Postoracotomía: Manejo del Dolor

Problemas

Anesthesiology Clinics
26 (2008) 355-367

Peter Gerner, MD
Departamento de Anestesiología, y el dolor perioperatorio
Medicina, Facultad de Medicina de Harvard, Brigham and Women's
Hospital,

Una toracotomía requiere una incisión muy dolorosa, con la participación

múltiples capas musculares y resección costal, que está sujeto
de movimiento continuo como el paciente respira. Tratamiento
del dolor agudo es Postoracotomía particularmente importante
para mantener al paciente confortable y reducir al mínimo pulmonar
complicaciones. Permite a los pacientes a deambular y
respirar con normalidad (sin férulas) y profundamente (para permitir
tos). Los efectos del dolor crónico postthoraco-mía se
en general, menos perjudicial para la respiración, pero se puede
incapaci-tating, haciendo imposible las actividades diarias.
Muchos métodos de tratamiento del dolor, cada uno con los consiguientes
problemas, se han ensayado con éxito variado:
bloqueo del nervio intercostal [1,2], la analgesia intrapleural
[3,4], crioanalgesia [5,6], [epidural lumbar 7,8],
[Epidural torácica 9,10], bloqueo paravertebral [11-13],
estupefacientes por vía intravenosa [8,14,15], intratecal-cal [16-18] o
epidural [2,15,19,20] narcóticos, antiinflamatorios no esteroides
(AINE) [1,21,22], y transcutánea
la estimulación del nervio [23-25].

Dolor agudo Postoracotomía

El dolor severo agudo tras toracotomía causada por la retracción,

resección, o fractura de costillas, la dislocación del
articulaciones costovertebrales, lesiones de los nervios intercostales, y
una mayor irritación de la pleura por tubos de tórax es un
normal res-puesta a todos estos insultos [26]. Dolor agudo
después de la cirugía toracoscópica asistida por video se considera
menos graves.
Inferior a la óptima gestión de dolor después de la toracotomía (o después de
La cirugía toracoscópica asistida por video en pacientes que han
severamente limitada reserva respiratoria) tiene importantes
consecuencias respiratorias. La inspiración es limitada por el dolor,
que conduce a la contracción refleja de los músculos espiratorios
y consecutiva a la disfunción diafragmática
(Disminución de la capacidad residual funcional y la atelectasia,
de maniobra, y la hipoxemia).
Además, la mayoría de los pacientes con extubación precoz de
disminuir el riesgo de barotrauma pulmonar de Pul-(en particular
''Paliza''de la línea de sutura bronquial) y para prevenir
secuelas respiratorias como la infección pulmonar. Profundo
respiratoria requiere estiramiento de la incisión. Debido a que este
de estiramiento puede ser extremadamente doloroso, los pacientes sin
analgesia adecuada tratar de evitar el estiramiento de la

1
de la incisión cutánea mediante la contratación de los músculos espiratorios
(Es decir, las férulas), lo que limita el estiramiento en el
incisión durante la inspiración. Esta falta de inspiración
profundamente antes de una espiración forzada resultados en un
tos ineficaz, que a su vez favorece la retención de
secreciones, que lleva al cierre la vía aérea y la atelectasia,
reforzando la importancia de la analgesia adecuada
tras toracotomía para evitar la necesidad de reintubación
debido a la limpieza pulmonar insuficientes.
contracción diafragmática se ve afectada también, sin embargo,
anestesia epidural torácica se ha demostrado que aumenta
el acortamiento del diafragma después de tora-cotomy en el despertar
cordero [27,28].

Dolor crónico Postoracotomía

Postoracotomía síndrome de dolor (Postoracotomía crónica

dolor o neuralgia post-toracotomía, PTP) se define por
la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor como
''Dolor que se repite o persiste a lo largo de una toracotomía
incisión de al menos dos meses después de la cirugía
procedimiento.''En general, se está quemando y dolor punzante
con disestesia y, por tanto comparte muchas características de
dolor neuropático [29]. PTP se reconoce
cada vez más por los anestesiólogos y cirujanos por igual
[30].

