Sunteți pe pagina 1din 44

Diabetul zaharat

Definiie, clasificare, etiologie,


patogenie, tabloul clinic

Definiie
Diabetul zaharat - este un sindrom
complex i eterogen de hiperglicemie
cronic, indus de tulburarea genetic
sau ctigat, a secreiei de insulin
i/sau
de
rezistena
celulelor
periferice la aciunea insulinei, fapt,
care induce modificri profunde n
metabolismul proteic, glucidic, lipidic,
ionic i mineral.

Definiie
Diabetul zaharat - este un sindrom de
hiperglicemie cronic, determinat
de insuficiena absolut sau relativ
a insulinei n organism,

Carena absolut de insulin

este scderea marcat sau lipsa secreiei


de insulin ca rspuns la stimularea
cu glucoz (afectarea/deficiena
cvasicomplet a insulelor
Langerhans) ereditar, imunitar,
inflamatorie-viral, pancreatectomie
etc.

Carena relativ de insulin - n care valorile


secreiei pancreatice de insulin sunt normale
sau chiar sporite (hiperinsulinism), dar cu lipsa
aciunilor metabolice cunoscute, rezultat printro serie de deficiene:
1. Inhibiie funcional (secreie ntrziat dup
incrcarea cu glucoz);
2. Insulinorezisten:
prereceptor (prin AC antiinsulinici sau factori
de inactivare);
la nivelul receptorului;
postreceptor (Afectarea fenomenelor
biochimice intacelulare).

Clasificare (adaptare dup Grupul de experi OMS 1999 )


Tipul DZ
DZ tip 1
Autoimun
Idiopatic

Procesul etiopatogenic (mecanismul


diabetogen)

Caracteristica terapeutic

Distrucie autoimun a celulelor-.


Necunoscut

Insulinoterapia este
indispensabil pentru
supravieuire

DZ tip 2

Insulinorezistena i
secreia deficitar de insulin,
ambele mecanisme coexist
ntotdeauna, ns cu o preponderen
variabil

Tratamentul se face prin:


optimizarea stilului de via,
cu administrarea preparatelor
orale,
insulina devine n timp
necesar pentru controlul
glicemic sau chiar pentru
supravieuire.

Tipuri specifice:
Defecte genetice de
secreie a insulinei.
Defecte genetice de aciune
a insulinei.
Boli ale pancreasului
exocrin.
Endocrinopatii.
Medicamente.
infecii;sindroame genetice.

Insulinorezistena i/sau
secreia deficitar de insulin

Tratamentul cauzei generatoare.


Insulina poate fi necesar
pentru controlul glicemiei i
foarte rar pentru supravieuire.

Diabet gestaional

Insulinorezistena i/sau

Insulina poate sau/nu s fie

Diabetul zaharat tip 1 - este considerat la ora actual o


afeciune autoimun cu etiologie multifactorial, produs
de o interaciune complex a mai multor factori genetici i
de mediu, a cror consecin este destrucia progresiv a
celulelor beta-pancreatice (cele care sintetizeaz insulina)
i n final, deficitul absolut de insulin endogen.
Diabetul zaharat tip 2 este un sindrom eterogen a crui
etiopatogenie implic att factori genetici, ct i de mediu,
ale crui mecanisme intime moleculare nu sunt nc
elucidate.
Se admite existena a dou defecte metabolice majore:
deficitul de secreie beta-celular i rezistena esuturilor
int la aciunea insulinei.

Diabetul zaharat secundar sau altfel denumit


alte tipuri specifice de diabet, reunete un
grup heterogen de afeciuni, care au n
comun prezena unei explicaii relativ clare
pentru apariia diabetului.
Diabet gestaional reprezint orice grad de
intoleran la glucide, cu debut sau prim
recunoatere n timpul sarcinii, indiferent de
evoluia postpartum sau de tratamentul
necesar pentru echilibrarea dereglrilor
metabolice.

