal,tavegyl, loratadina- cate 1
cp. ( daca poate inghiti)
Scaderea temperaturii daca este peste 39gr prin
impachetari reci
Reevalurea respiratiei- este obligatorie supravegherea
intensiva 24 de ore pt. ca pot reapare spontan
simptomele fara readm. de alergen

Durerea toracica

Cu ce se asociaza?
Tuse
Dispnee
Hemoptizie
Ameteli, lipotimie,sincopa
Palpitatii
Febra
varsaturi

Cand e durerea toracica o

urgenta ?

Sindroame coronariene acute (Infarctul de

miocard / Angina instabila )
Embolie pulmonara
Anevrism disecant de aorta
Pericardita cu revarsat abundent
Urgente abdominale- pancreatita acuta, ulcer
perforat, ruptura de esofag inferior cu durere
iradiata
Pneumotorax/pleurezii masive

Sindroame coronariene acute dg

implica ex. Clinic, EKG, laborator
Angor

instabil

1. de novo durere anginoasa de efortsau repaus,

cu debut sub 1 luna
2. agravat
3. de repaus la un pacient anterior cu A. ded effort
4. precoce postinfarct ( sub 1 luna)

Infarctul

acut de miocard

Faceti EKG in criza ( in timpul durerii toracice) este

extrem de util pentru dg. si dg. Diferential
Nu asteptati sa vina medicul pentru aceasta

Atacurile

de panica, nevrozele sunt dg.

de excludere, orice pacient cu durere
toracica acuta trebuie tratat si investigat
cu cea mai mare seriozitate
Luati primele masuri : masurare TA, puls,
EKG, oxigen daca e dispneic, prindeti o
linie venoasa ( in timp ce anuntati
medicul)- nu lasati bolnavul
nesupravegheat !!!

Conduita terapeutica- in cazul

spitalului nostru- in asteptarea
Salvarii antisoc

Calmarea durerii si anxietatii oxigenoterapie 4-6litri/min,

morfina 5-10mg iv
Tratam. Antiischemic- anticoagulant Fraxiparina + aspirina
325mg
Tratam. Coronarodilatator- Nitroglicerina ( sublingual sau in
pev) atentie la TA,AV, TA sa nu scada sub 100mmHg, AV sa nu
creasca peste 100/min, betablocante
tratamentul specific al IMA- angioplastie coronariana si/sau by
pass aorto-coronarian
Este extrem de important ca IMA sa fie dg. Rapid intrucat
necroza miocardului apare la 6 ore de evolutie
La varstnici/diabetici simptomele pot fii atipice, de intensitate
mica ( Mai bine faceti un EKG degeaba decat sa neglijatiun
IMA )

Saltul hipertensiv masurati TA la

ambele brate si luati in considerare
valoarea cea mai mare

1. Medicatie 1cp captopril 25mg subling- scade TA in 10 minute,

durata 4-6ore
1cp Nifedipin 10mg sublingual scade TA in 5 minute,
durata 3 ore. Efecte secundare hipotensiune,
tahicardie, fenomen de furt la nivel miocardic/cerebral
( declansare AVC, angina)
Furosemid cp/fiole
La varstnici nu trebuie scazuta TA prea brusc, nu urmariti
normalizarea Ta prea rpede , mai degraba urmariti starea
generala a pacientului. Atentie cu diureticele la batrani
Dupa ce ati administrat medicatia de urgenta, faceti un
EKG ( la pat , preferabil)

Saltul hipertensiv - 2

2.Anamneza daca pacientul era cunoscut

hipertensiv, se cauta factorii declansatori oprirea brutala a tratamentului, AINS,

corticoterapie, anticonceptionale, ,
vasoconstrictoare nazale, ingestia de alimente
foarte sarte, emotii, eforturi, expunere la
frig/caldura excesive. Se suprima factorul
declansator.
3. monitorizare la 30minute 1 ora

Puseul hipertensiv complicat

encefalopatie hipertensiva
Medicamente

cele citate mai sus plus:

Furosemid 1-3 fiole( 60mg )iv
Enalapril 1,25-5mg iv
Nitroglicerina cp/fiole in pev
Manitol 20% 250ml in pev
Aspirina 150-325mg
Betablocante ( labetolol, metoprolol)

Edemul pulmonar acut cardiogenclinic dispnee brutala cu ortopnee,

tuse cu expectoratie spumoasa,

rosiatica,Masuri
transpiratii
urgente profuze
nu asteptati

medicul pentru 1-5

1.Pozitie sezanda
2.Oxigenoterapie
3. Cale venoasa permeabila
4.monitorizare TA, AV
5.EKG la pat
Tratarea cauzei declansatoare ( nerespectarea
regimului hiposodat, intreruperea medicatiei,
IMA, tulburari de ritm, anemie, infectii)

Tratament medicamentos
EPA

Diuretice- furosemid pana la 200mg iv ( 10 fiole)

Vasodilatatoare NTG-2 puffuri sau 1 cp, sau 1cp Isodinit
10mg, se poate repeta dupa 15 minute daca e nevoie si
TA o permite
Opiacee Morfina 5mg iv( scad tonusul simpatic, induc
vasodilatatie, prudenta la varstnici )
Bronhodilatatoare Miofilin iv -1fiola in pev sau diluata
in 20mlSF
Digoxin in caz de tulburari de ritm supraventriculare
/insuficienta cardica
Daca evolutia e favorabila diminuarea dispneei, TA
stabila , diureza peste 500ml in prima ora

EPA sever cu hipotensiune= soc

cardiogen

Tulburari ale starii de constienta, cianoza,

transpiratii, tegumente marmorateTa sub
60mmHg sau nemasurabila
IOT si ventilatie asistata, ATI
Terapie cu agenti inotropi dopamina si
dobutamina, cu intreruperea medicatiei
diuretice si vasodilatatoare ( risc de soc
hipovolemic)

Tulburari de ritm cardiac

Observati

starea generala a pacientuluinormal clinic/ angor pectoris/insuficienta

cardica dispnee/hipotensiune-socsincopa
TA, puls- tahi/bradicardic regulat/ne EKG, daca aritmia e rau tolerata treceti
la masurile gen. slide 2

Cele mai frecvente aritmii la

varstnici

Fibrilatia atriala controlul AV cu amiodaron sau digoxin

sau metoprolol + anticoagulante
Boala de nod sinusal sd. Tahi /bradi cu tulburare de
conducere tip BAV gr III ( poate da sincopa/lipotimia)
atropina 1mg IV si transfer in ATI pentru pace maker
Extrasistolele ventriculare daca sunt sistematizate
/tahicardie ventriculara Lidocaina 1% 1 mg/kg corp,
Amiodaron 2 fiole in 30 minute
Nu eliminati dg. Daca EKG ul este normal , aritmiile pot
fii paroxistice , monitorizare EKG

Ischemia acuta membre inferioare

in lipsa tratamentului anticoagulant
de urgenta gangrena si soc septic
Fara puls palpabil
deces
Durere

atroce ( atentie la cei cu AVC,

afazici)
Temperatura scazuta
Paloare tegumentara
Parestezii/ anestezie

Tromboza venoasa profunda

Frecvent la membrele inferioare , in cancere

apare si la membrele superioare
Risc mare de embolie pulmonara la TVP inalte
Membrul afectat este edematiat, cald, rosu,
dureros, nu se vizulizeaza cordon venos
inflamat(dg. Dif. Cu tromboflebita superficiala
la gambe, sau post injectare paravenoasa )
In tromboza de vena cava edem in pelerina (
cancere)

Tratament
Repaus

cu piciorul mai ridicat decat

restul corpului, comprese reci ocal
Anticogulante fraxiparina
Antibiotice
Cautare cauza declansatoare - la femeile
tinere- fumatul , anticonceptionalele,
cancere