La prevalencia de dolor Postoracotomía

El dolor crónico se observó Postoracotomía comúnmente por

los cirujanos durante la Segunda Guerra Mundial en los hombres que habían tenido un
toracotomía por traumatismo torácico, se llamó''crónica
dolor intercostal.''Desafortunadamente, no mucho ha cambiado
desde entonces, porque la mayoría de los pacientes no buscan
ayuda para su dolor, pero sólo cuando lo mencionan específicamente
preguntó.
Por otra parte, a pesar de la creencia generalizada de que
Postoracotomía dolor es pasajero, no hay pruebas
que la experiencia del dolor disminuye significativamente más
tiempo. Por ejemplo, la incidencia de largo plazo
dolor Postoracotomía Se ha reportado que el 80% a los 3
meses, el 75% a los 6 meses, y 61% a 1 año después de la cirugía, la incidencia de graves
el dolor es de 3% al 5%, y el dolor que interfiere con la vida normal se informa por
alrededor del 50% de los pacientes [31]. En un estudio, el 66% de los pacientes que habían
PTP recibido tratamiento para el dolor [32]. En otro estudio, más del 70%
de los pacientes PTP que había recibido tres o más del tratamiento
modalidades y regímenes que se han divulgado para ser de valor. Más
de 50% necesario que se refiere a tres tipos diferentes de especialistas.
Sin embargo, ningún paciente afirmó haber quedado libre de
síntomas como resultado del tratamiento, y un significa-tivo
proporción a entender que la terapia fue bien más incapacitantes
de PTP o agravante [33]. Para muchos pacientes, incluso
la más suave estimulación provoca dolor intenso, lo que hace
participación en las actividades cotidianas imposible.
El tipo de dolor persistente a largo plazo (3-18 meses)
ha encontrado para ser el mismo después de la toracotomía y la
toracoscópica procedimientos [34,35]. Otros autores, sin embargo,
llegó a la conclusión que el dolor crónico y la discapacidad podría ser menos

2
comunes después de la cirugía torácica video-asistida para
resección pulmonar que después de la toracotomía [36,37].
Aunque existe una amplia variación en la informa
incidencia (probablemente se puede atribuir a diferencias en la
definición de dolor), el dolor puede ser claramente Postoracotomía
visto como la complicación más frecuente de toracotomía [38].

Mecanismo de Postoracotomía dolor

Existen varios mecanismos para el dolor crónico después de

toracotomía, y no existe consenso respecto a la causalidad.

Daño en los nervios intercostales

La cirugía de rutina aplasta el nervio intercostal,

sobre todo porque el nervio está muy expuesta a la
lado caudal de la costilla. También es común que el nervio
ser totalmente separada o incluidos en una sutura cuando el
el pecho se cierra. Entre las numerosas posibilidades de nervios
lesión son daños mecánicos durante la resección de costillas y
compresión con un retractor. Por otra parte, costilla incidentales
Las fracturas pueden dañar el nervio intercostal inmediatamente o
puede atrapar un nervio en tercostal durante la cicatrización, lo que lleva
a los síntomas del dolor neuropático. La sensación de dolor en
respuesta a un estímulo que normalmente no dolorosos (alodinia) o
una respuesta exagerada a un estímulo ligeramente dolorosa
(Hiperalgesia), especialmente cuando va acompañada de entumecimiento,
Se considera diagnóstico de la lesión nerviosa. Estos síntomas
ocurren con frecuencia a lo largo del area/innerva- distribución
ción zona de los nervios intercostales y son los más
característica frecuente del dolor post-toracotomía [39].
Neurofisiológico evaluación del nervio intercostal
durante thoracot-mía ha demostrado la conducción total
bloque, lo que sugiere una lesión del nervio durante la retracción de las costillas
[40,41]. En otro estudio los autores realizaron registros
reuniones de 24 pacientes 1 mes después de la toracotomía y la encontró
que los pacientes que tenían un mayor grado de intercostales
trastornos nerviosos había más dolor postthora-cotomy [42].