Clasificarea diabetului n funcie de gradul de


compensare a metabolismului glucidic
Indicii

Compensare

Subcompensare

Decompensare

Diabet zaharat de tip 1


HbA1c (%)

6,0 7,0

7,1 - 7,5

> 7,5

Glicemia bazal (mmol/l)

5,0 6,0

6,1 - 6,5

> 6,5

Glicemia postprandial
(mmol/l)

7,5 - 8,0

8,1 - 9,0

> 9,0

Glicemia la culcare (mmol/l)

6,0 - 7,0

7,1 - 7,5

> 7,5

Diabet zaharat de tip 2


HbA1c (%)

6,0 - 6,5

6,6 - 7,0

> 7,0

Glicemia bazal (mmol/l)

5,0 - 5,5

5,6 - 6,5

> 6,5

< 7,5

7,5 - 9,0

> 9,0

6,0 - 7,0

7,1 - 7,5

> 7,5

Glicemia postprandial
(mmol/l)
Glicemia nainte de somn
(mmol/l)

Evoluia stadial a
DZ

Normoglicemie
Stadiu de scdere a toleranei la glucoz sau a glicemiei bazale modificate
Stadiu de hiperglicemie sau diabetul zaharat propriu-zis
Necesitatea de insulin pentru supravieuire
Necesitatea de insulin pentru control
Fr necesar de insulin

Etiologia diabetului zaharat de tip 1.


Factori de mediu

Predispunere genetic

Distrucie autoimun a
celulelor

Insuficien insulinic
absolut

Alte dereglri
metabolice

Hiperglicemie

Particularitile etiopatogenetice diabetul zaharat tip1


DZ tip 1 este considerat o afeciune autoimun, cu etiologie
multifactorial, produs de interaciunea mai multor factori
genetici i de mediu, a cror consecin este distrugerea
progresiv celulelor beta-pancreatice.
Factori genetici :
Predispoziie la persoanele cu HLA DR3 i DR4 ( 95%
D1). n anumite condiii prezenaa lor pe suprafaa
celulelor beta le fac int pentru atac imun
Factori de mediu :
Albumina bovin la nou-nscui sau laptele artificial
Carnea afumat ( nitrozamine)
Viruii
O reacie particular din partea sistemului imun, care
duce la distrugerea - celulelor insulare productoare
de insulin cu dezvoltarea insuficienei insulinice
absolute

Diabet de tip 1
Factori de risc
Factori genetici :
Predispoziie la persoanele cu HLA DR3 i DR4
( 95% D1)
DQ = rol protector

Factori de mediu :
Albumina bovin la nou-nscui sau laptele artificial
Carnea afumat ( nitrozamine)
Viruii ?

Diabet de tip 1
Autoanticorpii ctre diverse structuri ale celulelor-
insulare sunt considerai marcheri imunologici ai
distruciei autoimune.
a) autoanticorpi ctre celulele pancreatice insulare (ICA)
totalitatea autoanticorpilor mpotriva diferitor structuri
citoplasmatice ale antigenilor -celulari;

b) autoanticorpi ctre insulin (IAA);

c) autoanticorpi fa de decarboxilaza acidului glutamic


(GAD)
d) autoanticorpi ctre tirozin-fosfataza (IA-2).

Diabet de tip 1 autoimun

Pacient tnr ( 80 % < 40 ani), slab


Simptome majore ale diabetului
Sunt prezeni markerii autoimunitii tiroidiene
Asociere cu posibile maladii autoimune :
Maladia Addison
Distiroidiile (GTD, TA)
Anemia Biermer
Vitiligo

Risc de decompensare cetoacidozic


Tratament - insulinoterapie

Diabet de tip 1 idiopatic


Pacieni insulinopenici cu cetoacidoz
fr etiologie cunoscut
Origine african sau asiatic
Fr haplotip HLA caracteristic
Deficit de insulin i necesitatea n
insulinoterapie sunt variabile n timp,
cetoacidoza poate fi doar epizodic

Patogenia diabetului zaharat de tip 1

Stadiul I,- sau predispoziia


genetic se caracterizeaz prin
prezena sau absena genelor
asociate diabetului tip 1.
Stadiul II - debutul procesului
autoimun.
Stadiul III - dezvoltarea
dereglrilor imunologice:
distrucia celulelor- cu
apariia unui rspuns autoimun
secundar, care se manifest
prin prezena n snge a
autoanticorpilor.
Stadiul IV- etapa dereglrilor
imunologice evidente.
Stadiul V sunt prezente
manifestrile clinice ale
diabetului, deoarece ctre
acest moment cca. 80% din
celulele beta sunt distruse.
Stadiul VI este caracteristic
perderea total a activitii
funcionale a celulelor beta i
reducerea considerabil a
numrului lor.