Test I

1. In timpul noptii sesizati ca un pacient devine dispneic, transpirat, cu tuse cu

expectoratie alba ca o spuma cu striuri de sange ce faceti mai intai:
A. il intrebati daca si-a luat medicatia siii masurati glicemia cu glucotestul
B. ii adm I fiola de vitamina K ( fitomenadion )
C. ii puneti / sau coordonati infirmiera sa-i puna oxigen pe masca in timp ce anuntati MG
ca aveti o suspiciune de edem pulmonar acut
2. Un pacient prezinta Ta 200/120mmHg, cefalee, ameteli, ce faceti mai intai:
A ii puneti oxigen pe masca
B. ii dati 1captopril 25mg sublingual
C. ii dati 1cp de xanax 0,25mg
3. O pacienta de 90 de ani acuza dureri toracice intense si palpitatii cu ritm rapid,
neregulat spune ca au aparut dupa ce a mancat mamaliguta servita la cina. Ce
faceti?
A. ii dati 1cp omeran 20mg
B. ii dati 1cp. No- spa
C. ii masurati TA, puls (care este rapid si neregulat) ii faceti un EKG, pe care il aratati
medicului

Test- II

4. O pacienta cu cancer uterin in stadiul terminal, cu

ascita in cantitate mare, sondata uretro-vezical,
incepe sa acuze de dureri in etajul abdominal inferior.
Ce faceti?
A. ii dati un calmant, considerand ca o doare din cauza
tumorii si a abdomenului marit prin ascita carcinomatoasa
B. cercetati punga urinara si va ganditi ca poate are glob
vezical ( retentie acuta de urina), procedand in consecinta
C. toate acestea

T.III

5. Un pacient internat dimineata cu ciroza pe fond etanolic, devine noaptea agitat,

violent, prezinta halucinatii. Ce faceti?
A. ii faceti glucoza 33% cu vitamina B1 3fiole si 1 fiola de diazepam ( 10mg ) si daca se
linisteste continuati cu pev glucoza 5% 500ml ( gandindu-va ca a intrat in sevraj)
B.ii dati 1 cp xanax 0,25mg
C. va certati cu el ca deranjeaza ceilalti bolnavi
6. Noaptea un pacient acuza dureri foarte puternice, brusc aparute in etajul
abdominal superior, care iradiaza spre posterior ( in spate). Ce faceti?
A. va ganditi ca are o indigestie si ii dati 1cp. de metoclopramid
B. incepeti manevrele de la slide-ul 2 si anuntati MG, considerand ca e ceva grav
C.ii dati un analgezic ( algocalmin) si va ganditi sa astepati pana dimineata
7. ce boala ar putea avea pacientul de la intrebarea 6
A. infarct miocardic acut
B. ulcer perforat
C. pancreatita acuta
D. toate

T IV

8. Dupa ce ati administrat 1 fiola de cefort ,pacientul respectiv brusc se roseste, apare edem
periorbitar si lingual, dispnee. Ce faceti?
A. fugiti dupa medic
B. faceti rapid 200mg HHC si 1/2fiola de adrenalina in timp ce anuntati cel mai apropiat personal medical
( alta asistenta sau infirmiera care vor anunat MG) despre un soc anafilactic. Continuati manevrele de
reechilibrare si nu lasati bolnavul nesupravegheat pana vine MG.
C. masurati TA, puls si faceti un EKG
9. Un pacient tremura, este palid si transpirat
A. va ganditi ca are un frison si treceti la impachetari reci si ii adm 1 fiola Ketonal iv
B. va ganditi ca e in hipoglicemie si ii adm insulina 4 ui iv si anuntati MG
C.Va ganditi ca e in hipoglicemie si ii adm. Glucoza 33% 1 fiola ( 10 ml) si anuntati MG
10. Este ora 14 si trebuie sa dati sintrom 1/4cp unui pacient. INR recoltat de dimineata are valoarea
3,6, medicul curant a plecat acasa intrucat programul lui este pana la 13. ce faceti?
A. ii dati sintromul conform schemei de tratament
B. omiteti doza
C. va consultati cu MG

Bibliografie
Ghid

clinic de medicina interna J. Braun

ed. a 9a
Manualul MercK editia a XVIIIa
Memo med 2007