Recurrencia del tumor

Muchos estudios han demostrado que el incremento en el dolor también puede ser
un signo precoz de la recidiva tumoral [43,44].

Tipo de incisión

Muchas técnicas quirúrgicas se han correlacionado con la

cantidad de dolor postoperatorio-degenerativos. Incluso muscular ahorradores
incisiones no parecen tener mayor ventaja sobre
incisiones posterolateral [45]. En general, la variación en
técnicas quirúrgicas no se ha demostrado para reducir
el dolor posterior [46].

Otros mecanismos

Los estudios sugieren que los rasgos de personalidad son fuertes

factores moduladores de la experiencia global de

3
Postoracotomía dolor. la ansiedad preoperatoria parece jugar
un papel importante [47].
Las uniones costocondrales y costovertebrales puede ser
desarticulados por la retracción de las costillas amplias y
discapacidad hombro ipsolateral también es común en su
resultado de la división de los músculos serrato anterior y
Latis dorsal-simus. Las lesiones de los músculos responsables
para mover el hombro, así como con un tratamiento insuficiente
dolor de conducir a la rehabilitación inadecuada y producir puede
hombro congelado.

Las actuales opciones de tratamiento y sus problemas asociados

Analgesia epidural

Técnica
La mediana o paramediana enfoque. La mayoría de médicos prefieren
o bien acercarse a la mediana o paramediana. Parece que hay
haber poca diferencia en cuanto a la seguridad del paciente. El
enfoque paramediana hace mucho más fácil para localizar el
espacio epidural, cuando se superponen las apófisis espinosas puede
impedir que el operador de alcanzar el espacio epidural en
el plano medio.

Dormido en comparación con la técnica despierto. La diferencia entre un

técnica despierta y dormida una técnica debe tener un
impacto importante en la canalización potencial de la médula espinal.
Sorprendentemente, un estudio de la práctica de la torácica
epidural anal-Gesia en el Reino Unido en el no-
pasado muy lejano reveló que epidural torácica
canulación con mayor frecuencia (60%) realiza las siguientes
inducción de la anestesia general [48]. El autor y
colegas no recomiendan la inserción de tórax
catéteres epidurales en anestesiado / pacientes paralizados en
todos menos los más raros circunstancias (por ejemplo, un
La cirugía toracoscópica que se convierte en una toracotomía
en un paciente que tiene un grave peligro las vías respiratorias
reserva, cuando la extubación es más probable que no) y luego
sólo para los agentes con mucha experiencia. Del mismo modo, otros
también afirman que
''Técnicas por encima de la terminación de la médula. debería
evitar (en pacientes anestesiados)''(Horlocker TT,
comunicación personal, 2001). Además, cuando epidural
anatomía fue examinado por cryomicrotome sec-ción en
los seres humanos, se constató que el ligamento amarillo es más
con frecuencia discontinua a nivel torácico que en
nivel lumbar [49], más señalando el alto riesgo de la inserción de un catéter en
el espacio intratecal e incluso en la médula espinal en
pacientes anestesiados [50].

Resultado
Muchos investigadores se han ocupado de los resultados después torácica
anes-tesia epidural. No hay nuevos enfoques principales han sido
propuestas desde la publicación de una extensa revisión de
técnicas para controlar el dolor después de la cirugía torácica más
que hace 10 años [51]. Algunos sugieren fuertemente mejorada
resultados con el uso de catéteres epidurales, mientras que otros
no han encontrado mejoría. En general, es difícil
comparar estos estudios. Algunos autores examinaron los efectos

