ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.

M DENGAN
BAYI BERAT LAHIR SANGAT RENDAH (BBLSR)
DI RUANG PERINATOLOGI RSUD
dr. SOEHADI PRIJONEGORO

Disusun Oleh:
Husna Khoirunisa
P.150.124
n

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH
KLATEN
2016

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. M DENGAN

BAYI BERAT LAHIR SANGAT RENDAH (BBLSR)
DI RUANG PERINATOLOGI RSUD
dr. SOEHADI PRIJONEGORO
Hari/Tanggal

: Senin, 11 April 2016

Jam

: Pukul 13.00 WIB

Ruang Pengkajian

: Perinatologi

Nama Pengkaji

: Husna Khoirunisa

A. IDENTITAS
Nama
Tempat/tgl lahir
Nama ayah/Ibu
Pekerjaan ayah
Pendidikan ayah
Pekerjaan ibu
Pendidikan Ibu
Alamat/no.tlp
Suku
Agama
No. RM

: By. Ny. M
: Sragen, 11-04-2016 Jam 05.00 WIB
: Tn. H/ Ny. M
: Swasta
: SMA
: Swasta
: SMA
: Sumberlawang, Sragen
: Jawa
: Islam
: 459993

B. KELUHAN UTAMA
Bayi Ny. M lahir prematur, spontan dengan berat badan sangat rendah
yaitu 1.250 gram, nafas cepat, ada retraksi dada dan nafas cuping hidung.
C.

Riwayat Penyakit Sekarang

By. Ny. M lahir prematur tanggal 11-04-2016 jam 05.00 WIB di Rumah

Sakit Asalam secara spontan, air ketuban jernih, BBL 1250 gram, berjenis
kelamin perempuan. Setelah lahir By. Ny. M mengalami sesak napas, retraksi
dada dan hipotermi suhu 350C. By. Ny. M kemudian dirujuk di RSUD dr.
Soehadi Prijonegoro. By. Ny. M ditempatkan di inkubator suhu 350 C
dipasang monitor saturasi oksigen, infus D1/4 S 8 tpm di tangan kanan dan
oksigen nasal kanul 2 lpm.

D. Riwayat Kehamilan dan kelahiran.

1. Prenatal
Ny. M mengatakan merencanakan kehamilan ini. Kehamilan ini
merupakan kehamilan anak pertama. Ny. M rutin memeriksakan
kehamilannya di bidan maupun di RS. Ny. M mengatakan mengalami
kenaikan berat badan 10 kg selama hamil. Ny. M mengatakan imunisasi
sebanyak 1 kali. Pada saat hamil Ny. M merasakan sangat mudah lelah,
lemes, dan perutnya seringkali terasa kencang-kencang jika untuk terlalu
banyak aktifitas. Ny. M mengatakan mengkonsumsi obat dari bidan
berupa obat penambah darah dan vitamin. Ny. M mengatakan tidak pernah
dirawat di rumah sakit selama hamil, kalau di RS hanya periksa
kehamilannya dan melakukan USG pada janinnya.
2. Natal
Ny. M melahirkan di RS Asalam secara spontan pada tanggal 1104-2016 pukul 05.00 WIB dengan usia kehamilan 29 minggu, jenis
kelamin perempuan, BBL 1250 gram, dan saat lahir air ketuban jernih.
Pasien dirujuk ke RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen untuk mendapat
perawatan lebih lanjut karena berat badan bayi sangat rendah.
3. Post natal
Usaha nafas dengan spontan, APGAR score 1 menit pertama = 7,
APGAR score 5 menit pertama = 8, APGAR score 10 menit pertama 9.
Berat badan lahir (BBL): 1250 gram, PB: 35 cm, LK: 25 cm, LD: 23 cm,
LILA 6 cm. Bayi dalam keadaan lemah, bayi menangis kuat, bergerak
aktif, denyut jantung 156x/menit, RR=60 x/menit. Kepala mesosepal,
mukosa bibir kering, reflek hisap lemah, turgor kulit kurang elastis. Tonus
otot sedang, akral dingin, anus ada, obat yang sudah diberikan di RS
Asalam pada neonatus yaitu vitamin K 1 mg, Vicillin 75 gr/12 jam dan
Dexamethason 1/8 ampul/12 jam. Bayi dirawat di perinatologi RSUD dr.
Soehadi Prijonegoro Sragen dan mendapat monitor SpO2, infuse D 1/4 S
di tangan kanan 8 tpm, oksigen nasal kanul 2 lpm.
E. RIWAYAT KELUARGA