Diabetul zaharat de tip 2


Diabetul zaharat tip 2 este un sindrom eterogen a crui
etiopatogenie implic att factori genetici, ct i de
mediu, ale crui mecanisme intime moleculare nu sunt
nc elucidate. Se admite existena a dou defecte
metabolice majore: deficitul de secreie beta-celular
i rezistena esuturilor int la aciunea insulinei.
Reprezint 85-95% din numrul total al diabeticilor

Etiologia diabetului zaharat de tip 2.


Factori de mediu

Predispunere genetic

Insulinorezistena i
secreia deficitar de insulin

Insuficien insulinic
relativ

Alte dereglri
metabolice

Hiperglicemie

Particularitile etiopatogenice ale diabetului de


tip2

Factori genetici : sunt implicate mai multe gene ce controleaz:


Sinteza/secreia de insulin n celulele beta
Aciunea insulinei prin:
Afectarea legrii de receptori
Modificarea receptorilor
Modificarea postreceptor
gemeni homozigoi = concordana la 90 %

Factori de mediu :
Alimentare dezechilibrat (hipercaloric)
Sedentarism
Obezitatea

Factori metabolici :
Deficitul de insulin :
Reducerea masei celulelor
Dispariia picului precoce al insulinosecreiei
Diminuarea insulinemiei jeun ce se manifest prin hiperglicemie
Insulinorezistena :
Scderea eficacitii insulinei ca un factor de utilizare al glucozei cu
hiperinsulinemie compensatorie

Factorii de risc pentru DZ de tip 2

Mod sedentar de via.


Rud de gradul I cu DZ de tip 2.
Grupuri etnice cu risc crescut.
Femei ce au nscut copii > 4 kg sau diagnostic de
DZ gestaional.
HTA ( 140/90 mmHg).
HDL colesterol 0,9 mmol/l i/sau TG 2,2mmol/l.
Femeile cu sindromul ovarului polichistic.
Diagnostic anterior de STG sau GBM.
Boli cardiovasculare n antecedente.
Condiii clinice asociate cu fenomenul de
insulinorezisten (obezitate severe, acantosis
nigricans etc.).

Cauzele insulinorezistenei
1.

2.

3.

La nivel de pre-receptor
Secreia de insulin anormal (anomalii n structura
aminoacidic a hormonului);
Conversiune incomplet a proinsulinei n insulin
Antagonitii circulani ai insulinei
Hormonali: STH, ACTH, glucagon, catecolamine, T3, T4
Nehormonali: AGL, trigliceridele
La nivel de receptor
Scderea numrului de receptori;
Scderea afinitii insulinei fa de receptori;
Alterarea unor funcii a receptorului, precum scderea activitii
tirozinkinazei ori autofosforilarea receptorului.
La nivel postreceptor
Alterri ale sistemului efectorilor, n principal a transportorilor
glucozei;
Defecte enzimatice i.c. Implicate n metabolismele
intermediare.

Verigile patogenetice ale DZ tip 2


Glucagon
( cell)
Pancreas

Producia
glucozei

Insulin
( cell)

Hyperglycemia
Ficat

Insulinorezisten
a
Utilizarea
glucozei
Muchi
esut
adipos

Patogenia diabetului zaharat de tip 2

Development and Progression of Type 2 Diabetes*

Relative %

Progression of Disease
100

Insulin resistance

50

Hepatic glucose
production
Insulin level

-cell function
47 years

Postprandial
glucose
Fasting glucose

Impaired Glucose Tolerance

Frank Diabetes

Diabetes Diagnosis
*Conceptual representation.
Adapted with permission from Ramlo-Halsted et al. Prim Care. 1999;26:771789.