4
de las técnicas de analgesia diferentes a largo plazo
Postoracotomía dolor [52], mientras que otros investigado
el efecto de la analgesia epidural en la reducción de
infarto de miocardio postoperatorio a través de un meta-análisis
[53]. Del mismo modo, los meta-análisis acumulativo de estudios aleatorizados,
los ensayos controlados que evaluaron los efectos comparativos
del postoperatorio terapias analgésicas sobre pulmonar
resultado la conclusión de que''el control del dolor epidural puede
disminuyen significativamente la incidencia de la tuberculosis pulmonar
morbilidad''] [54. Algunos estudios aleatorios, sin embargo,
miró epidural versus intravenosa (o intramuscular)
a petición de analgesia y, como es lógico, que se encuentra un
resultados superiores con el grupo epidural. En general,
parece ser importante no sólo si el paciente
recibieron analgesia epidural, pero también cómo la epidural
fue administrado. Por ejemplo, la hipotensión no tratados con
la analgesia epidural es claramente detrimento-mental para
los resultados cardiovasculares.
El dolor en el hombro reportados por pacientes que han sufrido
toracotomía es sobre todo el dolor referido y no está cubierto por la
la analgesia epidural.
La mayoría de los cirujanos de acuerdo en que el dolor de hombro es un importante
postoperatorio
dolor problema que merece atención especial.

El dolor de hombro

Más del 75% de los pacientes toracotomía reporte constante

dolor severo en el hombro ipsolateral después de la cirugía
[55]. Este dolor es relativamente resistente a la administración intravenosa
opioides y sólo es parcialmente aliviado por los AINEs.
mecanismos postulados incluyen la sección transversal de uno de los principales
bronquios, tensión ligamentosa de posición o
la movilización quirúrgica de la escápula, irritación pleural
causado por el tubo de toracostomía o dolor referido de
irritación del pericardio o del mediastino y
diafragmática superficies pleurales.
Existen varios métodos para aliviar el dolor de hombro se han
investigados con resultados variables. Intrapleural
bupivacaína no proporcionar un alivio efectivo del dolor [56].
Superficial del plexo cervical o braquial interescalénico
bloqueo del plexo efectivamente reduce el hombro localizado
dolor en algunos pacientes [57,58], mientras que supraescapular
bloqueo del nervio no ha sido útil [59]. Bloqueo del nervio frénico
logrado por la infiltración intraoperatoria de la periphrenic
almohadilla de grasa con lidocaína reduce la incidencia de
dolor en el hombro del 85% al 33% y redujo el dolor general
resultados [60]. Ropivacaína 0,2% redujo la incidencia
y retrasó la aparición de dolor en el hombro de las primeras 24 horas
después de la operación sin ningún efecto adverso en las vías respiratorias
función [61].
Parece que el principal origen del dolor de hombro puede ser
dolor referido a través del nervio frénico (bloqueado por
la infiltración y periphrenic interescalénico del plexo braquial
bloque) con contribuciones de posicionamiento y la cirugía
(Síndrome de pinzamiento coracoides y coracoclavicular
esguince del ligamento), que es par-cialmente relevado por el
uso de AINES [58,62] y [paracetamol 63]. Algunos
pacientes que recibieron la infiltración del nervio frénico todavía
dolor informado, tal vez debido a las variaciones anatómicas en

5
la aparición de las fibras sensitivas del nervio frénico
alcanzar el pericardio fibroso y las capas parietal de
la pleura.
La gestión más eficaz estrategia sería
multimodal, que consiste en el acetaminofeno (preventivo y
con regularidad), AINES, si no contraindicada, y
la infiltración del nervio frénico con un local de acción prolongada
anestésico.