Di dalam keluarga By. Ny. M tidak ada anggota keluarga yang sedang
menderita suatu penyakit apapun. Selain itu di dalam anggota keluarga By.
Ny. M tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menular. Apabila ada
anggota keluarga yang sakit, keluarga membeli obat di apotek atau
memeriksakan ke puskesmas terdekat.

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis Pernikahan
: Garis Keturunan
: Tinggal Serumah
: Pasien
: Meninggal

F. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung/ keluarga yang dapat dihubungi
Keluarga yang dapat dihubungi sewaktu-waktu adalah Ny. M dan
Tn. H yang selalu menunggu bayinya.
2. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu
Sering
Sering

Kegiatan
Menyentuh
Memeluk

Ayah
Tidak Pernah
Tidak Pernah

Kadang-kadang
Sering
Sering

Berbicara
Berkunjung
Kontak mata

Tidak Pernah
Tidak Pernah
Tidak Pernah

3. Anak yang lain

By. Ny. M merupakan anak pertama
4. Lingkungan rumah
Tidak terkaji
G. Keadaan Kesehatan Saat ini
1.
2.
3.
4.
5.

Diagnosa medis
Tindakan operasi
Status nutrisi
Status cairan
Obat-obatan

: BBLSR, KB, SMK, Spontan

: Tidak ada
: belum diberikan ASI/PASI
: Infus D 1/4 S 8 tpm
: tanggal 11-04-2016

Nama Obat

Dosis/Rute

Vicillin

2x75 mg / IV

Vitamin K

1 mg / IM

Waktu
Pemberian
08.00 dan
20.00

Indikasi
Golongan antibiotik
yang digunakan
untuk mengobati
infeksi bakteri

6. Aktifitas: Keadaan umum lemah, pergerakan kaki tangan minimal,

bayi menangis merintih.
7. Tindakan keperawatan:.
a. Tindakan keperawatan:
1.

Mengobservasi keadaan umum

2.

Mengukur vital sign

3.

Memberikan obat injeksi intravena

4.

Menjaga kehangatan (pantau dalam inkubator)

5.

Pernafasan

8. Hasil Laboratorium
Tanggal periksa : 11-04-2016 (15:56)
Pemeriksaan

Hasil

Unit

Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin
Eritrosit
Hematrokit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW-CV
MPV
Hitung Jenis
Neutrofil
MXD
Limfosit
Masa Pembekuan/ CT
Masa Perdarahan/ BT
Golongan darah

15.3
3.68
45.2

g/dL
juta/L
%

12.7-18.7
4.1-5.3
42-62

122.7
41.6
33.8
10.10
120
12.9
7.1

fL
pg
g/dL
ribu/L
ribu/L
%
fL

84-128
26-38
26-34
6-17.5
150-450
11.5-14.5
7.2-11.1

43.1
14.5
42.4
2.00
3.00
A

%
%
%
menit
menit

40-74
4-18
19-48
1-3
1-6

H. Kebutuhan Dasar
1. Oksigenasi
By. Ny. M mendapatkan terapi oksigen nasal kanul 2 lpm, SpO2 98%, RR
60x/menit, ada nafas cuping hidung, nampak retraksi dinding dada.
2. Cairan
By. Ny. M diberikan terapi infus D 1/4 S 8 tpm terpasang di tangan kanan.
3. Nutrisi
By. Ny. M belum diberikan ASI/PASI.
4. Eliminasi Fekal
By. Ny. M BAB 1-2 kali/hari feses berwarna kuning kehijauan lembek.
5. Eliminasi Urine
By. Ny. M BAK sekitar 5-6 x/hari, bau khas urine.
6. Aktifitas
By. Ny. M aktif bergerak.
7. Tidur
By. Ny. M cenderung banyak tidur dan hanya menangis merintih jika
BAB, BAK, haus maupun bila merasa kesakitan.