Manifestrile clinice ale diabetului zaharat de tip 1


Simptome

Manifestri clinice

Debut

Acut

Simptome majore ale


diabetului

Poliurie.
Polidipsie.
Polifagie.
Pierdere ponderal.

Simptome nespecifice

Slbiciuni general.
Astenie.
Fatigabilitate.

Simptome ale
cetoacidozei (diagnostic
ntrziat)

Alterarea strii de contiin.


Semne de deshidratare (piele uscat, limb
projit, hipotonia globilor oculari).
Respiraie acidotic (Kussmaul), miros de
aceton.
Hipotensiune.
Semne digestive (greuri, vome, dureri
abdominale).

Manifestrile clinice ale diabetului zaharat de tip 2


Simptome

Manifestri clinice

Debut

Lent

Simptome nespecifice

Slbiciuni general.
Astenie;
Fatigabilitate;
Obezitate.

Manifestri cutanate

Prurit cutanat.
Furunculoz.
Candidoz.
Epidermofitie plantar.
Xantelasme.
Necrobioz lipoid.

Manifestri ale tractului digestiv

Carie dentar.
Paradontoz, gingivit, stomatit.
Steatoz hepatic.

Simptome ce in de instaurarea complicaiilor:


Cardiovasculare

Hipertensiune arterial.
Cardiopatie ischemic.
Accident vascular cerebral.
Leziuni trofice ale piciorului.

Neuropatice

Dureri a membrelor inferioare cu parestezie

Oculare

Scderea acuitii vizuale

Diagnostic

Manifestri clinice
Evaluarea nivelului de glucoz n snge;
Prezena glucozei i acetonei n urin;
Determinarea nivelului de C-peptid
Prezena marcherilor imunologici
Prezena marcherilor genetici

Forme cu debut prin decompensare: cu cetoacidoz inaugural,


uneori cu com n plin stare de sntate.
Forme atipice (n general relevate prin complicaii):
obezitate;
astenie;
neuropatii periferice (sensitive sau ulceraii indolore);
leziuni cutaneo-mucoase (eczeme, piodermii, furunculoz, vaginite,
prurit vulvar, balanit);
cicatrizare dificil a plgilor;
leziuni stomatologice: carii multiple, cderea dinilor; pioree
alveolar;
leziuni oculare: cataract precoce (sub 50 ani), retinopatie;
ateroscleroz precoce (coronarian, cerebral, periferic)

Forme asimptomatice, descoperite ntmpltor sau prin depistarea


activ la persoanele cu risc pentru DZ.
Existena formelor asimptomatice i asocierea DZ cu mortalitate
nalt impune screening-ul DZ (cu depistarea ct mai precoce a
bolii).

Screening-ul DZ tip 2 prin dozarea glicemiei a


jeun se face la:
n caz de absen a factorilor de risc - toate persoanele
peste 45 ani, cu repetare o dat la 3 ani dac rezultatele
sunt normale.
n caz de prezen a factorilor de risc asociai la toate
persoanele, anual:

Sedentarism;
supraponderali (IMC 25kg/m2)
Rud de gradul I cu DZ;
Diabet gestaional sau ft macrosom (peste 4 kg);
HTA (peste 140/90 mmHg);
HDL colesterol sub 0,9 mmol/l i trigliceride peste 2
mmol/l;
Sindromul ovarelor polichistice;
boli cardiovasculare n antecedente;

DIABETUL de tip 2 screening


valorile
valorile glicemiei
glicemiei a
a jeun
jeun

<
< 5.5
5.5 mmol/L
mmol/L

pacient
pacient
nediabetic
nediabetic
nu
nu se
se
actioneaz
actioneaz

5.6
5.6 la
la 6,1
6,1 mmol/L
mmol/L

>6,1
>6,1 mmol/L
mmol/L

AGB
AGB
se
se recomand
recomand
Testul
Testul de
de toleran
toleran
la
la glucoza
glucoza oral
oral

pacient
pacient cu
cu
diabet
diabet

Criteriile de diagnostic a diabetului zaharat i a altor categorii de


hiperglicemii (OMS 1999)
Strile hiperglicemiei

Concentraia glucozei mmol/l (mg/dl)