Bloqueo del nervio intercostal

bloqueo del nervio intercostal se utiliza rutinariamente en algún

centros. El método más simple es una sola inyección de
anestésicos locales en varios nervios intercostales antes
cierre de una toracotomía (cinco interespacios
por lo general están bloqueadas: dos arriba, dos abajo, y uno en la
sitio de la incisión). nerviosas entre costales de un solo tiro
bloques con anestesia local por lo general no ofrecen
analgesia efectiva a largo plazo, sin embargo, y con frecuencia
debe repetirse. Un método más duradero implica
infusión continua de anestésicos locales durante varios días
a través de un catéter colocado en una
subpleural, de bolsillo extrapleural, permitiendo que el local
anestesia para difundir a los nervios. La mayoría de los cirujanos utilizan
este enfoque para las cirugías toracoscópica, aunque
otros argumentan que un catéter intercostal es equivalente
a la analgesia epidural combinada con controlada por el paciente
analgesia [64,65].
Otro enfoque es crioneurólisis intraoperatoria de
los nervios intercostales, antes del cierre de la toracotomía
incisión. Similares a los bloques de un solo tiro intercostal,
aplicación directa de la sonda en el intercostal
nervio de la zona de la incisión y los dos nervios
niveles por encima y por debajo conduce a la degeneración axonal.
Porque endoneuro y el tejido conectivo perineural son
conserva, la restauración de las estructuras nerviosas se produce 1 a 3
meses después de la congelación.
Aunque crioneurólisis ha demostrado ser eficaz en
la disminución del dolor postoperatorio y la cantidad de oral
y analgésicos parenterales requerido después del procedimiento, a largo
resultados a largo plazo han sido menos positiva debido a los altos
incidencia de desarrollo de dolor neuropático,
disestesia y intercos-tal parálisis muscular [5,66 -
68].
Como puede verse en la figura. 1, un bloqueo del nervio intercostal por un
aguja que se inserta perpendicular a la piel en el
línea axilar posterior no cubre el dolor en los más
partes posteriores de la espalda. Además, si un tubo de tórax
no en su lugar, el riesgo de neumotórax del bloque
debe tenerse en cuenta.

6
La figura. 1. Un nervio intercostal típicos y sus ramas.

Paravertebral bloqueo del nervio

Algunos autores consideran bloqueo paravertebral casi

equivalente a la analgesia epidural, sin detrimento
efectos del bloqueo simpático bilaterales [69,70]. Es
algo sorprendente que esta técnica no es más
generalizada, posiblemente porque se ha convertido reintroducido
en la práctica clínica hasta hace poco. Por lo tanto menos
los profesionales están familiarizados con ella, es más difícil
deslizar el catéter en un bloqueo del nervio paravertebral que
en la epidural, y una pérdida de la resistencia no es tan
sensible como con un enfoque epidural.
Otro problema con los bloques paravertebral ya sea con el
vía percutánea o la técnica abierta es la
tasa de fracaso relativamente alto de aproxi-madamente el 10%.
Esta tasa de fracaso puede ser causada por la interferencia
la fascia endotorácica. Una vez que la punta de la aguja o de
el catéter es ventral a esta fascia, la difusión de

7
el anestésico local de nuevo al nervio (s) está severamente
impedimento a [71].
Con el advenimiento de la resección pulmonar por videotoracoscopia,
mayor número de pacientes sometidos a procedimientos torácicos se convirtió en
candidatos para cirugía ambulatoria. Central neuroaxial
técnicas, incluso los que incorporan muy baja concentración
ciones de neuroaxial anestésicos locales y los opiáceos, no
parecen ser útiles en el medio ambulatorio. Aunque
bloques paravertebral nerviosas son

una técnica bien establecida y segura, la mayoría publicados

resultados de los pacientes ingresados en el hospital, y
aplicación de estos principios en el medio ambulatorio
puede no ser factible.