8. Seksualitas
By. Ny. M berjenis kelamin perempuan, labia mayora belum menutupi
labia minora.
9. Interaksi Sosial
By. Ny. M saat sakit hanya berinteraksi dengan ibunya dan perawat yang
menjaganya.
10. Pencegahan masalah kesehatan
By. Ny. M ditempatkan di inkubator mendapatkan terapi oksigen nasal
kanul 2 lpm, SpO2 98%, infus D1/4 S 8 tpm di tangan kanan.
11. Promosi Kesehatan
Ny. M perlu diberikan motivasi untuk agar tetap memberikan ASI pada
bayi walaupun produksinya belum banyak, dan memberikan pendidikan
kesehatan pada orang tua By. Ny. M agar selalu cuci tangan sebelum
memegang bayi.
I. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran
: Composmentis
Tanda-tanda vital : HR:156 x/menit,
RR:60 x.menit,
S:350C

Berat Badan
Panjang Badan
Lingkar Kepala
Lingkar Dada

Saat Lahir
1. 250 gr
35cm
25 cm
23 cm

Saat Ini
1.250 gr
35 cm
25 cm
23 cm

a. Reflek
() Moro
() Menggenggam
() Menghisap lemah
b. Tonus/Aktivitas
() Aktif
( ) Tenang
( ) Letargi
() Kejang
( ) Menangis keras () Lemah
( ) Melengking
( ) Sulit menangis
c. Kepala/Leher
1) Fontanel anterior
() Lunak
( ) Tegas
( ) Datar

( ) Menonjol
( ) Cekung
2) Sutura sagitalis
() Tepat ( ) Terpisah ( )Menjauh
3) Gambaran Wajah
() Simetris
( ) Asimetris
4) Molding
() bersesuaian
( ) Tumpang Tindih
5) ( ) Caput Succedaneum
6) ( ) Chepalohematoma
d. Mata
() Bersih
( ) Sekresi.....
konjungtiva anemis, pupil isokor, sklera anikterik.
e. THT
1) Telinga
() Normal ( ) Tidak normal
( ) Sekresi....
2) Hidung
() Bilateral ( ) Obstruksi
( ) Cuping hidung
3) Palatum
() Normal ( ) Tidak normal
4) Mulut
() Normal ( ) Tidak normal
() Mukosa bibir
Kering
() Membran mukosa pucat
f. Abdomen
() Lunak
( ) Tegas
( ) Datar
( ) Kembung
Inspeksi
: Tidak ada jejas
Auskultasi
: tidak ada bising usus
Perkusi
: suara tympani, pekak
Palpasi
: tidak teraba masa, lunak
g. Thorax
() simetris ( ) Asimetris
Inspeksi
: tidak ada jejas, ada retraksi dinding dada,
pengembangan paru bersamaan
Palpasi
: tidak teraba masa
Perkusi
: suara sonor
Auskultasi
: terdengar suara paru vesikuler
h. Paru-paru
1) Suara nafas
() Bersih
( ) Ronkhi
( ) Wheezing
( ) Terdengar disemua lapang paru
( ) Tidak terdengar
( ) Menurun
2) Respirasi
() Spontan, Jumlah: 60 x/menit
() O2 nasal kanul 2 liter/menit
( ) Ventilator
i. Jantung
() Bunyi jantung lup-dup
( ) Mur-mur
( ) Lain-lain sebutkan......
( ) Nadi Perifer

j.

k.

l.

m.
n.
o.

p.