Plasma venoas

Snge integral capilar

Diabet zaharat
GB

7,0

6,1

TOTG la 2 ore

11,1

11,1

Scderea toleranei la glucoz (STG)


GB

<7

< 6,1

TOTG la 2 ore

7,8 - 11,1

7,8 - 11,1

Glicemie bazal modificat (GBM)


GB

6,1 - 7,0

5,6 - 6,1

TOTG la 2 ore

< 7,8

< 7,8

Criterii de diagnostic ale DZ

GB > 6,1 mmol/l. Glicemia bazal nseamn cea


determinat dup un repaus caloric de cel
puin 8 ore.
SAU
Simptome de hiperglicemie i o glicemie, n
orice moment al zilei, > 11,1 mmol/l
(200mg/dl). Simptome clasice ale
hiperglicemiei poliuria, polidipsia i
pierderea ponderal.
SAU
Glicemia dup 2 ore 11,1 mmol/l (200mg/dl) n
TOTG

Determinarea peptidului C d o informaie veridic


despre secreia de insulin.Pe msura scderii
rezervei funcionale pancreatice, concentraia
plasmatic a peptidului C scade progresiv. Valorile
normale ale peptidului C sunt n limitele a 0,5 3,0
ng/ml. La pacienii cu diabet de tip 1 concentraia
plasmatic este sub aceast valoare, fiind uneori chiar
absent (sub pragul de detecie) fenomen, care
confirm lipsa rezervei funcionale pancreatice. La
persoanele cu absena total a funciei de secreie se
dezvolt diabet cu evoluie mai labil i cu instaurarea
timpurie a complicaiilor. Fenomenul poate fi explicat
nu doar de pe poziiile unui control metabolic
insuficient, dar i de absena aciunii nemijlocite a
peptidului C.

Hemoglobina glicozilat majorat prin


creterea glicozilrii proteinelor (normal 46%). Reflecta o medie a valorilor glicemiei
pe o perioada anterioara de 2-3 luni. La
pacientii cu DZ2 se coreleaza bine cu
valorile glicemiei a jeun. Utilizat pentru
controlul pe termen lung a DZ.
Determinarea glucozuriei: Pragul renal
de eliminare a glucozei este de
aproximativ 8,9 - 9,9 mmol/l

Clasificarea diabetului n funcie de gradul


de compensare
Compensat sub influena tratamentului sunt
obinute normoglicemia i aglucozuria
Subcompensat - sub influena tratamentului
inadecvat persist hiperglicemia moderat (6,1
6,5 mmol/l DZ tip 1; 5,6 6,5 mmol/l n DZ tip 2),
prezena glucozuriei ce nu depete 50g/24 ore,
cetonuria lipsete
Decompensat atunci cnd concentraia glucozei
n snge depete 6,5 mmol/l, prezena
glucozuriei peste 50g/24 ore, poate fi prezent
cetonuria de grad divers.

Clasificarea diabetului n funcie de


gravitatea procesului
Diabet zaharat forma uoar
Acuze nensemnate
Stri de cetoacidoz lipsesc
Glicemia a jeun 8 9 mmol/l, glucozuria < 20 g/l
Complicaiile micro- i macrovasculare n stadii incipiente
Compensarea diabetului se obine cu diet.
Diabet zaharat forma medie
Polidipsie, poliurie moderat
n anamnez stri de cetoacidoz.
Glicemia a jeun pn la 14 mmol/l, glucozuria pn la 40 g/l
Complicaii cronice st 1-2:
Retinopatie neproliferativ.
Nefropatie diabetic n stadiul microalbuminuriei.
Polineuropatie diabetic
Compensarea diabetului se obine cu dieta i ADO sau dieta cu
Insulin pn la 40UI/zi.