analgesia preventiva y toracotomía

Algunos de los mecanismos para el desarrollo de alodinia

hipercalciuria y Gesia-son bien conocidos. El concepto de
sensibilización ha dado lugar a un mayor esfuerzo para controlar
dolor agudo por un bloqueo más o menos total aferentes, con
el objetivo de reducir el desarrollo de Postoracotomía
el dolor.
analgesia preventiva tiene por objeto impedir la
establecimiento de la sensibilización central causada por
lesiones por incisión e inflamatorias. Los datos de base
la investigación ha indicado que las drogas analgésicas son más
eficaz si se adminis-trados antes, no después, de un
estímulo nocivo [72,73]. El beneficio de la preventiva
analgesia ha sido apoyada por algunos estudios clínicos
utilizando anestésicos locales [74,75], los opiáceos y los AINE
[76,77]. La clínica utilidad de los preventivos
analgesia ha sido controversial, sin embargo [78-80],
probablemente en parte debido a la amplia variación en el estudio
condiciones tales como cirugías, medicamentos, dosis, vías de
administración y duración del tratamiento, así como el dolor
métodos de evaluación utilizados en diferentes estudios [81-83].
Los estudios anteriores comparaban los efectos de pre y
bloque epidural postoperatoria en cirugía abdominal han
no pudo demostrar ningún beneficio de la analgesia preventiva
[78,79]. La falta de beneficio se atribuyó en parte a
menos discreta, la naturaleza visceral de dolor después de
cirugía abdominal. Thoracot-mía produce alta intensidad
suficientes estímulos nocivos a causa central sensi-tización
[84,85], y el área del dolor es más Postoracotomía
discretos, limita en gran medida al sitio de la cirugía.
Por lo tanto, la ventaja de la analgesia epidural preventiva
debería, en teoría, ser más evidente en tórax
la cirugía que en la cirugía abdominal.
Aunque los resultados de los estudios clínicos hasta ahora no han
mostrado un gran impacto de la analgesia epidural preventivo contra
dolor postoperatorio en cirugía torácica [86,87], la
concepto prometedor, sobre todo en la prevención del desa-
rrollo de dolor Postoracotomía crónica [52,88].
También se ha sugerido que, si bien preventivo
la analgesia es beneficiosos en algunos procedimientos quirúrgicos, se
no es eficaz en otros [14]. Una explicación-ción que se ofrece es
que el área quirúrgica está inervada por múltiples

8
nervios craneales y segmentaria [89].
También se ha demostrado que el grado de dolor agudo
después de la cirugía torácica predice Postoracotomía a largo plazo
dolor, y por lo tanto agresiva gestión de los primeros
el dolor postoperatorio puede reducir la probabilidad de que a largo plazo
Postoracotomía dolor [84]. Un buen régimen analgésico
reduce las complicaciones pulmonares en lo inmediato
período perioperatorio [90] y ayuda en la movilización temprana
[91,92]. La técnica más común para el alivio del dolor es una
epidural torácica con el catéter en la media-dorsal
región proporcionando una infusión continua de locales
anestésicos y narcóticos [93].

Algunos estudios recientes han demostrado efectos beneficiosos (tanto

inmediata y tardía) cuando la analgesia preventiva (nervio
ya sea por bloqueo epidural o inter-costal bloqueo del nervio)
se inició antes de la incisión quirúrgica [52,85,88,94].
Otros investigadores, sin embargo, han encontrado marginales o nulos
prestaciones, incluso cuando un enfoque multimodal se utilizó
[86,87,95,96].
En resumen, parece que la explicación más lógica
por el fracaso de la analgesia preventiva tiene dos
componentes: primer bloqueo, el impulso aferente debe ser
completo, lo cual es imposible dada la variedad de
estímulos que llegan, y también debe durar por lo menos
varios días después de la operación [97,98]. En segundo lugar, una
bloqueo completo''''humorales sería necesario, porque
se ha demostrado que circulan proinflamatorias
citocinas conducir hasta el centro de la ciclo-ocygenase-2 de inducción
(Por ejemplo, la inducción de interleucina-1b-mediada de la ciclo-
ocygenase-2 en el sistema nervioso central contribuye a
inflamatoria de hipersensibilidad dolor) [99].

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