Brakhial
() Berat
( ) Lemah
( ) Tidak ada
Femoral
() Berat
( ) Lemah
( ) Tidak ada
Ekstremitas
() Semua ekstermitas bergerak normal
( ) ROM Terbatas
( ) Tidak bisa dikaji
() Ekstermitas atas bawah simetris
Umbilikus
() Normal
( ) Tidak normal
() Kering
( ) Basah
( ) Inflamasi ( ) Drainase
Genetalia
( ) Laki-laki normal, testis sudah turun
() Perempuan normal, labia mayora belum menutupi labia minora
( ) Ambivalen
( ) Lain-lain Sebutkan.......
Anus
() paten
( ) Imperforata
Spina
() Normal
( ) Abnormal, sebutkan......
Kulit
Warna
() Pink
( ) Pucat
( ) Joundice
( ) Rsah
( ) Tanda lahir, Sebutkan............
() Turgor kulit kurang elastis
Suhu
( ) Penghangat Radian
( ) Pengatur Suhu
0
() Inkubator, suhu 35 C
( ) Suhu Ruang
( ) Box terbuka

Kesimpulan perkembangan:
() Menangis bila tidak nyaman
( ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( ) Memandang wajah dengan sungguh-sunguh
( ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon secara berbeda terhadap objek yang berbeda
( ) Dapat tersenyum
() Menggerakan lengan dan tungkai sama mudahnya ketika terlentang
( ) Memberi reaksi dengan melihat kearah sumber cahaya
( ) Mengoceh dan memberi reaksi terhadap suara
( ) Membalas senyuman
J. ANALISA DATA

DATA

ETIOLOGI

PROBLEM

DS: DO:
a. KU: lemah
b. Bayi tampak menangis
merintih
c. RR: 60 x/menit
d. Tampak ada retraksi dinding
dada, dan tampak ada cuping
hidung
e. SpO2: 98 %

Imaturitas paru
Pola nafas tidak
dan neuromuskuler efektif

DS:DO:
a. Suhu 35 0C
b. Akral teraba dingin
c. Bayi tampak pucat
d. HR: 156 x/menit
e. Bayi di inkubator dengan
suhu 35 0C

Imaturitas control
dan pengatur suhu
tubuh dan
berkurangnya
lemak sub cutan di
dalam tubuh

DS:DO:
a. BB: 1250 gram
b. Bayi belum mendapatkan
ASI/PASI
c. Membran mukosa pucat
d. Turgor kulit kurang elastis
e. Reflk hisap lemah
f. AL: 10,10
g. Hb: 15,3 g/dl

Intake yang kurang Ketidakseimbangan

adekuat
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

DS: DO:
a. By. Ny. M terpasang infus
D 1/4 S di tangan kanan
b. By. Ny. M terpasang oksigen
nasal kanul 2 lpm
c. By. Ny. M terpasang SpO2
d. BB: 1250 gram
e. AL: 10.10 ribu/L

Prosedur invasif

KEPERAWATAN

K.

DIA
GN
OSA

Hipotermi

Resiko infeksi

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan

imaturitas paru dan neorumuskular.
2. Hipotermi berhubungan dengan imaturitas control
dan pengatur suhu tubuh dan berkurangnya lemak
sub cutan didalam tubuh.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan intake yang kurang
adekuat.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur
invasif.
L. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO
.
1.

2.

DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI

Pola nafas tidak Setelah

dilakukan
efektif
tindakan
keperawatan
berhubungan
selama
3x24
jam
dengan
diharapkan pola nafas
imaturitas paru menjadi efektif dengan
dan
kriteris hasil :
neorumuskular 1. Bayi tidak mengalami
sesak napas
2. RR klien normal (3040x/menit)
3. Kulit klien tidak pucat

1. Kaji
frekuensi,
kedalaman
pernapasan dan ekspansi dada
2. Auskultasi bunyi napas
3. Posisikan bayi pada abdomen atau
posisi telentang dengan gulungan
popok dibawah bahu untuk
menghasilkan sedikit hiperektensi
4. Berikan rangsang taktil yang
segera (mis, gosokkan punggung
bayi) bila terjadi apnea
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian oksigen

Hipotermi
berhubungan
dengan
imaturitas
control
dan
pengatur suhu
tubuh
dan
berkurangnya
lemak sub cutan
didalam tubuh

1. Tempatkan bayi pada inkubator,

penghangat, atau pakaian hangat
dalam keranjang terbuka
2. Atur unit servokontrol atau
kontrol suhu udara sesuai
kebutuhan
3. Gunakan pelindung panas plastik
bila tepat
4. Periksa
suhu
bayi
dalam
hubungannya
dengan
suhu

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
3x24
jam,
diharapkan bayi dapat
mempertahankan
suhu
tubuh
stabil
dengan
kriteria hasil :
1.
Suhu aksila bayi
tetap dalam rentang
normal
(36,50
37,5 C)

ambien dan suhu unit pemanas

5. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
3.

Ketidakseimban
gan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan intake
yang
kurang
adekuat

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
3x24
jam
diharapkan
kebutuhan
nutrisi terpenuhi dengan
kriteris hasil :
1. Bayi dapat minum
spin/ spet / personde
dengan baik
2. Berat badan tidak
turun lebih dari 10%

1. Lakukan observasi BAB dan

BAK jumlah dan frekuensi serta
konsistensi
2. Monitor turgor dan mukosa
mulut
3. Monitor intake dan output
4. Beri ASI/PASI sesuai kebutuhan
5. Lakukan control berat badan
setiap hari
6. Anjurkan ibu untuk tetap
memberikan ASI pada bayi
7. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemasangan OGT
8. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian nutrisi parenteral

4.

Resiko infeksi
berhubungan
dengan
prosedur invasif

Setelah
dilakukan 1. Pastikan bahwa semua pemberi
tindakan
keperawatan
perawatan
mencuci
tangan
selama
3x24
jam
sebelum dan setelah mengurus
diharapkan bayi tidak
bayi
mengalami infeksi dengan
2. Pastikan bahwa semua alat
kriteria hasil:
kontak dengan bayi sudah bersih
1. Bayi
tidak
atau steril
menunjukkan tanda3. Isolasi bayi lain yang mengalami
tanda infeksi
infeksi
sesuai
kebijakan
institusional
4. Instruksikan pekerja perawatan
kesehatan dan orangtua dalam
prosedur kontrol infeksi
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi antibiotik

M.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No
Diagnosa
Dx Keperawatan
1.
Pola
nafas
tidak
efektif
berhubungan
dengan
imaturitas paru
dan
neorumuskular

2.

Hipotermi
berhubungan
dengan
imaturitas
control
dan
pengatur suhu

Tgl/jam
11-04-16
12.00

Implementasi

Respon

1. Memantau
frekuensi, S : irama dan kedalaman O:
pernafasan
a. Irama nafas teratur
b. Pernafasan cepat dan dangkal
c. RR : 60x/menit

12.05

2. Mengauskultasi suara
nafas, mencatat adanya
suara tambahan

12.10

3. Memasang O2
kanul 2 lpm

12.15

4. Memposisikan
bayi
pada abdomen atau
posisi telentang dengan
gulungan
popok
dibawah bahu untuk
menghasilkan
sedikit
ektensi