Diabet zaharat forma grav

Acuze exprimate
Stri frecvente de cetoacidoz pn la com, hipoglicemii frecvente
Glicemia a jeun > 14 mmol/l, glucozuria > 40 g/l
Retinopatie diabetic preproliferativ i proliferativ.
Nefropatie diabetic n stadiul proteinuriei i insuficienei renale
cronice.
Polineuropatie autonom.
Macroangiopatii: cardioscleroz postinfarctic, insuficien cardiac,
accident vascular cerebral sau AVC tranzitor, afectarea ocluziv a
vaselor membrelor inferioare
Tratamentul include dieta i Insulina.
Include i: Evoluia labil a DZ, DZ lipoatrofic,DZ insulinorezistent
(necesitate crescut n Insulin peste 100UI/zi, n absena
cetoacidozei),Gangrena, AVC, infarctul miocardic pe fon de glicemie
i glucozurie nensemnat crescute.

Diagnostic diferenial al diabetului de tip 1 i tip


2
Diabet tip1

Ereditate

concordan 30-50%

Debut

Diabet de tip 2

concordan 90%

acut

lent

IMC

deficit

n 80-90% obezitate

Evoluie

labil

lent

Patogenie

Deficit insulinic absolut

Insulinorezisten i/sau deficit


de insulin

Sezonalitate

perioada toamn-iarn

absent

Vrst la debut

Mai ales sub 30-40 ani

Mai ales dup 30-40 ani

Cetoacidoz
debut

la

Caracteristic

Insulinemie,
peptid

C-

Redus

Normal sau majorat, poate fi


redus la diabet cu durat lung

(ICA

Pozitivi

Negativ

Frecvent

De regul absent

Insulin

ADO

Autoimunitate
GAD)
Cetoz
Tratament

Algoritmul de diagnostic al diabetului zaharat la maturi


DIABET ZAHARAT
VRSTA

Pn la 30 ani

Peste 30 ani

OBEZITATE
absent

absent

DIABET DE TIP 1

prezent

DIABET DE TIP 2

Marcherii diabetului zaharat de tip 1:


Valori reduse ale peptidului C; Prezena ICA i sau GAD;
Marcherii genetici: HLA DR3, DR4, DQ

PREZENI

PREZENI

ABSENI

Diabet de tip 1

LADA

Diabet de tip 2

Dieta + Insulina

Dieta + Insulina

Dieta + ADO

Cerine pentru formularea diagnosticului:

Diabet zaharat:
Tipul (1 sau 2).
Gravitatea uoar, medie, grav.
Nivelul compensrii (compensat, subcompensat, decompensat).
Microangiopatie diabetic:
Retinopatie (de menionat stadiul la OD i OS, starea dup
laserocoagulare).
Nefropatie (de menionat stadiul).

Neuropatie diabetic
Sindromul piciorul diabetic (de menionat forma)
Macroangiopatie diabetic:

Cardiopatie ischemic.
Insuficiena cardiac.
Afeciuni cerebrovasculare.
Angiopatie periferic.

Hipertensiunea arterial
Dislipidemia
Afeciuni asociate.

Manifestri clinice a diabetului


Cutanate
Necrobioza lipoid
Dermopatie diabetic
Bula diabetic
Rubeoza facial
Xantoame i xantelasme
Acantozis nigricans
Vitiligo
Lipodistrofia
Cardiovasculare
Caracteristicile IM
Frecvena de 3 ori mai mare comparativ cu nediabeticii; vrsta
mai tnr, poate fi fr durere, mai des transmural, mai des
complicaii tromboembolice i insuficiena cardiac, des
repetate, pe ECG pot lipsi modificrile clasice
HTA

Oculare:
Specifice diabetului (retinopatia, cataracta)
Nespecifice (glaucom, uveita)
Extraoculare (afectarea pleoapelor,
conjunctivei)
Pulmonare
Renale
Specifice nefropatia diabetic; neuropatia
diabetic dereglri de miciune
Nespecifice pielonefrite, abces, carbuncul
renal, cistita