11-04-16
11.30
11.40

Evaluasi

1. Menjaga
pasien

nasal

Jam 13.30
S:O:
1. Bayi terpasang oksigen
nasal kanul 2 lpm
2. Tidak ada sianosis
S:3. Bayi tidak sesak nafas
O : Tidak ditemukan suara nafas 4. Keadaan umum lemah
tambahan
5. TTV:
SPO2 = 97%
S:RR = 60 x/menit
O : O2 nasal kanul terpasang pada A:
Masalah
teratasi
bayi
sebagaian
P: Lanjutkan intervensi
S:1. Kaji
frekuensi,
O : bayi diposisikan telentang dengan
kedalaman pernapasan
gulungan popok di bawah bahu
dan ekspansi dada
2. Auskultasi bunyi napas
3. Berikan rangsang taktil
yang
segera
(mis,
gosokkan
punggung
bayi) bila terjadi apnea

kehangatan S : Jam 13.30

O: Pasien ditempatkan di dalam S: inkubator suhu 350 C
O:
1. Suhu 35,7 0C
2. Menyelimuti
pasien S : 2. Akral teraba dingin
untuk
mencegah O : Pasien diselimuti serta dirawat
3. Bayi tampak pucat

TTD

tubuh
dan
berkurangnya
lemak
sub
cutan didalam
tubuh

3.

4.

Ketidakseimba
ngan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan intake
yang kurang
adekuat

Resiko infeksi

hilangnya kehangatan
13.00

11-03-16
11.30

dalam inkubator

3. Memonitor suhu bayi S : dan heart rate bayi

O : suhu= 35,70C, HR= 156 x/menit

1. Memantau
hidrasi pasien

11.35

2.

11.45

3.

13.00

4.

11-04-16

1.

4. HR: 156 x/menit

A: masalah hipotermi belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Jaga kehangatan pasien
2. Gunakan
pelindung
panas plastik bila tepat
3. Monitor suhu minimal
tiap 2 jam

status S : Jam 13.30

O : mukosa bibir kering, turgor kulit S : kurang elastis
O:
1. BB: 1250 gram
Memberikan
nutrisi S : 2. Bayi
belum
parenteral pada bayi O : infus D S terpasang pada
mendapatkan ASI/PASI
infus D S
tangan kanan bayi
3. Membran
mukosa
kering
Mengatur tetesan infus S : 4. Turgor kulit kurang
pasien D S
O : tetesan infus pasien D S diatur
elastis
8 tpm
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Menganjurkan
ibu S: ibu mengatakan bersedia untuk 1. Monitor
turgor
dan
untuk tetap memberikan memberikan ASI pada bayinya
mukosa mulut
ASI pada bayi
O: ibu tampak memeras ASI
2. Monitor
intake
dan
output
3. Beri ASI/PASI sesuai
kebutuhan
4. Lakukan control berat
badan setiap hari
Mencuci
tangan S : Jam 13.30

berhubungan
dengan
prosedur
invasif

12.00
12.05

sebelum dan sesudah O : Perawat selalu mencuci tangan S : memegang bayi

sebelum kontak dengan bayi
O:
1. By. Ny. M terpasang
2. Memastikan
bahwa S : infus D 1/4 S di tangan
semua
alat
kontak O : Alat yang terpasang pada bayi
kanan
dengan bayi sudah steril
2. By. Ny. M terpasang
bersih atau steril
oksigen nasal kanul 2
lpm
3. By. Ny. M terpasang
SpO2
4. Tidak ada tanda-tanda
infeksi
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Pastikan bahwa semua
pemberi
perawatan
mencuci tangan sebelum
dan setelah mengurus
bayi
2. Anjurkan ibu untuk
mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan bayi
3. Kolaborasi
dengan
dokter dalam pemberian
antibiotik

1.

Pola
nafas
tidak
efektif
berhubungan
dengan
imaturitas paru
dan
neorumuskular

12-04-16
16.00

16.15

20.00

2.

Hipotermi
berhubungan
dengan
imaturitas
control
dan
pengatur suhu
tubuh
dan

12-04-16
16.00
17.00

1. Memantau
frekuensi, S : irama dan kedalaman O :
pernafasan
a. Irama nafas teratur
b. Pernafasan cepat dan dangkal
c. RR : 56x/menit

Jam 20.30
S:O:
1. Bayi masih terpasang
oksigen nasal kanul 2
lpm
2. Mengauskultasi suara S : 2. Tidak ada sianosis
nafas, mencatat adanya O : Tidak ditemukan suara nafas 3. Bayi tidak sesak nafas
suara tambahan
tambahan, pasien tidak sesak nafas
4. Keadaan umum lemah
5. TTV:
3. Mempertahankan
S:SpO2 = 98%
oksigen nasal kanul 2 O : oksigen nasal kanul 2 lpm tetap
RR = 56 x/menit
lpm
terpasang
A:
Masalah
teratasi
sebagaian
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji
frekuensi,
kedalaman pernapasan
dan ekspansi dada
2. Auskultasi bunyi napas
3. Berikan rangsang taktil
yang
segera
(mis,
gosokkan
punggung
bayi) bila terjadi apnea
1. Memonitor suhu bayi S : dan heart rate bayi
O : suhu: 35,50C, HR: 154 x/menit

Jam 20.30
S: O:
2. Menggunakan plastik S: 1. Suhu 36,5 0C
untuk
membungkus O : badan bayi dibungkus plastik 2. Akral teraba hangat
badan bayi
supaya hangat
3. Bayi tampak pucat
4. HR: 154 x/menit

berkurangnya
lemak
sub
cutan didalam
tubuh

17.05

3. Menyelimuti bayi

18.00

4. Memonitor suhu bayi

18.10
20.00
3.

Ketidakseimba
ngan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan intake
yang kurang
adekuat

12-04-16
16.00
18.30

20.30

S:O : bayi diselimuti

S: O: suhu: 36,20C
5. Mengatur
suhu S: inkubator menjadi 360C O: suhu inkubator 360C
6. Memonitor suhu bayi
1. Memantau
hidrasi pasien

A: masalah hipotermi teratasi

sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Jaga kehangatan pasien
2. Gunakan
pelindung
panas plastik bila tepat
3. Monitor suhu pasien

S: O: suhu: 36,50C, akral teraba hangat

status S : Jam 20.30

O : mukosa bibir lembab, turgor kulit S : kurang elastis
O:
1. BB: 1250 gram
2. Mengobservasi cairan S: 2. Bayi
belum
1
masuk pasien
O: cairan masuk pasien infus D /4S 8
mendapatkan ASI/PASI
tpm, pasien belum mendapatkan
3. Membran
mukosa
ASI/PASI
lembab
4. Turgor kulit kurang
3. Mengobservasi
BAB S : elastis
dan BAK jumlah dan O : pasien BAB 1x lembek warna
5. Terpasang infus D1/4S
frekuensi
serta hitam kecoklatan, BAK 2x
8 tpm
konsistensi
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor turgor dan
mukosa mulut
2. Beri ASI/PASI sesuai
kebutuhan
3. Lakukan control berat
badan setiap hari
4. Kolaborasi
dengan

dokter
dalam
pemasangan OGT
4.

Resiko infeksi
berhubungan
dengan
prosedur
invasif

12-04-16
14.00
15.30

20.00

1. Mencuci
tangan
sebelum dan sesudah
memegang bayi
2. Menganjurkan
ibu
pasien untuk selalu cuci
tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
bayi

S: Jam 20.30
O: perawat selalu mencuci tangan S : sebelum dan sesudah memegang bayi O :
S: 1. By. Ny. M terpasang
O: ibu cuci tangan sebelum dan
infus D 1/4 S di tangan
sesudah kontak dengan bayi
kanan
2. By. Ny. M terpasang
oksigen nasal kanul 2
lpm
3. Memberikan
injeksi S: 3. By. Ny. M terpasang
Vicillin 75 mg / IV
O: bayi tampak menangis, obat
SpO2
Vicillin 75 mg masuk lewat IV tanpa
4. Tidak ada tanda-tanda
adanya tanda-tanda alergi
infeksi
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Pastikan bahwa semua
pemberi
perawatan
mencuci tangan sebelum
dan setelah mengurus
bayi
2. Kolaborasi
pemberian
terapi antibiotik

1.

2.

Pola
nafas
tidak
efektif
berhubungan
dengan
imaturitas paru
dan
neorumuskular

13-04-16
16.00

Hipotermi
berhubungan
dengan
imaturitas
control
dan
pengatur suhu
tubuh
dan
berkurangnya
lemak
sub

13-04-16
16.00

17.00

1. Memantau
frekuensi, S : irama dan kedalaman O:
pernafasan
a. Irama nafas teratur
b. Pernafasan cepat dan dangkal
c. RR : 50x/menit

Jam 20.30
S:O:
1. Bayi masih terpasang
oksigen nasal kanul 2
lpm
2. Mengauskultasi suara S : 2. Tidak ada sianosis
nafas, mencatat adanya O : Tidak ditemukan suara nafas 3. Bayi tidak sesak nafas
suara tambahan
tambahan, pasien tidak sesak nafas
4. Keadaan umum lemah
5. SPO2 = 99%
6. RR = 50x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji
frekuensi,
kedalaman pernapasan
dan ekspansi dada
2. Auskultasi bunyi napas
3. Berikan rangsang taktil
yang
segera
(mis,
gosokkan
punggung
bayi) bila terjadi apnea
1. Memonitor suhu bayi S : dan heart rate bayi
O : suhu= 36,80C, HR= 150 x/menit

16.15

2. Menyibini pasien

S: O : pasien disibin

17.00

3. Mengukur suhu pasien

S:O : suhu= 36,60C

Jam 20.30
S: O:
1. Suhu 36,6 0C
2. Akral teraba hangat
3. HR: 150 x/menit
A: masalah hipotermi teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi

cutan didalam
tubuh
3.

4.

Ketidakseimba
ngan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan intake
yang kurang
adekuat

Resiko infeksi
berhubungan
dengan
prosedur
invasif

1. Jaga kehangatan pasien

2. Monitor suhu pasien
13-04-16
15.50

1. Memantau
hidrasi pasien

16.00

2.

18.00

3.

20.00

4.

20.30

5.

13-04-16
14.10

20.00

status S : Jam 20.30

O : mukosa bibir lembab, turgor kulit S : kurang elastis
O:
1. BB: 1250 gram
Memberikan ASI lewat S : 2. Bayi sudah mendapat
OGT
O : residu tidak ada, ASI masuk 5cc
ASI
lewat
OGT
5cc/2jam
Memberikan ASI lewat S : 3. Membran
mukosa
OGT
O : residu tidak ada, ASI masuk 5cc
lembab
4. Turgor kulit kurang
Memberikan ASI lewat S : elastis
OGT
O : residu tidak ada, ASI masuk 5cc
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Mengobservasi
BAB S : 1. Monitor turgor dan
dan BAK jumlah dan O : pasien BAB 1x lembek warna
mukosa mulut
frekuensi
serta hitam kecoklatan, BAK 3x
2. Beri
ASI
sesuai
konsistensi
kebutuhan
3. Lakukan control berat
badan setiap hari

1. Memastikan
bahwa
semua
pemberi
perawatan
mencuci
tangan sebelum dan
setelah mengurus bayi

S: Jam 20.30
O: perawat dan ibu selalu mencuci S : tangan sebelum dan sesudah O :
mengurus bayi
1. By. Ny. M
infus D 1/4 S
kanan
S: 2. By. Ny. M
2. Memberikan
injeksi O: bayi tampak menangis, obat
oksigen nasal
Vicillin 75 mg / IV
Vicillin 75 mg masuk lewat IV tanpa
lpm

terpasang
di tangan
terpasang
kanul 2

adanya tanda-tanda alergi

3. By. Ny. M terpasang

SpO2
4. By. Ny. M terpasang
OGT
5. Tidak ada tanda-tanda
infeksi
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Pastikan bahwa semua
pemberi
perawatan
mencuci tangan sebelum
dan setelah mengurus
bayi
2. Kolaborasi
dengan
dokter dalam pemberian
antibiotik